Duxet

INSTRUKCJA stosowania leku leczniczego DUXET (DUXET)

Skład:

substancja czynna: duloksetyna;

1 kapsułka zawiera duloksetyny chlorowodorek odpowiadający 30 mg lub 60 mg duloksetyny;

substancje pomocnicze: cukier sferyczny, hydroksypropyloceluloza 603, sacharoza, talk, trietylocytrynian, octan bursztynian hydroksypropylocelulozy (AS-LF), roztwór amoniaku wodorotlenek 25 %, Opadry White 02A28361: hydroksypropyloceluloza, tlenek tytanu (E 171), talk;

skład kapsułki żelatynowej nr 3 dla dawki 30 mg: tlenek tytanu (E 171), indygokarmin (E 132), żelatyna;

skład kapsułki żelatynowej nr 1 dla dawki 60 mg: tlenek tytanu (E 171), indygokarmin (E 132), tlenek żelaza żółty (E 172), żelatyna.

Postać leku. Kapsułki o działaniu przedłużonym.

Główne właściwości fizykochemiczne:

30 mg: twarde kapsułki żelatynowe z nieprzezroczystym korpuskiem białego koloru i nieprzezroczystą czapką ciemnoniebieską, zawierające granulki białe lub prawie białe;

60 mg: twarde kapsułki żelatynowe z nieprzezroczystym korpuskiem zielonego koloru i nieprzezroczystą czapką ciemnoniebieską, zawierające granulki białe lub prawie białe.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki przeciwdziałające depresji. Kod ATC N06A X21.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Duloksetyna – to inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. W niewielkim stopniu hamuje wychwyt dopaminy, nie wykazuje istotnego powinowactwa do receptorów histaminowych, dopaminowych, cholinergicznych i adrenergicznych. Mechanizm działania duloksetyny w leczeniu depresji wynika z hamowania zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, co prowadzi do wzmocnienia przekazywania sygnałów serotonergicznych i noradrenergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Duloksetyna wykazuje również działanie przeciwbólowe, które najprawdopodobniej wynika z opóźnienia przekazywania impulsów bólowych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym duloksetyna jest dobrze wchłaniana. Stężenie maksymalne osiągane jest po 6 godzinach od przyjęcia leku. Spożycie posiłku opóźnia czas absorpcji – czas osiągnięcia maksymalnego stężenia wydłuża się z 6 do 10 godzin, przy jednoczesnym zmniejszeniu wchłaniania (około 11%).

Rozkład. Duloksetyna wiąże się skutecznie z białkami osocza krwi (> 90%).

Metabolizm. Duloksetyna metabolizowana jest przy udziale izoenzymów CYP2D6 i CYP1A2. Powstające metabolity nie są farmakologicznie aktywne.

Wydalanie. Okres półtrwania wydalenia duloksetyny wynosi 12 godzin. Średni klirens duloksetyny w osoczu krwi to 101 l/h.

Niewydolność nerek. U pacjentów z nerek w końcowym stadium niewydolności nerek, stale poddawanych dializie, obserwowano podwojenie stężenia duloksetyny oraz powierzchni pod krzywą „stężenie-czas” (AUC) w porównaniu do zdrowych ochotników. Dlatego pacjentom z przewlekłą niewydolnością nerek należy stosować niższą dawkę początkową.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie zaburzeń depresyjnych większych.

Leczenie neuropatycznego bólu obwodowego spowodowanego cukrzycą.

Leczenie uogólnionego zaburzenia lękowego.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na duloksetynę lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
• Jednoczesne stosowanie z nieselectywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu co najmniej 14 dni po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO. Z uwagi na okres półtrwania duloksetyny, inhibitory MAO nie mogą być stosowane co najmniej przez 5 dni po zakończeniu leczenia duloksetyną.
• Jednoczesne stosowanie z flawoksaminy, cyprowloksacyną lub enoksacyną (silne inhibitory CYP1A2) ze względu na zwiększenie stężenia duloksetyny w osoczu krwi.
• Nietrwałe nadciśnienie tętnicze, które może sprowokować kryz nadciśnieniowy.
• Ostateczny etap niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min).
• Choroby wątroby, które mogą prowadzić do niewydolności wątroby.
• Wiek dziecięcy.

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Leki metabolizowane za pomocą CYP1A2. Podczas badań klinicznych jednoczesnego stosowania teofiliny, substratu CYP1A2, z duloksetyną (60 mg 2 razy dziennie) nie zaobserwowano istotnego wpływu na farmakokinetykę tych leków.

