Klozapam IC

INSTRUKCJA dotyczÄ cza stosowania leku Klozapam IC (CLONAZEPAM IC)

SkÅ ad:

substancja czynna: clonazepam;

1 tabletka zawiera 0,5 mg lub 1 mg lub 2 mg klonazepamu;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna, skrobi a ziemniaczana, stearyna wapniowa, żelatyna, barwniki (żółty zachodni FCF (E 110) – dla dawki 0,5 mg; fioletowy [ponso 4R (E 124), indygo karmin (E 132)] – dla dawki 1 mg).

Postać leku. Tabletki.

Główne cechy fizykochemiczne: tabletki o jasno-pomarańczowym (dawka 0,5 mg), jasno-fioletowym (dawka 1 mg), białym (dawka 2 mg) kolorze, kształcie plasko-cylindrycznym z faską. Na jednej powierzchni tabletki znajduje się znak handlowy przedsiębiorstwa, na drugiej powierzchni – linia dzieląca.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwpadaczkowe. Pochodne benzodiazepiny. Klonazepam. Kod ATC N03A E01.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Klonazepam należy do grupy pochodnych benzodiazepiny. Mechanizm działania klonazepamu jest ściśle związany z hamującym neuroprzekaźnikiem endogennym kwasem γ-aminomasłowym (GABA) oraz receptorami, przez które realizuje on większość efektów w układzie nerwowym – receptorami GABA-A. Podobnie jak wszystkie benzodiazepiny, klonazepam nasila hamujący wpływ neuronów GABA-ergicznych kory mózgu, hipokampu, móżdżku, pnia mózgu oraz innych struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Efekt kliniczny leku przejawia się silnym i długotrwałym działaniem przeciwdrgawkowym; lek wykazuje działanie anksjolityczne, uspokajające, sedatywne, umiarkowane nasenne, a także umiarkowane miorelaksacyjne.

Dane badań na zwierzętach oraz badania elektroencefalograficzne u ludzi wykazały, że klonazepam szybko hamuje aktywność paroksysmalną różnych typów, w tym kompleksy ostryga-fala przy absansasach (petit mal), wolne i uogólnione kompleksy ostryga-fala, ostre fale lokalizowane w okolicy skroniowej i innych obszarach, a także nieregularne ostre fale i fale.

Uogólnione odchylenia na elektroencefalogramie są szybciej hamowane przez klonazepam niż ogniskowe odchylenia, takie jak ogniskowe ostre fale. Klonazepam wykazuje pozytywny wpływ na uogólnione i ogniskowe formy epilepsji.

Farmakokinetyka.

Absorpcja

Po doustnym podaniu klonazepam jest szybko i całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego. Biodostępność po podaniu doustnym wynosi 90%. Po podaniu pojedynczej dawki doustnej klonazepamu w dawce 2 mg maksymalne stężenie w osoczu obserwuje się po 1–4 godzinach, w niektórych przypadkach po 4–8 godzinach. Stężenie stacjonarne we krwi osiągane jest po 4–6 dniach.

Nie udowodniono konieczności bieżącego monitorowania stężeń klonazepamu w osoczu, ponieważ nie korelują one w wystarczającym stopniu z efektami terapeutycznymi ani niepożądanymi.

Rozkład

Ze względu na dobrą rozpuszczalność w tłuszczach klonazepam szybko rozkłada się w tkankach. Klonazepam przenika przez barierę łożyskową i barierę krew-mózg oraz do mleka matki.

Metabolizm

Biotransformacja klonazepamu obejmuje oksydacyjne hydroksylowanie oraz redukcję grupy nitro w wątrobie, z powstawaniem związków 7-amino- lub 7-acetyloamino oraz niewielkiej ilości pochodnych 3-hydroksy wszystkich trzech związków, a także ich koniugatów glukuronowych i siarczanowych. Nitrozwiązki są farmakologicznie aktywne, natomiast aminozwiązki nie.

Eliminacja

Okres półwydalenia wynosi od 20 do 60 godzin (średnio 30 godzin).

W ciągu 4–10 dni 50–70% całkowitej radioaktywności radioaktywnie znakowanego klonazepamu podanego doustnie wydala się z moczem, a 10–30% z kałem, praktycznie w całości w postaci wolnych lub skoniugowanych metabolitów. Mniej niż 0,5% niezmienionego klonazepamu wykrywa się w moczu.

Dane farmakokinetyczne dotyczące poszczególnych sytuacji klinicznych

Zgodnie z danymi farmakokinetycznymi u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek nie jest wymagana korekta dawki.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Epilepsja u dzieci w wieku niemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym (głównie typowe i atypowe napady małego srogu oraz pierwotne lub wtórne napady toniczno-kloniczne).

Epilepsja u dorosłych (głównie napady ogniskowe).

Zespół paroksysmalnego lęku, stan lęku przy fobiach, np. przy agorafobii (nie stosować u dzieci).

