Vancobacit
Ucraina
Indice
ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO VANCOBACIT (VANCOBACIT)
Composizione:
Principio attivo: vancomicina;
1 flaconcino contiene cloridrato di vancomicina equivalente a vancomicina 500 mg oppure 1000 mg.
Forma farmaceutica. Polvere per soluzione per infusione.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: massa porosa da bianca a quasi bianca o di colore rosa chiaro.
Gruppo farmacoterapeutico.
Agenti antimicrobici per uso sistemico. Antibiotici glicopeptidici.
Codice ATC J01X A01 (per uso endovenoso), codice ATC A07A A09 (per uso orale).
Proprietà farmacodinamiche.
Farmacodinamica.
Meccanismo d'azione
La vancomicina è un antibiotico glicopeptidico triciclico che inibisce la sintesi della parete cellulare nei batteri sensibili, legandosi con alta affinità all'estremità D-alanil-D-alanina dei precursori della parete cellulare. Il farmaco esercita un'azione battericida lenta sui microrganismi in fase di divisione. Inoltre, altera la permeabilità della membrana cellulare batterica e la sintesi dell'RNA.
Relazione farmacocinetica (PK)/farmacodinamica (PD)
La vancomicina mostra un'attività indipendente dalla concentrazione, in cui l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC), divisa per la concentrazione inibitoria minima (MIC) dell'organismo bersaglio, rappresenta il parametro prognostico principale dell'efficacia. Sulla base di dati ottenuti in vitro, studi sugli animali e dati limitati nell'uomo, un rapporto AUC/MIC pari a 400 è stato stabilito come obiettivo PK/PD per raggiungere l'efficacia clinica della vancomicina. Per raggiungere questo obiettivo quando la MIC è ≥ 1,0 mg/l, è necessario un dosaggio nell'intervallo superiore e concentrazioni sieriche elevate (15–20 mg/l) (vedere il paragrafo «Modalità di somministrazione e posologia»).
Meccanismo di resistenza
La resistenza acquisita ai glicopeptidi è più comune negli enterococchi ed è dovuta all'acquisizione di diversi complessi genici van, che modificano la sequenza bersaglio D-alanil-D-alanina in D-alanil-D-lattato o D-alanil-D-serina, con ridotta affinità per la vancomicina. In alcuni paesi si osserva un aumento dei casi di resistenza, in particolare negli enterococchi; particolare preoccupazione suscitano ceppi multiresistenti di Enterococcus faecium.
I geni van sono raramente riscontrati in Staphylococcus aureus, dove alterazioni nella struttura della parete cellulare portano a una sensibilità "intermedia", solitamente di tipo eterogeneo. Sono stati segnalati anche ceppi di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) con ridotta sensibilità alla vancomicina. La riduzione della sensibilità o la resistenza alla vancomicina negli stafilococchi non è del tutto chiara. È necessaria la presenza di diversi elementi genetici e numerose mutazioni.
Non esiste resistenza crociata tra vancomicina e altri classi di antibiotici. Tuttavia, la resistenza crociata con altri antibiotici glicopeptidici, come la teicoplanina, è ancora presente. Lo sviluppo secondario di resistenza durante la terapia è raro.
Sinergia
La combinazione di vancomicina con un antibiotico aminoglicosidico esercita un effetto sinergico contro molti ceppi di Staphylococcus aureus, streptococchi di gruppo D non enterococcici, enterococchi e streptococchi del gruppo Viridans. La combinazione di vancomicina con una cefalosporina ha un effetto sinergico contro alcuni ceppi di Staphylococcus epidermidis resistenti all'ossacillina, mentre la combinazione di vancomicina con la rifampicina ha un effetto sinergico contro Staphylococcus epidermidis e un effetto sinergico parziale contro alcuni ceppi di Staphylococcus aureus. Poiché la vancomicina in combinazione con cefalosporina può anche avere un effetto antagonista contro alcuni ceppi di Staphylococcus epidermidis, e in combinazione con rifampicina contro alcuni ceppi di Staphylococcus aureus, è opportuno effettuare un test preliminare di sinergismo.
È necessario ottenere campioni di colture batteriche per l'isolamento e l'identificazione dei microrganismi responsabili e per determinarne la sensibilità alla vancomicina.
Punti di taglio per i test di sensibilità
La vancomicina è attiva contro batteri Gram-positivi come stafilococchi, streptococchi, enterococchi, pneumococchi e clostridi. I batteri Gram-negativi sono resistenti alla vancomicina.
La diffusione della resistenza acquisita per singole specie può variare geograficamente e nel tempo; pertanto, è auspicabile disporre di informazioni locali sulla resistenza, specialmente nel trattamento di infezioni gravi. Se necessario, si raccomanda di consultare un esperto, qualora la diffusione locale della resistenza metta in dubbio l'opportunità di utilizzare il farmaco almeno per alcuni tipi di infezioni. Queste informazioni forniscono solo una stima approssimativa della sensibilità dei microrganismi alla vancomicina.
