Ampril®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Ampril® (Ampril®)

Skład:

substancja czynna: ramipril;

1 tabletka zawiera ramiprilu 1,25 mg lub 2,5 mg, lub 5 mg, lub 10 mg;

substancje pomocnicze:

tabletki 1,25 mg i 10 mg: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, sodowa sól kroskarboksymetelowanego skrobi, skrobia prażelatynizowana, sodowy stearylofumaran;

tabletki 2,5 mg: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, sodowa sól kroskarboksymetelowanego skrobi, skrobia prażelatynizowana, sodowy stearylofumaran, Pigment Blend PB 22886 Yellow (zawiera laktozę jednowodną, tlenek żelaza żółty (E 172));

tabletki 5 mg: sodu wodorowęglan, laktoza jednowodna, sodowa sól kroskarboksymetelowanego skrobi, skrobia prażelatynizowana, sodowy stearylofumaran, Pigment blend PB 24899 Pink (zawiera laktozę jednowodną, tlenek żelaza żółty (E 172), tlenek żelaza czerwony (E 172)).

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 1,25 mg – owalne, płaskie tabletka bez powłoki, białe lub prawie białe;

tabletki 2,5 mg – owalne, płaskie tabletka bez powłoki, żółte;

tabletki 5 mg – owalne, płaskie tabletka bez powłoki, różowe;

tabletki 10 mg – owalne, płaskie tabletka bez powłoki, białe lub prawie białe.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki działające na układ renina-angiotensyna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Ramipril. Kod ATC C09A A05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Ramipril należy do leków prolek, po wchłonnięciu w przewodzie pokarmowym ulega on rozkładowi w wątrobie z powstawaniem ramiprilatu. Ramiprilat jest silnym, długodziałającym inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). ACE katalizuje przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II, substancję wywołującą zwężenie naczyń. ACE jest analogiem kininazy – enzymu katalizującego rozkład bradykininy. Hamowanie aktywności ACE prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II, wzrostu aktywności reniny w osoczu krwi, nasilenia działania bradykininy oraz do obniżenia sekrecji aldosteronu. Ostatnie zjawisko może powodować zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym działanie przeciwciśnieniowe i hemodynamiczne ramiprilu wynika z rozszerzenia naczyń oporowych i obniżenia ogólnego oporu obwodowego, w wyniku czego stopniowo zmniejsza się ciśnienie tętnicze. Częstość skurczów serca zazwyczaj nie ulega zmianie. W trakcie długotrwałego leczenia obserwuje się zmniejszenie się przerostu lewej komory bez wpływu na funkcje serca. Działanie hipotensyjne po przyjęciu pojedynczej dawki pojawia się po 1–2 godzinach od podania, osiąga maksimum w ciągu 3–6 godzin i trwa zazwyczaj przez 24 godziny. Ramipril jest również skuteczny w leczeniu przewlekłej niewydolności serca. U pacjentów z objawami klinicznymi przewlekłej niewydolności serca po ostrym zawałcie mięśnia sercowego zmniejsza on ryzyko nagłej śmierci, postępu niewydolności serca do postaci ciężkiej lub trwałej oraz zmniejsza częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Zgodnie z opublikowanymi danymi, ramipril istotnie zmniejsza częstość występowania zawału mięśnia sercowego, udaru oraz obniża śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z podwyższonym ryzykiem związanym z chorobami sercowo-naczyniowymi (np. aktywna faza choroby niedokrwiennej serca, przebyty udar lub choroba naczyń obwodowych) lub z cukrzycą, u których występuje co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (mikroalbuminuria, nadciśnienie tętnicze, podwyższony ogólny poziom cholesterolu, niski poziom lipoprotein o wysokiej gęstości, palenie tytoniu). Lek zmniejsza również ogólną śmiertelność, potrzebę przeprowadzenia rewaskularyzacji oraz opóźnia początek i postęp niewydolności serca. U chorych na cukrzycę, a także u innych pacjentów, ramipril istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia mikroalbuminurii oraz ryzyko rozwoju nefropatii. Efekty te obserwuje się u pacjentów z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym.

