Aliter

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Aliter (ALITER)

Skład:

substancja czynna: perindopryl (perindopril);

1 tabletka zawiera 4 mg perindoprylu tert-butylaminy, co odpowiada 3,338 mg perindoprylu,

lub 8 mg perindoprylu tert-butylaminy, co odpowiada 6,676 mg perindoprylu;

substancje pomocnicze: laktoza jednowodna; celuloza mikrokryształowa; dwutlenek krzemu bezwodny koloidalny; stearyna magnezu.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: okrągłe, dwuwypukłe tabletki o barwie od białej do prawie białej.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), pojedyncze składniki.

Perindopryl. Kod ATC C09A A04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Perindopryl – inhibitor enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II (IEC). Enzym przekształcający, czyli kinaza, jest egzopeptydazą, która umożliwia przekształcenie angiotensyny I w zwężający naczynia angiotensynę II, a także powoduje rozpad wazodylatacyjnego bradykininy do nieaktywnego heptapeptydu. Inhibicja IEC prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II we krwi, co zwiększa aktywność reniny we krwi (w wyniku hamowania negatywnego sprzężenia zwrotnego na wydzielanie reniny) oraz zmniejsza sekrecję aldosteronu. Ponieważ IEC inaktywuje bradykininę, inhibicja IEC prowadzi również do zwiększenia aktywności krążącego i miejscowego układu kalikreiny-kininy (a tym samym również do aktywacji układu prostaglandyn). Ten mechanizm działania powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego przez inhibitory IEC i częściowo odpowiada za występowanie niektórych działań niepożądanych (np. kaszlu).

Perindoprylowi tert-butylamina działa poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity nie wykazują aktywności w hamowaniu IEC w warunkach eksperymentalnych.

Choroby układu sercowo-naczyniowego.

Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim; obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

Perindopryl zmniejsza opór naczyń obwodowych, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. W wyniku tego zwiększa się przepływ krwi obwodowej bez wpływu na częstość skurczów serca.

Zazwyczaj zwiększa się również przepływ krwi przez nerki, podczas gdy szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) zazwyczaj nie ulega zmianie.

Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się w ciągu 4–6 godzin po jednorazowym przyjęciu leku i utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny: stosunek T/R (dno/szczyt – minimalna skuteczność/maksymalna skuteczność w ciągu doby) perindoprylu wynosi 87–100%.

Ciśnienie tętnicze obniża się szybko. U pacjentów, u których zaobserwowano efekt po zastosowaniu leku, normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji.

W przypadku przerwania stosowania perindoprylu nie występuje efekt odstawienia.

Perindopryl zmniejsza przerost lewej komory.

Badania kliniczne udowodniły, że perindopryl ma właściwości rozszerzające naczynia. Poprawia elastyczność dużych tętnic i zmniejsza stosunek grubości ściany do światła naczynia w przypadku małych tętnic.

Dodatkowa terapia z diuretykiem tiazydowym wykazuje efekt synergistyczny. Kombinacja inhibitora IEC i diuretyka tiazydowego zmniejsza również ryzyko hipokaliemii spowodowanej przez diuretyk.

Niewydolność serca.

Perindoprylowi tert-butylamina zmniejsza obciążenie serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstępno- i postprzywciążenia.

Badania u pacjentów z niewydolnością serca wykazały:

• zmniejszenie ciśnienia napełnienia prawej i lewej komory;
• zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego;
• zwiększenie indeksu minutowej objętości serca i poprawę wyrzutu serca;

W badaniach porównawczych pierwsze zastosowanie 2 mg perindoprylu u pacjentów z niewydolnością serca łagodnego i umiarkowanego stopnia nie wiązało się z istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z placebo.

Pacjenci z przebytymi chorobami naczyniowymi mózgu.

Wieloośrodkowe międzynarodowe podwójne ślepe randomizowane badanie z kontrolą placebo PROGRESS wykazało korzyści z 4-letniego leczenia perindoprylem (jako monoterapii lub w połączeniu z indapamidem) w zapobieganiu nawrotowi udaru u pacjentów z przebytymi chorobami naczyniowymi mózgu.

Pierwotnym punktem końcowym był udar.

Po 2 tygodniach (okres run-in) przyjmowania perindoprylu tert-butylaminy w dawce 2 mg raz dziennie oraz kolejnych 2 tygodniach przyjmowania w dawce 4 mg raz dziennie, 6105 pacjentów zostało losowo przydzielonych do dwóch grup: w jednej grupie pacjenci przyjmowali placebo (n=3054), a w drugiej perindopryl tert-butylaminę 4 mg jako monoterapię lub w połączeniu z indapamidem (n=3051). Indapamid dodawano pacjentom, którzy mieli wskazania do podania diuretyku i nie mieli przeciwwskazań do jego stosowania.

Leczenie to było stosowane dodatkowo do tradycyjnej terapii udaru i/lub nadciśnienia tętniczego lub innych stanów patologicznych.

Wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu mieli w wywiadzie choroby naczyniowe mózgu (udar lub przejściowe ataki niedokrwienne) w ciągu ostatnich 5 lat. Ciśnienie tętnicze nie było kryterium włączenia do badania: 2916 pacjentów miało nadciśnienie tętnicze, u 3189 pacjentów ciśnienie było w normie.

Po średnio 3,9 roku obserwacji ciśnienie tętnicze (skurczowe/rozkurczowe) zmniejszyło się średnio o 9,0/4,0 mm Hg, a ryzyko nawrotu udarów (zarówno niedokrwistych, jak i krwotocznych) istotnie zmniejszyło się o 28% (95% CI [17;38], p<0,0001) w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo (10,1% w porównaniu z 13,8%).

Obserwowano również istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia:

• śmiertelnego lub powodującego niepełnosprawność udaru (4% w porównaniu z 5,9%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 33%);
• całkowitej liczby znaczących zdarzeń kardiologicznych, składających się ze śmierci kardiologicznej, nielatalnego zawału mięśnia sercowego i nielatalnego udaru (15% w porównaniu z 19,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%);
• demencji spowodowanej udarem (1,4% w porównaniu z 2,1%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 34%), oraz ciężkich zaburzeń funkcji poznawczych spowodowanych udarem (1,6% w porównaniu z 2,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 45%);
• znaczących zdarzeń wieńcowych, w tym nielatalnego zawału mięśnia sercowego lub śmiertelnego skutku wynikającego z choroby niedokrwotnej serca (CHD) (3,8% w porównaniu z 5%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%).

Te korzyści terapeutyczne obserwowano u pacjentów niezależnie od obecności/braku nadciśnienia tętniczego, wieku, płci, typu udaru lub obecności cukrzycy. Wyniki badania PROGRESS wykazały, że po 5-letnim leczeniu można uniknąć wystąpienia jednego udaru u każdego 23 pacjenta oraz jednego poważnego powikłania kardiologicznego u każdego 18 pacjenta.

Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (CHD)

EUROPA to międzynarodowe wieloośrodkowe randomizowane podwójne ślepe badanie z kontrolą placebo, trwające 4 lata. 12218 pacjentów w wieku od 18 lat zostało losowo przydzielonych do grup: 6110 pacjentów przyjmowało 8 mg perindoprylu tert-butylaminy, a 6108 pacjentów przyjmowało placebo. W badaniu uczestniczyli pacjenci z potwierdzoną CHD i bez klinicznych objawów niewydolności serca. Ogółem 90% pacjentów miało w wywiadzie zawał mięśnia sercowego i/lub operację rewaskularyzacji. Większość pacjentów w badaniu otrzymywała perindopryl dodatkowo do standardowej terapii: leków przeciwpłytkowych, leków hipolipidemicznych i β-blokerów.

Głównym kryterium skuteczności była ocena złożona wystąpienia śmiertelności sercowo-naczyniowej, nielatalnego zawału mięśnia sercowego i/lub zatrzymania serca z późniejszym skutecznym uruchomieniem. Stosowanie perindoprylu w dawce 8 mg raz dziennie doprowadziło do istotnego absolutnego zmniejszenia wskaźnika pierwotnego punktu końcowego badania o 1,9% (zmniejszenie ryzyka względnego o 20%, 95% CI [9,4; 28,6] – p<0,001).

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i/lub rewaskularyzacją w wywiadzie zaobserwowano absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego o 2,2%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka względnego o 22,4% (95% CI [12,0; 31,6] – p<0,001) w porównaniu z placebo.

Stosowanie u dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu u dzieci i młodzieży w wieku do 18 lat nie zostały ustalone.

W otwartym badaniu klinicznym bez grup porównawczych 62 dzieci w wieku od 2 do 15 lat, u których GFR wynosiło > 30 ml/min/1,73 m², przyjmowało perindopryl w średniej dawce 0,07 mg/kg. Dawka leku była dobierana indywidualnie, zwiększana do maksymalnej 0,135 mg/kg/dzień, w zależności od profilu pacjenta i odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie. 59 pacjentów uczestniczyło w badaniu przez 3 miesiące, 36 pacjentów kontynuowało leczenie co najmniej do 24 miesięcy (średnia długość badania wyniosła 44 miesiące). Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe pozostawało stabilne (od momentu włączenia pacjenta do badania do ostatniej wizyty) u pacjentów wcześniej leczonych innymi lekami przeciwciśnieniowymi i obniżało się u pacjentów wcześniej nieleczonych. Ponad 75% dzieci miało ciśnienie skurczowe i rozkurczowe poniżej 95 percentyla podczas ostatniej wizyty w badaniu. Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci odpowiada znanemu profilowi bezpieczeństwa perindoprylu.

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Po doustnym przyjęciu perindopryl szybko jest wchłaniany, maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Okres półtrwania perindoprylu we krwi wynosi 1 godzinę.

Perindopryl jest lekiem prolekowym. 27% całkowitej ilości przyjętego perindoprylu wykrywane jest we krwi w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego metabolitu – perindoprylatu, lek tworzy 5 metabolitów, które są nieaktywne. Maksymalne stężenie perindoprylatu we krwi osiąga się 3–4 godziny po przyjęciu.

