Ampril®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO Amprilâ (Amprilâ)

Composición:

Principio activo: ramiprilo;

Cada tableta contiene 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg o 10 mg de ramiprilo;

Sustancias auxiliares:

Tabletas de 1,25 mg y 10 mg: hidrocarbonato de sodio, lactosa monohidrato, carboximetilcelulosa sódica, almidón pregelatinizado, estearilfumarato sódico;

Tabletas de 2,5 mg: hidrocarbonato de sodio, lactosa monohidrato, carboximetilcelulosa sódica, almidón pregelatinizado, estearilfumarato sódico, Pigment Blend PB 22886 Yellow (contiene lactosa monohidrato, óxido de hierro amarillo (E 172));

Tabletas de 5 mg: hidrocarbonato de sodio, lactosa monohidrato, carboximetilcelulosa sódica, almidón pregelatinizado, estearilfumarato sódico, Pigment Blend PB 24899 Pink (contiene lactosa monohidrato, óxido de hierro amarillo (E 172), óxido de hierro rojo (E 172)).

Forma farmacéutica. Tabletas.

Propiedades físico-químicas principales:

Tabletas de 1,25 mg: tabletas ovaladas, planas, sin recubrimiento, de color blanco o casi blanco;

Tabletas de 2,5 mg: tabletas ovaladas, planas, sin recubrimiento, de color amarillo;

Tabletas de 5 mg: tabletas ovaladas, planas, sin recubrimiento, de color rosa;

Tabletas de 10 mg: tabletas ovaladas, planas, sin recubrimiento, de color blanco o casi blanco.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Ramiprilo. Código ATC C09A A05.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

El ramiprilo pertenece a los fármacos profármacos; tras la absorción, se descompone en el hígado formando ramiprilato. El ramiprilato es un inhibidor potente y de acción prolongada de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La ECA cataliza la transformación de la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La ECA es análoga a la cininasa, enzima que cataliza la degradación de la bradiquinina. La inhibición de la actividad de la ECA conduce a una disminución de la concentración de angiotensina II, un aumento de la actividad de la renina en plasma, un incremento en la acción de la bradiquinina y una reducción en la secreción de aldosterona. Esta última puede provocar un aumento del nivel de potasio en suero.

En pacientes con hipertensión arterial, la acción antihipertensiva y hemodinámica del ramiprilo se debe a la dilatación de los vasos sanguíneos y a la reducción de la resistencia periférica total, lo que conduce a una disminución progresiva de la presión arterial. La frecuencia cardíaca generalmente no se modifica. Durante el tratamiento prolongado se produce una reducción de la hipertrofia del ventrículo izquierdo sin afectar la función cardíaca. El efecto hipotensor tras la administración de una dosis única comienza a manifestarse entre 1 y 2 horas después de la ingestión, alcanza su máximo entre las 3 y 6 horas y generalmente persiste durante 24 horas. El ramiprilo también es eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. En pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca crónica tras un infarto agudo de miocardio, reduce el riesgo de muerte súbita, de progresión de la insuficiencia cardíaca a una forma grave o estable, y disminuye la frecuencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

De acuerdo con datos publicados, el ramiprilo reduce significativamente la frecuencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en pacientes con alto riesgo debido a enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, enfermedad coronaria en fase activa, accidente cerebrovascular previo o enfermedad arterial periférica) o diabetes mellitus, en quienes existe al menos un factor de riesgo adicional (microalbuminuria, hipertensión arterial, aumento del colesterol total, bajo nivel de lipoproteínas de alta densidad, tabaquismo). El fármaco también reduce la mortalidad total, la necesidad de revascularización y retrasa el inicio y la progresión de la insuficiencia cardíaca congestiva. En pacientes con diabetes mellitus y en otros pacientes, el ramiprilo reduce significativamente la probabilidad de aparición de microalbuminuria y el riesgo de desarrollar nefropatía. Estos efectos se observan en pacientes con presión arterial normal o elevada.

Farmacocinética.

El ramiprilo se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal. La absorción es del 50-60 % y no depende de la ingesta de alimentos. La concentración máxima en suero (Cmax) se alcanza dentro de la primera hora. El período de semivida de eliminación del ramiprilo es de 1 hora.

El ramiprilo se metaboliza en el hígado. Su principal metabolito es el ramiprilato, cuya potencia como inhibidor de la ECA es 6 veces mayor que la del ramiprilo. Además del ramiprilato, se han identificado metabolitos inactivos (éster diketopiperazina, ácido y sus compuestos).