Farmakokinetyka.

Ramipril jest szybko wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Wchłanianie wynosi 50–60% i nie zależy od przyjmowania pokarmu. Maksymalne stężenie w surowicy krwi (Cmax) osiągane jest w ciągu 1 godziny. Okres półwydalenia ramiprilu wynosi 1 godzinę.

Ramipril ulega metabolizmowi w wątrobie. Głównym metabolitem jest ramiprilat, którego potęga jako inhibitora ACE jest 6-krotnie większa niż ramiprilu. Oprócz ramiprilatu wykryto również metabolity nieaktywne (ester diketopiperazynowy i kwas oraz ich połączenia).

Maksymalne stężenie ramiprilatu w surowicy krwi osiągane jest po 2–4 godzinach od podania, a stężenie stacjonarne osiągane jest po 4 dniach.

Około 73% ramiprilu i 56% ramiprilatu wiąże się z białkami surowicy krwi.

Ramipril i ramiprilat są głównie wydalane z moczem (około 60%), głównie w postaci metabolitów, a mniej niż 2% podanej dawki wydala się w postaci niezmienionego ramiprilu.

Ramiprilat wydala się w kilku etapach. Po podaniu ramiprilu w dawce terapeutycznej końcowy okres półwydalenia wynosi od 13 do 17 godzin.

Badania na zwierzętach wykazały, że ten lek przenika do mleka matki.

Badania przeprowadzone u zdrowych ochotników w wieku od 65 do 76 lat wykazały, że kinetyka ramiprilu i ramiprilatu w tej grupie jest taka sama jak u młodych, zdrowych ochotników.

U pacjentów z niewydolnością nerek wydalanie ramiprilu, ramiprilatu i ich metabolitów jest opóźnione, dlatego dawkowanie ramiprilu należy dostosować w zależności od funkcji nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

U pacjentów z niewydolnością wątroby (prawdopodobnie z powodu obniżonej aktywności esteraz wątrobowych) przemiana metaboliczna ramiprilu do ramiprilatu może być spowolniona, a stężenie ramiprilu w surowicy krwi – podwyższone (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego.
• Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym: zmniejszenie częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności u pacjentów z:
  • wyraźną chorobą sercowo-naczyniową o podłożu aterotrombotycznym (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych) lub
  • cukrzycą, u których występuje co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Farmakodynamika”).
• Leczenie choroby nerek:
  • wczesna cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o której świadczy występowanie mikroalbuminurii;
  • zaawansowana cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o której świadczy występowanie makroproteinurii, u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Farmakodynamika”);
  • zaawansowana niecukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o której świadczy występowanie makroproteinurii ≥ 3 g na dobę (patrz sekcja „Farmakodynamika”).
• Leczenie niewydolności serca towarzyszącej objawom klinicznym.
• Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego: zmniejszenie śmiertelności w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia więcej niż 48 godzin po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku, lub na inne inhibitory ACE (patrz sekcja „Skład”).
• W wywiadzie występowanie obrzęku naczynioruchowego (dziedzicznego, idiopatycznego lub wcześniej występującego w przebiegu stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptorów angiotensyny II).
• Znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej przy obecności jednej funkcjonującej nerki.
• Ciężarne lub kobiety planujące zajście w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”).
• Ramipril nie powinien być stosowany u pacjentów z hipotensją tętniczą lub hemodynamicznie niestabilnym stanem.
• Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Farmakodynamika” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
• Jednoczesne stosowanie z sacubitrilem/valsartanem ze względu na zwiększony ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leku nie należy stosować w ciągu 36 godzin po przejściu na lub ze środka zawierającego inhibitor neprylizyny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).
• Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i metod leczenia pozajelitowego prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, ponieważ może to prowadzić do ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Dane badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się ze zwiększonym występowaniem niepożądanych zdarzeń, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i zaburzenia funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jedynie jednego leku oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Farmakodynamika”, „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Przeciwwskazane kombinacje

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sacubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Metody terapii pozajelitowej, w wyniku których dochodzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem pewnych błon o wysokiej intensywności przepływu (np. błony z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem dekstranu siarczanu – ze względu na zwiększony ryzyko ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie innej błony dializacyjnej lub zastosowanie innego leku przeciwnadciśnieniowego.