Spożywanie pokarmu zmniejsza przekształcenie perindoprylu w perindoprylat, co zmniejsza jego biodostępność, dlatego zaleca się przyjmowanie dobowej dawki perindoprylu tert-butylaminy jednorazowo rano przed posiłkiem.

Obserwuje się liniową zależność między dawką perindoprylu a jego stężeniem we krwi.

Rozkład.

Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza wynosi 20%, głównie z IEC, ale ten wskaźnik jest zależny od dawki.

Eliminacja.

Perindoprylat wydalany jest z moczem. Okres końcowego półwydalenia niezwiązanego frakcji wynosi około 17 godzin. Stan równowagi stężenia we krwi osiągany jest po 4 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Grupy specjalne pacjentów.

Wydalanie perindoprylatu opóźnia się u pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. Zaleca się dobór dawki dla pacjentów z niewydolnością nerek, uwzględniając stopień niedostateczności (klirens kreatyniny).

Klirens dializacyjny perindoprylatu – 70 ml/min.

Kinetyka perindoprylu zmienia się u chorych z marskością wątroby: wątrobowy klirens perindoprylu zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. Dlatego u tych chorych nie trzeba korygować dawki.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Nadciśnienie tętnicze.
• Niewydolność serca.
• Zapobieganie wystąpieniu nawrotowego udaru u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.
• Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z dokumentalnie potwierdzoną stabilną chorobą wieńcową.

Długotrwałe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie wyników badania EUROPA).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na perindopryl lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku, lub na inny inhibitor ACE;
• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”);
• obrzęk naczynioruchowy idiopatyczny lub dziedziczny;
• jednoczesne stosowanie leków zawierających substancję czynną aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”);
• ciąża lub planowanie zajścia w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub laktacji”);
• jednoczesne stosowanie z lekiem sakubitril/valsartan; nie można rozpoczynać stosowania leku Aliter wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”);
• metody leczenia ekstrakorowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji”);
• znaczny dwustronny zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Interakcje z innymi lekami oraz inne formy interakcji.

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższym odsetkiem reakcji niepożądanych, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Stosowanie sakubitrilu/valsartanu należy rozpoczynać nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz z gliptynami (np. z linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, walogliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Leki powodujące hiperkaliemię.

Poziom potasu w osoczu zazwyczaj pozostaje w granicach normy, jednak u niektórych pacjentów stosujących lek Aliter może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne leków mogą powodować hiperkaliemię, a mianowicie: aliskiren, sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny, immunosupresory, takie jak cyklosporyna lub tarkolimus, trimetoprym oraz ko-trimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprym działa jako moczopędne zatrzymujące potas, podobnie jak amilorid. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Aliter z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i przeprowadzać częste monitorowanie stężenia potasu w osoczu.

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Aliskiren: u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności wzrasta.

Metody leczenia ekstrakorowe, prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takimi jak wysokoprzepływowe membrany do dializy lub hemofiltracji (np. membrany poliakrylowe) oraz do aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanowym, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W przypadku konieczności takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie innego rodzaju leków przeciwnadciśnieniowych.

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Aliskiren: u wszystkich innych pacjentów, tak jak u chorych na cukrzycę lub pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności wzrasta.

Jednoczesne stosowanie inhibitora ACE i blokera receptora angiotensyny

Dane literaturowe wskazują, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny wiązało się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z monoterapią lekami oddziałującymi na RAAS. Stosowanie podwójnej blokady (czyli kombinacja inhibitora ACE z antagonistami receptora angiotensyny II) jest możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach przy warunku dokładnego monitorowania funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna: zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedema).

Moczopędne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid i inne), sole potasu: ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (addytywny efekt hiperkaliemiczny). Te leki nie są zalecane do jednoczesnego stosowania z perindoprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Jednak jeśli jednoczesne przepisanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i przeprowadzać częste monitorowanie stężenia potasu w osoczu. W przypadku stosowania spironolaktonu w niewydolności serca patrz punkt „Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi”.

Lit. Podczas stosowania inhibitorów ACE z lekami zawierającymi lit opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w osoczu i jego toksyczność. Nie zaleca się stosowania perindoprylu z lekami zawierającymi lit. W przypadku wykazanej konieczności takiego przepisania należy dokładnie monitorować poziom litu w osoczu (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi.

Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki hipoglikemiczne).

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne leki hipoglikemiczne) może nasilać działanie obniżające poziom glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Prawdopodobnie to zjawisko może występować u pacjentów w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego oraz u pacjentów z niewydolnością nerek.

Baklofen nasila działanie przeciw nadciśnieniowe. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby dostosować dawkę leku przeciw nadciśnieniowego.

Moczopędne. U pacjentów przyjmujących moczopędne, szczególnie u tych z zaburzonym równowagą wodno-elektrolitową, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Prawdopodobieństwo wystąpienia efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopędnego, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem, którą należy rozpoczynać od niskiej dawki, stopniowo ją zwiększając. W przypadku nadciśnienia tętniczego, gdy wcześniej przepisany moczopędny mógł spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy go odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE (w takich przypadkach przyjmowanie moczopędnego może być wznowione z czasem) lub przepisać inhibitor ACE w niskiej dawce, stopniowo ją zwiększając. W przypadku niewydolności serca zastoinowej na tle stosowania moczopędnego leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od dawki minimalnej, ewentualnie po zmniejszeniu dawki moczopędnego. W każdym przypadku należy monitorować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE.

Moczopędne zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z niskimi dawkami inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca II-IV klasy funkcjonalnej według skali New York Heart Association (NYHA) i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej przyjmowali inhibitory ACE i moczopędne pętlowe, istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji. Przed rozpoczęciem stosowania tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia, a następnie co miesiąc.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę. Możliwe osłabienie działania przeciw nadciśnieniowego w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z takimi NSAID: kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NSAID. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może prowadzić do zwiększenia ryzyka zaburzeń funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz do podwyższenia poziomu potasu w osoczu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek w wywiadzie. Taką kombinację należy przepisywać ostrożnie, szczególnie pacjentom starszym. Pacjenci powinni uzupełnić poziom płynów i otrzymać zalecenia dotyczące monitorowania funkcji nerek po rozpoczęciu terapii skojarzonej oraz w trakcie dalszego leczenia.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi.

Leki przeciw nadciśnieniowe i rozszerzające naczynia: jednoczesne stosowanie leków przeciw nadciśnieniowych może nasilić działanie hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi rozszerzającymi naczynia lekami może sprzyjać dodatkowemu obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Jednoczesne stosowanie niektórych trójkątnych leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwpsychotycznych, lub narkotyków z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Sympatomietyki mogą osłabiać działanie przeciw nadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Złoto: rzadko opisywano reakcję podobną do nitroglicerynowej (objawy: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) u pacjentów jednoczesnie przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, oraz leki do wstrzykiwań zawierające złoto (sód aurotiomalan).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Stabilna choroba niedokrwienna serca. W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia nasilenia) w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Hipotensja tętnicza. Stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego. Objawowa hipotensja tętnicza rzadziej występuje u pacjentów z niepowiknaną nadciśnieniem tętniczym i jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z hipowolemia, u tych przyjmujących diuretyki, na diecie o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami, a także u pacjentów z ciężką nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Objawowa hipotensja tętnicza obserwowana była u pacjentów z objawową niewydolnością serca, zarówno z towarzyszącą niewydolnością nerek, jak i bez niej. Najbardziej prawdopodobne wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej ma miejsce u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują duże dawki diuretyków pętlowych, mają hiponatremię lub niewydolność nerek o charakterze czynnościowym. Pacjenci z podwyższonym ryzykiem objawowej hipotensji tętniczej na początku terapii oraz w trakcie dobierania dawki powinni być pod ścisłym nadzorem lekarza (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Te same ostrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy zapewnić położenie poziome, a w razie potrzeby podać wewnątrznie 0,9 % (9 mg/ml) roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania leku, który zazwyczaj można kontynuować bez przeszkód po przywróceniu objętości krwi i podniesieniu ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym perindopryl tert-butylamina może powodować dodatkowe obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ten efekt jest przewidywalny i zazwyczaj nie wymaga odstawienia leku. Jeśli hipotensja tętnicza staje się objawowa, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej/hipertroficzna kardiomiopatia. Jak i inne inhibitory ACE, perindopryl tert-butylaminę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastawką mitralną lub z przeszkodą odpływu z lewej komory serca (stenozę aortalną lub hipertroficzna kardiomiopatię).

Uczynność nerek.

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową perindoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a następnie – w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny należy do standardowej praktyki medycznej u tych pacjentów (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

U pacjentów z objawową niewydolnością serca hipotensja tętnicza, która występuje na początku stosowania inhibitorów ACE, może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, w niektórych przypadkach – z rozwojem ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z obustronną stenozą tętnic nerkowych lub stenozą tętnicy jedynego nerki podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi, które zazwyczaj wracały do normy po zakończeniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącej nadciśnienia nerek tętniczych ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek wzrasta. Takim pacjentom leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarza, od małych dawek, ostrożnie dozygując. Biorąc pod uwagę powyższe, leczenie diuretykami może spowodować wystąpienie hipotensji tętniczej, dlatego należy je odstawić i monitorować funkcję nerek w pierwszych tygodniach leczenia perindoprylem tert-butylaminą.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto chorób nerek tętniczych, obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi, zazwyczaj niewielki i tymczasowy, szczególnie gdy perindopryl tert-butylaminę stosowano jednocześnie z diuretykiem. Jednak jest to bardziej charakterystyczne dla pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub perindoprylu tert-butylaminy.