La concentración máxima de ramiprilato en suero se alcanza entre 2 y 4 horas después de la administración, y la concentración en estado de equilibrio en suero se alcanza al cabo de 4 días.

Aproximadamente el 73 % del ramiprilo y el 56 % del ramiprilato se unen a las proteínas del suero.

El ramiprilo y el ramiprilato se excretan principalmente por la orina (aproximadamente el 60 %), principalmente como metabolitos, y menos del 2 % de la dosis administrada se excreta en forma inalterada de ramiprilo.

El ramiprilato se elimina en varias fases. Tras la administración de ramiprilo en dosis terapéutica, el período de semivida final de eliminación oscila entre 13 y 17 horas.

Estudios en animales han demostrado que este fármaco penetra en la leche materna.

Estudios realizados en voluntarios sanos de entre 65 y 76 años mostraron que la cinética del ramiprilo y del ramiprilato en este grupo es similar a la de voluntarios sanos jóvenes.

En pacientes con insuficiencia renal, la excreción del ramiprilo, ramiprilato y sus metabolitos se ve ralentizada, por lo que la dosificación del ramiprilo debe ajustarse según la función renal (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

En pacientes con insuficiencia hepática (posiblemente debido a una disminución de la actividad de las esterasas hepáticas), la transformación metabólica del ramiprilo en ramiprilato puede ralentizarse y la concentración de ramiprilo en suero puede aumentar (véase la sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de la hipertensión arterial.

• Prevención de enfermedades cardiovasculares: reducción de la frecuencia de aparición de enfermedades cardiovasculares y mortalidad en pacientes con:

  • enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta (antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica), o
  • diabetes mellitus, que presenten al menos un factor de riesgo cardiovascular (ver sección «Farmacodinámica»).

• Tratamiento de enfermedad renal:

  • nefropatía diabética glomerular inicial, evidenciada por microalbuminuria;
  • nefropatía diabética glomerular manifiesta, evidenciada por macroproteinuria, en pacientes que presenten al menos un factor de riesgo cardiovascular (ver sección «Farmacodinámica»);
  • nefropatía no diabética glomerular manifiesta, evidenciada por macroproteinuria ≥ 3 g por día (ver sección «Farmacodinámica»).

• Tratamiento de insuficiencia cardíaca con manifestaciones clínicas.

• Prevención secundaria tras infarto agudo de miocardio: reducción de la mortalidad durante la fase aguda del infarto de miocardio en pacientes con signos clínicos de insuficiencia cardíaca, siempre que el tratamiento se inicie más de 48 horas después del evento agudo.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo, a cualquier excipiente del medicamento o a otros inhibidores de la ECA (ver sección «Composición»).
• Antecedentes de angioedema (hereditario, idiopático o previamente ocurrido durante el tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angiotensina II).
• Estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria renal en un riñón único funcional.
• Mujeres embarazadas o que planeen quedar embarazadas (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).
• No se debe administrar ramiprilo a pacientes con hipotensión arterial o estados hemodinámicamente inestables.
• La administración concomitante con medicamentos que contengan aliskiren está contraindicada en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver secciones «Farmacodinámica» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
• La administración concomitante con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al riesgo aumentado de angioedema. No se debe administrar el medicamento durante las 36 horas siguientes a la transición hacia o desde sacubitrilo/valsartán, un fármaco que contiene un inhibidor de la neprilisina (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).
• Debe evitarse la administración concomitante de inhibidores de la ECA con procedimientos extracorpóreos que impliquen contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, ya que esta combinación puede provocar reacciones anafilactoides graves (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Los datos de estudios clínicos han demostrado que la doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mediante la combinación de inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina II o aliskiren, se asocia con una mayor frecuencia de efectos adversos, como hipotensión arterial, hiperaldosteronismo e insuficiencia renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), en comparación con el uso de un solo fármaco que actúe sobre el SRAA (ver secciones «Farmacodinámica», «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Combinaciones contraindicadas

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al riesgo aumentado de angioedema (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Los métodos de terapia extracorpórea que implican contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, como la diálisis o hemofiltración con ciertas membranas de alto flujo (por ejemplo, membranas de poliacrilonitrilo) y el aféresis de lipoproteínas de baja densidad con dextrano sulfato, están contraindicados debido al riesgo aumentado de reacciones anafilactoides graves (ver sección «Contraindicaciones»). Si este tratamiento es necesario, debe considerarse el uso de una membrana de diálisis diferente o de otro grupo de antihipertensivos.