Inhibitory CYP1A2. Ponieważ CYP1A2 bierze udział w metabolizmie duloksetyny, wspólne stosowanie duloksetyny z silnymi inhibitorami CYP1A2 najprawdopodobniej prowadzi do zwiększenia stężenia duloksetyny. Fluwoksamina (100 mg 1 raz dziennie), będąca silnym inhibitorem CYP1A2, zmniejsza klirens duloksetyny w osoczu krwi o około 77%. W związku z tym Duxet nie może być stosowany razem z inhibitorami CYP1A2.

Leki metabolizowane za pomocą CYP2D6. Duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6. Przy podawaniu duloksetyny w dawce 60 mg 2 razy dziennie wraz z pojedynczą dawką dezypiraminy, będącej substratem CYP2D6, AUC dezypiraminy zwiększa się trzykrotnie. Wspólne podawanie duloksetyny (40 mg 2 razy dziennie) zwiększa stacjonarne AUC tolterodynu (2 mg 2 razy dziennie) o 71%, ale nie wpływa na farmakokinetykę metabolitu 5-hydroksylowego. W związku z tym przy stosowaniu duloksetyny z lekami będącymi inhibitorami CYP2D6 o wąskim zakresie terapeutycznym należy zachować ostrożność.

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy. Przy stosowaniu duloksetyny w połączeniu z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, szczególnie z lekami o podobnym mechanizmie działania, w tym z alkoholem i lekami uspokajającymi, należy zachować ostrożność.

Inhibitory MAO. Duloksetyny nie należy stosować razem z nieselectywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotonergicznego. Przy stosowaniu odwracalnych, selektywnych inhibitorów MAO, takich jak moklobemid, ryzyko zespołu serotonergicznego jest mniejsze, jednakże stosowanie takiej kombinacji nie jest zalecane.

Antykoncepcje doustne i inne agenty steroidowe. Wyniki badań in vitro wskazują, że duloksetyna nie stymuluje aktywności katalitycznej CYP3A. Badania specyficznych interakcji leków in vivo nie były prowadzone.

Antacida i antagoniści H2. Jednoczesne stosowanie duloksetyny z antyacydami zawierającymi glin i magnez lub duloksetyny z famotydyną nie wpływało na szybkość ani stopień wchłaniania duloksetyny po podaniu doustnej dawki 40 mg.

Induktory CYP1A2. Analiza populacyjnej farmakokinetyki wykazała, że palacze mają stężenie duloksetyny w osoczu krwi niemal o 50% niższe w porównaniu z osobami niepalącymi.

Zespół serotonergiczny. Duxet należy stosować z ostrożnością w połączeniu z lekami serotonergicznych i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, takimi jak klozapramina lub amitryptylina, razem z moklobemidem lub linezolidem, preparatami zioła św. Jana lub triptanami, tramadolem, meperydyną, tryptofanem.

Antykoagulancy i środki przeciwzakrzepowe. Duloksetynę należy stosować z ostrożnością razem z doustnymi antykoagulantami i środkami przeciwzakrzepowymi ze względu na potencjalne zwiększenie ryzyka krwawień w wyniku interakcji farmakodynamicznej. Ponadto zaobserwowano zwiększenie wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR), gdy pacjentom przyjmującym warfarynę podawano duloksetynę. Jednak jednoczesne stosowanie duloksetyny i warfaryny w warunkach szpitalnych u zdrowych ochotników w ramach badania farmakologii klinicznej nie doprowadziło do klinicznie istotnej zmiany INR od poziomu wyjściowego ani do zmian farmakokinetyki R- lub S-warfaryny.

Leki zawierające duloksetynę.

Należy unikać jednoczesnego stosowania z innymi lekami zawierającymi duloksetynę.

Leki zawierające ziele św. Jana.

Przy współczesnym stosowaniu z Duxetem często występują działania niepożądane.

Szczególne środki ostrożności.

Ostrzeżenie

Pacjentom z wysokim ryzykiem samobójstwa należy zapewnić ścisłą opiekę podczas leczenia, ponieważ próby samobójcze nie są wykluczone nawet po osiągnięciu istotnej remisji.

Drugi padaczkowe i mania. Podobnie jak w przypadku innych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, dulksetynę należy stosować z zachowaniem środków ostrożności u pacjentów z wywiadem ataków padaczkowych, manii lub zaburzeń dwubiegunowych.

