Enalapryl

INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leku ENALAPRYL (ENALAPRYL)

Skład:

substancja czynna: enalapril;

1 tabletka zawiera enalaprylum maleat w przeliczeniu na substancję o stężeniu 100% w ilości 10 mg lub 20 mg;

substancje pomocnicze: sodu wodorowęglan; laktoza jednowodna; skrobia kukurydziana; skrobia prażelowana; stearynian magnezu.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletki o kształcie okrągłym, powierzchni dwuwypukłej, białe lub prawie białe, z oznaczeniem „10” (dla dawki 10 mg) lub z oznaczeniem „20” (dla dawki 20 mg) po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, składniki pojedyncze. Enalapryl. Kod ATC C09A A02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Enalapryl – sól kwasu maleinowego enalaprilu, pochodnej dwóch aminokwasów: L-alaniny i L-proliny.

Mechanizm działania

Enzym konwertujący angiotensynę (ACE) to peptydylo-dipeptydaza, która katalizuje przekształcanie angiotensyny I w substancję presorową – angiotensynę II. Po wchłonięciu enalapryl ulega hydrolizie do enalaprylatu, który hamuje działanie ACE. Hamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II we krwi, co powoduje zwiększenie aktywności reniny osocza (na skutek zahamowania negatywnej sprzężenia zwrotnego między aktywnością angiotensyny II a uwalnianiem reniny) oraz zmniejszenie wydzielania aldosteronu.

ACE jest identyczny z kininazą II. W związku z tym enalapryl może również blokować rozkład bradykininy, silnego peptydu o działaniu vazodilatatorycznym. Jednak znaczenie tego zjawiska dla efektu terapeutycznego leku pozostaje niejasne.

Mechanizm obniżania ciśnienia tętniczego przez enalapryl wiąże się przede wszystkim z hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. Enalapryl może wykazywać działanie przeciw nadciśnieniu nawet u pacjentów z nadciśnieniem o niskim stężeniu reniny.

Stosowanie enalaprylu w nadciśnieniu tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez istotnego zwiększenia częstości rytmu serca.

Objawowe hipotensja ortostatyczna występuje rzadko. U niektórych pacjentów osiągnięcie optymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego może wymagać kilku tygodni leczenia. Nagłe odstawienie enalaprylu nie wiązało się ze szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego.

Efektywne hamowanie aktywności ACE zazwyczaj osiągane jest 2–4 godziny po przyjęciu jednorazowej dawki enalaprylu. Początek działania przeciw nadciśnieniowego obserwuje się zazwyczaj po 1 godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego osiągane jest po 4–6 godzinach od przyjęcia leku. Czas trwania efektu zależy od dawki. Jednak przy zalecanych dawkach działanie przeciw nadciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymywało się co najmniej przez 24 godziny.

W badaniach hemodynamicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, obniżenie ciśnienia tętniczego zazwyczaj wiązało się ze zmniejszeniem oporu obwodowego tętniczego, z jednoczesnym zwiększeniem rzutu serca i nieznacznym przyspieszeniem rytmu serca lub bez zmian. Po zastosowaniu enalaprylu zazwyczaj obserwowano zwiększenie przepływu krwi przez nerki; szybkość filtracji kłębuszkowej nie zmieniała się. Nie zaobserwowano oznak zatrzymania sodu lub wody. Jednak u pacjentów z niskim początkowym poziomem filtracji kłębuszkowej ten poziom zazwyczaj wzrastał.

Podczas krótkoterminowych badań klinicznych u pacjentów z cukrzycą lub bez niej, z chorobą nerek, po zastosowaniu enalaprylu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG z moczem oraz całkowitego białka w moczu.

W połączeniu z diuretykami tiazydowymi działanie hipotensyjne enalaprylu jest co najmniej addytywne. Enalapryl może zmniejszyć lub zapobiec rozwojowi tiazydowo indukowanej hipokaliemii.

U pacjentów z niewydolnością serca przyjmujących glikozydy nasercowe i diuretyki, przyjmowanie doustnej lub wstrzykiwanej formy enalaprylu wiązało się z obniżeniem oporu obwodowego i ciśnienia krwi. Rzut serca wzrastał, a częstość skurczów serca (zazwyczaj zwiększona u pacjentów z niewydolnością serca) zmniejszała się. Obniżał się również ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych. Poprawiała się tolerancja wysiłku fizycznego i zmniejszała się ciężkość niewydolności serca oceniana według kryteriów NYHA (New York Heart Association). Efekty te utrzymywały się przez długotrwałe leczenie.

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca enalapryl spowalniał postęp rozszerzenia mięśnia sercowego i niewydolności serca, o czym świadczyły zmniejszone końcowe objętości diastoliczne i systoliczne lewej komory oraz poprawa frakcji wyrzutowej.

