Forsanek®

INSTRUKCJA stosowania leku leczniczego FORSANEK® (FORSANEC®)

Skład:

substancja czynna: etorykoxib;

1 tabletka powlekana zawiera etorykoxibu 60 mg lub 90 mg lub 120 mg;

substancje pomocnicze: wapnia hydrofosforan bezwodny, celuloza mikrokryształowa, sodowa croskarbomer celuloza, krzemionka dwutlenek koloidalny bezwodny, magnezu stearynian;

powłoka filmowa: Opadry II 31G58920 biały (hydroksypropylometyloceluloza, laktoza monohydrat, dwutlenek tytanu (E 171), polietylenoglikole, talk).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki powlekane 60 mg: tabletki owalne, powlekane powłoką filmową, dwuwypukłe, od białego do prawie białego koloru, z ryflowaną linią podziału z jednej strony i gładką powierzchnią z drugiej strony;

tabletki powlekane 90 mg oraz 120 mg: tabletki okrągłe, powlekane powłoką filmową, dwuwypukłe, od białego do prawie białego koloru, z gładką powierzchnią z obu stron.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwzapalne niesteroidowe i przeciwreumatyczne. Koksypy.

Kod ATC M01A H05.

Właściwości farmakodynamiczne

Mechanizm działania

Etorokoksyb to doustny, selektywny inhibitor cyklooksygenazy-2 (COX-2) w zakresie klinicznym dawek.

W trakcie badań klinicznych farmakologicznych etorokoksyb w sposób zależny od dawki hamował COX-2 bez hamowania cyklooksygenazy-1 (COX-1) przy dawkowaniu do 150 mg na dobę. Etorokoksyb nie hamuje syntezy prostaglandyn w żołądku i nie wpływa na funkcję płytek krwi.

Cyklooksygenaza odpowiada za powstawanie prostaglandyn. Zidentyfikowano dwie izoformy – COX-1 i COX-2. COX-2 jest izoformą enzymu indukowaną przez bodziec zapalny i uznawana jest za główny czynnik odpowiedzialny za syntezę mediatorów prostanoidowych bólu, stanu zapalnego i gorączki. COX-2 bierze również udział w procesach owulacji, implantacji i zamknięcia przetoki tętniczej, regulacji funkcji nerek i ośrodkowego układu nerwowego (indukcja gorączki, odczuwanie bólu, funkcja poznawcza). Może również uczestniczyć w procesie gojenia się owrzodzeń. COX-2 została zidentyfikowana w tkance wokół owrzodzenia żołądka u człowieka, jednak jej znaczenie dla gojenia owrzodzeń nie zostało ustalone.

Skuteczność

U pacjentów z osteoartrozą etorokoksyb w dawce 60 mg raz na dobę istotnie poprawiał stan w zakresie bólu i samooceny pacjenta dotyczącej stanu choroby. Te efekty pozytywne obserwowano już od drugiego dnia leczenia i utrzymywały się przez okres leczenia do 52 tygodni. W badaniach z zastosowaniem etorokoksybu w dawce 30 mg raz na dobę skuteczność tego leku była wyższa niż placebo przez 12 tygodni leczenia (wykorzystano te same kryteria oceny, co w innych badaniach). W trakcie badania doboru dawek etorokoksyb w dawce 60 mg wykazywał istotnie większe poprawy niż w dawce 30 mg we wszystkich trzech głównych punktach końcowych po 6 tygodniach leczenia. Dawka 30 mg nie była badana w leczeniu osteoartrozy rąk.

U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów etorokoksyb w dawkach 60 mg i 90 mg raz na dobę istotnie poprawiał nasilenie bólu, stan zapalny oraz ruchomość stawów. W trakcie badań oceniających dawki 60 mg i 90 mg pozytywny efekt utrzymywał się przez 12-tygodniowy okres leczenia. W badaniu porównującym dawkę 60 mg z dawką 90 mg oba dawkowania etorokoksybu – 60 mg raz na dobę i 90 mg raz na dobę – były bardziej skuteczne niż placebo. Dawka 90 mg była skuteczniejsza niż dawka 60 mg w ocenie całkowitego nasilenia bólu przez pacjentów (0–100 mm – wizualna analogowa skala), ze średnią poprawą wynoszącą 2,71 mm (95% CI [przedział ufności]: –4,98; –0,45).

U pacjentów z napadami ostrym reumatycznym zapaleniem stawów etorokoksyb w dawce 120 mg raz na dobę przez 8 dni łagodził ból stawów średniego i ciężkiego nasilenia oraz stan zapalny w porównaniu z indometacyną w dawce 50 mg trzy razy na dobę. Umiarkowanie nasilenia bólu obserwowano już po 4 godzinach od rozpoczęcia leczenia.

U pacjentów z ankylozującym zapaleniem stawów kręgosłupa etorokoksyb w dawce 90 mg raz na dobę zapewnia istotną poprawę w zakresie bólu w kręgosłupie, stanu zapalnego, ograniczenia ruchomości oraz poprawia sprawność funkcjonalną. Kliniczne korzyści z zastosowania etorokoksybu obserwowano od drugiego dnia po rozpoczęciu terapii i utrzymywały się przez 52-tygodniowy okres leczenia. W trakcie drugiego badania porównującego dawkę 60 mg z dawką 90 mg etorokoksyb w dawkach 60 mg raz na dobę i 90 mg raz na dobę wykazał podobną skuteczność w porównaniu z naproksenem 1000 mg dziennie. U pacjentów, którzy nie wykazywali wystarczającej odpowiedzi podczas stosowania dawki 60 mg dziennie przez 6 tygodni, zwiększenie dawki do 90 mg dziennie poprawiło ocenę nasilenia bólu w plecach (0–100 mm – wizualna analogowa skala) w porównaniu z kontynuacją przyjmowania 60 mg dziennie, ze średnią poprawą wynoszącą –2,70 mm (95% CI: –4,88; –0,52).

W trakcie badania klinicznego bólu pooperacyjnego po wyrwaniu zęba etorokoksyb w dawce 90 mg podawano raz na dobę przez trzy dni. W podgrupie pacjentów z umiarkowanym bólem w stanie początkowym etorokoksyb w dawce 90 mg wykazał działanie przeciwbólowe podobne do ibuprofenu 600 mg (16,11 vs 16,39; P = 0,722) i wyższe niż paracetamol/kodeina 600 mg / 60 mg (11,00; P < 0,001) oraz placebo (6,84; P < 0,001), co określono za pomocą wskaźnika całkowitego złagodzenia bólu po 6 godzinach (TOPAR6). Liczba pacjentów, którzy zgłosili stosowanie leków przeciwbólowych ratunkowych w ciągu 24 godzin, wynosiła 40,8% w grupie etorokoksybu 90 mg, 25,5% w grupie ibuprofenu 600 mg co 6 godzin i 46,7% w grupie paracetamol/kodeina 600 mg / 60 mg co 6 godzin w porównaniu z 76,2% pacjentów przyjmujących placebo. W tym badaniu początek działania przeciwbólowego (wyczuwalne złagodzenie bólu) po przyjęciu 90 mg etorokoksybu obserwowano już po 28 minutach.