Valori limite della concentrazione inibitoria minima (MIC) stabiliti dal Comitato europeo per la valutazione della sensibilità agli agenti antimicrobici (EUCAST)
| Sensibile |
Resistente |
|
| Staphylococcus aureus1 |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
| Stafilococchi coagulasi-negativi1 |
≤ 4 mg/l |
> 4 mg/l |
| Batteri del genere Enterococco (Enterococcus spp.) |
≤ 4 mg/l |
> 4 mg/l |
| Batteri del genere Streptococco (Streptococcus spp.) A, B, C e G |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
| Streptococcus pneumoniae |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
| Anaerobi Gram-positivi |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
1S. aureus con valori MIC per vancomicina di 2 mg/l si trovano al limite della distribuzione del tipo selvatico e può osservarsi un peggioramento della risposta clinica.
| Specie generalmente sensibili |
| Gram-positivi: Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus resistente alla meticillina Stafilococchi coagulasi-negativi Streptococcus spp. Streptococcus pneumoniae Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Specie anaerobie: Clostridioides spp. , eccetto Clostridioides innocuum Eubacterium spp. Peptostreptococcus spp. |
| Specie che possono sviluppare resistenza |
| Enterococcus faecium |
| Specie con resistenza naturale |
| Tutti i batteri Gram-negativi Specie Gram-positive aerobie: Erysipelothrix rhusiopathiae Lactobacillus eterofermentativi Leuconostoc spp. Pediococcus spp. Specie anaerobie: Clostridioides innocuum |
| La resistenza alla vancomicina varia tra i diversi ospedali; pertanto, si raccomanda di consultare il laboratorio microbiologico locale per ottenere informazioni aggiornate e specifiche del luogo. |
Farmacocinetica.
Assorbimento
La vancomicina viene somministrata per via endovenosa per il trattamento delle infezioni sistemiche.
Nei pazienti con normale funzionalità renale, un’infusione endovenosa ripetuta di 1 g di vancomicina (15 mg/kg) per 60 minuti determina una concentrazione plasmatica media approssimativa di 50–60 mg/l, 20–25 mg/l e 5–10 mg/l immediatamente, 2 ore e 11 ore dopo il completamento dell’infusione, rispettivamente. I livelli plasmatici ottenuti dopo dosi ripetute sono simili a quelli raggiunti dopo una singola dose.
La vancomicina generalmente non viene assorbita nel circolo sistemico dopo somministrazione orale. Tuttavia, l’assorbimento può verificarsi dopo somministrazione orale in pazienti con colite (pseudomembranosa). Ciò può portare all’accumulo di vancomicina in pazienti con insufficienza renale concomitante.
Distribuzione
Il volume di distribuzione è di circa 60 l/1,73 m2 di superficie corporea. Alle concentrazioni sieriche di vancomicina comprese tra 10 mg/l e 100 mg/l, il legame del farmaco alle proteine plasmatiche è di circa il 30–55% (misurato mediante ultrafiltrazione).
La vancomicina diffonde facilmente attraverso la placenta e si distribuisce nel sangue del cordone ombelicale. Nelle meningi non infiammate, la vancomicina penetra solo in minima misura attraverso la barriera ematoencefalica.
Biotrasformazione
Il metabolismo di questo medicinale è trascurabile. Nei primi 24 ore, circa il 75-90% della dose somministrata di vancomicina viene escreta nelle urine tramite filtrazione glomerulare.
Eliminazione
L’emivita media è di 4–6 ore nei pazienti con normale funzionalità renale e di 2,2–3 ore nei bambini. Il clearance plasmatico è di circa 0,058 l/kg/ora, mentre il clearance renale è di circa 0,048 l/kg/ora. Nei primi 24 ore, circa l’80% della dose somministrata di vancomicina viene escreta nelle urine tramite filtrazione glomerulare. Il deterioramento della funzionalità renale ritarda l’eliminazione della vancomicina. Nei pazienti con compromissione renale, l’eliminazione della vancomicina è rallentata; in particolare, nei pazienti con rene asportato, l’emivita è di 7,5 giorni.
A causa della ototossicità della vancomicina, in tali casi è indicato il monitoraggio della concentrazione plasmatica durante la terapia.
L’escrezione biliare è trascurabile (meno del 5% della dose).
Sebbene la vancomicina non venga eliminata efficacemente mediante emodialisi o dialisi peritoneale, sono stati riportati aumenti del clearance della vancomicina con emoperfusione ed emofiltrazione.
Dopo somministrazione orale, solo una parte della dose somministrata viene ritrovata nelle urine. Al contrario, alte concentrazioni di vancomicina vengono rilevate nelle feci (> 3100 mg/kg con dosi di 2 g/giorno).
Linearità/non linearità
La concentrazione di vancomicina aumenta generalmente in modo proporzionale all’aumento della dose. Le concentrazioni plasmatiche durante la somministrazione di dosi ripetute sono simili a quelle dopo una singola dose.
Gruppi particolari di pazienti
Pazienti con compromissione renale.
La vancomicina viene eliminata principalmente tramite filtrazione glomerulare. Nei pazienti con compromissione renale, l’emivita terminale della vancomicina è prolungata e il clearance totale è ridotto. Pertanto, la dose ottimale deve essere calcolata in base alle raccomandazioni posologiche riportate nella sezione «Modalità di somministrazione e posologia».
Pazienti con compromissione epatica.
La farmacocinetica della vancomicina non cambia nei pazienti con compromissione epatica.
Donne in gravidanza.
Per raggiungere concentrazioni terapeutiche nel siero sanguigno nelle donne in gravidanza, possono essere necessarie dosi significativamente più elevate (vedere sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).
Pazienti con sovrappeso. La distribuzione della vancomicina può essere alterata nei pazienti con sovrappeso a causa dell’aumento del volume di distribuzione, del clearance renale e di possibili variazioni nel legame alle proteine plasmatiche. In questa sottopopolazione, le concentrazioni sieriche di vancomicina sono risultate più elevate rispetto a quelle attese in adulti sani (vedere sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d’impiego»).
