Laceran

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO LACERAN (LACERAN)

Composición:

Principio activo: ramipril;

1 tableta contiene 2,5 mg o 5 mg o 10 mg de ramipril;

Excipientes:

Tabletas de 2,5 mg: hipromelosa, celulosa microcristalina (PH 112), celulosa microcristalina (PH 101), almidón pregelatinizado, óxido de hierro rojo (E 172), estearil fumarato sódico;

Tabletas de 5 mg: hipromelosa, celulosa microcristalina (PH 112), celulosa microcristalina (PH 101), almidón pregelatinizado, óxido de hierro amarillo (E 172), estearil fumarato sódico;

Tabletas de 10 mg: hipromelosa, celulosa microcristalina (PH 112), celulosa microcristalina (PH 101), almidón pregelatinizado, óxido de hierro amarillo (E 172), estearil fumarato sódico;

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales:

Tabletas de 2,5 mg: tabletas ovaladas de color rosa a rojo, con una marca en forma de línea divisoria; en una de las caras, con la inscripción R y 18 a ambos lados de la línea divisoria, y con línea divisoria en el otro lado.

Tabletas de 5 mg: tabletas ovaladas de color amarillo claro a amarillo, con una marca en forma de línea divisoria; en una de las caras, con la inscripción R y 19 a ambos lados de la línea divisoria, y con línea divisoria en el otro lado.

Tabletas de 10 mg: tabletas ovaladas de color amarillo claro a amarillo, con una marca en forma de línea divisoria; en una de las caras, con la inscripción R y 20 a ambos lados de la línea divisoria, y con línea divisoria en el otro lado.

Grupo farmacoterapéutico. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), de componente único. Ramipril. Código ATC C09A A05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción. El ramiprilato, metabolito activo del profármaco ramipril, es un inhibidor de la enzima peptidil carboxipeptidasa I (sinónimos: enzima convertidora de angiotensina; cinasa II). En el plasma sanguíneo y en los tejidos, esta enzima cataliza la transformación de la angiotensina I en angiotensina II (una sustancia vasoconstrictora activa) y la degradación del vasodilatador activo, la bradiquinina. La reducción en la formación de angiotensina II y la inhibición de la degradación de la bradiquinina conducen a la vasodilatación. Dado que la angiotensina II también estimula la liberación de aldosterona, el ramiprilato provoca una disminución en la secreción de aldosterona. La respuesta a la monoterapia con inhibidores de la ECA ha sido en promedio menos pronunciada en pacientes de raza no negra (de origen afrocaribeño) con hipertensión arterial (población caracterizada por niveles bajos de renina en la hipertensión arterial), en comparación con pacientes de otras razas.

Propiedades antihipertensivas. La administración de ramipril conduce a una reducción significativa de la resistencia arterial periférica. Habitualmente, no se producen cambios significativos en el flujo plasmático renal ni en la velocidad de filtración glomerular. La administración de ramipril a pacientes con hipertensión arterial provoca una reducción de la presión arterial tanto en posición supina como en posición ortostática, sin que se acompañe de un aumento compensador de la frecuencia cardíaca.

En la mayoría de los pacientes, el efecto antihipertensivo comienza entre 1 y 2 horas después de la administración oral de una dosis única. El efecto máximo tras la administración oral de una dosis única se alcanza generalmente entre 3 y 6 horas. El efecto antihipertensivo tras la administración de una dosis única generalmente persiste durante 24 horas.

Durante el tratamiento prolongado con ramipril, el efecto antihipertensivo máximo se desarrolla tras 3-4 semanas. Se ha demostrado que, con terapia prolongada, el efecto antihipertensivo se mantiene durante 2 años.

La suspensión brusca del tratamiento con ramipril no provoca un rápido y excesivo aumento de la presión arterial (fenómeno de rebote).

Insuficiencia cardíaca. Se ha demostrado que el ramipril, utilizado como complemento a la terapia convencional con diuréticos y, si es necesario, con glicósidos cardíacos, es eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II-IV según la NYHA. El fármaco ejerce un efecto favorable sobre la hemodinámica cardíaca (reducción de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y derecho, resistencia vascular periférica total, aumento del gasto cardíaco y mejora del índice cardíaco). Asimismo, reduce la activación neuroendocrina.