Bezpieczeństwo

Międzynarodowy program badawczy długoterminowego stosowania etorokoksybu i diklofenaku w leczeniu artretyzmu (MEDAL)

Program MEDAL był prospektywnie opracowanym programem dotyczącym wyników bezpieczeństwa z punktu widzenia układu sercowo-naczyniowego, uzyskanych z połączonych danych trzech randomizowanych, podwójnie ślepych badań kontrolowanych aktywnym lekiem porównawczym (badania MEDAL, EDGE II i EDGE).

W badaniu MEDAL, którego celem było określenie wpływu na układ sercowo-naczyniowy, wzięło udział 17 804 pacjentów z osteoartrozą i 5 700 z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy otrzymywali etorokoksyb w dawce 60 mg (osteoartroza) lub 90 mg (osteoartroza i reumatoidalne zapalenie stawów) albo diklofenak w dawce 150 mg na dobę przez średni czas 20,3 miesiąca (maksymalnie 42,3 miesiąca, mediana – 21,3 miesiąca). W tym badaniu rejestrowano wyłącznie poważne działania niepożądane oraz przerwanie przyjmowania leku z powodu wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

W badaniach EDGE i EDGE II porównywano tolerancję przewodu pokarmowego etorokoksybu i diklofenaku. W badaniu EDGE wzięło udział 7 111 pacjentów z osteoartrozą, którzy otrzymywali etorokoksyb w dawce 90 mg na dobę (1,5 razy wyższa niż zalecana dawka w leczeniu osteoartrozy) lub diklofenak w dawce 150 mg na dobę przez średni czas 9,1 miesiąca (maksymalnie 16,6 miesiąca, mediana – 11,4 miesiąca). W badaniu EDGE II wzięło udział 4 086 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy otrzymywali etorokoksyb w dawce 90 mg na dobę lub diklofenak w dawce 150 mg na dobę przez średni czas 19,2 miesiąca (maksymalnie 33,1 miesiąca, mediana – 24 miesiące).

W połączonym programie MEDAL wzięło udział 34 701 pacjentów z osteoartrozą i reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy otrzymywali leczenie przez średni czas 17,9 miesiąca (maksymalnie 42,3 miesiąca, mediana – 16,3 miesiąca); około 12 800 pacjentów otrzymywało leczenie ponad 24 miesiące. Pacjenci zarejestrowani w tym programie mieli różne czynniki ryzyka początkowego dla układu sercowo-naczyniowego i przewodu pokarmowego (ŻKP). Pacjentów, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego, aortokoronarne sztuczniki lub przezskórne wtrącanie stentu w ciągu 6 miesięcy przed zapisem do badania, nie włączano do programu. W badaniach dopuszczono stosowanie leków gastroprotekcyjnych i kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach.

Ogólne bezpieczeństwo. Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych przy stosowaniu etorokoksybu i diklofenaku. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerek występowały częściej przy stosowaniu etorokoksybu niż diklofenaku; ten efekt był zależny od dawki (szczegóły wyników poniżej). Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i wątroby występowały istotnie częściej przy stosowaniu diklofenaku niż etorokoksybu. Częstość występowania działań niepożądanych w badaniach EDGE i EDGE II oraz działań niepożądanych uznanych za poważne lub prowadzące do odstawienia leku w badaniu MEDAL była wyższa przy stosowaniu etorokoksybu niż diklofenaku.

Bezpieczeństwo układu sercowo-naczyniowego. Porównywano częstość potwierdzonych zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych (w tym reakcje serca, reakcje mózgowe i reakcje naczyń obwodowych) między etorokoksybem a diklofenakiem (dane podsumowane w tabeli 1). Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania powikłań zakrzepowych przy stosowaniu etorokoksybu i diklofenaku we wszystkich analizowanych podgrupach, w tym u pacjentów z ryzykiem kardiowaskularnym. Przy osobnym rozważeniu względne ryzyko wystąpienia potwierdzonych poważnych zakrzepowych działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego przy stosowaniu etorokoksybu w dawkach 60 mg lub 90 mg i diklofenaku w dawce 150 mg było takie samo.

Tabela 1

Wskaźniki potwierdzonych zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych (połączony program MEDAL)

Wskaźnik śmiertelności sercowo-naczyniowej, jak i ogólnej śmiertelności, był podobny w grupach leczonych etorykoksybem i diklofenakiem.

Powikłania kardiorenalne. W badaniu MEDAL w wywiadzie około 50 % pacjentów miało nadciśnienie tętnicze na początku badania. W tym badaniu częstość przerwania leczenia z powodu wystąpienia działań niepożądanych związanych z nadciśnieniem tętniczym była istotnie statystycznie wyższa w grupie stosującej etorykoksyb niż w grupie stosującej diklofenak. Częstość wystąpienia takiego działania niepożądanego, jak niewydolność serca (przerwanie przyjmowania leku i poważne reakcje), była podobna zarówno przy przyjmowaniu etorykoksybu 60 mg, jak i diklofenaku 150 mg, jednak częstość wystąpienia tych reakcji była wyższa przy przyjmowaniu etorykoksybu 90 mg w porównaniu z diklofenakiem 150 mg (istotna statystycznie różnica przy przyjmowaniu etorykoksybu 90 mg w porównaniu z diklofenakiem 150 mg w grupie OA badania MEDAL). Częstość potwierdzonych działań niepożądanych związanych z niewydolnością serca (zjawiska poważne wymagające hospitalizacji lub pomocy doraźnej) była nieznacznie wyższa przy przyjmowaniu etorykoksybu w porównaniu z przyjmowaniem diklofenaku 150 mg, a ten efekt zależał od dawki. Częstość przerwania leczenia z powodu wystąpienia działań niepożądanych związanych z obrzękami była istotnie wyższa przy przyjmowaniu etorykoksybu w porównaniu z przyjmowaniem diklofenaku 150 mg, a ten efekt zależał od dawki (istotna statystycznie różnica przy przyjmowaniu etorykoksybu 90 mg, ale nie etorykoksybu 60 mg).

Wyniki kardiorenalne uzyskane w badaniach EDGE i EDGE II odpowiadały danym zgłoszonym w badaniu MEDAL.

W oddzielnych badaniach programu MEDAL bezwzględna częstość przerwania leczenia w dowolnej grupie leczenia etorykoksybem (60 mg lub 90 mg) wynosiła do 2,6 % w przypadku nadciśnienia tętniczego, do 1,9 % w przypadku obrzęków i do 1,1 % w przypadku niewydolności serca, przy czym wyższa częstość odstawienia leku obserwowana była przy przyjmowaniu etorykoksybu 90 mg niż 60 mg.