Bambini. La farmacocinetica della vancomicina mostra un’ampia variabilità intersoggetto nei neonati pretermine e a termine. Nei neonati, dopo somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione della vancomicina varia da 0,38 a 0,97 l/kg, simile ai valori negli adulti, mentre il clearance varia da 0,63 a 1,4 ml/kg/min. L’emivita varia da 3,5 a 10 ore ed è più lunga rispetto agli adulti, riflettendo i normali valori inferiori del clearance nei neonati.
Nei neonati e nei bambini di età superiore, il volume di distribuzione varia tra 0,26–1,05 l/kg e il clearance tra 0,33–1,87 ml/kg/min.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni.
Somministrazione endovenosa
La vancomicina è indicata in tutte le fasce d'età per il trattamento delle seguenti infezioni:
- infezioni complicate della cute e dei tessuti molli;
- infezioni ossee e articolari;
- polmonite non ospedaliera;
- polmonite ospedaliera, inclusa la polmonite associata alla ventilazione meccanica;
- endocardite infettiva.
La vancomicina è inoltre indicata in tutte le fasce d'età per la profilassi antibatterica perioperatoria nei pazienti a elevato rischio di sviluppare endocardite batterica durante interventi chirurgici maggiori.
Somministrazione orale
La vancomicina è indicata in tutte le fasce d'età per il trattamento delle infezioni causate da Clostridium difficile.
Durante il trattamento, si raccomanda di seguire le indicazioni ufficiali riguardo l'uso appropriato degli agenti antibatterici.
Controindicazioni.
Ipersensibilità alla vancomicina.
La vancomicina non deve essere somministrata per via intramuscolare a causa del rischio di necrosi nel sito di iniezione.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.
L'associazione di vancomicina con farmaci anestetici può causare eritema, flush di tipo istaminico e reazioni anafilattoidi (vedere il paragrafo «Informazioni particolari di impiego»).
Sono stati riportati casi di aumento della frequenza di eventi correlati all'infusione quando la vancomicina viene somministrata contemporaneamente agli anestetici. Le reazioni correlate all'infusione possono essere ridotte al minimo somministrando la vancomicina come infusione di 60 minuti prima dell'anestesia. Se somministrata durante l'anestesia, le dosi devono essere diluite a una concentrazione di 5 mg/ml o inferiore e somministrate lentamente, con un accurato monitoraggio cardiovascolare. I pazienti non devono muoversi né cambiare posizione orizzontale fino al termine dell'infusione.
L'uso concomitante o sequenziale, sistemico o locale, di altri farmaci potenzialmente ototossici o nefrotossici, come anfotericina B, aminoglicosidi, viomicina, bacitracina, polimixina B, colistina, cisplatino, diuretici dell'ansa, piperacillina/tazobactam e FANS, può aumentare la tossicità della vancomicina. Tali associazioni devono essere utilizzate con cautela, effettuando un monitoraggio adeguato.
Somministrazione orale
Si raccomanda di evitare l'uso di farmaci che inibiscono la peristalsi intestinale e gli inibitori della pompa protonica, in conformità con le raccomandazioni locali riguardo l'infezione da Clostridium difficile.
Caratteristiche particolari di impiego.
Possibili reazioni di ipersensibilità gravi e talvolta letali (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Effetti indesiderati»). In caso di reazioni di ipersensibilità, il trattamento con Vancobacit deve essere immediatamente interrotto e devono essere adottate le opportune misure di emergenza. È necessario monitorare periodicamente il conteggio dei leucociti nei pazienti che ricevono Vancobacit per un periodo prolungato o in associazione con altri medicinali che possono causare neutropenia o agranulocitosi. Tutti i pazienti in trattamento con Vancobacit devono sottoporsi regolarmente ad analisi del sangue, delle urine, della funzionalità epatica e renale.
Vancobacit deve essere somministrato con cautela ai pazienti con reazioni allergiche alla teicoplanina, poiché può verificarsi una reazione allergica crociata, inclusa una reazione anafilattica fatale.
Spettro antibatterico
Lo spettro di attività antibatterica di Vancobacit è limitato ai microrganismi Gram-positivi. Non è adatto come trattamento monoterapico per alcuni tipi di infezioni se non è stato documentato e classificato che il patogeno è sensibile oppure se non esiste un'elevata probabilità che i patogeni presenti rispondano al trattamento con Vancobacit.
Nell'uso di Vancobacit, si devono considerare lo spettro batterico di attività, il profilo di sicurezza e l'idoneità della terapia antibiotica standard per il trattamento di ciascun singolo paziente.
Ototoxicità
Nel trattamento con Vancobacit esiste il rischio di sviluppare ototossicità, che può essere temporanea o permanente (vedere la sezione «Effetti indesiderati»), osservata in pazienti con sordità preesistente, che hanno ricevuto dosi endovenose eccessive o che hanno ricevuto un trattamento concomitante con un'altra sostanza ototossica, come gli aminoglicosidi. Si deve evitare l'uso di Vancobacit nei pazienti con perdita preesistente dell'udito. Una riduzione dell'udito può manifestarsi inizialmente con acufene. L'esperienza con altri antibiotici mostra che la sordità può progredire nonostante l'interruzione del trattamento. Per ridurre il rischio di ototossicità, si raccomanda di effettuare periodicamente la determinazione del livello ematico di Vancobacit e di monitorare periodicamente l'udito. Le persone anziane sono particolarmente sensibili ai danni dell'udito. Il monitoraggio della funzione vestibolare e uditiva deve essere effettuato durante e dopo il trattamento nei pazienti anziani. Si deve evitare l'uso concomitante o sequenziale di altre sostanze ototossiche.
