Alotendin

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU ALOTENDIN (ALOTENDINÒ)

Skład:

substancje czynne: amlodypina, bisoprolol;

1 tabletka Alotendin 5 mg / 5 mg zawiera 5 mg fumaranu bisoprololu i 5 mg amlodypiny, co odpowiada 6,95 mg amlodypiny bezylanu;

1 tabletka Alotendin 10 mg / 5 mg zawiera 10 mg fumaranu bisoprololu i 5 mg amlodypiny, co odpowiada 6,95 mg amlodypiny bezylanu;

1 tabletka Alotendin 5 mg / 10 mg zawiera 5 mg fumaranu bisoprololu i 10 mg amlodypiny, co odpowiada 13,9 mg amlodypiny bezylanu;

1 tabletka Alotendin 10 mg / 10 mg zawiera 10 mg fumaranu bisoprololu i 10 mg amlodypiny, co odpowiada 13,9 mg amlodypiny bezylanu;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, skrobioglikolan sodu (typ A), dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, stearynian magnezu.

Postać leku. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 5 mg / 5 mg: białe lub prawie białe, wydłużone, nieco dwuwypukłe tabletki bez zapachu, z podziałką z jednej strony i grawerem MS z drugiej strony;

tabletki 10 mg / 5 mg: białe lub prawie białe, owalne, nieco dwuwypukłe tabletki bez zapachu, z podziałką z jednej strony i grawerem MS z drugiej strony;

tabletki 5 mg / 10 mg: białe lub prawie białe, okrągłe, płaskie z faską tabletki, bez zapachu, z podziałką z jednej strony i grawerem MS z drugiej strony;

tabletki 10 mg / 10 mg: białe lub prawie białe, okrągłe, nieco dwuwypukłe tabletki bez zapachu, z podziałką z jednej strony i grawerem MS z drugiej strony.

Grupa farmakoterapeutyczna. Selektiwne blokery β i inne leki przeciwnadciśnieniowe.

Kod ATC C07 FB.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Amłodypina – antagonist jonów wapnia (bloker wolnych kanałów wapniowych), który blokuje transbłonowy przepływ jonów wapnia do komórek mięśni gładkich miokardium i naczyń. Mechanizm działania przeciwciśnieniowego amłodypiny wynika bezpośrednio z rozkurczowego działania na mięśnie gładkie naczyń. Efekt przeciwzawałowy amłodypiny uzyskiwany jest za pomocą dwóch mechanizmów:

1. rozszerzenie arterioł obwodowych i, jako konsekwencja, zmniejszenie ogólnego oporu obwodowego (obciążenie następcze). Ponieważ częstość skurczów serca nie zmienia się, zmniejszenie obciążenia serca prowadzi do zmniejszenia zużycia energii przez miokard i jego zapotrzebowania na tlen;
2. rozszerzenie głównych tętnic wieńcowych i arterioł zarówno w niezmienionych, jak i w strefach niedokrwionych miokardium. To rozszerzenie zwiększa dopływ tlenu do miokardium u pacjentów z zawałem naczyniowym (zespół Prinzmetala lub zespół wariantny).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przyjmowanie amłodypiny raz na dobę zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego przez 24 godziny. Dzięki powolnemu rozpoczęciu działania amłodypiny nie obserwuje się nagłego spadku ciśnienia tętniczego.

U pacjentów z chorobą wieńcową amłodypina wydłuża całkowity czas możliwego obciążenia fizycznego, czas do wystąpienia napadu anginy, zwiększa czas do pojawienia się istotnej depresji odcinka ST oraz zmniejsza częstość napadów anginy i potrzebę stosowania nitrogliceryny.

Amłodypina nie powoduje niepożądanych efektów metabolicznych ani zmian poziomu lipidów w osoczu krwi, dlatego może być stosowana u pacjentów z astmą oskrzelową, cukrzycą i podagrą.

Bisoprolol – silny, wysoce selektywny bloker β1-adrenoreceptorów, bez wewnętrznej aktywności sympatomietycznej i istotnych właściwości stabilizujących błonę.

Wykazuje jedynie niską powinność do β2-receptorów mięśni gładkich oskrzeli i naczyń, jak również do β-receptorów związanych z regulacją metaboliczną. W związku z tym bisoprolol nie wpływa na oporność dróg oddechowych ani na pośrednione przez β2 efekty metaboliczne. Selekcja β1-receptorów wykracza poza zakres dawkowania terapeutycznego. Bisoprolol nie wykazuje wyraźnego negatywnego efektu inotropowego.

Maksymalny efekt pojawia się 3–4 godziny po podaniu doustnym.

Okres półwylęgu z osocza krwi wynosi 10–12 godzin, co zapewnia efekt terapeutyczny przez 24 godziny po jednorazowym przyjęciu dawki dobowej.

