Venlaxor®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE VENLAXOR® (VENLAXOR)

Composizione:

principio attivo: venlafaxina;

1 compressa contiene 37,5 mg o 75 mg di venlafaxina (in forma di cloridrato);

eccipienti: fosfato di calcio idrogenato, lattosio anidro, sodio starch glicolato (tipo A), magnesio stearato, biossido di silicio colloidale anidro, ossido di ferro (E 172).

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse cilindriche biconvesse di colore rosa chiaro con granuli rosa scuro, con intagli e linea di frattura su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico.

Antidepressivi. Codice ATC N06A X16.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il meccanismo d'azione antidepressivo della venlafaxina nell'uomo è correlato al potenziamento dell'attività neurotrasmettitore nel sistema nervoso centrale (SNC). La venlafaxina e il suo metabolita attivo, l'o-desmetilvenlafaxina (ODV), sono potenti inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e della noradrenalina, e deboli inibitori del reuptake della dopamina. La venlafaxina e il suo metabolita attivo, dopo somministrazione singola o ripetuta, riducono le risposte beta-adrenergiche. Essi esercitano un effetto simile sull'assorbimento reversibile del neurotrasmettitore e sul legame ai recettori.

La venlafaxina non presenta affinità per i recettori muscarinici, colinergici, per i recettori H1-istaminergici o per i recettori alfa1-adrenergici in vitro. L'azione farmacologica su questi recettori può essere associata a diversi effetti indesiderati osservati anche con altri antidepressivi, in particolare effetti indesiderati anticolinergici, sedativi e cardiovascolari.

La venlafaxina non inibisce l'attività della monoamminoossidasi (MAO).

Studi in vitro hanno dimostrato che la venlafaxina non ha affinità per i recettori oppioidi o benzodiazepinici.

Farmacocinetica.

La venlafaxina viene ampiamente metabolizzata al primo passaggio epatico con formazione del metabolita attivo ODV. Il tempo di dimezzamento della venlafaxina è di 5±2 ore, mentre quello dell'ODV è di 11±2 ore. Dopo somministrazione ripetuta, le concentrazioni di equilibrio di venlafaxina e ODV vengono raggiunte entro 3 giorni. La venlafaxina e l'ODV presentano una cinetica lineare nell'intervallo di dosi da 75 a 450 mg/giorno.

Assorbimento

Dopo somministrazione di una dose singola di venlafaxina a rilascio immediato, circa il 92% della venlafaxina viene assorbito. La biodisponibilità è del 40-45% a causa del metabolismo presistemico. Dopo somministrazione di venlafaxina a rilascio immediato, la concentrazione massima plasmatica di venlafaxina e ODV viene raggiunta rispettivamente entro 2 e 3 ore. L'assunzione di cibo non influenza la biodisponibilità di venlafaxina e ODV.

Distribuzione

Il legame della venlafaxina e dell'ODV alle proteine plasmatiche è rispettivamente del 27% e del 30%. Il volume di distribuzione della venlafaxina alla concentrazione di equilibrio è di 4,4±1,6 l/kg dopo somministrazione endovenosa.

Metabolismo

La venlafaxina subisce un marcato metabolismo epatico. Studi in vitro e in vivo hanno dimostrato che la venlafaxina viene metabolizzata nel suo metabolita attivo ODV tramite il sistema CYP2D6. Questi studi hanno inoltre mostrato che la venlafaxina viene metabolizzata dal CYP3A4 nel metabolita meno attivo N-desmetilvenlafaxina e che la venlafaxina è un debole inibitore del CYP2D6. La venlafaxina non inibisce il CYP1A2, il CYP2C9 né il CYP3A4.

Eliminazione

La venlafaxina e i suoi metaboliti vengono eliminati principalmente attraverso i reni. Circa l'87% della dose somministrata viene ritrovata nell'urina entro 48 ore, come venlafaxina invariata (5%), ODV non coniugato (29%), ODV coniugato (26%) o come altri metaboliti inattivi (27%). La clearance media della venlafaxina e dell'ODV a stato stazionario è rispettivamente di 1,3±0,6 l/ora/kg e 0,4±0,2 l/ora/kg.

Categorie speciali di pazienti

Età e sesso

Età e sesso del paziente non influenzano in modo significativo la farmacocinetica di venlafaxina e ODV.

Metabolizzatori lenti/veloci del CYP2D6

Le concentrazioni plasmatiche di venlafaxina nei metabolizzatori lenti del CYP2D6 sono più elevate rispetto a quelle nei metabolizzatori veloci. Poiché l'esposizione totale (AUC) di venlafaxina e ODV è risultata simile in entrambi i gruppi, non è necessario adottare schemi posologici diversi per queste due categorie.

