ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE TOPEX (TOPEX)

Composizione:

Principio attivo: escitalopram (escitalopram);

1 compressa contiene 12,77 mg di escitalopram ossalato, corrispondente a 10 mg di escitalopram,

oppure 25,54 mg di escitalopram ossalato, corrispondente a 20 mg di escitalopram;

Eccipienti: cellulosa microcristallina; talco; croscarmellosa sodica; biossido di silicio colloidale anidro; stearato di magnesio; ipromellosa; biossido di titanio (E 171); polietilenglicole 6000 (macrogol 6000).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rotonde biconvesse, di colore bianco o quasi bianco, rivestite con film.

Gruppo farmacoterapeutico.

Psicostimolanti. Antidepressivi. Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Escitalopram. Codice ATC N06AB10.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Escitalopram è un antidepressivo inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI), responsabile degli effetti clinici e farmacologici del medicinale. Presenta un'elevata affinità per il sito di legame principale e per il sito allosterico adiacente del trasportatore della serotonina e non presenta alcuna o solo una debole capacità di legame con numerosi recettori, inclusi i recettori serotoninergici 5-HT1A e 5-HT2, i recettori dopaminergici D1 e D2, i recettori α1-, α2- e β-adrenergici, i recettori istaminici H1, i recettori colinergici muscarinici, i recettori benzodiazepinici e i recettori oppioidi.

L'escitalopram è l'enantiomero S del citalopram racemico e possiede una propria attività terapeutica. È stato dimostrato che l'enantiomero R non è inerte, ma antagonizza le proprietà serotoninergiche e gli effetti farmacologici dell'enantiomero S.

Farmacocinetica

L'assorbimento è quasi completo e non dipende dall'assunzione di cibo. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta circa 4 ore dopo l'assunzione. La biodisponibilità dell'escitalopram è di circa l'80%. Il legame dell'escitalopram e dei suoi metaboliti principali alle proteine plasmatiche è inferiore all'80%. Il metabolismo avviene nel fegato, con formazione di metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. La biotrasformazione dell'escitalopram nel metabolita demetilato avviene principalmente tramite il citocromo CYP2C19. È possibile un coinvolgimento minore degli isoenzimi CYP3A4 e CYP2D6. Il tempo di dimezzamento (t½) del farmaco è di circa 30 ore. La clearance (Cloral) dopo somministrazione orale è di circa 0,6 l/min. Il tempo di dimezzamento dei principali metaboliti è più lungo. L'escitalopram e i suoi metaboliti principali sono eliminati attraverso il fegato (via metabolica) e i reni. La maggior parte della dose viene escreta sotto forma di metaboliti nelle urine. La cinetica dell'escitalopram è lineare. La concentrazione di equilibrio viene raggiunta dopo circa 1 settimana.

Nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni, l'escitalopram viene eliminato più lentamente rispetto ai pazienti più giovani.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), il tempo di dimezzamento è risultato circa due volte più lungo e l'esposizione del 60% maggiore rispetto a soggetti con normale funzionalità epatica.

Nei pazienti con ridotta funzionalità renale, dopo somministrazione del citalopram racemico, è stato osservato un tempo di dimezzamento più lungo e un'esposizione leggermente maggiore. La concentrazione dei metaboliti nel plasma non è stata studiata, ma potrebbe essere aumentata.

Nei pazienti con ridotta funzionalità metabolica del CYP2C19, la concentrazione plasmatica di escitalopram era circa il doppio rispetto ai pazienti con normale funzionalità del CYP2C19. Non sono state osservate variazioni significative dell'esposizione nei pazienti con ridotta funzionalità del CYP2D6.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento di episodi depressivi maggiori, disturbi di panico con o senza agorafobia, disturbi d'ansia sociale (fobia sociale), disturbi d'ansia generalizzati, disturbi ossessivo-compulsivi.

Controindicazioni.

Ipersensibilità all'esicitopram o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale;
trattamento concomitante con inibitori irreversibili non selettivi della monoamino ossidasi (IMAO) o con pimozide;
trattamento concomitante con inibitori reversibili della MAO-A (ad esempio, moclobemide) o con inibitori reversibili non selettivi della MAO (ad esempio, linezolid) a causa del rischio di sviluppare il sindrome serotoninergica (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
pazienti con noto prolungamento dell'intervallo QT o con sindrome congenita di prolungamento dell'intervallo QT;
trattamento concomitante con medicinali che prolungano l'intervallo QT.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Combinazioni controindicate

IMAO irreversibili non selettivi

Sono stati riportati casi di reazioni gravi in pazienti che assumevano SSRI in combinazione con IMAO irreversibili non selettivi e in pazienti che avevano appena interrotto il trattamento con SSRI e avevano iniziato la terapia con IMAO. In alcuni casi si è sviluppata la sindrome serotoninergica. La combinazione di escitalopram con IMAO irreversibili non selettivi è controindicata. Il trattamento con escitalopram deve essere iniziato almeno 14 giorni dopo l'interruzione dell'IMAO irreversibile. Il trattamento con IMAO irreversibili non selettivi deve essere iniziato non prima di 7 giorni dopo l'interruzione dell'escitalopram.

IMAO reversibile selettivo di tipo A (moclobemide)

A causa del rischio di sviluppare la sindrome serotoninergica, la combinazione di escitalopram con l'IMAO di tipo A moclobemide non è raccomandata. Se si dimostra necessaria questa combinazione, si deve iniziare con le dosi minime raccomandate e con un rigoroso monitoraggio clinico.

Il trattamento con escitalopram può essere iniziato non prima di 1 giorno dopo l'interruzione del trattamento con l'IMAO reversibile moclobemide.

Inibitore reversibile non selettivo della MAO (linezolid)

L'antibiotico linezolid è un inibitore reversibile non selettivo della MAO e non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con escitalopram. Se la combinazione si rivela necessaria, deve essere somministrata alle dosi minime e sotto stretto controllo clinico.

Inibitore irreversibile selettivo della MAO-B (selegilina)

La combinazione con selegilina (IMAO irreversibile di tipo B) richiede cautela a causa del rischio di sviluppare la sindrome serotoninergica. La selegilina in dosi fino a 10 mg/giorno è stata somministrata in modo sicuro in associazione con il citalopram racemico.

Prolungamento dell'intervallo QT

Non sono stati condotti studi farmacocinetici e farmacodinamici sull'escitalopram in combinazione con altri medicinali che prolungano l'intervallo QT. Non si può escludere un effetto additivo tra escitalopram e questi medicinali. Pertanto, l'assunzione concomitante di escitalopram con medicinali che prolungano l'intervallo QT, come antiaritmici di classe IA e III, neurolettici (ad esempio derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (ad esempio sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, farmaci antimalarici, specialmente alofantrina), alcuni antistaminici (ad esempio astemizolo, idrossizina, mizolastina) è controindicata.

Combinazioni che richiedono cautela

Farmaci serotoninergici

L'uso concomitante di farmaci serotoninergici (ad esempio tramadolo, sumatriptano e altri triptani) può causare la sindrome serotoninergica.

Farmaci che abbassano la soglia convulsiva

Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di farmaci che possono abbassare la soglia convulsiva (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRI), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni, butirafenoni), meflochina, bupropione e tramadolo).