W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym, placebo-kontrolowanym badaniu (SOLVD Profilaktyka) badano populację z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory <35 %). 4228 pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy placebo (n = 2117) lub enalaprylu (n = 2111). W grupie placebo u 818 pacjentów rozwinęła się niewydolność serca lub wystąpił zgon (38,6 %) w porównaniu do 630 w grupie enalaprylu (29,8 %) (zmniejszenie ryzyka o 29 %, 95 % CI, 21–36 %, p <0,001). 518 pacjentów w grupie placebo (24,5 %) i 434 w grupie enalaprylu (20,6 %) zmarło lub zostało hospitalizowanych z powodu rozwoju lub pogorszenia niewydolności serca (zmniejszenie ryzyka o 20 %, 95 % CI; 9–30 %, p < 0,001). W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym, placebo-kontrolowanym badaniu (SOLVD Leczenie) badano populację z objawami niewydolności serca zastoinowej związanej z dysfunkcją systoliczną (frakcja wyrzutowa < 35 %). 2569 pacjentów otrzymujących standardowe leczenie niewydolności serca zostało losowo przydzielonych do grupy placebo (n = 1284) lub enalaprylu (n = 1285). W grupie placebo odnotowano 510 zgonów (39,7 %) w porównaniu do 452 w grupie enalaprylu (35,2 %) (zmniejszenie ryzyka o 16 %, 95 % CI, 5–26 %, p = 0,0036). W grupie placebo wystąpiło 461 zgonów sercowo-naczyniowych w porównaniu do 399 w grupie enalaprylu (zmniejszenie ryzyka o 18 %, 95 % CI, 6–28 %, p < 0,002), głównie dzięki zmniejszeniu śmiertelności z powodu postępującej niewydolności serca (251 w grupie placebo i 209 w grupie enalaprylu, zmniejszenie ryzyka o 22 %, 95 % CI, 6–35 %). Mniej pacjentów zmarło lub zostało hospitalizowanych z powodu pogorszenia niewydolności serca (736 w grupie placebo i 613 w grupie enalaprylu, zmniejszenie ryzyka o 26 %, 95 % CI 18–34 %, p < 0,0001). Ogólnie, w badaniu SOLVD u pacjentów z dysfunkcją lewej komory enalapryl zmniejszył ryzyko zawału mięśnia sercowego o 23 % (95 % CI 11–34 %, p < 0,001) i zmniejszył ryzyko hospitalizacji z powodu niestabilnej anginy piersiowej o 20 % (95 % CI, 9–29 %, p < 0,001).

Kliniczna farmakologia u dzieci

Doświadczenie stosowania leku u dzieci w wieku od 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone. W trakcie badania klinicznego z udziałem 110 dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 do 16 lat, o masie ciała ≥20 kg i szybkości filtracji kłębuszkowej >30 ml/min/1,73 m², pacjenci o wadze <50 kg otrzymywali 0,625; 2,5 lub 20 mg enalaprylu dziennie, a pacjenci o wadze ≥50 kg otrzymywali 1,25; 5 lub 40 mg enalaprylu dziennie. Jednorazowe dziennie przyjmowanie enalaprylu prowadziło do dawkowo-zależnego obniżenia dolnej wartości ciśnienia tętniczego. Działanie przeciw nadciśnieniowe enalaprylu zależne od dawki było podobne we wszystkich podgrupach (wiek, stadium wg Tanner, płeć, rasa). Jednak najniższe badane dawki, 0,625 mg i 1,25 mg, odpowiadające średnio 0,02 mg/kg 1 raz dziennie, nie zapewniły trwałego działania przeciw nadciśnieniowego. Maksymalna zbadana dawka wynosiła 0,58 mg/kg (do 40 mg) 1 raz dziennie. Profil działań niepożądanych u dzieci nie różnił się od profilu u dorosłych pacjentów.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Po doustnym przyjęciu enalapryl jest szybko wchłaniany, maksymalne stężenie enalaprylu w osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny po przyjęciu doustnie. Stopień wchłaniania enalaprylu po przyjęciu tabletek wynosi około 60 %. Obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym nie wpływa na wchłanianie enalaprylu doustnego. Po wchłonięciu przyjmowany doustnie enalapryl jest szybko i intensywnie hydrolizowany do enalaprylatu, silnego inhibitora ACE. Maksymalne stężenie enalaprylatu w osoczu obserwuje się około 4 godziny po przyjęciu dawki enalaprylu doustnie.

Efektywny okres półtrwania (T½) enalaprylatu po wielokrotnym doustnym stosowaniu wynosi 11 godzin.

Rozkład

W całym zakresie stężeń terapeutycznych nie więcej niż 60 % enalaprylatu wiąże się z białkami osocza.