Reazioni correlate all'infusione
Una rapida somministrazione del medicinale in forma di iniezione bolus (nell'arco di pochi minuti) può causare un'importante ipotensione arteriosa (incluso shock, raramente con arresto cardiaco), reazioni di tipo istaminico e eruzioni maculopapulari o eritematose («sindrome dell'uomo rosso» o «sindrome del collo rosso»). Vancobacit deve essere somministrato lentamente in soluzione diluita (2,5–5,0 mg/ml) a una velocità non superiore a 10 mg/min per almeno 60 minuti, per evitare reazioni rapide correlate all'infusione. L'interruzione dell'infusione di solito determina la rapida cessazione di tali reazioni. La frequenza delle reazioni correlate all'infusione (ipotensione arteriosa, vampate, eritema, orticaria e prurito) aumenta con l'uso concomitante di anestetici (vedere la sezione «Caratteristiche particolari di impiego»). Tale rischio può essere ridotto somministrando Vancobacit per infusione per almeno 60 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
Reazioni cutanee indesiderate gravi
Durante l'uso di Vancobacit sono state segnalate reazioni cutanee indesiderate gravi, inclusi la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica, la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) e la pustolosi esantematica acuta generalizzata, che possono mettere in pericolo la vita o causare esito fatale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). La maggior parte di queste reazioni si è verificata entro pochi giorni fino a otto settimane dall'inizio del trattamento con Vancobacit. Durante il trattamento, i pazienti devono essere informati sui segni e sintomi che possono manifestarsi e devono essere attentamente monitorati per la comparsa di reazioni cutanee. In caso di comparsa di segni e sintomi indicativi di tali reazioni, l'uso di Vancobacit deve essere immediatamente interrotto e si deve considerare un trattamento alternativo. Se un paziente ha sviluppato reazioni cutanee indesiderate gravi in seguito all'uso di Vancobacit, il trattamento con Vancobacit non deve essere ripreso in nessun caso.
Reazioni nel sito di somministrazione
Dolore e tromboflebite, che possono verificarsi in molti pazienti che ricevono Vancobacit per via endovenosa, talvolta possono essere gravi. La frequenza e la gravità della tromboflebite possono essere ridotte al minimo somministrando lentamente il medicinale in soluzione diluita (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia») e cambiando regolarmente il sito di infusione.
L'efficacia e la sicurezza di Vancobacit non sono state stabilite per somministrazione intratecale, intralombare o intraventricolare.
Nefrotossicità
A causa della potenziale nefrotossicità, Vancobacit deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza renale (inclusa l'anuria); poiché la probabilità di effetti tossici è significativamente più alta in presenza di concentrazioni ematiche elevate prolungate. Il rischio di effetti tossici aumenta significativamente in presenza di alte concentrazioni ematiche del medicinale o di un trattamento prolungato.
Il monitoraggio del livello ematico di Vancobacit è indicato nel trattamento con dosi elevate e nell'uso a lungo termine, specialmente nei pazienti con alterata funzionalità renale o udito, e in caso di trattamento concomitante con sostanze nefrotossiche o ototossiche (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»).
Effetto sulla vista
Vancobacit non è indicato per l'uso intracamerale o intravitreale, inclusa la profilassi dell'endoftalmite.
Vasculite emorragica occlusiva della retina, inclusa perdita permanente della vista, è stata osservata in singoli casi dopo somministrazione intracamerale o intravitreale di Vancobacit durante o dopo interventi chirurgici per la cataratta.
Pazienti pediatrici
Le attuali raccomandazioni per la somministrazione endovenosa nei pazienti pediatrici possono portare a livelli subterapeutici di Vancobacit in un numero significativo di bambini, specialmente nei bambini di età inferiore ai 12 anni. La sicurezza di dosi più elevate di Vancobacit non è stata adeguatamente studiata, pertanto dosi superiori a 60 mg/kg/die di solito non sono raccomandate.
Vancobacit deve essere somministrato con particolare cautela nei neonati prematuri a causa dell'immaturità del sistema renale, che può portare a un aumento della concentrazione ematica di Vancobacit. Si raccomanda il monitoraggio del livello ematico di Vancobacit nei neonati prematuri e nei lattanti. L'uso concomitante di Vancobacit e anestetici è stato associato a eritema e reazioni di tipo istaminico nei bambini. Analogamente, l'uso concomitante di medicinali nefrotossici, come gli antibiotici aminoglicosidi, i FANS (ad esempio, ibuprofene per la chiusura del dotto arterioso pervio) o l'amfotericina B, è associato a un aumento del rischio di nefrotossicità (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione»); pertanto si raccomanda un monitoraggio più frequente del livello ematico di Vancobacit e della funzionalità renale.
Uso nei pazienti anziani
La riduzione naturale del filtrato glomerulare con l'età può portare a un aumento della concentrazione ematica di Vancobacit se la dose non viene adeguata (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).
Interazione con anestetici
Vancobacit può potenziare la depressione miocardica indotta dagli anestetici. Durante l'anestesia, le dosi devono essere ben diluite e somministrate lentamente, con attento monitoraggio della funzione cardiaca. I pazienti non devono muoversi né cambiare posizione orizzontale fino al termine dell'infusione.
Enterocolite pseudomembranosa
In caso di diarrea grave e prolungata, si deve considerare la possibilità di sviluppare enterocolite pseudomembranosa, che può essere pericolosa per la vita (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). I farmaci antidiarroici non devono essere utilizzati.
Superinfezione
Un uso prolungato di Vancobacit può portare allo sviluppo di microrganismi resistenti e di funghi. Un attento monitoraggio del paziente è essenziale. Se si verifica una superinfezione (infezione secondaria in presenza di un'infezione in corso), si devono adottare le opportune misure.