Litio, triptofano

Poiché sono stati riportati casi di potenziamento dell'effetto con l'uso concomitante di SSRI e litio o triptofano, si raccomanda cautela nell'uso concomitante di questi farmaci.

Hypericum perforatum (erba di San Giovanni)

L'uso concomitante di SSRI e preparati vegetali contenenti Hypericum perforatum può portare ad un aumento della frequenza di reazioni avverse.

Anticoagulanti

È possibile una variazione degli effetti degli anticoagulanti in seguito all'uso concomitante con escitalopram. Se i pazienti assumono anticoagulanti orali, è necessario effettuare un rigoroso monitoraggio del sistema di coagulazione prima e dopo l'assunzione di escitalopram.

L'uso concomitante di farmaci antiinfiammatori non steroidei può aumentare la tendenza al sanguinamento.

Alcol

L'escitalopram non interagisce con l'alcol dal punto di vista farmacodinamico o farmacocinetico. Tuttavia, la combinazione con l'alcol non è raccomandata.

Farmaci che causano ipokaliemia/ipomagnesiemia

Si deve prestare cautela nell'uso concomitante di farmaci che causano ipokaliemia/ipomagnesiemia, poiché questi stati aumentano il rischio di aritmie maligne.

Interazioni farmacocinetiche

Effetto di altri farmaci sulla farmacocinetica dell'escitalopram

Il metabolismo dell'escitalopram è principalmente mediato dal CYP2C19.

La somministrazione concomitante di escitalopram e omeprazolo (inibitore del CYP2C19) determina un aumento moderato (circa il 50%) della concentrazione plasmatica di escitalopram.

La somministrazione concomitante di escitalopram e cimetidina (inibitore moderatamente potente degli enzimi) determina un aumento moderato (circa il 70%) della concentrazione plasmatica di escitalopram.

Pertanto, si deve prestare cautela quando si somministrano dosi elevate di escitalopram in associazione con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, fluoxetina, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o con cimetidina. Potrebbe rendersi necessaria una riduzione della dose di escitalopram in base alla valutazione clinica.

Effetto dell'escitalopram sulla farmacocinetica di altri farmaci

L'escitalopram è un inibitore dell'enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di escitalopram con medicinali che sono principalmente metabolizzati da questo enzima e hanno un indice terapeutico ristretto, ad esempio flecainide, propafenone e metoprololo (in caso di insufficienza cardiaca), oppure con alcuni farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale e sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, ad esempio antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina, antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Potrebbe essere necessaria una correzione della dose.

La combinazione con desipramina o metoprololo ha determinato un raddoppio dei livelli plasmatici di questi due farmaci.

Studi in vitro hanno mostrato che l'escitalopram può causare un debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela nell'uso concomitante con medicinali metabolizzati dal CYP2C19.

Caratteristiche di impiego.

Le seguenti caratteristiche di impiego si riferiscono alla classe terapeutica degli SSRI.

Popolazione pediatrica

Topex non deve essere utilizzato per il trattamento dei bambini. Nelle sperimentazioni cliniche, comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) si sono verificati più frequentemente nei bambini che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Se, sulla base della necessità clinica, si decide comunque di iniziare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidali. Inoltre, non sono disponibili dati a lungo termine sulla sicurezza nella popolazione pediatrica riguardo alla crescita, alla maturazione e allo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Ansia paradossale

Alcuni pazienti con disturbi di panico possono sperimentare un aumento dell'ansia all'inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossale di solito scompare entro due settimane di terapia. Per ridurre la probabilità di effetti ansiosi, si raccomanda una bassa dose iniziale.

Crampi

L'escitalopram deve essere interrotto se il paziente sviluppa per la prima volta una crisi epilettica o se le crisi aumentano di frequenza (in pazienti con diagnosi di epilessia già nota). L'uso degli SSRI deve essere evitato nei pazienti con epilessia instabile, mentre nei pazienti con epilessia controllata deve essere garantita una stretta sorveglianza.

Mania

Gli SSRI devono essere utilizzati con cautela nel trattamento di pazienti con anamnesi di mania/ipomania. In caso di comparsa di uno stato maniacale, gli SSRI devono essere interrotti.

Diabete mellito

Nei pazienti con diabete mellito, il trattamento con SSRI può alterare il controllo glicemico. La dose di insulina e/o di ipoglicemizzanti orali potrebbe richiedere un aggiustamento.

Suicidio, pensieri suicidi o peggioramento clinico

La depressione è associata al rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio. Questo rischio permane fino al raggiungimento di una remissione stabile. Poiché il miglioramento clinico può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o oltre, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino al miglioramento del loro stato. È noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi della ripresa.

Altre condizioni per le quali viene utilizzato l'escitalopram possono anch'esse essere associate al rischio di comportamento suicidario. Inoltre, tali condizioni possono essere comorbide con il disturbo depressivo maggiore. Queste precauzioni si applicano anche al trattamento di pazienti con altri disturbi psichiatrici.

I pazienti con anamnesi di comportamento suicidario prima dell'inizio del trattamento presentano il rischio più elevato di pensieri o tentativi suicidi e richiedono una stretta sorveglianza durante il trattamento. Una meta-analisi degli studi ha evidenziato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore a 25 anni che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Una sorveglianza attenta dei pazienti a rischio elevato è particolarmente necessaria all'inizio del trattamento e in caso di modifica della dose.

I pazienti e le persone che li circondano devono essere avvertiti della necessità di osservare qualsiasi peggioramento dello stato clinico, comportamenti o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento, e della necessità di una consulenza medica immediata in caso di comparsa di tali sintomi.

Achiria

L'uso di SSRI/SSNRI è associato allo sviluppo di achiria, uno stato caratterizzato da un'insopportabile sensazione di irrequietezza e dal bisogno di muoversi, spesso accompagnato dall'incapacità di stare seduti o in piedi fermi. Questo stato è più probabile durante le prime settimane di trattamento. Un aumento della dose può aggravare i sintomi in pazienti che sviluppano tali sintomi.

Iponatriemia

L'iponatriemia, possibilmente correlata a una secrezione inappropriata di ormone antidiuretico, è rara con l'uso di SSRI e di solito si risolve dopo l'interruzione del trattamento. Gli SSRI devono essere somministrati con cautela ai pazienti a rischio (età avanzata, presenza di cirrosi epatica o terapia concomitante con farmaci che possono causare iponatriemia).

Emorragie

Con l'assunzione di SSRI possono verificarsi emorragie cutanee, ecchimosi e porpora. Gli SSRI devono essere utilizzati con cautela nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con anticoagulanti, farmaci che influenzano la funzione piastrinica (ad esempio antipsicotici atipici, fenotiazine, antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e farmaci antiinfiammatori non steroidei, dipiridamolo e ticlopidina) e nei pazienti con tendenza alle emorragie.

Gli SSRI/SSNRI possono aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedi sezioni «Uso durante la gravidanza o l'allattamento», «Effetti indesiderati»).

Terapia elettroconvulsivante (TEC)

L'esperienza clinica con l'uso concomitante di SSRI e TEC è limitata; pertanto, si raccomanda cautela.

Sindrome serotoninergica

Si raccomanda cautela nell'uso concomitante di escitalopram con agenti serotoninergici, come il sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano.