Eficacia clínica y seguridad.

Prevención de enfermedades cardiovasculares / nefroprotección.

Se realizó un estudio preventivo controlado con placebo (estudio HOPE) con la participación de más de 9.200 pacientes, que recibieron ramipril además de la terapia estándar. En este estudio participaron pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, ya sea tras haber padecido una enfermedad cardiovascular aterotrombótica (antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica) o pacientes con diabetes mellitus que presentaban al menos un factor de riesgo adicional (microalbuminuria documentada, hipertensión arterial, niveles elevados de colesterol total, colesterol de lipoproteínas de baja densidad o tabaquismo).

Este estudio demostró que el ramipril reduce de forma estadísticamente significativa la frecuencia de infarto de miocardio, muerte cardiovascular y accidente cerebrovascular, tanto por separado como en combinación (punto final primario combinado).

Tabla 1. Estudio HOPE: resultados principales

En el estudio MICRO-HOPE, planificado previamente como parte del estudio HOPE, se evaluó el efecto de añadir ramipril a una dosis de 10 mg al tratamiento existente frente a placebo en 3577 pacientes de 55 años o más (sin límite superior de edad) con presión arterial normal o elevada, la mayoría de los cuales padecían diabetes mellitus tipo 2 (y tenían al menos un factor de riesgo cardiovascular).

Los resultados del análisis primario mostraron que la nefropatía clínicamente significativa se desarrolló en 117 (6,5 %) participantes que recibieron ramipril y en 149 (8,4 %) que recibieron placebo, lo que representa una reducción relativa del riesgo del 24 %; IC del 95 % [3-40], p = 0,027.

El estudio REIN, un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con grupos paralelos, se realizó para evaluar el efecto del tratamiento con ramipril sobre la tasa de disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG) en 352 pacientes con presión arterial normal o elevada (de 18 a 70 años de edad) que presentaban proteinuria leve (excreción urinaria de proteína media > 1 y < 3 g/día) o severa (≥ 3 g/día) debida a nefropatía crónica no diabética. Ambos subgrupos se estratificaron prospectivamente.

Los resultados del análisis principal en pacientes con proteinuria más grave (subgrupo cuya participación en el estudio se interrumpió prematuramente debido a que se demostró beneficio del tratamiento en el grupo de ramipril) mostraron que la tasa media de disminución de la VFG fue menor con ramipril que con placebo: −0,54 (0,66) frente a −0,88 (1,03) ml/min/mes, p = 0,038. Así, la diferencia entre grupos fue de 0,34 [0,03−0,65] ml/min/mes, aproximadamente 4 ml/min/año; el 23,1 % de los pacientes del grupo de ramipril alcanzaron el punto final combinado secundario (duplicación de la concentración plasmática de creatinina y/o enfermedad renal terminal [necesidad de hemodiálisis o trasplante renal]) en comparación con el 45,5 % en el grupo placebo (p = 0,02).

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En dos grandes estudios aleatorizados controlados [ONTARGET (estudio sobre el efecto del telmisartán como monoterapia y en combinación con ramipril sobre el punto final primario) y VA NEPHRON-D (estudio sobre nefropatía diabética en veteranos)] se evaluó la combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del receptor de angiotensina II.

El estudio ONTARGET incluyó pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular o con diabetes mellitus tipo 2 y signos concomitantes de afectación de órganos diana. El estudio VA NEPHRON-D incluyó pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía diabética.

Estos estudios no mostraron beneficios significativos de la terapia combinada respecto a los resultados renales y/o cardiovasculares ni sobre la mortalidad, mientras que se observó un mayor riesgo de hipercaliemia, insuficiencia renal aguda y/o hipotensión arterial en comparación con la monoterapia. Debido a las características farmacodinámicas similares de estos fármacos, estos resultados también son aplicables a otros inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de angiotensina II.