Kombinowane stosowanie ramiprilu z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami funkcji nerek i nie jest zalecane innym grupom pacjentów (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Kombinacje wymagające środków ostrożności

Sole potasu, heparyna, moczopochłonne zatrzymujące potas oraz inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu we krwi (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprym, tachrolimus, cyklosporyna)

Chociaż poziom potasu w surowicy krwi zwykle pozostaje w normie, u niektórych pacjentów przyjmujących ramipril może wystąpić hiperkaliemia. Stosowanie moczopochłonnych zatrzymujących potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), a także suplementy diety lub substytuty soli zawierające potas, mogą prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu ramiprilu z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy krwi, np. z trimetoprymem i ko-trimoksazolem (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jako moczopochłonne zatrzymujące potas, podobnie jak amilorid. W związku z tym kombinacja ramiprilu z powyższymi lekami nie jest zalecana. Jeśli powyższe leki są wskazane z powodu hipokaliemii, należy je stosować z ostrożnością, regularnie monitorując stężenie potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Cyklosporyna

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z cyklosporyną może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi.

Heparyna

Hiperkaliemia może wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z heparyną. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi.

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. moczopochłonne) oraz inne substancje mogące obniżać ciśnienie tętnicze (np. nitraty, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, środki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzozyna, doksalozyna, prazozyna, tamsulozyna, terazozyna)

Należy oczekiwać zwiększonego ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” w odniesieniu do moczopochłonnych).

Wazopresyjne sympatykomimetyki oraz inne substancje (np. izoprotenerol, dobutamina, dopamina, adrenalina), które mogą zmniejszać efekt przeciwnadciśnieniowy leku Ampril®

Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, immunosupresanty, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki oraz inne substancje mogące powodować zmiany w badaniach krwi

Zwiększona możliwość wystąpienia reakcji hematologicznych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sole litu

Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalenie litu, co może prowadzić do zwiększenia toksyczności litu. Należy dokładnie monitorować stężenie litu.

Środki przeciwcukrzycowe, w tym insulina

Może dojść do reakcji hipoglikemicznych. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Leki przeciwzapalne niesteroidowe (NSAID) oraz kwas acetylosalicylowy

Oczekuje się osłabienia efektu przeciwnadciśnieniowego leku Ampril®. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń funkcji nerek i wzrostem stężenia potasu we krwi.

Inhibitory mTOR lub DPP-IV

Zwiększony ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może wystąpić u pacjentów przyjmujących jednocześnie takie leki, jak inhibitory mTOR (temsirolimus, ewerolimus, sirolimus) lub wylaglitypin. Rozpoczęcie terapii należy prowadzić z szczególną ostrożnością (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Inhibitory neprylizyny (NEP)

Zgłaszano zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitorów NEP, takich jak raczekadotryl (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol)

U pacjentów jednoczesnie przyjmujących ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol) może wzrosnąć ryzyko rozwoju hiperkaliemii (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sól

Przy nadmiernym spożyciu soli możliwe jest osłabienie efektu hipotensyjnego leku.

Specyficzna hiposensybilizacja

Ze względu na hamowanie ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również występować w odniesieniu do innych alergenów.

Szczególne wytyczne dotyczące stosowania.