Sono stati riportati casi isolati di sviluppo della sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI contemporaneamente ad altri farmaci serotoninergici. L'escitalopram deve essere usato con cautela in associazione con farmaci serotoninergici. La comparsa concomitante di sintomi come agitazione, tremore, mioclonus e ipertermia può indicare lo sviluppo di questo stato. In tal caso, gli SSRI e il farmaco serotoninergico devono essere immediatamente interrotti e deve essere iniziato un trattamento sintomatico.

Erba di San Giovanni

L'uso concomitante di SSRI e preparati vegetali contenenti erba di San Giovanni può portare a un aumento della frequenza di reazioni avverse.

Sintomi di astinenza

I sintomi di astinenza alla sospensione del trattamento, specialmente se improvvisa, sono comuni. Negli studi, reazioni negative alla sospensione della terapia si sono verificate in circa il 25% dei pazienti che assumevano escitalopram e nel 15% di quelli che assumevano placebo.

Il rischio di sintomi di astinenza può dipendere da diversi fattori, tra cui la durata e la dose del trattamento, nonché la velocità di riduzione della dose. Vertigini, disturbi sensoriali (inclusi parestesie e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione eccessiva, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi sono le reazioni più comuni. Di solito questi sintomi sono di intensità lieve o moderata e si risolvono entro 2 settimane, ma possono essere più prolungati (2-3 mesi o più) in alcuni pazienti. Pertanto, si raccomanda una sospensione graduale del trattamento con escitalopram mediante riduzione della dose nell'arco di diverse settimane o mesi, a seconda dello stato del paziente.

Disfunzione sessuale

Gli SSRI/inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati casi di disfunzioni sessuali persistenti, in cui i sintomi sono continuati nonostante l'interruzione dell'assunzione di SSRI/SSNRI.

Malattia coronarica

A causa dell'esperienza clinica limitata, si raccomanda cautela nei pazienti con malattia coronarica.

Prolungamento dell'intervallo QT

È stato dimostrato che l'escitalopram causa un prolungamento dose-dipendente dell'intervallo QT. Nel periodo post-marketing sono stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmie ventricolari, soprattutto in pazienti di sesso femminile, con ipokaliemia o con prolungamento preesistente dell'intervallo QT o altre malattie cardiache (vedi sezioni «Controindicazioni», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Si raccomanda cautela nei pazienti con bradicardia significativa, nei pazienti con infarto miocardico acuto recente o con insufficienza cardiaca non compensata. Le alterazioni elettrolitiche, come ipokaliemia e ipomagnesiemia, aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corrette prima dell'inizio del trattamento con escitalopram.

Nei pazienti con malattia cardiaca stabile sottoposti a trattamento, si deve considerare la possibilità di effettuare un controllo ECG prima dell'inizio della terapia.

Se durante il trattamento con escitalopram compaiono segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere interrotto e deve essere eseguito un ECG.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRI, inclusi l'escitalopram, possono influenzare le dimensioni della pupilla, causando midriasi. Questo effetto midriatico può portare a un restringimento dell'angolo oculare, con conseguente aumento della pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Pertanto, l'escitalopram deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con anamnesi di glaucoma.

Sostanze ausiliarie

Questi medicinali contengono meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè praticamente senza sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

I dati clinici sull'uso di escitalopram nel trattamento delle donne in gravidanza sono limitati.

L'escitalopram è controindicato durante la gravidanza, salvo nei casi in cui, dopo un'attenta valutazione di tutti i rischi e benefici, sia stata chiaramente dimostrata la necessità di prescrivere il farmaco. Si raccomanda un attento monitoraggio dei neonati le cui madri hanno assunto escitalopram durante la gravidanza, specialmente nel III trimestre.

Nei neonati le cui madri hanno assunto SSRI/SSNRI nelle fasi avanzate della gravidanza, possono verificarsi i seguenti sintomi: distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità termica, difficoltà nell'alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertensione, ipotensione, iperreflessia, tremore, agitazione nervosa, irritabilità, apatia, pianto persistente, sonnolenza e difficoltà nel sonno. Tali complicazioni possono essere conseguenza di un'eccessiva attività serotoninergica o di sintomi di astinenza. Nella maggior parte dei casi, tali complicazioni si verificano immediatamente o poco dopo il parto (entro 24 ore).

I dati epidemiologici hanno dimostrato che l'uso di SSRI durante la gravidanza può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (fino a 5 casi su 1000 gravidanze, secondo i dati osservazionali). Nella popolazione generale si verificano da 1 a 2 casi su 1000 gravidanze.

I dati osservazionali indicano un rischio aumentato (meno di 2 volte) di emorragia post-partum dopo l'uso di SSRI/SSNRI nel mese precedente il parto.

Allattamento

Poiché l'escitalopram passa nel latte materno, l'allattamento al seno non è raccomandato durante il trattamento.

Fertilità

I dati degli studi sugli animali indicano che alcuni SSRI possono influenzare la qualità dello sperma. Le segnalazioni sull'uso di alcuni SSRI nell'uomo hanno mostrato che l'effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Non sono stati osservati effetti sulla fertilità umana.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Sebbene l'escitalopram non influenzi le funzioni intellettuali o psicomotorie, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare le abilità o la capacità di pensiero razionale. I pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio di influenza sulla guida di veicoli o sull'uso di macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Non è stata stabilita la sicurezza dell'uso di dosi superiori a 20 mg al giorno.

Il medicinale Topex deve essere assunto per via orale, una volta al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo.

Episodio depressivo maggiore

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale del paziente, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 20 mg.

L'effetto antidepressivo si manifesta generalmente entro 2-4 settimane. Dopo la scomparsa dei sintomi, il trattamento deve essere proseguito per almeno 6 mesi al fine di consolidare l'effetto.

Disturbi di panico con o senza agorafobia

Nella prima settimana si raccomanda una dose iniziale di 5 mg al giorno, prima di aumentare a 10 mg al giorno. La dose può essere successivamente aumentata, in base alla sensibilità individuale del paziente, fino alla dose massima di 20 mg al giorno.

L'effetto massimo nel trattamento dei disturbi di panico si raggiunge entro 3 mesi. La durata del trattamento è di alcuni mesi e dipende dalla gravità della malattia.

Disturbi d'ansia sociale (fobia sociale)

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale del paziente, si raccomanda di aumentare la dose giornaliera fino alla dose massima di 20 mg al giorno.

Il miglioramento dei sintomi si verifica generalmente entro 2-4 settimane di trattamento. Si raccomanda di proseguire il trattamento per 3 mesi al fine di consolidare l'effetto. È stato dimostrato che un trattamento prolungato per 6 mesi previene le ricadute ed esso può essere prescritto in modo individuale; è necessario valutare regolarmente i benefici del trattamento.

Disturbi d'ansia generalizzato

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno.

Si raccomanda di proseguire il trattamento per 3 mesi al fine di consolidare l'effetto. È stato dimostrato che un trattamento prolungato per 6 mesi previene le ricadute ed esso può essere prescritto in modo individuale; è necessario valutare regolarmente i benefici del trattamento.

Disturbi ossessivo-compulsivi (DOC)

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. A seconda della sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a 20 mg al giorno. Il DOC è una malattia cronica il cui trattamento deve protrarsi per un periodo sufficiente a garantire la completa scomparsa dei sintomi, che può richiedere diversi mesi o anche più a lungo.