Zwykle maksymalny efekt przeciwciśnieniowy pojawia się po 2 tygodniach stosowania.

W przypadku nagłego podania u pacjentów z chorobą wieńcową bez przewlekłej niewydolności serca bisoprolol zmniejsza częstość skurczów serca i objętość wyrzutową, a tym samym rzut serca i zużycie tlenu. Przy długotrwałym przyjmowaniu początkowo zwiększona oporność obwodowa stopniowo się zmniejsza.

Działanie przeciwciśnieniowe blokerów β jest związane ze zmniejszeniem aktywności reniny.

Kombinacja amłodypiny/bisoprololu

Ta kombinacja pozwala na zwiększenie skuteczności przeciwciśnieniowej i przeciwzawałowej dzięki komplementarnemu mechanizmowi działania dwóch substancji czynnych: działaniu wazoselektywnemu blokera kanałów wapniowych amłodypiny (zmniejszenie oporu obwodowego) i działaniu kardioslektywnemu blokera β bisoprololu (zmniejszenie rzutu serca).

Farmakokinetyka.

Amłodypina

Wchłanianie

Po doustnym przyjęciu w dawkach terapeutycznych amłodypina jest dobrze wchłaniana i osiąga maksymalne stężenie we krwi 6–12 godzin po podaniu. Spożycie pokarmu nie wpływa na biodostępność amłodypiny. Biodostępność absolutna wynosi od 64% do 80%.

Rozprzestrzenianie

Objętość rozprzestrzeniania wynosi około 21 l/kg. Stężenie równowagowe w osoczu krwi (5–15 ng/ml) osiągane jest po 7–8 dniach ciągłego stosowania leku. Badania in vitro wykazały, że około 97,5% krążącej amłodypiny wiąże się z białkami osocza krwi.

Biodegradacja i wydalanie

Amłodypina ulega metabolizmowi (około 90%) w wątrobie z utworzeniem nieaktywnych metabolitów. 10% leku wydala się z moczem w niezmienionej postaci, 60% – w postaci metabolitów, 20–25% – z kałem. Spadek stężenia w osoczu ma charakter dwufazowy.

Okres półwylęgu z osocza krwi wynosi około 35–50 godzin, co pozwala na stosowanie leku raz na dobę.

Ogólny klirens – 7 ml/min/kg (przy masie ciała pacjenta 60 kg – 25 l/h, u pacjentów w podeszłym wieku – 19 l/h).

Pacjenci w podeszłym wieku

Czas osiągnięcia maksymalnych stężeń amłodypiny w osoczu krwi jest taki sam u osób starszych i młodszych. U pacjentów starszych klirens amłodypiny ma tendencję do obniżenia, co prowadzi do zwiększenia AUC i okresu półwylęgu. Zwiększenie AUC i okresu półwylęgu u pacjentów z niewydolnością serca odpowiadało oczekiwanym wartościom w badanej grupie wiekowej (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”).

Pacjenci z niewydolnością nerek

Amłodypina jest intensywnie przekształcana do nieaktywnych metabolitów. 10% niezmienionej substancji wydala się z moczem. Zmiany stężenia amłodypiny w osoczu krwi nie są związane z nasileniem niewydolności nerek. Pacjentom tym można przepisywać zwykłe dawki amłodypiny. Amłodypina nie jest usuwana podczas dializy.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniem funkcji wątroby

Dostępne są bardzo ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania amłodypiny u pacjentów z niewydolnością wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens amłodypiny jest obniżony, co prowadzi do wydłużenia okresu półwylęgu i zwiększenia AUC o około 40–60%.

Bisoprolol

Wchłanianie

Bisoprolol jest niemal całkowicie (do 90%) wchłaniany z przewodu pokarmowego.

Biodostępność absolutna bisoprololu wynosi około 90% po podaniu doustnym – efekt pierwszego przejścia przez wątrobę jest bardzo niewielki (około 10%).

Rozprzestrzenianie

Objętość rozprzestrzeniania – 3,5 l/kg. Wiązanie z białkami osocza krwi – 30%.

Biodegradacja i wydalanie

Bisoprolol jest usuwany z organizmu dwiema drogami. 50% ulega metabolizmowi w wątrobie do nieaktywnych metabolitów, które następnie są wydalane przez nerki. Pozostałe 50% jest wydalanych przez nerki w niezmienionej postaci.

Ponieważ bisoprolol jest w równym stopniu wydalany przez nerki i wątrobę, u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem funkcji wątroby lub niewydolnością nerek nie jest konieczna korekta dawki. Ogólny klirens wynosi około 15 l/h. Okres półwylęgu wynosi 10–12 godzin.

Kinetyka bisoprololu jest liniowa i niezależna od wieku.