Por lo tanto, los inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina II no deben administrarse simultáneamente a pacientes con nefropatía diabética.

El estudio ALTITUDE (estudio sobre el efecto del aliskirén en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 utilizando puntos finales cardiovasculares y renales) evaluó las ventajas de añadir aliskirén a la terapia estándar con un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina II en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular o ambas patologías. Este estudio se interrumpió prematuramente debido al aumento del riesgo de eventos adversos clínicos. En el grupo que recibió aliskirén, en comparación con el grupo placebo, se observó una mayor frecuencia de muertes por causas cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares, así como un aumento en la frecuencia de eventos adversos graves de interés especial (hipercaliemia, hipotensión arterial y disfunción renal).

Prevención secundaria tras infarto agudo de miocardio. En el estudio AIRE participaron más de 2000 pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca presente o reciente tras un infarto de miocardio. El tratamiento con ramipril comenzó entre los 3 y 10 días posteriores al infarto agudo de miocardio. Este estudio mostró que, tras un período medio de seguimiento de 15 meses, la mortalidad en el grupo que recibió ramipril fue del 16,9 % frente al 22,6 % en el grupo placebo. Esto representa una reducción absoluta de la mortalidad del 5,7 % y una reducción relativa del riesgo del 27 % (IC del 95 % [11−40 %]).

Población pediátrica. En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que incluyó a 244 pacientes pediátricos con hipertensión arterial (el 73 % de los cuales tenían hipertensión arterial primaria), de 6 a 16 años de edad, los participantes recibieron dosis bajas, medias o altas de ramipril para alcanzar concentraciones plasmáticas de ramiprilato equivalentes al rango de dosis en adultos de 1,25 mg; 5 mg y 20 mg ajustadas por peso corporal. Tras un período de 4 semanas, se observó que ramipril no fue eficaz respecto al punto final primario (reducción de la presión arterial sistólica), aunque redujo la presión diastólica con la dosis más alta del rango estudiado. Se demostró que tanto las dosis medias como las altas de ramipril redujeron significativamente desde el punto de vista estadístico la presión arterial sistólica y diastólica en niños con hipertensión arterial confirmada.

Este efecto no se observó en un ensayo aleatorizado, doble ciego, con escalonamiento de dosis de 4 semanas, que evaluó el efecto de la retirada del fármaco y en el que participaron 218 pacientes pediátricos de 6 a 16 años (el 75 % de los cuales tenían hipertensión arterial primaria). En este estudio, tras la retirada del fármaco se observó un aumento moderado de rebote tanto en la presión diastólica como en la sistólica, aunque no fue estadísticamente significativo respecto a la recuperación de la presión a niveles basales en todos los grupos de dosis del rango estudiado de ramipril [dosis bajas (0,625 mg – 2,5 mg), dosis medias (2,5 mg – 10 mg) o dosis altas (5 mg – 20 mg)] ajustadas por peso corporal. En la población pediátrica estudiada, ramipril no mostró un efecto dosis-dependiente lineal.

Farmacocinética.

Absorción. Tras la administración oral, ramipril se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal. La concentración máxima en plasma se alcanza dentro de la primera hora. Según la cantidad detectada en la orina, el grado de absorción es al menos del 56 % y no se ve significativamente afectado por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad del metabolito activo ramiprilato tras la administración oral de ramipril a dosis de 2,5 mg y 5 mg es del 45 %.

La concentración máxima en plasma de ramiprilato, el único metabolito activo de ramipril, se alcanza entre 2 y 4 horas tras la ingestión de ramipril. Tras la administración de dosis habituales de ramipril una vez al día, la concentración en estado estacionario de ramiprilato en plasma se alcanza aproximadamente al cuarto día de tratamiento.

Distribución. La unión de ramipril a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 73 % y la de ramiprilato del 56 %.

Metabolismo. Ramipril se metaboliza casi completamente a ramiprilato, éter de dicetopiperazina, ácido dicetopiperazina y glucurónidos de ramipril y ramiprilato.