Wyniki dotyczące tolerancji przewodu pokarmowego w programie MEDAL. Istotnie niższy wskaźnik odstawienia leku z powodu wystąpienia jakiegokolwiek klinicznego powikłania ze strony przewodu pokarmowego (np. dyspepsja, ból brzucha, owrzodzenie) obserwowano przy stosowaniu etorykoksybu w porównaniu z diklofenakiem w każdym z trzech badań programu MEDAL. Wskaźniki odstawienia leku z powodu klinicznych reakcji ze strony przewodu pokarmowego na 100 pacjentów-roku przez cały okres badania były następujące: 3,23 dla etorykoksybu i 4,96 dla diklofenaku w badaniu MEDAL; 9,12 dla etorykoksybu i 12,28 dla diklofenaku w badaniu EDGE; 3,71 dla etorykoksybu i 4,81 dla diklofenaku w badaniu EDGE II.

Wyniki programu MEDAL dotyczące bezpieczeństwa dla przewodu pokarmowego. Ogólne reakcje ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego definiowano jako perforacje, owrzodzenia i krwawienia. Podgrupa ogólnych reakcji ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego uznanych za powikłane obejmowała perforacje, obturacje i powikłane krwawienia; podgrupa ogólnych reakcji ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego uznanych za niepowikłane obejmowała niepowikłane krwawienia i niepowikłane owrzodzenia. Istotnie niższy wskaźnik częstości ogólnych reakcji ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego obserwowano przy stosowaniu etorykoksybu w porównaniu z diklofenakiem. Nie stwierdzono istotnej różnicy między etorykoksybem a diklofenakiem pod względem wskaźnika częstości powikłanych reakcji. Dla podgrupy takich reakcji, jak krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (łącznie powikłane i niepowikłane) nie stwierdzono istotnej różnicy między etorykoksybem a diklofenakiem. Zaleta etorykoksybu w porównaniu z diklofenakiem pod względem wpływu na górny odcinek przewodu pokarmowego nie była istotna statystycznie u pacjentów stosujących jednocześnie kwas acetylosalicylowy w niskich dawkach (około 33 % pacjentów).

Wskaźnik częstości na 100 pacjentów-roku potwierdzonych powikłanych i niepowikłanych klinicznych reakcji ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego (perforacje, owrzodzenia i krwawienia) wynosił 0,67 (95 % CI: 0,57; 0,77) przy przyjmowaniu etorykoksybu i 0,97 (95 % CI: 0,85; 1,10) przy przyjmowaniu diklofenaku, przy czym względne ryzyko wynosiło 0,69 (95 % CI: 0,57; 0,83).

Określono wskaźnik częstości potwierdzonych reakcji ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów starszych; największe zmniejszenie obserwowano u pacjentów w wieku ≥ 75 lat (1,35 [95 % CI: 0,94; 1,87] reakcje na 100 pacjentów-roku przy przyjmowaniu etorykoksybu w porównaniu z 2,78 [95 % CI 2,14; 3,56] przy przyjmowaniu diklofenaku).

Wskaźniki częstości potwierdzonych klinicznych reakcji ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego (perforacja jelita cienkiego lub grubego, obturacja lub krwawienie) nie różniły się istotnie statystycznie przy stosowaniu etorykoksybu i diklofenaku.

Wyniki programu MEDAL dotyczące bezpieczeństwa dla wątroby. Etorykoksyb był skojarzony z istotnie niższą częstością odstawienia leku z powodu wystąpienia działań niepożądanych ze strony wątroby niż diklofenak. W połączonym programie MEDAL 0,3 % pacjentów otrzymujących etorykoksyb i 2,7 % pacjentów otrzymujących diklofenak przerwało stosowanie leku z powodu wystąpienia działań niepożądanych ze strony wątroby. Wskaźnik na 100 pacjentów-roku wynosił 0,22 przy stosowaniu etorykoksybu i 1,84 przy stosowaniu diklofenaku (wartość p była < 0,001 dla etorykoksybu w porównaniu z diklofenakiem). Jednak w programie MEDAL większość działań niepożądanych ze strony wątroby była niepoważna.

Dodatkowe dane dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego w odniesieniu do powikłań zakrzepowych

W trakcie badań klinicznych, z wyjątkiem badań programu MEDAL, około 3100 pacjentów otrzymywało etorykoksyb w dawkach ≥ 60 mg na dobę przez 12 tygodni i dłużej. Nie stwierdzono istotnej różnicy wskaźników potwierdzonych poważnych zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów przyjmujących etorykoksyb w dawce ≥ 60 mg, placebo lub inne NLPZ (z wyjątkiem naproksenu). Jednak częstość takich reakcji była wyższa u pacjentów przyjmujących etorykoksyb w porównaniu z tymi, którzy przyjmowali naproksen w dawce 500 mg 2 razy na dobę. Różnica w aktywności przeciwwskrzepowej między niektórymi NLPZ hamującymi COX-1 a selektywnymi inhibitorami COX-2 może mieć znaczenie kliniczne u pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-embolicznych. Selektywne inhibitory COX-2 zmniejszają powstawanie ogólnoustrojowego (a tym samym, być może, śródbłonkowego) prostacyklinu bez wpływu na tromboksany płytkowe. Kliniczne znaczenie tych danych jest nieznane.

Dodatkowe dane dotyczące bezpieczeństwa dla przewodu pokarmowego

W trakcie dwóch 12-tygodniowych podwójnie ślepych badań endoskopowych kumulatywna częstość wystąpienia owrzodzeń żołądka i dwunastnicy była istotnie niższa u pacjentów, którym podawano etorykoksyb w dawce 120 mg 1 raz na dobę, niż u pacjentów, którym podawano naproksen w dawce 500 mg 2 razy na dobę lub ibuprofen w dawce 800 mg 3 razy na dobę. Częstość wystąpienia owrzodzeń była wyższa przy stosowaniu etorykoksybu niż placebo.

Badanie funkcji nerek u pacjentów starszych

W trakcie randomizowanego, podwójnie ślepego, placebo-kontrolowanego badania z równoległymi grupami oceniano wpływ 15-dniowego leczenia etorykoksybem (90 mg), celekoksybem (200 mg 2 razy na dobę), naproksenem (500 mg 2 razy na dobę) i placebem na wydalanie sodu z moczem, ciśnienie tętnicze oraz inne wskaźniki funkcji nerek u pacjentów w wieku od 60 do 85 lat przestrzegających diety zawierającej 200 mEq/ dobę soli. Etorykoksyb, celekoksyb i naproksen wykazywały podobny wpływ na wydalanie sodu z moczem po 2-tygodniowym leczeniu. Wszystkie aktywne leki porównawcze wykazywały wzrost ciśnienia skurczowego w porównaniu z placebem, jednak etorykoksyb był skojarzony z istotnym statystycznie wzrostem ciśnienia skurczowego w 14. dniu w porównaniu z celekoksybem i naproksenem (średnia zmiana ciśnienia skurczowego w porównaniu z wartością wyjściową: etorykoksyb 7,7 mm Hg, celekoksyb 2,4 mm Hg, naproksen 3,6 mm Hg).

Farmakokinetyka

Absorpcja

Etorykoksyb jest dobrze wchłaniany po doustnym przyjęciu. Biologiczna dostępność absolutna wynosi około 100 %. Po przyjęciu 120 mg 1 raz na dobę do osiągnięcia stanu równowagi maksymalne stężenie w osoczu krwi (średnia geometryczna wartość Cmax = 3,6 μg/ml) obserwuje się około 1 godzinę (Tmax) po przyjęciu przez dorosłych na czczo. Średnia geometryczna wartość AUC0–24h wynosi 37,8 μg×godz/ml. W zakresie dawek klinicznych farmakokinetyka etorykoksybu jest liniowa.