Biotransformacja

Poza przekształceniem na enalaprylat nie ma dowodów na istotny metabolizm enalaprylu.

Wydalanie

Enalaprylat wydalany jest głównie przez nerki. Głównymi składnikami w moczu są enalaprylat, stanowiący około 40 % dawki, oraz niezmieniony enalapryl (około 20 %).

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek zwiększa się ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. U pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny 40–60 ml/min) AUC enalaprylatu w stanie stacjonarnym była około 2 razy większa niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek po podaniu 5 mg 1 raz dziennie. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤ 30 ml/min) AUC zwiększyła się około 8 razy. Po wielokrotnym stosowaniu enalaprylu maleinianu efektywny okres półtrwania enalaprylatu wydłuża się, a czas osiągnięcia stanu stacjonarnego się wydłuża (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens enalaprylatu podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego;
• leczenie wyraźnej niewydolności serca;
• zapobieganie wyraźnej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa ≤ 35 %).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na enalapryl, którąkolwiek substancję pomocniczą lub inny inhibitor ACE.
• Wywiad o obrzęku naczynioruchowym związanym z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
• Ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Nie należy stosować Enalaprylu z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).

Enalaprylu nie należy stosować w połączeniu z sacubitrylem/valsartanem, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Enalaprylu nie należy stosować w ciągu 36 godzin po przejściu z/na leczenie sacubitrylem/valsartanem lub lekiem zawierającym inhibitor neprylizyny (patrz sekcje „Dane ważne dla stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Leczenie hipotensyjne

Jednoczesne stosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze może nasilać działanie hipotensyjne enalaprylu. Stosowanie współbieżne z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie tętnicze.

Diuretyki zatrzymujące potas, suplementy potasu lub inne leki mogące podnieść stężenie potasu w osoczu

Inhibitory ACE nasilają wywołaną przez diuretyki utratę potasu. Stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą podnieść stężenie potasu w osoczu (np. leków zawierających trimetoprym), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w osoczu. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu z powyższymi środkami jest uznawane za wskazane, należy je stosować z ostrożnością i regularnie monitorować stężenie potasu w osoczu (patrz sekcja „Dane ważne dla stosowania”).

Diuretyki (diuretyki tiazydowe lub pętlowe)

Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami diuretyków może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem (patrz sekcja „Dane ważne dla stosowania”). Efekty hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie diuretyku, zwiększenie spożycia soli lub zastosowanie niskiej dawki enalaprylu na początku terapii.

Leki przeciwdiabetyczne

Badania epidemiologiczne wykazały, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insuliny, doustnych środków hipoglikemicznych) może prowadzić do obniżenia stężenia glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Zjawisko to jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach jednoczesnego leczenia oraz u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz sekcje „Dane ważne dla stosowania”, „Działania niepożądane”).

Lit w osoczu

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i leków zawierających lit obserwowano odwracalne wzrosty stężenia litu w osoczu i objawy toksyczności. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększać stężenie litu w osoczu i zwiększać ryzyko zatrucia litem. Nie zaleca się stosowania enalaprylu z litem, jednak jeśli taka kombinacja jest konieczna dla pacjenta, należy dokładnie monitorować stężenie litu w osoczu (patrz sekcja „Dane ważne dla stosowania”).

Tricykliczne leki przeciwdpowrotne/lekarskie przeciwpsychotyczne/anestetyki/środki nasenne

Jednoczesne stosowanie niektórych anestetyków, tricyklicznych leków przeciwdpowrotowych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Dane ważne dla stosowania”).

Leki przeciwbólowe niesteroidowe, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2

Leki przeciwbólowe niesteroidowe (NSAID), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (inhibitory COX-2), mogą zmniejszać działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Dlatego działanie hipotensyjne antagonistów receptorów angiotensyny II lub inhibitorów ACE może być osłabione przez leki przeciwbólowe niesteroidowe, w tym inhibitory COX-2.

Jednoczesne stosowanie NSAID, w tym inhibitorów COX-2, oraz antagonistów receptorów angiotensyny II lub inhibitorów ACE powoduje efekt addytywny pod względem podwyższenia stężenia potasu w osoczu i może prowadzić do zaburzeń czynności nerek. Zjawiska te są zazwyczaj odwracalne.

Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek, szczególnie u niektórych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. u osób starszych lub pacjentów z obniżoną objętością krwi krążącej, w tym tych przyjmujących diuretyki). Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci powinni spożywać wystarczającą ilość płynów i być dokładnie monitorowani pod kątem czynności nerek na początku współbieżnej terapii oraz okresowo podczas leczenia.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Podwójna blokada (np. dodanie inhibitora ACE do antagonisty receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona tylko do wybranych przypadków z dokładnym kontrolowaniem ciśnienia tętniczego, czynności nerek i stężenia elektrolitów. W kilku badaniach stwierdzono, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych, podwójna blokada układu RAAS wiązała się z wyższym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z jednym lekiem oddziałującym na układ RAAS.