Kombinacja amłodypiny/bisoprololu

Badania farmakokinetycznej interakcji między tymi dwiema substancjami nie były prowadzone. Nawet jeśli taka interakcja istnieje, zgodnie z wynikami badania bioekwiwalentności, przy stosowaniu Alotendinu powinna być taka sama, jak przy stosowaniu amłodypiny i bisoprololu oddzielnie w tych samych dawkach, co w kombinacji.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Nadciśnienie tętnicze, jako monoterapia lub w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.

Stabilna dławica piersiowa przewlekła, jako monoterapia lub w połączeniu z innymi lekami przeciwdławicowymi.

Leczenie zastępcze u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze i/lub stabilna dławica piersiowa przewlekła są odpowiednio kontrolowane przez jednoczesne stosowanie amlodypiny i bisoprololu w tych samych dawkach.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub pochodne dihydropirydyny, lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych leku.

Przeciwwskazania stosowania amlodypiny:

• Ciężkie nadciśnienie tętnicze.
• Ostrą niewydolność serca lub niewydolność serca w stanie dekompensacji, wymagającą terapii inotropowej.
• Szok (w tym szok kardiogenny).
• Obstrukcja drogi odpływu lewej komory (np. ciężkie zwężenie aorty).
• Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po ostrym zawałcie mięśnia serca.
• Niestabilna dławica piersiowa.

Przeciwwskazania stosowania bisoprololu:

• Ostra niewydolność serca lub niewydolność serca w stanie dekompensacji, wymagająca terapii inotropowej.
• Szok kardiogenny.
• Blok przedsionkowo-komorowy II–III stopnia.
• Zespół słabości węzła zatokowego.
• Blok sinoatrialny, bradykardia (częstość skurczów serca poniżej 60 na minutę), hipotensja tętnicza przed rozpoczęciem leczenia (ciśnienie skurczowe < 100 mm Hg).
• Hipotensja objawowa.
• Astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc.
• Silne zaburzenia krążenia obwodowego, zespół Raynauda.
• Nieleczony guz chromochłonny.
• Kwasica metaboliczna.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Amlodypina

Leki, których jednoczesne stosowanie wymaga ostrożności: diuretyki tiazydowe, leki blokujące receptory beta, nitraty o przedłużonym działaniu, nitrogliceryna podjęzykowa, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki oraz doustne leki obniżające poziom glukozy.

Jednoczesne stosowanie amlodypiny z dicygoksyną nie powoduje zmiany stężenia dicygoksyny w osoczu krwi i nie wpływa na jej klirens nerkowy.

Jednoczesne stosowanie amlodypiny z cyklosporyną może prowadzić do zmiennego wzrostu stężenia resztkowego cyklosporyny (średnio o 0–40%). U pacjentów z przeszczepioną nerką stosujących amlodypinę należy rozważyć możliwość monitorowania stężenia cyklosporyny i, w razie potrzeby, zmniejszenia dawki cyklosporyny.

Jednoczesne stosowanie amlodypiny z cymetydyną nie wpływa na farmakokinetykę amlodypiny.

Jednoczesne stosowanie amlodypiny z warfaryną nie wpływa istotnie na czas protrombinowy.

Wpływ innych leków na amlodypinę.

• Inhibitory CYP3A4. Jednoczesne stosowanie amlodypiny i inhibitorów CYP3A4 o silnym lub umiarkowanym działaniu (inhibitory proteaz, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy, takie jak erytromycyna lub klarotromycyna, werapamil lub dyltiazem) może prowadzić do istotnego wzrostu ekspozycji na amlodypinę, co zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji. Znaczenie kliniczne takich zmian może być bardziej wyraźne u pacjentów starszych. Może być konieczna obserwacja kliniczna pacjenta i dostosowanie dawki.
• Induktory CYP3A4. Przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 stężenie amlodypiny w osoczu krwi może się zmieniać. Dlatego należy kontrolować ciśnienie tętnicze i regulować dawkę zarówno podczas, jak i po leczeniu towarzyszącym, szczególnie przy stosowaniu silnych induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyna, dziurawiec zwyczajny).

Nie zaleca się stosowania amlodypiny razem z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym, ponieważ u niektórych pacjentów biodostępność może być zwiększona, co prowadzi do nasilenia hipotensyjnego działania leku.

• Dantrolen (infuzje).

U zwierząt obserwowano komorową migotliwość zakończoną śmiercią oraz kolaps sercowo-naczyniowy związany z hiperkaliemią po podaniu werapamilu i dantrolenu dożylnie. Ze względu na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii zaleca się unikanie stosowania blokerów kanałów wapniowych, takich jak amlodypina, u pacjentów skłonnych do gorączki złośliwej oraz podczas leczenia gorączki złośliwej.

Wpływ amlodypiny na inne leki.

Działanie hipotensyjne amlodypiny potencjalnie wzmacnia działanie hipotensyjne innych leków przeciwnadciśnieniowych.

