ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE DUCSET (DUXET)

Composizione:

Principio attivo: duloxetina;

1 capsula contiene cloridrato di duloxetina equivalente a duloxetina 30 mg oppure 60 mg;

Eccipienti: sferidi di zucchero, ipromellosa 603, saccarosio, talco, trietilcitrato, acetato succinato di ipromellosa (AS-LF), soluzione di idrossido di ammonio al 25 %, Opadry White 02A28361: ipromellosa, diossido di titanio (E 171), talco;

composizione della capsula gelatinosa n. 3 da 30 mg: diossido di titanio (E 171), indigocarminio (E 132), gelatina;

composizione della capsula gelatinosa n. 1 da 60 mg: diossido di titanio (E 171), indigocarminio (E 132), ossido di ferro giallo (E 172), gelatina.

Forma farmaceutica. Capsule gastroresistenti.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

30 mg: capsule rigide gelatinose con corpo opaco di colore bianco e cappuccio opaco di colore blu scuro, contenenti pellet di colore bianco o quasi bianco;

60 mg: capsule rigide gelatinose con corpo opaco di colore verde e cappuccio opaco di colore blu scuro, contenenti pellet di colore bianco o quasi bianco.

Gruppo farmacoterapeutico.

Antidepressivi. Codice ATC N06A X21.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Duloxetina è un inibitore della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. Inibisce in misura minore il reuptake della dopamina e non presenta affinità significativa per i recettori istaminergici, dopaminergici, colinergici e adrenergici. Il meccanismo d'azione della duloxetina nel trattamento della depressione è attribuibile all'inibizione della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina e, di conseguenza, al potenziamento della trasmissione sertoninergica e noradrenergica nel sistema nervoso centrale. La duloxetina esercita anche un effetto analgesico, probabilmente dovuto al rallentamento della trasmissione degli impulsi dolorosi nel sistema nervoso centrale.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione orale, la duloxetina viene ben assorbita. La concentrazione massima viene raggiunta dopo 6 ore dall'assunzione del farmaco. L'assunzione di cibo ritarda il tempo di assorbimento: il tempo per raggiungere la concentrazione massima aumenta da 6 a 10 ore; inoltre, l'assorbimento è ridotto (circa dell'11%).

Distribuzione. La duloxetina si lega efficacemente alle proteine plasmatiche (> 90%).

Metabolismo. La duloxetina viene metabolizzata con il coinvolgimento degli isoenzimi CYP2D6 e CYP1A2. I metaboliti formati non sono farmacologicamente attivi.

Eliminazione. L'emivita di eliminazione della duloxetina è di 12 ore. La clearance media della duloxetina nel plasma è di 101 l/ora.

Insufficienza renale. Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a dialisi cronica, si è osservato un raddoppio della concentrazione di duloxetina e dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) rispetto ai volontari sani. Pertanto, nei pazienti con insufficienza renale cronica è necessario utilizzare una dose iniziale più bassa.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento del disturbo depressivo maggiore.

Trattamento del dolore neuropatico periferico diabetico.

Trattamento del disturbo d'ansia generalizzato.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al duloxetina o a qualsiasi eccipiente del medicinale.
Associazione concomitante con inibitori irreversibili e non selettivi della monoamino ossidasi (MAO) o entro almeno 14 giorni dal termine del trattamento con inibitori delle MAO. A causa della emivita della duloxetina, gli inibitori delle MAO non devono essere somministrati almeno entro 5 giorni dal termine del trattamento con duloxetina.
Associazione concomitante con fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina (forti inibitori del CYP1A2) a causa dell’aumento della concentrazione plasmatica di duloxetina.
Ipertensione arteriosa instabile, che potrebbe indurre una crisi ipertensiva.
Insufficienza renale allo stadio terminale (clearance della creatinina < 30 ml/min).
Malattie epatiche che potrebbero causare insufficienza epatica.
Età pediatrica.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Farmaci metabolizzati tramite CYP1A2. Durante uno studio clinico di somministrazione concomitante di teofillina, substrato del CYP1A2, con duloxetina (60 mg due volte al giorno), non è stato osservato un effetto significativo sulla farmacocinetica di questi farmaci.