Stany pobudzenia psychomotorycznego na tle reaktywnych psychóz.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na pochodne benzodiazepiny lub na którykolwiek z innych składników leku. Zaburzenia oddychania o pochodzeniu centralnym oraz ciężkie stany niewydolności oddechowej niezależnie od przyczyny; zespół nocy apneurycznej, pierwotnie zamknięty kąt tęczówki, zaburzenia świadomości, miastenia, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, ostra porfiria, zatrucie alkoholem etylowym, nadużywanie alkoholu, uzależnienie lekowe lub narkotykowe.

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Działanie depresyjne klonazepamu na ośrodkowy układ nerwowy wzmacniane jest przez wszystkie leki o podobnym działaniu, takie jak barbiturany, leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu centralnym, leki przeciwpsychotyczne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i pokrewne im leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, analgetyki opioidowe, alkohol etylowy.

Występuje znaczny efekt uspokajający i hipotensyjny przy jednoczesnym stosowaniu klonazepamu z α-blokatorami lub moksonidyną. Występuje znaczny efekt hipotensyjny przy stosowaniu klonazepamu z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), antagonistami receptorów angiotensyny-II, blokerami neuronów adrenergicznych, β-blokerami, klonidyną, metylodopą, blokerami kanałów wapniowych, diazoksydem, hydralazyną, minoksydylem, diuretykami, nitratami lub nitroprusydem sodowym.

Przy stosowaniu w połączeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi toksyczność, a także objawy i symptomy przygnębienia OUN, w szczególności uspokojenie i apatia, mogą być bardziej nasilone, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu z hydantoinami lub fenylobutyrobarem. Wymaga to szczególnej ostrożności przy doborze odpowiedniej dawki na wczesnych etapach leczenia. Połączenie klonazepamu i waprzeciwkwasu sodowego rzadko może prowadzić do rozwoju statusu epileptycznego absansów. Choć niektórzy pacjenci dobrze tolerują leczenie tą kombinacją i odnotowują korzyści z tego leczenia, należy pamiętać o potencjalnym niebezpieczeństwie.

Alkohol może zmieniać działanie klonazepamu, zmniejszać skuteczność terapii lub prowadzić do rozwoju nieprzewidywalnych działań niepożądanych. Spożywanie alkoholu podczas leczenia klonazepamem nasila działanie depresyjne klonazepamu na OUN i może wywoływać reakcje paradoksalne, takie jak napady padaczkowe, pobudzenie psychomotoryczne, zachowanie agresywne lub stan patologicznego upojenia. Patologiczne upojenie nie zależy od rodzaju i ilości spożywanego alkoholu, czasem wystarczy niewielka dawka. W żadnym wypadku nie wolno spożywać alkoholu podczas leczenia klonazepamem. Ponadto alkohol nasila działanie uspokajające klonazepamu, co może prowadzić do zaburzeń koordynacji ruchowej i utraty przytomności.

Działanie uspokajające nasila się przy stosowaniu klonazepamu razem z lekami przeciwbólowymi ogólnymi, lekami przeciwhistaminowymi (w mniejszym stopniu dla leków przeciwhistaminowych nie wykazujących działania uspokajającego oraz zazwyczaj nie dla leków przeciwhistaminowych stosowanych miejscowo), baklofenem, lofeksydyną, mirtazapinem, nabylonom, tizanidyną.

Jednoczesne stosowanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki o działaniu podobnym do benzodiazepin, zwiększa ryzyko uspokojenia, przygnębienia oddychania, śpiączki i skutku śmiertelnego z powodu nasilenia działania depresyjnego na OUN (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie klonazepamu z lekami rozkurczowymi mięśni przedłuża i nasila ich działanie.

Jednoczesne stosowanie z lekiem przeciwarytmicznym klasy III – amiodaronem – może nasilić toksyczność klonazepamu (w tym przygnębienie OUN, zaburzenia koordynacji ruchowej).

Klonazepam prawdopodobnie może działać jako antagonistyczny wobec działania lewodopy.

Takie selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) jak sertalina i fluoksetyna nie wpływają na farmakokinetykę klonazepamu przy stosowaniu łącznie.

Induktory enzymów wątrobowych zwiększają klirens benzodiazepin.

Takie leki przeciwpadaczkowe jak fenytoina, fenylobutyrobarytal, karbamazepina i kwas waproinowy mogą zwiększać klirens klonazepamu, prowadząc do obniżenia jego stężenia w osoczu krwi i zmniejszenia nasilenia jego efektów farmakologicznych. Stężenie klonazepamu w osoczu krwi często obniża się przy współczesnym stosowaniu z primydonem i, być może, z teofiliną.

Ryfampicyna prawdopodobnie może przyspieszać metabolizm klonazepamu.

Palenie tytoniu osłabia działanie leku.

Inhibitory enzymów wątrobowych zmniejszają klirens benzodiazepin i mogą nasilać ich działanie.