Nie należy stosować Enalaprylu z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Przeciwwskazania” lub „Dane ważne dla stosowania”).

Leki zawierające złoto

Rzadko opisywano reakcje nitrytowate (objawy obejmujące obrzęk twarzy, nudności, wymioty i hipotensję tętniczą) u pacjentów leczonych wstrzyknięciami leków zawierających złoto (sód aurotiomalowy) w połączeniu z inhibitorem ACE, w tym enalaprylem.

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sacubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Dane ważne dla stosowania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (takimi jak sirolimus, ewerolimus, temsirolimus) oraz wyldaglitypinem może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Dane ważne dla stosowania”).

Sympatomietyki

Sympatomietyki mogą zmniejszać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Alkohol

Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne i β-blokery

Enalapryl można bezpiecznie stosować współbieżnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami trombolitycznymi i β-blokerami.

Szczególne środki ostrożności.

Chwilowe hipotensja

Chwilowe hipotensja rzadko występuje u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych Enalaprylem chwilowe hipotensja występuje częściej u osób z hipowolemia, która może wynikać np. z terapii diuretykami, ograniczenia spożycia soli, u pacjentów poddawanych hemodializie, a także u chorych z biegunką lub wymiotami (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Chwilowe hipotensja obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, towarzyszącą lub nie towarzyszącą niewydolności nerek. Chwilowe hipotensja występowała częściej u pacjentów z cięższą postacią niewydolności serca, u których stosowano wyższe dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami funkcji nerek. Takim pacjentom leczenie Enalaprylem należy rozpoczynać pod opieką lekarza. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane podczas zmiany dawki enalaprylu i/lub diuretyku. Analogicznie należy postępować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz z chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej, a w razie potrzeby podano dożylnie roztwór fizjologiczny. Przejściowe hipotensja tętnicza podczas przyjmowania enalaprylu nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia, które można zazwyczaj kontynuować bez komplikacji po przywróceniu objętości płynów i normalizacji ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem enalapryl może dodatkowo obniżyć poziom ciśnienia tętniczego. Reakcja ta na lek jest oczekiwana i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerywania leczenia. Jeśli hipotensja tętnicza staje się objawowa, może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub zaprzestanie leczenia diuretykiem i/lub enalaprylem.

Stenoza aortalna lub mitralna / przerostowa kardiomiopatia

Jak wszystkie leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z obturacją odpływu z lewej komory serca lub obturacją drogi odpływu; należy unikać ich stosowania w przypadku wstrząsu kardiogennego i hemodynamicznie znaczącej obturacji.

Zaburzenia funkcji nerek

Początkową dawkę enalaprylu u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) należy dobrać zgodnie z klirens kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”) oraz odpowiedzią na leczenie. Dla takich pacjentów standardową praktyką medyczną jest regularna kontrola stężenia potasu i poziomu kreatyniny.

O zaburzeniach funkcji nerek donoszono w związku z przyjmowaniem enalaprylu, co najczęściej obserwowano u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie niewydolności nerek związanej z terapią enalaprylem zazwyczaj prowadzi do odwracalności stanu.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie stwierdzono choroby nerek, enalapryl w połączeniu z diuretykiem powodował zwykle niewielki i przejściowy wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku. Sytuacja ta zwiększa prawdopodobieństwo obecności zwężenia tętnicy nerkowej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”: Nadciśnienie nerkowo-tętnicze).

Nadciśnienie nerkowo-tętnicze

Istnieje zwiększony ryzyko hipotensji tętniczej i niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczonych inhibitorami ACE. Utrata funkcji nerek możliwa jest już przy minimalnych zmianach poziomu kreatyniny w surowicy. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć od małych dawek pod ścisłą opieką lekarza, z ostrożnym dozowaniem i monitorowaniem funkcji nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia w stosowaniu Enalaprylu u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację przeszczepienia nerki. Dlatego leczenie Enalaprylem nie jest zalecane dla tych pacjentów. Niewydolność wątroby

Rzadko inhibitory ACE kojarzono z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholesterycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do martwicy wątroby i (czasem) śmierci. Mechanizm tego zespołu pozostaje niejasny. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub istotny wzrost enzymów wątrobowych, powinni przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i pozostawać pod odpowiednią opieką medyczną.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE donoszono o wystąpieniu neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy przepisywać bardzo ostrożnie pacjentom z kolagenozą naczyniową, którzy otrzymują terapię immunosupresyjną, leczeni allopurynolem lub prokainamidem, lub przy kombinacji tych czynników ryzyka, szczególnie jeśli występuje już zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które czasem nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. U pacjentów otrzymujących enalapryl zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów, a pacjenci powinni zgłaszać wszelkie objawy infekcji.