Midriaza. Zgłaszano przypadki wystąpienia midriazy w związku z przyjmowaniem dulksetyny, dlatego lek ten należy stosować ostrożnie u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem ostrej glaukomu kątowego.

Ciśnienie tętnicze i tętno. U niektórych pacjentów przyjmowanie dulksetyny może prowadzić do podwyższenia ciśnienia tętniczego oraz do wystąpienia klinicznie istotnej nadciśnienia tętniczego. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub innymi chorobami serca zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego. Może to być związane z efektem noradrenergicznym dulksetyny. Zgłaszano przypadki kryzysu nadciśnieniowego z udziałem dulksetyny, szczególnie u pacjentów z chorobą nadciśnieniową. Dlatego u pacjentów z znanym nadciśnieniem tętniczym i/lub innymi chorobami serca zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia. Lek Duxet należy stosować z ostrożnością u pacjentów, u których stan może się pogorszyć wskutek zwiększenia tętna lub wzrostu ciśnienia tętniczego. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu dulksetyny z lekami, które mogą pogorszyć jej metabolizm (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). U pacjentów, u których podczas przyjmowania Duxetu obserwuje się trwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku (patrz sekcja „Efekty niepożądane”). Leku Duxet nie należy stosować pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Niewydolność nerek. Zwiększone stężenie dulksetyny w osoczu obserwuje się u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek poddawanych dializę (klirens kreatyniny <30 ml/min). Informacje dotyczące pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek znajdują się w sekcji „Przeciwwskazania”. Informacje dotyczące pacjentów z łagodną lub umiarkowaną dysfunkcją nerek znajdują się w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Krwiaki. Zgłaszano zaburzenia krwawienia, takie jak siniaki, w tym purpura, oraz krwawienia przewodu pokarmowego, związane z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym dulksetyną. Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepne i/lub leki wpływające na funkcję płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID) lub kwas acetylosalicylowy), a także u pacjentów z znaną skłonnością do krwawień.

Zespół serotoniowy / zespół neuroleptyczny złośliwy. Podobnie jak w przypadku innych leków serotoniowych, leczenie dulksetyną może prowadzić do zespołu serotoniowego lub zespołu neuroleptycznego złośliwego (ZNS), co może stanowić zagrożenie dla życia, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoniowych (w tym SSRI, SNRI, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych lub triptanów), środków obniżających metabolizm serotoniny, takich jak inhibitory MAO, leków przeciwpadaczkowych lub innych antagonistów dopaminy wpływających na serotoniowe układy neuroprzekaźnikowe (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Objawy zespołu serotoniowego mogą obejmować zaburzenia stanu psychicznego (np. niepokój, halucynacje, śpiączka), niestabilność układu wegetatywnego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie tętnicze, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadmierna odruchowość, niezgodność) i/lub objawy ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka). Zespół serotoniowy w swej najcięższej formie może przypominać ZNS, charakteryzujący się, w szczególności, hipertermią, sztywnością mięśni, podwyższonym stężeniem kinazy kreatynowej w surowicy, niestabilnością układu wegetatywnego z możliwością nagłych zmian wskazań życiowych oraz zaburzeniami psychicznymi.

Jeśli jednoczesne leczenie dulksetyną i innymi lekami serotoniowymi wpływającymi na serotoniowe i/lub dopaminergiczne układy neuroprzekaźnikowe jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłą kontrolę pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.

Hiponatremia. W trakcie stosowania dulksetyny zaobserwowano przypadki hiponatremii, w tym przypadki ze stężeniem sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNSADH). Większość przypadków hiponatremii odnotowano u osób starszych, szczególnie w połączeniu z warunkami prowadzącymi do zaburzeń równowagi wodnej. Należy ostrożnie przepisywać lek pacjentom z wysokim ryzykiem rozwoju hiponatremii (np. u osób starszych), pacjentom z marskością wątroby, pacjentom odwodnionym oraz pacjentom przyjmującym diuretyki.

Leki zawierające ziele świetlika. Efekty niepożądane mogą być częstsze przy jednoczesnym stosowaniu leku Duxet i leków zawierających ziele świetlika (Hypericum perforatum).

