Durogesic®

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU Durogesic®

Skład:

substancja czynna: fentanyl;

1 plaster zawiera fentanylu 4,2 mg (25 μg/godz.) lub 8,4 mg (50 μg/godz.), lub 12,6 mg (75 μg/godz.), lub 16,8 mg (100 μg/godz.);

substancje pomocnicze: warstwa adhezyjna: poliakrylan (Duro-Tak® 87-4287); podkładka: kopolimer poli(tereftalanu etylenu) i octanu winylu etylenu; warstwa ochronna: poli(tereftalan etylenu) krzemionkowany.

Postać farmaceutyczna. Plaster przeciwbólowy do stosowania przewodowego.

Główne właściwości fizykochemiczne: plaster prostokątny o powierzchni 10,5 cm² (dla 25 μg/godz.), 21,0 cm² (dla 50 μg/godz.), 31,5 cm² (dla 75 μg/godz.), 42 cm² (dla 100 μg/godz.), z zaokrąglonymi krawędziami, przezroczysty, z wyraźnymi oznaczeniami nazwy produktu i dawki, naniesionymi atramentem czerwonym (dla 25 μg/godz.), zielonym (dla 50 μg/godz.), niebieskim (dla 75 μg/godz.), szarym (dla 100 μg/godz.), z minimalną liczbą widocznych niejednorodności i odkształceń kształtu.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwbólowe. Alkoholowe pochodne fenylpiperdyny.

Kod ATC N02AB03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania.

Fentanyl – syntetyczny środek przeciwbólowy z grupy opioidów, działający głównie poprzez oddziaływanie na receptory μ-opioidowe. Główne działania terapeutyczne leku to działanie przeciwbólowe i uspokajające.

Dzieci

Bezpieczeństwo stosowania leku Durogesic® oceniano w trzech otwartych badaniach z udziałem 289 dzieci w wieku od 2 do 17 lat włącznie, cierpiących na ból przewlekły. Ośmioro dzieci miało od 2 do 6 lat włącznie. Spośród 289 pacjentów uczestniczących w tych trzech badaniach, 110 rozpoczęło leczenie lekiem Durogesic® w dawce początkowej 12 μg/godz. Spośród tych 110 pacjentów, 23 (20,9 %) wcześniej przyjmowało doustną dawkę morfiny równoważną mniej niż 30 mg na dobę, 66 (60,0 %) przyjmowało dawkę morfiny równoważną od 30 do 44 mg na dobę, a 12 (10,9 %) przyjmowało dawkę morfiny równoważną co najmniej 45 mg na dobę (dane brakują dla 9 (8,2 %) pacjentów). Dawki początkowe 25 μg/godz. i wyższe stosowano u innych 179 pacjentów, z których 174 (97,2 %) przyjmowało dawki opioidów na poziomie dawki morfiny równoważnej co najmniej 45 mg na dobę. Spośród pozostałych 5 pacjentów, którym zastosowano dawkę początkową co najmniej 25 μg/godz., a poprzednie dawki opioidów wynosiły mniej niż 45 mg dawki morfiny równoważnej na dobę, 1 (0,6 %) pacjent wcześniej przyjmował dawkę morfiny równoważną mniej niż 30 mg na dobę, a 4 (2,2 %) – dawkę morfiny równoważną od 30 do 44 mg na dobę (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Durogesic® zapewnia ciągłe uwalnianie fentanylu do organizmu przez 72 godziny po nałożeniu plasterka. Po nałożeniu plasterka Durogesic® fentanyl wchłania się przez skórę, a jego depo gromadzi się w górnych warstwach skóry. Następnie fentanyl przechodzi do krwiobiegu ogólnego. Macierz polimerowa oraz dyfuzja fentanylu przez warstwy skóry zapewniają względnie stałą szybkość uwalniania. Różnica stężeń fentanylu w plasterku i w skórze prowadzi do uwalniania leku. Średnia biodostępność fentanylu po podaniu przezskórnej wynosi 92 %.

Po pierwszym założeniu plasterka Durogesic® stężenie fentanylu w osoczu stopniowo wzrasta, zwykle wyrównuje się po 12–24 godzinach i pozostaje względnie stałe przez pozostały okres 72-godzinny. Pod koniec drugiego okresu 72-godzinnego stosowania osiąga się stężenie równowagowe w osoczu, które utrzymywane jest dzięki kolejnym aplikacjom plasterka o tym samym dawkowaniu. Wskutek kumulacji wartości AUC i Cmax w okresie między dawkami w stanie równowagi są o około 40 % wyższe niż po pojedynczym podaniu. Osiągnięcie i utrzymanie stałego stężenia w osoczu zależy od indywidualnej przepuszczalności skóry pacjenta oraz klirensu fentanylu w organizmie. Obserwowano dużą międzyosobniczą zmienność stężenia fentanylu w osoczu.

Modelowanie farmakokinetyczne przewiduje, że stężenie fentanylu w osoczu może wzrosnąć o 14 % (w zakresie 0–26 %), jeśli nowy plaster zostanie założony po 24 godzinach, a nie po zalecanym 72-godzinnym okresie stosowania poprzedniego plasterka.

Podwyższenie temperatury skóry może zwiększyć wchłanianie fentanylu po podaniu przezskórnej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Podwyższenie temperatury skóry w miejscu aplikacji plasterka Durogesic® za pomocą elektrycznej grzałki ustawionej na niską temperaturę w ciągu pierwszych 10 godzin jednorazowego założenia plasterka zwiększyło średnią wartość AUC fentanylu 2,2-krotnie, a średnią koncentrację na końcu okresu stosowania grzałki – o 61 %.

Rozkład.

Fentanyl szybko rozkłada się w różnych tkankach i narządach, co wskazuje duży objętość rozkładu (3–10 l/kg po podaniu dożylnej). Fentanyl gromadzi się w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej i powoli uwalnia się do krwi.

W badaniu u pacjentów z chorobami nowotworowymi, którzy otrzymywali fentanyl przezskórnie, wiązanie leku z białkami osocza wynosiło średnio 95 % (zakres 77–100 %). Fentanyl łatwo przenika barierę krew–mózg, przechodzi przez łożysko i wydzielany jest z mlekiem matki.

Metabolizm.

Fentanyl charakteryzuje się wysokim klirens i szybko oraz intensywnie metabolizuje się głównie za pomocą CYP3A4 w wątrobie. Główny metabolit norfentanyl oraz inne metabolity są nieaktywne. Skóra nie bierze udziału w przekształcaniu fentanylu podawanego przezskórnie. Potwierdzono to na podstawie analizy keratynocytów ludzkich komórek w trakcie badań klinicznych, w których 92 % dawki pochodzącej z plasterka wykryto w krwiobiegu ogólnym jako niezmieniony fentanyl.

Wydalanie.

Po założeniu plasterka w okresie 72-godzinnym okres półtrwania fentanylu wynosi 20–27 godzin. W wyniku długotrwałego wchłaniania fentanylu ze skóry po usunięciu plasterka okres półtrwania fentanylu po podaniu przezskórnej jest około 2–3 razy dłuższy niż po podaniu dożylnej.