Istnieje ryzyko długotrwałego uspokojenia i przygnębienia oddychania przy jednoczesnym stosowaniu klonazepamu i amprenawiru.

Cymetydyna, disulfiram, fluwoksamina, rytonawir, erytromycyna, ketokonazol hamują metabolizm klonazepamu, tj. zwiększają jego stężenie w osoczu krwi, co prowadzi do nasilenia działania depresyjnego klonazepamu na OUN.

Klonazepam nie indukuje aktywności enzymów biorących udział w jego metabolizmie.

Jednoczesne stosowanie z klonazepamem fenytoiny lub primydona może zmieniać stężenia fenytoiny lub primydona w osoczu krwi (zazwyczaj zwiększając je).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Przed rozpoczęciem leczenia klonazepemem należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. Klozapam IC należy przyjmować wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza.

Zgłaszano myśli i zachowania samobójcze u pacjentów przyjmujących leki przeciwpadaczkowe z różnych wskazań. Dlatego pacjentów należy kontrolować pod kątem występowania objawów myśli i zachowań samobójczych. Pacjenci z depresją i/lub próbami samobójczymi w wywiadzie powinni być pod ścisłą obserwacją.

Wymagane jest staranne indywidualne dobrać dawki pacjentom z istniejącymi chorobami wątroby lub układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc) oraz pacjentom leczonym innymi lekami o działaniu na ośrodkowy układ nerwowy lub lekami przeciwpadaczkowymi (zob. sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Należy unikać jednoczesnego stosowania klonazepamu z lekami depresyjnymi OUN ze względu na możliwość nasilenia efektów klinicznych klonazepamu, w szczególności silnego działania sedytywnego, klinicznie istotnego osłabienia funkcji układu oddechowego i/lub układu sercowo-naczyniowego (zob. sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Wpływ na układ oddechowy może być nasilony w przypadku istniejącej obturacji dróg oddechowych lub uszkodzenia mózgu, a także przy stosowaniu innych leków hamujących oddychanie. Zazwyczaj tego efektu można uniknąć poprzez staranne indywidualne dobrać dawki.

Tak jak w przypadku wszystkich leków tego typu, klonazepam w zależności od dawki, sposobu stosowania i indywidualnej wrażliwości może wpływać na reakcje pacjenta (zob. sekcja „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów” ). Ogólnie pacjentom z padaczką nie wolno prowadzić pojazdów. Nawet przy odpowiednim kontrolowaniu napadów w trakcie stosowania klonazepamu należy pamiętać, że każda zmiana dawki lub czasu między dawkami może modyfikować reakcje pacjenta w zależności od indywidualnej wrażliwości.

Długotrwałe stosowanie benzodiazepin może prowadzić do rozwoju uzależnienia z objawami odstawienia po przerwaniu ich przyjmowania. Jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, leczenie klonazepamem należy kończyć poprzez stopniowe zmniejszanie dawki ze względu na ryzyko szybkiego rozwoju stanu padaczkowego. Należy zachować ostrożność przy kończeniu leczenia innymi lekami, gdy pacjent nadal otrzymuje terapię klonazepamem.

Uzależnienie

Stosowanie klonazepamu może prowadzić do rozwoju uzależnienia fizycznego i psychicznego (zob. sekcja „Efekty niepożądane”). W szczególności długotrwała terapia lub stosowanie wysokich dawek może prowadzić do takich odwracalnych zaburzeń jak dysartria, zaburzenia koordynacji ruchów i chodu (ataksja), niestagmus i podwójne widzenie (diplopia). Ponadto ryzyko amnezji anterogradnej, która może wystąpić przy stosowaniu benzodiazepin w dawkach terapeutycznych, wzrasta przy wyższych dawkach. Efekty amnestyczne mogą być związane z nieadekwatnym zachowaniem. U niektórych form padaczki możliwe jest nasilenie częstotliwości napadów (zob. sekcja „Efekty niepożądane”) na tle długotrwałego leczenia. Ryzyko rozwoju uzależnienia wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długości trwania leczenia; jest również wyższe u pacjentów z nadużyciem alkoholu i/lub uzależnieniem lekowym w wywiadzie.

W przypadku rozwoju uzależnienia fizycznego nagłe przerwanie leczenia będzie towarzyszyło objawom odstawienia. Objawy odstawienia mogą się rozwinąć po bardzo długim okresie stosowania klonazepamu, szczególnie w wysokich dawkach, lub przy szybkim zmniejszeniu dawki dobowej, lub nagłym przerwaniu leczenia. Objawy odstawienia obejmują drżenie, nadmierne pocenie się, niepokój, zaburzenia snu, uczucie lęku, ból głowy, ból mięśni, napad silnego lęku, napięcie, niepokój, dezorientację, drażliwość oraz napady padaczkowe, które mogą być związane z podstawową chorobą. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić następujące objawy: derealizacja, depersonalizacja, halucynacje, hiperakuzja, mrowienie i drętwienie kończyn, drgawki, zwiększona wrażliwość na światło i hałas, nadmierna wrażliwość dotykowa. Ponieważ ryzyko rozwoju zespołu odstawienia jest większe po nagłym przerwaniu leczenia, należy tego unikać. Przerywanie leczenia (nawet na krótki okres) należy przeprowadzać poprzez stopniowe zmniejszanie dawki dobowej. Ryzyko rozwoju objawów zespołu odstawienia wzrasta przy stosowaniu benzodiazepin w połączeniu z lekami sedytywnymi stosowanymi w ciągu dnia (tolerancja krzyżowa).