Eliminación. La eliminación de los metabolitos se produce principalmente por excreción renal. La disminución de la concentración de ramiprilato en plasma es multifásica. Debido a la fuerte unión saturable a la ECA y a la lenta disociación del enzima, ramiprilato presenta una prolongada fase terminal de eliminación a concentraciones plasmáticas muy bajas.

Tras la administración repetida de ramipril una vez al día, la semivida efectiva es de 13-17 horas para dosis de 5-10 mg y mayor para dosis más bajas (1,25-2,5 mg). Esta diferencia se debe a que la capacidad del enzima para unirse a ramiprilato es saturable.

Tras la administración oral de una dosis única del fármaco, ni ramipril ni sus metabolitos se detectaron en la leche materna. Sin embargo, no se conoce el efecto de la administración repetida de dosis múltiples.

Pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Posología y forma de administración»). En pacientes con alteración de la función renal, la excreción renal de ramiprilato está reducida y el aclaramiento renal de ramiprilato es proporcional al aclaramiento de creatinina. Esto conduce a una concentración plasmática de ramiprilato elevada que disminuye más lentamente que en personas con función renal normal.

Pacientes con alteración de la función hepática (véase la sección «Posología y forma de administración»). En pacientes con alteración de la función hepática, el metabolismo de ramipril a ramiprilato se ralentiza debido a la disminución de la actividad de las esterasas hepáticas, y los niveles plasmáticos de ramipril están elevados. Sin embargo, las concentraciones máximas de ramiprilato en estos pacientes no difieren de las observadas en personas con función hepática normal.

Lactancia. Tras la administración de una dosis única de ramipril por vía oral, sus niveles en la leche materna fueron inferiores al límite de detección. No obstante, el efecto tras la administración repetida no es conocido.

Población pediátrica. El perfil farmacocinético de ramipril se estudió en 30 pacientes pediátricos con hipertensión arterial, de 2 a 16 años de edad y con peso corporal >10 kg. Tras la administración de dosis de 0,05 a 0,2 mg/kg, ramipril se metabolizó rápidamente y en gran medida a ramiprilato. La concentración máxima de ramiprilato en plasma se alcanzó entre 2 y 3 horas. El aclaramiento de ramiprilato mostró una fuerte correlación con el logaritmo del peso corporal (p<0,01) y con la dosis del fármaco (p<0,001). El aclaramiento y el volumen de distribución aumentaron proporcionalmente con la edad de los niños en cada grupo de dosificación. Con una dosis de 0,05 mg/kg en niños se alcanzaron niveles de exposición comparables a los de adultos con una dosis de 5 mg de ramipril. Con una dosis de 0,2 mg/kg en niños se alcanzaron niveles de exposición superiores a los obtenidos con la dosis máxima recomendada de 10 mg/día en adultos.

Datos preclínicos de seguridad. Tras la administración oral en roedores y perros, se determinó que ramipril no produce efectos tóxicos agudos. Se realizaron estudios de administración oral prolongada en ratas, perros y monos. En las tres especies se observaron alteraciones en el equilibrio electrolítico y en el perfil sanguíneo. En perros y monos que recibieron el fármaco a una dosis de 250 mg/kg/día se observó un aumento significativo del aparato yuxtaglomerular, que es una manifestación de la actividad farmacodinámica de ramipril. Las ratas, perros y monos toleraron dosis diarias del fármaco de 2; 2,5 y 8 mg/kg/día, respectivamente, sin efectos adversos.

Los estudios de toxicidad reproductiva realizados en ratas, conejos y monos no revelaron propiedades teratogénicas del fármaco. No se observó efecto negativo sobre la fertilidad ni en machos ni en hembras de rata.

La administración de ramipril a hembras de rata durante el embarazo y la lactancia provocó daño renal irreversible (dilatación de la pelvis renal) en la descendencia a dosis de 50 mg/kg/día o superiores.

Numerosos ensayos de mutagenicidad utilizando diferentes sistemas de prueba no revelaron propiedades mutagénicas o genotóxicas de ramipril.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento de la hipertensión arterial.