Po podaniu dożylnej średnie wartości całkowitego klirensu fentanylu w badaniach wynosiły od 34 do 66 l/godz.

W ciągu 72 godzin po podaniu dożylnej fentanylu około 75 % dawki wydala się z moczem, a około 9 % dawki wydala się z kałem. Wydalanie odbywa się głównie w postaci metabolitów, przy czym mniej niż 10 % leku wydala się w postaci niezmienionej.

Linowość/nielinowość.

Wielkość stężenia fentanylu w osoczu jest proporcjonalna do rozmiaru plasterka Durogesic®. Farmakokinetyka fentanylu przezskórnego nie zmienia się przy wielokrotnym stosowaniu.

Związek farmakokinetyki z farmakodynamiką.

Farmakokinetyka fentanylu, zależność między stężeniami fentanylu a działaniami terapeutycznymi i niepożądanymi oraz tolerancją na opioidy charakteryzują się dużą międzyosobniczą zmiennością. Minimalna stężenie skuteczne fentanylu zależy od nasilenia bólu oraz wcześniejszego stosowania opioidów. Wraz z tolerancją zwiększa się zarówno minimalne stężenie skuteczne, jak i stężenie toksyczne. W związku z tym niemożliwe jest ustalenie optymalnego zakresu terapeutycznego stężenia fentanylu. Dostosowanie indywidualnej dawki fentanylu powinno opierać się na odpowiedzi pacjenta i poziomie tolerancji. Należy również wziąć pod uwagę okres opóźnionego działania, który wynosi 12–24 godziny po założeniu pierwszego plasterka lub po zwiększeniu dawki.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Dane badań po podaniu dożylnej fentanylu wskazują, że pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć obniżony klirens, wydłużony okres półtrwania i być bardziej wrażliwi na leki w porównaniu z młodszych pacjentami. W badaniu z udziałem zdrowych ochotników w podeszłym wieku farmakokinetyka fentanylu nie różniła się istotnie od takiej u młodszych zdrowych ochotników, jednak szczytowe stężenie w osoczu było niższe, a okres półtrwania wydłużony do około 34 godzin. Jeśli pacjenci w podeszłym wieku otrzymują Durogesic®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek.

Oczekuje się, że wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanylu będzie ograniczony, ponieważ wydalanie niezmienionego fentanylu z moczem wynosi mniej niż 10 % i nie ma znanych aktywnych metabolitów wydawanych przez nerki. Niemniej jednak, ponieważ wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę fentanylu nie był oceniany, zaleca się zachować ostrożność (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby należy prowadzić staranne monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów toksycznego działania fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę plasterka przezskórnego Durogesic® (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Dane dotyczące pacjentów z marskością wątroby oraz dane modelowania wskazują, że u pacjentów z różnymi stopniami zaburzeń funkcji wątroby leczonych fentanylem przezskórnym stężenia fentanylu mogą wzrosnąć, a klirens fentanylu może się zmniejszyć w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń funkcji wątroby. Modelowanie wskazuje, że wartość AUC w stanie równowagi u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby (klasa B wg Childa–Pugh, punkty = 8) będzie około 1,36-krotnie wyższa niż u pacjentów bez zaburzeń funkcji wątroby (klasa A wg Childa–Pugh, punkty = 5,5). U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (klasa C wg Childa–Pugh, punkty = 12,5) stężenie fentanylu kumuluje się z każdą aplikacją, co prowadzi do wzrostu wartości AUC (około 3,72-krotnie) w stanie równowagi.

Dzieci.

Stężenia fentanylu mierzono u ponad 250 dzieci w wieku od 2 do 17 lat, którym podawano plasterki z fentanylem w zakresie dawek od 12,5 do 300 μg/godz. Po skorygowaniu na masę ciała klirens (l/godz./kg) był około 80 % wyższy u dzieci w wieku od 2 do 5 lat i o 25 % wyższy u dzieci w wieku od 6 do 10 lat w porównaniu z takim u dzieci w wieku od 11 do 16 lat, u których klirens był podobny do dorosłych. Uwzględniono te wnioski przy ustalaniu zaleceń dotyczących dawkowania dla dzieci (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie silnego bólu przewlekłego u dorosłych pacjentów, którzy wymagają ciągłego, długotrwałego stosowania opioidów.

Długotrwała terapia silnego bólu przewlekłego u dzieci w wieku od 2 lat, które są leczone lekami przeciwbólowymi opioidowymi.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na fentanil lub którykolwiek składnik plastera.

Ból ostry lub poranny pooperacyjny, ze względu na brak możliwości dobowania dawki przy krótkotrwałym stosowaniu oraz ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrożonej dla życia niewydolności oddechowej.

Ciężka niewydolność oddechowa.

Ze względu na ryzyko śmiertelnego osłabienia oddychania Durogesic® jest przeciwwskazany:

• pacjentom, którzy nie są odporni na opioidy;
• pacjentom z ostrym lub ciężkim napadem astmy;
• pacjentom z niedrożnością jelit;
• w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakodynamiczne.

Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), w tym alkohol i środki depresyjne OUN.

Jednoczesne stosowanie plastera Durogesic® z innymi lekami hamującymi działanie OUN (w tym benzodiazepiny i inne środki uspokajające/przeciwlękowe, opioidy, środki znieczulające ogólnego działania, fenotiazyny, środki uspokajające, uspokajające leki przeciwhistaminowe, alkohol i środki narkotyczne depresyjne dla OUN), a także stosowanie miorelaksantów i leków z grupy gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) może prowadzić do osłabienia oddychania, obniżenia ciśnienia tętniczego, nadmiernej sedyacji, śpiączki, w tym zakończonej śmiercią. Jednoczesne przepisywanie leków hamujących działanie OUN i leku Durogesic® należy ograniczyć do przypadków, w których nie ma możliwości leczenia alternatywnego. Stosowanie któregokolwiek z wymienionych leków jednocześnie z plastrami Durogesic® wymaga szczególnej opieki i obserwacji pacjenta. Dawkę i czas trwania leczenia przy jednoczesnym stosowaniu należy ograniczać (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO).

Nie zaleca się stosowania Durogesic® u pacjentów wymagających terapii towarzyszącej inhibitorami IMAO. Opisywano ciężkie i nieprzewidywalne interakcje z IMAO, obejmujące nasilenie działania opioidów lub wpływ serotonergiczny. Nie zaleca się stosowania Durogesic® w ciągu 14 dni po zakończeniu leczenia inhibitorami IMAO.

Leki serotonergiczne.

Jednoczesne stosowanie fentanilu z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), lub z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotonergicznego, który stanowi zagrożenie dla życia. Stosować jednocześnie z ostrożnością. Dokładnie obserwować stan pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy korekcie dawki (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Te leki charakteryzują się wysokim powinowactwem do receptorów opioidowych przy stosunkowo niskiej aktywności wewnętrznej, dlatego częściowo przeciwdziałają działaniu przeciwbólowemu fentanilu i mogą wywoływać objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje farmakokinetyczne.