Tolerancja

Długotrwałe stosowanie klonazepamu osłabia jego efekt terapeutyczny.

Ryzyka związane z jednoczesnym stosowaniem opioidów, leków sedytywnych, takich jak benzodiazepiny lub leki o działaniu podobnym do benzodiazepin

Jednoczesne stosowanie klonazepamu i opioidów może prowadzić do sedytywności, osłabienia oddychania, śpiączki i skutku śmiertelnego. Jednoczesne stosowanie klonazepamu z opioidami, lekami sedytywnymi, takimi jak benzodiazepiny lub leki o działaniu podobnym do benzodiazepin, można rozważyć wyłącznie w przypadku braku alternatywnych opcji leczenia. W przypadku przepisywania klonazepamu jednoczesnie z opioidami należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Należy dokładnie monitorować stan pacjentów pod kątem objawów i symptomów osłabienia oddychania i sedytywności. Z tego powodu pacjenci i osoby opiekujące się nimi powinni być poinformowani o tych objawach (zob. sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Amnezja anterogradna

Klonazepam może powodować amnezję anterogradną. Zazwyczaj taki stan występuje kilka godzin po przyjęciu klonazepamu, szczególnie w wysokiej dawce.

Reakcje paradoksalne

Klonazepam może powodować reakcje paradoksalne, w tym niepokój, pobudzenie, drażliwość, agresywność, wrogość, koszmary senne, somnambulizm, nasilenie bezsenności, halucynacje, psychozy i zaburzenia osobowości. Te reakcje występują najczęściej u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z alkoholizmem. W przypadku wystąpienia takich objawów należy przerwać stosowanie klonazepamu.

Depresja

Klonazepam należy stosować z ostrożnością u pacjentów z objawami depresji endogennej, ponieważ tacy pacjenci mogą wykazywać zachowania samobójcze. Ze względu na ryzyko celowego przedawkowania, pacjentom tym należy przepisać klonazepam w najniższej skutecznej dawce.

Benzodiazepiny i leki o działaniu podobnym do benzodiazepin nie powinny być stosowane w monoterapii depresji lub lęku związanego z depresją. Monoterapia tymi lekami nasila ryzyko zachowań samobójczych.

Osobliwe grupy pacjentów

Klonazepam należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek (zob. sekcja „Przeciwwskazania”), u osłabionych pacjentów, szczególnie z zaburzeniami równowagi i zmniejszoną sprawnością ruchową ze względu na zwiększony ryzyko upadków i złamań. W tych przypadkach dawkę klonazepamu zazwyczaj należy zmniejszyć.

Benzodiazepiny nie zaleca się stosować pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ mogą one przyśpieszyć rozwój encefalopatii wątrobowej. Niewydolność wątroby może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych benzodiazepin.

Klonazepam należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową (zob. sekcja „Przeciwwskazania”), ponieważ benzodiazepiny mogą hamować ośrodek oddechowy.

Klonazepam może powodować zwiększone wydzielanie śliny i sekretu oskrzelowego, szczególnie u niemowląt i małych dzieci. W trakcie leczenia należy kontrolować przepustowość dróg oddechowych.

Klonazepam należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów z ataksją móżdżkową i rdzeniową.

Klonazepam należy stosować z ostrożnością u pacjentów z jaskrą (zob. sekcja „Przeciwwskazania”, jaskra z zamkniętym kątem).

Uważa się, że klonazepam prawdopodobnie nie ma aktywności porfirywogennej, choć istnieją pewne sprzeczne dane. Klonazepam u pacjentów z porfirią może sprowokować napady padaczkowe (zob. sekcja „Przeciwwskazania”).

Benzodiazepiny należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alkoholowym, lekowym lub narkotycznym uzależnieniem w wywiadzie. Ci pacjenci powinni być pod ścisłą obserwacją podczas leczenia klonazepamem ze względu na ryzyko rozwoju uzależnienia od klonazepamu.

Pacjentom w podeszłym wieku należy przepisać zmniejszone dawki klonazepamu (zob. sekcja „Sposób i dawki stosowania”) ze względu na ciężkość działań niepożądanych, które mogą wystąpić u pacjentów z tej grupy wiekowej, głównie ze względu na ryzyko dezorientacji i zaburzeń koordynacji ruchów, które mogą prowadzić do upadków i urazów.