Nadwrażliwość/przyśrodkowy obrzęk

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym leku Enalapryl, opisywano pojedyncze przypadki przyśrodkowego obrzęku twarzy, kończyn, warg, języka, krtani i/lub gardła, które pojawiały się w różnych okresach leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie lekiem Enalapryl i zapewnić ciągłe monitorowanie pacjenta, aby upewnić się o pełnym ustąpieniu objawów. Monitorowanie można przerwać dopiero po tym. Nawet wtedy, gdy występuje obrzęk tylko języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać dłuższego monitorowania, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko donoszono o śmierci spowodowanej przyśrodkowym obrzękiem krtani lub obrzękiem języka. W przypadku, gdy obrzęk lokalizuje się w okolicy języka, krtani lub krtani, szczególnie u pacjentów z operacjami dróg oddechowych w wywiadzie, może rozwinąć się obturacja dróg oddechowych. Gdy do procesu zaangażowany jest język, gardło lub krtani i może to spowodować obturację dróg oddechowych, należy natychmiast rozpocząć odpowiednią terapię, która może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3 – 0,5 ml) i/lub działania zapewniające przepustowość dróg oddechowych.

U osób rasy czarnej, stosujących inhibitory ACE, częściej występował przyśrodkowy obrzęk w porównaniu z pacjentami innych ras.

Pacjenci z wywiadem przyśrodkowego obrzęku, który nie jest związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz również sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (takimi jak sirolimus, ewerolimus, temsirolimus) i wildaagliptynem może zwiększać ryzyko wystąpienia przyśrodkowego obrzęku (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka z zaburzeniem oddychania lub bez niego) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Należy zachować ostrożność przy stosowaniu raczekadotrylu, inhibitorów mTOR (takich jak sirolimus, ewerolimus, temsirolimus) i wildaagliptynu u pacjentów, którzy już przyjmują inhibitory ACE. Jednoczesne stosowanie enalaprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia przyśrodkowego obrzęku (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leczenie sakubitrylem/walsartanem należy rozpoczynać dopiero po 36 godzinach od ostatniej dawki enalaprylu. Jeśli leczenie sakubitrylem/walsartanem zostanie przerwane, terapię enalaprylem należy rozpocząć dopiero po 36 godzinach od ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Reakcje anafilaktyczne podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów błonkowatych

Rzadko u pacjentów, którzy otrzymywali inhibitory ACE podczas hiposensybilizacji alergenem z jadu owadów błonkowatych, rozwijały się reakcje anafilaktyczne, które mogły zagrozić życiu. Takich reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając przyjmowanie inhibitora ACE przed rozpoczęciem hiposensybilizacji.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości

Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranu siarczanem występowały reakcje anafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Takich reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerywanie przyjmowania inhibitorów ACE przed każdą aferesą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem membran o wysokiej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie stosujących inhibitor ACE, czasem rozwijały się reakcje anafilaktyczne. Dlatego dla takich pacjentów zaleca się rozważenie możliwości stosowania membran dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Hipoglikemia

Pacjentom z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę i rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy zalecić staranne monitorowanie poziomu glukozy we krwi, szczególnie w pierwszych kilku miesiącach jednoczesnego stosowania (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Kaszel

Donoszono o występowaniu kaszlu podczas leczenia inhibitorami ACE. Zazwyczaj kaszel ma nieproduktywny, trwały charakter i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany leczeniem inhibitorem ACE należy uwzględnić w różnicowaniu diagnostycznym kaszlu.

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych / znieczulenie

Podczas dużych zabiegów chirurgicznych lub podczas znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą, enalapryl blokuje powstawanie angiotensyny II wtórnej do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli w takiej sytuacji rozwija się hipotensja tętnicza, którą można wyjaśnić tymi mechanizmami interakcji, koryguje się ją przez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, u niektórych pacjentów obserwowano wzrost stężenia potasu we krwi. Ryzyko wystąpienia hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną funkcją nerek, w wieku > 70 lat, z cukrzycą, stanami przejściowymi, w szczególności odwodnieniem, ostrą niewydolnością serca, kwasością metaboliczną oraz jednoczesnym przyjmowaniem diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety, zastępców soli zawierających potas, lub innych leków związanych ze wzrostem stężenia potasu w surowicy (np. heparyny, leków zawierających trimetoprym). Przyjmowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas, zastępców soli zawierających potas lub innych leków, które mogą zwiększyć stężenie potasu w surowicy, szczególnie przez pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu we krwi. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne, zaburzenia rytmu. Jeśli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wymienionych wyżej leków jest uznawane za konieczne, należy je stosować ostrożnie, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Lit

Zazwyczaj kombinacja litu i enalaprylu nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Jednoczesna terapia inhibitorem ACE i antagonistą receptorów angiotensyny

Dane wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAAS przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Właściwości farmakologiczne”).