Pazienti di età superiore a 65 anni

La dose iniziale deve essere pari alla metà della dose raccomandata abituale. La dose giornaliera raccomandata per i pazienti anziani è di 5 mg (da assumere alla dose corrispondente). A seconda della sensibilità individuale e della gravità della depressione, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 10 mg al giorno.

Insufficienza renale

In caso di insufficienza renale lieve o moderata non sono necessarie restrizioni. Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min).

Compromissione della funzionalità epatica

La dose iniziale raccomandata durante le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno.

Attività ridotta del CYP2C19

Nei pazienti con ridotta attività dell'isoenzima CYP2C19, la dose iniziale raccomandata durante le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno.

Interruzione del trattamento

All'arresto del trattamento con il medicinale Topex, la dose deve essere ridotta gradualmente nell'arco di 1-2 settimane per evitare possibili sintomi da sospensione.

Bambini

Topex non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni (vedere il paragrafo «Proprietà farmacologiche»).

Sovradosaggio

Tossicità

I dati clinici riguardo al sovradosaggio di escitalopram sono limitati. Molti casi sono dovuti a sovradosaggio concomitante di altri medicinali. Nella maggior parte dei casi sono stati riportati sintomi lievi o assenza di sintomi. I casi di esito letale da sovradosaggio di escitalopram sono eccezionali e nella maggior parte dei casi comprendono sovradosaggio concomitante di altri farmaci. Dosi di escitalopram pari a 400-800 mg non hanno causato sintomi gravi.

Sintomi

I segni di sovradosaggio di escitalopram comprendono principalmente sintomi del sistema nervoso centrale (da vertigini, tremori e agitazione fino a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), del sistema gastrointestinale (nausea, vomito), del sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, prolungamento dell'intervallo QT, aritmie) e alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia).

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico. Si deve mantenere un'adeguata funzionalità respiratoria e garantire un'ossigenazione sufficiente. È possibile effettuare lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo. Il lavaggio gastrico deve essere effettuato il più presto possibile dopo l'ingestione orale. Oltre alle misure di supporto sintomatiche generali, si raccomanda il monitoraggio del sistema cardiovascolare e dei parametri vitali fondamentali.

Il monitoraggio dell'ECG è raccomandato in caso di sovradosaggio nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmia, nei pazienti che assumono medicinali concomitanti che prolungano l'intervallo QT o nei pazienti con metabolismo alterato, ad esempio con compromissione della funzionalità epatica.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati si verificano più frequentemente durante la prima o la seconda settimana di trattamento e in genere la loro frequenza e intensità diminuiscono gradualmente con il proseguimento della terapia.

Gli effetti indesiderati noti per i farmaci della classe degli SSRI e per l’escitalopram, osservati durante studi controllati con placebo e nell’uso clinico, sono riportati di seguito per sistemi e organi e per frequenza. La frequenza è definita come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 fino a < 1/10), non comune (≥ 1/1000 fino a < 1/100), raro (≥ 1/10000 fino a < 1/1000), molto raro (< 1/10000) o frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base delle informazioni disponibili).

Apparato emolinfopoietico: frequenza non nota – trombocitopenia.

Sistema immunitario: raro – reazioni anafilattiche.

Sistema endocrino: frequenza non nota – disturbi nella secrezione dell’ormone antidiuretico.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: comune – diminuzione o aumento dell’appetito, aumento del peso corporeo; non comune – diminuzione del peso corporeo; frequenza non nota – iponatriemia, anoressia**.

Disturbi psichici: comune – ansia, irrequietezza, sogni anomali, riduzione della libido negli uomini e nelle donne, anorgasmia nelle donne; non comune – bruxismo, eccitazione, nervosismo, attacchi di panico, confusione mentale; raro – aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni; frequenza non nota – mania, ideazione suicida, comportamento suicidario*.

Sistema nervoso: molto comune – cefalea; comune – insonnia, sonnolenza, capogiri, parestesia, tremore; non comune – alterazione del gusto, disturbi del sonno, sincope; raro – sindrome serotoninergica; frequenza non nota – discinesia, disturbi motori, convulsioni, irrequietezza psicomotoria/akatisia**.

Disturbi della vista: non comune – midriasi, offuscamento della vista.

Disturbi dell’udito: non comune – acufene.

Apparato cardiaco: non comune – tachicardia; raro – bradicardia; frequenza non nota – allungamento dell’intervallo QT nell’elettrocardiogramma, aritmia ventricolare, inclusa la torsione di punta (torsade de pointes).

Apparato vascolare: frequenza non nota – ipotensione ortostatica.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: comune – sinusite, sbadigli; non comune – emorragia nasale.

Apparato gastrointestinale: molto comune – nausea; comune – diarrea, stitichezza, vomito, secchezza delle fauci; non comune – emorragia gastrointestinale (inclusa quella rettale).

Apparato epatobiliare: frequenza non nota – epatite, alterazioni dei test di funzionalità epatica.

Tessuto cutaneo e sottocutaneo: comune – sudorazione aumentata; non comune – eruzioni cutanee, alopecia, orticaria, prurito; frequenza non nota – ecchimosi, edemi.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: comune – artralgia, mialgia.

Apparato renale e urinario: frequenza non nota – ritenzione urinaria.

Apparato riproduttivo e ghiandole mammarie: comune – uomini: disturbi dell’eiaculazione, impotenza; non comune – donne: metrorragia, menorragia; frequenza non nota – galattorrea, priapismo (negli uomini), emorragia post-partum (nelle donne)***.

Disturbi generali: comune – affaticamento, piressia; non comune – edema.

*Casi di ideazione suicida e comportamento suicidario sono stati riportati durante il trattamento con escitalopram o poco dopo la sua interruzione.

**Tali casi sono noti per tutti i farmaci della classe SSRI.

***Questo fenomeno è stato riportato per la classe terapeutica SSRI/SSNRI.

Allungamento dell’intervallo QT

Casi di allungamento dell’intervallo QT e di aritmia ventricolare, inclusa la torsione di punta (torsade de pointes), sono stati riportati durante l’uso del farmaco, soprattutto in pazienti di sesso femminile, con ipokaliemia o con allungamento preesistente dell’intervallo QT o con altre patologie cardiache pregresse. In uno studio su volontari sani, la deviazione media dell’intervallo QTc (secondo la formula di Fridericia) rispetto al valore basale è stata di 4,3 ms con una dose di 10 mg/giorno e di 10,7 ms con 30 mg/giorno.

Effetti di classe

Studi epidemiologici, principalmente in pazienti di età superiore a 50 anni, hanno dimostrato un aumento del rischio di fratture ossee con l’uso di SSRI e antidepressivi triciclici. Il meccanismo di questo fenomeno non è noto.

Sintomi da sospensione

L’interruzione del trattamento con SSRI (in particolare bruscamente) determina generalmente sintomi da sospensione. Vertigini, disturbi sensoriali (inclusi parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), eccitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione aumentata, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi sono le reazioni più comuni. Tali sintomi sono di solito lievi o moderati e transitori, ma possono essere gravi e/o prolungati in alcuni pazienti. Pertanto, si raccomanda di interrompere gradualmente il trattamento con escitalopram riducendo progressivamente il dosaggio.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

È importante segnalare le reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale. Ciò permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del farmaco.