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica

Nei pazienti con compromissione epatica di classe A (lieve) e classe B (moderata) secondo la classificazione di Child-Pugh, il tempo di dimezzamento di venlafaxina e ODV è risultato prolungato rispetto ai volontari sani. Il clearance totale di venlafaxina e ODV è risultato ridotto. È stato osservato un elevato grado di variabilità intersoggetto. I dati relativi ai pazienti con grave compromissione epatica sono limitati.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale

Nei pazienti in dialisi, il tempo di dimezzamento della venlafaxina è risultato prolungato di circa il 180% e il clearance ridotto di circa il 57% rispetto ai volontari sani. Per l'ODV si è osservato un prolungamento del tempo di dimezzamento di circa il 142% e una riduzione del clearance del 56%. Nei pazienti con grave insufficienza renale e in quelli sottoposti ad emodialisi è necessario un aggiustamento della dose.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Trattamento degli episodi depressivi maggiori.
• Prevenzione delle ricadute degli episodi depressivi maggiori.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al venlafaxina o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• terapia concomitante con qualsiasi inibitore della monoamminoossidasi (MAO) (reversibili, irreversibili, selettivi e non selettivi);
• pazienti con alto rischio di aritmia ventricolare grave (ad esempio, con disfunzione ventricolare sinistra significativa, classe funzionale NYHA III-IV);
• ipertensione arteriosa grave (pressione arteriosa ≥ 180/115 mmHg prima dell'inizio della terapia);
• glaucoma ad angolo chiuso;
• insufficienza epatica e/o renale grave;
• disturbi della minzione dovuti a insufficiente deflusso urinario (ad esempio, malattie della prostata).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Inibitori della MAO

Inibitori irreversibili e non selettivi della MAO

L’uso concomitante di venlafaxina con inibitori irreversibili e non selettivi della MAO è controindicato. Il trattamento con venlafaxina può essere iniziato non prima di 14 giorni dopo la sospensione della terapia con inibitori irreversibili e non selettivi della MAO. Dopo l’interruzione della venlafaxina, si deve attendere almeno 7 giorni prima di iniziare la terapia con inibitori irreversibili e non selettivi della MAO.

Inibitori reversibili e selettivi della MAO-A (moclobemide)

A causa del rischio di sviluppo del sindromo serotoninergico, la combinazione di venlafaxina con inibitori reversibili e selettivi della MAO, come la moclobemide, è controindicata. Il trattamento con venlafaxina può essere iniziato non prima di 14 giorni dopo la sospensione della terapia con inibitori reversibili della MAO. Dopo l’interruzione della venlafaxina, si deve attendere almeno 7 giorni prima di iniziare la terapia con inibitori reversibili della MAO.

Inibitori reversibili e non selettivi della MAO (linezolid)

L’uso concomitante dell’antibiotico linezolid (debole inibitore reversibile e non selettivo della MAO) con venlafaxina è controindicato.

Sono stati riportati gravi effetti avversi in pazienti che avevano recentemente interrotto il trattamento con inibitori della MAO e avevano iniziato la terapia con venlafaxina, o che avevano interrotto la venlafaxina poco prima di iniziare il trattamento con inibitori della MAO. Queste reazioni comprendevano tremore, mioclono, sudorazione intensa, nausea, vomito, iperemia, vertigini, ipertermia con sintomi simili al sindromo neurolettico maligno (SNM), convulsioni e esito fatale.

Sindrome serotoninergica

Come con altri agenti serotoninergici, durante il trattamento con venlafaxina può svilupparsi la sindrome serotoninergica, in particolare quando viene somministrata concomitamente con medicinali che agiscono sul sistema neurotrasmettitore serotoninergico (inclusi triptani, inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), inibitori selettivi del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI), anfetamine, litio, sibutramina, estratti di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), fentanil e suoi analoghi, tramadolo, destrometorfano, tapentadolo, petidina, metadone, pentazocina), con medicinali che alterano il metabolismo della serotonina (inclusi inibitori della MAO, ad esempio blu di metilene), con precursori della serotonina (ad esempio triptofano) o con antipsicotici o altri antagonisti della dopamina.

I sintomi della sindrome serotoninergica comprendono alterazioni dello stato psichico, labilità autonomica, disturbi neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

Se l’uso concomitante di venlafaxina con SSRI, SNRI o agonisti dei recettori della serotonina (triptofano) è clinicamente giustificato, si raccomanda un monitoraggio attento del paziente, specialmente all’inizio del trattamento e durante l’aumento della dose. L’uso concomitante di venlafaxina con precursori della serotonina (come il triptofano) non è raccomandato.

Agenti che influenzano il SNC

Il rischio dell’uso di venlafaxina in combinazione con altri medicinali che influenzano il SNC non è stato studiato sistematicamente. Pertanto, si deve procedere con cautela quando si utilizza venlafaxina in combinazione con altri medicinali che agiscono sul SNC.

Etilene

Si deve raccomandare ai pazienti di evitare l’assunzione di alcol, considerando il suo effetto sul SNC e la possibilità di peggioramento clinico di disturbi psichiatrici, nonché il rischio di interazioni sfavorevoli con venlafaxina, inclusa la depressione del SNC.

Medicinali che prolungano l’intervallo QT

L’uso concomitante di venlafaxina con altri medicinali che prolungano l’intervallo QTc aumenta il rischio di prolungamento dell’intervallo QTc e/o di aritmie ventricolari (ad esempio torsades de pointes). Si deve evitare l’uso concomitante di tali medicinali.

Tra i tipi di medicinali pertinenti rientrano:

• agenti antiaritmici di classe Ia e III (ad esempio chinidina, amiodarone, sotalolo, dofetilide);
• alcuni antipsicotici (ad esempio tioridazina);
• alcuni antibiotici macrolidi (ad esempio eritromicina);
• alcuni antistaminici;
• alcuni antibiotici chinolonici (ad esempio moxifloxacina).

Questo elenco non è esaustivo; pertanto, si deve evitare l’uso di medicinali che prolungano significativamente l’intervallo QT.