Prevención de enfermedades cardiovasculares: reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con:

• enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta (antecedentes de enfermedad coronaria isquémica, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica);
• diabetes y al menos un factor de riesgo cardiovascular (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Tratamiento de enfermedad renal:

• nefropatía diabética glomerular inicial, evidenciada por microalbuminuria;
• nefropatía diabética glomerular manifiesta, evidenciada por macroproteinuria, en pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular (ver sección «Propiedades farmacológicas»);
• nefropatía no diabética glomerular manifiesta, evidenciada por macroproteinuria ≥ 3 g/24 h (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con manifestaciones clínicas.

Prevención secundaria tras un infarto agudo de miocardio: reducción de la mortalidad en la fase aguda del infarto de miocardio en pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca, siempre que el tratamiento se inicie más de 48 horas después del inicio del infarto agudo de miocardio.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento, o a otros inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) (ver sección «Composición»).

Antecedentes de angioedema (hereditario, idiopático o previamente ocurrido durante el tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II).

Uso concomitante con sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria renal en presencia de un único riñón funcional.

Embarazo y planificación del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo y la lactancia»).

No se debe administrar ramipril a pacientes con hipotensión arterial o estados hemodinámicamente inestables.

El uso concomitante del medicamento Laiceran con medicamentos que contienen aliskirén está contraindicado en pacientes con diabetes mellitus o disfunción renal (velocidad de filtración glomerular (VFG) < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Farmacodinámica»).

Debe evitarse la administración concomitante de inhibidores de la ECA con métodos terapéuticos extracorpóreos que impliquen contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Los datos de estudios clínicos han demostrado que la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mediante la combinación de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirén, se asocia con una mayor frecuencia de eventos adversos como hipotensión arterial, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo agente que actúe sobre el SRAA (ver secciones «Contraindicaciones», «Precauciones de uso» y «Farmacodinámica»).

Combinaciones contraindicadas.

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de angioedema (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»). El tratamiento con ramipril debe iniciarse únicamente 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán. El tratamiento con sacubitrilo/valsartán debe iniciarse únicamente 36 horas después de la última dosis de ramipril.

Los métodos de terapia extracorpórea que implican contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, como la diálisis o hemofiltración con ciertas membranas de alto flujo (por ejemplo, membranas de poliacrilonitrilo) y el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, conllevan un mayor riesgo de reacciones anafilactoides graves (ver sección «Contraindicaciones»). Si este tratamiento es necesario, debe considerarse el uso de otra membrana de diálisis o de otro grupo de fármacos antihipertensivos.

Combinaciones que requieren precauciones.

Sales de potasio, heparina, diuréticos ahorradores de potasio y otras sustancias activas que aumentan el nivel de potasio en plasma (incluyendo antagonistas de la angiotensina II, trimetoprim y sus combinaciones fijas con sulfametoxazol, tacrolimus, ciclosporina). Puede producirse hiperpotasemia, por lo que es necesario controlar cuidadosamente los niveles plasmáticos de potasio.

Fármacos antihipertensivos (por ejemplo diuréticos) y otras sustancias capaces de reducir la presión arterial (por ejemplo nitratos, antidepresivos tricíclicos, anestésicos, alcohol, baclofeno, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina). Se debe esperar un aumento del riesgo de hipotensión arterial (ver sección «Precauciones de uso» respecto a diuréticos).

Simpatomiméticos vasoconstrictores y otras sustancias (por ejemplo isoproterenol, dobutamina, dopamina, epinefrina), que pueden reducir el efecto antihipertensivo del medicamento Laiceran. Se recomienda un control cuidadoso de la presión arterial.

Allopurinol, inmunosupresores, corticosteroides, procainamida, citostáticos y otras sustancias que pueden provocar alteraciones en el hemograma. Aumenta la probabilidad de reacciones hematológicas (ver sección «Precauciones de uso»).

Sales de litio. Los inhibidores de la ECA pueden reducir la excreción de litio, lo que puede provocar un aumento de la toxicidad del litio. Es necesario controlar cuidadosamente los niveles de litio.