Inibitori del CYP1A2. Poiché il CYP1A2 è coinvolto nel metabolismo della duloxetina, l’associazione concomitante di duloxetina con forti inibitori del CYP1A2 probabilmente porterà a un aumento della concentrazione di duloxetina. La fluvoxamina (100 mg una volta al giorno), potente inibitore del CYP1A2, riduce il clearance plasmatico della duloxetina di circa il 77%. Per questo motivo, Ducset non deve essere somministrato in associazione con inibitori del CYP1A2.

Farmaci metabolizzati tramite CYP2D6. La duloxetina è un moderato inibitore del CYP2D6. Quando la duloxetina è stata somministrata alla dose di 60 mg due volte al giorno insieme a una dose singola di desipramina, substrato del CYP2D6, l’AUC della desipramina è aumentata di tre volte. L’associazione concomitante di duloxetina (40 mg due volte al giorno) aumenta l’AUC stazionaria della tolterodina (2 mg due volte al giorno) del 71%, ma non influenza la farmacocinetica del metabolita 5-idrossile. Per questo motivo, quando si somministra duloxetina insieme a farmaci inibitori del CYP2D6 con un indice terapeutico ristretto, è necessario adottare opportune precauzioni.

Farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale. Quando si assume duloxetina in combinazione con altri farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, specialmente con meccanismo d’azione simile, inclusi alcol e farmaci sedativi, è necessario adottare opportune precauzioni.

Inibitori delle MAO. La duloxetina non deve essere somministrata in associazione con inibitori irreversibili e non selettivi della monoamino ossidasi (MAO) a causa del rischio di sviluppare il sindrome serotoninergico. L’assunzione con inibitori reversibili e selettivi delle MAO, come la moclobemide, comporta un rischio inferiore di sindrome serotoninergica, ma l’associazione non è comunque raccomandata.

Contraccettivi orali e altri agenti steroidei. I risultati degli studi in vitro mostrano che la duloxetina non stimola l’attività catalitica del CYP3A. Non sono stati condotti studi specifici sull’interazione del farmaco in vivo.

Antiacid**i e antagonisti H2. La somministrazione concomitante di duloxetina con antiacidi contenenti alluminio e magnesio, o con famotidina, non ha influenzato la velocità né il grado di assorbimento della duloxetina dopo una dose orale di 40 mg.

Induttori del CYP1A2. Un’analisi farmacocinetica di popolazione ha mostrato che i fumatori presentano una concentrazione plasmatica di duloxetina quasi del 50% inferiore rispetto ai non fumatori.

Sindrome serotoninergica. È necessario somministrare Ducset con cautela in associazione con farmaci serotoninergici e antidepressivi triciclici come clomipramina o amitriptilina, nonché con moclobemide o linezolid, preparati a base di erba di San Giovanni, triptani, tramadolo, meperidina e triptofano.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. La duloxetina deve essere somministrata con cautela in associazione con anticoagulanti orali e agenti antitrombotici a causa del potenziale aumento del rischio di emorragia derivante da un’interazione farmacodinamica. Inoltre, sono stati riportati aumenti dei valori del rapporto normalizzato internazionale (INR) quando la duloxetina è stata somministrata a pazienti in trattamento con warfarina. Tuttavia, la somministrazione concomitante di duloxetina e warfarina in uno studio di farmacologia clinica condotto su volontari sani non ha determinato variazioni clinicamente significative dell’INR rispetto ai livelli iniziali, né alterazioni della farmacocinetica del warfarina R o S.

Farmaci contenenti duloxetina.

È necessario evitare la somministrazione concomitante con altri medicinali contenenti duloxetina.

Farmaci contenenti estratto di erba di San Giovanni.

L’associazione con Ducset è spesso associata a reazioni avverse.

Caratteristiche particolari di utilizzo.

Avvertenza

I pazienti con elevato rischio di suicidio devono essere sottoposti a stretta sorveglianza durante il trattamento, poiché non è esclusa la possibilità di tentativi di suicidio prima che si raggiunga una remissione significativa.

Convulsioni ed episodi maniacali. Come con altri medicinali che agiscono sul sistema nervoso centrale, il duloxetina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con anamnesi di convulsioni, episodi maniacali o disturbi bipolari.