Pacjenci poddawani hemodializie. Opisywano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hemodializy z użyciem wysokoprzepływowych membran. Takim pacjentom należy zastosować inny typ membran dializacyjnych lub przepisać leki przeciw nadciśnieniu z innej klasy.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki. Brak doświadczeń dotyczących stosowania perindoprylu tert-butylaminy u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepienia nerki.

Nadciśnienie nerek tętniczych.

W przypadku przepisywania inhibitorów ACE pacjentom z obustronną stenozą tętnic nerkowych lub stenozą tętnicy jedynego działającego nerki zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Czynnikiem sprzyjającym może być leczenie diuretykami. Utrata funkcji nerki może objawiać się minimalnymi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy krwi nawet u pacjentów ze stenozą tętnicy jednej z nerek.

Nadwrażliwość/przykurcz angioedematyczny.

Opisywano rzadkie przypadki wystąpienia angioedemu twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, szpary głosowej i/lub krtani u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu tert-butylaminy (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lek i zapewnić odpowiednią opiekę medyczną do całkowitego ustąpienia objawów. W tych pojedynczych przypadkach, gdy obrzęk obejmuje wyłącznie obszar twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia. Przepisanie leków przeciwhistaminowych może być pomocne w złagodzeniu objawów.

Angioedem związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnego skutku. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, szparę głosową lub krtanię, powodując obturację dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe podjęcie terapii nagłej, która może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie przepływu dróg oddechowych. Pacjent powinien być pod ścisłym nadzorem medycznym do całkowitego ustąpienia objawów i ustabilizowania stanu. Pacjenci z wywiadem angioedemu, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, należą do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju angioedemu podczas przyjmowania inhibitorów ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Opisywano rzadkie przypadki wystąpienia angioedemu jelitowego u pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE. U takich pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie obserwowano wcześniejszego angioedemu twarzy, a poziom esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie angioedemu jelitowego stawiano podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej lub badania ultrasonograficznego, a także podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy angioedemu ustąpiły. Angioedem jelitowy należy uwzględnić podczas rozpoznawania różnicowego u pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE.

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju angioedemu (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Rozpoczęcie stosowania sakubitrylu/walsartanu należy rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sakubitrylem/walsartanem terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. z raczekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. z linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, vildagliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju angioedemu (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem funkcji oddechowej lub bez) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, vildagliptynem) u pacjentów, którzy już stosują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas przeprowadzania plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z użyciem dekstranu siarczanowego wystąpiły reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Rozwoju reakcji anafilaktycznych można uniknąć, tymczasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE przed każdym zabiegiem plazmaferezy.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii dezynsensybilizującej. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii dezynsensybilizującej (np. leki zawierające jad pszczoły) mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu. Tych reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając stosowanie inhibitorów ACE, ale reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym przeprowadzeniu testów prowokacyjnych.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestotycznej i postępującego do szybkiego martwicy wątroby, czasem zakończonego śmiercią. Mechanizm tego zespołu nie jest jasny. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitorów ACE rozwinęła się żółtaczka lub obserwuje się wzrost stężenia enzymów wątrobowych, należy przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i zapewnić odpowiednią diagnostykę medyczną i leczenie (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Neutropenia/agranulocytoza, trombocytopenia i anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy przepisywać z dużą ostrożnością pacjentom z kolagenozą, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów stwierdzono rozwój poważnych chorób zakaźnych, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. W przypadku stosowania perindoprylu u tych pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi. Pacjenci powinni również wiedzieć, że należy zgłaszać każdy objaw choroby zakaźnej (ból gardła, gorączka).

Cechy rasowe. Inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie angioedemu u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Perindopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras, co prawdopodobnie wynika z niskiego stężenia reniny we krwi pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w tej populacji.

Kaszel. Opisywano wystąpienie kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Kaszel charakteryzuje się brakiem wydzieliny, trwałością i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany przyjmowaniem inhibitorów ACE należy uwzględnić podczas rozpoznawania różnicowego kaszlu.

Podczas zabiegu chirurgicznego lub podczas stosowania narkozy lekami powodującymi hipotensję tętniczą, perindopryl może blokować wtórne powstawanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Lek należy odstawić jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli rozwinie się hipotensja tętnicza i uznaje się, że została spowodowana właśnie tym mechanizmem, stan pacjenta można znormalizować, zwiększając objętość krwi krążącej.

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, obserwowano wzrost stężenia potasu w surowicy krwi. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek ten efekt jest zazwyczaj nieznaczny. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą niewydolność nerek, zaburzenia funkcji nerek, wiek (od 70 roku życia), cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna, oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety zawierających potas, substytutów soli z potasem lub innych leków powodujących wzrost stężenia potasu w surowicy krwi (np. heparyny, ko-trimoksazolu, znanego również jako trimetoprym/sulfametoksazol), szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny. Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli z potasem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu stężenia potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może prowadzić do rozwoju poważnych, czasem śmiertelnych arytmi. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie przepisywać diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptora angiotensyny, a także dokładnie monitorować stężenie potasu w surowicy krwi i funkcje nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i którejś z powyższych substancji uznaje się za uzasadnione, należy stosować je ostrożnie i często monitorować stężenie potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Pacjenci z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi lub insulinę, należy dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi w ciągu pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Lit. Jednoczesne przyjmowanie litu i perindoprylu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z diuretykami zatrzymującymi potas, suplementami diety zawierającymi potas lub substytutami soli z potasem nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane, że jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS przez jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskireny nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jeśli leczenie z jednoczesnym stosowaniem dwóch blokerów RAAS uznaje się za absolutnie konieczne, może być ono prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nerką cukrzycową.

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciw nadciśnieniu działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Dodatkowe substancje.

Preparat zawiera laktozę, dlatego pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, niedoborem laktazy Lapp nie powinno się podawać leku Aliter.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas stosowania leku Aliter, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży.

W przypadku, gdy kobieta przyjmowała inhibitor ACE w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i kości czaszki u dziecka. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE w czasie ciąży, powinny być pod ścisłym nadzorem ze względu na możliwość wystąpienia hipotensji tętniczej.

Okres karmienia piersią

Nie zaleca się stosowania perindoprylu tert-butylaminy w czasie karmienia piersią ze względu na brak danych dotyczących jego przenikania do mleka matki. W czasie karmienia piersią zaleca się przepisanie leczenia alternatywnego z lepiej zbadanym profilem bezpieczeństwa, szczególnie podczas karmienia noworodka lub wcześniaka.

Plodność

Nie stwierdzono wpływu na zdolność rozrodczą ani płodność.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługi mechanizmów.

Perindopryl tert-butylamina nie ma bezpośredniego wpływu na zdolność kierowania pojazdami i obsługi mechanizmów. Jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciw nadciśnieniu tętnicze. W rezultacie zdolność kierowania pojazdami lub obsługi mechanizmów może być zaburzona.

Sposób stosowania i dawki

Do stosowania doustnego. Tabletki nie należy dzielić.

Tabletki zaleca się przyjmować 1 raz dziennie rano przed jedzeniem.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od profilu pacjenta, wartości ciśnienia tętniczego oraz odpowiedzi na leczenie (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Nadciśnienie tętnicze

Perindopryl tert-butylamina może być stosowany jako monoterapia lub w połączeniu z lekami innych klas leków przeciw nadciśnieniowych.

Zalecana dawka początkowa wynosi 4 mg 1 raz dziennie rano.

Pacjenci z wysoką aktywnością RAAS (szczególnie pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerekowym, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) mogą doświadczyć nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego po przyjęciu pierwszej dawki. Takim pacjentom zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce) i rozpoczęcie terapii pod nadzorem lekarza.

Dawkę można zwiększyć do 8 mg 1 raz dziennie po 1 miesiącu leczenia.

Na początku stosowania perindoprylu tert-butylaminy może wystąpić hipotensja tętnicza objawowa; jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów równocześnie przyjmujących diuretyki. Takim pacjentom należy z zachowaniem ostrożności rozpocząć leczenie perindoprylem, ponieważ mogą mieć niedobór wody i/lub soli.

Jeśli to możliwe, należy przerwać przyjmowanie diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii perindoprylu tert-butylaminą (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można przerwać stosowania diuretyków, leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce). U takich pacjentów należy kontrolować funkcję nerek oraz stężenie potasu w surowicy. Dalsze zwiększanie dawki perindoprylu tert-butylaminy należy przeprowadzać w zależności od wartości ciśnienia tętniczego. W razie potrzeby leczenie diuretykiem można wznowić.

Pacjentom starszym leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce), którą można zwiększyć do 4 mg po 1 miesiącu leczenia, a następnie, w razie potrzeby, do 8 mg, uwzględniając funkcję nerek (patrz tabela poniżej).

Niewydolność serca objawowa

Pacjentom z niewydolnością serca, którym perindopryl tert-butylamina jest zwykle przepisywany równocześnie z diuretykiem wydalającym potas i/lub z derywatami cytrynianu digoksyny i/lub z blokerem β, zaleca się rozpoczęcie leczenia pod ścisłym nadzorem medycznym od dawki początkowej 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce), którą należy przyjmować rano. Po 2 tygodniach, pod warunkiem dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 4 mg 1 raz dziennie. Następnie dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od klinicznej odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Pacjentom z ciężką niewydolnością serca oraz innym pacjentom z grupy wysokiego ryzyka (pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i tendencją do zaburzeń poziomu elektrolitów, pacjenci otrzymujący jednoczesną terapię diuretykami i/lub wazodylataktorami) leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem medycznym (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia objawowej hipotensji tętniczej (pacjenci z niedoborem elektrolitów z hiponatremią lub bez niej, pacjenci z hipowolemią lub ci, którzy otrzymywali intensywne leczenie diuretykami) należy skorygować powyższe stany, jeśli to możliwe, przed przepisaniem leku. Ciśnienie tętnicze, funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy należy dokładnie kontrolować zarówno przed, jak i podczas leczenia (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Zapobieganie nawrotowi udaru mózgu u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu

Zalecana dawka początkowa wynosi 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie rano. Po 2 tygodniach leczenia dawkę należy zwiększyć do 4 mg 1 raz dziennie rano.