Przy przyjmowaniu leku w dawce 120 mg podczas jedzenia (żywność o wysokiej zawartości tłuszczu) nie zaobserwowano wpływu na stopień wchłaniania etorykoksybu. Prędkość wchłaniania ulegała zmianie, charakteryzując się zmniejszeniem Cmax o 36 % i wydłużeniem Tmax o 2 godziny. Takie dane nie są uważane za klinicznie istotne. W trakcie badań klinicznych etorykoksyb stosowano niezależnie od spożycia pokarmu.

Rozkład

Etorykoksyb wiąże się z białkami osocza krwi człowieka w około 92 % w zakresie stężenia od 0,05 do 5 μg/ml. Objętość rozkładu w stanie równowagi (Vdss) wynosi około 120 l u człowieka.

Etorykoksyb przenika przez barierę łożyskową u szczurów i królików, a także przez barierę krew-mózg u szczurów.

Metabolizm

Etorykoksyb jest intensywnie metabolizowany, mniej niż 1 % dawki wydzielane jest z moczem w niezmienionej formie. Główną drogą metabolizmu jest tworzenie pochodnej 6'-hydroksymetylowej poprzez katalizę enzymów cytochromu. CYP3A4 wspomaga metabolizm etorykoksybu in vivo. Badania in vitro wskazują, że CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 oraz CYP2C19 mogą również katalizować główną drogę metabolizmu, jednak ich charakterystyki ilościowe nie zostały przebadane in vivo.

U człowieka zidentyfikowano 5 metabolitów. Głównym metabolitem jest pochodna kwasu 6'-karboksylowego etorykoksybu, powstające w wyniku dalszej oksydacji pochodnej 6'-hydroksymetylowej. Te główne metabolity są albo nieaktywne, albo słabo aktywnymi inhibitorami COX-2. Żaden z tych metabolitów nie hamuje COX-1.

Wydalanie

Po jednorazowym dożylnej podaniu zdrowym ochotnikom 25 mg etorykoksybu znacznikowanego izotopem promieniotwórczym, 70 % radioaktywnego leku wydalało się z moczem, a 20 % — z kałem, głównie w formie metabolitów. Mniej niż 2 % wydalało się w niezmienionej formie.

Wydalanie etorykoksybu odbywa się niemal całkowicie poprzez metabolizm z późniejszym wydalaniem przez nerki. Stężenia równowagowe etorykoksybu osiągane są po 7 dniach przy stosowaniu w dawce 120 mg 1 raz na dobę z wskaźnikiem kumulacji około 2, co odpowiada okresowi półtrwania około 22 godziny. Klirens osoczowy po dożylnej podaniu 25 mg leku wynosi około 50 ml/min.

Osobne grupy pacjentów

Pacjenci starsi. Farmakokinetyka u pacjentów w wieku powyżej 65 lat jest podobna do farmakokinetyki u młodszych pacjentów.

Płeć. Farmakokinetyka etorykoksybu jest podobna u mężczyzn i kobiet.

Zaburzenia funkcji wątroby. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami funkcji wątroby (5–6 punktów wg skali Childa-Pugh) przy stosowaniu etorykoksybu w dawce 60 mg 1 raz na dobę średni wskaźnik pola pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) był o około 16 % wyższy niż u zdrowych ochotników przy tej samej dawce leku. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby (7–9 punktów wg skali Childa-Pugh) przy stosowaniu etorykoksybu w dawce 60 mg co drugi dzień średni wskaźnik AUC był podobny do wskaźnika u zdrowych ochotników przyjmujących lek w dawce 60 mg 1 raz na dobę codziennie; stosowanie etorykoksybu w dawce 30 mg 1 raz na dobę nie było badane w tej grupie pacjentów. Brak danych klinicznych lub farmakokinetycznych dotyczących pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby (≥ 10 punktów wg skali Childa-Pugh).

Zaburzenia funkcji nerek. Farmakokinetyka jednorazowej dawki etorykoksybu 120 mg u pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek, a także u pacjentów z chorobą nerek w stadium końcowym poddawanych hemodializie, nie różni się istotnie od farmakokinetyki u zdrowych ochotników. Podczas hemodializy lek jest prawie nie wydzielany (klirens dializy — około 50 ml/min).

Dzieci. Farmakokinetyka etorykoksybu u dzieci (do 12 roku życia) nie była badana.

W trakcie badań farmakokinetyki (n = 16) z udziałem nastolatków (w wieku od 12 do 17 lat) farmakokinetyka u pacjentów o masie ciała 40–60 kg, którym podawano etorykoksyb w dawce 60 mg 1 raz na dobę, oraz u pacjentów o masie ciała powyżej 60 kg, którym podawano lek w dawce 90 mg 1 raz na dobę, była podobna do farmakokinetyki u dorosłych przyjmujących etorykoksyb w dawce 90 mg 1 raz na dobę. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania etorykoksybu u dzieci nie są ustalone.

Charakterystyki kliniczne

Wskazania

Terapia objawowa przy osteoarthrycie, reumatoidalnym zapaleniu stawów, zapaleniu stawów kręgosłupa, a także przy bólu i objawach zapalenia związanych z ostrym zapaleniem stawów podagrą.

Krótkotrwała terapia umiarkowanego bólu pourazowego po zabiegach stomatologicznych.

Decyzja o przepisaniu selektywnego inhibitorem COX-2 powinna opierać się na ocenie wszystkich indywidualnych ryzyk u pacjenta.

Przeciwwskazania. Lek Forsanek® jest przeciwwskazany:

• w przypadku nadwrażliwości na substancję czynną lub którąkolwiek z substancji pomocniczych leku;
• przy aktywnym wrzodzie żołądka lub dwunastnicy lub aktywnym krwawieniu przewodu pokarmowego;
• u pacjentów, u których po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym inhibitorów COX-2, wystąpił skurcz oskrzeli, ostry katar, polipy nosa, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka lub inne reakcje alergiczne;
• w okresie ciąży i karmienia piersią;
• przy ciężkich zaburzeniach funkcji wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub ≥ 10 punktów według skali Childa-Pugha);
• gdy obliczony klirens kreatyniny nerek jest < 30 ml/min;
• u dzieci poniżej 16. roku życia;
• przy chorobach zapalnych jelit;
• przy niewydolności serca w okresie zastoinowym (klasa funkcjonalna II–IV według klasyfikacji NYHA [New York Heart Association]);
• u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wartości ciśnienia tętniczego są stale powyżej 140/90 mm Hg i nie są wystarczająco kontrolowane;
• u pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobami mózgowo-naczyniowymi.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji

Interakcje farmakodynamiczne

Leki przeciwpakrzowe doustne. U pacjentów, u których stan został ustabilizowany poprzez stałe stosowanie warfaryny, przyjmowanie etorykoksybu w dawce 120 mg na dobę wiązało się ze wzrostem czasu protrombinowego / międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) o około 13%. Dlatego u pacjentów stosujących doustne leki przeciwpakrzowe należy często kontrolować wartości czasu protrombinowego / INR, szczególnie w pierwszych dniach przyjmowania etorykoksybu lub przy zmianie jego dawkowania.