Periodo di validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nella confezione originale.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

10 compresse in un blister, 3 blister o 6 blister in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «MICROCHIM» (NVF)

(responsabile del rilascio del lotto, esclusi il controllo/il collaudo del lotto)

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 01013, Kiev, via Budindustrii, 5

FOGLIO ILLUSTRATIVO

per l’uso medico del medicinale

TOPEX

(TOPEX)

Composizione:

Principio attivo: escitalopram (escitalopram);

1 compressa contiene 12,77 mg di ossalato di escitalopram, corrispondente a 10 mg di escitalopram,

oppure 25,54 mg di ossalato di escitalopram, corrispondente a 20 mg di escitalopram;

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali proprietà fisico-chimiche: compresse rotonde biconvesse, di colore bianco o quasi bianco, rivestite con film.

Gruppo farmacoterapeutico.

Psicostimolanti. Antidepressivi. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Escitalopram. Codice ATC N06AB10.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Escitalopram è un antidepressivo inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI), responsabile degli effetti clinici e farmacologici del medicinale. Presenta un'elevata affinità per il sito di legame principale e per il sito allosterico adiacente del trasportatore della serotonina e non presenta alcuna o presenta una debole capacità di legame con una serie di recettori, inclusi i recettori serotoninergici 5-HT1A e 5-HT2, i recettori dopaminergici D1 e D2, i recettori adrenergici α1, α2 e β, i recettori istaminici H1, i recettori colinergici muscarinici, i recettori benzodiazepinici e oppioidi.

L'escitalopram è l'enantiomero S del citalopram racemico, con attività terapeutica propria. È stato dimostrato che l'enantiomero R non è inerte, ma contrasta le proprietà serotoninergiche e gli effetti farmacologici corrispondenti dell'enantiomero S.

Farmacocinetica

L'assorbimento è praticamente completo e non dipende dall'assunzione di cibo. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 4 ore dall'assunzione. La biodisponibilità dell'escitalopram è di circa l'80%. Il legame dell'escitalopram e dei suoi principali metaboliti con le proteine plasmatiche è inferiore all'80%. Il metabolismo avviene nel fegato, producendo metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. La biotrasformazione dell'escitalopram nel metabolita demetilato avviene principalmente tramite il citocromo CYP2C19. È possibile un lieve coinvolgimento degli isoenzimi CYP3A4 e CYP2D6. Il tempo di dimezzamento (t½) del farmaco è di circa 30 ore. La clearance (Cloral) dopo somministrazione orale è di circa 0,6 l/min. I principali metaboliti presentano un tempo di dimezzamento più lungo. L'escitalopram e i suoi principali metaboliti sono eliminati attraverso il fegato (via metabolica) e i reni. La maggior parte della dose somministrata viene escreta sotto forma di metaboliti nelle urine. La cinetica dell'escitalopram è lineare. La concentrazione di equilibrio viene raggiunta dopo circa 1 settimana.

Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, l'escitalopram viene eliminato più lentamente rispetto ai pazienti più giovani.

Nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve o moderato (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), il tempo di dimezzamento è risultato circa il doppio e l'esposizione al farmaco circa il 60% maggiore rispetto a soggetti con funzionalità epatica normale.

Nei pazienti con compromissione renale, dopo somministrazione del citalopram racemico, è stato osservato un tempo di dimezzamento più lungo e una leggera aumentata esposizione. La concentrazione dei metaboliti nel plasma non è stata studiata, ma potrebbe essere aumentata.

I pazienti con funzionalità metabolica debole del CYP2C19 hanno mostrato una concentrazione plasmatica di escitalopram circa doppia rispetto ai pazienti con normale funzionalità del CYP2C19. Non sono state osservate variazioni significative dell'esposizione nei pazienti con ridotta funzionalità del CYP2D6.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento di episodi depressivi maggiori, disturbi di panico con o senza agorafobia, disturbi d'ansia sociale (fobia sociale), disturbi d'ansia generalizzati, disturbi ossessivo-compulsivi.

Controindicazioni.

Ipersensibilità all'escitalopram o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale;
trattamento concomitante con inibitori irreversibili non selettivi della monoaminoossidasi (IMAO) o con pimozide;
trattamento concomitante con inibitori reversibili della MAO-A (ad esempio, moclobemide) o inibitori reversibili non selettivi della MAO (ad esempio, linezolid) a causa del rischio di sviluppare sindrome serotoninergica (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
pazienti con nota prolungamento dell'intervallo QT o con sindrome congenita del QT lungo;
trattamento concomitante con medicinali che prolungano l'intervallo QT.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazioni farmacodinamiche

Combinazioni controindicate

Inibitori irreversibili non selettivi della MAO

Sono stati riportati casi di gravi reazioni in pazienti che assumevano SSRI in combinazione con inibitori irreversibili non selettivi della MAO e in pazienti che avevano appena interrotto il trattamento con SSRI e avevano iniziato la terapia con inibitori della MAO. In alcuni casi si è sviluppata la sindrome serotoninergica. La combinazione di escitalopram con inibitori irreversibili non selettivi della MAO è controindicata. Il trattamento con escitalopram deve essere iniziato almeno 14 giorni dopo l’interruzione dell’inibitore irreversibile della MAO. Il trattamento con inibitori irreversibili non selettivi della MAO deve essere iniziato non prima di 7 giorni dopo l’interruzione dell’escitalopram.

Inibitore reversibile selettivo della MAO-A (moclobemide)

A causa del rischio di sviluppare sindrome serotoninergica, la combinazione di escitalopram con l’inibitore della MAO-A moclobemide non è raccomandata. Se si dimostra necessaria tale combinazione, si deve iniziare con le dosi minime raccomandate e con attento monitoraggio clinico.

Il trattamento con escitalopram può essere iniziato non prima di 1 giorno dopo l’interruzione del trattamento con l’inibitore reversibile della MAO moclobemide.

Inibitore reversibile non selettivo della MAO (linezolid)

L’antibiotico linezolid è un inibitore reversibile non selettivo della MAO e non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con escitalopram. Se la combinazione dovesse risultare necessaria, deve essere somministrata alle dosi minime possibili e con attento controllo clinico.

Inibitore irreversibile selettivo della MAO-B (selegilina)

La combinazione con selegilina (inibitore irreversibile della MAO-B) richiede cautela a causa del rischio di sviluppare sindrome serotoninergica. La selegilina in dosi fino a 10 mg/giorno è stata somministrata in modo sicuro in associazione con il citalopram racemico.

Prolungamento dell'intervallo QT

Non sono stati condotti studi farmacocinetici e farmacodinamici sull’escitalopram in combinazione con altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non si può escludere un effetto additivo tra escitalopram e questi medicinali. Pertanto, l’assunzione concomitante di escitalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, come antiaritmici di classe IA e III, neurolettici (ad esempio derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (ad esempio sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, farmaci antimalarici, specialmente galofantina), alcuni antistaminici (ad esempio astemizolo, idrossizina, mizolastina) è controindicata.

Combinazioni che richiedono cautela

Medicinali serotoninergici

L’uso concomitante con agenti serotoninergici (ad esempio tramadolo, sumatriptan e altri triptani) può portare alla sindrome serotoninergica.