Midriasi. Sono stati riportati casi di midriasi in seguito all'assunzione di duloxetina; pertanto, la duloxetina deve essere somministrata con cautela ai pazienti con pressione intraoculare elevata o con rischio di glaucoma acuto ad angolo stretto.

Pressione arteriosa e frequenza cardiaca. In alcuni pazienti, l'assunzione di duloxetina può causare aumento della pressione arteriosa e ipertensione arteriosa clinicamente significativa. Nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o altre malattie cardiache si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Ciò potrebbe essere correlato all'effetto noradrenergico della duloxetina. Sono stati riportati casi di crisi ipertensiva con duloxetina, specialmente nei pazienti con ipertensione arteriosa. Pertanto, nei pazienti con nota ipertensione arteriosa e/o altre malattie cardiache si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa, specialmente durante il primo mese di trattamento. Il medicinale Ducset deve essere utilizzato con cautela nei pazienti il cui stato clinico potrebbe essere compromesso da un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa. Inoltre, la duloxetina deve essere utilizzata con cautela in associazione con medicinali che possono alterarne il metabolismo (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»). Nei pazienti che presentano un aumento persistente della pressione arteriosa durante il trattamento con Ducset, si dovrà valutare la riduzione della dose o la sospensione graduale del farmaco (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il medicinale Ducset non deve essere somministrato ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata (vedi sezione «Controindicazioni»).

Insufficienza renale. Concentrazioni plasmatiche più elevate di duloxetina sono state osservate nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale sottoposti a emodialisi (clearance della creatinina <30 ml/min). Per i pazienti con grave compromissione della funzionalità renale, vedere sezione «Controindicazioni». Per informazioni sui pazienti con disfunzione renale lieve o moderata, vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia».

Emorragie. Sono stati riportati disturbi emorragici, come ecchimosi, inclusa la porpora, e sanguinamenti gastrointestinali, con inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e inibitori selettivi del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI), inclusa la duloxetina. Si raccomanda cautela nei pazienti che assumono anticoagulanti e/o medicinali che possono influenzare la funzionalità piastrinica (ad esempio, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) o acido acetilsalicilico) e nei pazienti con nota tendenza alle emorragie.

Sindrome serotoninergica / sindrome neurolettica maligna. Come con altri agenti serotoninergici, durante il trattamento con duloxetina può verificarsi la sindrome serotoninergica o la sindrome neurolettica maligna (SNM), potenzialmente pericolosa per la vita, specialmente in caso di somministrazione concomitante con altri agenti serotoninergici (inclusi SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici o triptani), agenti che alterano il metabolismo della serotonina, come gli inibitori della MAO, farmaci antipsicotici o altri antagonisti della dopamina che possono influenzare i sistemi di neurotrasmettitori serotoninergici (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).

I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato psichico (ad esempio agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonoma (ad esempio tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), alterazioni neuromuscolari (ad esempio iperreflessia, incoordinazione) e/o sintomi gastrointestinali (ad esempio nausea, vomito, diarrea). Nella sua forma più grave, la sindrome serotoninergica può assomigliare alla SNM, caratterizzata da ipertermia, rigidità muscolare, aumento dei livelli sierici di creatinchinasi, instabilità autonoma con possibili fluttuazioni marcate dei parametri vitali e alterazioni dello stato psichico.

Se il trattamento concomitante con duloxetina e altri agenti serotoninergici che possono influenzare i sistemi di neurotrasmettitori serotoninergici e/o dopaminergici è clinicamente giustificato, si raccomanda un’attenta sorveglianza del paziente, specialmente all’inizio del trattamento e durante l’aumento della dose.

Iponatriemia. Sono stati riportati casi di iponatriemia con duloxetina, inclusi casi con livelli di sodio sierico inferiori a 110 mmol/l. L’iponatriemia può essere causata dal sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). La maggior parte dei casi di iponatriemia è stata osservata in pazienti anziani, specialmente in presenza di condizioni che alterano l’equilibrio idrico. Il medicinale deve essere somministrato con cautela ai pazienti a rischio di sviluppare iponatriemia (ad esempio pazienti anziani), ai pazienti con cirrosi epatica, ai pazienti disidratati e a quelli in trattamento con diuretici.