Zespół odstawienia. Objawy zespołu odstawienia występują często, szczególnie po nagłym przerwaniu leczenia. Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia przy stosowaniu SSRI i SNRI zależy od kilku czynników, w tym od długości i dawki terapii oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej opisywane reakcje podano w sekcji „Efekty niepożądane”. Objawy te są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Bardzo rzadko takie objawy obserwowano u pacjentów, którzy przypadkowo opuścili dawkę. Objawy te zazwyczaj ustępują spontanicznie i znikają w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą trwać dłużej (2–3 miesiące lub więcej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki dulksetyny przy kończeniu leczenia przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, zgodnie z potrzebami pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Akatyzja/psychomotoryczne niepokoje. Objawy akatyzji (charakteryzującej się subiektywnym niepokojem lub niepokojem psychicznym i potrzebą ruchu, często towarzyszącym niemożności siedzenia lub stania w miejscu) pojawiają się w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których rozwijają się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.

Podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych. Znaczne podwyższenie enzymów wątrobowych (10-krotnie wyższe niż norma) lub uszkodzenie wątroby z cechą cholestazy lub znaczne podwyższenie enzymów w połączeniu z uszkodzeniem wątroby występowały rzadko. Najczęściej o tych zjawiskach zgłaszano w pierwszych miesiącach leczenia. Uszkodzenie wątroby ma najczęściej charakter hepatocelularny. Należy ostrożnie przepisywać dulksetynę pacjentom przyjmującym leki, które mogą powodować uszkodzenie wątroby.

Dysfunkcja seksualna. SSRI/SNRI mogą powodować objawy dysfunkcji seksualnej (patrz sekcja „Efekty niepożądane”). Zgłaszano przypadki długotrwałej dysfunkcji seksualnej, w których objawy utrzymywały się pomimo odstawienia SSRI/SNRI.

Obecność sacharozy. Nie można przepisywać enteroszczelnych kapsułek Duxet pacjentom z dziedziczną nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania, niedoborem sacharazy-izomalatazy.

Samobójstwo.

Ciężkie zaburzenie depresyjne i uogólnione zaburzenie lękowe.

Depresja wiąże się z podwyższonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (zjawiska związane z samobójstwem). Ryzyko to istnieje do osiągnięcia istotnej remisji. Pacjenta należy ścisłe kontrolować aż do osiągnięcia istotnego poprawienia, ponieważ remisja może nie nastąpić przez pierwsze kilka tygodni leczenia lub dłużej. Z ogólnego doświadczenia klinicznego wiadomo, że ryzyko samobójstwa wzrasta na wczesnych etapach leczenia.

Stan psychiczny, w którym przepisuje się Duxet, może również być powiązany z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zjawisk samobójczych. Ponadto, te stany psychiczne mogą występować współistniejąco z ciężkim zaburzeniem depresyjnym. Dlatego należy stosować te same środki ostrożności przy leczeniu pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym, jak i z innymi stanami psychicznymi. U pacjentów z wywiadem zjawisk samobójczych lub z istotnym poziomem myśli samobójczych ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych jest większe, dlatego wymagana jest bardziej dokładna kontrola podczas leczenia. Zgłaszano przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych podczas terapii dulksetyną lub bezpośrednio po jej zakończeniu. Podczas terapii, szczególnie na wczesnych etapach, wymagana jest ścisła kontrola pacjentów, szczególnie tych z grupy ryzyka, oraz odpowiednia zmiana dawkowania. Pacjentów i osoby opiekujące się nimi należy poinformować o konieczności monitorowania pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i o natychmiastowym zgłoszeniu się do lekarza w przypadku ich wystąpienia.

Bóle neuropatyczne cukrzycowe.

Zgłaszano pojedyncze przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych podczas terapii dulksetyną lub bezpośrednio po jej zakończeniu, podobnie jak przy stosowaniu innych leków o podobnym działaniu farmakologicznym (antydepresanty). Lekarze powinni informować pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich uczuć niepokoju.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Dane dotyczące stosowania leku Duxet w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkim zaburzeniem depresyjnym i uogólnionym zaburzeniem lękowym są ograniczone. Dlatego należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów w podeszłym wieku w maksymalnej dawce (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Poważne reakcje skórne.

Bardzo rzadko zgłaszano takie reakcje skórne jak obrzęk naczynioruchowy, krwawienia, zespół Stevensa-Johnsona, zaczerwienienia, pokrzywka.