Uso orale
La somministrazione endovenosa di Vancobacit non è efficace per il trattamento dell'infezione da Clostridium difficile. In questo caso, Vancobacit deve essere somministrato per via orale. Non è raccomandato effettuare test per la colonizzazione o per la tossina di Clostridium difficile nei bambini di età inferiore a 1 anno a causa dell'alto livello di colonizzazione asintomatica, tranne nei casi di diarrea grave in neonati con fattori di rischio di stasi, come la malattia di Hirschsprung, atresia anale operata o altri gravi disturbi della motilità. Si deve sempre considerare un'eziologia alternativa e confermare l'enterocolite da Clostridium difficile.
Possibilità di assorbimento sistemico
L'assorbimento può essere aumentato nei pazienti con malattie infiammatorie della mucosa intestinale o con colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile. Questi pazienti possono avere un rischio di sviluppare effetti indesiderati, specialmente se presentano insufficienza renale concomitante. Maggiore è il grado di alterazione della funzionalità renale, maggiore è il rischio di effetti indesiderati legati alla somministrazione parenterale di Vancobacit. Si raccomanda il monitoraggio della concentrazione ematica di Vancobacit nei pazienti con malattie infiammatorie della mucosa intestinale.
Nefrotossicità
Nei pazienti con alterazione della funzionalità renale o in trattamento concomitante con aminoglicosidi o altri farmaci nefrotossici, si deve effettuare un monitoraggio sequenziale della funzionalità renale.
Ototoxicità
Test sequenziali della funzione uditiva possono essere utili per minimizzare il rischio di ototossicità nei pazienti con perdita preesistente dell'udito o in quelli che ricevono un trattamento concomitante con un agente ototossico, come un aminoglicoside.
Interazione tra Vancobacit e medicinali che inibiscono la motilità e inibitori della pompa protonica
Si deve evitare l'uso di medicinali che inibiscono la motilità e si deve rivedere l'uso degli inibitori della pompa protonica.
Sviluppo di batteri resistenti al farmaco
L'uso orale di Vancobacit aumenta la probabilità di sviluppare popolazioni di enterococchi resistenti a Vancobacit nell'apparato gastrointestinale. Di conseguenza, si raccomanda un uso prudente di Vancobacit per via orale.
Uso durante la gravidanza o l'allattamento.
Gravidanza
Negli studi teratologici sugli animali, in cui ratti e conigli sono stati trattati con dosi di Vancobacit rispettivamente 5 e 3 volte superiori a quelle umane, non sono state osservate evidenze di danno fetale.
In uno studio clinico controllato sono stati valutati gli effetti potenzialmente ototossici e nefrotossici dell'idrocloruro di Vancobacit sui neonati quando il medicinale è stato somministrato a donne in gravidanza per infezioni stafilococciche gravi. L'idrocloruro di Vancobacit è stato rilevato nel sangue del cordone ombelicale. Non sono stati osservati effetti di sordità neurosensoriale o nefrotossicità correlati a Vancobacit. In un neonato, la cui madre aveva ricevuto Vancobacit nel terzo trimestre, è stata osservata una perdita dell'udito di tipo conduttivo non correlata a Vancobacit. Poiché Vancobacit è stato somministrato solo nel secondo e terzo trimestre, non è noto se possa danneggiare il feto. Vancobacit deve essere somministrato durante la gravidanza solo in caso di assoluta necessità e il livello ematico del farmaco deve essere attentamente monitorato per minimizzare il rischio di effetti tossici sul feto. Tuttavia, è stato riportato che le pazienti in gravidanza potrebbero necessitare di dosi significativamente più elevate di Vancobacit per raggiungere concentrazioni terapeutiche nel siero.
Allattamento
Vancobacit viene escreto nel latte materno.
Vancobacit deve essere somministrato con cautela alle donne che allattano. Si ritiene che la quantità di Vancobacit che può passare al neonato attraverso il latte materno sia trascurabile.
Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.
Durante il trattamento con il medicinale può verificarsi una riduzione della capacità di concentrazione, che deve essere tenuta in considerazione nella guida di autoveicoli o nell'esecuzione di lavori che richiedono un'attenzione particolare.
Modalità e dosaggio
Se necessario, la vancomicina può essere utilizzata in combinazione con altri agenti antibatterici.
Somministrazione endovenosa
La dose iniziale deve essere determinata in base al peso corporeo totale. Un ulteriore aggiustamento della dose deve basarsi sulle concentrazioni sieriche al fine di raggiungere concentrazioni terapeutiche target. Nella prescrizione delle dosi successive e degli intervalli di somministrazione, si deve tenere conto della funzionalità renale.
Pazienti di età pari o superiore a 12 anni: la dose raccomandata è di 15–20 mg/kg di peso corporeo ogni 8–12 ore (non superare i 2 g per dose).
Nei pazienti gravemente malati, può essere somministrata una dose di carico di 25–30 mg/kg di peso corporeo, al fine di favorire un rapido raggiungimento della concentrazione sierica minima target di vancomicina.
Bambini di età compresa tra 1 mese e 12 anni: la dose raccomandata di vancomicina è di 10–15 mg/kg di peso corporeo ogni 6 ore.
Neonati a termine (età da 0 a 27 giorni di età postnatale) e neonati pretermine (da 0 fino alla data prevista per il parto più 27 giorni)
Per stabilire lo schema posologico nei neonati, si deve consultare un medico esperto nel trattamento dei neonati. Una possibile strategia posologica della vancomicina nei neonati è illustrata nella Tabella 1.