Inhibitory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4).

Fentanil jest lekiem o szybkim uwalnianiu, który szybko i intensywnie ulega metabolizmowi, głównie przez enzymy CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic® z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanilu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także spowodować ciężkie osłabienie oddychania. Oczekuje się, że interakcja z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większa niż z słabymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Opisywano przypadki ciężkiego osłabienia oddychania po jednoczesnym stosowaniu inhibitorów CYP3A4 z fentanilem do stosowania przeciwsłonecznego, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym stosowaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i leku Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent jest pod ścisłą obserwacją (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Takie substancje czynne, jak amiodaron, cyklosporyna, cymetydyna, klaritromycyna, diltiazen, erytromycyna, fenytoina, fluwoksyna, fluwoksamina, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (ta lista nie jest wyczerpująca), mogą zwiększać stężenia fentanilu. Po jednoczesnym stosowaniu słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 z krótkotrwałym dożylonym podaniem fentanilu zmniejszenie klirensu tego ostatniego wynosiło zazwyczaj ≤ 25%, jednak przy jednoczesnym stosowaniu z rytonawirem (silnym inhibitorem CYP3A4) klirens fentanilu zmniejszał się średnio o 67%. Stopień interakcji inhibitorów CYP3A4 z długotrwałym przeciwsłonecznym stosowaniem fentanilu jest nieznany, ale może być większy niż przy krótkotrwałym dożylonym stosowaniu.

Induktory enzymów cytochromu P450 3A4 (CYP3A4).

Jednoczesne stosowanie fentanilu do stosowania przeciwsłonecznego z induktorami CYP3A4 może prowadzić do obniżenia stężenia fentanilu w osoczu i zmniejszenia efektu terapeutycznego. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i plastera Durogesic®. Może być konieczne zwiększenie dawki leku Durogesic® lub przejście na inny lek przeciwbólowy. Przed zakończeniem jednoczesnego stosowania induktora CYP3A4 należy zapewnić zmniejszenie dawki fentanilu i ścisły monitoring. Po zakończeniu leczenia induktorami CYP3A4 ich efekty stopniowo maleją, co może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanilu w osoczu. Skutkiem tego może być nasilenie lub wydłużenie zarówno działania terapeutycznego, jak i możliwych działań niepożądanych, w tym ciężkiego osłabienia oddychania. W takich przypadkach wymagana jest szczególna opieka nad pacjentem aż do osiągnięcia stabilnych efektów działania leku. Takie substancje czynne, jak karbamazepina, fenobarbital, fenytoina i ryfampycyna (ta lista nie jest wyczerpująca), mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia fentanilu w osoczu krwi.

Dzieci.

Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie na uczestnikach dorosłych.

Szczególne środki ostrożności.

Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, powinni być pod ścisłą opieką przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plastra Durogesic® lub dłużej, w zależności od objawów klinicznych, ponieważ stężenie fentanylu w surowicy krwi stopniowo maleje i osiąga 50% po 20–27 godzinach.

Pacjentów oraz osoby opiekujące się pacjentami należy poinformować, że Durogesic® zawiera substancję czynną w ilości, która może być śmiertelna, szczególnie dla dzieci. Dlatego plastry należy przechowywać w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci zarówno przed, jak i po zastosowaniu.

Ze względu na ryzyko, w tym przypadki śmiertelne związane z przypadkowym połknięciem, nieprawidłowym użyciem lub nadużyciem, pacjentom oraz osobom opiekującym się pacjentami należy zalecić przechowywanie leku Durogesic® w bezpiecznym miejscu, niedostępnym dla innych osób.

Pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali leczenia opioidami i nie tolerują opioidów.

Zastosowanie leku Durogesic® u pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali leczenia opioidami, rzadko wiązało się z istotnym osłabieniem oddychania i/lub skutkiem śmiertelnym przy stosowaniu jako wstępnej terapii opioidowej, szczególnie u pacjentów, u których ból nie był spowodowany chorobą nowotworową. Istnieje możliwość ciężkiego lub zagrożonego życia niedowentylowania nawet przy stosowaniu najniższej dawki leku Durogesic® jako wstępnej terapii u pacjentów, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami, szczególnie u pacjentów starszych oraz u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek. Tendencja do rozwoju tolerancji różni się u poszczególnych pacjentów. Durogesic® zaleca się stosować pacjentom, u których występuje tolerancja na opioidy (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Osłabienie oddychania.

U niektórych pacjentów może występować istotne osłabienie oddychania przy stosowaniu plastra Durogesic®. Pacjentów należy badać pod kątem wystąpienia takich efektów. Osłabienie oddychania może trwać również po usunięciu plastra Durogesic®. Częstość występowania osłabienia oddychania wzrasta wraz ze wzrostem dawki leku Durogesic® (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralną apnię snu (CAS) oraz nocną hipoksję. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko rozwoju CAS proporcjonalnie do dawki. Należy rozważyć konieczność zmniejszenia całkowitej dawki opioidów u pacjentów z CAS.

Ryzyko przy jednoczesnym stosowaniu z lekami depresyjnymi układu nerwowego (UKN), w tym lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne lekami, alkoholem oraz środkami odurzającymi depresyjnymi UKN.

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic® z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne leki, alkoholem lub środkami odurzającymi depresyjnymi UKN, może prowadzić do efektu uspokajającego, osłabienia oddychania, śpiączki i skutku śmiertelnego. Ze względu na te ryzyka jednoczesne stosowanie leków uspokajających powinno być ograniczone do przypadków, gdy nie ma możliwości leczenia alternatywnego. Jeśli podjęto decyzję o przepisaniu leku Durogesic® jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy.

Pacjentów należy dokładnie obserwować pod kątem objawów i objawów osłabienia oddychania i sedymentacji. Z tego powodu konieczne jest uporczywe informowanie pacjentów i osób opiekujących się nimi o możliwości wystąpienia takich objawów (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Choroby przewlekłe płuc.

Durogesic® może powodować szereg ciężkich działań niepożądanych u pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi i innymi chorobami płuc. U takich pacjentów opioidy mogą obniżać pobudzenie ośrodka oddechowego i nasilać opór wentylacyjny.

Zaburzenie związane ze stosowaniem opioidów (uzależnienie i nadużycie)

Powtarzane stosowanie leku Durogesic® może prowadzić do zaburzenia związanego ze stosowaniem opioidów (ZSO). Im wyższa dawka i dłuższy czas stosowania opioidów, tym większe ryzyko rozwoju ZSO. Nadużycie leku Durogesic® lub celowe niewłaściwe jego stosowanie może prowadzić do przedawkowania i/lub skutku śmiertelnego. Ryzyko rozwoju ZSO wzrasta u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice, bracia i siostry) zaburzeń związanych z nadużyciem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu), u palaczy lub pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie osobistym (takimi jak ciężkie zaburzenie depresyjne, lęk lub zaburzenia osobowości).