Jeśli podwójna blokada jest konieczna, terapia powinna odbywać się pod opieką specjalisty i pod stałym nadzorem funkcji nerek, poziomu elektrolitów i wskaźników ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Laktoza

Enalapryl zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi stanami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktozy lub zespołem malabsorpcji glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Dzieci

Ograniczone doświadczenie skutecznego i bezpiecznego stosowania u dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat, ale brak jakiegokolwiek doświadczenia w stosowaniu w innych wskazaniach. Brakuje również danych dotyczących farmakokinetyki u dzieci w wieku od 2 miesięcy (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki”, „Właściwości farmakologiczne”). Enalapryl nie jest zalecany do stosowania u dzieci z chorobami innymi niż nadciśnienie tętnicze.

Enalapryl nie jest zalecany do stosowania u noworodków i dzieci, u których szybkość filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Ciąża

Lek nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży ani kobiety planujące zajście w ciążę.

Jeśli potwierdzi się ciążę, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to możliwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Cechy etniczne

Jak i inne inhibitory ACE, enalapryl jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras, prawdopodobnie ze względu na to, że niski poziom reniny występuje częściej w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Zawartość sodu

Każda tabletka leku ENALAPRYL, tabletki 10 mg zawiera 1,4 mg sodu na 1 tabletkę.

Każda tabletka leku ENALAPRYL, tabletki 20 mg zawiera 2,8 mg sodu na 1 tabletkę.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży ani kobiety planujące zajście w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży.

Inhibitory ACE stosowane w drugim i trzecim trymestrze ciąży mogą powodować fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, oligohydramnios, opóźnienie kostnienia kości czaszki) lub toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia).

Jeśli przyjmowanie inhibitorów ACE miało miejsce w drugim trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania USG nerek i czaszki.

Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, wymagają starannego monitorowania w celu wykrycia u nich hipotensji tętniczej (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne środki ostrożności”).

Okres karmienia piersią

Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo niskie stężenia leku w mleku matki (patrz sekcja „Farmakokinetyka”). Mimo że takie stężenia uważane są za klinicznie nieistotne, stosowanie leku Enalapryl nie jest zalecane w okresie karmienia piersią niemowląt przedwczesnych i niemowląt w pierwszych tygodniach po urodzeniu, ze względu na hipotetyczne ryzyko działań na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz z powodu niewystarczającego doświadczenia w tej kwestii. W przypadku starszych niemowląt stosowanie leku Enalapryl w okresie karmienia piersią może być rozważane, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a za dzieckiem będzie prowadzone monitorowanie pod kątem wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

Podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi innych mechanizmów należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy lub zwiększonej zmęczalności.

Sposób stosowania i dawki

Przyjmowanie posiłków nie wpływa na wchłanianie tabletek Enalapryl. Ponieważ tablet nie dzieli się, w przypadku przepisania leku w dawce mniejszej niż 10 mg należy stosować leki zawierające enalapryl w dawkach umożliwiających takie dawkowanie.

Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, zgodnie ze stanem pacjenta (patrz rozdział „Szczególne wskazania stosowania”) oraz odpowiedzią ciśnienia tętniczego.

Dzieci

Doświadczenie z prowadzeniem badań klinicznych stosowania enalaprylu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dzieci jest ograniczone (patrz rozdziały „Szczególne wskazania stosowania”, „Właściwości farmakologiczne”).

Nadciśnienie tętnicze

Dawka enalaprylu waha się od dawki początkowej 5 mg do maksymalnej 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego i stanu pacjenta (patrz niżej). Enalapryl przyjmuje się raz dziennie. W przypadku nadciśnienia tętniczego o łagodnym nasileniu zalecana dawka początkowa enalaprylu wynosi 5–10 mg.

U pacjentów z bardzo silnie aktywowanym układem renina-angiotensyna-aldosteron (np. z nadciśnieniem naczyniowo-nerek, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, dekompensacją czynności serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po przyjęciu dawki początkowej. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową enalaprylu 5 mg lub niższą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod kontrolą lekarza.

Wcześniejsza terapia wysokimi dawkami diuretyków może prowadzić do niedoboru płynów i zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej na początku terapii enalaprylem. Takim pacjentom zaleca się dawkę początkową enalaprylu 5 mg lub niższą. O ile to możliwe, leczenie diuretykami należy przerwać 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii lekiem Enalapryl. Należy sprawdzić funkcję nerek oraz poziom potasu w osoczu krwi.