La combinación de ramiprilo con medicamentos que contienen aliskiren está contraindicada en pacientes con diabetes mellitus o con alteraciones renales moderadas a graves, y no se recomienda en otros grupos de pacientes (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Combinaciones que requieren precauciones

Sales de potasio, heparina, diuréticos ahorradores de potasio y otras sustancias activas que aumentan la concentración de potasio en plasma (incluyendo antagonistas de la angiotensina II, trimetoprim, tacrolimus, ciclosporina)

Aunque el nivel de potasio en suero generalmente permanece dentro de los límites normales, algunos pacientes que reciben ramiprilo pueden desarrollar hiperkalemia. La administración concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), así como el uso de suplementos alimenticios o sustitutos de la sal que contengan potasio, puede provocar un aumento significativo de los niveles séricos de potasio. También debe tenerse precaución al administrar ramiprilo junto con otros medicamentos que aumentan el potasio sérico, como el trimetoprim o el co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), ya que se sabe que el trimetoprim actúa como un diurético ahorrador de potasio similar al amilorida. Por lo tanto, no se recomienda la combinación de ramiprilo con los medicamentos mencionados anteriormente. Si estos medicamentos están indicados debido a hipokalemia, deben administrarse con precaución y con controles regulares del nivel de potasio sérico (ver sección «Precauciones de uso»).

Ciclosporina

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con ciclosporina puede provocar hiperkalemia. Se recomienda el control del nivel de potasio en suero.

Heparina

La hiperkalemia puede ocurrir con la administración concomitante de inhibidores de la ECA y heparina. Se recomienda el control del nivel de potasio en suero.

Medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, diuréticos) y otras sustancias capaces de disminuir la presión arterial (por ejemplo, nitratos, antidepresivos tricíclicos, anestésicos, alcohol, baclofeno, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina)

Se debe esperar un aumento del riesgo de hipotensión arterial (ver sección «Precauciones de uso» respecto a diuréticos).

Simpatomiméticos vasoactivos y otras sustancias (por ejemplo, isoproterenol, dobutamina, dopamina, epinefrina) que pueden reducir el efecto antihipertensivo del medicamento Ampril®

Se recomienda un control cuidadoso de la presión arterial.

Allopurinol, inmunodepresores, corticosteroides, procainamida, citostáticos y otras sustancias que pueden provocar alteraciones en los parámetros sanguíneos

Existe un mayor riesgo de reacciones hematológicas (ver sección «Precauciones de uso»).

Sales de litio

Los inhibidores de la ECA pueden reducir la excreción de litio, lo que puede aumentar su toxicidad. Es necesario controlar cuidadosamente los niveles séricos de litio.

Medicamentos antidiabéticos, incluyendo insulina

Pueden ocurrir reacciones hipoglucémicas. Se recomienda un control cuidadoso de la glucemia.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ácido acetilsalicílico

Se espera una reducción del efecto antihipertensivo de Ampril®. Además, la administración concomitante de inhibidores de la ECA y AINE puede asociarse con un mayor riesgo de alteración de la función renal y aumento de los niveles séricos de potasio.

Inhibidores de mTOR o inhibidores de la DPP-IV

Existe un riesgo aumentado de angioedema en pacientes que toman simultáneamente medicamentos como inhibidores de mTOR (temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptina. Se debe iniciar el tratamiento con especial precaución (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores de la neprilisina (NEP)

Se han notificado casos de mayor riesgo de angioedema con la administración concomitante de inhibidores de la ECA e inhibidores de NEP, como racécadotril (ver sección «Precauciones de uso»).

Co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)

En pacientes que reciben co-trimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), puede aumentar el riesgo de hiperkalemia (ver sección «Precauciones de uso»).

Sal

El consumo excesivo de sal puede atenuar el efecto hipotensor del medicamento.

Inmunoterapia específica de desensibilización

Debido a la inhibición de la ECA, aumenta la probabilidad y la gravedad de reacciones anafilácticas y anafilactoides tras picaduras de insectos. Se considera que este efecto también puede ocurrir con otros alérgenos.

Características de aplicación.

Grupos especiales de pacientes

Embarazo

No se debe iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA, como el ramipril, ni con antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) durante el embarazo. Si a pesar de ello se considera necesaria una terapia antihipertensiva, las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiar a un tratamiento alternativo con medicamentos cuyo perfil de seguridad esté bien establecido durante el embarazo. Si durante el tratamiento con el medicamento se confirma un embarazo, se debe suspender inmediatamente el uso de inhibidores de la ECA/ARA-II y, si es necesario, iniciar una terapia alternativa (ver secciones «Contraindicaciones» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Bloqueo dual del SRAA

Existen datos basados en evidencia que indican que la administración concomitante de inhibidores de la ECA, ARA-II o aliskirina incrementa el riesgo de hipotensión arterial, hiperkalemia y deterioro de la función renal (incluyendo el desarrollo de insuficiencia renal aguda). Por ello, no se recomienda el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante la combinación de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskirina (ver secciones «Farmacodinamia» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Si se considera que la terapia con bloqueo dual es absolutamente necesaria, debe administrarse únicamente bajo supervisión de un especialista y con un control frecuente y riguroso de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial.