Preparat zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

W trakcie długotrwałej terapii klonazepamem należy kontrolować funkcję wątroby oraz obraz krwi obwodowej.

Tabletki o dawkach 0,5 mg i 1 mg zawierają barwniki (żółty skarłatny FCF (E 110) i czerwony Ponso 4R (E 124) odpowiednio), które mogą powodować reakcje alergiczne.

Zabronione jest spożywanie alkoholu w trakcie leczenia i przez 3 dni po zakończeniu stosowania klonazepamu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Badania klonazepamu na zwierzętach wykazały jego toksyczność reprodukcyjną. Dane przedkliniczne wskazują na działanie teratogenne klonazepamu. W badaniach przedklinicznych na myszach zaobserwowano co najmniej dwukrotne zwiększenie częstości wad wrodzonych teratogennych w porównaniu z grupą kontrolną w dawkach 3-, 9- i 18-krotnie wyższych od dawek terapeutycznych dla ludzi.

Okres ciąży

Klonazepam wywiera szkodliwy wpływ farmakologiczny na przebieg ciąży i płód/noworodka.

Klonazepam nie powinien być stosowany w okresie ciąży. Stosowanie klonazepamu u ciężarnych kobiet, szczególnie w pierwszym i trzecim trymestrze, można rozważyć wyłącznie wtedy, gdy takie leczenie jest absolutnie konieczne, a zastosowanie bezpieczniejszego leku alternatywnego jest niemożliwe lub przeciwwskazane. Klonazepam należy przepisać ciężarnym kobietom tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść przewyższa ryzyko dla płodu.

Stosowanie wysokich dawek w ostatnim trymestrze ciąży lub podczas porodu może prowadzić do zaburzeń rytmu serca u nienarodzonego dziecka oraz do hipotermii, hipotensji tętniczej, umiarkowanego osłabienia oddychania i słabej refleksu ssania u noworodka. U niemowląt, których matki długotrwałe przyjmowały benzodiazepiny w późnym okresie ciąży, rozwija się uzależnienie fizyczne, a po urodzeniu istnieje ryzyko rozwoju zespołu odstawienia.

Należy pamiętać, że zarówno ciąża sama w sobie, jak i nagłe przerwanie terapii może prowadzić do nasilenia padaczki.

Kobiety w wieku rozrodczym powinny być poinformowane o konieczności skorzystania z pomocy medycznej, jeśli planują zajść w ciążę lub podejrzewają, że są w ciąży.

Okres karmienia piersią

Klonazepam przenika do mleka matki, dlatego nie należy go stosować matkom karmiącym piersią. W razie konieczności stosowania klonazepamu należy przerwać karmienie piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

Pacjenci z padaczką powinni unikać prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów. Nawet przy odpowiednim kontrolowaniu napadów w trakcie stosowania klonazepamu zwiększenie dawki lub zmiana czasu między dawkami leku może modyfikować reakcje pacjenta w zależności od indywidualnej wrażliwości. Klonazepam może spowalniać reakcje do takiego stopnia, że zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów ulega pogorszeniu.

Należy unikać prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów oraz innych niebezpiecznych czynności w trakcie leczenia klonazepamem i przez 3 dni po jego zakończeniu.

Sposób stosowania i dawki.

Lek należy przyjmować doustnie, nie żując, popijając niewielką ilością płynu. Dawkę i długość terapii należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając charakter, stopień ciężkości i cechy przebiegu choroby, stabilność osiągniętego efektu terapeutycznego oraz tolerancję leku. Leczenie należy rozpoczynać od minimalnej dawki skutecznej, zwiększając ją stopniowo aż do uzyskania efektu terapeutycznego. Jeśli nie ma możliwości równomiernego rozłożenia dawki dobowej na przyjęcia w ciągu doby, najwyższą dawkę należy przyjmować przed snem. Przerywanie terapii należy przeprowadzać powoli, stopniowo zmniejszając dawkę dobową.

W padaczce

Dorośli

Dawka początkowa wynosi 1 mg na dobę, którą należy podzielić na 3 przyjęcia w równych odstępach czasu. Dawkę należy stopniowo zwiększać o 0,5–1 mg co 3 dni aż do uzyskania optymalnego efektu.

Dawkę utrzymującą ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od efektu terapeutycznego (zazwyczaj 4–8 mg/dobę w 3–4 dawkach) i osiąga się ją w ciągu 2–4 tygodni. Maksymalna dawka dobowa wynosi 20 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym

Pacjenci w wieku podeszłym są szczególnie wrażliwi na działanie środków depresyjnych na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki dobowej nie przekraczającej 0,5 mg.