Zwykła dawka utrzymująca to 20 mg raz dziennie. Maksymalna dawka utrzymująca wynosi 40 mg na dobę.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory serca

W leczeniu wyraźnej klinicznie niewydolności serca Enalapryl stosuje się w połączeniu z diuretykami oraz, w razie potrzeby, z glikozydami nasierdziowymi lub blokerami kanałów wapniowych. Dawka początkowa enalaprylu dla pacjentów z wyraźną klinicznie niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca wynosi 2,5 mg. Lek należy stosować pod ścisłą kontrolą lekarza w celu ustalenia wstępnego wpływu enalaprylu na ciśnienie tętnicze. W przypadku braku działania lub po odpowiedniej korekcie, objawową hipotensję występującą na początku stosowania enalaprylu w terapii niewydolności serca, dawkę należy korygować poprzez stopniowe zwiększanie aż do zwykłej dawki utrzymującej 20 mg, którą podaje się jednorazowo lub dzieli na dwie dawki, w zależności od tego, co lepiej jest przez pacjenta tolerowane. Dawkowanie zaleca się dostosowywać w ciągu 2–4 tygodni. Podobny tryb terapii skutecznie zmniejsza współczynnik śmiertelności u pacjentów z wyraźną klinicznie niewydolnością serca. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na dobę podzielona na dwie dawki.

Tabela 1

Zalecana korekta dawki enalaprylu u pacjentów z niewydolnością serca/bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca.

*Uważnie należy stosować lek u pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek lub u tych, którzy przyjmują leki moczopędne (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności”).

Tak przed, jak i po rozpoczęciu leczenia lekiem Enalapryl należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze i funkcję nerek (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności”), ponieważ zgłaszano przypadki hipotensji tętniczej oraz (rzadziej) dalszego pogorszenia czynności nerek. U pacjentów przyjmujących leki moczopędne, jeśli to możliwe, należy zmniejszyć dawkę przed rozpoczęciem leczenia lekiem Enalapryl. Wystąpienie hipotensji tętniczej po wstępnym dawkowaniu leku Enalapryl nie oznacza, że hipotensja będzie utrzymywać się w trakcie długotrwałego leczenia, ani nie wskazuje na konieczność przerwania przyjmowania leku. Należy również kontrolować stężenie potasu w osoczu i funkcję nerek.

Dozowanie w niewydolności nerek

Ogólnie należy wydłużyć odstępy między dawkami enalaprylu i/lub zmniejszyć dawkę leku, patrz tabela 2.

Tabela 2

†Zob. sekcję „Szczególne wskazania”: Pacjenci poddawani hemodializie.

Enalapryl jest usuwany podczas hemodializy. Dawkowanie w dniach, w których nie przeprowadza się hemodializy, należy dostosować w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować w zależności od stanu funkcji nerek (zob. sekcję „Szczególne wskazania”).

Dzieci z nadciśnieniem tętniczym w wieku od 6 lat

Dawkę należy ustalać indywidualnie dla dzieci, które potrafią połykać tabletki, w zależności od stanu pacjenta, odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie oraz masy ciała pacjenta. Zalecaną dawką początkową Enalaprylu jest 2,5 mg u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 5 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Enalapryl przyjmuje się raz dziennie. Dawkę należy dostosować zgodnie z potrzebami do maksymalnej dawki 20 mg dziennie u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 40 mg dziennie u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg (zob. sekcje „Szczególne wskazania” oraz „Dzieci”).

Enalapryl nie jest zalecany u noworodków i dzieci z szybkością filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Dzieci.

Stosuje się u dzieci w wieku od 6 lat.

Enalapryl nie zaleca się stosować noworodkom i dzieciom, u których szybkość filtracji kłębuszkowej < 30 ml/min/1,73 m² ze względu na brak danych.

Przedawkowanie.

Dane dotyczące przedawkowania leku u ludzi są ograniczone. Główne objawy przedawkowania, na podstawie dostępnych danych, to nasilona hipotensja tętnicza, która rozpoczyna się około 6 godzin po podaniu leku i pokrywa się z blokadą układu renina-angiotensyna, oraz stupor. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację płuc, tachykardię, przyspieszone tętno, bradykardię, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Według doniesień, stężenia enalaprylatu w osoczu przekraczające 100 i 200 razy maksymalne stężenia osiągane po podawaniu dawek terapeutycznych odnotowano po przyjęciu odpowiednio 300 mg i 440 mg enalaprylu.

W leczeniu przedawkowania zaleca się wlewy dożylne roztworu izotonicznego. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej. Można rozważyć potrzebę wlewu angiotensyny II i/lub podania dożylnego katecholamin. Jeśli lek został przyjęty niedawno, zaleca się działania mające na celu eliminację maleinianu enalaprylu (np. wywołanie sztucznego wymiotu, przemywanie żołądka, przyjmowanie środków adsorbujących oraz siarczanu sodu). Enalaprylat może być usuwany z krążenia ogólnego podczas hemodializy (zob. sekcję „Szczególne wskazania”: pacjenci poddawani hemodializie). W przypadku bradykardii opornej na leczenie terapeutyczne wskazane jest leczenie za pomocą stymulatora serca. Należy stale monitorować ważne parametry życiowe, stężenia elektrolitów oraz poziom kreatyniny w surowicy.