Przed rozpoczęciem stosowania leku Durogesic® i w trakcie terapii cele i plan zakończenia leczenia powinny być uzgodnione z pacjentem (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia pacjent powinien również zostać poinformowany o ryzyku rozwoju i objawach ZSO. Pacjentom należy doradzić, aby skontaktować się z lekarzem w przypadku pojawienia się tych objawów.

Pacjentów otrzymujących leki opioidowe należy obserwować pod kątem objawów ZSO, takich jak zachowanie związane z poszukiwaniem środków odurzających (np. zbyt wcześnie zgłaszane żądania kolejnych dawek), szczególnie pacjentów z podwyższonym ryzykiem takich zaburzeń. Obserwacja obejmuje ocenę jednoczesnego stosowania innych opioidów i leków psychoaktywnych (np. benzodiazepin). Należy rozważyć konieczność skierowania pacjenta z objawami i objawami ZSO na konsultację z lekarzem uzależnień. Informacje dotyczące zaprzestania stosowania opioidów znajdują się w sekcji „Długoterminowe efekty leczenia i tolerancja” poniżej.

Długoterminowe efekty leczenia i tolerancja.

U wszystkich pacjentów przy powtarzanym stosowaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja na działanie przeciwbólowe, hiperalgezja, uzależnienie fizyczne i psychiczne, podczas gdy w przypadku niektórych działań niepożądanych, takich jak spowodowany opioidami zaparcie, rozwija się niepełna tolerancja. Donoszono, że pacjenci mogą nie odczuwać istotnego zmniejszenia natężenia bólu przy ciągłym, długoterminowym leczeniu opioidami, szczególnie pacjenci z przewlekłym bólem niezwiązanym z nowotworem. W trakcie leczenia powinien występować częsty kontakt między lekarzem a pacjentem w celu oceny konieczności kontynuowania terapii (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Gdy podjęto decyzję o braku korzyści z kontynuowania leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać w celu wyeliminowania objawów odstawienia.

Nie można gwałtownie zaprzestać stosowania leku Durogesic® u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów. Zespół odstawienia leku może wystąpić przy gwałtownym zaprzestaniu terapii lub zmniejszeniu dawki. Donoszono, że szybkie zmniejszenie dawki leku Durogesic® u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do poważnych objawów odstawienia i niekontrolowanego bólu (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Jeśli pacjent nie wymaga już terapii, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu zminimalizowania objawów odstawienia. Stopniowe zmniejszanie stosowania wysokiej dawki może trwać tygodnie lub nawet miesiące. Zespół odstawienia leków opioidowych charakteryzuje się następującymi objawami (wszystkimi lub niektórymi z nich): niepokój, łzawienie, rynoroea, ziewanie, potliwość, dreszcze, miastenia, midriaza i kołatanie serca. Mogą również rozwinąć się inne objawy, w tym drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkineza, drżenie, osłabienie, bezsenność, anoreksja, skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone częstotliwość oddychania lub tętnienia.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego centralnego, w tym podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Durogesic® należy stosować z ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na wzrost stężenia CO2, tj. u pacjentów, u których wystąpiło podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zaburzenia świadomości lub śpiączka. Durogesic® należy stosować z ostrożnością u pacjentów z guzem mózgu.

Zaburzenia ze strony serca.

Fentanil może powodować bradykardię i dlatego należy stosować go z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmią.

Hipotensja tętnicza.

Opioidy mogą powodować hipotensję tętniczą, szczególnie u chorych z ostrą hipowolemia. Istniejącą hipotensję objawową i/lub hipowolemię należy leczyć przed rozpoczęciem stosowania plastra transdermalnego z fentanylem.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Ponieważ fentanil metabolizuje się do nieaktywnych metabolitów w wątrobie, zaburzenia funkcji wątroby mogą prowadzić do opóźnienia wydalenia leku. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby otrzymują leczenie środkiem Durogesic®, należy ich dokładnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i zmniejszyć dawkę leku Durogesic® w razie potrzeby (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Zaburzenia funkcji nerek.

Chociaż nie oczekuje się, że zaburzenia funkcji nerek będą miały klinicznie istotny wpływ na wydalanie fentanylu, należy zachować ostrożność, ponieważ farmakokinetykę fentanylu nie oceniano u tej kategorii pacjentów (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). Leczenie należy prowadzić tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Jeśli pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek przyjmują Durogesic®, należy ich dokładnie monitorować pod kątem objawów toksycznego działania fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, którzy wcześniej nie leczyli się opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Gorączka/źródła ciepła zewnętrzne.

Stężenie fentanylu może wzrosnąć przy podwyższonej temperaturze skóry (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”). W związku z tym pacjentów z gorączką należy dokładnie monitorować pod kątem działań niepożądanych opioidowych, a dawkę Durogesic® należy skorygować w razie potrzeby. Istnieje możliwość zależnego od temperatury wzrostu poziomu fentanylu uwalnianego z plastra, co może prowadzić do przedawkowania i śmierci.

Wszystkim pacjentom należy unikać bezpośredniego oddziaływania zewnętrznych źródeł ciepła, takich jak grzejniki, koce elektryczne, gorące łóżka wodne, lampy grzewcze, solarium, opalanie, butelki z gorącą wodą, wanny z gorącą wodą, sauny, jacuzzi, na miejsca aplikacji plastra Durogesic®.

Zespół serotoniny.

Durogesic® należy przepisywać z ostrożnością jednocześnie z lekami wpływającymi na serotonergiczne układy neuroprzekaźnikowe.

Możliwy jest rozwój potencjalnie zagrożonego życia zespołu serotoniny w wyniku jednoczesnego stosowania z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny (SNRI), a także z lekami, które zmniejszają metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami monoaminooksydazy (MAOI), nawet przy stosowaniu dawek zalecanych) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Zespół serotoniny może obejmować zmiany stanu psychicznego (np. niepokój, halucynacje, śpiączka), zaburzenia układu autonomicznego (np. tachykardię, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermię), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadwrażliwość, zaburzenia koordynacji, sztywność) i/lub objawy ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunkę).

Należy zaprzestać stosowania plastra Durogesic® w przypadku podejrzenia zespołu serotoniny.

Interakcje z innymi lekami

Inhibitory CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie plastra Durogesic® z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu we krwi, co może nasilić lub wydłużyć działanie terapeutyczne i działania niepożądane oraz spowodować poważne osłabienie oddychania. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Durogesic® i inhibitorów CYP3A4 nie jest zalecane, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa zwiększone ryzyko działań niepożądanych.