Tabella 1
| PMA (settimane) |
Dosaggio (mg/kg) |
Intervallo di somministrazione (ore) |
| < 29 |
15 |
24 |
| 29‑35 |
15 |
12 |
| > 35 |
15 |
8 |
PMV: età post-menstruale [tempo trascorso dal primo giorno dell'ultima mestruazione alla nascita (età gestazionale) più il tempo trascorso dopo la nascita (età postnatale)].
Profilassi perioperatoria dell'endocardite batterica in tutti i gruppi di età La dose raccomandata è una dose iniziale di 15 mg/kg prima dell'induzione dell'anestesia. A seconda della durata dell'intervento chirurgico, può essere necessaria una seconda dose di vancomicina.
Durata del trattamento
La durata raccomandata del trattamento è riportata nella Tabella 2. In ogni caso, la durata del trattamento deve essere adattata al tipo e alla gravità dell'infezione e alla risposta clinica individuale.
Tabella 2
| Indicazioni |
Durata del trattamento |
| Infezioni complicate della pelle e dei tessuti molli: |
|
|
7‑14 giorni 4‑6 settimane* |
| Infezioni ossee e articolari |
4‑6 settimane** |
| Pneumonia comunitaria |
7‑14 giorni |
| Pneumonia nosocomiale, inclusa la pneumonite associata alla ventilazione |
7‑14 giorni |
| Endocardite infettiva |
4‑6 settimane*** |
*Continuare l'applicazione fino a quando non è più necessario il trattamento della ferita, fino al miglioramento clinico del paziente e fino a quando il paziente ha avuto febbre per 48-72 ore.
**Per le infezioni di protesi articolare, si dovrebbe prendere in considerazione un trattamento orale supressivo di più lunga durata.
***La durata e la necessità di una terapia combinata dipendono dal tipo di valvola e dall'organismo coinvolto.
Gruppi particolari di popolazione
Pazienti anziani: può essere necessaria una riduzione della dose a causa della riduzione della funzionalità renale correlata all'età.
Pazienti con alterazioni della funzionalità renale
Nei pazienti adulti e pediatrici con insufficienza renale può essere necessario adattare la posologia in base ai livelli sierici di vancomicina, specialmente nei pazienti con grave insufficienza renale o sottoposti a terapia sostitutiva renale (TSR), a causa dei numerosi fattori che possono influenzare i livelli di vancomicina.
Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata non è necessario ridurre la dose iniziale. Nei pazienti con grave insufficienza renale è preferibile allungare l'intervallo di somministrazione piuttosto che somministrare dosi giornaliere inferiori.
Occorre valutare attentamente l'opportunità di utilizzare contemporaneamente farmaci che possono ridurre il chiarimento della vancomicina e/o potenziarne gli effetti indesiderati (vedere il paragrafo «Indicazioni per l'uso»).
La vancomicina viene scarsamente eliminata durante l'emodialisi intermittente. Tuttavia, l'uso di membrane ad alto flusso e la terapia sostitutiva renale continua (TSRC) aumentano il chiarimento della vancomicina e di norma richiedono un aggiustamento della dose (solitamente dopo una sessione di emodialisi intermittente).
Adulti. L'aggiustamento della dose nei pazienti adulti può basarsi sulla stima della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) secondo la seguente formula:
| Homini: |
Massa corporea (kg) × (140 – età (anni)) |
| 72 × concentrazione di creatinina nel siero (mg/dl) |
Donne: 0,85 x il valore ottenuto con la formula sopra riportata.
La dose iniziale abituale per i pazienti adulti è compresa tra 15 e 20 mg/kg, somministrabile ogni 24 ore ai pazienti con clearance della creatinina compresa tra 20 e 49 ml/min. Nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min) o nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva renale, il dosaggio e la frequenza delle dosi successive dipendono in larga misura dal metodo di terapia sostitutiva renale e devono basarsi sui livelli sierici minimi di vancomicina e sulla funzionalità renale residua (vedere il paragrafo «Indicazioni particolari»). A seconda della situazione clinica, la successiva dose può essere omessa fino all’ottenimento dei risultati del dosaggio sierico della vancomicina.
Nei pazienti gravemente malati con insufficienza renale, la dose di carico iniziale (25–30 mg/kg) non deve essere ridotta.
Pazienti pediatrici
La correzione del dosaggio nei bambini di età pari o superiore a 1 anno può basarsi sulla stima della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) tramite la formula di Schwartz rivista:
VFG (ml/min/1,73 m²) = (altezza cm x 0,413)/creatinina sierica (mg/dl).
VFG (ml/min/1,73 m²) = (altezza cm x 36,2)/creatinina sierica (µmol/l).
Per i neonati e i lattanti di età inferiore a 1 anno, è necessario consultare un esperto, poiché la formula di Schwartz rivista non è applicabile a questi soggetti.
Le raccomandazioni orientative per il dosaggio nella popolazione pediatrica sono riportate nella Tabella 3, che segue gli stessi principi applicati ai pazienti adulti.
Tabella 3
| DFG (ml/min/1,73 m2) |
Dose i.v. |
Frequenza |
| 50‑30 |
15 mg/kg |
12 ore |
| 29‑10 |
15 mg/kg |
24 ore |
| < 10 |
10‑15 mg/kg |
Ripetizione della dose in base ai livelli* |
| Emodialisi intermittente |
||
| Dialisi peritoneale |
||
| Terapia sostitutiva renale continua |
15 mg/kg |
Ripetizione della dose in base ai livelli* |
*I tempi e le quantità appropriati per le dosi successive dipendono in larga misura dal metodo di RRT e devono basarsi sui livelli sierici di vancomicina ottenuti prima della somministrazione e sulla funzionalità residua renale. A seconda della situazione clinica, si può prendere in considerazione l’opportunità di sospendere la dose successiva in attesa dei risultati del livello sierico di vancomicina.