Diuretyki, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ECA) oraz antagoniści receptorów angiotensyny II. NLPZ mogą osłabiać działanie diuretyków i innych leków przeciwhypertensyjnych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (np. u pacjentów odwodnionych lub u osób starszych z osłabioną funkcją nerek) jednoczesne stosowanie inhibitora ECA lub antagonistów receptorów angiotensyny II oraz leków hamujących cyklooksygenazę może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, co zazwyczaj ma charakter odwracalny. Należy pamiętać o możliwości takich interakcji u pacjentów przyjmujących etorykoksyb jednocześnie z inhibitorami ECA lub antagonistami receptorów angiotensyny II. Dlatego takie kombinacje należy stosować z ostrożnością, szczególnie u osób starszych. Należy zapewnić odpowiednie nawodnienie oraz rozważyć konieczność monitorowania funkcji nerek na początku leczenia skojarzonego, a także okresowo w dalszym jego przebiegu.

Kwas acetylosalicylowy. W badaniu z udziałem zdrowych ochotników w warunkach stanu równowagi przyjmowanie etorykoksybu w dawce 120 mg raz na dobę nie wpływało na działanie przeciwzakrzepowe kwasu acetylosalicylowego (81 mg raz na dobę). Etorykoksyb można stosować jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym w dawkach stosowanych w celu zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego (stosowanie kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach). Jednak jednoczesne stosowanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego i etorykoksybu może zwiększać częstość występowania wrzodów przewodu pokarmowego i innych powikłań w porównaniu z monoterapią etorykoksybem. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania etorykoksybu z kwasem acetylosalicylowym w dawkach wyższych niż dawki profilaktyczne, a także z innymi NLPZ.

Cyklosporyna i takerolimus. Choć interakcji etorykoksybu z tymi lekami nie badano, jednoczesne stosowanie jakiegokolwiek NLPZ z cyklosporyną lub takerolimusem może nasilać nefrotoksyczne działanie tych ostatnich. Należy kontrolować funkcję nerek przy jednoczesnym stosowaniu etorykoksybu z którymś z tych leków.

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ etorykoksybu na farmakokinetykę innych leków

Lit. NLPZ osłabiają wydalanie litu przez nerki, co prowadzi do podwyższenia jego stężenia we krwi. W razie potrzeby należy dokładnie monitorować stężenie litu we krwi i dostosować dawkę litu podczas jednoczesnego stosowania tych leków, a także po zakończeniu stosowania NLPZ.

Metotreksat. W dwóch badaniach oceniano działanie etorykoksybu stosowanego w dawkach 60 mg, 90 mg lub 120 mg raz na dobę przez 7 dni u pacjentów przyjmujących raz w tygodniu metotreksat w dawce od 7,5 do 20 mg w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Etorykoksyb w dawce 60 mg i 90 mg nie wpływał na stężenie metotreksatu we krwi ani na jego klirens nerkowy. W jednym badaniu przyjmowanie etorykoksybu w dawce 120 mg nie wpływało na stężenie metotreksatu we krwi ani na jego klirens nerkowy, natomiast w innym badaniu przy dawce 120 mg stężenie metotreksatu we krwi wzrosło o 28%, a klirens nerkowy metotreksatu zmniejszył się o 13%. Przy jednoczesnym stosowaniu etorykoksybu i metotreksatu należy odpowiednio monitorować występowanie toksycznego działania metotreksatu.

Antykoncepcja doustna. Etorykoksyb w dawce 60 mg przy jednoczesnym stosowaniu przez 21 dni z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi 35 µg etynylowej estradiolu i 0,5–1 mg noretynodronu powodował wzrost AUC0–24h etynylowej estradiolu w stanie równowagi o 37%. Etorykoksyb w dawce 120 mg przy jednoczesnym stosowaniu lub z odstępem 12 godzin z w/w środkami antykoncepcyjnymi zwiększał w stanie równowagi wartość AUC0–24h etynylowej estradiolu o 50–60%. Należy wziąć pod uwagę takie zwiększenie stężenia etynylowej estradiolu przy wyborze doustnego środka antykoncepcyjnego o różnej zawartości etynylowej estradiolu, który będzie stosowany jednocześnie z etorykoksybem. Zwiększenie ekspozycji na etynylową estradiol może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych (np. zatorowość żylna u kobiet z grupy ryzyka).

Terapia zastępcza hormonami. Przyjmowanie 120 mg etorykoksybu razem z lekami stosowanymi w terapii zastępczej hormonami zawierającymi estrogeny skoniugowane (0,625 mg „Premarinu™”) przez 28 dni zwiększa średnie wartości AUC0–24h w stanie równowagi niekonjugowanego estronu (o 41%), ekwilinu (o 76%) i 17-β-estradiolu (o 22%). Wpływ dawek etorykoksybu zalecanych do długotrwałego stosowania (60 mg i 90 mg) nie był badany. W porównaniu ze zwiększeniem dawki z 0,625 mg do 1,25 mg przy monoterapii lekiem „Premarin™”, wpływ etorykoksybu w dawce 120 mg na AUC0–24h składników estrogenowych leku „Premarin™” był mniejszy niż o połowę. Kliniczne znaczenie takiego wzrostu jest nieznane, a jednoczesne stosowanie wysokich dawek leku „Premarin™” z etorykoksybem nie było badane. Należy wziąć pod uwagę takie zwiększenie stężenia estrogenów przy wyborze leku hormonalnego do stosowania w okresie menopauzy przy jednoczesnym stosowaniu z etorykoksybem, ponieważ wzrost ekspozycji na estrogen zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas zastępczej terapii hormonalnej.

Prednizona/prednizolon. W badaniach interakcji etorykoksyb nie wykazywał klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę prednizony/prednizolonu.

Dygoxyna. Przyjmowanie etorykoksybu w dawce 120 mg raz na dobę przez 10 dni przez zdrowych ochotników nie wpływało na wartość AUC0–24h w stanie równowagi ani na wydalanie dygoxyny przez nerki. Obserwowano wzrost wartości Cmax dygoxyny (o około 33%). Takie zwiększenie zazwyczaj nie jest istotne u większości pacjentów. Jednak należy obserwować pacjentów z wysokim ryzykiem toksycznego działania dygoxyny przy jednoczesnym przepisywaniu etorykoksybu i dygoxyny.

Wpływ etorykoksybu na leki metabolizowane przez sulfotransferazy

Etorykoksyb jest inhibitorem aktywności ludzkiej sulfotransferazy, w szczególności SULT1E1, a także może zwiększać stężenie etynylowej estradiolu w surowicy. Ponieważ dane dotyczące wpływu licznych sulfotransferaz są dotąd ograniczone, a kliniczne efekty wielu leków są nadal badane, należy ostrożnie przepisywać etorykoksyb jednocześnie z innymi lekami, które są głównie metabolizowane przez ludzkie sulfotransferazy (np. doustny salbutamol i minoksydyl).