Preparati contenenti erba di San Giovanni. Gli effetti indesiderati possono essere più comuni con l’uso concomitante del medicinale Ducset e preparati contenenti erba di San Giovanni (Hypericum perforatum).

Sindrome da sospensione. I sintomi da sospensione si verificano frequentemente, specialmente in caso di interruzione improvvisa del trattamento. Il rischio di manifestazione di sintomi da sospensione con SSRI e SNRI dipende da diversi fattori, tra cui la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono descritte nella sezione «Effetti indesiderati». Tali sintomi sono generalmente lievi o moderati, ma in alcuni pazienti possono essere gravi e si manifestano solitamente nei primi giorni successivi alla sospensione del trattamento. Molto raramente, tali sintomi sono stati osservati in pazienti che hanno accidentalmente saltato una dose. Questi sintomi tendono a risolversi spontaneamente e di solito scompaiono entro 2 settimane, anche se in alcuni soggetti possono persistere per periodi più lunghi (2-3 mesi o più). Pertanto, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose di duloxetina alla sospensione del trattamento per un periodo di almeno 2 settimane, in base alle esigenze del paziente (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Achinessia/agitazione psicomotoria. L’achinessia (caratterizzata da una sensazione soggettiva spiacevole o ansiosa di agitazione e dal bisogno di muoversi, spesso accompagnata dall’incapacità di stare seduti o in piedi fermi) può manifestarsi nelle prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, un aumento della dose può essere dannoso.

Aumento dei livelli degli enzimi epatici. Aumenti significativi degli enzimi epatici (oltre 10 volte il valore normale) o danni epatici con colestasi o aumenti significativi degli enzimi epatici associati a danno epatico si sono verificati raramente. La maggior parte dei casi è stata riportata nei primi mesi di trattamento. Il danno epatico è prevalentemente di tipo epatocellulare. La duloxetina deve essere somministrata con cautela ai pazienti che assumono medicinali che possono causare danno epatico.

Disfunzione sessuale. Gli SSRI/SNRI possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati casi di disfunzione sessuale prolungata, con sintomi che persistono nonostante l’interruzione degli SSRI/SNRI.

Presenza di saccarosio. Le capsule gastroresistenti Ducset non devono essere somministrate a pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio, sindrome da malassorbimento, deficienza di saccarasi-isomaltasi.

Suicidio.

Disturbo depressivo maggiore e disturbo d’ansia generalizzato.

La depressione è associata a un aumentato rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Il rischio persiste fino al raggiungimento di una remissione significativa. Il paziente deve essere attentamente monitorato fino al raggiungimento di un miglioramento significativo, poiché la remissione può non verificarsi nelle prime settimane di trattamento o più. L’esperienza clinica generale indica che il rischio di suicidio aumenta nelle fasi iniziali del trattamento.

Gli stati psichici per i quali viene prescritto Ducset possono essere associati a un aumentato rischio di eventi suicidari. Inoltre, questi disturbi psichici possono essere comorbidici se accompagnano il disturbo depressivo maggiore. Pertanto, è necessario adottare le stesse precauzioni nel trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore e con altri disturbi psichici. Nei pazienti con anamnesi di comportamenti suicidari o con elevato livello di pensieri suicidari, il rischio di comportamento suicidario è maggiore e richiede un controllo più attento durante il trattamento. Sono stati riportati casi di pensieri e comportamenti suicidari durante la terapia con duloxetina o immediatamente dopo la sua interruzione. Durante il trattamento, specialmente nelle fasi iniziali, è necessario un attento monitoraggio dei pazienti, specialmente di quelli a rischio, e un’adeguata modulazione della dose. I pazienti e coloro che si prendono cura di loro devono essere informati della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento clinico, pensieri o comportamenti suicidari e cambiamenti insoliti nel comportamento, e di contattare immediatamente il medico in caso di comparsa di tali sintomi.

Dolore neuropatico periferico diabetico.

Sono stati riportati casi isolati di pensieri e comportamenti suicidari durante la terapia con duloxetina o immediatamente dopo la sua interruzione, come con altri medicinali con azione farmacologica simile (antidepressivi). I medici devono informare i pazienti della necessità di riferire qualsiasi sensazione di agitazione.