Jeśli po 2 tygodniach stosowania leku Aliter pacjent wymaga dodatkowej kontroli ciśnienia tętniczego, można przepisać indapamid w dawce 1 tabletka na dobę. Leczenie można rozpocząć w dowolnym czasie od 2 tygodni do kilku lat po pierwotnym udarze mózgu.

Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z dokumentalnie potwierdzoną stabilną chorobą wieńcową serca

Długotrwałe leczenie perindoprylem, tabletki 8 mg (1 tabletka na dobę), zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie 4-letniego badania EUROPA).

Leczenie należy rozpocząć od dawki 4 mg (1 tabletka na dobę rano). Po 2 tygodniach, pod warunkiem dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 8 mg w celu długotrwałego przyjmowania leku Aliter, tabletki 8 mg (1 tabletka na dobę rano).

Pacjentom starszym, u których potwierdzono dokumentalnie chorobę wieńcową serca, leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie rano; po tygodniu dawkę należy zwiększyć do 4 mg; po 2 tygodniach, pod warunkiem dobrej tolerancji oraz w zależności od funkcji nerek, dawkę należy zwiększyć do 8 mg (1 tabletka na dobę) i rozpocząć długotrwałe leczenie.

Dobór dawek w niewydolności nerek

Dawkowanie dla pacjentów z niewydolnością nerek powinno opierać się na klirensie kreatyniny, jak podano w poniższej tabeli:

Tabela – Dobór dawek w niewydolności nerek

٭Dializyjny kliren perindoprylatu wynosi 70 ml/min.

Pacjentom poddawanym hemodializie dawkę należy podawać po zakończeniu hemodializy.

Dobór dawek w niewydolności wątroby.

Pacjenci z niewydolnością wątroby nie wymagają dostosowania dawki leku (patrz rozdziały „Farmakokinetyka” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed użyciem”).

Dzieci.

Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci w wieku do 18 roku życia. Dostępne informacje podano w rozdziale „Farmakodynamika”, jednak nie można podać zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego perindoprylu tertylowo-butylaminę nie zaleca się stosować u dzieci.

Przedawkowanie.

Brakuje informacji dotyczących przedawkowania perindoprylem. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: hipotensję tętniczą, szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój, kaszel itp.

W przypadku przedawkowania zaleca się podanie wewnętrznieżylne roztworu chlorku sodu 0,9 % (9 mg/ml). W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim podniesieniem głowy. Jeżeli to możliwe, należy podać infuzję angiotensyny II i/lub podać wewnętrznieżylnie katecholaminy. Perindopryl można usunąć z krążenia ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy (patrz rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed użyciem”). W przypadku wystąpienia lekoopornej bradykardii wskazane jest zastosowanie sztucznego stymulatora serca. Konieczne jest ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, stężenia elektrolitów oraz stężenia kreatyniny w surowicy krwi.

Działania niepożądane.

Profil bezpieczeństwa perindoprylu odpowiada profilowi bezpieczeństwa inhibitorów ACE. Najczęstsze działania niepożądane zgłaszane podczas badań klinicznych z udziałem perindoprylu to: zawroty głowy, ból głowy, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia wzroku, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, biegunka, zaburzenia wrażliwości smakowej (dysgezja), wzdrygawki, nudności, wymioty, świąd, wysypka, wysypka makulopapularna, skurcze mięśni oraz osłabienie.

Podczas badań klinicznych oraz po wprowadzeniu leku na rynek obserwowano następujące działania niepożądane z częstotliwością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); niezwykle rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstotliwość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych informacji).

Z udziału układu krwiotwórczego i limfatycznego: eozynofilia – rzadko*; agranulocytoza lub pancytopenia – bardzo rzadko; obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu – bardzo rzadko; leukopenia/neutropenia – bardzo rzadko; anemia hemolityczna u pacjentów z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej – bardzo rzadko; trombocytopenia – bardzo rzadko.

Z udziału układu endokrynnego: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNSAH) – rzadko.

Z udziału metabolizmu i zaburzeń równowagi chemicznej: hipoglikemia – rzadko*; hiperkaliemia, odwracalna po odstawieniu leku – rzadko*; hiponatremia – rzadko*.

Z udziału psychiki: depresja – rzadko*; zaburzenia nastroju – rzadko; zaburzenia snu – rzadko.

Z udziału układu nerwowego: zawroty głowy – często; ból głowy – często; parestezje – często; zawroty głowy – często; senność – rzadko*; omdlenia – rzadko*; dezorientacja – bardzo rzadko.

Z udziału narządów wzroku: zaburzenia wzroku – często.

Z udziału narządów słuchu i labiryntu: szum w uszach – często.

Z udziału serca: kołatanie serca – rzadko*; tachykardia – rzadko*; dławica piersiowa – bardzo rzadko; arytmia – bardzo rzadko; zawał mięśnia sercowego może wystąpić w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem – bardzo rzadko.

Z udziału układu naczyniowego: hipotensja tętnicza (i związane z nią objawy) – często; zapalenie naczyń – rzadko*; napływy gorąca – rzadko*; udar mózgu może wystąpić w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem – bardzo rzadko; zespół Raynauda – częstotliwość nieznana.

Z udziału układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia: kaszel – często; duszność – często; skurcz oskrzeli – rzadko; eozynofilowa zapalenie płuc – bardzo rzadko; katar – bardzo rzadko.

Z udziału układu pokarmowego: ból brzucha – często; zaparcia – często; biegunka – często; zaburzenia wrażliwości smakowej (dysgezja) – często; wzdrygawki – często; nudności – często; wymioty – często; suchość w ustach – rzadko; zapalenie trzustki – bardzo rzadko.

Z udziału układu wątrobowo-płciowego: cytolityczny lub cholestazowy zapalenie wątroby – bardzo rzadko.

Z udziału skóry i jej pochodnych: świąd – często; wysypka – często; pokrzywka – rzadko; obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, fauces i/lub krtani – rzadko; reakcje fotouczulenia – rzadko*; zespół pemfigoidowy – rzadko*; hiperhidroza – rzadko; nasilenie objawów łuszczycy – rzadko; czerwienica wielopostaciowa – bardzo rzadko.

Z udziału układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: skurcze mięśni – często; ból stawów – rzadko*; ból mięśni – rzadko*.

Z udziału nerek i układu moczowego: niewydolność nerek – rzadko; ostra niewydolność nerek – rzadko; anuria/oliguria – rzadko*.

Z udziału układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: zaburzenia erekcji – rzadko.

Zaburzenia ogólne: osłabienie – często; ból w klatce piersiowej – rzadko*; niedobór samopoczucia – rzadko*; obrzęki obwodowe – rzadko*; hipertermia – rzadko*.

Badania: podwyższenie stężenia mocznika we krwi – rzadko*; podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi – rzadko*; podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi – rzadko; podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych – rzadko.

Urazy, zatrucia i komplikacje związane z przyjmowaniem leku: upadki – rzadko*.

*Częstotliwość działań niepożądanych wykrytych na podstawie samorzutnych zgłoszeń, obliczona na podstawie danych z badań klinicznych.

Badania kliniczne

Podczas okresu randomizacji w badaniu EUROPA zebrano informacje wyłącznie o poważnych przypadkach działań niepożądanych. U niewielkiej liczby pacjentów zaobserwowano poważne działania niepożądane: 16 (0,3 %) spośród 6122 pacjentów w grupie perindoprylu oraz 12 (0,2 %) spośród 6107 pacjentów w grupie placebo. U pacjentów leczonych perindoprylem hipotensję tętniczą zaobserwowano u 6 pacjentów, obrzęk naczynioruchowy – u 3 pacjentów, nagłe zatrzymanie pracy serca – u 1 pacjenta. Spośród pacjentów, którzy przerwali udział w badaniu, 6,0 % (n=366) skarżyło się na kaszel, hipotensję tętniczą lub jakąkolwiek inną nietolerancję perindoprylu, w porównaniu do 2,1 % (n=129) pacjentów przyjmujących placebo.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich upoważnieni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

10 tabletek w blisterze, 3 blistry razem z instrukcją dla zastosowania medycznego w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Sp. z o.o. NVF „MIKROCHIM”.

Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności.

Ukraina, 93400, obwód ługański, miasto Siewierodonieck, ul. Przemysłowa 24-w.

Wnioskodawca.

Sp. z o.o. NVF „MIKROCHIM”.

Adres wnioskodawcy.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii 5.

O niepożądanych zjawiskach podczas stosowania leku można zgłosić pod numerem telefonu +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).

INSTRUKCJA

dla zastosowania medycznego środka leczniczego

Aliter

(Aliter)

Skład:

substancja czynna: perindopryl (perindopril);

1 tabletka zawiera 4 mg perindoprylu tert-butylaminy, co odpowiada 3,338 mg perindoprylu,

lub 8 mg perindoprylu tert-butylaminy, co odpowiada 6,676 mg perindoprylu;

substancje pomocnicze: laktoza monohydrat; celuloza mikrokryształowa; dwutlenek krzemu, koloidalny bezwodny; stearynian magnezu.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: tabletki okrągłe, dwuwypukłe, od białego do prawie białego koloru.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), jednoskładnikowe.

Perindopryl. Kod ATC C09A A04.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Perindopryl – inhibitor enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II (IEC). Enzym przekształcający, czyli kinaza, jest egzopeptydazą, która umożliwia przekształcenie angiotensyny I w zwężający naczynia angiotensynę II, a także przyczynia się do rozpadu wazodylatacyjnego bradykininy do nieaktywnego heptapeptydu. Inhibicja IEC prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II we krwi, co zwiększa aktywność reniny we krwi (na skutek hamowania negatywnej sprzężonej zwrotnej na uwalnianie reniny) oraz zmniejsza sekrecję aldosteronu. Ponieważ IEC inaktywuje bradykininę, inhibicja IEC prowadzi również do zwiększenia aktywności krążącego i lokalnego układu kalikreiny-kininy (a tym samym również do aktywacji układu prostaglandyn). Ten mechanizm działania powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego przez inhibitory IEC i częściowo odpowiada za występowanie niektórych działań niepożądanych (np. kaszlu).