Wpływ etorykoksybu na leki metabolizowane przez izoenzymy CYP

Na podstawie badań in vitro nie przewiduje się hamowania cytochromów P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 lub 3A4. W badaniach z udziałem zdrowych ochotników codzienne stosowanie etorykoksybu w dawce 120 mg nie wpływało na aktywność wątrobowego CYP3A4, ustaloną na podstawie testu oddechowego z erytromycyną.

Wpływ innych leków na farmakokinetykę etorykoksybu

Główna droga metabolizmu etorykoksybu zależy od enzymów CYP. CYP3A4 wspomaga metabolizm etorykoksybu in vivo. Badania in vitro wskazują, że CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 oraz CYP2C19 mogą również katalizować główną drogę metabolizmu etorykoksybu, ale ich udział ilościowy nie został zbadany in vivo.

Ketonokonazol jest silnym inhibitorem CYP3A4. Stosowanie ketonokonazolu w dawce 400 mg raz na dobę przez 11 dni zdrowym ochotnikom nie wywierało klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę etorykoksybu w dawce pojedynczej 60 mg (wzrost AUC o 43%).

Worykonazol i mikonazol. Jednoczesne stosowanie worykonazolu doustnie lub mikonazolu w postaci żelu doustnego do miejscowego zastosowania (silne inhibitory CYP3A4) z etorykoksybem powodowało niewielki wzrost ekspozycji na etorykoksyb, który jednak nie był uważany za klinicznie istotny zgodnie z opublikowanymi danymi.

Ryfampycyna. Jednoczesne stosowanie etorykoksybu i ryfampycyny (silnego induktora enzymów CYP) prowadziło do obniżenia stężenia etorykoksybu we krwi o 65%. Może to wiązać się z nawrotem objawów przy jednoczesnym stosowaniu z etorykoksybem. Chociaż dane te mogą sugerować potrzebę zwiększenia dawki, nie zaleca się stosowania etorykoksybu w dawkach przekraczających te wskazane dla każdego wskazania, ponieważ nie badano skojarzonego stosowania ryfampycyny i etorykoksybu w takich dawkach.

Środki przeciwwskazowe. Środki przeciwwskazowe nie wywierają klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę etorykoksybu.

Szczególności stosowania

Wpływ na przewód pokarmowy

Zgłaszano powiknienia ze strony górnych odcinków przewodu pokarmowego (przebicia, owrzodzenia lub krwawienia), czasem zakończone śmiertelnie, u pacjentów leczonych etorykoksybem.

Leki przeciwbólowe niesterydowe (NLPZ) należy przepisywać ostrożnie pacjentom z podwyższonym ryzykiem powiknań ze strony przewodu pokarmowego, osobom starszym, pacjentom przyjmującym inne NLPZ lub kwas acetylosalicylowy równocześnie, a także pacjentom z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie, a mianowicie z owrzodzeniami i krwawieniami przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Istnieje dodatkowe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (owrzodzenie przewodu pokarmowego lub inne powiknienia ze strony przewodu pokarmowego) przy jednoczesnym stosowaniu etorykoksybu i kwasu acetylosalicylowego (nawet w niskich dawkach). W trakcie długotrwałych badań klinicznych nie zaobserwowano istotnej różnicy w bezpieczeństwie ze względu na przewód pokarmowy przy stosowaniu selektywnego inhibitora COX-2 z kwasem acetylosalicylowym i NLPZ z kwasem acetylosalicylowym.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Badania kliniczne wskazują, że stosowanie leków z grupy selektywnych inhibitorów COX-2 może wiązać się z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowych (szczególnie zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu) w porównaniu z placebo i niektórymi NLPZ. Ponieważ ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długością stosowania etorykoksybu, lek należy przepisywać przez możliwie najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce dobowej. Należy okresowo przeglądać potrzebę łagodzenia bólu i odpowiedź na leczenie, szczególnie u pacjentów z osteoartrozą.

Pacjentom z wyraźnymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) etorykoksyb należy przepisywać wyłącznie po dokładnej ocenie ryzyka wystąpienia powikłań.

Selektywne inhibitory COX-2 nie zastępują stosowania kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce zatorowo-zakrzepowych chorób układu sercowo-naczyniowego, ponieważ nie wykazują działania przeciwpłytkowego. Dlatego nie należy odstawiać leków przeciwpłytkowych.

Wpływ na nerki

Prostaglandyny nerkowe mogą odgrywać rolę kompensacyjną w utrzymaniu przepływu nerkowego. W związku z tym w stanach towarzyszących zaburzeniom przepływu nerkowego stosowanie etorykoksybu może prowadzić do osłabienia syntezy prostaglandyn i, jako konsekwencja, do osłabienia przepływu krwi przez nerki, co pogarsza funkcję nerek. Wysokie ryzyko wystąpienia takiej reakcji występuje u pacjentów z już istniejącymi wyraźnymi zaburzeniami funkcji nerek, niewyrównaną niewydolnością serca lub marskością wątroby. U takich pacjentów należy kontrolować funkcję nerek.

Zatrzymanie płynu, obrzęki i nadciśnienie tętnicze

Tak jak przy stosowaniu innych leków hamujących syntezę prostaglandyn, zatrzymanie płynu, obrzęki i nadciśnienie tętnicze obserwowano u pacjentów leczonych etorykoksybem. Wszystkie NLPZ, w tym etorykoksyb, mogą prowadzić do rozwoju lub nawrotu niewydolności serca zastoinowej. Informacje dotyczące reakcji zależnych od dawki znajdują się w sekcji „Właściwości farmakologiczne. Farmakodynamika”. Lek należy przepisywać ostrożnie pacjentom z niewydolnością serca, zaburzeniami funkcji lewej komory lub nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, a także pacjentom z obrzękami powstałymi z innych przyczyn. W przypadku klinicznych objawów pogorszenia stanu takich pacjentów należy podjąć odpowiednie działania, w tym odstawienie etorykoksybu.

Etorykoksyb, szczególnie w wysokich dawkach, może powodować częstsze i cięższe nadciśnienie tętnicze w porównaniu z niektórymi innymi NLPZ i selektywnymi inhibitorami COX-2. Dlatego nadciśnienie tętnicze należy kontrolować przed rozpoczęciem stosowania etorykoksybu, szczególną uwagę należy zwrócić na kontrolę ciśnienia tętniczego podczas leczenia etorykoksybem. Ciśnienie tętnicze należy kontrolować przez 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia, a następnie okresowo. Jeśli ciśnienie tętnicze istotnie wzrasta, należy rozważyć możliwość leczenia alternatywnego.

Wpływ na wątrobę

Zwiększenie stężenia alaninotransaminazy (ALT) i/lub asparaginianotransaminazy (AST) (około 3 razy lub więcej w porównaniu z górną granicą normy [GGN]) obserwowano u około 1% pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych i przyjmujących etorykoksyb w dawkach 30 mg, 60 mg i 90 mg na dobę przez okres do 1 roku.