Medicinali che riducono la soglia convulsiva

Gli SSRI possono ridurre la soglia convulsiva. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali che possono ridurre la soglia convulsiva (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRI), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni, butirofenoni), meflochina, bupropione e tramadolo).

Litio, triptofano

Poiché sono stati riportati casi di potenziamento dell’effetto con l’uso concomitante di SSRI e litio o triptofano, si raccomanda di somministrare questi medicinali contemporaneamente con cautela.

Hypericum perforatum (erba di San Giovanni)

L’uso concomitante di SSRI e preparati a base di erbe contenenti Hypericum perforatum può portare ad un aumento della frequenza di reazioni avverse.

Anticoagulanti

È possibile una variazione dell’effetto degli anticoagulanti in seguito all’uso concomitante con escitalopram. Se i pazienti assumono anticoagulanti orali, è necessario effettuare un attento monitoraggio del sistema di coagulazione prima e dopo l’inizio del trattamento con escitalopram.

L’uso concomitante di farmaci antiinfiammatori non steroidei può aumentare la predisposizione al sanguinamento.

Alcol

L’escitalopram non interagisce con l’alcol dal punto di vista farmacodinamico o farmacocinetico. Tuttavia, la combinazione con alcol è sconsigliata.

Medicinali che causano ipokaliemia/ipomagnesiemia

Si deve usare cautela nell’uso concomitante di medicinali che causano ipokaliemia/ipomagnesiemia, poiché tali condizioni aumentano il rischio di aritmie gravi.

Interazioni farmacocinetiche

Effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica dell’escitalopram

Il metabolismo dell’escitalopram è mediato principalmente dal CYP2C19.

La somministrazione concomitante di escitalopram e omeprazolo (inibitore del CYP2C19) determina un aumento moderato (circa il 50%) della concentrazione plasmatica di escitalopram.

La somministrazione concomitante di escitalopram e cimetidina (inibitore enzimatico moderatamente potente) determina un aumento moderato (circa il 70%) della concentrazione plasmatica di escitalopram.

Pertanto, si deve usare cautela nella somministrazione concomitante di escitalopram con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, fluoxetina, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) e con cimetidina, specialmente quando si somministrano dosi elevate di escitalopram. Potrebbe rendersi necessaria una riduzione della dose di escitalopram, in base alla valutazione clinica.

Effetto dell’escitalopram sulla farmacocinetica di altri medicinali

L’escitalopram è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di escitalopram con medicinali metabolizzati principalmente da questo enzima e che hanno un indice terapeutico ristretto, ad esempio flecainide, propafenone e metoprololo (in caso di insufficienza cardiaca), o con alcuni medicinali che agiscono sul sistema nervoso centrale e sono metabolizzati principalmente dal CYP2D6, ad esempio antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina, antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Potrebbe rendersi necessaria una correzione della dose.

La combinazione con desipramina o metoprololo ha determinato un raddoppio dei livelli plasmatici di questi due medicinali.

Studi in vitro hanno mostrato che l’escitalopram può causare un debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante con medicinali metabolizzati dal CYP2C19.

Caratteristiche di impiego.

Le seguenti caratteristiche di impiego riguardano la classe terapeutica degli SSRI.

Popolazione pediatrica

Topex non deve essere utilizzato per il trattamento dei bambini. Negli studi clinici, comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento oppositivo e rabbia) si sono verificati più frequentemente nei bambini che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Se, sulla base della necessità clinica, si decide comunque di iniziare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidi. Inoltre, non sono disponibili dati a lungo termine sulla sicurezza nella popolazione pediatrica riguardo alla crescita, maturazione e sviluppo cognitivo e comportamentale.

Ansia paradossale

Alcuni pazienti con disturbi di panico possono sperimentare un aumento dell'ansia all'inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossale di solito scompare entro due settimane di trattamento. Per ridurre la probabilità di effetti ansiosi, si raccomanda un dosaggio iniziale basso.

Crampi

L'escitalopram deve essere interrotto se il paziente sviluppa per la prima volta una crisi epilettica o se le crisi aumentano di frequenza (in pazienti con diagnosi di epilessia già stabilita). L'uso di SSRI deve essere evitato nei pazienti con epilessia instabile, mentre nei pazienti con epilessia controllata è necessario un rigoroso monitoraggio.

Mania

Gli SSRI devono essere utilizzati con cautela nel trattamento di pazienti con anamnesi di mania/ipomania. In caso di comparsa di uno stato maniacale, gli SSRI devono essere interrotti.

Diabete mellito

Nei pazienti con diabete mellito, il trattamento con SSRI può alterare il controllo glicemico. Potrebbe essere necessaria una correzione della dose di insulina e/o di un ipoglicemizzante orale.

Suicidio, pensieri suicidi o peggioramento clinico

La depressione è associata al rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio. Questo rischio permane fino al raggiungimento di una remissione stabile. Poiché il miglioramento dello stato clinico può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o oltre, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino al miglioramento delle loro condizioni. È noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi della ripresa.

Altre condizioni per le quali viene utilizzato l'escitalopram possono essere anch'esse associate al rischio di comportamento suicida. Inoltre, tali condizioni possono essere comorbide con il disturbo depressivo maggiore. Queste precauzioni si applicano anche al trattamento di pazienti con altri disturbi psichiatrici.

I pazienti con anamnesi di comportamento suicida prima dell'inizio del trattamento presentano il rischio più elevato di pensieri o tentativi suicidi e richiedono un monitoraggio rigoroso durante il trattamento. Un'analisi metanalitica degli studi ha evidenziato un aumento del rischio di comportamento suicida nei pazienti di età inferiore ai 25 anni che assumevano antidepressivi rispetto a quelli che assumevano placebo. Un monitoraggio attento dei pazienti ad alto rischio è particolarmente necessario all'inizio del trattamento e in caso di modifica della dose.

I pazienti e le persone che li circondano devono essere avvertiti della necessità di osservare qualsiasi peggioramento dello stato clinico, comportamento o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento, nonché della necessità di una consulenza medica immediata in caso di comparsa di questi sintomi.

Acatisia

L'uso di SSRI/SSNRI è associato allo sviluppo di acatisia, uno stato caratterizzato da un'angosciosa sensazione di irrequietezza e dal bisogno di muoversi, spesso accompagnato dall'incapacità di stare seduti o in piedi fermi. Questo stato è più probabile durante le prime settimane di trattamento. L'aumento della dose può aggravare i sintomi in pazienti che sviluppano tale condizione.

Iponatriemia

L’iponatriemia, che potrebbe essere correlata a un’alterata secrezione dell’ormone antidiuretico, è rara con l’uso di SSRI e di solito si risolve dopo l’interruzione della terapia. Gli SSRI devono essere somministrati con cautela ai pazienti a rischio (età avanzata, presenza di cirrosi epatica o trattamento concomitante con farmaci che possono causare iponatriemia).

Emorragie

Con l’assunzione di SSRI possono verificarsi emorragie cutanee, ecchimosi e porpora. Gli SSRI devono essere utilizzati con cautela nei pazienti in trattamento concomitante con anticoagulanti, farmaci che influenzano la funzione piastrinica (ad esempio antipsicotici atipici, fenotiazine, antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e farmaci antiinfiammatori non steroidei, dipiridamolo e ticlopidina) e nei pazienti con tendenza alle emorragie.