No se debe administrar conjuntamente inhibidores de la ECA y ARA-II a pacientes con nefropatía diabética.

Está contraindicado el uso concomitante de aliskirina y el medicamento Ampril® en pacientes con diabetes o alteraciones de la función renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m²) (ver sección «Contraindicaciones»).

Pacientes con alto riesgo de hipotensión arterial

Pacientes con alta actividad del SRAA

Existe riesgo de una brusca y significativa disminución de la presión arterial y alteración de la función renal por la inhibición de la ECA en pacientes con una actividad elevada del SRAA, especialmente si el inhibidor de la ECA o un diurético concomitante se administra por primera vez o si se aumenta la dosis por primera vez. Un aumento significativo de la actividad del SRAA que requiere supervisión médica, incluyendo un control constante de la presión arterial, puede esperarse, por ejemplo, en pacientes:

• con hipertensión arterial grave;
• con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada;
• con obstrucción hemodinámicamente significativa al flujo sanguíneo hacia o desde el ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis de la válvula aórtica o mitral);
• con estenosis unilateral de la arteria renal y una segunda función renal conservada;
• con déficit de líquidos o electrolitos (incluyendo aquellos que reciben diuréticos);
• con cirrosis hepática y/o ascitis;
• que se someten a cirugías extensas o que reciben anestesia con medicamentos que causan hipotensión arterial.

Generalmente se recomienda corregir la deshidratación, hipovolemia o déficit de electrolitos antes de iniciar el tratamiento (sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca, estas medidas correctivas deben aplicarse considerando el riesgo de sobrecarga de volumen).

En pacientes con alteraciones de la función hepática, la respuesta al tratamiento con Ampril® puede estar potenciada o reducida. Además, en pacientes con cirrosis hepática grave acompañada de edema y/o ascitis, la actividad del SRAA puede estar marcadamente elevada; por lo tanto, debe tenerse especial precaución durante el tratamiento de estos pacientes.

Insuficiencia cardíaca transitoria o persistente tras infarto de miocardio

Pacientes con riesgo de isquemia cardíaca o cerebral en caso de hipotensión arterial aguda

Al inicio del tratamiento se requiere supervisión médica especial.

Pacientes de edad avanzada

Ver sección «Posología y forma de administración».

Cirugía

Siempre que sea posible, se debe suspender el tratamiento con inhibidores de la ECA, como el ramipril, un día antes de una intervención quirúrgica.

Control de la función renal

La función renal debe evaluarse antes y durante el tratamiento, y la dosis debe ajustarse, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento. Se requiere un control especialmente riguroso en pacientes con alteraciones de la función renal (ver sección «Posología y forma de administración»). Existe riesgo de deterioro de la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, trasplante renal o afectación vascular renal, incluyendo pacientes con estenosis unilateral hemodinámicamente significativa de la arteria renal.

Sensibilidad aumentada/edema angioneurótico

Se han notificado casos de edema angioneurótico de cara, extremidades, labios, lengua, glotis y laringe en pacientes que recibieron inhibidores de la ECA, incluyendo ramipril (ver sección «Reacciones adversas»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con sacubitrilo/valsartán está contraindicada debido al mayor riesgo de edema angioneurótico. No se debe iniciar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de ramipril. Tampoco se debe iniciar el tratamiento con ramipril dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de sacubitrilo/valsartán (ver secciones «Contraindicaciones» y «Características de aplicación»).

La administración concomitante de inhibidores de la ECA con racécadotril, inhibidores de mTOR (por ejemplo, sirolimus, everolimus, temsirolimus) y vildagliptina incrementa el riesgo de edema angioneurótico (por ejemplo, edema de vías respiratorias o de lengua, con o sin alteración respiratoria), por lo que debe tenerse especial precaución al iniciar el tratamiento en estos pacientes (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Si se desarrolla edema angioneurótico, se debe suspender inmediatamente el ramipril. Se debe iniciar tratamiento de emergencia inmediato. El paciente debe permanecer bajo supervisión médica durante al menos 12-24 horas y solo podrá ser dado de alta tras la desaparición completa de los síntomas.