Należy obserwować wszystkich pacjentów z objawami zaburzeń funkcji wątroby, a także pacjentów z patologicznymi wynikami badań funkcji wątroby. W przypadku objawów zaburzeń funkcji wątroby i trwałych zmian wyników badań funkcji wątroby (3 razy wyższe niż GGN) należy odstawić etorykoksyb.

Ogólne wskazówki

Jeśli podczas leczenia u pacjenta wystąpi pogorszenie funkcji któregokolwiek z wymienionych wyżej układów narządów, należy podjąć odpowiednie działania i rozważyć odstawienie etorykoksybu. Należy zapewnić odpowiednią opiekę medyczną podczas stosowania etorykoksybu u pacjentów starszych oraz u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, wątroby lub serca.

Z ostrożnością należy rozpoczynać leczenie etorykoksybem u pacjentów z odwodnieniem. Zaleca się przeprowadzenie rehydratacji przed rozpoczęciem stosowania etorykoksybu.

O rozwoju ciężkich reakcji skórnych, w niektórych przypadkach zakończonych śmiercią, w tym o dermatyt wyłuszczający, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekrolyz, bardzo rzadko zgłaszano podczas stosowania NLPZ i niektórych selektywnych inhibitorów COX-2 w okresie postmarketingowym (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Najwyższe ryzyko wystąpienia takich reakcji u pacjentów ma miejsce na początku terapii, a początek ich objawów w większości przypadków występuje w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Ciężkie reakcje nadwrażliwościowe (takie jak anafilaksja i obrzęk naczynioruchowy) obserwowano u pacjentów przyjmujących etorykoksyb. Niektóre selektywne inhibitory COX-2 zwiększają ryzyko wystąpienia reakcji skórnych u pacjentów z alergiczną reakcją na dowolny lek w wywiadzie. Etorykoksyb należy odstawić przy pierwszych objawach wysypek na skórze, uszkodzeń błony śluzowej lub innych objawach nadwrażliwości.

Podczas stosowania etorykoksybu mogą maskować się objawy gorączki i inne objawy procesu zapalnego.

Z ostrożnością należy przepisywać jednocześnie etorykoksyb i warfarynę lub inne doustne leki przeciwkrzepne.

Stosowanie etorykoksybu, tak jak innych leków hamujących cyklooksygenazę/syntezę prostaglandyn, nie jest zalecane kobietom planującym ciążę.

Substancje pomocnicze

Preparat leczniczy Forsanek® zawiera laktozę. Jeśli u pacjenta stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg)/dawkę sodu, czyli jest praktycznie pozbawiony sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią

Ciąża

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania etorykoksybu w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczność rozrodczą. Potencjalne ryzyko dla ciężarnych nie jest znane. Stosowanie etorykoksybu w trzecim trymestrze ciąży, tak jak innych leków hamujących syntezę prostaglandyn, może prowadzić do braku skurczów macicy i przedwczesnego zamknięcia przewodu Botalla. Zgłaszano przypadki zaburzeń funkcji nerek u płodu, prowadzące do zmniejszenia objętości płynu owodniowego (oligohydramnios) u ciężarnych przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) od dwudziestego tygodnia ciąży lub później. W niektórych przypadkach może to prowadzić do zaburzeń funkcji nerek u noworodków. Wymienione efekty mogą wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia NLPZ; oligohydramnios jest zazwyczaj odwracalny po odstawieniu leczenia. Stosowanie etorykoksybu jest przeciwwskazane w okresie ciąży. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę podczas leczenia, etorykoksyb należy odstawić.

Okres karmienia piersią

Nie wiadomo, czy etorykoksyb przenika do mleka matki. U szczurów etorykoksyb wydzielany jest z mlekiem. Kobiety przyjmujące etorykoksyb nie powinny karmić piersią.

Plodność

Stosowanie etorykoksybu, tak jak innych leków hamujących COX-2, nie jest zalecane kobietom planującym ciążę.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów. Pacjenci, u których podczas stosowania etorykoksybu występuje zawroty głowy, uczucie kręcenia się lub senność, nie powinni prowadzić pojazdów i obsługiwać innych mechanizmów.

Sposób stosowania i dawki

Lek Forsanek® stosuje się doustnie. Tabletki można przyjmować niezależnie od przyjmowania pokarmu. Początek działania leku następuje szybciej po przyjęciu przed posiłkiem. Należy to uwzględnić w przypadku potrzeby szybkiego złagodzenia objawów.

Ponieważ ryzyko wystąpienia zaburzeń układu sercowo-naczyniowego w trakcie stosowania etorykoksybu wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i przedłużaniem czasu leczenia, należy stosować najkrótsze możliwe cykle leczenia przy zastosowaniu najniższych skutecznych dawek dobowych. Należy okresowo ponownie oceniać potrzebę łagodzenia objawów i odpowiedź na leczenie, szczególnie u pacjentów z osteoartrozem.

Osteoartroza

Zalecana dawka wynosi 30 mg 1 raz dziennie. U niektórych pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającego osłabienia objawów, zwiększenie dawki do 60 mg 1 raz dziennie może zwiększyć skuteczność. W przypadku braku efektu należy rozważyć inne możliwe metody leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Zalecana dawka wynosi 60 mg 1 raz dziennie. U niektórych pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającego osłabienia objawów, zwiększenie dawki do 90 mg 1 raz dziennie może poprawić efekt terapeutyczny. Po osiągnięciu stabilizacji klinicznej u pacjenta zalecane jest zmniejszenie dawki do 60 mg 1 raz dziennie. W przypadku braku poprawy efektu należy rozważyć inne możliwe metody leczenia.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zalecana dawka wynosi 60 mg 1 raz dziennie. U niektórych pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającego osłabienia objawów, zwiększenie dawki do 90 mg 1 raz dziennie może poprawić efekt terapeutyczny. Po osiągnięciu stabilizacji klinicznej u pacjenta zalecane jest zmniejszenie dawki do 60 mg 1 raz dziennie. W przypadku braku poprawy efektu należy rozważyć inne możliwe metody leczenia.

Ból ostry

W przypadku wystąpienia bólu ostrego etorykoksyb stosuje się wyłącznie w okresie ostrej objawowości.

Ostre zapalenie stawów podagrycznych

Zalecana dawka wynosi 120 mg 1 raz dziennie. W trakcie badań klinicznych ostrego zapalenia stawów podagrycznych etorykoksyb stosowano przez 8 dni.

Ból pourazowy po zabiegach stomatologicznych

Zalecana dawka to 90 mg 1 raz dziennie przez maksymalnie 3 dni. U niektórych pacjentów może być konieczne dodatkowe leczenie przeciwbólowe po zabiegu.

Dawki przekraczające zalecane dla każdego wskazania nie wykazują dodatkowej skuteczności lub nie zostały przebadane, dlatego:

• dawka w osteoartrozie nie powinna przekraczać 60 mg dziennie;
• dawka w reumatoidalnym zapaleniu stawów i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa nie powinna przekraczać 90 mg dziennie;
• dawka w ostrym przypadku podagry nie powinna przekraczać 120 mg dziennie przez maksymalny okres leczenia 8 dni;
• dawka w ostrym bólu po zabiegu stomatologicznym nie powinna przekraczać 90 mg dziennie przez maksymalny 3-dniowy okres.