Leki zawierające dulksetynę. Dulksetynę pod różnymi nazwami handlowymi stosuje się w kilku wskazaniach (bóle neuropatyczne cukrzycowe, ciężkie zaburzenie depresyjne, uogólnione zaburzenie lękowe i nietrzymanie moczu spowodowane stresem). Należy unikać jednoczesnego stosowania kilku z tych leków.

Sacharoza.

Jeśli stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, należy skonsultować się z lekarzem przed przyjmowaniem tego leku.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Plodność

Badania na zwierzętach wykazały, że dulksetyna nie wpływała na płodność mężczyzn, a efekty u kobiet pojawiały się tylko w dawkach powodujących toksyczność matki.

<Ciąża

Nie przeprowadzono wystarczających i kontrolowanych badań dotyczących wpływu leku na kobiety w ciąży, dlatego stosowanie leku w okresie ciąży nie jest zalecane. Brakuje wystarczających danych dotyczących stosowania dulksetyny u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały, że toksyczność rozrodcza przy ogólnoustrojowym działaniu (AUC) dulksetyny była niższa niż maksymalne działanie kliniczne. Potencjalne ryzyko dla człowieka jest nieznane. Dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie SSRI w okresie ciąży, szczególnie w późnym okresie ciąży, może zwiększyć ryzyko trwałej nadciśnienia płucnego u noworodków (PPHN). Chociaż związek PPHN z leczeniem SNRI nie był badany, to potencjalne ryzyko nie może być wykluczone przy stosowaniu dulksetyny ze względu na odpowiedni mechanizm działania (hamowanie ponownego wychwytu serotoniny). Podobnie jak przy stosowaniu innych leków serotoniowych, u noworodków mogą występować objawy zespołu odstawienia, jeśli matka stosowała dulksetynę przed porodem. Objawy zespołu odstawienia obejmują hipotensję ortostatyczną, drżenie, zespół nadmiernego pobudzenia nerwowo-refleksyjnego, trudności z połykaniem, ssaniem, zaburzenia oddychania, napady padaczkowe. W większości przypadków objawy te pojawiały się bezpośrednio po porodzie lub w ciągu kilku pierwszych dni życia. Kobiety należy zachęcać do informowania lekarza o zajściu w ciążę lub planach zajścia w ciążę podczas przyjmowania dulksetyny.

Stosowanie leku w okresie ciąży zaleca się tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla ciężarnej przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.

<Okres karmienia piersią

Dulksetyna słabo wydostaje się do mleka matki. Szacunkowa dawka otrzymywana przez niemowlę (1 mg na 1 kg masy ciała) wynosi 0,14% dawki matki. Bezpieczeństwo stosowania dulksetyny u dzieci jest nieznane, dlatego karmienie piersią podczas przyjmowania dulksetyny nie jest zalecane.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono badań wpływu dulksetyny na szybkość reakcji podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwanie maszyn. Lek może wywoływać efekt sedytywny i zawroty głowy. Podczas leczenia pacjenci powinni powstrzymywać się od potencjalnie niebezpiecznych czynności wymagających zwiększonej uwagi i szybkości reakcji psychomotorycznych.

Sposób stosowania i dawki.

Zespół depresyjny większy. Początkowa i zalecana dawka utrzymująca to
60 mg 1 raz na dobę, stosować niezależnie od przyjmowania pokarmu. Dawki powyżej 60 mg 1 raz na dobę, do maksymalnej dawki 120 mg na dobę, zostały ocenione pod względem bezpieczeństwa. Nie ma jednak danych klinicznych świadczących o tym, że zwiększenie dawki będzie skuteczne u pacjentów, którzy nie reagują na początkową zalecaną dawkę.

Odpowiedź terapeutyczna zwykle występuje po 2–4 tygodniach leczenia.

Po ustaleniu trwałego efektu antydepresyjnego zaleca się kontynuowanie leczenia przez kilka miesięcy, aby zapobiec nawrotom. U pacjentów odpowiadających na duloksetynę i z wywiadem powtarzających się epizodów depresji większej należy rozważyć dalsze długotrwałe leczenie w dawce 60–120 mg na dobę.

Ból neuropatyczny obwodowy cukrzycowy. Zalecana dawka początkowa to 60 mg 1 raz na dobę, niezależnie od przyjmowania pokarmu. Niektórym pacjentom można podawać dawkę dzienną wyższą niż 60 mg, do maksymalnej dawki 120 mg na dobę, podzielonej na 2 dawki.