Pazienti con insufficienza epatica: non richiedono aggiustamenti della dose giornaliera.
Gravidanza
Per raggiungere concentrazioni terapeutiche nel siero sanguigno nelle donne in gravidanza potrebbero essere necessarie dosi significativamente più elevate (vedere sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»).
Pazienti con obesità
Per i pazienti con obesità, la dose iniziale deve essere determinata individualmente in base alla massa corporea totale, come per i pazienti senza obesità.
Uso orale
Pazienti di età pari o superiore a 12 anni.
Trattamento delle infezioni causate da Clostridium difficile:
La dose raccomandata di vancomicina è di 125 mg ogni 6 ore per 10 giorni nel primo episodio di malattia lieve. Questa dose può essere aumentata a 500 mg ogni 6 ore per 10 giorni in caso di malattia grave o complicata.
La dose giornaliera massima non deve superare 2 g.
Nei pazienti con ricadute multiple, si può prendere in considerazione il trattamento dell’episodio attuale con vancomicina 125 mg quattro volte al giorno per 10 giorni, seguito da una riduzione graduale della dose fino a 125 mg al giorno, oppure un regime a impulsi (pulsed), cioè 125-500 mg/giorno ogni 2-3 giorni per almeno 3 settimane.
Neonati, lattanti e bambini di età inferiore a 12 anni
La dose raccomandata di vancomicina è di 10 mg/kg per via orale, da somministrare ogni 6 ore per 10 giorni.
La dose giornaliera massima non deve superare 2 g.
La durata del trattamento con vancomicina può essere adattata al decorso clinico di ciascun paziente. Ove possibile, si deve interrompere l’assunzione di agenti antibatterici che potrebbero aver causato l’infezione da Clostridium difficile. È necessario garantire un adeguato rimpiazzo di liquidi ed elettroliti.
Monitoraggio della concentrazione sierica di vancomicina
La frequenza del monitoraggio terapeutico (TDM) dei farmaci deve essere individualizzata in base alla situazione clinica e alla risposta al trattamento, variando dal prelievo quotidiano, necessario in alcuni pazienti emodinamicamente instabili, a un prelievo almeno una volta alla settimana nei pazienti stabili che mostrano una risposta positiva al trattamento. Nei pazienti con funzionalità renale normale, la concentrazione sierica di vancomicina deve essere controllata al secondo giorno di trattamento immediatamente prima della somministrazione della dose successiva.
Nei pazienti sottoposti a emodialisi periodica, il livello di vancomicina deve generalmente essere determinato prima dell’inizio della sessione di emodialisi.
Dopo somministrazione orale, il monitoraggio della concentrazione sierica di vancomicina deve essere effettuato nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali (vedere sezione «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).
Il livello terapeutico minimo (trough) di vancomicina nel sangue è generalmente compreso tra 10 e 20 mg/l, a seconda della localizzazione dell’infezione e della sensibilità del microrganismo. I laboratori clinici raccomandano solitamente valori minimi compresi tra 15 e 20 mg/l per garantire un’adeguata copertura dei microrganismi sensibili con MIC ≥ 1 mg/l (vedere sezioni «Farmacodinamica» e «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).
Metodi basati su modelli possono essere utili per prevedere le esigenze individuali di dose al fine di raggiungere un’AUC adeguata. L’approccio basato su modelli può essere utilizzato sia per calcolare una dose iniziale personalizzata sia per aggiustare la dose in base ai risultati del TDM (vedere sezione «Farmacodinamica»).
Modalità di somministrazione
Uso endovenoso
Sciogliere il contenuto di una fiala da 500 mg in 10 ml o il contenuto di una fiala da 1 g in 20 ml di acqua per preparazioni iniettabili.
Per uso endovenoso, la soluzione ricostituita deve essere diluita immediatamente dopo la preparazione. Dopo diluizione, la soluzione nelle fiale rimane stabile per 24 ore se conservata in frigorifero a una temperatura compresa tra 2 °C e 8 °C.
È necessaria un’ulteriore diluizione: aggiungere almeno 100 ml o 200 ml di soluzione fisiologica 0,9 % di cloruro di sodio per iniezioni o soluzione glucosata al 5 % per iniezioni, rispettivamente a una soluzione contenente 500 mg o 1 g di vancomicina.
La soluzione ottenuta rimane stabile per 96 ore in frigorifero a una temperatura compresa tra 2 °C e 8 °C.
Dal punto di vista microbiologico, è preferibile somministrare la soluzione immediatamente dopo la diluizione. La concentrazione finale della soluzione ottenuta di vancomicina non deve superare 5 mg/ml. La soluzione acquosa di vancomicina può essere anche diluita con i seguenti solventi per infusione:
- miscela di soluzione glucosata al 5 % per iniezioni e soluzione fisiologica 0,9 % di cloruro di sodio per iniezioni;
- soluzione di Ringer lattato;
- soluzione di Ringer lattato e soluzione glucosata al 5 %;
- soluzione di Ringer acetato.
Le soluzioni di vancomicina ottenute con i solventi sopra indicati possono essere conservate in frigorifero a una temperatura compresa tra 2 °C e 8 °C per 8 ore. Prima della somministrazione della soluzione diluita, si deve verificare l’assenza di sedimenti o variazioni di colore.
Il medicinale deve essere somministrato per infusione endovenosa continua nell’arco di 60 minuti. Assunzione orale
Si può utilizzare il contenuto delle fiale destinate alla somministrazione parenterale. Ogni dose può essere sciolta in 30 ml di acqua e somministrata per via orale o mediante sonda nasogastrica.