Pazienti anziani.

I dati sull’uso del medicinale Ducset alla dose di 120 mg nei pazienti anziani con disturbo depressivo maggiore e disturbo d’ansia generalizzato sono limitati. Pertanto, si raccomanda cautela nell’uso del medicinale nei pazienti anziani alla dose massima (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Reazioni gravi a carico della cute.

Molto raramente sono state riportate reazioni cutanee come angioedema, emorragie, sindrome di Stevens-Johnson, ecchimosi, orticaria.

Medicinali contenenti duloxetina. La duloxetina è commercializzata sotto diversi marchi per diverse indicazioni (dolore neuropatico diabetico, disturbo depressivo maggiore, disturbo d’ansia generalizzato e incontinenza urinaria da stress). Si deve evitare l’uso contemporaneo di più di questi medicinali.

Saccarosio.

Se si ha un’intolleranza a certi zuccheri, si consulti il medico prima di assumere questo medicinale.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Fertilità

Negli studi sugli animali, la duloxetina non ha influenzato la fertilità maschile, mentre negli animali femmina gli effetti si sono manifestati solo a dosi che hanno causato tossicità materna.

Gravidanza

Non sono stati condotti studi adeguati e controllati sull’effetto del farmaco in donne in gravidanza; pertanto, l’uso del farmaco durante la gravidanza non è raccomandato. Non vi sono dati sufficienti sull’uso di duloxetina in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato che la tossicità riproduttiva alla concentrazione sistemica (AUC) di duloxetina è inferiore all’esposizione clinica massima. Il potenziale rischio per l’essere umano è sconosciuto. I dati epidemiologici indicano che l’uso di SSRI durante la gravidanza, specialmente nei trimestri tardivi, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Sebbene il legame tra PPHN e il trattamento con SNRI non sia stato studiato, questo potenziale rischio non può essere escluso con l’uso di duloxetina, considerato il meccanismo d’azione corrispondente (inibizione del reuptake della serotonina). Come con altri medicinali serotoninergici, nei neonati possono manifestarsi sintomi da sindrome da sospensione se la madre ha assunto duloxetina prima del parto. I sintomi da sospensione includono ipotensione ortostatica, tremore, sindrome di ipereccitabilità neuropsichica, difficoltà di deglutizione e suzione, disturbi respiratori, convulsioni. Nella maggior parte dei casi, questi sintomi si sono manifestati immediatamente dopo la nascita o nei primi giorni di vita. Le donne devono essere incoraggiate a informare il medico se sono incinte o pianificano una gravidanza durante l’assunzione di duloxetina.

L’uso del farmaco durante la gravidanza è raccomandato solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

Allattamento

La duloxetina è scarsamente escreta nel latte materno. La dose approssimativa ricevuta dal neonato (1 mg per kg di peso corporeo) corrisponde allo 0,14% della dose materna. La sicurezza dell’uso di duloxetina nei neonati non è nota; pertanto, l’allattamento al seno durante il trattamento con duloxetina non è raccomandato.

Capacità di guidare veicoli a motore o di utilizzare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull’effetto della duloxetina sulla capacità di guidare veicoli a motore o di utilizzare macchinari. Il medicinale può causare effetti sedativi e capogiri. Durante il trattamento, i pazienti devono astenersi da attività potenzialmente pericolose che richiedono particolare attenzione e rapidità delle reazioni psicomotorie.

Modalità e posologia di somministrazione.

Disturbo depressivo maggiore. La dose iniziale e raccomandata di mantenimento è di 60 mg una volta al giorno, da assumere indipendentemente dall'assunzione di cibo. Dosaggi superiori a 60 mg una volta al giorno, fino alla dose massima di 120 mg al giorno, sono stati valutati per quanto riguarda la sicurezza. Tuttavia, non esistono dati clinici che dimostrino un'efficacia aggiuntiva nell'aumentare la dose nei pazienti che non rispondono alla dose iniziale raccomandata.

La risposta terapeutica si manifesta generalmente entro 2-4 settimane di trattamento.