Dzieci

Początkowa dawka dla niemowląt i dzieci w wieku od 1 do 5 lat wynosi 0,25 mg/dobę, dla dzieci w wieku od 6 lat – 0,5 mg/dobę. Dawkę można stopniowo zwiększać co 3 dni aż do uzyskania satysfakcjonującego efektu terapeutycznego.

Dawka utrzymująca dobową:

• dla niemowląt w wieku do 1 roku – 0,5–1 mg,
• dla dzieci w wieku od 1 do 5 lat – 1–3 mg,
• dla dzieci w wieku od 6 do 12 lat – 3–6 mg.

Maksymalna dawka dobowa dla dzieci wynosi 0,2 mg/kg masy ciała. Dawkę dobową należy podzielić na 3–4 przyjęcia w równych odstępach czasu.

Chwilowe odstawienie

U niektórych form padaczki dziecięcej u niektórych pacjentów może występować zmniejszenie efektu terapeutycznego klonazepamu. Odpowiedni efekt terapeutyczny może zostać przywrócony przez zwiększenie dawki leku lub chwilowe odstawienie terapii klonazepamem na okres od 2 do 3 tygodni. W tym czasie konieczna jest staranna kontrola stanu pacjenta, a w niektórych przypadkach może być wskazane leczenie farmakologiczne alternatywne.

Dzieciom w wieku do 3 lat niezbędną liczbę tabletek należy rozetrzeć do stanu proszku, rozpuścić w niewielkiej ilości wody i podawać w postaci zawiesiny.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek i/lub wątroby

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu klonazepamu u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek i/lub wątroby. Może być konieczne zmniejszenie dawki (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

W zespole paroksysmalnego lęku

Dorosłym dawkę początkową ustala się na 0,5 mg/dobę, którą należy podzielić na 2 przyjęcia. Średnia dawka wynosi 1 mg/dobę. Aby zmniejszyć senność w ciągu dnia, lek można przyjmować jednorazowo w dawce dobowej przed snem. Maksymalna dawka dobowa to 4 mg.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania klonazepamu u dzieci z zespołem paroksysmalnego lęku nie zostały ustalone.

Dzieci.

Lek można stosować w praktyce pediatrycznej. Dzieciom w wieku do 3 lat niezbędną liczbę tabletek należy rozetrzeć do stanu proszku, rozpuścić w niewielkiej ilości wody i podawać w postaci zawiesiny.

Nie należy przepisywać dzieciom w celu leczenia zespołu paroksysmalnego lęku, stanu lęku przy fobiach (np. agorafobii).

Przedawkowanie.

Podobnie jak w przypadku innych benzodiazepin, przedawkowanie klonazepamu nie powinno stanowić zagrożenia dla życia. W przypadku przedawkowania, które powstało w wyniku przyjęcia dawki powyżej 60 mg, stan pacjentów normalizował się bez specjalnego leczenia. Przy przedawkowaniu występuje silna senność z hipotonią mięśniową.

Objawy

Objawy przedawkowania lub zatrucia są znacznie zróżnicowane w zależności od wieku, masy ciała pacjenta oraz indywidualnej reakcji.

Najczęstsze objawy: senność, ataksja, dysartria i niestagmus. Objawy przedawkowania klonazepamu obejmują również dezorientację, a w ciężkich przypadkach – utratę przytomności, śpiączkę. Śpiączka, hipotensja tętnicza i depresja oddychania czasem występują, ale ich skutki nie stanowią zagrożenia dla życia, jeśli benzodiazepiny były stosowane samodzielnie. Śpiączka zwykle trwa tylko kilka godzin, ale u pacjentów w wieku podeszłym może być dłuższa i cykliczna. Depresja oddychania wywołana przez benzodiazepiny jest bardziej poważna u pacjentów z ciężką przewlekłą obturacją dróg oddechowych.

Zatrucia spowodowane jednoczesnym przyjmowaniem klonazepamu i alkoholu lub innych leków depresyjnych na ośrodkowy układ nerwowy mogą stanowić zagrożenie dla życia.

Leczenie

Leczenie przedawkowania klonazepamu polega na jak najszybszym usunięciu z organizmu klonazepamu, który jeszcze nie został wchłonięty, lub na zmniejszeniu jego wchłaniania z przewodu pokarmowego.