Takrolimus.

Istnieje ryzyko podwyższenia stężenia takrolimusu we krwi przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną. Aby uniknąć toksyczności takrolimusu przy jednoczesnym stosowaniu amlodypiny, konieczne jest monitorowanie stężenia takrolimusu we krwi i, w razie potrzeby, korekta dawkowania.

Inhibitory mTOR (mammalian target of rapamycin – cel rapamycyny u ssaków)

Takie inhibitory mTOR, jak sirolimus, temsirolimus i ewerolimus, są substratami CYP3A. Amlodypina jest słabym inhibitorem CYP3A. Przy jednoczesnym stosowaniu amlodypiny z inhibitorami mTOR może nasilać ich działanie.

Klarotromycyna.

Zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej u pacjentów stosujących jednocześnie klarotromycynę i amlodypinę, ponieważ klarotromycyna jest inhibitorem CYP3A. Zaleca się kliniczną obserwację takich pacjentów.

Cyklosporyna.

Badania interakcji cyklosporyny i amlodypiny przeprowadzono wyłącznie u pacjentów z przeszczepioną nerką, u których obserwowano zmienne podwyższenie stężenia resztkowego cyklosporyny (średnio o 0–40%). U pacjentów z przeszczepioną nerką stosujących amlodypinę należy rozważyć możliwość monitorowania stężenia cyklosporyny i, w razie potrzeby, zmniejszenia dawki cyklosporyny.

Symwastatyna.

Jednoczesne stosowanie wielokrotnych dawek amlodypiny 10 mg i symwastatyny w dawce 80 mg prowadziło do zwiększenia ekspozycji na symwastatynę o 77% w porównaniu ze stosowaniem samej symwastatyny. U pacjentów stosujących amlodypinę dawkę symwastatyny należy ograniczyć do 20 mg dziennie.

Badania kliniczne interakcji leków wykazały, że amlodypina nie wpływa na farmakokinetykę atorwastatyny, dicygoksyny ani warfaryny.

Bisoprolol

Nie zaleca się jednoczesnego przepisywania:

• Antagoniści wapnia (werapamil i w mniejszym stopniu – dyltiazem): negatywnie wpływają na kurczliwość, przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i ciśnienie tętnicze. Podanie werapamilu dożylnie pacjentom stosującym leki blokujące receptory beta może prowadzić do znacznej hipotensji tętniczej i bloku przedsionkowo-komorowego.
• Leki podwyższające ciśnienie tętnicze o działaniu centralnym (klonidyna, metyldopa, moxonidyna, rylenidyna): jednoczesne przepisywanie tych leków może prowadzić do zmniejszenia częstości skurczów serca (HR), objętości wyrzutowej serca i rozszerzenia naczyń. Nagłe odstawienie leku zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia w postaci nadciśnienia tętniczego.

Leki, których jednoczesne stosowanie wymaga ostrożności:

• Antagoniści wapnia typu dihydropirydynowego, takie jak felodypina, nifedypina: współrzędne stosowanie z bisoprololem zwiększa ryzyko hipotensji tętniczej i nie można wykluczyć ryzyka dalszego pogorszenia funkcji pompowej komór u pacjentów z niewydolnością serca.
• Leki przeciwarytmiczne klasy I (np. dysopyramida, chinidyna, lidokaina, fenytoina, flekainid, propafenon): wpływ na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i negatywny wpływ na funkcję inotropową mięśnia sercowego.
• Leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron): wpływ na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe może być nasilony.
• Parasympatomymetiki: przy jednoczesnym stosowaniu z bisoprololem mogą powodować wydłużenie czasu przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i tym samym zwiększać ryzyko bradykardii.
• Leki miejscowe zawierające blokery beta (krople do oczu w leczeniu jaskry) mogą uzupełniać działanie systemowe bisoprololu.
• Insulina oraz doustne leki przeciwcukrzycowe: nasilenie działania hipoglikemicznego. Blokada β-adrenoreceptorów może maskować objawy hipoglikemii.
• Leki przeciwbólowe: stłumienie odruchowej tachykardii i zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji (szczegółowe informacje na temat znieczulenia ogólnego patrz w sekcji „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).
• Glikozydy serca: obniżenie częstości skurczów serca, wydłużenie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne: zmniejszenie działania przeciwnadciśnieniowego.
• β-sympatomymetiki (izoprenalina, dobutamina): kombinacja z bisoprololem może zmniejszyć działanie obu leków.
• Sympatomymetiki działające na receptory α i β-adrenergiczne (np. adrenalina, noradrenalina): przy stosowaniu z bisoprololem może ujawnić się pośrednie działanie zwężające naczynia przez receptory α-adrenergiczne tych leków, co prowadzi do podwyższenia ciśnienia tętniczego. Podobna interakcja jest bardziej prawdopodobna przy stosowaniu nieselectywnych blokerów beta.
• Leki przeciwnadciśnieniowe oraz inne leki, które mogą potencjalnie obniżać ciśnienie tętnicze (np. trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, barbiturany, fenytozyny), przy stosowaniu z bisoprololem zwiększają ryzyko wystąpienia hipotensji.