Nie zaleca się naklejania pierwszego plastra Durogesic® w ciągu 2 dni po zaprzestaniu leczenia inhibitorem CYP3A4. Jednak czas trwania osłabienia oddychania może być różny, a dla niektórych inhibitorów CYP3A4 o długim okresie półtrwania, np. amiodaronu, lub dla inhibitorów czasozależnych, takich jak erytromycyna, idelalisib, nikardypina i rytonawir, może być wymagany dłuższy okres czasu. Przed naklejeniem pierwszego plastra Durogesic należy zapoznać się z instrukcją do leku – inhibitorem CYP3A4 – dotyczącą jego okresu półtrwania i czasu trwania efektu hamującego. Pacjentowi, który otrzymuje leczenie środkiem Durogesic®, należy odczekać co najmniej 1 tydzień po usunięciu ostatniego plastra przed rozpoczęciem terapii inhibitorem CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania plastra Durogesic® i CYP3A4, należy zapewnić dokładne monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów nasilonych lub wydłużonych efektów terapeutycznych i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności osłabienia oddychania). Ponadto w razie potrzeby należy zmniejszyć dawkę lub zaprzestać stosowania plastra Durogesic® (patrz sekcja „ Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”.)

Przypadkowe stosowanie plastra Durogesic®.

Przypadkowe naklejenie plastra fentanylowego na skórę osoby, której nie jest on przepisany (szczególnie dziecka), podczas snu lub bliskiego kontaktu fizycznego z pacjentem może prowadzić do przedawkowania opioidów. Plaster należy natychmiast usunąć w przypadku przypadkowego naklejenia na skórę (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Pacjenci starsi.

Dane badań dotyczących wewnątrzżylnej aplikacji fentanylu wskazują, że pacjenci starsi mogą mieć obniżony klirens, wydłużony okres półtrwania i być bardziej wrażliwi na działanie leków niż pacjenci młodszy. Jeśli pacjenci starsi otrzymują lek Durogesic®, należy ich dokładnie monitorować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i zmniejszyć dawkę leku Durogesic® w razie potrzeby (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Wpływ na układ pokarmowy.

Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze przepychowe mięśni gładkich przewodu pokarmowego. W rezultacie czas przejścia przez przewód pokarmowy wydłuża się, co może być przyczyną zaparcia. Pacjentom należy zalecać środki zapobiegające zaparciu, a także należy rozważyć konieczność przepisania środków przeczyszczających w celu zapobiegania. Durogesic® należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z przewlekłym zaparciem. Stosowanie plastra Durogesic® należy zaprzestać w przypadku wystąpienia lub podejrzenia rozwoju niedrożności jelit paralitycznej.

Pacjenci z miastenią gravis.

Możliwe są nieepileptyczne reakcje (mio)kłoniczne. Należy zachować ostrożność przy leczeniu chorych z miastenią.

Jednoczesne stosowanie z mieszanymi agonistami/antagonistami opioidów.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbuphiny lub pentazocyny (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dzieci.

Durogesic® nie stosuje się dzieciom, które wcześniej nie otrzymywały leczenia opioidami (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Ryzyko rozwoju ciężkiego lub zagrożonego życia niedowentylowania istnieje niezależnie od dawki plastra transdermalnego Durogesic®. Nie badano stosowania plastra Durogesic® u dzieci poniżej 2. roku życia. Plaster Durogesic® stosuje się pacjentom w wieku od 2 lat tylko w przypadku tolerancji na analgetyki opioidowe (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

W celu zapobiegania przypadkowemu połknięciu plastra przez dzieci należy rozważnie dobierać miejsce naklejenia plastra Durogesic® i kontrolować przyleganie plastra (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Indukowana opioidami hiperalgezja.

Indukowana opioidami hiperalgezja (IOH) to paradoksalna reakcja na opioidy, przy której obserwuje się nasilenie odczuwania bólu pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się to od tolerancji, przy której wymagane są wyższe dawki opioidów w celu osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawrotów bólu. IOH może objawiać się zwiększeniem poziomu bólu, bardziej ogólnikowym bólem (tj. mniej ogniskowym) lub bólem wywoływanym przez zwykłe (tj. niebolesne) bodźce (alodinia) bez objawów postępu choroby. W przypadku podejrzenia IOH dawkę opioidów należy, jeśli to możliwe, zmniejszyć.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania leku Durogesic® u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały pewną toksyczność reprodukcyjną. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane, jednak w innych postaciach lekowych fentanil, w szczególności do wstrzykiwania dożylnego, przenikał przez łożysko. Były doniesienia o noworodkach z zespołem odstawienia noworodkowego, których matki stosowały lek Durogesic® w sposób ciągły w czasie ciąży. Durogesic® nie należy stosować w czasie ciąży, z wyjątkiem wyraźnej konieczności.

Nie zaleca się stosowania plastra Durogesic® podczas porodów, ponieważ lek nie jest przeznaczony do leczenia bólu ostrzego lub pourazowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”), ponadto fentanil przenika przez łożysko i może powodować osłabienie oddychania u noworodka.

Karmienie piersią.

Fentanil wydzielany jest z mlekiem matki i może powodować sedymentację/osłabienie oddychania u noworodka. Karmienie piersią należy przerwać w czasie stosowania plastra Durogesic® i przez co najmniej 72 godziny po usunięciu plastra.

Plodność.

Nie ma danych klinicznych dotyczących wpływu fentanylu na płodność. Niektóre badania na szczurach wykazały zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność embrionów przy stosowaniu leku w dawkach toksycznych dla samic.

Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów silnikowych lub innych maszyn.

Durogesic® może wpływać na funkcje umysłowe i/lub fizyczne niezbędne do wykonywania potencjalnie niebezpiecznej pracy, takiej jak prowadzenie samochodu lub pracy z inną techniką.

Sposób stosowania i dawki.

Dozowanie.

Dawkę leku Durogesic® dobiera się indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta; należy regularnie oceniać ją po nałożeniu plastera. Należy stosować najniższą skuteczną dawkę. Plastry są zaprojektowane tak, aby do krążenia ogólnoustrojowego uwalniało się 25, 50, 75 i 100 μg fentanylu na godzinę, co odpowiada około 0,6, 1,2, 1,8 i 2,4 mg na dobę.

Wybór dawki początkowej.

Dawkę początkową leku Durogesic® dobiera się w zależności od trybu stosowania analgetyk opioidowych. Zaleca się stosowanie Durogesic® u pacjentów tolerujących opioidy. Należy również wziąć pod uwagę stan pacjenta, masę ciała, wiek, stopień wyczerpania oraz poziom tolerancji opioidów.

Dorośli.

Pacjenci z tolerancją na analgetyki opioidowe.

W celu ustalenia dawki leku Durogesic® podczas przejścia pacjenta z opioidów doustnych lub dożylnych należy kierować się tabelą „Konwersji dawek równoanalgetycznych” zamieszczoną poniżej. Następnie dawkę można tytrować, zwiększając lub zmniejszając ją o 25 μg/godz., aby osiągnąć najniższą skuteczną dawkę, w zależności od odpowiedzi na leczenie oraz dodatkowych wymagań dotyczących leczenia przeciwbólowego.

Pacjenci, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów.

Zazwyczaj stosowanie fentanylu w formie plastra nie jest zalecane u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów. W takich przypadkach należy rozważyć alternatywne drogi podania (doustną, parenteralną). Aby zapobiec przedawkowaniu u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, zaleca się dobór najniższej dawki początkowej opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (morfiny, hydromorfonu, oksykodonu, tramadolu lub kodeiny) i tytrowanie tej dawki, aż do osiągnięcia dawki równoważnej 25 μg/godz. leku Durogesic®. Następnie pacjenta można przełożyć na stosowanie plastra Durogesic® w dawce 25 μg/godz.