Efekt terapeutyczny leczenia pojawia się w ciągu 2 miesięcy. U pacjentów z niewystarczającą początkową odpowiedzią dodatkowa poprawa po tym okresie jest mało prawdopodobna. Należy regularnie oceniać korzyści terapeutyczne (co najmniej co 3 miesiące).

Uogólnione zaburzenie lękowe. Zalecana dawka początkowa to 30 mg 1 raz na dobę, niezależnie od przyjmowania pokarmu. U pacjentów z niewystarczającym efektem leczenia należy zwiększyć dawkę do 60 mg na dobę. W przypadku niewystarczającego efektu leczenia dawką 60 mg na dobę można rozważyć podniesienie dawki do 90 lub 120 mg na dobę.

Efekt terapeutyczny leczenia pojawia się w ciągu 2–4 tygodni. Po ustabilizowaniu odpowiedzi zaleca się kontynuowanie leczenia przez kilka miesięcy, aby zapobiec nawrotom.

Pacjenci z niewydolnością nerek. Korekty dawki nie wymaga się u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek. Stosowanie leku Duxet pacjentom z niewydolnością nerek w stadium końcowym (klirens kreatyniny < 30 ml/min) jest przeciwwskazane.

Pacjenci z niewydolnością wątroby. Leku Duxet nie można stosować pacjentom z chorobami wątroby.

Pacjenci w wieku podeszłym. U pacjentów w wieku podeszłym nie zaleca się dostosowywania dawek wyłącznie na podstawie wieku. Tak jak w przypadku stosowania dowolnych leków, należy zachować ostrożność przy leczeniu osób w wieku podeszłym, szczególnie przy stosowaniu leku Duxet w dawce 120 mg na dobę w przypadku zespołu depresyjnego większego lub uogólnionego zaburzenia lękowego.

Przerywanie leczenia. Należy unikać nagłego przerywania leczenia. Dawkę należy stopniowo zmniejszać przez okres co najmniej jednego do dwóch tygodni, aby zmniejszyć ryzyko objawów odstawienia. Jeśli po zmniejszeniu dawki lub po zakończeniu leczenia pojawiają się nietolerowane objawy, można wznowić stosowanie leku w dawce wcześniej stosowanej. Następnie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, ale w sposób bardziej stopniowy.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania duloksetyny u dzieci nie zostały zbadane, dlatego lek jest przeciwwskazany w tej grupie wiekowej pacjentów.

Przedawkowanie.

Dane kliniczne dotyczące przedawkowania duloksetyny są ograniczone. Zgłaszano przypadki przedawkowania przy stosowaniu duloksetyny w dawce 5400 mg jako monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami. Zanotowano przypadki śmiertelne, głównie przy przedawkowaniu mieszanym, a także przy stosowaniu duloksetyny w dawce około 1000 mg.

Objawy. Objawy przedawkowania (głównie przy stosowaniu w połączeniu z innymi lekami) obejmowały senność, śpiączkę, zespół serotonergiczny, napady padaczkowe, wymioty i tachykardię.

Leczenie. Nie znane są specyficzne antydota. W przypadku wystąpienia zespołu serotonergicznego wymagane jest specyficzne leczenie (stosowanie cyproheptadyny i/lub kontrola temperatury). Należy sprawdzić przepustowość dróg oddechowych. Zaleca się monitorowanie czynności serca oraz kontrolę podstawowych parametrów życiowych wraz z odpowiednimi zabiegami objawowymi i wspierającymi. Przemywanie żołądka może być wskazane, jeśli przeprowadzi się je natychmiast po przyjęciu leku. Węgiel aktywowany zmniejsza wchłanianie leku. Duloksetyna ma dużą objętość rozłożenia w organizmie, w związku z czym wymuszone moczowanie, hemoperfuzja i wymienna perfuzja są mało prawdopodobne, że będą skuteczne.

Niepożądane działania.

Zgłaszano zawroty głowy, nudności i ból głowy (>5%), jako objawy niepożądane występujące po zaprzestaniu przyjmowania duloksetyny. Po przerwaniu leczenia obserwowano również zaburzenia wrażliwości, zaburzenia snu, pobudzenie lub niepokój, drżenie, drażliwość, biegunkę i hiperhidrozję. W poniższej tabeli przedstawiono niepożądane reakcje związane z przyjmowaniem duloksetyny, zgodnie z danymi uzyskanymi z doniesień spontanicznych oraz z przebiegu placebo-kontrolowanych badań klinicznych.