En pacientes que han recibido inhibidores de la ECA, incluyendo ramipril, se han observado casos de edema angioneurótico intestinal (ver sección «Reacciones adversas»). Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas/vómitos).

Reacciones anafilácticas durante la desensibilización

Con el uso de inhibidores de la ECA, aumenta la probabilidad y la gravedad de reacciones anafilácticas y anafilactoides a veneno de insectos y otros alérgenos. Antes de realizar una desensibilización, se debe suspender temporalmente el ramipril.

Control del equilibrio electrolítico. Hiperkalemia

Los inhibidores de la ECA pueden provocar hiperkalemia, ya que inhiben la liberación de aldosterona. El efecto es generalmente leve en pacientes con función renal normal. Los pacientes en riesgo de hiperkalemia incluyen aquellos con insuficiencia renal, pacientes mayores de 70 años, pacientes con diabetes mellitus no controlada, pacientes que toman sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, u otros principios activos que aumentan la concentración de potasio en plasma (por ejemplo, heparina, trimetoprim o co-trimoxazol, también conocido como trimetoprim/sulfametoxazol, especialmente antagonistas de la aldosterona o antagonistas de receptores de angiotensina), o pacientes con estados como deshidratación, descompensación cardíaca aguda o acidosis metabólica. Si se considera adecuada la administración concomitante de los medicamentos mencionados anteriormente, se recomienda controlar regularmente los niveles séricos de potasio y la función renal (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Control del equilibrio electrolítico. Hiponatremia

En algunos pacientes que recibieron ramipril se ha observado el síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH), con el subsiguiente desarrollo de hiponatremia. Se recomienda controlar regularmente los niveles séricos de sodio en pacientes de edad avanzada y en otros pacientes con riesgo de hiponatremia.

Neutropenia/agranulocitosis

Se han observado raramente casos de neutropenia/agranulocitosis, así como trombocitopenia y anemia. También se han notificado casos de supresión de la médula ósea. Con el fin de detectar posibles casos de leucopenia, se recomienda controlar el recuento de leucocitos en sangre. Es recomendable un control más frecuente al inicio del tratamiento y en pacientes con alteraciones de la función renal, colagenosis concomitante (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia) o que toman otros medicamentos que puedan provocar alteraciones en los parámetros sanguíneos (ver secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Reacciones adversas»).

Diferencias étnicas

Los inhibidores de la ECA provocan con mayor frecuencia edema angioneurótico en pacientes de raza negra que en otros grupos raciales. Como otros inhibidores de la ECA, el efecto hipotensor del ramipril puede ser menos marcado en pacientes de raza negra en comparación con otros grupos raciales. Esto puede explicarse por los bajos niveles plasmáticos de renina en estos pacientes.

Tos

Se ha notificado la aparición de tos con el uso de inhibidores de la ECA. La tos es característicamente no productiva, persistente y desaparece tras la interrupción del tratamiento. En el diagnóstico diferencial de la tos, debe considerarse la posibilidad de que sea provocada por inhibidores de la ECA.

Sustancias auxiliares

El medicamento contiene lactosa, por lo que no debe administrarse a pacientes con trastornos hereditarios raros de intolerancia a la galactosa o síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

No se debe administrar el medicamento a mujeres embarazadas ni a aquellas que planean quedar embarazadas.

Si durante el tratamiento con ramipril se confirma un embarazo, se debe suspender inmediatamente su uso y, si es necesario, iniciar un tratamiento con otro medicamento autorizado para su uso durante el embarazo.

Período de lactancia

Debido a la insuficiente información sobre el uso de ramipril (ver sección «Farmacocinética»), no se recomienda administrar el medicamento a mujeres que amamantan; se debe preferir el uso de otros medicamentos cuya administración se considere segura, especialmente en el caso de lactancia de recién nacidos o neonatos prematuros.

Capacidad para conducir y utilizar máquinas.

Algunas reacciones adversas (ciertos síntomas de hipotensión arterial, como mareo o vértigo) pueden afectar la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Se debe aconsejar a los pacientes que no conduzcan automóviles ni manejen maquinaria hasta que determinen su respuesta al tratamiento.

Vía de administración y dosis.

La dosis y la duración del tratamiento dependen del estado del paciente, de la necesidad de tratamiento concomitante y siempre deben ser determinadas por el médico.

Se recomienda tomar el medicamento diariamente a la misma hora. El medicamento puede administrarse independientemente de la ingestión de alimentos, ya que la comida no afecta su biodisponibilidad (ver sección «Farmacocinética»).