W przypadku, gdy na początku leczenia nie ma możliwości stosowania doustnych leków opioidowych i zastosowanie plastra Durogesic® jest jedyną opcją leczenia pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, stosuje się najniższą dawkę leku Durogesic® – 25 μg/godz. W takich przypadkach pacjent powinien znajdować się pod ścisłą obserwacją. Istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrożonej dla życia hipowentylacji, nawet przy stosowaniu najniższej dawki leku w trakcie terapii wstępnej (patrz działy „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Przedawkowanie”).

Konwersja dawek równoanalgetycznych

U pacjentów, którzy aktualnie przyjmują analgetyki opioidowe, dawkę początkową leku Durogesic® należy ustalać na podstawie dobowej dawki poprzednich środków przeciwbólowych. Aby obliczyć odpowiednią dawkę początkową leku Durogesic®, należy postępować zgodnie z poniższymi instrukcjami.

1. Oblicz poprzednią dobę dawkę analgetyku (mg/dzień).
2. Przelicz tę wartość na równoanalgetyczną 24-godzinną dawkę morfiny doustnej, stosując współczynnik mnożenia z tabeli 1 dla odpowiedniej drogi podania.
3. Aby określić dawkę leku Durogesic® odpowiadającą obliczonej równoanalgetycznej dobowej dawce 24-godzinnej morfiny, stosuje się tabelę 2 lub 3 w następujący sposób:
4. tabela 2 – do ustalenia dawki u dorosłych pacjentów, którzy wymagają zmiany analgetyku opioidowego i którzy mają mniej stabilny stan kliniczny (współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanylu przezskórny wynosi około 150:1);
5. tabela 3 – do ustalenia dawki u dorosłych pacjentów, którzy są w stabilnym trybie leczenia dobrze tolerowanym (współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanylu przezskórny wynosi około 100:1).

Tabela 1

Tabela konwersji dawek: współczynniki mnożenia do przeliczenia dobowej dawki poprzednich analgetyk opioidowych na równoanalgetyczną 24-godzinną dawkę morfiny doustnej (dawka w mg/dobę poprzedniego analgetyku × współczynnik = równoanalgetyczna 24-godzinna dawka morfiny doustnej)

a Stosunek dawek doustnych i do wstrzykiwań domięśniowych morfiny opiera się na doświadczeniach klinicznych u pacjentów z przewlekłym bólem.

b Na podstawie danych z badań jednorazowego domięśniowego podania każdej substancji w porównaniu z morfiną w celu określenia względnej siły działania. Dawki doustne odpowiadają zaleceniom dotyczącym przejścia z podania dożylnego na doustne.

Tabela 2

Zalecana dawka początkowa leku Durogesic® na podstawie dobowej dawki doustnej morfiny (dla pacjentów wymagających zmiany leku opioidowego lub u których stan kliniczny jest mniej stabilny: współczynnik konwersji morfiny doustnej na fentanil do stosowania przewodowego wynosi około 150 : 1)1.

1 Podane dawki dobowe morfiny doustnej stosowano w badaniach klinicznych podczas przekładania na plaster Durogesic®.

Tabela 3

Zalecana dawka początkowa leku Durogesic® w oparciu o dawkę dobową morfiny doustnej (dla pacjentów znajdujących się na stabilnej, dobrze tolerowanej terapii opioidowej: współczynnik przeliczenia morfiny doustnej na fentanil transdermalny wynosi w przybliżeniu 100 : 1).

Początkową ocenę maksymalnego działania przeciwbólowego plastru Durogesic® nie można przeprowadzić wcześniej niż po upływie 24 godzin od aplikacji plastrowej. Okres ten wynika z powolnego wzrostu stężenia fentanylu we krwi po aplikacji.

W celu skutecznego przejścia z jednego leku na inny, poprzednią terapię przeciwbólową należy stopniowo odstawiać po założeniu początkowej dawki plastrowej Durogesic®.

Dobór dawki i terapia utrzymująca.

Plaster należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę dobiera się indywidualnie, na podstawie codziennego stosowania dodatkowych środków przeciwbólowych, aż do osiągnięcia równowagi między skutecznością leczenia a jego tolerancją. Zazwyczaj dawkę zwiększa się o 25 µg/godz., jednak należy uwzględnić stan pacjenta oraz potrzebę dodatkowego łagodzenia bólu (dawka doustna morfiny 90 mg/dobę odpowiada w przybliżeniu dawce leku Durogesic® 25 µg/godz.). Po zwiększeniu dawki może być wymagane do 6 dni, aby osiągnąć stan równowagi przy nowej dawce. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować plaster z zwiększoną dawką przez dwa okresy 72-godzinne przed dalszym zwiększeniem dawki.

W celu osiągnięcia dawki powyżej 100 µg/godz. można stosować jednocześnie kilka plastrów. Pacjentom może okresowo być potrzebna dodatkowa dawka środków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w przypadku wystąpienia nagłego bólu. U niektórych pacjentów może pojawić się potrzeba stosowania dodatkowych lub alternatywnych środków przeciwbólowych przy dawce leku Durogesic®, która przekracza 300 µg/godz.

W przypadku braku wystarczającego łagodzenia bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu podstawowej choroby (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Jeśli po założeniu początkowej dawki nie osiągnięto wystarczającego łagodzenia bólu, plaster można wymienić po 48 godzinach na plaster o tej samej dawce lub zwiększyć dawkę po 72 godzinach.

Jeśli istnieje potrzeba wymiany plastrowej (np. plaster nie trzyma się) przed upływem 72 godzin, należy założyć plaster o tej samej sile działania w innym miejscu ciała. Może to z kolei prowadzić do wzrostu stężenia fentanylu we krwi (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”), w takich przypadkach należy dokładnie monitorować stan pacjenta.

Trwanie i cele leczenia.

Przed rozpoczęciem stosowania leku Durogesic® należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, obejmującą trwanie i cele terapii, jak również plan odstawienia leku zgodnie z wytycznymi dotyczącymi łagodzenia bólu. W trakcie leczenia powinien występować częsty kontakt między lekarzem a pacjentem w celu oceny potrzeby kontynuacji leczenia, celowości jego odstawienia oraz, w razie potrzeby, korekty dawki. W przypadku braku wystarczającego łagodzenia bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz postępu podstawowej choroby (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Przerywanie stosowania leku Durogesic®.