Dopo un effetto antidepressivo sostenuto, si raccomanda di continuare il trattamento per diversi mesi al fine di prevenire le ricadute. Nei pazienti che rispondono alla duloxetina e con anamnesi di episodi ricorrenti di depressione maggiore, si dovrà considerare un ulteriore trattamento prolungato alla dose di 60-120 mg al giorno.

Dolore neuropatico periferico diabetico. La dose iniziale raccomandata è di 60 mg una volta al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo. Ad alcuni pazienti può essere somministrata una dose giornaliera superiore a 60 mg, fino alla dose massima di 120 mg al giorno, suddivisa in due somministrazioni.

L'effetto terapeutico del trattamento si manifesta entro 2 mesi. Nei pazienti con risposta iniziale inadeguata, ulteriori risposte terapeutiche dopo questo periodo sono improbabili. È necessario valutare regolarmente il beneficio terapeutico (almeno ogni 3 mesi).

Disturbo d'ansia generalizzato. La dose iniziale raccomandata è di 30 mg una volta al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo. Nei pazienti con risposta insufficiente al trattamento, la dose deve essere aumentata a 60 mg al giorno. In caso di risposta inadeguata alla dose di 60 mg, si può considerare un aumento della dose fino a 90 o 120 mg al giorno.

L'effetto terapeutico del trattamento si manifesta entro 2-4 settimane. Dopo la stabilizzazione della risposta, si raccomanda di continuare il trattamento per diversi mesi per prevenire le ricadute.

Pazienti con insufficienza renale. Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata. L'uso del medicinale Ducset è controindicato nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale (clearance della creatinina < 30 ml/min).

Pazienti con insufficienza epatica. Ducset non deve essere somministrato ai pazienti con malattie epatiche.

Pazienti anziani. Non è raccomandata alcuna regolazione della dose nei pazienti anziani basata esclusivamente sull'età. Come per l'uso di qualsiasi medicinale, si deve procedere con cautela nel trattamento dei pazienti anziani, in particolare quando si utilizza il medicinale Ducset alla dose di 120 mg al giorno per il disturbo depressivo maggiore o per il disturbo d'ansia generalizzato.

Sospensione del trattamento. Si deve evitare la sospensione improvvisa del trattamento. La dose deve essere ridotta gradualmente per un periodo di almeno una-due settimane, al fine di ridurre il rischio di reazioni da sospensione. Se compaiono sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o dopo l'interruzione del trattamento, si può ripristinare l'uso del medicinale alla dose precedentemente stabilita. Successivamente, il medico potrà continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.

Bambini.

La sicurezza e l'efficacia della duloxetina nei bambini non sono state studiate; pertanto, il medicinale è controindicato in questa fascia di età.

Sovradosaggio.

I dati clinici riguardo al sovradosaggio di duloxetina sono limitati. Sono stati riportati casi di sovradosaggio con somministrazione di duloxetina alla dose di 5400 mg, sia come monoterapia che in combinazione con altri medicinali. Sono stati registrati casi letali, soprattutto in caso di sovradosaggio misto, ma anche con l'assunzione di duloxetina a una dose di circa 1000 mg.

Sintomi. I sintomi del sovradosaggio (principalmente in combinazione con altri medicinali) comprendono sonnolenza, coma, sindrome serotoninergica, convulsioni, vomito e tachicardia.

Trattamento. Non sono noti antidoti specifici. In caso di sindrome serotoninergica, è necessario un trattamento specifico (uso di ciproheptadina e/o controllo della temperatura corporea). È necessario verificare la pervietà delle vie aeree. Si raccomanda il monitoraggio cardiaco e il controllo dei parametri vitali, insieme a misure sintomatiche e di supporto appropriate. Il lavaggio gastrico può essere indicato se effettuato immediatamente dopo l'assunzione del medicinale. Il carbone attivo riduce l'assorbimento del farmaco. La duloxetina ha un elevato volume di distribuzione, pertanto diuresi forzata, emoperfusione ed emodiafiltrazione sono improbabili che siano utili.

Effetti indesiderati.

Sono stati riportati capogiri, nausea e cefalea (>5%) come sintomi avversi in seguito all’interruzione del trattamento con duloxetina. Inoltre, dopo la sospensione del medicinale sono stati osservati disturbi della sensibilità, disturbi del sonno, agitazione o ansia, tremore, irritabilità, diarrea e iperidrosi. Nella tabella seguente sono riportati gli effetti indesiderati associati all’assunzione di duloxetina, basati su dati provenienti da segnalazioni spontanee e da studi clinici controllati con placebo.