Leki, w stosowaniu których istnieją ostrzeżenia:

• Meflochina: zwiększa się ryzyko bradykardii.
• Inhibitory monoaminooksydazy (z wyjątkiem inhibitorów MAO-B): nasilenie działania hipotensyjnego leków blokujących receptory beta oraz zwiększone ryzyko wystąpienia kryzysu nadciśnieniowego.

-Ryfampicyna: możliwe nieznaczne zmniejszenie okresu półtrwania bisoprololu z powodu wpływu na metabolizm leku przez enzymy wątrobowe. Korekta dawki nie jest jednak konieczna.

• Pochodne ergotaminy: nasilenie zaburzeń krążenia obwodowego.

Szczególne wskazania dotyczące stosowania.

Amlodypina

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania amlodypiny w przypadku hipertensyjnego stanu zagrożenia nie zostały ocenione.

Pacjenci z niewydolnością serca.

Należy stosować amlodypinę z ostrożnością u tej grupy pacjentów. W długotrwałym badaniu z randomizacją i kontrolą placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca [klasa III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association)] częstotliwość występowania obrzęku płuc była wyższa przy stosowaniu amlodypiny w porównaniu z placebo. Blokerom kanałów wapniowych, w tym amlodypinie, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca, ponieważ zwiększają one ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów w przyszłości.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby.

Okres półtrwania amlodypiny oraz parametry AUC są wyższe u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby; nie ma zaleceń dotyczących dawkowania leku. Dlatego u tej grupy pacjentów należy rozpocząć stosowanie amlodypiny od najniższej dawki. Należy zachować ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. Pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby może być konieczne powolne dobieranie dawki oraz dokładne monitorowanie stanu.

Pacjenci w podeszłym wieku.

Zwiększenie dawki leku u tej grupy pacjentów należy przeprowadzać z ostrożnością.

Pacjenci z niewydolnością nerek.

U tej grupy pacjentów należy stosować standardowe dawki leku. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzeń czynności nerek. Amlodypina nie jest usuwana metodą dializy.

Bisoprolol

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca leczenia nie należy nagle przerywać bez pilnej potrzeby, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu. Bisoprolol należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z nadciśnieniem tętniczym lub dławicą piersiową związaną z niewydolnością serca.

Bisoprolol należy stosować z ostrożnością w następujących przypadkach:

• cukrzyca z dużymi wahaniami poziomu glukozy we krwi — objawy hipoglikemii (np. tachykardia, przyspieszone bicie serca lub potliwość) mogą być maskowane;
• silne głodzenie lub dieta;
• współistniejąca terapia desensybilizująca. Bisoprolol może zwiększać wrażliwość na alergeny i nasilenie reakcji anafilaktycznych. W takich przypadkach leczenie adrenalina nie zawsze daje pozytywny efekt;
• blokada przedsionkowo-komorowa I stopnia;
• dławica piersiowa Prinzmetala; obserwowano przypadki skurczu tętnic wieńcowych. Pomimo wysokiej selektywności beta-1, napady dławicy piersiowej nie mogą być całkowicie kontrolowane przez bisoprolol u pacjentów z dławicą Prinzmetala;
• choroba obturacyjna tętnic obwodowych (na początku terapii możliwe nasilenie dolegliwości);
• łuszczycy. Bisoprolol należy stosować u pacjentów z łuszczycą lub z wywiadem łuszczycy tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka;
• tężycy. Przy leczeniu bisoprololem objawy tężycy mogą być maskowane;
• fochromocytoma. U pacjentów z fochromocytomą bisoprolol można stosować tylko po leczeniu blokerami α-adrenoreceptorów;
• znieczulenie ogólne. Przed przeprowadzeniem znieczulenia ogólnego należy koniecznie poinformować lekarza-anestezjologa o przyjmowaniu blokerów β-adrenoreceptorów. Stosowanie β-blokerów zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas znieczulenia, intubacji i okresu pooperacyjnego. Zaleca się kontynuację stosowania β-blokerów w okresie operacyjnym. Lekarz-anestezjolog powinien wziąć pod uwagę potencjalne oddziaływanie z innymi lekami, które może prowadzić do bradyarytmii, tachykardii odbiciowej oraz ograniczenia możliwości odbiciowego mechanizmu kompensacji obniżenia ciśnienia. W przypadku odstawienia bisoprololu przed zabiegami operacyjnymi dawkę należy stopniowo zmniejszyć i przerwać przyjmowanie leku 48 godzin przed znieczuleniem ogólnym;
• astma oskrzelowa i inne przewlekłe obturacyjne choroby dróg oddechowych. Pomimo że kardioselktywne β-blokery (β1) mają mniejszy wpływ na funkcję płuc w porównaniu z nieselektywnymi β-blokerami, należy unikać ich stosowania, tak jak wszystkich β-blokerów, w przypadku obturacyjnych chorób dróg oddechowych, chyba że istnieją poważne wskazania do terapii. W razie konieczności bisoprolol należy stosować z ostrożnością. W przypadku astmy oskrzelowej i innych przewlekłych obturacyjnych chorób dróg oddechowych, które mogą powodować objawy, należy stosować terapię broncholityczną wspomagającą. Czasem u pacjentów z astmą może wzrastać opór dróg oddechowych, w związku z czym może być konieczne zwiększenie dawki β2-stymulatorów.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Bisoprolol ma właściwości farmakologiczne, które mogą powodować szkodliwy wpływ na przebieg ciąży i/lub rozwój płodu/noworodka.