Grupy pacjentów szczególnej uwagi

Ciąża

Leczenie inhibitorem ACE, takim jak ramipril, lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA), nie powinno być rozpoczynane w czasie ciąży. Jeżeli leczenie przeciwhypertensyjne jest konieczne, pacjentki planujące zajście w ciążę powinny zostać przekwalifikowane na leki o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. Jeżeli w trakcie leczenia potwierdzona zostanie ciąża, stosowanie inhibitorów ACE/AIIRA należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”).

Podwójna blokada układu RAA

Istnieją dane potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, AIIRA lub aliskiren powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskiren (patrz sekcje „Farmakodynamika” i „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”).

Jeśli terapia w formie takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być stosowana wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym oraz starannym monitorowaniu czynności nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie można jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i AIIRA pacjentom z naczyniopatią cukrzycową.

Jednoczesne stosowanie aliskiren i leku Ampril® jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia hipotensji tętniczej

Pacjenci z istotnie podwyższoną aktywnością układu RAA

U pacjentów z istotnie podwyższoną aktywnością układu RAA istnieje ryzyko nagłego, znacznego spadku ciśnienia tętniczego i zaburzeń czynności nerek w wyniku hamowania ACE, szczególnie gdy inhibitor ACE lub towarzyszący mu lek moczopędny jest stosowany po raz pierwszy lub gdy po raz pierwszy zwiększono jego dawkę. Istotnie podwyższonej aktywności układu RAA, wymagającej nadzoru medycznego, w tym stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, można się spodziewać np. u pacjentów:

• z ciężką nadciśnieniem tętniczym;
• z niewydolnością serca w stanie dekompensacji;
• z hemodynamicznie istotnym przeszkodzeniem odpływu lub dopływu krwi z lewej komory serca (np. z zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej);
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej funkcjonującej nerki;
• u których występuje lub może się rozwinąć niedobór płynów lub elektrolitów (w tym u osób przyjmujących leki moczopędne);
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• u których przeprowadza się rozległe zabiegi chirurgiczne lub podczas znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą.

Zazwyczaj zaleca się korektę odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działania korygujące należy stosować z uwzględnieniem ryzyka wystąpienia przeciążenia objętościowego).

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby odpowiedź na leczenie lekiem Ampril® może być wzmocniona lub osłabiona. Ponadto u pacjentów z ciężką marskością wątroby towarzyszącą obrzękom i/lub wodobrzuszem aktywność układu RAA może być istotnie podwyższona; dlatego podczas leczenia tych chorych należy zachować szczególną ostrożność.

Przejściowa lub utrzymująca się niewydolność serca po zawałach mięśnia sercowego

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji tętniczej

Na początku terapii wymagany jest szczególny nadzór medyczny.

Pacjenci w podeszłym wieku

Patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”.

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli to możliwe, leczenie inhibitorami ACE, takimi jak ramipril, należy przerwać jeden dzień przed przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego.

Kontrola czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie staranne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Istnieje ryzyko zaburzeń czynności nerek, szczególnie u pacjentów z niewydliwością serca w stanie zastoinowym lub po przeszczepieniu nerki, a także w przypadku uszkodzenia naczyń nerkowych, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Podwyższona wrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

Zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, szczeliny głosowej i krtani u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipril (patrz sekcja „Efekty niepożądane”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Nie można rozpoczynać stosowania sakubitrilu/valsartanu w ciągu 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki ramiprilu. Terapii ramiprilem nie można rozpoczynać w ciągu 36 godzin po ostatnim przyjęciu sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne wytyczne dotyczące stosowania”).

Współistniejące stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotril, inhibitorami mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i wildagliptyniną zwiększa ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich), dlatego tym pacjentom na początku terapii należy zachować szczególną ostrożność (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”).

W przypadku rozwoju obrzęku naczynioruchowego należy przerwać przyjmowanie ramiprilu. Należy natychmiast rozpocząć leczenie nagłe. Pacjent powinien pozostawać pod nadzorem medycznym przez co najmniej 12–24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpięciu objawów.