Influenza di altri medicinali sulla venlafaxina

Chetocanozolo (inibitore del CYP3A4)

Uno studio farmacocinetico sul chetocanozolo in metabolizzatori lenti (PM) e veloci (EM) del CYP2D6 ha dimostrato un aumento dell’AUC di venlafaxina (70% e 21% nei PM e EM del CYP2D6 rispettivamente) e di O-desmetilvenlafaxina (ODV) (33% e 23% nei PM e EM del CYP2D6 rispettivamente) dopo somministrazione di chetocanozolo. Quando si somministrano concomitantemente inibitori del CYP3A4 (ad esempio atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, chetocanozolo, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telitromicina) e venlafaxina, possono aumentare i livelli plasmatici di venlafaxina e ODV. Pertanto, si deve procedere con cautela nell’uso concomitante di un inibitore del CYP3A4 e venlafaxina.

Influenza della venlafaxina su altri medicinali

Litio

L’uso concomitante di venlafaxina e litio può causare la sindrome serotoninergica.

Diazepam

La venlafaxina non influenza la farmacocinetica e la farmacodinamica del diazepam e del suo metabolita attivo desmetildiazepam. Il diazepam non influenza la farmacocinetica di venlafaxina e ODV. Non è noto se esista un’interazione farmacocinetica e/o farmacodinamica con altri benzodiazepine.

Imipramina

L’imipramina non influenza la farmacocinetica di venlafaxina e ODV. La venlafaxina non influenza la farmacocinet policlinica di imipramina e 2-OH-imipramina. È stato osservato un aumento dose-dipendente dell’AUC di 2-OH-desimipramina da 2,5 a 4,5 volte con l’assunzione di venlafaxina alla dose di 75-150 mg/die. L’importanza clinica di questa interazione è sconosciuta. Si deve procedere con cautela nell’uso concomitante di venlafaxina e imipramina.

Aloperidolo

In uno studio sulla farmacocinetica dell’aloperidolo, si è osservato una riduzione del 42% della clearance renale, un aumento dell’88% della concentrazione massima plasmatica e un aumento del 70% dell’AUC dell’aloperidolo, senza variazione del suo emivita. Questo aspetto deve essere considerato nell’uso concomitante di aloperidolo e venlafaxina.

Risperidone

La venlafaxina aumenta l’AUC del risperidone del 50%, ma non modifica in modo significativo la farmacocinetica dei componenti attivi (risperidone e 9-idrossirisperidone). L’importanza clinica di questa interazione è sconosciuta.

Metoprololo

L’uso concomitante di venlafaxina e metoprololo in volontari sani, in uno studio sulla farmacocinetica di entrambi i farmaci, ha determinato un aumento della concentrazione plasmatica di metoprololo di circa il 30-40%, senza modificare la concentrazione plasmatica del suo metabolita attivo alfa-idrossimetoprololo. L’importanza clinica di questo fenomeno nei pazienti con ipertensione arteriosa è sconosciuta. Il metoprololo non modifica la farmacocinetica di venlafaxina e del suo metabolita attivo ODV. Si deve procedere con cautela nell’uso concomitante di venlafaxina e metoprololo.

Indinavir

Con l’uso concomitante di venlafaxina e indinavir, l’AUC dell’indinavir diminuisce del 28% e la Cmax del 36%. I parametri farmacocinetici di venlafaxina e del suo metabolita attivo ODV non cambiano. L’importanza clinica di questa interazione è sconosciuta.

Warfarin

La venlafaxina può potenziare l’effetto anticoagulante del warfarin.

Cimetidina

A stato stazionario, la cimetidina inibisce il metabolismo epatico di primo passaggio della venlafaxina, ma non influisce in modo significativo sulla formazione e l’eliminazione di ODV. Tuttavia, nei pazienti anziani e in quelli con funzionalità epatica compromessa, l’interazione farmacologica può essere più pronunciata.

Farmaci che inibiscono il CYP2D6

Studi in vitro e in vivo hanno dimostrato che la venlafaxina viene metabolizzata nel metabolita attivo ODV tramite il CYP2D6. Questo isoenzima, responsabile del polimorfismo genetico, è principale nel metabolismo di molti antidepressivi. Pertanto, esiste la possibilità di interazioni farmacologiche tra venlafaxina e farmaci inibitori del CYP2D6. Le interazioni farmacologiche che riducono la conversione di venlafaxina in ODV potenzialmente aumentano la concentrazione plasmatica di venlafaxina e riducono quella del suo metabolita attivo. Il profilo farmacocinetico della venlafaxina in pazienti che assumono un singolo inibitore del CYP2D6 contemporaneamente non differisce sostanzialmente da quello di pazienti con bassa capacità metabolica del CYP2D6; pertanto, non è necessario un aggiustamento della dose.

Farmaci metabolizzati dagli isoenzimi del citocromo P450

La venlafaxina non inibisce in vivo il CYP3A4 (alprazolam e carbamazepina), il CYP1A2 (caffeina), il CYP2C9 (tolbutamide) né il CYP2C19 (diazepam).

Contraccettivi orali

Nel periodo post-registrazione sono stati riportati casi di gravidanze indesiderate in donne che assumevano contraccettivi orali in concomitanza con venlafaxina. Non ci sono prove sufficienti che queste gravidanze siano state causate da un’interazione farmacologica con venlafaxina. Non sono stati condotti studi sull’interazione con farmaci ormonali.

Farmaci antiipertensivi e antidiabetici

Non sono state osservate interazioni clinicamente significative tra venlafaxina e farmaci antiipertensivi o antidiabetici.