Perindoprylowi t-butylamina działanie wykazuje poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity nie wykazują aktywności w hamowaniu IEC w warunkach eksperymentalnych.

Choroba nadciśnieniowa.

Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego: lekkim, umiarkowanym i ciężkim; obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego obserwuje się zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

Perindopryl zmniejsza opór naczyń obwodowych, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. W wyniku tego zwiększa się przepływ obwodowy bez wpływu na częstość skurczów serca.

Zazwyczaj zwiększa się również przepływ krwi przez nerki, podczas gdy szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) zazwyczaj nie zmienia się.

Maksymalny efekt przeciwhipertensyjny rozwija się w ciągu 4–6 godzin po jednorazowym przyjęciu leku i utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny: stosunek T/R (dno/szczyt – minimalna skuteczność/maksymalna skuteczność w ciągu doby) perindoprylu wynosi 87–100%.

Ciśnienie tętnicze obniża się szybko. U pacjentów, u których zaobserwowano efekt po zastosowaniu leku, normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji.

W przypadku przerwania stosowania perindoprylu nie występuje efekt odstawienia.

Perindopryl zmniejsza przerost komory lewej.

Badania kliniczne wykazały, że perindopryl ma właściwości rozszerzające naczynia. Poprawia on elastyczność dużych tętnic i zmniejsza stosunek grubości ściany do światła naczynia w przypadku małych tętnic.

Dodatkowa terapia z diuretykiem tiazydowym wykazuje efekt synergistyczny. Kombinacja inhibitora IEC i diuretyku tiazydowego zmniejsza również ryzyko hipokaliemii spowodowanej przez diuretyk.

Niewydolność serca.

Perindoprylowi t-butylamina zmniejsza obciążenie serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstęp- i końcowego.

Badania u pacjentów z niewydolnością serca wykazały:

• zmniejszenie ciśnienia napełnienia prawej i lewej komory serca;
• zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego;
• zwiększenie indeksu minutowego i poprawę wyrzutu serca;

W badaniach porównawczych pierwsze przyznaczenie 2 mg perindoprylu pacjentom z niewydolnością serca lekką i umiarkowaną nie było związane z jakimkolwiek istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z placebo.

Pacjenci z przebytymi chorobami naczyniowymi mózgu.

Wieloośrodkowe międzynarodowe podwójne ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie PROGRESS wykazało korzyści 4-letniego leczenia perindoprylem (jako monoterapii lub w kombinacji z indapamidem) w zapobieganiu nawrotowi udaru u pacjentów z przebytymi chorobami naczyniowymi mózgu.

Pierwotnym punktem końcowym był udar.

Po 2 tygodniach (okres run-in) przyjmowania perindoprylu t-butylaminy w dawce 2 mg raz dziennie oraz kolejnych 2 tygodniach przyjmowania w dawce 4 mg raz dziennie, 6105 pacjentów zostało losowo przydzielonych do dwóch grup: w jednej grupie pacjenci przyjmowali placebo (n=3054), a w drugiej perindopryl t-butylamina 4 mg jako monoterapię lub w kombinacji z indapamidem (n=3051). Indapamid dodawano pacjentom, którzy mieli wskazania do podania diuretyku i nie mieli przeciwwskazań do jego stosowania.

Ta terapia była stosowana dodatkowo do standardowego leczenia udaru i/lub nadciśnienia tętniczego lub innych stanów patologicznych.

Wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu mieli przebyte choroby naczyniowe mózgu (udar lub przemijające ataki niedokrwienne) w ciągu ostatnich 5 lat. Ciśnienie tętnicze nie było kryterium włączenia do badania: 2916 pacjentów miało nadciśnienie tętnicze, u 3189 pacjentów ciśnienie było prawidłowe.

Po 3,9 roku (średnio) obserwacji ciśnienie tętnicze (skurczowe/rozkurczowe) zmniejszyło się średnio o 9,0/4,0 mm Hg, a ryzyko nawrotu udarów (zarówno niedokrwiennych, jak i krwotocznych) istotnie zmniejszyło się o 28% (95% CI [17;38], p<0,0001) w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo (10,1% w porównaniu z 13,8%).

Obserwowano również istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia:

• śmiertelnego lub powodującego niepełnosprawność udaru (4% w porównaniu z 5,9%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 33%);
• całkowitej liczby znaczących zdarzeń sercowo-naczyniowych, składających się ze śmierci sercowo-naczyniowej, nieśmiertelnego zawału mięśnia sercowego i nieśmiertelnego udaru (15% w porównaniu z 19,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%);
• demencji spowodowanej udarem (1,4% w porównaniu z 2,1%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 34%) oraz ciężkich zaburzeń funkcji poznawczych spowodowanych udarem (1,6% w porównaniu z 2,8%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 45%);
• znaczących zdarzeń wieńcowych, w tym nieśmiertelnego zawału mięśnia sercowego lub śmiertelnego skutku wynikającego z choroby niedokrwiennej serca (ChNS) (3,8% w porównaniu z 5%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka o 26%).

Te korzyści terapeutyczne obserwowano u pacjentów niezależnie od obecności/braku nadciśnienia tętniczego, wieku, płci, typu udaru lub obecności cukrzycy. Wyniki badania PROGRESS wykazały, że po 5-letnim leczeniu można zapobiec wystąpieniu jednego udaru u co 23 pacjenta oraz jednego poważnego powikłania sercowo-naczyniowego u co 18 pacjenta.

Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (ChNS)

EUROPA – to międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójne ślepe, kontrolowane placebo badanie kliniczne trwające 4 lata. 12218 pacjentów w wieku od 18 lat zostało losowo przydzielonych do grup: 6110 pacjentów przyjmowało 8 mg perindoprylu t-butylaminy, a 6108 pacjentów przyjmowało placebo. W badaniu uczestniczyli pacjenci z potwierdzoną ChNS i bez klinicznych objawów niewydolności serca. Ogółem 90% pacjentów miało w wywiadzie zawał mięśnia sercowego i/lub operację rewaskularyzacji. Większość pacjentów w badaniu otrzymywała perindopryl dodatkowo do standardowej terapii: leków przeciwpłytkowych, leków obniżających poziom lipidów i β-blokatorów.

Głównym kryterium skuteczności była ocena łączna wystąpienia śmiertelności sercowo-naczyniowej, nieśmiertelnego zawału mięśnia sercowego i/lub zatrzymania serca z późniejszym skutecznym uruchomieniem. Stosowanie perindoprylu w dawce 8 mg raz dziennie doprowadziło do istotnego absolutnego zmniejszenia wskaźnika pierwotnego punktu końcowego badania o 1,9% (zmniejszenie ryzyka względnego o 20%, 95% CI [9,4; 28,6] – p<0,001).

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i/lub rewaskularyzacją w wywiadzie zaobserwowano absolutne zmniejszenie wskaźnika pierwotnego punktu końcowego o 2,2%, co odpowiada zmniejszeniu ryzyka względnego o 22,4% (95% CI [12,0; 31,6] – p<0,001) w porównaniu z placebo.

Stosowanie u dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania perindoprylu u dzieci i młodzieży do 18 roku życia nie zostały ustalone.

W otwartym badaniu klinicznym bez grup porównawczych 62 dzieciom w wieku od 2 do 15 lat, u których eGFR wynosiło >30 ml/min/1,73 m², podawano perindopryl w średniej dawce 0,07 mg/kg. Dawka leku była dobierana indywidualnie, zwiększana do maksymalnej 0,135 mg/kg/dobę, w zależności od profilu pacjenta i odpowiedzi ciśnienia tętniczego na leczenie. 59 pacjentów uczestniczyło w badaniu przez 3 miesiące, 36 pacjentów kontynuowało leczenie co najmniej do 24 miesięcy (średnia długość badania wyniosła 44 miesiące). Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe utrzymywało się stabilne (od momentu włączenia pacjenta do badania do ostatniej wizyty) u pacjentów wcześniej leczonych innymi lekami przeciwhipertensyjnymi i obniżało się u pacjentów wcześniej nieleczonych. Ponad 75% dzieci miało ciśnienie skurczowe i rozkurczowe poniżej 95 percentyla podczas ostatniej wizyty w badaniu. Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci odpowiadał znanemu profilowi bezpieczeństwa perindoprylu.

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Po doustnym przyjęciu perindopryl szybko wchłania się, maksymalne stężenie we krwi osiąga się w ciągu 1 godziny. Okres półtrwania perindoprylu we krwi wynosi 1 godzinę.

Perindopryl jest lekiem prolek. 27% całkowitej ilości przyjętego perindoprylu wykrywane jest we krwi w postaci aktywnego metabolitu – perindoprylatu. Oprócz aktywnego metabolitu – perindoprylatu, lek tworzy 5 metabolitów, które są nieaktywne. Maksymalne stężenie perindoprylatu we krwi osiąga się 3–4 godziny po przyjęciu.

Spożywanie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, co zmniejsza jego biodostępność, dlatego zaleca się przyjmowanie dobowej dawki perindoprylu t-butylaminy jednorazowo rano przed posiłkiem.

Obserwuje się zależność liniową między dawką perindoprylu a jego stężeniem we krwi.

Rozkład.

Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza wynosi 20%, głównie z IEC, ale ten wskaźnik jest zależny od dawki.

Eliminacja.

Perindoprylat wydalany jest z moczem. Okres końcowego półwydalenia niezwiązanego frakcji wynosi około 17 godzin. Stan stężenia równowagowego we krwi osiągany jest po 4 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Osobliwe grupy pacjentów.