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipril, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelita (patrz sekcja „Efekty niepożądane”). Ci pacjenci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas dezynseptyzacji

Stosowanie inhibitorów ACE zwiększa prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów i inne alergeny. Przed przeprowadzeniem dezynseptyzacji należy tymczasowo przerwać przyjmowanie ramiprilu.

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Efekt ten jest zazwyczaj niewielki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, pacjenci w wieku powyżej 70 lat, pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą, pacjenci przyjmujący sole potasu, leki moczopędne zatrzymujące potas, a także inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu we krwi (np. heparyna, trimetoprim lub ko-trymoksazol, znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol, szczególnie antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny), lub pacjenci z takimi stanami jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna. Jeżeli skojarzone stosowanie powyższych leków jest uznawane za wskazane, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”).

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiponatremia

U niektórych pacjentów przyjmujących ramipril obserwowano zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu przeciwmoczowego (SIADH) z późniejszym rozwojem hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, a także trombocytopenii i anemii. Zgłaszano również zahamowanie funkcji szpiku kostnego. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się kontrolę liczby leukocytów we krwi. Częstsze badania zaleca się na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, współistniejącym kolagenozą (np. z toczeniem układowym lub twardziną) lub u tych, którzy przyjmują inne leki mogące powodować zmiany w parametrach krwi (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji” i „Efekty niepożądane”).

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Jak i inne inhibitory ACE, działanie hipotensyjne ramiprilu może być mniej wyrażone u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do przedstawicieli innych ras. Może to wynikać z niskiego stężenia reniny we krwi u tych pacjentów.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest to, że kaszel jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po przerwaniu terapii. W trakcie różnicowania przyczyn kaszlu należy pamiętać o możliwości jego wystąpienia w wyniku stosowania inhibitorów ACE.

Składniki pomocnicze

Lek zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadkimi, dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy lub zespołem malabsorpcji glukozy-galaktozy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Nie należy stosować leku pacjentkom w ciąży ani kobietom planującym zajście w ciążę.

Jeśli w trakcie leczenia ramiprilem potwierdzona zostanie ciąża, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i w razie potrzeby rozpocząć terapię innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży.

Okres karmienia piersią

Ze względu na niewystarczającą ilość informacji dotyczącą stosowania ramiprilu (patrz sekcja „Farmakokinetyka”) nie zaleca się przepisywania leku kobietom karmiącym piersią; należy preferować inne leki, których stosowanie uważa się za bezpieczne, szczególnie w przypadku karmienia piersią noworodków lub wcześniaków.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Niektóre efekty niepożądane (pewne objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy lub uczucie kręcenia się) mogą wpływać na zdolność prowadzenia samochodu lub obsługi innych urządzeń. Pacjentom należy doradzić, aby nie prowadzili pojazdów ani nie obsługiwały innych urządzeń, dopóki nie ustalą swojej reakcji na leczenie.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie i okres leczenia zależą od stanu pacjenta, konieczności leczenia towarzyszącego i są zawsze ustalane przez lekarza.

Zaleca się przyjmowanie leku codziennie o tej samej porze. Lek można przyjmować niezależnie od spożycia posiłku, ponieważ jedzenie nie wpływa na jego biodostępność (patrz rozdział „Farmakokinetyka”).

Tabletki należy połykać całe, popijając wodą (około ½ szklanki). Nie wolno ich żuć ani rozdrabniać.

Dorośli

Pacjenci stosujący diuretyki

Na początku leczenia lekiem może wystąpić hipotensja tętnicza, której rozwój jest bardziej prawdopodobny u pacjentów stosujących jednocześnie diuretyki. W takich przypadkach należy zachować ostrożność, ponieważ u tych pacjentów możliwe jest zmniejszenie objętości krwi krążącej i/lub ilości elektrolitów.