Non è stata valutata l’utilità potenziale della terapia combinata con venlafaxina e altri antidepressivi.

Non è stata valutata l’utilità della combinazione di terapia elettroconvulsiva con il trattamento con venlafaxina.

Dopo la sospensione del trattamento con venlafaxina, l’aumento dei livelli di clozapina ha mostrato una correlazione temporale con l’insorgenza di effetti indesiderati, inclusi episodi convulsivi.

La venlafaxina si lega alle proteine plasmatiche per il 27%, mentre ODV si lega per il 30%. Pertanto, interazioni farmacologiche dovute al legame proteico tra venlafaxina e il suo metabolita principale non sono attese. La venlafaxina non inibisce in vitro tolbutamide – substrato del CYP1A2, non inibisce il metabolismo della caffeina; non inibisce il CYP2C19 in vitro; non inibisce il CYP3A4 in vitro; la venlafaxina è un debole inibitore del CYP2D6; poiché l’eliminazione della venlafaxina avviene tramite CYP2D6 e CYP3A4, non è consigliabile l’uso concomitante di forti inibitori di questi enzimi.

Caratteristiche d'uso.

Intossicazione.

Ai pazienti si deve raccomandare di non assumere alcol, considerando il suo effetto sul sistema nervoso centrale (SNC) e la possibilità di un peggioramento clinico di condizioni psichiatriche, nonché il rischio di interazioni avverse con venlafaxina, compresa la depressione del SNC (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazioni»). L'intossicazione da venlafaxina è stata osservata principalmente in caso di associazione con alcol e/o altri medicinali, inclusi casi con esito fatale (vedere la sezione «Intossicazione»).

La venlafaxina deve essere prescritta alla dose più bassa possibile con un adeguato controllo dello stato del paziente al fine di ridurre il rischio di intossicazione (vedere la sezione «Intossicazione»).

Rischio di suicidio / pensieri suicidi o peggioramento dello stato clinico.

La depressione è caratterizzata da un aumento del rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e tentativi di suicidio (comportamenti suicidari). Tale rischio permane fino al raggiungimento di una remissione significativa. Poiché nei primi giorni o per un periodo prolungato dopo l'inizio del trattamento potrebbe non esserci alcun miglioramento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino al miglioramento delle loro condizioni. L'esperienza generale con gli antidepressivi mostra che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi della guarigione.

Altri disturbi psichiatrici per i quali viene prescritta la venlafaxina possono anch'essi essere caratterizzati da un aumento del rischio di comportamenti suicidari. Inoltre, tali disturbi possono essere associati a un disturbo depressivo maggiore; pertanto, nel trattamento di pazienti con altri disturbi psichiatrici, devono essere adottate le stesse misure di sicurezza previste per il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore.

I pazienti con anamnesi di comportamenti suicidari, nonché i pazienti con pensieri suicidari marcati prima dell'inizio del trattamento, presentano un rischio più elevato di sviluppare pensieri o tentativi di suicidio e devono essere attentamente monitorati durante il trattamento. Un'analisi metanalitica di studi clinici controllati con placebo su antidepressivi in adulti con disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamenti suicidari con gli antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore a 25 anni.

Durante il trattamento con venlafaxina, specialmente nelle fasi iniziali e dopo modifiche della dose, è necessario un attento monitoraggio dei pazienti, in particolare di quelli a rischio.

I pazienti (e le persone che si prendono cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare un eventuale peggioramento dello stato clinico, l'insorgenza di pensieri o comportamenti suicidari e cambiamenti insoliti del comportamento, nonché della necessità di consultare immediatamente il medico in caso di comparsa di tali sintomi.

Bambini.

La venlafaxina non deve essere utilizzata nel trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni. Nelle sperimentazioni cliniche, segni di comportamento indicativi di tendenze suicide (tentativi di suicidio e pensieri suicidi), nonché aggressività (principalmente aggressività, comportamento ostile, rabbia), si sono verificati più frequentemente nei bambini e negli adolescenti trattati con terapia antidepressiva rispetto a quelli trattati con placebo. Se, per necessità clinica, si decide di iniziare questo trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per rilevare tempestivamente segni di comportamento indicativi di tendenze suicide. Inoltre, i dati sulla sicurezza del farmaco nei bambini e negli adolescenti per un periodo prolungato, compresi gli effetti sulla crescita, maturazione, sviluppo cognitivo e comportamentale, sono insufficienti.

Mania/ipomania

Nei pazienti con disturbi dell'umore che ricevono antidepressivi, inclusa la venlafaxina, può svilupparsi mania o ipomania. Come per altri antidepressivi, la venlafaxina deve essere prescritta con cautela ai pazienti con anamnesi familiare di disturbi bipolari.

Aggressività

Nei pazienti che ricevono antidepressivi, inclusa la venlafaxina, può svilupparsi aggressività. Ciò è stato riportato all'inizio del trattamento, dopo modifiche della dose e al termine del trattamento. Come per altri antidepressivi, la venlafaxina deve essere prescritta con cautela ai pazienti con anamnesi di aggressività.

Akathisia/agitazione psicomotoria

L'uso di venlafaxina può causare akathisia, caratterizzata soggettivamente da un disagio o ansia inquietante e dalla necessità di muoversi frequentemente, accompagnata dall'incapacità di stare seduti o in piedi tranquilli. Ciò si verifica più spesso nelle prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano tali sintomi, un aumento della dose potrebbe risultare dannoso.