Gli SSRI/SSNRI possono aumentare il rischio di emorragia post-partum (vedere le sezioni «Uso durante la gravidanza o l’allattamento» e «Effetti indesiderati»).

Terapia elettroconvulsiva (TEC)

L’esperienza clinica sull’uso concomitante di SSRI e TEC è limitata; pertanto, si raccomanda cautela.

Sindrome serotoninergica

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di escitalopram con agenti serotoninergici, come il sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano.

Sono stati riportati casi di sviluppo della sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI contemporaneamente ad altri farmaci serotoninergici. L’escitalopram deve essere utilizzato con cautela in associazione con farmaci che esercitano un’azione serotoninergica. La combinazione di sintomi come agitazione, tremore, mioclonus, ipertermia può indicare lo sviluppo di questa condizione. In tal caso, gli SSRI e l’agente serotoninergico devono essere immediatamente interrotti e deve essere iniziato un trattamento sintomatico.

Erba di San Giovanni

L’uso concomitante di SSRI e preparati vegetali contenenti Erba di San Giovanni può aumentare la frequenza delle reazioni avverse.

Sintomi di astinenza

I sintomi di astinenza alla sospensione del trattamento, specialmente se improvvisa, sono comuni. Negli studi, reazioni negative alla sospensione della terapia si sono verificate in circa il 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% di quelli che assumevano placebo.

Il rischio di sintomi di astinenza può dipendere da diversi fattori, tra cui la durata e la dose del trattamento, nonché la velocità di riduzione della dose. Vertigini, disturbi sensoriali (inclusi parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione eccessiva, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi sono le reazioni più comuni. Generalmente questi sintomi sono di intensità lieve o moderata e si risolvono entro 2 settimane, ma possono essere più prolungati (2-3 mesi o più) in alcuni pazienti. Pertanto, si raccomanda di interrompere gradualmente il trattamento con escitalopram riducendo la dose nel corso di diverse settimane o mesi, a seconda delle condizioni del paziente.

Disfunzione sessuale

Gli SSRI/inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati casi di disfunzioni sessuali persistenti, in cui i sintomi sono continuati nonostante l’interruzione dell’assunzione di SSRI/SSNRI.

Malattia coronarica

A causa dell’esperienza clinica limitata, si raccomanda cautela nei pazienti con malattia coronarica.

Prolungamento dell’intervallo QT

È stato dimostrato che l’escitalopram causa un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Nel periodo post-marketing sono stati riportati casi di prolungamento dell’intervallo QT e aritmie ventricolari, soprattutto in pazienti di sesso femminile, con ipokaliemia o con prolungamento preesistente dell’intervallo QT o altre malattie cardiache (vedere le sezioni «Controindicazioni», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Si raccomanda cautela nei pazienti con bradicardia significativa, nei pazienti con infarto miocardico acuto recente o insufficienza cardiaca non compensata. Le alterazioni elettrolitiche, come ipokaliemia e ipomagnesiemia, aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corrette prima dell’inizio del trattamento con escitalopram.

Nei pazienti con malattia cardiaca stabile che iniziano il trattamento, si deve considerare la possibilità di eseguire un ECG prima dell’inizio della terapia.

Se durante il trattamento con escitalopram compaiono segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere interrotto e deve essere eseguito un ECG.

Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRI, inclusi l’escitalopram, possono influenzare la dimensione della pupilla, causando midriasi. Questo effetto midriatico può portare a un restringimento dell’angolo oculare, con conseguente aumento della pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Pertanto, l’escitalopram deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o con anamnesi di glaucoma.

Sostanze ausiliarie

Questi medicinali contengono meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè praticamente senza sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza

I dati clinici sull’uso di escitalopram nel trattamento di donne in gravidanza sono limitati.

L’escitalopram è controindicato durante la gravidanza, salvo nei casi in cui, dopo un’attenta valutazione di rischi e benefici, si sia chiaramente stabilita la necessità di prescrivere il farmaco. Si raccomanda un attento monitoraggio dei neonati le cui madri hanno assunto escitalopram durante la gravidanza, specialmente nel III trimestre.

Nei neonati di madri che hanno assunto SSRI/SSNRI negli stadi avanzati della gravidanza, possono manifestarsi sintomi come distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità termica, difficoltà nell’alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertensione, ipotensione, iperreflessia, tremore, eccitazione nervosa, irritabilità, apatia, pianto persistente, sonnolenza e difficoltà nel sonno. Tali complicazioni possono essere conseguenza di un’eccessiva attività serotoninergica o sintomi di astinenza. Nella maggior parte dei casi, tali complicazioni si verificano immediatamente o poco dopo (entro 24 ore) il parto.

Dati epidemiologici hanno dimostrato che l’uso di SSRI durante la gravidanza può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (fino a 5 casi su 1000 gravidanze, secondo dati osservazionali). Nella popolazione generale si verificano da 1 a 2 casi su 1000 gravidanze.

I dati osservazionali indicano un aumento del rischio (meno del doppio) di emorragia post-partum dopo l’uso di SSRI/SSNRI nel mese precedente il parto.

Allattamento

Poiché l’escitalopram passa nel latte materno, l’allattamento non è raccomandato durante il trattamento.

Fertilità

I dati degli studi sugli animali indicano che alcuni SSRI possono influenzare la qualità dello sperma. Le segnalazioni sull’uso di alcuni SSRI nell’uomo hanno mostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Non sono stati osservati effetti sulla fertilità umana.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari.

Sebbene l’escitalopram non influisca sul funzionamento intellettivo o psicomotorio, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare le abilità o la capacità di pensiero razionale. I pazienti devono essere avvertiti del potenziale rischio di influenza sulla guida di autoveicoli o sull’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

La sicurezza di dosi superiori a 20 mg al giorno non è stata stabilita.

Il medicinale Topex deve essere assunto una volta al giorno per via orale, indipendentemente dai pasti.

Episodio depressivo maggiore

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale del paziente, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 20 mg.

L'effetto antidepressivo si manifesta generalmente dopo 2-4 settimane. Dopo la scomparsa dei sintomi, il trattamento deve essere continuato per almeno 6 mesi al fine di consolidare l'effetto terapeutico.

Disturbi di panico con o senza agorafobia

Nella prima settimana si raccomanda una dose iniziale di 5 mg al giorno, prima di aumentare a 10 mg al giorno. La dose può essere successivamente aumentata fino alla dose massima di 20 mg al giorno, in base alla sensibilità individuale del paziente.

L'effetto massimo nel trattamento dei disturbi di panico si raggiunge dopo 3 mesi. La durata del trattamento è di diversi mesi e dipende dalla gravità della malattia.

Disturbi d'ansia sociale (fobia sociale)

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale del paziente, si raccomanda di aumentare la dose giornaliera fino alla dose massima di 20 mg al giorno.

Il miglioramento dei sintomi si verifica generalmente entro 2-4 settimane di trattamento. Si raccomanda di continuare il trattamento per 3 mesi al fine di consolidare l'effetto. È stato dimostrato che un trattamento prolungato per 6 mesi previene le ricadute ed è possibile prescriverlo in modo individuale; i benefici del trattamento devono essere valutati regolarmente.