Medicamentos antidiabéticos, incluyendo insulina. Pueden ocurrir reacciones hipoglucémicas. Se recomienda un control cuidadoso de la glucemia.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ácido acetilsalicílico. Se espera una reducción del efecto antihipertensivo de Laiceran. Además, la administración concomitante de inhibidores de la ECA y AINE puede asociarse con un mayor riesgo de deterioro de la función renal y aumento de los niveles de potasio en sangre.

Sal. Un consumo excesivo de sal puede debilitar el efecto hipotensor del medicamento.

Desensibilización específica. Debido a la inhibición de la ECA, aumenta la probabilidad y gravedad de reacciones anafilácticas y anafilactoides por picaduras de insectos. Se considera que este efecto también puede ocurrir con otros alérgenos.

Inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR) o vildagliptina. Puede aumentar el riesgo de angioedema en pacientes que reciben simultáneamente estos fármacos, como inhibidores de mTOR (por ejemplo temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptina. Debe iniciarse este tratamiento con precaución (ver sección «Precauciones de uso»).

Racecadotril. Se han notificado posibles aumentos del riesgo de angioedema con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y un inhibidor de la NEP (neuroendopeptidasa), como racecadotril (ver sección «Precauciones de uso»).

Sacubitrilo/valsartán. La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de angioedema.

Características de uso.

Grupos de pacientes especiales

Embarazo. No se debe iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Excepto cuando la continuación del tratamiento con un inhibidor de la ECA / antagonistas de los receptores de la angiotensina II sea absolutamente necesaria, las pacientes que planean quedar embarazadas deben ser cambiadas a otro medicamento antihipertensivo cuyo uso durante el embarazo sea considerado seguro. Tan pronto como se diagnostique el embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA / antagonistas de los receptores de la angiotensina II y, si es necesario, iniciarse con otro medicamento (véase las secciones «Contraindicaciones» y «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Existen datos que demuestran que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskirén aumenta el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo el desarrollo de insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la combinación de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskirén (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Farmacodinamia»).

Si se considera que la terapia con este doble bloqueo es absolutamente necesaria, debe administrarse únicamente bajo supervisión de un especialista y con control frecuente y riguroso de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial.

No se deben administrar conjuntamente inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II a pacientes con nefropatía diabética.

Pacientes con riesgo especial de hipotensión arterial.

Pacientes con una actividad marcadamente elevada del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En pacientes con una actividad marcadamente elevada del sistema renina-angiotensina-aldosterona existe riesgo de una caída brusca y significativa de la presión arterial y de deterioro de la función renal tras la inhibición de la ECA, especialmente si el inhibidor de la ECA o un diurético concomitante se administra por primera vez o si se aumenta por primera vez la dosis. Un aumento significativo de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona que requiera supervisión médica, incluyendo control continuo de la presión arterial, puede esperarse, por ejemplo, en pacientes:

• con hipertensión arterial grave;
• con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada;
• con obstrucción hemodinámicamente significativa al flujo sanguíneo de entrada o salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis de la válvula aórtica o mitral);
• con estenosis unilateral de la arteria renal y una segunda función renal operativa;
• con déficit de líquidos o electrolitos (incluyendo aquellos que reciben diuréticos);
• con cirrosis hepática y/o ascitis;
• que van a someterse a cirugía mayor o que están bajo anestesia con agentes que provocan hipotensión arterial.

Generalmente, se recomienda corregir la deshidratación, hipovolemia o déficit de electrolitos antes de iniciar el tratamiento (sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, estas medidas correctivas deben sopesarse cuidadosamente respecto al riesgo de sobrecarga de volumen).

Insuficiencia cardíaca transitoria o persistente tras infarto de miocardio.

Pacientes con riesgo de isquemia cardíaca o cerebral en caso de hipotensión arterial aguda. Durante la fase inicial del tratamiento se requiere supervisión médica especial.

Pacientes de edad avanzada. Véase la sección «Posología y forma de administración».

Cirugía. Siempre que sea posible, debe interrumpirse el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), como ramipril, un día antes de la cirugía.