Wydalanie perindoprylatu opóźnia się u pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. Zaleca się dobieranie dawki u pacjentów z niewydolnością nerek, uwzględniając stopień niewydolności (klirens kreatyniny).

Klirens dializacyjny perindoprylatu – 70 ml/min.

Kinetyka perindoprylu zmienia się u chorych z marskością wątroby: wątrobowy klirens perindoprylu zmniejsza się dwukrotnie. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. Dlatego u tych chorych nie trzeba korygować dawki.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Nadciśnienie tętnicze.
• Niewydolność serca.
• Zapobieganie nawrotowi udaru mózgu u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.
• Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z potwierdzoną dokumentacją stabilnej choroby wieńcowej.

Długotrwałe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie wyników badania EUROPA).

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na perindopryl lub którykolwiek z substancji pomocniczych leku, lub na którykolwiek inny inhibitor ACE;
• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• obrzęk naczynioruchowy idiopatyczny lub dziedziczny;
• jednoczesne stosowanie leków zawierających substancję czynną aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami funkcji nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań”);
• ciąża lub planowanie zajścia w ciążę (patrz sekcja „Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią”);
• jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi substancję czynną sakubitril/valsartan; stosowanie leku Aliter nie może być rozpoczynane wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
• metody leczenia ekstrakorpowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań”);
• znaczny dwustronny zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań.

Dane badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z wyższą częstością działań niepożądanych, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), w porównaniu ze stosowaniem jednego leku oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Stosowanie sakubitrilu/valsartanu należy rozpoczynać nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz z gliptynami (np. z linagliptynem, saxagliptynem, sitagliptynem, vildagliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki powodujące hiperkaliemię.

Poziom potasu w surowicy krwi zazwyczaj pozostaje w normie, jednak u niektórych pacjentów stosujących lek Aliter może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne leków mogą powodować hiperkaliemię, a mianowicie: aliskiren, sole potasu, moczopędne zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny, immunosupresory, takie jak cyklosporyna lub tacroli mus, trimetoprim oraz ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprim działa jak moczopędna zatrzymująca potas, podobnie jak amilorid. Jednoczesne przyjmowanie wymienionych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Aliter z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i przeprowadzać częste monitorowanie poziomu potasu w surowicy krwi.

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Aliskiren: u pacjentów z cukrzycą lub u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności zwiększa się.

Metody leczenia ekstrakorpowego, prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takimi jak wysokoprzepływowe membrany do dializy lub hemofiltracji (np. membrany poliakrylowe) oraz do aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z dekstranem siarczanowym, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W przypadku konieczności takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie innego rodzaju leków przeciwnadciśnieniowych.

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Aliskiren: u wszystkich innych pacjentów, tak jak u chorych na cukrzycę lub pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności zwiększa się.

Jednoczesne stosowanie inhibitora ACE i blokera receptora angiotensyny

Dane literaturowe wskazują, że u pacjentów z potwierdzonym miażdżycą, niewydolnością serca lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny wiązało się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu z monoterapią lekami oddziałującymi na RAAS. Stosowanie podwójnej blokady (czyli kombinacja inhibitora ACE z antagonistami receptora angiotensyny II) możliwe jest tylko w wyjątkowych przypadkach przy warunku dokładnego monitorowania funkcji nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna: zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy (angioedem).

Moczopędne zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid i inne), sole potasu: wystąpienie hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (addytywny efekt hiperkaliemiczny). Wymienione leki nie są zalecane do jednoczesnego stosowania z perindoprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jednak jeśli jednoczesne przepisanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je ostrożnie i przeprowadzać częste kontrole poziomu potasu w surowicy krwi. W kwestii stosowania spironolaktonu w niewydolności serca patrz punkt „Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi”.

Lit. Podczas stosowania inhibitorów ACE z lekami zawierającymi lit opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy krwi i jego toksyczność. Nie zaleca się stosowania perindoprylu z lekami zawierającymi lit. W przypadku udowodnionej konieczności takiego przepisania należy dokładnie monitorować poziom litu w surowicy krwi (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi.

Leki przeciwdiabetyczne (insulina, doustne leki hipoglikemizujące).

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwdiabetycznych (insulina, doustne leki hipoglikemizujące) może nasilać działanie obniżające poziom glukozy we krwi z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Najprawdopodobniej to zjawisko może występować u pacjentów w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego oraz u pacjentów z niewydolnością nerek.

Baklofen nasila działanie przeciw nadciśnieniowe. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i, w razie potrzeby, dostosować dawkę leku przeciw nadciśnieniowego.

Moczopędne. U pacjentów przyjmujących moczopędne, a szczególnie u tych z zaburzonym równowagą wodno-elektrolitową, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Prawdopodobieństwo wystąpienia efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopędnego, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii perindoprylem, którą należy rozpoczynać od niskiej dawki, stopniowo ją zwiększając. W przypadku nadciśnienia tętniczego, gdy wcześniej przepisany moczopędny mógł spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy go odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE (w takich przypadkach przyjmowanie moczopędnego może być wznowione z czasem) lub przepisać inhibitor ACE w niskiej dawce, stopniowo ją zwiększając. W przypadku niewydolności serca zastoinowej na tle przyjmowania moczopędnego przyjmowanie inhibitora ACE należy rozpocząć od dawki minimalnej, możliwej po zmniejszeniu dawki moczopędnego. W każdym przypadku należy kontrolować funkcję nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE.

Moczopędne zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Przy jednoczesnym stosowaniu eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z niskimi dawkami inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca II–IV klasy funkcjonalnej według skali New York Heart Association (NYHA) i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej przyjmowali inhibitory ACE i moczopędne pętlowe, istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (potencjalnie śmiertelnej), szczególnie w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji. Przed rozpoczęciem stosowania tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i zaburzeń funkcji nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia i co miesiąc w dalszym ciągu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym kwas acetylosalicylowy ≥ 3 g/dobę. Możliwe osłabienie działania przeciw nadciśnieniowego w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z takimi NSAID: kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NSAID. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może prowadzić do zwiększenia ryzyka zaburzeń funkcji nerek, w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek, oraz podwyższenia poziomu potasu w surowicy krwi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek w wywiadzie. Taką kombinację należy przepisywać ostrożnie, szczególnie pacjentom starszym. Pacjentom należy przywrócić równowagę wodną i udzielić zaleceń dotyczących kontroli funkcji nerek po rozpoczęciu leczenia kombinowanego i w dalszym jego przebiegu.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi.

Leki przeciw nadciśnieniowe i rozszerzające naczynia: jednoczesne stosowanie leków przeciw nadciśnieniowych może nasilić działanie hipotensyjne perindoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną i innymi nitratami lub z innymi rozszerzającymi naczynia lekami może sprzyjać dodatkowemu obniżeniu ciśnienia tętniczego.

Jednoczesne stosowanie niektórych trójcyklicznych leków przeciwdrgawkowych lub leków przeciwpsychotycznych, lub środków znieczyszczających z inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Sympatomimetyki mogą osłabiać działanie przeciw nadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Złoto: rzadko występuje reakcja podobna do nitroglicerynowej (objawy: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja tętnicza) u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, w tym perindopryl, i leki do wstrzykiwań zawierające złoto (sód aurotiomalany).

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.

Stabilna choroba niedokrwienna serca. W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia ciężkości) w ciągu pierwszego miesiąca leczenia perindoprylem należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o kontynuacji terapii.

Hipotensja tętnicza. Stosowanie inhibitorów ACE może powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowa hipotensja tętnicza rzadziej występuje u pacjentów z niepowiknaną nadciśnieniem tętniczym i jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z hipowolemją, u tych przyjmujących diuretyki, stosujących dietę o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami, a także u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny (patrz sekcje „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania” oraz „Działania niepożądane”). Objawowa hipotensja tętnicza obserwowana była u pacjentów z objawową niewydolnością serca, zarówno z towarzyszącą niewydolnością nerek, jak i bez niej. Wystąpienie objawowej hipotensji tętniczej jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują duże dawki diuretyków pętlowych, mają hiponatremię lub niewydolność nerek o charakterze czynnościowym. Pacjenci z podwyższonym ryzykiem objawowej hipotensji tętniczej na początku leczenia i w trakcie doboru dawek powinni być pod ścisłym nadzorem lekarza (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Działania niepożądane”). Te same ostrzeżenia dotyczą pacjentów z CHNS lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjentowi należy zapewnić pozycję leżącą i w razie potrzeby podać wewnątrznie 0,9 % (9 mg/ml) roztwór chlorku sodu. Przejściowa hipotensja nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania leku, który zazwyczaj można kontynuować bez przeszkód po przywróceniu objętości krwi i podniesieniu ciśnienia tętniczego.

U niektórych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z normalnym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym perindopryl tert-butylamina może powodować dalsze obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ten efekt jest przewidywalny i zazwyczaj nie wymaga odstawienia leku. Jeśli hipotensja tętnicza stanie się objawowa, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej / przerostowa kardiomiopatia. Jak i inne inhibitory ACE, perindopryl tert-butylaminę należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub z przeszkodą w odpływie z lewej komory serca (stenозa aortalna lub przerostowa kardiomiopatia).

Upośledzenie funkcji nerek.

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową perindoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a następnie – w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny należy do standardowej praktyki medycznej u tych pacjentów (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

U pacjentów z objawową niewydolnością serca hipotensja tętnicza, która występuje na początku stosowania inhibitorów ACE, może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, w niektórych przypadkach – z rozwojem ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.