β-blokery zmniejszają perfuzję łożyska, co prowadzi do opóźnienia wzrostu, zatrzymania życia płodu, poronienia samoistnego, przedwczesnych porodów. U płodu i noworodka mogą występować hipoglikemia i bradykardia. Jeśli leczenie β-blokerami jest konieczne, preferowane są selektywne β1-blokery.

Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny u kobiet w okresie ciąży nie zostało ustalone.

Amlodypinę w okresie ciąży zaleca się stosować tylko w przypadkach, gdy nie ma bezpieczniejszej alternatywy, a ryzyko związane z samą chorobą przewyższa możliwą szkodę wynikającą z leczenia dla matki i płodu.

W badaniach na zwierzętach przy stosowaniu wysokich dawek obserwowano toksyczność reprodukcyjną.

Leku nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że istnieją wyraźne wskazania. Jeśli leczenie Alotendinem jest uznawane za konieczne, należy prowadzić monitorowanie krążenia matkowo-płodowego i wzrostu płodu. W przypadku negatywnego wpływu na ciążę lub płód należy rozważyć terapię alternatywną. Noworodki powinny być poddane dokładnej kontroli. Hipoglikemia i bradykardia mogą być oczekiwane zwykle w pierwszych 3 dniach.

Karmienie piersią.

Amlodypina przenika do mleka matki. Część dawki podanej matce, którą otrzymuje niemowlę, szacowana była w zakresie międzykwartylowym na 3–7%, maksymalnie 15%. Wpływ amlodypiny na niemowlęta jest nieznany.

Nie wiadomo, czy bisoprolol przenika do mleka matki.

Z tego powodu nie zaleca się stosowania tabletek amlodypiny/bisoprololu w okresie karmienia piersią.

Wpływ na zdolność do kierowania pojazdami i obsługiwanie maszyn.

Amlodypina może wywierać nieznaczny lub umiarkowany wpływ na szybkość reakcji podczas kierowania pojazdami lub obsługiwania maszyn. Jeśli pacjenci przyjmujący amlodypinę doświadczają zawrotów głowy, bólu głowy, zmęczenia lub nudności, ich zdolność reakcji może być zaburzona.

W badaniu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca bisoprolol nie wpływał na szybkość reakcji.

Pod wpływem leku Alotendin zdolność do kierowania pojazdami lub pracy z innymi mechanizmami może być zaburzona, co zależy od indywidualnej reakcji pacjenta. Taki wpływ możliwy jest głównie na początku terapii, podczas zmiany terapii oraz przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Sposób stosowania i dawki.

Zalecana dawka dobową leku Alotendin to 1 tabletka odpowiedniego dawkowania, przyjmować niezależnie od posiłków, najlepiej rano. Tabletki połykać, nie żując.

Leczenia nie należy przerywać nagłe, ponieważ może to prowadzić do tymczasowego pogorszenia stanu klinicznego. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą wieńcową. Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.

Zaburzenia funkcji wątroby

W przypadku niewydolności wątroby eliminacja amlodypiny jest opóźniona. Brak jest specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny, dlatego lek należy przepisywać pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby ostrożnie. W przypadku ciężkiej niewydolności wątroby dawka dobową bisoprololu nie powinna przekraczać 10 mg.

Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek nie trzeba zmieniać dawkowania. Amlodypina nie jest usuwana metodą dializy. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 20 ml/min) dawka dobową bisoprololu nie powinna przekraczać 10 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym

Pacjentom w wieku podeszłym można przepisywać zwykłe dawki leku, jednak przy zwiększaniu dawki zaleca się zachować ostrożność (patrz rozdział „Właściwości farmakologiczne”).

Dzieci.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u dzieci i młodzieży (do 18 roku życia) nie zostały ustalone.

Alotendin nie jest zalecany do stosowania u dzieci.