Środki zaradcze:

1. Utrzymać przepustowość dróg oddechowych i zapewnić odpowiednią wentylację, jeśli to konieczne.
2. Nie wiadomo dokładnie, czy dezynfekcja żołądka jest skuteczna. Dorosłym lub dzieciom, które przyjęły klonazepam w dawce wyższej niż 0,4 mg/kg, w przypadku braku nadmiernej senności, należy rozważyć zastosowanie węgla aktywnego (50 g dla dorosłego, 10–15 g dla dziecka) w ciągu 1 godziny po przyjęciu nadmiarowej dawki.
3. Dalsze wchłanianie należy zapobiegać odpowiednią metodą, np. zastosowaniem węgla aktywnego w ciągu 1–2 godzin po przyjęciu nadmiarowej dawki. Przy stosowaniu węgla aktywnego konieczne jest zapewnienie przepustowości dróg oddechowych u pacjentów odczuwających senność.
4. Przemywanie żołądka nie jest konieczne, jeśli przyjęto wyłącznie klonazepam. W przypadkach mieszanego przedawkowania leków tę procedurę można rozważyć.
5. Jeśli u pacjenta nie wystąpiły objawy przedawkowania w ciągu 4 godzin po przyjęciu nadmiarowej dawki klonazepamu, dalszy rozwój objawów jest mało prawdopodobny.
6. Środki wspierające zależą od stanu klinicznego pacjenta. W szczególności pacjent może wymagać leczenia objawowego efektów kardiorepiratoryjnych lub efektów na OUN. Należy kontrolować przepustowość dróg oddechowych, częstość skurczów serca oraz ciśnienie tętnicze pacjenta i, jeśli to konieczne, stosować odpowiednie leczenie objawowe, w zależności od stanu pacjenta.
7. Flumazenil, jako antagonist pochodnych benzodiazepin, może być pomocny, ale rzadko jest konieczny. Ma krótki okres półwylęgania (około 1 godziny). Zastosowanie flumazenilu należy rozważyć w przypadku ciężkiego zahamowania OUN. Podczas stosowania flumazenilu i po zakończeniu jego działania należy dokładnie obserwować stan pacjenta. Flumazenil należy stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów przyjmujących leki obniżające próg wystąpienia drgawek (np. trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe). Flumazenil nie może być stosowany przy mieszanym przedawkowaniu leków ani jako test diagnostyczny.

Ostrzeżenie

Stosowanie flumazenilu nie jest zalecane pacjentom z padaczką, którzy otrzymują leczenie benzodiazepinami przez dłuższy czas. Mimo że flumazenil wykazuje niewielkie bezpośrednie działanie przeciwdrgawkowe, nagłe zahamowanie ochronnego działania agonisty benzodiazepinowego może prowadzić do drgawek u pacjentów z padaczką.

W przypadku pobudzenia nie należy stosować barbituranów.

Działania niepożądane.

Działania niepożądane związane z zastosowaniem klozapamu IC sklasyfikowano według układów narządów i częstości występowania. Częstość określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 – <1/10), nieczęsto (≥1/1000 – <1/100), rzadko (≥1/10000 – <1/1000), bardzo rzadko (<1/10000).

Częstość i nasilenie działań niepożądanych zależy od indywidualnej wrażliwości pacjenta oraz dawki.

Działania niepożądane uznawane za poważne i prowadzące do odstawienia leku występują rzadko.

Efekty niepożądane oznaczone gwiazdką (*) są zazwyczaj tymczasowe i znikają spontanicznie w trakcie leczenia lub po zmniejszeniu dawki. Zazwyczaj pojawiają się na początku terapii; ich nasilenie można znacznie zmniejszyć lub uniknąć ich wystąpienia, rozpoczynając leczenie od niskich dawek i stopniowo je zwiększając.

Wykaz działań niepożądanych

Zaburzenia psychiczne i reakcje paradoksalne

Amnezja retrogenna może występować przy stosowaniu benzodiazepin w dawkach terapeutycznych; ryzyko rośnie wraz ze zwiększaniem dawki. Efekty amnestyczne mogą być związane z nieadekwatnym zachowaniem.

Depresja może być zarówno spowodowana leczeniem, jak i stanem podstawowym. Objawy i symptomy ukrytej depresji mogą się nasilać podczas leczenia klozapamem IC.

Stosowanie klozapamu IC w dawkach terapeutycznych może prowadzić do rozwoju uzależnienia fizycznego i psychicznego. Ryzyko uzależnienia rośnie wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia, szczególnie u pacjentów predysponowanych, z historią nadużywania alkoholu lub uzależnienia od leków (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Nagłe odstawienie leku może prowadzić do zespołu odstawiennego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Możliwy jest również rozwój reakcji paradoksalnych, takich jak agresja, wrogość, pobudzenie psychoruchowe, zwiększona pobudliwość, niepokój, drażliwość, ażytacja, uczucie lęku, zaburzenia snu, koszmary nocne, jasne sny, bezsenność, zaburzenia psychiczne, zaburzenia osobowości, drżenie, pojawienie się nowych typów napadów. Reakcje paradoksalne występują najczęściej po spożyciu alkoholu, u pacjentów w wieku podeszłym oraz u osób z chorobami psychicznymi. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy porównać korzyści z kontynuowania terapii z nasileniem zaobserwowanych reakcji. Może być konieczne wprowadzenie innych leków do schematu terapii lub odstawienie klozapamu IC.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: zawroty głowy*, uczucie pustki lub „lekkiego głowienia”*, senność*, zwiększona zmęczalność*, spowolnienie reakcji*, ataksja*, zaburzenia koordynacji ruchowej*, hipotonia mięśniowa, osłabienie mięśni, zmniejszona koncentracja uwagi, zaburzenia pamięci, obniżona zdolność przyswajania informacji, niepokój, ból głowy*, dezorientacja* i zamieszanie*, nadwrażliwość na światło*; rzadko – niestabilność emocjonalna.