Las tabletas deben tragarse enteras, con agua (aproximadamente ½ vaso). No deben masticarse ni triturarse.

Adultos

Pacientes que toman diuréticos

Al comienzo del tratamiento con este medicamento puede presentarse hipotensión arterial, cuyo desarrollo es más probable en pacientes que reciben diuréticos simultáneamente. En tales casos se recomienda precaución, ya que estos pacientes pueden tener un volumen sanguíneo circulante reducido y/o una disminución en la cantidad de electrolitos.

Se recomienda suspender el uso del diurético 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con ramiprilo, si es posible (ver sección «Precauciones de uso»).

En pacientes con hipertensión arterial a quienes no se puede suspender el diurético, el tratamiento con ramiprilo debe iniciarse con una dosis de 1,25 mg. Es necesario controlar cuidadosamente la función renal y los niveles séricos de potasio. La dosis posterior debe ajustarse según el nivel objetivo de presión arterial.

Hipertensión arterial

La dosis debe individualizarse según las características del estado del paciente (ver sección «Precauciones de uso») y los resultados de las mediciones de control de la presión arterial. Ramiprilo puede administrarse como monoterapia o en combinación con otros fármacos antihipertensivos de diferentes clases (ver secciones «Farmacodinamia», «Contraindicaciones», «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Dosis inicial. El tratamiento debe iniciarse gradualmente, comenzando con la dosis inicial recomendada de 2,5 mg una vez al día.

En pacientes con una activación significativa del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), tras la primera dosis puede producirse una reducción marcada de la presión arterial. Para estos pacientes se recomienda una dosis inicial de 1,25 mg y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica (ver sección «Precauciones de uso»).

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. La dosis puede duplicarse cada 2-4 semanas hasta alcanzar el nivel objetivo de presión arterial; la dosis máxima del medicamento es de 10 mg al día. Habitualmente, el medicamento se toma una vez al día.

Prevención de enfermedades cardiovasculares

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada del medicamento es de 2,5 mg una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Según la respuesta individual al tratamiento, la dosis debe aumentarse progresivamente. Se recomienda duplicar la dosis tras 1-2 semanas de tratamiento y, posteriormente, tras 2-3 semanas más, aumentarla hasta la dosis de mantenimiento objetivo de 10 mg una vez al día.

Asimismo, debe tenerse en cuenta la información anterior sobre la dosificación del medicamento en pacientes que reciben diuréticos.

Tratamiento de enfermedades renales

Pacientes con diabetes mellitus y microalbuminuria

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada del medicamento es de 1,25 mg una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Según la respuesta individual al tratamiento, la dosis debe aumentarse progresivamente. Tras 2 semanas de tratamiento, se recomienda duplicar la dosis única diaria a 2,5 mg y, tras otras 2 semanas más, aumentarla a 5 mg.

Pacientes con diabetes mellitus y al menos un factor de riesgo cardiovascular

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada del medicamento es de 2,5 mg una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Según la respuesta individual al tratamiento, la dosis debe aumentarse progresivamente. Tras 1-2 semanas de tratamiento, se recomienda duplicar la dosis diaria a 5 mg y, tras otras 2-3 semanas más, aumentarla a 10 mg. La dosis diaria objetivo es de 10 mg.

Pacientes con nefropatía no diabética, evidenciada por la presencia de macroproteinuria ≥ 3 g al día

Dosis inicial. La dosis inicial recomendada del medicamento es de 1,25 mg una vez al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Según la respuesta individual al tratamiento, la dosis debe aumentarse progresivamente. Tras 2 semanas de tratamiento, se recomienda duplicar la dosis única diaria a 2,5 mg y, tras otras 2 semanas más, aumentarla a 5 mg.

Insuficiencia cardíaca con manifestaciones clínicas

Dosis inicial. En pacientes cuyo estado se ha estabilizado tras el tratamiento con diuréticos, la dosis inicial recomendada es de 1,25 mg al día.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. La dosis del medicamento debe ajustarse duplicándola cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis diaria máxima de 10 mg. Se recomienda fraccionar la dosis en dos tomas.

Prevención secundaria tras un infarto agudo de miocardio en presencia de insuficiencia cardíaca

Dosis inicial. A las 48 horas tras el infarto de miocardio, en pacientes cuyo estado sea clínica e hemodinámicamente estable, se debe administrar una dosis inicial de 2,5 mg dos veces al día durante 3 días. Si la dosis inicial de 2,5 mg es mal tolerada, debe administrarse 1,25 mg dos veces al día durante 2 días, seguido de un aumento a 2,5 mg y posteriormente a 5 mg dos veces al día. Si no es posible aumentar la dosis a 2,5 mg dos veces al día, el tratamiento debe suspenderse.