W razie potrzeby odstawienia leku Durogesic®, zmiana na inne opioidy powinna następować stopniowo, począwszy od niskiej dawki z powolnym jej zwiększaniem. Taki tryb zmiany leków jest konieczny ze względu na stopniowe obniżanie się stężenia fentanylu po usunięciu plastrowej Durogesic®, czas obniżenia stężenia fentanylu we krwi o 50% trwa 20 godzin lub więcej. Odstawienie opioidów przeciwbólowych powinno zawsze odbywać się stopniowo w celu zapobieżenia wystąpieniu zespołu odstawienia (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Efekty uboczne”). Donoszono, że szybkie odstawienie opioidów przeciwbólowych u pacjentów fizycznie uzależnionych od opioidów prowadziło do poważnych objawów odstawienia oraz niekontrolowanego bólu. Redukcja dawki powinna opierać się na indywidualnej dawce, długości leczenia, reakcji pacjenta na ból oraz obecności objawów odstawienia. Pacjentom, którzy otrzymywali leczenie przez dłuższy czas, może być potrzebne bardziej stopniowe zmniejszanie dawki. U pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przez krótki okres, można rozważyć szybszy harmonogram zmniejszania dawki.

Objawy odstawienia opioidów mogą wystąpić u niektórych pacjentów po zmianie leku lub zmniejszeniu dawki.

Tabele 1, 2 i 3 służą wyłącznie do przeliczania dawek przy przejściu z innych opioidów przeciwbólowych na Durogesic®, a nie przy przejściu z leczenia plastrem Durogesic® na inne opioidy przeciwbólowe, w celu uniknięcia błędów w obliczeniach dawek oraz możliwego przedawkowania.

Pacjenci z grup szczególnych.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Pacjentom w podeszłym wieku, którzy otrzymują Durogesic®, należy zapewnić staranne monitorowanie, dawkę należy dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Właściwości farmakologiczne”). Pacjenci w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni przyjmować Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie wyłącznie dawki początkowej 12 µg/godz.* – patrz informacje poniżej.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby.

Pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby należy zapewnić staranne monitorowanie, a dawkę dobierać indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta (patrz sekcje „Szczególne środki ostrożności” i „Właściwości farmakologiczne”).

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, nie powinni przyjmować Durogesic®, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekiwana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie wyłącznie dawki początkowej 12 µg/godz.* – patrz informacje poniżej.

Dzieci.

Pacjenci w wieku od 16 lat.

Należy kierować się zaleceniami dotyczącymi dawkowania dla dorosłych pacjentów.

Pacjenci w wieku od 2 do 16 lat.

Plaster Durogesic® stosuje się pacjentom w wieku od 2 do 16 lat wyłącznie w przypadku tolerancji na opioidy przeciwbólowe oraz po wcześniejszym stosowaniu środków przeciwbólowych w dawce odpowiadającej co najmniej 30 mg doustnej morfiny na dobę. W przypadku przejścia pacjentów dziecięcych z opioidów doustnych lub dożylnych na Durogesic®, do ustalenia dawki należy kierować się tabelą 1, a zalecenia dotyczące doboru dawki Durogesic® w oparciu o dobową dawkę doustnej morfiny przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4

Zalecana dawka leku Durogesic® dla dzieci1 w zależności od dobowej dawki doustnej morfiny2.

1 Przeliczenie dawek przekraczających 25 μg/godz. leku Durogesic® dla dzieci odpowiada przeliczeniu dla dorosłych pacjentów (patrz tabela 2).

2 Podane dobowe dawki morfiny doustnej stosowano w badaniach klinicznych podczas przejścia na plaster Durogesic®.

W trakcie dwóch badań pediatrycznych wymaganą dawkę plastru transdermalnego fentanylu obliczano konserwatywnie: od 30 do 44 mg morfiny doustnej dziennie lub równoważną dawkę opioidów zastępowano jednym plasterem Durogesic® w dawce 12 μg/godz.* zob. inform. poniżej. Należy zaznaczyć, że takie przeliczenie może być stosowane wyłącznie podczas przejścia pacjentów z morfiny doustnej (lub równoważnego środka) na plaster Durogesic®. Nie można stosować tej metody do przeliczania dawek podczas przejścia z fentanylu transdermalnego na inne leki przeciwbólowe opioidowe z powodu ryzyka przedawkowania.

Efekt przeciwbólowy pierwszej dawki plastru Durogesic® może nie być optymalny przez pierwsze 24 godziny. W związku z tym w ciągu pierwszych 12 godzin po przejściu na stosowanie plastru Durogesic® pacjent powinien otrzymywać dotychczasową zwykłą dawkę leku przeciwbólowego. W następnych 12 godzinach leki przeciwbólowe mogą być stosowane według potrzeb klinicznych.

Zaleca się obserwację pacjenta przez co najmniej 48 godzin po rozpoczęciu terapii plastrzem Durogesic® lub do ustalenia dawki pod kątem wystąpienia niepożądanych reakcji, które mogą obejmować hipowentylację (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Durogesic® nie należy stosować dzieciom w wieku poniżej 2 lat, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania u tej grupy pacjentów nie zostały ustalone.

Dobór dawki i terapia utrzymaniowa dla dzieci.

Plastra należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę dobiera się indywidualnie, zachowując równowagę między osiągnięciem wymaganego działania przeciwbólowego a tolerancją leczenia.

Nie wolno zmieniać dawki w odstępach krótszych niż 72 godziny. Jeśli efektu przeciwbólowego nie osiągnięto, należy podawać dodatkowe leki przeciwbólowe, takie jak morfina lub opioidy o krótkim czasie działania. W zależności od dodatkowych potrzeb przeciwbólowych i stanu bólowego dziecka, można podjąć decyzję o zwiększeniu dawki. Dawkę należy zwiększać o 12 μg/godz.* zob. inform. poniżej.

* Aby osiągnąć wymaganą dawkę, należy zastosować odpowiednią postać leku zawierającą odpowiednią ilość substancji czynnej.

Sposób stosowania.

Durogesic® przeznaczony jest do stosowania przez skórę.

Durogesic® należy nakładać na niepodrażniony i niepromieniowany płaski obszar skóry tułowia lub górnych części rąk.

U małych dzieci miejsce aplikacji plastru należy dobierać na górnej części pleców, aby zminimalizować ryzyko przypadkowego usunięcia plastru przez dziecko.

Do aplikacji zaleca się wybór miejsca o możliwie małym owłosieniu. Przed aplikacją włosy w miejscu aplikacji należy obciąć (nie golić). Jeśli przed przyklejeniem plastru miejsce aplikacji trzeba umyć, należy to zrobić za pomocą czystej wody. Nie należy stosować mydła, kremów, olejków ani innych środków, ponieważ mogą one podrażnić skórę lub zmienić jej właściwości. Przed aplikacją skóra musi być całkowicie sucha. Przed zastosowaniem należy dokładnie obejrzeć plaster. Nie należy stosować plastrów przeciętych, rozerwanych lub uszkodzonych w inny sposób.

Durogesic® należy naklejać natychmiast po otwarciu opakowania foliowego. Aby wyjąć plaster Durogesic® z opakowania ochronnego, należy zgiąć je wzdłuż znaku przy nacięciu (znajduje się w pobliżu końca strzałki na etykiecie opakowania), a następnie ostrożnie rozerwać materiał opakowania. Następnie opakowanie należy otworzyć jak książkę. Ochronna folia ma nacięcie w połowie. Plastra należy złożyć na pół w połowie i usunąć każdą połowę ochronnej folii, nie dotykając palcami klejącej strony plastru. Po usunięciu obu części ochronnej folii plaster transdermalny należy mocno przycisnąć dłonią do miejsca aplikacji przez 30 sekund. Należy upewnić się, że system ściśle przylega do skóry, szczególnie wzdłuż krawędzi. Po wykonaniu procedury należy umyć ręce czystą wodą.