U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego nerki, podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi, które zazwyczaj wracały do normy po zakończeniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącej nadciśnienia nerek tętniczych ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji tętniczej i niewydolności nerek wzrasta. U takich pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarza, od małych dawek, ostrożnie dozując. Biorąc pod uwagę powyższe, leczenie diuretykami może spowodować wystąpienie hipotensji tętniczej, dlatego należy je odstawić i monitorować funkcję nerek w pierwszych tygodniach leczenia perindoprylem tert-butylaminą.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto chorób nerek tętniczych, obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi, zazwyczaj niewielki i tymczasowy, szczególnie gdy perindopryl tert-butylaminę stosowano jednocześnie z diuretykiem. Dotyczy to jednak bardziej pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub perindoprylu tert-butylaminy.

Pacjenci poddawani hemodializie. Opisywano przypadki wystąpienia reakcji anafilaktycznopodobnych u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas hemodializy z użyciem błon o wysokiej przepuszczalności. Takim pacjentom należy zastosować inny typ błon dializacyjnych lub przepisać leki przeciwnadciśnieniowe z innej grupy.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki. Brak doświadczeń w stosowaniu perindoprylu tert-butylaminy u pacjentów po niedawno przeprowadzonej operacji przeszczepienia nerki.

Nadciśnienie nerek tętniczych.

W przypadku stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki, zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Czynnikiem sprzyjającym może być leczenie diuretykami. Utrata funkcji nerek może objawiać się minimalnymi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy krwi nawet u pacjentów ze zwężeniem tętnicy jednej z nerek.

Podwyższona wrażliwość / obrzęk naczynioruchowy.

Opisywano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, fauces, krtani i/lub gardła u pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu tert-butylaminy (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lek i zapewnić odpowiedni nadzór nad stanem pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. W tych pojedynczych przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się tylko do obszaru twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia. Podanie leków przeciwhistaminowych może być pomocne w złagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnego skutku. W przypadkach, gdy obrzęk rozprzestrzenia się na język, fauces lub krtanię, powodując obturację dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe podjęcie terapii nagłej, która może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie przepływu powietrza. Pacjent powinien być pod ścisłym nadzorem medycznym do całkowitego ustąpienia objawów i ustabilizowania stanu. Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, należą do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Opisywano rzadkie przypadki wystąpienia obrzęku jelitowego u pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE. U takich pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie stwierdzono wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy i poziom C-1 esterazy był w normie. Rozpoznanie obrzęku jelitowego stawiano podczas tomografii komputerowej jamy brzusznej lub badania ultrasonograficznego, albo podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustępowały. Obrzęk jelitowy należy uwzględnić podczas wykonywania diagnostyki różnicowej u pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE.

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Leczenie sakubitrylem/valsartanem należy rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sakubitrylem/valsartanem, terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. z raczekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. z linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wylagliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem funkcji oddechowej lub bez) (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania”). Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie raczekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wylagliptynem) u pacjentów, którzy już stosują inhibitory ACE.

Reakcje anafilaktycznopodobne podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Rzadko u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas plazmaferezy lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z użyciem dekstranu siarczanu wystąpiły reakcje anafilaktycznopodobne zagrażające życiu. Rozwojowi reakcji anafilaktycznopodobnych można zapobiec, tymczasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE przed każdym zabiegiem plazmaferezy.

Reakcje anafilaktycznopodobne podczas terapii desensybilizującej. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii desensybilizującej (np. leki zawierające jad pszczoły) mogą wystąpić reakcje anafilaktycznopodobne zagrażające życiu. Tych reakcji można uniknąć poprzez tymczasowe przerwanie stosowania inhibitorów ACE, ale reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym przeprowadzeniu testów wywoławczych.

Niewydolność wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano z rozwojem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestetycznej i postępującego do szybkiego martwicy wątroby, czasem zakończonego śmiercią. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjentom, u których podczas przyjmowania inhibitorów ACE rozwinęła się żółtaczka lub obserwuje się podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych, należy odstawić inhibitor ACE i zapewnić odpowiednie badania medyczne i leczenie (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Neutropenia/agranulocytoza, trombocytopenia i anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z kolagenozą, podczas terapii lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje zaburzenie funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów stwierdzono rozwój ciężkich chorób zakaźnych, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. W przypadku stosowania perindoprylu u tych pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów we krwi. Pacjenci powinni również wiedzieć, że powinni zgłaszać każdy objaw choroby zakaźnej (ból gardła, gorączkę).

Cechy rasowe. Inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Perindopryl, tak jak inne inhibitory ACE, mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras, co może wynikać z niskiego stężenia reniny we krwi pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w tej populacji.

Kaszel. Opisywano występowanie kaszlu podczas terapii inhibitorami ACE. Kaszel charakteryzuje się jako nieproduktywny, trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel spowodowany przyjmowaniem inhibitorów ACE należy uwzględnić podczas wykonywania diagnostyki różnicowej kaszlu.

Podczas zabiegów chirurgicznych lub podczas stosowania narkozy lekami powodującymi hipotensję tętniczą, perindopryl może blokować wtórną produkcję angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Lek należy odstawić jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli rozwinie się hipotensja tętnicza i uznaje się, że została spowodowana właśnie tym mechanizmem, stan pacjenta można znormalizować poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek ten efekt jest zazwyczaj niewielki. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą niewydolność nerek, zaburzenia funkcji nerek, wiek (od 70 lat), cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna, oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amiloridu), suplementów diety zawierających potas lub substytutów soli z potasem; lub przyjmowanie innych leków powodujących podwyższenie stężenia potasu w surowicy krwi (np. heparyny, ko-trimoksazolu, znanego również jako trimetoprym/sulfametoksazol), szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptorów angiotensyny. Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli z potasem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, może prowadzić do istotnego podwyższenia stężenia potasu w surowicy krwi. Hiperkaliemia może prowadzić do rozwoju ciężkich, czasem śmiertelnych arytmii. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie przepisywać diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptorów angiotensyny, a także dokładnie monitorować stężenie potasu w surowicy krwi i funkcje nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i którejś z powyższych substancji uznaje się za uzasadnione, należy je stosować z ostrożnością i z częstym monitorowaniem stężenia potasu w surowicy krwi (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania”).

Pacjenci z cukrzycą, którzy przyjmują doustne leki obniżające stężenie glukozy lub insulinę, powinni dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi w ciągu pierwszego miesiąca terapii inhibitorami ACE (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania”).

Lit. Jednoczesne przyjmowanie litu i perindoprylu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania”).

Jednoczesne stosowanie perindoprylu z diuretykami zatrzymującymi potas, suplementami diety zawierającymi potas lub substytutami soli z potasem nie jest zalecane (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane wskazujące, że jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskireny zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i obniżenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS przez jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskireny nie jest zalecana (patrz sekcja „Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje współdziałania”). Jeśli leczenie z jednoczesnym zastosowaniem dwóch blokerów RAAS uznaje się za absolutnie konieczne, może być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i blokery receptorów angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Dodatkowe substancje.

Lek zawiera laktozę, dlatego nie zaleca się przyjmowania leku Aliter pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem małej wchłaniania glukozy-galaktozy, niedoborem laktozy Lapp.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub u kobiet planujących zajść w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas stosowania leku Aliter, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży.

W przypadku, gdy kobieta przyjmowała inhibitor ACE w II trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego funkcji nerek i kości czaszki u dziecka. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE w czasie ciąży, powinny być pod ścisłym nadzorem ze względu na możliwość wystąpienia hipotensji tętniczej.

Okres karmienia piersią

Nie zaleca się stosowania perindoprylu tert-butylaminy w okresie karmienia piersią ze względu na brak danych dotyczących jego przenikania do mleka matki. W okresie karmienia piersią należy rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia o lepiej zbadanym profilu bezpieczeństwa, szczególnie podczas karmienia noworodka lub niemowlęcia przedwczesnego.

Plodność

Nie wykazano wpływu na zdolność rozrodczą ani płodność.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Perindopryl tert-butylamina nie ma bezpośredniego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń. Jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. W rezultacie zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń może być zaburzona.

Sposób stosowania i dawki.

Do stosowania doustnego. Tabletki nie powinny być dzielone.

Zaleca się przyjmowanie tabletek 1 raz dziennie rano przed posiłkiem.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od profilu pacjenta, wartości ciśnienia tętniczego oraz odpowiedzi na leczenie (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Nadciśnienie tętnicze.

Perindopryl tert-butylamina może być stosowany jako monoterapia lub w połączeniu z lekami innych klas środków przeciwnadciśnieniowych.

Zalecana dawka początkowa to 4 mg 1 raz dziennie rano.

Pacjenci z wysoką aktywnością RAAS (zwłaszcza pacjenci z nadciśnieniem nerek, zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej, niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) mogą doświadczyć nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego po przyjęciu pierwszej dawki. Takim pacjentom zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce) i rozpoczęcie terapii pod opieką lekarza.

Dawkę można zwiększyć do 8 mg 1 raz dziennie po 1 miesiącu leczenia.

Na początku stosowania perindoprylu tert-butylaminy może wystąpić hipotensja tętnicza o charakterze objawowym; jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów przyjmujących jednocześnie diuretyki. U takich pacjentów należy zacząć leczenie perindoprylem z ostrożnością, ponieważ mogą oni mieć niedobór wody i/lub soli.

Jeśli to możliwe, należy przerwać stosowanie diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem terapii perindoprylem tert-butylaminą (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można przerwać stosowania diuretyków, leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce). U takich pacjentów należy kontrolować funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy. Dalsze zwiększanie dawki perindoprylu tert-butylaminy należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego. W razie potrzeby leczenie diuretykiem można wznowić.

Pacjentom w podeszłym wieku leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce), którą można zwiększyć do 4 mg po 1 miesiącu leczenia, a następnie, w razie potrzeby, do 8 mg, uwzględniając funkcję nerek (patrz tabela poniżej).

Ostra niewydolność serca.