Véase también la información anterior sobre la dosificación del medicamento en pacientes que reciben diuréticos.

Ajuste de la dosis y dosis de mantenimiento. Posteriormente, la dosis diaria debe aumentarse duplicándola cada 1-3 días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento objetivo de 5 mg dos veces al día.

Siempre que sea posible, la dosis diaria de mantenimiento debe fraccionarse en dos tomas.

Si no es posible aumentar la dosis a 2,5 mg dos veces al día, el tratamiento debe suspenderse. Hasta la fecha, la experiencia en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase funcional IV según la NYHA (Asociación Americana del Corazón de Nueva York)) inmediatamente tras un infarto de miocardio es insuficiente. Si, a pesar de ello, se decide tratar a estos pacientes, se recomienda iniciar la terapia con una dosis de 1,25 mg una vez al día y aumentarla con extrema precaución.

Grupos de pacientes especiales

Pacientes con alteraciones de la función renal

La dosis diaria en pacientes con alteraciones de la función renal depende del aclaramiento de creatinina (ver sección «Farmacocinética»):

• si el aclaramiento de creatinina es ≥ 60 ml/min, no es necesaria la corrección de la dosis inicial (2,5 mg al día) y la dosis diaria máxima es de 10 mg;
• si el aclaramiento de creatinina es de 30-60 ml/min, no es necesaria la corrección de la dosis inicial (2,5 mg al día) y la dosis diaria máxima es de 5 mg;
• si el aclaramiento de creatinina es de 10-30 ml/min, la dosis diaria inicial es de 1,25 mg al día y la dosis diaria máxima es de 5 mg;
• pacientes hipertensos sometidos a hemodiálisis: ramiprilo se elimina en escasa medida durante la hemodiálisis; la dosis inicial es de 1,25 mg y la dosis diaria máxima es de 5 mg; el medicamento debe tomarse varias horas después de la hemodiálisis.

Pacientes con alteraciones de la función hepática (ver sección «Farmacocinética»)

El tratamiento debe iniciarse bajo estricta supervisión médica, y la dosis diaria máxima del medicamento debe ser de 2,5 mg.

Pacientes de edad avanzada

La dosis inicial debe ser más baja y el posterior ajuste de la dosis debe realizarse de forma más gradual debido al mayor riesgo de efectos adversos, especialmente en pacientes muy ancianos y frágiles. En tales casos, debe administrarse una dosis inicial más baja: 1,25 mg de ramiprilo.

Niños

Ramiprilo no se recomienda para su uso en niños (menores de 18 años), ya que la seguridad y eficacia de ramiprilo en estos pacientes no han sido establecidas.

Sobredosis.

La sobredosis puede provocar una vasodilatación periférica excesiva (acompañada de hipotensión arterial marcada y shock), bradicardia, alteraciones del equilibrio electrolítico e insuficiencia renal.

Ante la aparición de hipotensión, el paciente debe colocarse en posición horizontal, con la cabeza baja y las piernas elevadas. Si es necesario, se recomienda aumentar el volumen plasmático mediante la administración de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Tras la ingestión de un gran número de tabletas, se recomienda realizar lavado gástrico e instaurar el uso de agentes adsorbentes y sulfato de sodio (en las primeras 30 minutos, si es posible). Es necesario controlar cuidadosamente la presión arterial, la función renal y los niveles séricos de potasio. En caso de hipotensión, además de la compensación del volumen y de sales, puede considerarse la administración de agonistas de los receptores alfa-1 adrenérgicos (por ejemplo, noradrenalina, dopamina) y angiotensina II (angiotensinamida).

No se ha demostrado la eficacia del diálisis en casos de intoxicación.

Efectos adversos.

El perfil de seguridad de la ramipril incluye datos sobre tos persistente y reacciones debidas a hipotensión arterial. Entre los efectos adversos graves se incluyen angioedema, hiperkalemia, alteración de la función hepática o renal, pancreatitis, reacciones graves de la piel y neutropenia/agranulocitosis.

Los efectos adversos se clasifican por órganos y sistemas y por frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (de ≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (de ≥1/1 000 a <1/100); raros (de ≥1/10 000 a <1/1 000); muy raros (<1/10 000); frecuencia desconocida (no puede calcularse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo, los efectos adversos se presentan en orden decreciente de gravedad.

Tabla.