Ocena częstości: bardzo często (≥10%), często (≥1% i <10%), rzadko (≥0,1% i <1%), bardzo rzadko (≥0,01% i <0,1%), niezwykle rzadko (<0,01%).

Zakażenia i inwazje: zapalenie krtani.

Z układu endokrynnego: niedoczynność tarczycy.

Z układu immunologicznego: reakcje anafilaktyczne, nadwrażliwość.

Z zaburzeń metabolizmu: obniżenie apetytu, hiperglikemia, odwodnienie, hipozemia sodu, zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego6.

Z zaburzeń psychicznych: bezsenność, ażytacja, obniżenie libidum, niepokój, anomalne widzenia i anomalny orgazm, zaburzenia snu, bruxizm, dezorientacja, apatia, myśli samobójcze5,7, mania, halucynacje, agresja i złośliwość4, zachowanie samobójcze5,7.

Z układu nerwowego: ból głowy, senność, zawroty głowy, drżenie, parestezje, mioklonia, akatyzja7, niepokój, zaburzenia uwagi, letargia, dyskineza, zaburzenia smaku, zespół niespokojnych nóg, złe spanie, zespół serotonergiczny6, drgawki1, pobudzenie psychomotoryczne6, zaburzenia pozapiramidowe6.

Z narządu wzroku: rozmazane widzenie, midriaza, zaburzenia widzenia, suchość oczu, jaskra.

Z narządu słuchu: szumy w uszach1, zawroty głowy, ból w uszach.

Z układu sercowo-naczyniowego: uczucie przyspieszonego rytmu serca; tachykardia; napływy gorąca; arytmia nadkomorowa; migotanie, najczęściej przedsionkowe; kardiomiopatia stresowa (kardiomiopatia Takotsubo) (częstość nieznana); nadciśnienie tętnicze3,7; podwyższenie ciśnienia tętniczego3; hipotonia ortostatyczna2; utrata przytomności2; uczucie zimna w kończynach; kryzys nadciśnieniowy3,6.

Z układu oddechowego: ziewanie, ból gardła, uczucie ściskania w gardle, krwawienie z nosa, choroby śródmiąższowe płuc10, eozynofilowa zapalenie płuc6.

Z układu pokarmowego: nudności, wymioty, dyspepsja, wzdęcia, ból brzucha, zaparcia, biegunka, krwawienia przewodu pokarmowego7, gastroenteryt, odbijanie, zapalenie żołądka, stomatyt, nieprzyjemny zapach z ust, obecność krwi w stolcu, suchość w ustach, dysfagia, mikroskopowy kolit9.

Z układu wątrobowo-żółciowego: podwyższone stężenie enzymów wątrobowych (ALT, AST, fosfataza alkaliczna), zapalenie wątroby3, ostre uszkodzenie wątroby, żółtaczka6, niewydolność wątroby6.

Z skóry: zwiększone wydzielanie potu, wysypka, nocne poty, kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywka, zimny pot, fotosensybilizacja, zwiększona skłonność do powstawania siniaków, obrzęk naczynioruchowy6, zespół Stevensa-Johnsona6, zapalenie naczyń skóry.

Z układu mięśniowo-szkieletowego: ból mięśni i kości, skurcze mięśni, mimowolne skurcze mięśni, uczucie sztywności mięśni, trizm.

Z układu moczowego: dyzuria, zatrzymanie moczu, trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, nikturia, poliuria, zmniejszenie strumienia moczu, nietypowy zapach moczu.

Z układu rozrodczego: zaburzenia erekcji, zaburzenia lub opóźnienie ejakulacji, zaburzenia menstruacyjne, zaburzenia seksualne, krwawienia ginekologiczne, objawy menopauzy, galaktoreja, hiperprolaktynemia, krwawienie poporodowe6, ból jąder.

Ogólne zaburzenia: zmęczenie, ból w klatce piersiowej7, upadki8, złe samopoczucie, uczucie zimna, uczucie pełzania „mrowia”, pragnienie, niedobój, uczucie gorąca, zaburzenia chodu.

Badania laboratoryjne: obniżenie masy ciała, zwiększenie masy ciała, podwyższenie stężenia kreatynofosfokinazy, podwyższenie poziomu cholesterolu we krwi, podwyższenie stężenia potasu we krwi.