W miarę możliwości zaleca się zaprzestanie stosowania diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności”).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których niemożliwe jest odstawienie diuretyku, leczenie ramiprylem należy rozpocząć od dawki 1,25 mg. Należy dokładnie monitorować funkcje nerek oraz poziom potasu we krwi. Dalsze dawkowanie należy dostosować w zależności od docelowego poziomu ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od cech charakterystycznych dla pacjenta (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności”) oraz wyników kontrolnych pomiarów ciśnienia tętniczego. Ramipril można stosować jako monoterapię lub w połączeniu z innymi klasami leków przeciwnadciśnieniowych (patrz rozdziały „Farmakodynamika”, „Przeciwwskazania”, „Szczególne środki ostrożności”, „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dawka początkowa. Leczenie należy rozpoczynać stopniowo, począwszy od zalecanej dawki początkowej 2,5 mg 1 raz na dobę.

U pacjentów z istotnym aktywowaniem układu RAA może po przyjęciu dawki początkowej wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. U takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg, a leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem medycznym (patrz rozdział „Szczególne środki ostrożności”).

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. Dawkę można podwajać co 2–4 tygodnie aż do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka leku wynosi 10 mg na dobę. Zwykle lek przyjmuje się 1 raz na dobę.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 2,5 mg 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki po 1–2 tygodniach leczenia, a następnie – po upływie kolejnych 2–3 tygodni – zwiększenie jej do docelowej dawki utrzymującej 10 mg 1 raz na dobę.

Należy również zwrócić uwagę na powyższe informacje dotyczące dawkowania leku u pacjentów stosujących diuretyki.

Leczenie choroby nerek

Pacjenci z cukrzycą i mikroalbuminurią

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 1,25 mg 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie jednorazowej dawki dobowej do 2,5 mg, a następnie – po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

Pacjenci z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 2,5 mg 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 1–2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki dobowej leku do 5 mg, a następnie – po kolejnych 2–3 tygodniach leczenia – do 10 mg. Docelowa dawka dobową wynosi 10 mg.

Pacjenci z niecukrzycową nefropatią, o której świadczy występowanie makroproteinurii ≥ 3 g na dobę

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 1,25 mg 1 raz na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie jednorazowej dawki dobowej do 2,5 mg, a następnie – po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

Niewydolność serca z objawami klinicznymi

Dawka początkowa. U pacjentów, u których stan ustabilizował się po leczeniu diuretykami, zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg na dobę.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. Dawkę leku należy tytrować poprzez jej podwajanie co 1–2 tygodnie aż do osiągnięcia maksymalnej dawki dobowej 10 mg. Zaleca się podział dawki na 2 dawki.

Drugorzędna profilaktyka po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca

Dawka początkowa. Pacjentom, u których stan kliniczny i hemodynamiczny jest stabilny, 48 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, należy podać dawkę początkową 2,5 mg 2 razy na dobę przez 3 dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg jest źle tolerowana, należy stosować dawkę 1,25 mg 2 razy na dobę przez 2 dni, a następnie stopniowo zwiększać do 2,5 mg i 5 mg 2 razy na dobę. Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg 2 razy na dobę, leczenie należy przerwać.

Zob. również powyższe informacje dotyczące dawkowania leku u pacjentów stosujących diuretyki.

Tytrowanie dawki i dawka utrzymująca. Następnie dawkę dobową należy zwiększać poprzez jej podwajanie co 1–3 dni aż do osiągnięcia docelowej dawki utrzymującej 5 mg 2 razy na dobę.

Jeśli to możliwe, dawkę utrzymującą dzieli się na 2 dawki.

Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg 2 razy na dobę, leczenie należy przerwać. Doświadczenie w leczeniu pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa czynnościowa IV według kryteriów NYHA (New York Heart Association)) bezpośrednio po zawałcie mięśnia sercowego jest dotąd niewystarczające. Jeśli jednak podjęto decyzję o leczeniu takich pacjentów, zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki 1,25 mg 1 raz na dobę, a każdą jej zwiększenie należy prowadzić z nadzwyczajną ostrożnością.