Clase de sistema orgánico/trastorno	Reacciones adversas por frecuencia
	Frecuentes	Infrecuentes	Raras	Muy raras	Desconocidas
Del sistema cardiovascular		Isquemia miocárdica, incluyendo angina de pecho o infarto de miocardio; taquicardia; arritmia; sensación de palpitaciones; edemas periféricos
Del sistema sanguíneo y linfático		Eosinofilia	Disminución del número de leucocitos (incluyendo neutropenia o agranulocitosis), disminución del número de eritrocitos, disminución del nivel de hemoglobina, disminución del número de plaquetas		Insuficiencia de la médula ósea, pancitopenia, anemia hemolítica
Del sistema nervioso	Cefalea, mareo	Vértigo, parestesia, ageusia, disgeusia	Temblor, alteración del equilibrio		Isquemia cerebral, incluyendo accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémico transitorio; alteración de las funciones psicomotoras; sensación de ardor; parosmia
Del órgano de la visión		Alteración de la visión, incluyendo visión borrosa	Conjuntivitis
Del oído y del laberinto			Alteración auditiva, acúfenos
Del aparato respiratorio, del tórax y del mediastino	Tos no productiva e irritativa, bronquitis, sinusitis, disnea	Broncoespasmo, incluyendo empeoramiento del asma; congestión nasal
Del tracto gastrointestinal	Alteraciones inflamatorias en el tracto gastrointestinal, trastornos digestivos, molestias abdominales, dispepsia, diarrea, náuseas, vómitos	Pancreatitis (en casos aislados se han notificado resultados fatales únicamente con el uso de inhibidores de la ECA), aumento de los niveles de enzimas pancreáticas, angioedema del intestino delgado, dolor en la parte superior del abdomen, incluyendo asociado con gastritis, estreñimiento, sequedad bucal	Glositis		Estomatitis aftosa
De los riñones y de las vías urinarias		Alteración de la función renal, incluyendo insuficiencia renal aguda; aumento de la diuresis, empeoramiento del curso de proteinuria basal, aumento de los niveles de urea en sangre; aumento de los niveles de creatinina en sangre
De la piel y de los tejidos subcutáneos	Erupciones cutáneas, especialmente maculopapulosas	Angioedema; en casos muy excepcionales, obstrucción de las vías respiratorias debido a angioedema, que puede tener consecuencias fatales; prurito, hiperhidrosis	Dermatitis exfoliativa, urticaria, onicolisis	Reacción de fotosensibilidad	Necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, pénfigo, empeoramiento del curso del psoriasis, dermatitis psoriásica, exantema o enantema pénfigoide o liquenoide, alopecia
Del aparato musculoesquelético y del tejido conjuntivo	Calambres musculares, mialgia	Artralgia
Del sistema endocrino					SCAG
Del metabolismo y de la nutrición	Aumento de los niveles de potasio en sangre	Anorexia, disminución del apetito			Disminución de los niveles de sodio en sangre
Del sistema vascular	Hipotensión arterial, hipotensión ortostática, síncope	Sofocos	Estenosis vascular, hipoperfusión, vasculitis		Fenómeno de Raynaud
Trastornos generales	Dolor torácico, fatiga	Pirexia	Astenia
Del sistema inmunitario					Reacciones anafilácticas o anafilactoides, aumento de los niveles de anticuerpos antinucleares
Del hígado y de las vías bilíferas		Aumento de los niveles de enzimas hepáticas y/o bilirrubina conjugada	Ictericia colestásica, lesión de las células hepáticas		Insuficiencia hepática aguda, hepatitis colestásica o citolítica (en casos muy excepcionales con resultado fatal)
Del sistema reproductor y de las glándulas mamarias		Impotencia eréctil transitoria, disminución de la libido			Ginecomastia
Del estado psíquico		Depresión del estado de ánimo, ansiedad, nerviosismo, inquietud, alteraciones del sueño, incluyendo somnolencia	Estado de confusión		Alteración de la atención

Informe de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite la vigilancia continua del balance entre beneficio y riesgo del medicamento. Los profesionales sanitarios deben comunicar cualquier información sobre reacciones adversas sospechosas a través del sistema nacional de notificación.

Duración del período de conservación. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en el envase original, para protegerlo de la humedad. Conservar en un lugar inaccesible para los niños.

Envase. 10 comprimidos por blíster; 1, 3, 6 u 9 blísteres por caja de cartón;

7 comprimidos por blíster; 2, 4, 8, 12 o 14 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante. KRKA, d.d., Novo mesto, Eslovenia/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.
Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia/Smarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.