• Przypadki drgawek i szumów w uszach obserwowano po przerwaniu leczenia.
  • Przypadki hipotensji ortostatycznej i utraty przytomności obserwowano głównie na początku leczenia.
    • Pacjentom, u których obserwuje się trwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego podczas przyjmowania duloksetyny, należy zmniejszyć dawkę lub stopniowo przerwać leczenie.
      • O przypadkach agresji i złośliwości zgłaszano na początku leczenia oraz po przerwaniu terapii.
        • O przypadkach myśli samobójczych i zachowania samobójczego zgłaszano na początku leczenia oraz bezpośrednio po przerwaniu leczenia.
          • Częstość niepożądanych działań ustalona na podstawie badań po marketingu.
            • Statystycznie nie różnią się od placebo.
              • Przypadki upadków występowały częściej u pacjentów starszych (≥ 65 lat).
                • Orientacyjna częstość oparta na danych z wszystkich badań klinicznych.
                  • Orientacyjna częstość oparta na danych z placebo-kontrolowanych badań klinicznych.

Przerywanie terapii (szczególnie gwałtowne) często wiąże się z zespołem odstawienia. Najczęstsze niepożądane reakcje w takim przypadku to: zawroty głowy, senność, zaburzenia wrażliwości (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), osłabienie, niepokój lub agresywność, nudności i/lub wymioty, drżenie, ból głowy, drażliwość, biegunka, hiperhidroza i zawroty głowy. Zaleca się stopniowe przerywanie terapii. Zazwyczaj dla SSRI i SNRI te zdarzenia są łagodne lub umiarkowane i samokontrolujące się, jednak u niektórych pacjentów mogą być poważne i/lub trwałe. Dlatego zaleca się stopniowe przerywanie terapii poprzez zmniejszanie dawki, jeśli leczenie duloksetyną nie jest już potrzebne (patrz sekcje „Szczególne wskazania” i „Sposób stosowania i dawki”).

W 12-tygodniowej fazie ostrej badań duloksetyny u pacjentów z bólem neuropatycznym cukrzycowym obserwowano niewielkie, ale statystycznie istotne podwyższenie poziomu glukozy we krwi na czczo u pacjentów przyjmujących duloksetynę. HbA1c był stabilny zarówno u pacjentów przyjmujących duloksetynę, jak i placebo. W fazie przedłużonej tych badań, trwającej do 52 tygodni, obserwowano wzrost poziomu HbA1c zarówno w grupie duloksetyny, jak i w grupie standardowej opieki, jednak średnie zwiększenie w grupie leczonej duloksetyną wyniosło 0,3%. Obserwowano również niewielki wzrost poziomu glukozy we krwi na czczo i całkowitego cholesterolu u pacjentów przyjmujących duloksetynę, podczas gdy w tych badaniach laboratoryjnych obserwowano niewielkie zmniejszenie liczby grup ryzyka.

Interwał QT skorygowany o częstość rytmu serca u pacjentów przyjmujących duloksetynę nie różnił się od pacjentów przyjmujących placebo. Nie zaobserwowano klinicznie istotnych różnic w pomiarach QT, PR, QRS ani QTcB między pacjentami przyjmującymi duloksetynę a placebo.

Niewydolność nerek.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), poddawanych hemodializie, obserwuje się podwyższenie stężenia duloksetyny w osoczu krwi. Stosowanie jest przeciwwskazane.

Zapalenie wątroby / podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

Zgłaszano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym istotne podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych (zwiększenie do 10-krotności normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość tych zjawisk obserwowano w pierwszym miesiącu leczenia. Uszkodzenie wątroby ma najczęściej charakter hepatocelularny. Duloksetynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących leki, które mogą powodować uszkodzenie wątroby.

Zgłaszano niewielkie podwyższenie stężenia potasu we krwi. Rzadko obserwowano przemijające anomalie poziomu potasu u pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu z placebo.

Przekazywanie podejrzanych niepożądanych działań.

Przekazywanie informacji o podejrzanych niepożądanych działaniach po rejestracji leku jest ważnym postępowaniem. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka dla danego leku. Osoby pracujące w służbie zdrowia powinny zgłaszać wszelkie podejrzane niepożądane działania poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

14 kapsuł w blisterze; 2 blistry w opakowaniu kartonowym.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent.

NOBEL ILAC SANAYI VE TICARET A.S.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Dzielnica Sankaklar, aleja Eskikacakoca, nr 299, 81100 miasto Duzce, Turcja.