Grupy specjalne pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Dawkę dobową u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek należy dostosować w zależności od klirensu kreatyniny (patrz rozdział „Farmakokinetyka”):

• jeśli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, nie ma potrzeby korekty dawki początkowej (2,5 mg na dobę), a maksymalna dawka dobową wynosi 10 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 30–60 ml/min, nie ma potrzeby korekty dawki początkowej (2,5 mg na dobę), a maksymalna dawka dobową wynosi 5 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 10–30 ml/min, dawka początkowa dobową wynosi 1,25 mg na dobę, a maksymalna dawka dobową – 5 mg;
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani hemodializie: ramipril jest jedynie w niewielkim stopniu usuwany podczas hemodializy; dawka początkowa wynosi 1,25 mg, a maksymalna dawka dobową – 5 mg; lek należy przyjmować kilka godzin po przeprowadzeniu hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby (patrz rozdział „Farmakokinetyka”)

Leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym, a maksymalna dawka dobową leku powinna wynosić 2,5 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym

Dawkę początkową należy ustalić na niższym poziomie, a dalsze tytrowanie dawki należy prowadzić bardziej stopniowo ze względu na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie u bardzo starych i osłabionych pacjentów. W takich przypadkach należy zastosować niższą dawkę początkową – 1,25 mg ramiprylu.

Dzieci.

Ramiprilu nie zaleca się stosować dzieciom (do 18 roku życia), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ramiprylu u tych pacjentów nie zostały ustalone.

Przedawkowanie.

Przedawkowanie może spowodować nadmierną wazodilatację obwodową (towarzyszącą wyraźnej hipotensji tętniczej, wstrząsowi), bradykardię, zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz niewydolność nerek.

W przypadku wystąpienia hipotensji pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej, głowę położyć na niskiej poduszce, a nogi unieść. W razie potrzeby zaleca się zwiększenie objętości osocza poprzez wlewanie 0,9 % roztworu chlorku sodu. Po przyjęciu dużej ilości tabletek zaleca się przepłukanie żołądka oraz podanie adsorbentów i siarczanu sodu (w ciągu pierwszych 30 minut, jeśli to możliwe). Należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze, funkcje nerek oraz poziom potasu w osoczu. W przypadku hipotensji, poza kompensacją objętości i soli, możliwe jest podawanie agonistów receptora alfa-1 adrenergicznego (np. noradrenaliny, dopaminy) oraz angiotensyny II (angiotensynamidu).

Skuteczność dializy w zatruciu nie została potwierdzona.

Niepożądane działania.

Profil bezpieczeństwa ramiprilu obejmuje dane dotyczące trwałego kaszlu oraz działań niepożądanych spowodowanych hipotensją tętniczą. Do poważnych działań niepożądanych należą obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenia/agranulocytoza.

Działania niepożądane są pogrupowane według układów narządów i częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (od ≥1/100 do <1/10); rzadko (od ≥1/1000 do <1/100); niezbyt często (od ≥1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie działania niepożądane są wymienione według malejącego stopnia ich powagi.

Tabela.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji produktu leczniczego ma istotne znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie równowagi korzyści i ryzyka związanego z lekiem. Osoby pracujące w służbie zdrowia są zobowiązane do zgłaszania informacji na temat wszelkich podejrzewanych działań niepożądanych za pomocą krajowego systemu raportowania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. Po 10 tabletów w blisterze; 1 lub 3, lub 6, lub 9 blisterów w pudełku kartonowym;

po 7 tabletów w blisterze; 2 lub 4, lub 8, lub 12, lub 14 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. KRKA, d.d., Ново место, Słowenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Miejsce położenia producenta oraz adres siedziby jego działalności.

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.