Control de la función renal. La función renal debe evaluarse antes y durante el tratamiento y la dosis debe ajustarse, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento. Se requiere un control especialmente riguroso en pacientes con alteración de la función renal (véase la sección «Posología y forma de administración»). Existe riesgo de deterioro de la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o tras trasplante renal, así como en caso de afectación de los vasos renales, incluyendo pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal hemodinámicamente significativa.

Edema angioneurótico. En pacientes que han recibido inhibidores de la ECA, incluyendo ramipril, se ha observado edema angioneurótico (véase la sección «Reacciones adversas»). Este riesgo aumenta en pacientes que reciben simultáneamente medicamentos como inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR) (por ejemplo, temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptina o racecadotril.

La combinación de ramipril con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurótico (véanse las secciones «Contraindicaciones» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Si se desarrolla edema angioneurótico, debe interrumpirse inmediatamente la administración de Laceran. Se debe iniciar tratamiento de urgencia inmediatamente. El paciente debe permanecer bajo supervisión médica durante al menos 12-24 horas y puede ser dado de alta tras la desaparición completa de los síntomas.

En pacientes que han recibido inhibidores de la ECA, incluyendo Laceran, se han descrito casos de edema angioneurótico intestinal (véase la sección «Reacciones adversas»). Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas/vómitos).

Reacciones anafilácticas durante la desensibilización. El uso de inhibidores de la ECA aumenta la probabilidad y gravedad de reacciones anafilácticas y anafilactoides a veneno de insectos y otros alérgenos. Antes de realizar una desensibilización, debe suspenderse temporalmente la administración de Laceran.

Control del equilibrio electrolítico. Hipokalemia. En algunos pacientes que han recibido inhibidores de la ECA, incluyendo Laceran, se ha observado hipokalemia. Los pacientes en riesgo de hipokalemia incluyen aquellos con insuficiencia renal, pacientes mayores de 70 años, pacientes con diabetes mellitus no controlada, pacientes que toman sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, así como otras sustancias activas que aumentan la concentración de potasio en plasma, o pacientes con estados como deshidratación, descompensación cardíaca aguda, acidosis metabólica. Si se considera adecuada la administración concomitante de los medicamentos mencionados anteriormente, se recomienda controlar regularmente los niveles de potasio en plasma (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Control del equilibrio electrolítico. Hiponatremia. En algunos pacientes que han recibido ramipril, se ha observado el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética con posterior desarrollo de hiponatremia. Se recomienda controlar regularmente los niveles séricos de sodio en personas mayores y en otros pacientes con riesgo de hiponatremia.

Neutropenia/agranulocitosis. Rara vez se han observado casos de neutropenia/agranulocitosis, así como trombocitopenia y anemia. También se han notificado casos de supresión de la médula ósea. Con el fin de detectar posible leucopenia, se recomienda controlar el recuento de leucocitos en sangre. Es deseable un control más frecuente al inicio del tratamiento y en pacientes con alteración de la función renal, colagenosis concomitante (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia) o que toman otros medicamentos que puedan provocar alteraciones en el perfil sanguíneo (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»).

Diferencias étnicas. Los inhibidores de la ECA provocan con mayor frecuencia edema angioneurótico en pacientes de raza negra que en representantes de otras razas. Al igual que otros inhibidores de la ECA, el efecto hipotensor de ramipril puede ser menos pronunciado en pacientes de raza negra en comparación con representantes de otras razas. Esto puede deberse a que en pacientes de raza negra con hipertensión arterial es más frecuente la hipertensión con baja actividad de renina.

Tos. Con el uso de inhibidores de la ECA se ha notificado la aparición de tos. Es característica una tos no productiva, persistente que desaparece tras la interrupción del tratamiento. En el diagnóstico diferencial de la tos debe considerarse la posibilidad de que sea debida al uso de inhibidores de la ECA.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. El medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas o que planean quedar embarazadas. Si se confirma el embarazo durante el tratamiento, debe interrumpirse inmediatamente la administración del medicamento y, si es necesario, sustituirse por otro medicamento autorizado para su uso durante el embarazo (véase la sección «Contraindicaciones»).