Sindrome serotoninergica

Durante il trattamento con venlafaxina esiste il rischio di sviluppare la sindrome serotoninergica, uno stato potenzialmente pericoloso per la vita, specialmente in caso di somministrazione concomitante di altri farmaci che influenzano il sistema serotoninergico dei neurotrasmettitori (inclusi triptani, SSRI, SNRI, amfetamine, litio, sibutramina, erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), fentanil e suoi analoghi, tramadolo, destrorofossifene, tapentadolo, petidina, metadone e pentazocina), con farmaci che alterano il metabolismo della serotonina (come gli inibitori della monoamino ossidasi, ad esempio il blu di metilene), con precursori della serotonina (ad esempio, integratori di triptofano) o con antipsicotici o altri antagonisti della dopamina. I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato mentale (ad esempio, agitazione ansiosa, allucinazioni, coma), disturbi del sistema nervoso autonomo (ad esempio, tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), alterazioni neuromuscolari (ad esempio, iperreflessia, alterazioni della coordinazione) e/o disturbi gastrointestinali (ad esempio, nausea, vomito, diarrea). Una forma grave della sindrome serotoninergica può assomigliare al sindrome neurolettico maligno (SNM), caratterizzato da ipertermia, rigidità muscolare, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili variazioni rapide dei parametri vitali e alterazioni dello stato mentale.

Se l'uso concomitante di venlafaxina con altri farmaci che possono influenzare il sistema serotoninergico e/o dopaminergico è clinicamente giustificato, si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti, specialmente all'inizio del trattamento e durante l'aumento della dose.

L'uso concomitante di venlafaxina con precursori della serotonina (ad esempio, integratori alimentari contenenti triptofano) non è raccomandato.

Sindrome neurolettica maligna

Utilizzare con cautela nei pazienti che assumono farmaci neurolettici, a causa del rischio di sviluppare la sindrome neurolettica maligna.

Glaucoma ad angolo chiuso

Sono stati riportati casi di midriasi associati all'assunzione di venlafaxina. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti con pressione intraoculare elevata o a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Pressione arteriosa

La venlafaxina può aumentare la pressione arteriosa in modo dose-dipendente. In alcuni casi, durante l'uso post-marketing, si è verificato un forte aumento della pressione arteriosa che ha richiesto un trattamento d'urgenza. Prima di iniziare la terapia con venlafaxina, è necessario controllare la pressione arteriosa e monitorare attentamente l'ipertensione arteriosa esistente. Si raccomanda di misurare periodicamente la pressione arteriosa, all'inizio del trattamento e dopo ogni aumento della dose. Si raccomanda cautela nei pazienti in cui la malattia di base potrebbe essere aggravata da un aumento della pressione arteriosa, ad esempio nei pazienti con alterazioni della funzione cardiaca.

Frequenza cardiaca

È possibile un aumento della frequenza cardiaca, specialmente con dosi elevate di venlafaxina. Si raccomanda cautela nei pazienti il cui stato generale potrebbe dipendere dalla frequenza cardiaca.

Malattie cardiache e rischio di aritmia

L'uso di venlafaxina non è stato studiato in pazienti che hanno recentemente subito un infarto del miocardio o che soffrono di insufficienza cardiaca scompensata. Pertanto, la venlafaxina deve essere utilizzata con cautela in tali pazienti.

Durante l'uso post-marketing di venlafaxina sono stati riportati casi di allungamento dell'intervallo QT, tachicardia ventricolare di tipo torsione di punta, tachicardia ventricolare e aritmie letali, specialmente in caso di intossicazione o in pazienti con altri fattori di rischio per allungamento dell'intervallo QT/tachicardia ventricolare di tipo torsione di punta. All'inizio del trattamento con venlafaxina, si deve considerare il rapporto rischio/beneficio nei pazienti con alto rischio di aritmie cardiache gravi o di allungamento dell'intervallo QT.

Convulsioni

Durante la terapia con venlafaxina possono verificarsi convulsioni. La venlafaxina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con anamnesi di convulsioni. Tali pazienti devono essere attentamente monitorati. In caso di comparsa di convulsioni, il trattamento deve essere interrotto.

Iponatriemia

L'uso di venlafaxina può causare iponatriemia e/o sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico. Ciò si verifica più frequentemente in pazienti disidratati o con ridotto volume ematico. I pazienti anziani, quelli che assumono diuretici e quelli con volume ematico ridotto per altre cause appartengono al gruppo a più alto rischio di sviluppare questa complicanza.

Emorragie anomale

I farmaci che inibiscono il reuptake della serotonina possono causare una riduzione della funzione piastrinica. Le emorragie associate all'uso di SSRI e SNRI variano da ecchimosi, ematomi, epistassi e petecchie fino a emorragie gastrointestinali e emorragie potenzialmente letali. Il rischio di emorragia può essere aumentato nei pazienti che assumono venlafaxina. Come per altri SSRI, la venlafaxina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti predisposti all'emorragia, inclusi quelli che assumono anticoagulanti o inibitori della funzione piastrinica.

Gli SSRI/SNRI possono aumentare il rischio di emorragie post-parto (vedere le sezioni «Uso durante la gravidanza o l'allattamento» e «Effetti indesiderati»).

Colesterolo sierico

Un aumento clinicamente significativo del livello di colesterolo sierico è stato osservato nel 5,3% dei pazienti trattati con venlafaxina e nello 0,0% dei pazienti trattati con placebo durante studi clinici controllati con placebo della durata di 3 mesi. Durante un trattamento prolungato con venlafaxina, è necessario misurare il livello di colesterolo nel siero.