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie ma potrzeby korygowania dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Tak jak w przypadku stosowania innych leków, lek Forsanek® należy przepisywać pacjentom w podeszłym wieku z ostrożnością.

Zaburzenia funkcji wątroby

Niezależnie od wskazania, u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami funkcji wątroby (5–6 punktów według skali Childa–Pugha) dawka nie powinna przekraczać 60 mg 1 raz dziennie. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby (7–9 punktów według skali Childa–Pugha) niezależnie od wskazania dawka nie powinna przekraczać 30 mg 1 raz dziennie.

Doświadczenie kliniczne w zakresie stosowania jest ograniczone, szczególnie w odniesieniu do pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego lek należy stosować z ostrożnością. Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu leku u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby (≥ 10 punktów według skali Childa–Pugha), dlatego lek Forsanek® jest przeciwwskazany u tych pacjentów.

Zaburzenia funkcji nerek

Nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów z klirem kreatyniny ≥ 30 ml/min. Stosowanie etorykoksybu u pacjentów z klirem kreatyniny < 30 ml/min jest przeciwwskazane.

Dzieci. Lek Forsanek® jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 16. roku życia.

Przedawkowanie

W trakcie badań klinicznych po podaniu jednorazowej dawki etorykoksybu do 500 mg lub wielokrotnym przyjmowaniu do 150 mg dziennie przez 21 dni nie zaobserwowano istotnych efektów toksycznych. Zgłaszano przypadki ostrego przedawkowania etorykoksybu, choć w większości przypadków nie zgłaszano działań niepożądanych. Najczęściej obserwowane działania niepożądane odpowiadały profilowi bezpieczeństwa etorykoksybu (działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, serca i nerek).

W przypadku przedawkowania zalecane są standardowe działania wspierające, np. usunięcie nieabsorbowanego leku z przewodu pokarmowego, prowadzenie obserwacji klinicznej, a w razie potrzeby — leczenie wspierające.

Etorykoksyb nie jest usuwany podczas hemodializy; nie wiadomo, czy lek jest usuwany podczas dializy otrzewnowej.

Efekty uboczne

Bezpieczeństwo stosowania etorykoksibu oceniano w badaniach klinicznych z udziałem 9 295 pacjentów, w tym 6 757 pacjentów z osteoartreozą, reumatoidalnym zapaleniem stawów, przewlekłym bólem w dolnej części pleców lub zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (około 600 pacjentów z osteoartreozą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów otrzymywało leczenie przez okres co najmniej jednego roku).

W trakcie badań klinicznych profil niepożądanych zdarzeń był podobny u pacjentów z osteoartreozą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy stosowali etorykoksib przez okres co najmniej jednego roku.

W badaniu klinicznym z udziałem pacjentów z ostrym artretyzmem podagrycznym etorykoksib stosowano w dawce 120 mg raz dziennie przez 8 dni. Profil niepożądanych zdarzeń w tym badaniu był ogólnie zbliżony do profilu obserwowanego w badaniach z udziałem pacjentów z osteoartreozą, reumatoidalnym zapaleniem stawów i przewlekłym bólem w dolnej części pleców.

W programie oceny bezpieczeństwa działania na układ sercowo-naczyniowy, na podstawie danych trzech kontrolowanych badań z aktywnym lekiem porównawczym, 17 412 pacjentów z osteoartreozą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów otrzymywało etorykoksib (w dawkach 60 mg lub 90 mg) przez średni czas trwania około 18 miesięcy. Dane dotyczące bezpieczeństwa oraz bardziej szczegółowe informacje na temat tego programu przedstawiono w sekcji „Właściwości farmakologiczne”.

W trakcie badań klinicznych z udziałem pacjentów z ostrym bólem poinstytucyjnym po zabiegach chirurgii stomatologicznej, w tym 614 pacjentów stosujących etorykoksib (w dawkach 90 mg lub 120 mg), profil niepożądanych zdarzeń był ogólnie zbliżony do profilu obserwowanego w badaniach z udziałem pacjentów z osteoartreozą, reumatoidalnym zapaleniem stawów i przewlekłym bólem w dolnej części pleców.

O poniżej wymienionych efektach ubocznych zgłaszano częściej podczas stosowania leku niż w przypadku placebo w badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z osteoartreozą, reumatoidalnym zapaleniem stawów, przewlekłym bólem w dolnej części pleców lub zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, którzy otrzymywali etorykoksib w dawkach 30 mg, 60 mg lub 90 mg przez 12 tygodni (badania w ramach programu MEDAL, krótkoterminowe badania dotyczące ostrego bólu oraz doświadczenia z okresu po wprowadzeniu na rynek).

Tabela 2

* Kategoria częstości jest określana dla każdego terminu niepożądanego zjawiska według częstości w bazie danych badań klinicznych: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); niezbyt często (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). Częstość reakcji niepożądanych zgłaszanych w okresie po wprowadzeniu na rynek nie może być ustalona, ponieważ informacje te pochodzą ze sporadycznych zgłoszeń.

‡ Reakcja niepożądana zidentyfikowana w trakcie obserwacji po wprowadzeniu na rynek. Częstość ustalono według maksymalnej częstości w badaniach klinicznych (dane zebrane dla zatwierdzonych wskazań i dawek).

† Kategoria częstości „niezbyt często” została określona zgodnie z wytycznymi dotyczącymi streszczenia charakterystyki produktu (SmPC) (2. przeglądną, wrzesień 2009) na podstawie obliczonego górnego limitu 95% przedziału ufności dla 0 zjawisk, uwzględniając liczbę uczestników przyjmujących etorykoksib w analizie danych z badań III fazy, połączonych według dawki i wskazania (n = 15470).

¶ Wewnątrzczaszkowe krwawienie obserwowano u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak nadciśnienie tętnicze, trombocytopenia oraz stosowanie warfaryny.

ß Nadwrażliwość obejmuje pojęcia: alergia, alergia lekowa, nadwrażliwość na lek, nadwrażliwość, nieokreślona nadwrażliwość, reakcja nadwrażliwościowa oraz nieokreślona alergia.

§ Na podstawie analizy długotrwałych, randomizowanych badań klinicznych z grupą kontrolną (placebo i aktywny lek porównawczy) stwierdzono, że selektywne inhibitory COX-2 wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych zdarzeń trombotycznych tętniczych, w tym zawału mięśnia serca i udaru mózgu. Na podstawie dostępnych danych mało prawdopodobne jest, aby wzrost absolutnego ryzyka wystąpienia takich zjawisk przekraczał 1% rocznie (rzadko).

Podczas stosowania leków przeciwbólowych niesterydowych (NSAID) zgłaszano następujące poważne reakcje niepożądane: nefrotoksyczność, w tym nefryt śródmiąższowy i zespół nerczycowy – w związku z tym nie można wykluczyć ich wystąpienia podczas stosowania etorykoksibu.

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 7 tabletek w blistrze; po 1 lub 4 blisterach w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności

Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.