Dysartria i ataksja są stanami odwracalnymi i pojawiają się szczególnie przy długotrwałym leczeniu lub stosowaniu wysokich dawek.

Niepożądane efekty te występują stosunkowo często i mogą stopniowo ustępować w trakcie leczenia lub po zmniejszeniu dawki. Ich pojawienie się można częściowo zapobiec poprzez powolne zwiększanie dawki na początku terapii.

Ból głowy obserwowano rzadko.

Uogólnione napady drgawkowe obserwowano bardzo rzadko.

W niektórych formach padaczki możliwe jest zwiększenie częstości napadów przy długotrwałym leczeniu.

Zaburzenia ze strony narządów wzroku

Podwójne widzenie (diplopii) i niestagmus są stanami odwracalnymi i pojawiają się szczególnie przy długotrwałym leczeniu lub stosowaniu wysokich dawek; obniżenie ostrości wzroku.

Zaburzenia ze strony układu krążenia: bradykardia, ból w klatce piersiowej, niewielkie obniżenie ciśnienia tętniczego.

Zgłaszano przypadki niewydolności serca, w tym zatrzymania pracy serca.

Zaburzenia ze strony układu oddechowego, narządów śródpiersia i klatki piersiowej

Rzadko może wystąpić depresja oddychania, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu klozapamu IC z innymi lekami o działaniu depresyjnym. Ten efekt może się nasilać w przypadku istniejącej obturacji dróg oddechowych, uszkodzenia mózgu lub przy jednoczesnym stosowaniu innych leków depresyjnych na ośrodkowy układ nerwowy. Zazwyczaj można uniknąć tego efektu poprzez staranne, indywidualne dobrać dawki.

U niemowląt i małych dzieci, szczególnie z zaburzeniami psychicznymi, może wystąpić zwiększone wydzielanie śliny lub sekretu oskrzelowego z ślinotokiem. W takim przypadku może być konieczna kontrola dróg oddechowych.

Rzadko mogą wystąpić objawy kataralnego zapalenia górnych dróg oddechowych.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: rzadko – nudności, dyskomfort w żołądku, suchość w ustach; zwiększone wydzielanie śliny, wymioty, ból brzucha, zaparcia, objawy gastrointestynalne.

Zaburzenia ze strony układu wątrobowo-żółciowego: zaburzenia funkcji wątroby, żółtaczka.

Zgłaszano pojedyncze przypadki nieprawidłowych wyników badań czynnościowych wątroby (w tym niewielkie podwyższenie poziomu transaminaz).

Zaburzenia odżywiania i przemiany materii: obniżenie/brak apetytu.

Zaburzenia ze strony układu endokrynnego

Zgłaszano pojedyncze przypadki przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci z pojawieniem się cech drugorzędowych (niepełna wczesna dojrzałość płciowa).

Zaburzenia ze strony układu moczowo-płciowego: rzadko – nietrzymanie moczu; zatrzymanie moczu, częste oddawanie moczu, mimowolne oddawanie moczu; zaburzenia cyklu menstruacyjnego, zaburzenia libidum, impotencja.

Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: osłabienie mięśni*, okresowa hipotonia mięśniowa*; rzadko – ból mięśni.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej: reakcje nadwrażliwości, w tym wysypka, pokrzywka, świąd; egzema; rzadko – tymczasowe wypadanie włosów, zmiany pigmentacji skóry.

Zaburzenia ze strony układu odpornościowego: reakcje nadwrażliwości; bardzo rzadko zgłaszano reakcje anafilaktyczne i obrzęk naczynioruchowy.

Zaburzenia ogólne: osłabienie, omdlenia.

Urazy, zatrucia i komplikacje proceduralne

Zgłaszano zwiększone ryzyko upadków i złamania u pacjentów w wieku podeszłym stosujących benzodiazepiny.

Badania laboratoryjne

Rzadko może występować zmniejszenie liczby płytek krwi. Jak w przypadku innych benzodiazepin, możliwe są pojedyncze przypadki dyskrazji krwi.

Dzieci

Zobacz sekcje „Zaburzenia ze strony układu endokrynnego” oraz „Zaburzenia ze strony układu oddechowego, narządów śródpiersia i klatki piersiowej” powyżej.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie przekraczającej 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; po 5 blisterów (dla dawkowania 0,5 mg i 1 mg), po 3 blistery (dla dawkowania 2 mg) w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Spółka z dodatkową odpowiedzialnością „INTERCHEM”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 65025, miasto Odessa, 21. km. drogi Stara Kirowska, 40-A.