Uso concomitante con farmaci per la riduzione del peso

La sicurezza e l'efficacia dell'uso concomitante di venlafaxina con farmaci per la riduzione del peso, inclusa la fentermina, non sono state stabilite. Non è raccomandato l'uso concomitante di venlafaxina e farmaci per la riduzione del peso. La venlafaxina non è indicata per la riduzione del peso, né come monoterapia né in associazione con altri farmaci.

Disfunzione sessuale

Gli inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) possono causare disfunzione sessuale. Sono stati riportati casi di disfunzioni sessuali persistenti anche dopo l'interruzione degli SNRI.

Interruzione del trattamento

È noto che gli effetti da sospensione si verificano con l'uso di antidepressivi e talvolta possono essere prolungati e gravi. Suicidio, pensieri suicidi e aggressività sono stati osservati nei pazienti durante modifiche del regime posologico di venlafaxina, inclusa l'interruzione del trattamento. Pertanto, i pazienti devono essere attentamente monitorati durante la riduzione della dose o l'interruzione del trattamento.

All'arresto del trattamento si verificano comunemente sintomi di astinenza, specialmente in caso di interruzione brusca. Negli studi clinici, le reazioni avverse dopo l'interruzione del trattamento (durante e dopo la riduzione graduale della dose) si sono verificate in circa il 31% dei pazienti trattati con venlafaxina e nel 17% dei pazienti trattati con placebo.

Il rischio di sviluppare sintomi di astinenza può dipendere da diversi fattori, tra cui la durata del trattamento, la dose e la velocità di riduzione della dose. Capogiri, disturbi sensoriali (inclusi parestesie), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sonno profondo), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea, disturbi visivi e ipertensione sono le reazioni di astinenza più comuni riportate. Generalmente, tali sintomi sono lievi o moderati; tuttavia, in alcuni pazienti possono essere gravi. I sintomi si manifestano solitamente nei primi giorni dopo l'interruzione del trattamento, anche se sono stati riportati casi di comparsa di tali sintomi in pazienti che hanno accidentalmente saltato una dose. Tali sintomi di solito scompaiono spontaneamente entro 2 settimane, anche se in alcuni pazienti possono persistere più a lungo (da 2-3 mesi o più). Pertanto, alla sospensione del trattamento si raccomanda una riduzione graduale della dose di venlafaxina per diverse settimane o mesi, a seconda delle esigenze del paziente. In alcuni pazienti, l'interruzione del trattamento può richiedere diversi mesi o più.

Secchezza della bocca

Durante il trattamento con venlafaxina può verificarsi sensazione di bocca secca. Ciò può aumentare il rischio di carie e ai pazienti si deve ricordare l'importanza dell'igiene dentale.

Diabete mellito

Nei pazienti affetti da diabete mellito, l'uso di SSRI o venlafaxina può alterare il controllo glicemico. Potrebbe rendersi necessario un aggiustamento della dose di insulina e/o di farmaci antidiabetici orali.

Interazione farmaco-analisi di laboratorio

È stato riportato che nei pazienti che assumono venlafaxina si può verificare un falso positivo per feniciclidina e anfetamina negli screening urinari a causa della mancanza di specificità. Ci si aspettano risultati falsi positivi nei giorni successivi all'interruzione del trattamento con venlafaxina. La venlafaxina può essere distinta da feniciclidina e anfetamina mediante test confermativi come la cromatografia gassosa/spettrometria di massa.

Lattosio

Le compresse di Venlaxor® contengono lattosio. I pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficit di lattasi di Lapp o malassorbimento di glucosio/galattosio non devono assumere questo medicinale.

Composti di sodio

Questo medicinale contiene sodio croscarmellosa (tipo A). Si raccomanda cautela nell'uso nei pazienti che seguono una dieta controllata per il sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

Il numero di dati sull'uso di venlafaxina in donne in gravidanza è insufficiente.

Gli studi sugli animali dimostrano tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale nell'uomo è sconosciuto. La venlafaxina può essere assunta durante la gravidanza solo se il beneficio atteso supera i possibili rischi.

Come per altri inibitori del reuptake della serotonina (SSRI, SNRI), sintomi da sospensione possono manifestarsi nei neonati se la madre ha assunto venlafaxina poco prima del parto. In alcuni neonati esposti alla venlafaxina nel terzo trimestre di gravidanza si sono verificate complicanze che hanno richiesto alimentazione tramite sonda, ventilazione meccanica e un ricovero prolungato. Tali complicanze possono manifestarsi immediatamente dopo il parto.

Dati osservazionali indicano un rischio aumentato (meno di 2 volte) di emorragia post-parto dopo esposizione agli SSRI/SNRI nel mese precedente il parto (vedere le sezioni «Caratteristiche d'uso» e «Effetti indesiderati»).

Dati epidemiologici indicano che l'uso di SSRI durante la gravidanza, specialmente nel periodo tardivo, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (IPP). Sebbene non siano stati condotti studi clinici sull'associazione tra IPP e uso di SNRI, considerando il meccanismo d'azione simile (inibizione del reuptake della serotonina), non si può escludere questo possibile rischio con venlafaxina.