Valutazione della frequenza: molto comune (≥10%), comune (≥1% e <10%), non comune (≥0,1% e <1%), raro (≥0,01% e <0,1%), molto raro (<0,01%).

Infezioni e infestazioni: laringite.

Dal sistema endocrino: ipotiroidismo.

Dal sistema immunitario: reazioni anafilattiche, ipersensibilità.

Dal metabolismo: riduzione dell’appetito, iperglicemia, disidratazione, iponatriemia, sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico⁶.

Dal sistema psichico: insonnia, agitazione, riduzione del libido, ansia, visioni anomale e orgasmo anomalo, disturbi del sonno, bruxismo, disorientamento, apatia, ideazione suicidaria^5,7, mania, allucinazioni, aggressività e ostilità⁴, comportamento suicidario^5,7.

Dal sistema nervoso: cefalea, sonnolenza, capogiri, tremore, parestesia, mioclono, acatisia⁷, nervosismo, disturbi di attenzione, letargia, discinesia, alterazione del gusto, sindrome delle gambe senza riposo, insonnia, sindrome serotoninergica⁶, convulsioni¹, agitazione psicomotoria⁶, disturbi estrapiramidali⁶.

Organi della vista: vista offuscata, midriasi, disturbi visivi, secchezza oculare, glaucoma.

Organi dell’udito: acufene¹, vertigini, dolore all’orecchio.

Dal sistema cardiovascolare: palpitazioni; tachicardia; vampate; aritmia sopraventricolare; fibrillazione, più frequentemente atriale; cardiomiopatia da stress (cardiomiopatia di Takotsubo) (frequenza sconosciuta); ipertensione arteriosa^3,7; aumento della pressione arteriosa³; ipotensione ortostatica²; perdita di coscienza²; sensazione di freddo agli arti; crisi ipertensiva^3,6.

Dal sistema respiratorio: sbadigli, dolore orofaringeo, sensazione di costrizione alla gola, epistassi, malattie interstiziali polmonari¹⁰, polmonite eosinofila⁶.

Dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, dispepsia, meteorismo, dolore addominale, stitichezza, diarrea, emorragie gastrointestinali⁷, gastroenterite, eruttazioni, gastrite, stomatite, alito cattivo, sangue nelle feci, secchezza orale, disfagia, colite microscopica⁹.

Dal sistema epatobiliare: aumento dei livelli degli enzimi epatici (ALT, AST, fosfatasi alcalina), epatite³, danno epatico acuto, ittero⁶, insufficienza epatica⁶.

Dal sistema cutaneo: aumento della sudorazione, eruzioni cutanee, sudorazione notturna, dermatite da contatto, orticaria, sudore freddo, fotosensibilizzazione, maggiore tendenza alla formazione di ecchimosi, angioedema⁶, sindrome di Stevens-Johnson⁶, vasculite cutanea.

Dal sistema muscoloscheletrico: dolore muscoloscheletrico, spasmo muscolare, crampi muscolari, sensazione di rigidità muscolare, trisma.

Dal sistema urinario: disuria, ritenzione urinaria, difficoltà ad avviare la minzione, nicturia, poliuria, riduzione del flusso urinario, odore anomalo dell’urina.

Dal sistema riproduttivo: disfunzione erettile, disturbi o ritardo dell’eiaculazione, disturbi mestruali, disturbi sessuali, emorragie ginecologiche, sintomi della menopausa, galattorrea, iperprolattinemia, emorragia post-partum⁶, dolore ai testicoli.

Disturbi generali: affaticamento, dolore al torace⁷, cadute⁸, malessere generale, sensazione di freddo, sensazione di formicolio, sete, indisposizione, sensazione di calore, disturbi della deambulazione.

Esami di laboratorio: riduzione del peso corporeo, aumento del peso corporeo, aumento del livello della creatinfosfocinasi, aumento del livello ematico del colesterolo, aumento del livello ematico del potassio.