Przedawkowanie.

Amlodypina

Doświadczenie dotyczące celowego przedawkowania leku jest ograniczone.

Objawy: dostępne informacje pozwalają przypuszczać, że znaczne przedawkowanie amlodypiny spowoduje nadmierną wazodylatację obwodową i możliwe odruchowe tachykardie. Opisywano rozwój znacznej i długotrwałej hipotensji tętniczej ogólnoustrojowej, w tym wstrząs zakończony śmiercią.

Leczenie: klinicznie istotna hipotensja tętnicza spowodowana przedawkowaniem amlodypiny wymaga aktywnego wspomagania czynności układu sercowo-naczyniowego, w tym monitorowania czynności serca i oddychania, objętości krążącej krwi i wydzielania moczu. Pacjent powinien przebywać w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi.

W celu przywrócenia napięcia naczyń i ciśnienia tętniczego można stosować leki zwężające naczynia, upewniając się o braku przeciwwskazań do ich stosowania. Wewnętrznie dożylnie można podać glukonian wapnia, co może pomóc w zniwelowaniu skutków blokady kanałów wapniowych.

W niektórych przypadkach może być pomocne przemywanie żołądka. Stosowanie węgla aktywowanego u zdrowych ochotników w ciągu 2 godzin po podaniu 10 mg amlodypiny znacząco zmniejszało stopień jego wchłaniania.

Ponieważ amlodypina w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza, efekt dializy jest niewielki.

Bisoprolol

Objawy

Najczęstsze objawy przedawkowania to bradykardia, hipotensja tętnicza, ostra niewydolność serca, skurcz oskrzeli, hipoglikemia. Istnieje duża zmienność indywidualnej wrażliwości na pojedynczą wysoką dawkę bisoprololu; pacjenci z niewydolnością serca mogą być bardziej wrażliwi na działanie leku.

Leczenie

W przypadku przedawkowania należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

W zależności od stopnia przedawkowania należy przerwać leczenie i prowadzić terapię wspomagającą i objawową. Według niektórych danych bisoprolol trudno usuwa się metodą dializy. Poniżej przedstawiono ogólne działania w przypadku przedawkowania, oparte na oczekiwanym działaniu farmakologicznym oraz zaleceniach dotyczących leczenia przedawkowania innych leków z grupy beta-blokerów.

Przy bradykardii: wewnętrzne dożylne podanie atropiny. W przypadku braku reakcji należy ostrożnie podać izoprenalina lub inny lek o działaniu chronotropowym dodatnim. W wyjątkowych przypadkach może być konieczna stymulacja serca.

Przy hipotensji tętniczej: podanie leków zwężających naczynia, wewnętrzne dożylne podanie glukagonu.

Przy blokach przedsionkowo-komorowych II i III stopnia: należy dokładnie obserwować pacjenta i leczyć za pomocą dożylnej infuzji izoprenaliny lub wszczepienia stymulatora serca.

Przy nasilenu przewlekłej niewydolności serca: należy stosować diuretyki dożylne, leki o działaniu inotropowym dodatnim, wazodylataory.

Przy skurczu oskrzeli: należy przepisać leki rozkurczowe oskrzeli (np. izoprenalina), β2-adrenomimetyki i/lub aminofilinę.

Przy hipoglikemii: wewnętrzne dożylne podanie glukozy.

Efekty uboczne.

Poniżej przedstawiono efekty uboczne, które mogą być spowodowane substancjami czynnymi: amlodypiną i bisoprololem.

Częstotliwość występowania efektów ubocznych określono następująco:

bardzo często (≥1/10);

często (≥1/100 do <1/10);

rzadko (≥1/1000 do <1/100);

nieczęsto (≥1/10 000 do <1/1000);

bardzo rzadko (<1/10 000);

częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Przy stosowaniu amlodypiny najczęściej występują następujące efekty uboczne: senność, zawroty głowy, ból głowy, przyspieszone bicie serca, napływy gorąca, ból brzucha, nudności, obrzęki (szczególnie w okolicy podudzi), zwiększona zmęczalność.

Ze strony krwi i układu chłonnego

Bardzo rzadko: leukopenia, trombocytopenia.

Ze strony układu immunologicznego

Bardzo rzadko: reakcje alergiczne.

Zaburzenia metaboliczne

Bardzo rzadko: hiperglikemia.

Zaburzenia psychiczne

Nieczęsto: bezsenność, zaburzenia nastroju (w tym lęk), depresja.

Rzadko: dezorientacja.

Ze strony układu nerwowego

Często: ból głowy, zawroty głowy, senność (szczególnie na początku leczenia).

Nieczęsto: omdlenia, obniżona wrażliwość, parestezje, dysgezja, drżenie.

Bardzo rzadko: hipertonus, neuropatia obwodowa.