Durogesic® przeznaczony jest do ciągłego stosowania przez 72 godziny. Nowy plaster należy naklejać na inne miejsce skóry po usunięciu używanego plastru. Na to samo miejsce skóry plaster można ponownie nakładać dopiero po kilku dniach.

Dzieci.

Plastra Durogesic® stosuje się w długotrwałym leczeniu ciężkiego przewlekłego bólu u dzieci od 2. roku życia, które są leczone opioidowymi lekami przeciwbólowymi.

Przedawkowanie.

Objawy. Objawem przedawkowania fentanylu jest nasilenie jego działania farmakologicznego, a najpoważniejszym skutkiem jest hamowanie oddychania. W przypadku przedawkowania fentanylu obserwowano również toksyczną leukoenkefalopatię.

Leczenie. Leczenie hamowania oddychania obejmuje natychmiastowe działania bezpieczeństwa, w tym jak najszybsze usunięcie plastru oraz stymulację fizyczną i werbalną pacjenta. Te działania mogą być uzupełnione podaniem specyficznego antagonisty opioidów – naltoksonu. Hamowanie oddychania po przedawkowaniu może trwać dłużej niż czas działania antagonisty opioidów. Należy starannie dobrać odstępy między dawkami naltoksonu dożylnego, może istnieć konieczność powtórnego podania lub przedłużonego wlewu naltoksonu z powodu dalszej absorpcji fentanylu ze skóry po usunięciu plastru. Zanik efektu przeciwbólowego może prowadzić do wystąpienia nagłego napadu bólu i uwalniania katecholamin.

Jeśli kliniczna sytuacja tego wymaga, należy zapewnić możliwość oddychania i kontrolować jego wspieranie. Podawanie tlenu należy prowadzić przez drogę ustno-gardłową lub za pomocą rurki do tchawicy pod stałą kontrolą, a także stosować pomocniczą sztuczną wentylację płuc w razie potrzeby. Należy utrzymywać odpowiednią temperaturę ciała i nawadnianie. W przypadku wystąpienia ciężkiej lub trwałej hipotensji należy wziąć pod uwagę hipowolemię. Stan należy korygować dożylnej podaniem odpowiedniego płynu.

Niepożądane działania.

Bezpieczeństwo leku Durogesic® oceniano u 1565 dorosłych i 289 dzieci uczestniczących w 11 badaniach klinicznych leku w leczeniu przewlekłego bólu, zarówno związanego, jak i niezwiązanego z chorobami onkologicznymi. Każdy uczestnik badania otrzymał co najmniej jedną dawkę leku i posiadał odpowiednie dane dotyczące bezpieczeństwa. Na podstawie połączonych danych dotyczących bezpieczeństwa z tych badań klinicznych najczęściej obserwowanymi niepożądanymi reakcjami (≥ 10 % przypadków) były: nudności (35,7 %), wymioty (23,2 %), zaparcia (23,1 %), senność (15,0 %), zawroty głowy (13,1 %), ból głowy (11,8 %).

Niepożądane działania zgłaszane podczas tych badań klinicznych oraz w okresie nadzoru po wprowadzeniu na rynek przedstawiono w tabeli 5.

Niepożądane działania pogrupowano według układów narządów i sklasyfikowano według częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); nieczęsto (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); nieznane (niemożliwe ustalenie częstości na podstawie dostępnych danych). Niepożądane działania pogrupowano według układów narządów i uporządkowano według malejącego stopnia ciężkości w ramach każdej kategorii częstości.

Tabela 5

Niepożądane działania u dorosłych i dzieci.

* Częstotliwość (rzadko) określono na podstawie analizy zachorowalności podczas badań klinicznych u dorosłych pacjentów i dzieci, u których ból nie był spowodowany chorobami onkologicznymi.

Reakcje niepożądane u dzieci.

Bezpieczeństwo leku Durogesic® oceniano u 289 pacjentów pediatrycznych (< 18 lat), którzy uczestniczyli w 3 badaniach klinicznych leczenia przewlekłego lub ciągłego bólu o pochodzeniu złośliwym lub łagodnym. Pacjenci ci otrzymali co najmniej jedną dawkę leku Durogesic® i mieli dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Profil reakcji niepożądanych u dzieci leczonych lekiem Durogesic® był podobny do profilu u dorosłych. Nie wykryto żadnych czynników ryzyka specyficznych dla dzieci w wieku od 2 lat, oprócz tych, które zazwyczaj występują przy stosowaniu opioidów w celu złagodzenia bólu związanego z ciężką chorobą.

Na podstawie uogólnionych danych dotyczących bezpieczeństwa uzyskanych w wyniku tych 3 badań klinicznych, najczęstsze reakcje niepożądane u dzieci (≥ 10 % przypadków) to: wymioty (33,9 %), nudności (23,5 %), ból głowy (16,3 %), zaparcia (13,5 %), biegunka (12,8 %) oraz świąd (12,8 %).

Tolerancja

Przy powtarzalnym stosowaniu może rozwinąć się tolerancja.

Uzależnienie lekowe

Powtarzalne stosowanie leku Durogesic® może prowadzić do uzależnienia lekowego, nawet przy zastosowaniu w dawkach terapeutycznych. Ryzyko rozwoju uzależnienia lekowego może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka, dawkowania i długości leczenia opioidami (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Objawy odstawienia opioidów

Objawy odstawienia opioidów (takie jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój i drżenie) mogą wystąpić u niektórych pacjentów po przejściu z poprzedniego leku przeciwbólowego opioidowego na lek Durogesic® lub po nagłym przerwaniu terapii (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

Zespół odstawienny u noworodków

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki noworodków z zespołem odstawiennym u matek, które systematycznie stosowały lek Durogesic® w czasie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Zespół serotoninowy

Zgłaszano przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu fentanylu w postaci plastra przeciwbólowego z silnie działającymi lekami serotonergicznych (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy oddziaływań”).

Zgłaszanie podejrzewanych reakcji niepożądanych

Zgłaszanie reakcji niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawowi przedstawiciele, powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych reakcji niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w opakowaniu foliowym w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

W celu zapobieżenia pogorszeniu właściwości przylepnych plastra Durogesic®, nie zaleca się stosowania kremów, olejków, lotionów ani proszków na obszarach skóry, na których nakłada się plastr.

Opakowanie.

Każdy plastr opakowany jest w folię termozawarcową z materiału kompozytowego (politereftalan etylenu, polietylen niskiej gęstości, folia aluminiowa). Pięć folii w pudełku kartonowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Janssen Pharmaceutica NV.

Miejsce produkcji i adres siedziby.

Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgia / Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.

Data ostatniego przeglądu.