Lactancia. Debido a la falta de información sobre el uso de ramipril durante la lactancia (véase la sección «Propiedades farmacológicas»), no se recomienda administrar este medicamento a mujeres que amamantan, y se debe preferir el uso de otros medicamentos cuyo uso durante la lactancia sea más seguro, especialmente durante la lactancia de recién nacidos o neonatos prematuros.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria. Algunos efectos adversos (por ejemplo, síntomas de hipotensión arterial como mareo) pueden alterar la capacidad del paciente para concentrarse y reducir su velocidad de reacción, lo cual representa un riesgo en situaciones donde estas cualidades son especialmente importantes (por ejemplo, al conducir vehículos o trabajar con maquinaria).

Esto generalmente ocurre al inicio del tratamiento o al cambiar del tratamiento con otros medicamentos al tratamiento con Laceran. Tras la administración de la primera dosis o tras cualquier aumento posterior de la dosis, no se recomienda conducir vehículos ni trabajar con maquinaria durante varias horas.

Vía de administración y dosis.

Medicamento para administración oral.

Se recomienda tomar el medicamento Lacéran diariamente a la misma hora. Lacéran puede tomarse antes, durante o después de las comidas, ya que la ingesta de alimentos no afecta la biodisponibilidad del medicamento. Los comprimidos de Lacéran deben tragarse enteros con agua. No deben masticarse ni triturarse.

En caso de no poder utilizar la dosis prescrita, se debe utilizar ramipril en la dosificación correspondiente.

Adultos.

Pacientes que toman diuréticos. Al iniciar el tratamiento con Lacéran puede producirse hipotensión arterial, cuya aparición es más probable en pacientes que reciben diuréticos simultáneamente. En tales casos se recomienda precaución, ya que estos pacientes pueden presentar una disminución del volumen circulante total y/o de la cantidad de electrolitos.

Siempre que sea posible, se recomienda suspender el uso del diurético 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con Lacéran (véase la sección «Precauciones de uso»).

En pacientes con hipertensión arterial a los que no se puede suspender el diurético, el tratamiento con Lacéran debe iniciarse con una dosis de 1,25 mg (utilizar ramipril en la dosificación correspondiente). Se debe controlar cuidadosamente la función renal y los niveles séricos de potasio. La dosificación posterior de Lacéran debe ajustarse según el nivel objetivo de presión arterial.

Hipertensión arterial.

La dosis debe individualizarse según las características del paciente (véase la sección «Precauciones de uso») y los resultados de las mediciones de control de la presión arterial. Lacéran puede utilizarse como monoterapia o en combinación con otros fármacos antihipertensivos de diferentes clases (véanse las secciones «Contraindicaciones», «Precauciones de uso», «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Farmacodinamia»).

Dosis inicial. El tratamiento con Lacéran debe iniciarse gradualmente, comenzando con la dosis inicial recomendada de 2,5 mg (utilizar ramipril en la dosificación correspondiente) una vez al día.

En pacientes con una marcada activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, tras la administración de la dosis inicial puede producirse una reducción significativa de la presión arterial. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 1,25 mg (utilizar ramipril en la dosificación correspondiente), y el tratamiento debe iniciarse bajo supervisión médica (véase la sección «Precauciones de uso»).

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. La dosis puede duplicarse cada 2-4 semanas hasta alcanzar el nivel objetivo de presión arterial; la dosis máxima de Lacéran es de 10 mg al día. Habitualmente, el medicamento se toma una vez al día.

Prevención de enfermedades cardiovasculares.

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada de Lacéran es de 2,5 mg (utilizar ramipril en la dosificación correspondiente) una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Dependiendo de la tolerancia individual al medicamento, la dosis debe aumentarse progresivamente. Se recomienda duplicar la dosis tras 1-2 semanas de tratamiento y, posteriormente, aumentarla nuevamente tras 2-3 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento objetivo de 10 mg una vez al día.

Tratamiento de enfermedades renales.

Pacientes con diabetes y microalbuminuria.

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada de Lacéran es de 1,25 mg (utilizar ramipril en la dosificación correspondiente) una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de manten游戏副本