Pacjentom z niewydolnością serca, u których perindopryl tert-butylamina jest zazwyczaj stosowany równocześnie z diuretykiem wydalającym potas i/lub z derywatami cyfrowicy i/lub z blokerem β-adrenergicznym, zaleca się rozpoczęcie leczenia pod ścisłą opieką medyczną od dawki początkowej 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce), którą należy przyjmować rano. Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 4 mg 1 raz dziennie. Następnie dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od klinicznej odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Pacjentom z ciężką niewydolnością serca oraz innym pacjentom z grupy wysokiego ryzyka (pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i tendencją do zaburzeń poziomu elektrolitów, pacjenci otrzymujący jednoczesną terapię diuretykami i/lub wazodylataktorami) leczenie należy rozpocząć pod ścisłą opieką medyczną (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia objawowej hipotensji tętniczej (pacjenci z niedoborem elektrolitów z hiponatremią lub bez niej, pacjenci z hipowolemia lub ci, którzy otrzymywali intensywne leczenie diuretykami) należy skorygować powyższe stany, jeśli to możliwe, przed przepisaniem leku. Ciśnienie tętnicze, funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy należy dokładnie kontrolować zarówno przed, jak i w trakcie leczenia (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”).

Zapobieganie nawrotowi udaru mózgu u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu.

Zalecana dawka początkowa to 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie rano. Po 2 tygodniach leczenia dawkę należy zwiększyć do 4 mg 1 raz dziennie rano.

Jeśli po 2 tygodniach stosowania leku Aliter pacjent wymaga dodatkowej kontroli ciśnienia tętniczego, można przepisać indapamid w dawce 1 tabletka dziennie. Leczenie można rozpocząć w dowolnym czasie od 2 tygodni do kilku lat po pierwotnym udarze mózgu.

Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z dokumentalnie potwierdzoną stabilną chorobą niedokrwienną serca.

Długotrwałe leczenie perindoprylem, tabletki 8 mg (1 tabletka dziennie), zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca (na podstawie 4-letniego badania EUROPA).

Leczenie należy rozpocząć od dawki 4 mg (1 tabletka dziennie rano). Po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 8 mg w celu długotrwałego przyjmowania leku Aliter, tabletki 8 mg (1 tabletka dziennie rano).

Pacjentom w podeszłym wieku, u których potwierdzono dokumentalnie chorobę niedokrwienną serca, leczenie należy rozpocząć od dawki 2 mg (stosować inny lek w odpowiedniej dawce) 1 raz dziennie rano; po tygodniu dawkę należy zwiększyć do 4 mg; po 2 tygodniach, przy dobrej tolerancji i w zależności od funkcji nerek, dawkę należy zwiększyć do 8 mg (1 tabletka dziennie) i rozpocząć długotrwałe leczenie.

Dobór dawek w niewydolności nerek.

Dawkowanie dla pacjentów z niewydolnością nerek powinno opierać się na klirensie kreatyniny, jak wskazano w poniższej tabeli:

Tabela – Dobór dawek w niewydolności nerek

٭Klirens dializy perindoprylatu wynosi 70 ml/min.

Pacjentom poddawanym hemodializie dawkę należy podawać po zakończeniu hemodializy.

Dobór dawek w niewydolności wątroby.

Pacjenci z niewydolnością wątroby nie wymagają dostosowania dawki leku (patrz sekcje „Farmakokinetyka” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”).

Dzieci.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u dzieci w wieku do 18 roku życia nie zostały ustalone. Istniejąca informacja została przedstawiona w sekcji „Farmakodynamika”, jednak nie można podać zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego perindopryl terybutyloamina nie jest zalecany dla dzieci.

Przedawkowanie.

Brakuje informacji dotyczących przedawkowania perindoprylem. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować: hipotensję tętniczą, szok cyrkulacyjny, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylację, tachykardię, przyspieszone bicie serca, bradykardię, zawroty głowy, lęk, kaszel itp.

W przypadku przedawkowania zaleca się podanie wewnętrzwennie roztworu chlorku sodu 0,9% (9 mg/ml). W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z niskim położeniem głowy. W razie potrzeby należy podać infuzję angiotensyny II i/lub wewnętrzwennie katecholaminy. Perindopryl może być usuwany z krążenia ogólnoustrojowego za pomocą hemodializy (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). W przypadku wystąpienia bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest zastosowanie sztucznego stymulatora serca. Konieczne jest ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w osoczu.

Działania niepożądane.

Profil bezpieczeństwa perindoprylu odpowiada profilowi bezpieczeństwa inhibitorów ACE. Najczęstsze działania niepożądane zgłaszane podczas badań klinicznych perindoprylu to: zawroty głowy, ból głowy, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia wzroku, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcia, biegunka, zaburzenia smaku (dysgezja), dyspepsja, nudności, wymioty, świąd, wysypka, wysypka makulopapularna, skurcze mięśni oraz osłabienie (astenia).

Podczas badań klinicznych oraz stosowania po rejestracji zaobserwowano poniższe działania niepożądane z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych informacji).

Z boku układu krwiotwórczego i limfatycznego: eozynofilia – rzadko*; agranulocytoza lub pancytopenia – bardzo rzadko; obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu – bardzo rzadko; leukopenia/neutropenia – bardzo rzadko; anemia hemolityczna u pacjentów z wrodzoną niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej – bardzo rzadko; trombocytopenia – bardzo rzadko.

Z boku układu endokrynnego: zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNSAH) – rzadko.

Z boku metabolizmu i zaburzeń odżywiania: hipoglikemia – rzadko*; hiperkaliemia, odwracalna po odstawieniu leku – rzadko*; hiponatremia – rzadko*.

Z boku psychiki: depresja – rzadko*; zaburzenia nastroju – rzadko; zaburzenia snu – rzadko.

Z boku układu nerwowego: zawroty głowy – często; ból głowy – często; parestezja – często; zawroty głowy – często; senność – rzadko*; omdlenia – rzadko*; dezorientacja – bardzo rzadko.

Z boku narządów wzroku: zaburzenia wzroku – często.

Z boku narządów słuchu i labiryntu: szum w uszach – często.

Z boku serca: kołatanie serca – rzadko*; tachykardia – rzadko*; dławica piersiowa – bardzo rzadko; arytmia – bardzo rzadko; zawał mięśnia sercowego może wystąpić w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem – bardzo rzadko.

Z boku układu naczyniowego: hipotensja tętnicza (i związane z nią objawy) – często; zapalenie naczyń (waskulit) – rzadko*; napady gorąca – rzadko*; udar mózgu może wystąpić w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem – bardzo rzadko; zespół Raynauda – częstość nieznana.

Z boku układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia: kaszel – często; duszność – często; skurcz oskrzeli – rzadko; eozynofilowa zapalenie płuc – bardzo rzadko; katar – bardzo rzadko.

Z boku układu pokarmowego: ból brzucha – często; zaparcia – często; biegunka – często; zaburzenia smaku (dysgezja) – często; dyspepsja – często; nudności – często; wymioty – często; suchość w ustach – rzadko; zapalenie trzustki – bardzo rzadko.

Z boku układu wątrobowo-żółciowego: cytolityczny lub cholestazowy zapalenie wątroby – bardzo rzadko.

Z boku skóry i jej pochodnych: świąd – często; wysypka – często; pokrzywka – rzadko; obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, szczeliny głosowej i/lub krtani – rzadko; reakcje fotouczulenia – rzadko*; pęcherzycę – rzadko*; hiperhidroza – rzadko; nasilenie objawów łuszczycy – rzadko; zgorzelała czerwona – bardzo rzadko.

Z boku układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: skurcze mięśni – często; ból stawów (artralgia) – rzadko*; ból mięśni (mialgia) – rzadko*.

Z boku nerek i układu moczowego: niewydolność nerek – rzadko; ostra niewydolność nerek – rzadko; anuria/oliguria – rzadko*.

Z boku układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: zaburzenia erekcji – rzadko.

Zaburzenia ogólne: osłabienie (astenia) – często; ból w klatce piersiowej – rzadko*; niedobór samopoczucia – rzadko*; obrzęki obwodowe – rzadko*; hipertermia – rzadko*.

Badania: podwyższenie stężenia mocznika we krwi – rzadko*; podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi – rzadko*; podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi – rzadko; podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych – rzadko.

Urazy, zatrucia i komplikacje przyjmowania: upadki – rzadko*.

*Częstość działań niepożądanych wykrytych na podstawie zgłoszeń spontanicznych, obliczona na podstawie danych z badań klinicznych.

Badania kliniczne

W okresie randomizacji badania EUROPA zebrano informacje tylko o poważnych przypadkach działań niepożądanych. U niewielkiej liczby pacjentów zaobserwowano poważne działania niepożądane: 16 (0,3 %) spośród 6122 pacjentów w grupie perindoprylu oraz 12 (0,2 %) spośród 6107 pacjentów w grupie placebo. Wśród pacjentów przyjmujących perindopryl hipotensja tętnicza wystąpiła u 6 pacjentów, obrzęk naczynioruchowy – u 3 pacjentów, nagła zatrzymanie pracy serca – u 1 pacjenta. Pacjenci, którzy przerwali udział w badaniu, 6,0 % (n=366) skarżyło się na kaszel, hipotensję tętniczą lub jakąkolwiek inną nietolerancję perindoprylu w porównaniu do 2,1 % (n=129) pacjentów przyjmujących placebo.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w trakcie stosowania tego leku. Lekarze, farmaceuci, pacjenci oraz ich prawni przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C w oryginalnym opakowaniu.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze, 3 blistery razem z instrukcją dla zastosowania medycznego w pudełku z tektury.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

TOV NVF „MIKROCHIM” (odpowiedzialny za wydanie serii, bez kontroli/testów serii).

AT „Farmak” (produkcja w pełnym cyklu).

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrji, budynek 5.

Ukraina, 04080, miasto Kijów, ul. Kiriłowska, 74.

Wnioskodawca.

TOV NVF „MIKROCHIM”.

Adres wnioskodawcy.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrji, budynek 5.

Zgłoszenie niepożądanych zdarzeń związanych z lekiem Aliter można dokonać pod numerem telefonu +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).