Działania niepożądane.

Efekty niepożądane, które mogą wystąpić podczas stosowania enalaprylu, sklasyfikowano według częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 i < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100), nieczęsto (≥ 1/10 000 i < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych).

W większości przypadków działania niepożądane po stosowaniu leku Enalapryl są nieznaczne, mają charakter przejściowy i nie wymagają odstawienia terapii.

Ze strony układu krwiotwórczego: rzadko – anemia (w tym aplastyczna i hemolityczna); nieczęsto – neutropenia, obniżenie hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, zahamowanie szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Ze strony układu endokrynnego: częstość nieznana – zespół niedostosowanego wydzielania hormonu antydiuretycznego.

Zaburzenia metaboliczne: rzadko – hipoglikemia (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Ze strony układu nerwowego i psychicznego: często – depresja, ból głowy; rzadko – dezorientacja, senność, bezsenność, niepokój, parestezje, zawroty głowy; nieczęsto – zaburzenia snu, nietypowe sny.

Ze strony narządów wzroku: bardzo często – zamazanie obrazu.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego: bardzo często – zawroty głowy; często – hipotensja (w tym ortostatyczna), omdlenia, ból za mostkiem, zaburzenia rytmu, dławica piersiowa, tachykardia; rzadko – hipotensja ortostatyczna, tachykardia, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu*, możliwe w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”); nieczęsto – zespół Raynauda.

Ze strony układu oddechowego: bardzo często – kaszel; często – duszność; rzadko – katar, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/astma; nieczęsto – infiltraty płucne, zapalenie nosa, alergiczny alveolit/eozynofilowa zapalenie płuc, zapalenie gardła.

Ze strony przewodu pokarmowego: bardzo często – nudności; często – biegunka, ból brzucha, zmiana smaku; rzadko – niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, dyspepsja, zaparcia, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w ustach, wrzody peptyczne; nieczęsto – stomatyt/ulegającego gojeniu owrzodzenia, zapalenie języka; bardzo rzadko – angioobrzęk jelita.

Ze strony układu wątrobowo-pęcherzowego: nieczęsto – niewydolność wątroby; zapalenie wątroby typu hepatocelularnego lub cholestarycznego, zapalenie wątroby, w tym martwica; zastój żółci, w tym żółtaczka.

Ze strony skóry i tkanki podskórnej: często – wysypka, podwyższona wrażliwość/angioobrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, fałdów głosowych i/lub krtani (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”); rzadko – zwiększona potliwość, swędzenie, pokrzywka, łysienie; nieczęsto – różokształtna rumień, zespół Stevensa-Johnsona, odłuszczeniowe zapalenie skóry, toksyczne martwicze zapalenie nabłonka, trądzik, erytrodermia.

Zgłaszano rozwój złożonego zespołu objawów obejmującego niektóre lub wszystkie z poniższych objawów: gorączka, zapalenie osierdzia, zapalenie naczyń, mięśniowe bóle/miozit, bóle stawów/zapalenie stawów, dodatni test na antyciała antyjądrowe, zwiększenie szybkości osiadania erytrocytów (SOE), eozynofilia i leukocytoza. Jako działania niepożądane mogą również wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło oraz inne reakcje skórne.

Ze strony układu moczowego: rzadko – zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz; nieczęsto – oliguria.

Ze strony układu rozrodczego: rzadko – impotencja; nieczęsto – ginekomastia.

Ogólne zaburzenia i zaburzenia w miejscu podania: bardzo często – osłabienie; często – zwiększona zmęczliwość; rzadko – skurcze mięśni, napływy gorąca, szumy w uszach, uczucie dyskomfortu.

Zmiany parametrów laboratoryjnych: często – hiperkaliemia, wzrost stężenia kreatyniny w surowicy; rzadko – wzrost stężenia mocznika we krwi, hiponatremia; nieczęsto – wzrost aktywności enzymów wątrobowych, wzrost stężenia bilirubiny w surowicy.

*Częstość występowania przypadków była porównywana podczas badań klinicznych w grupie placebo i w aktywnych grupach kontrolnych.

Okres ważności. 2 lata.

Nie stosować leku po upływie terminu ważności wskazanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25°C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze, 2 blistery w pudełku.

Kategoria dystrybucji. Na receptę.

Producent. Spółka akcyjna „Kijewmedpreparat”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 01032, miasto Kijów, ul. Saksaganskogo 139.