Quando la madre assume SSRI/SNRI negli ultimi stadi della gravidanza, nel neonato possono manifestarsi i seguenti sintomi: irritabilità, tremori, ipotonia, pianto persistente, difficoltà di suzione o disturbi del sonno. Tali sintomi possono essere dovuti all'effetto serotoninergico o possono rappresentare sintomi da astinenza. Nella maggior parte dei casi, tali complicanze si manifestano immediatamente dopo il parto o si sviluppano entro 24 ore.

Allattamento

La venlafaxina e il suo metabolita ODM penetrano nel latte materno. L'esperienza post-marketing indica pianto, irritabilità e disturbi del sonno nei neonati. I sintomi osservati dopo l'interruzione della venlafaxina si osservano anche dopo la cessazione dell'allattamento. Non si può escludere un rischio per i neonati allattati al seno. Pertanto, la decisione di allattare al seno o di interrompere l'allattamento, oppure di continuare o interrompere la terapia con venlafaxina, deve essere presa valutando il beneficio per il bambino derivante dall'allattamento e il beneficio per la madre derivante dalla terapia con venlafaxina.

Fertilità

Una riduzione della fertilità è stata osservata in uno studio su ratti maschi e femmine esposti a ODM. L'importanza di questa scoperta nella popolazione umana è sconosciuta.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Qualsiasi terapia con farmaci psicotropi può alterare la capacità di pensare o di eseguire funzioni motorie. Considerando gli effetti indesiderati sul SNC, i pazienti che assumono venlafaxina devono assicurarsi che la capacità di concentrazione e la coordinazione motoria non siano compromesse.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Il medicinale deve essere assunto per via orale durante i pasti, preferibilmente alla stessa ora.

Episodi depressivi maggiori

La dose iniziale raccomandata di venlafaxina è di 75 mg/die, da assumere in 2 o 3 somministrazioni. Nei pazienti per i quali la dose iniziale di 75 mg/die non risulti efficace, è possibile aumentarla fino alla dose massima di 375 mg/die. L’aumento della dose deve essere effettuato con intervalli di almeno 2 settimane. Nei casi più gravi, la dose può essere aumentata con intervalli più ravvicinati, ma non inferiori a 4 giorni.

A causa del rischio di reazioni avverse dipendenti dalla dose, l’aumento della stessa deve essere effettuato solo dopo una valutazione clinica. Si raccomanda di mantenere la dose efficace più bassa possibile.

Il trattamento dei pazienti richiede un periodo di tempo piuttosto lungo, generalmente di diversi mesi o più. L’efficacia terapeutica deve essere rivalutata regolarmente in base al singolo caso. Un trattamento prolungato può essere indicato anche per la prevenzione delle ricadute degli episodi depressivi maggiori. Nella maggior parte dei casi, la dose raccomandata per la prevenzione delle ricadute corrisponde alla dose utilizzata per il trattamento dell’episodio depressivo corrente.

Dopo la remissione, il trattamento con antidepressivi deve essere continuato per almeno 6 mesi.

Uso nei pazienti anziani

L’età del paziente non richiede modifiche della dose. Tuttavia, nel trattare i pazienti anziani, si raccomanda cautela (ad esempio, a causa della possibile compromissione della funzionalità renale e dei cambiamenti nell’affinità e sensibilità ai neurotrasmettitori legati all’età). In questi casi, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa e di mantenere i pazienti sotto stretta osservazione durante l’aumento della dose.

Uso nei pazienti con insufficienza epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata, si raccomanda di ridurre la dose giornaliera del 50%. Tuttavia, a causa della variabilità interindividuale del clearance, è preferibile un approccio individuale nella scelta della dose.

I dati sull’uso della venlafaxina nei pazienti con insufficienza epatica grave sono limitati. Pertanto, nel trattamento di tali pazienti, si raccomanda cautela e una riduzione della dose giornaliera superiore al 50%. Prima di prescrivere il medicinale a pazienti con insufficienza epatica grave, si deve attentamente valutare il beneficio atteso rispetto al rischio potenziale.

Uso nei pazienti con insufficienza renale

Anche se nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare compresa tra 30-70 ml/min non è necessario un aggiustamento della dose, si raccomanda comunque cautela. Nei pazienti sottoposti a emodialisi e in quelli con insufficienza renale grave (velocità di filtrazione glomerulare < 30 ml/min), si raccomanda una riduzione della dose del 50%. Considerata la variabilità interindividuale del clearance in questi pazienti, si raccomanda un approccio individuale nella scelta della dose.

Sindrome da sospensione dopo l’interruzione della venlafaxina

Si deve evitare l’interruzione brusca del trattamento con venlafaxina. Pertanto, dopo l’interruzione della terapia, si raccomanda una riduzione graduale della dose nell’arco di 1–2 settimane per ridurre il rischio di sindrome da sospensione. Tuttavia, la durata del periodo di riduzione e l’entità della stessa possono dipendere dalla dose, dalla durata della terapia e dalle caratteristiche individuali del paziente. In alcuni pazienti, l’interruzione del trattamento potrebbe richiedere un periodo molto graduale di mesi o più. Se dopo la riduzione o l’interruzione della terapia compaiono sintomi di intolleranza, si deve considerare la possibilità di ripristinare la dose precedentemente prescritta. Successivamente, il medico potrà continuare a ridurre la dose, ma più lentamente.

Pediatria.

La venlafaxina non è raccomandata nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni.