Częstość nieznana: zaburzenia układu pozapiramidowego.

Ze strony narządów wzroku

Często: zaburzenia widzenia (w tym podwójne widzenie).

Ze strony narządów słuchu i labiryntu

Nieczęsto: szumy w uszach.

Ze strony układu sercowego

Często: przyspieszone bicie serca.

Nieczęsto: arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa i migotanie przedsionków).

Bardzo rzadko: zawał mięśnia sercowego.

Ze strony układu naczyniowego

Często: napływy gorąca.

Nieczęsto: hipotensja tętnicza.

Bardzo rzadko: zapalenie naczyń.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy śródpiersia

Często: duszność.

Nieczęsto: kaszel, katar.

Ze strony przewodu pokarmowego

Często: nudności, ból brzucha, niestrawność, zaburzenia perystaltyki jelit (w tym biegunka i zaparcia).

Nieczęsto: wymioty, suchość w ustach.

Bardzo rzadko: zapalenie żołądka, hiperplazja dziąseł, zapalenie trzustki.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego

Bardzo rzadko: zapalenie wątroby, żółtaczka, podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych (w większości przypadków z towarzyszącym cholestazą).

Ze strony skóry i tkanek podskórnych

Nieczęsto: łysienie, purpura, zmiana zabarwienia skóry, nadmierne pocenie się, świąd, wysypka, egzantema, pokrzywka.

Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy, rumień wielopostaciowy, zapalenie skóry z odbijaniem się nabłonka, zespół Stevensa-Johnsona, obrzęk Quinckego, nadwrażliwość na światło.

Częstość nieznana: toksyczny martwiczy zespół epidermy.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego

Często: obrzęki podudzi, skurcze mięśni.

Nieczęsto: ból stawów, ból mięśni, ból pleców.

Ze strony nerek i układu moczowego

Nieczęsto: zaburzenia oddawania moczu, nocne oddawanie moczu, zwiększone oddawanie moczu.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych

Nieczęsto: impotencja, ginekomastia.

Ogólne zaburzenia i efekty uboczne w miejscu podania

Bardzo często: obrzęki.

Często: zmęczenie, osłabienie.

Nieczęsto: ból w klatce piersiowej, ból, niedowagodzenie.

Badania

Nieczęsto: przyrost masy ciała, ubytek masy ciała.

Przy stosowaniu bisoprololu

Zaburzenia metaboliczne i zaburzenia odżywiania

Rzadko: podwyższenie poziomu trójglicerydów we krwi.

Zaburzenia psychiczne

Nieczęsto: depresja.

Rzadko: koszmary nocne, halucynacje.

Ze strony układu nerwowego

Często: zawroty głowy*, ból głowy*.

Nieczęsto: zaburzenia snu.

Rzadko: omdlenia.

Ze strony narządów wzroku

Rzadko: zmniejszone wydzielanie łez (należy wziąć pod uwagę, jeśli pacjent nosi soczewki kontaktowe).

Bardzo rzadko: zapalenie spojówek.

Ze strony narządów słuchu i labiryntu

Rzadko: zaburzenia słuchu.

Ze strony układu sercowego

Nieczęsto: zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, nasilenie istniejącej niewydolności serca, bradykardia.

Ze strony układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i jamy śródpiersia

Nieczęsto: skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów z astmą oskrzową lub z chorobami oskrzeli o charakterze obturacyjnym w wywiadzie).

Rzadko: alergicznego kataru.

Ze strony przewodu pokarmowego

Często: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia.

Ze strony układu wątrobowo-żółciowego

Rzadko: zapalenie wątroby.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych

Rzadko: reakcje nadwrażliwości, w tym świąd, zaczerwienienie, wysypka, obrzęk naczynioruchowy.

Bardzo rzadko: łysienie, łuszczycy lub nasilenie łuszczycy.

Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej

Nieczęsto: osłabienie mięśni i skurcze.

Ze strony układu naczyniowego

Często: nasilenie zaburzeń krążenia obwodowego (uczucie zimna w kończynach).

Nieczęsto: hipotensja tętnicza (szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych

Rzadko: impotencja, zaburzenia erekcji.

Ogólne zaburzenia

Często: zmęczenie*.

Nieczęsto: wyczerpanie.

Badania

Rzadko: podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych [alaninotransferazy (AlAT), asparaginianotransferazy (AsAT)].

* Te objawy pojawiają się przede wszystkim na początku terapii. Zazwyczaj są łagodne i często ustępują w ciągu 1–2 tygodni.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C, w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 7 tabletek w blistrze; po 4 lub 8 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Po 10 tabletek w blistrze; po 3 lub 9 blisterów w opakowaniu kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent. Zakłady Farmaceutyczne EGIS Sp. z o.o.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

1165, miasto Budapeszt, ul. Bekényfeldi 118-120, Węgry.