Per migliorare il sapore, durante l’assunzione si possono aggiungere al liquido sciroppi aromatici comuni.
Bambini
Il medicinale può essere utilizzato nei bambini fin dalla nascita.
Sovradosaggio
Si raccomanda una terapia di supporto con mantenimento della filtrazione glomerulare. La vancomicina viene scarsamente rimossa dal sangue mediante emodialisi o dialisi peritoneale. È stato riportato che l’emoperfusione con resina Amberlite XAD-4 ha un beneficio limitato.
Effetti indesiderati.
Descrizione sintetica del profilo di sicurezza
Gli effetti indesiderati più comuni sono flebite, reazioni pseudoallergiche e arrossamento della parte superiore del corpo (sindrome del "rosso di viso").
L'assorbimento del vancomicina dal tratto gastrointestinale è trascurabile. Tuttavia, in caso di grave infiammazione della mucosa intestinale, specialmente in combinazione con insufficienza renale, possono manifestarsi effetti indesiderati simili a quelli osservati con la somministrazione parenterale di vancomicina.
Sono state segnalate gravi reazioni cutanee da farmaco (SCARs), inclusi sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) e pustolosi esantematica generalizzata acuta (AGEP). Tutti gli effetti indesiderati sono elencati per classi sistemico-organiche e frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 – < 1/10), non comune (≥ 1/1.000 – < 1/100), raro (≥ 1/10.000 – < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
Dal punto di vista del sangue e del sistema linfatico: raro – neutropenia transitoria, agranulocitosi, trombocitopenia, eosinofilia, pancitopenia.
Dal punto di vista del sistema immunitario: raro – reazioni anafilattiche, reazioni di ipersensibilità.
Dal punto di vista degli organi dell'udito e dell'equilibrio: raro – acufene, vertigine, capogiri; non comune – perdita dell'udito temporanea o permanente.
Dal punto di vista del sistema cardiovascolare: comune – ipotensione arteriosa; raro – vasculite; molto raro – arresto cardiaco.
Dal punto di vista dell'apparato respiratorio, degli organi del torace e del mediastino: comune – stridore, dispnea.
Dal punto di vista del tratto gastrointestinale: raro – nausea; molto raro – colite pseudomembranosa; frequenza non nota – vomito, diarrea.
Dal punto di vista della pelle e dei tessuti sottocutanei: comune – arrossamento della parte superiore del corpo (sindrome del "rosso di viso"), prurito, orticaria, esantema, infiammazione della mucosa; molto raro – sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, dermatite bollosa da IgA, necrolisi epidermica tossica; frequenza non nota – reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), AGEP (pustolosi esantematica generalizzata acuta).
Dal punto di vista del sistema urinario: comune – insufficienza renale, manifestata principalmente da aumento della creatinina e dell'urea nel siero; raro – nefrite interstiziale, insufficienza renale acuta; frequenza non nota – necrosi tubulare acuta.
Disturbi generali e complicazioni nel sito di somministrazione:
comune – flebite, arrossamento della parte superiore del corpo e del viso.
raro – febbre da farmaco, brividi, dolore e crampi muscolari al torace e alla schiena, tremore.
Descrizione di singoli effetti indesiderati da vancomicina
La neutropenia reversibile di solito inizia dopo una settimana o più dall'inizio della terapia endovenosa o dopo una dose totale superiore a 25 g.
Durante o subito dopo un'infusione rapida possono verificarsi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, compreso lo stridore. Tali reazioni si attenuano dopo l'interruzione della somministrazione, di solito entro da 20 minuti a 2 ore. La vancomicina deve essere somministrata lentamente (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Modalità di somministrazione e dosaggio»). Dopo iniezione intramuscolare può verificarsi necrosi.
L'acufene, che può precedere l'insorgenza della sordità, deve essere considerato un segnale per interrompere il trattamento.
La ototossicità è stata segnalata principalmente in pazienti che ricevevano alte dosi, o in pazienti che contemporaneamente assumevano altri farmaci ototossici, come gli aminoglicosidi, o in pazienti con preesistente compromissione della funzionalità renale o dell'udito.
Pazienti pediatrici
Il profilo di sicurezza è in generale simile nei bambini e negli adulti. La nefrotossicità è stata descritta nei bambini, di solito in associazione con altri farmaci nefrotossici, come gli aminoglicosidi.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale sanitario e farmaceutico, nonché i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema Informatizzato Automatico di Farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.
Durata della conservazione. 3 anni.
Condizioni di conservazione.
Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 ºC. Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Incompatibilità.
La soluzione di vancomicina (preparata sciogliendo la polvere in acqua sterile per preparazioni iniettabili e successivamente diluita con soluzione di sodio cloruro 0,9% o soluzione di glucosio 5%) ha un pH basso, il che può causare instabilità fisica o chimica quando viene miscelata con altri componenti. Le soluzioni di vancomicina non devono essere miscelate con altre soluzioni, se non con quelle la cui compatibilità è stata dimostrata.
Non è raccomandata la somministrazione contemporanea o la miscelazione delle soluzioni di vancomicina con cloramfenicolo, corticosteroidi, meticillina, eparina, aminofillina, cefalosporine e fenobarbital.
Confezionamento.
500 mg di polvere in flacone; 1 o 10 flaconi in confezione di cartone.
1000 mg di polvere in flacone; 1 o 10 flaconi in confezione di cartone.
Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.
Produttore.
LABORATORIO REIG JOFRE, S.A.
Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.
C/G. Capitán, 10, Sant Joan Despí, Barcellona, 08970, Spagna.