I casi di convulsioni e acufeni sono stati osservati dopo l’interruzione del trattamento.
- I casi di ipotensione ortostatica e perdita di coscienza si sono verificati principalmente all’inizio del trattamento.
  - Ai pazienti con aumento persistente della pressione arteriosa durante il trattamento con duloxetina si raccomanda di ridurre il dosaggio o di interrompere gradualmente la terapia.
    - I casi di aggressività e ostilità sono stati riportati all’inizio del trattamento e dopo l’interruzione della terapia.
      - Sono stati riportati casi di ideazione suicidaria e comportamento suicidario all’inizio del trattamento e immediatamente dopo l’interruzione della terapia.
        
        Frequenza degli effetti indesiderati stabilita sulla base di dati post-marketing.
        
        Non statisticamente differenti rispetto al placebo.
        
        I casi di cadute sono stati più frequenti nei pazienti di età avanzata (≥65 anni).
        
        Frequenza approssimativa basata sui dati di tutti gli studi clinici.
        
        Frequenza approssimativa basata sui dati degli studi clinici controllati con placebo.

L’interruzione del trattamento (soprattutto un’interruzione brusca) è spesso associata al sindrome da sospensione. Gli effetti indesiderati più comuni in questi casi sono: capogiri, sonnolenza, disturbi della sensibilità (inclusa la parestesia), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), debolezza, ansia o aggressività, nausea e/o vomito, tremore, cefalea, irritabilità, diarrea, iperidrosi e vertigini. Si raccomanda un’interruzione graduale del trattamento. In genere, per gli SSRI e SNRI, questi eventi sono di intensità lieve o moderata e autolimitanti, ma in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Pertanto, si raccomanda un’interruzione graduale della terapia mediante riduzione del dosaggio, qualora il trattamento con duloxetina non sia più necessario (vedere le sezioni «Informazioni importanti» e «Modalità di somministrazione e dosaggio»).

Nella fase acuta di 12 settimane degli studi sulla duloxetina in pazienti con dolore neuropatico diabetico, sono stati osservati aumenti piccoli ma statisticamente significativi dei livelli ematici di glucosio a digiuno nei pazienti trattati con duloxetina. L’HbA1c è rimasto stabile sia nei pazienti che assumevano duloxetina sia in quelli che assumevano placebo. Nella fase di mantenimento di questi studi, della durata fino a 52 settimane, è stato osservato un aumento dell’HbA1c sia nel gruppo duloxetina sia nel gruppo di cura standard, ma l’aumento medio nel gruppo trattato con duloxetina è stato dello 0,3%. Sono stati inoltre osservati lievi aumenti dei livelli ematici di glucosio a digiuno e del colesterolo totale nei pazienti trattati con duloxetina, mentre in questi esami di laboratorio si è osservata una lieve riduzione del numero di gruppi a rischio.

L’intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca nei pazienti che assumevano duloxetina non differiva da quello dei pazienti che assumevano placebo. Non sono state osservate differenze clinicamente significative nelle misurazioni di QT, PR, QRS o QTcB tra i pazienti che assumevano duloxetina e quelli che assumevano placebo.

Insufficienza renale.

Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), sottoposti a emodialisi, si osserva un aumento dei livelli plasmatici di duloxetina. L’uso è controindicato.

Epatite/aumento dei livelli degli enzimi epatici.

Sono stati riportati casi di danno epatico, inclusi aumenti significativi dei livelli degli enzimi epatici (fino a 10 volte il valore normale), epatite e ittero. La maggior parte di questi eventi si è verificata entro il primo mese di trattamento. Il danno epatico è prevalentemente di tipo epatocellulare. La duloxetina deve essere somministrata con cautela ai pazienti che assumono medicinali che possono causare danno epatico.

Sono stati riportati lievi aumenti dei livelli ematici di potassio. Anomalie transitorie dei livelli di potassio sono state osservate raramente nei pazienti trattati con duloxetina, rispetto al placebo.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è importante. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli operatori sanitari devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nell’imballaggio originale.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

14 capsule in un blister; 2 blister in un imballaggio cartonato.

Categoria di dispensazione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

NOBEL ILAC SANAYI VE TICARET A.S.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Quartiere Sankaklar, via Eski Akcakoca, n. 299, 81100 città di Duzce, Turchia.