Studi clinici controllati nei bambini e negli adolescenti con disturbo depressivo maggiore non hanno dimostrato efficacia e non supportano l’uso della venlafaxina in questi pazienti (vedere le sezioni «Informazioni importanti sull’uso» e «Effetti indesiderati»).

Sovradosaggio.

Nel periodo post-marketing, gli episodi di sovradosaggio con venlafaxina si sono verificati principalmente in associazione con alcol e/o altri medicinali, inclusi casi con esito fatale.

Manifestazioni: tachicardia, alterazione del livello di coscienza (da sonnolenza fino al coma), midriasi, convulsioni, vomito, alterazioni dell’ECG (prolungamento dell’intervallo QT, blocco delle fibre nervose, allargamento del complesso QRS), tachicardia ventricolare e bradicardia, ipotensione arteriosa, ipoglicemia, vertigini. È possibile un esito letale. Sintomi gravi di intossicazione possono manifestarsi negli adulti dopo l’ingestione di circa 3 grammi di venlafaxina.

Studi retrospettivi pubblicati riportano che il sovradosaggio di venlafaxina può essere associato a un rischio maggiore di esito letale rispetto a quanto osservato nei pazienti trattati con antidepressivi SSRI, ma inferiore rispetto a quello osservato con gli antidepressivi triciclici. Studi epidemiologici hanno mostrato che i pazienti trattati con venlafaxina presentano un numero maggiore di fattori di rischio per il suicidio rispetto ai pazienti trattati con SSRI. Non è chiaro se questa maggiore incidenza di esiti letali sia correlata alla tossicità della venlafaxina in caso di sovradosaggio o alle caratteristiche individuali dei pazienti che ricevono tale trattamento.

Trattamento. Le intossicazioni gravi possono richiedere un trattamento d’urgenza complesso e un monitoraggio costante. Pertanto, in caso di sospetto sovradosaggio con venlafaxina, si raccomanda di contattare immediatamente un esperto in tossicologia (centro antiveleni).

Si raccomanda una terapia di supporto generale e sintomatica, con monitoraggio del ritmo cardiaco e dei parametri vitali. Se esiste il rischio di aspirazione, non è raccomandato l’induzione del vomito. Se il farmaco è stato assunto recentemente e il paziente è cosciente, si deve effettuare il lavaggio gastrico. L’assunzione di carbone attivo può ulteriormente ridurre l’assorbimento della sostanza attiva. L’efficacia di misure come diuresi forzata, dialisi, emoperfusione e trasfusione di sangue è scarsamente probabile. Non esiste un antidoto specifico per la venlafaxina.

Effetti indesiderati.

Riepilogo del profilo di sicurezza

Gli effetti indesiderati riportati negli studi clinici come molto comuni (> 1/10) sono: nausea, secchezza delle fauci, cefalea e sudorazione aumentata (inclusa la sudorazione notturna).

Effetti indesiderati in forma di tabella

Gli effetti indesiderati sono classificati per sistemi e organi, frequenza e gravità decrescente all'interno di ciascuna categoria di frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); non noto (non può essere stimato sulla base dei dati disponibili).

*Esperienza post-marketing.

a) Sono stati riportati casi di pensieri e comportamenti suicidi durante la terapia con venlafaxina o immediatamente dopo l’interruzione del trattamento.

b) vedere sezione «Particolari di impiego»

c) Negli studi clinici combinati, l’incidenza di cefalea con venlafaxina è risultata paragonabile a quella osservata nel gruppo placebo.

d) Questo evento è stato riportato per la classe terapeutica degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSRI/SNRI) (vedere sezioni «Particolari di impiego» e «Uso in gravidanza o allattamento»)

Interruzione del trattamento.

Il rischio di sviluppare sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, tra cui la durata della terapia, la dose e la velocità di riduzione della stessa. I sintomi da sospensione più comunemente riportati sono: capogiri, disturbi sensoriali (inclusi parestesie), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sonno profondo), eccitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea, sintomi simil-influenzali, disturbi visivi e ipertensione. In generale, tali sintomi sono lievi o moderati; tuttavia, in alcuni pazienti possono essere gravi. Pertanto, quando si interrompe il trattamento, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose di venlafaxina per diverse settimane o mesi, a seconda delle esigenze del paziente. Tuttavia, in alcuni pazienti sono stati osservati aggressività grave e pensieri suicidi durante la riduzione della dose o l’interruzione del trattamento (vedere sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Particolari di impiego»).

Popolazione pediatrica.

In generale, il profilo di reazioni avverse della venlafaxina (negli studi clinici controllati con placebo) nei bambini e negli adolescenti (di età compresa tra 6 e 17 anni) è risultato simile a quello degli adulti; tuttavia, come negli adulti, si è osservata riduzione dell’appetito, perdita di peso, aumento della pressione arteriosa e aumento del colesterolo sierico.

Negli studi clinici pediatrici sono state osservate reazioni avverse correlate a pensieri suicidi. Sono stati riportati aumento dell’ostilità e, in caso di disturbi depressivi particolari, autolesionismo.

Nei pazienti pediatrici sono state particolarmente osservate le seguenti reazioni avverse: dolore addominale, agitazione, dispepsia, emorragie, epistassi e mialgia.

Periodo di validità. 5 anni.

Non utilizzare oltre la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione. Conservare a temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

10 compresse in blister; 3 blister in una confezione di cartone.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

JSC «Grindeks».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Via Krustpils, 53, Riga, LV-1057, Lettonia.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio.

JSC «Grindeks».

Sede del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio e/o del suo rappresentante.

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