Disturbi d'ansia generalizzati

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno.

Si raccomanda di continuare il trattamento per 3 mesi al fine di consolidare l'effetto. È stato dimostrato che un trattamento prolungato per 6 mesi previene le ricadute ed è possibile prescriverlo in modo individuale; i benefici del trattamento devono essere valutati regolarmente.

Disturbi ossessivo-compulsivi (DOC)

La dose raccomandata è generalmente di 10 mg una volta al giorno. In base alla sensibilità individuale, la dose può essere aumentata fino a 20 mg al giorno. Il DOC è una malattia cronica e il trattamento deve durare un periodo sufficiente per garantire la completa scomparsa dei sintomi, che può richiedere diversi mesi o anche più.

Pazienti anziani (età ≥ 65 anni)

La dose iniziale deve essere pari alla metà della dose raccomandata abituale. La dose giornaliera raccomandata per i pazienti anziani è di 5 mg (da assumere alla dose corrispondente). In base alla sensibilità individuale e alla gravità della depressione, la dose giornaliera può essere aumentata fino alla dose massima di 10 mg al giorno.

Insufficienza renale

Non sono necessarie modifiche posologiche in caso di insufficienza renale lieve o moderata. Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min).

Compromissione della funzionalità epatica

La dose iniziale raccomandata durante le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. In base alla risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno.

Attività ridotta dell'isoenzima CYP2C19

Nei pazienti con attività debole dell'isoenzima CYP2C19, la dose iniziale raccomandata durante le prime due settimane di trattamento è di 5 mg al giorno. In base alla risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno.

Interruzione del trattamento

Quando si interrompe il trattamento con il medicinale Topex, la dose deve essere ridotta gradualmente nell'arco di 1-2 settimane per evitare possibili sintomi di astinenza.

Bambini

Topex non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni (vedere il paragrafo «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Sovradosaggio

Tossicità

I dati clinici riguardo al sovradosaggio di escitalopram sono limitati. Molti casi sono dovuti a sovradosaggio concomitante di altri farmaci. Nella maggior parte dei casi sono stati riportati sintomi lievi o assenza di sintomi. I casi letali da sovradosaggio di escitalopram sono eccezionali e nella maggior parte dei casi coinvolgono sovradosaggio concomitante di altri medicinali. Dosi di escitalopram pari a 400-800 mg non hanno causato sintomi gravi.

Sintomi

I sintomi del sovradosaggio di escitalopram comprendono principalmente manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale (dal capogiro, tremore e agitazione fino ai rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), del sistema gastrointestinale (nausea, vomito), del sistema cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, allungamento dell'intervallo QT, aritmie) e alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico (ipokaliemia, iponatriemia).

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico. Si deve garantire un'adeguata funzionalità respiratoria e un'ossigenazione sufficiente. È possibile praticare lavanda gastrica e somministrare carbone attivo. Il lavaggio gastrico deve essere effettuato il più presto possibile dopo l'ingestione orale. Oltre alle misure di supporto sintomatico generali, si raccomanda il monitoraggio del sistema cardiovascolare e dei parametri vitali fondamentali.

Il monitoraggio dell'ECG è raccomandato in caso di sovradosaggio nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie, nei pazienti che assumono farmaci concomitanti che prolungano l'intervallo QT o nei pazienti con metabolismo alterato, ad esempio con compromissione della funzionalità epatica.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati si verificano più spesso durante la prima o la seconda settimana di trattamento e generalmente la loro frequenza e intensità diminuiscono gradualmente con il proseguimento della terapia.

Gli effetti indesiderati noti per i farmaci della classe degli SSRI e per l’escitalopram, osservati durante studi controllati con placebo e nell’uso clinico, sono riportati di seguito per sistemi e organi e per frequenza. La frequenza è definita come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 fino a < 1/10), non comune (≥ 1/1.000 fino a < 1/100), raro (≥ 1/10.000 fino a < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000) o frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base delle informazioni disponibili).

Dal sistema emolinfopoietico: frequenza non nota – trombocitopenia.

Dal sistema immunitario: raro – reazioni anafilattiche.

Dal sistema endocrino: frequenza non nota – alterazione della secrezione dell’ormone antidiuretico.

Dal metabolismo e disturbi nutrizionali: comune – diminuzione o aumento dell’appetito, aumento del peso corporeo; non comune – diminuzione del peso corporeo; frequenza non nota – iponatriemia, anoressia**.

Dal sistema psichico: comune – ansia, irrequietezza, sogni anomali, diminuzione della libido negli uomini e nelle donne, anorgasmia nelle donne; non comune – digrignamento dei denti, eccitazione, nervosismo, attacchi di panico, confusione mentale; raro – aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni; frequenza non nota – mania, ideazione suicidaria, comportamento suicidario*.

Dal sistema nervoso: molto comune – cefalea; comune – insonnia, sonnolenza, capogiri, parestesia, tremore; non comune – alterazione del gusto, disturbi del sonno, perdita di coscienza; raro – sindrome serotoninergica; frequenza non nota – discinesia, disturbi motori, convulsioni, inquietudine psicomotoria/akatisia**.

Da vista: non comune – midriasi, offuscamento della vista.

Da udito: non comune – acufene.

Dal cuore: non comune – tachicardia; raro – bradicardia; frequenza non nota – allungamento dell’intervallo QT nell’elettrocardiogramma, aritmia ventricolare, inclusa la torsione di punta (torsade de pointes).

Dai vasi sanguigni: frequenza non nota – ipotensione ortostatica.

Dal sistema respiratorio, organi toracici e mediastino: comune – sinusite, sbadigli; non comune – emorragia nasale.

Dal tratto gastrointestinale: molto comune – nausea; comune – diarrea, stitichezza, vomito, bocca secca; non comune – emorragia gastrointestinale (inclusa quella rettale).

Dal sistema epatobiliare: frequenza non nota – epatite, alterazioni dei test funzionali epatici.

Da cute e tessuto sottocutaneo: comune – sudorazione aumentata; non comune – eruzioni cutanee, alopecia, orticaria, prurito; frequenza non nota – ecchimosi, edemi.

Dal sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo: comune – artralgia, mialgia.

Da reni e sistema urinario: frequenza non nota – ritenzione urinaria.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie: comune – uomini: disturbi dell’eiaculazione, impotenza; non comune – donne: metrorragia, menorragia; frequenza non nota – galattorrea, priapismo (uomini), emorragia post-partum (donne)***.

Disturbi generali: comune – affaticamento, piressia; non comune – edema.

*Sono stati riportati casi di ideazione suicidaria e comportamento suicidario durante il trattamento con escitalopram o poco dopo la sua interruzione.

**Tali casi sono noti per tutti i farmaci della classe SSRI.

***Questo fenomeno è stato riportato per la classe terapeutica SSRI/SSRIN.

Prolungamento dell’intervallo QT

Sono stati riportati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmia ventricolare, inclusa la torsione di punta (torsade de pointes), soprattutto in pazienti di sesso femminile, con ipokaliemia o con prolungamento preesistente dell’intervallo QT o con altre patologie cardiache preesistenti. In uno studio su volontari sani, la deviazione media dell’intervallo QTc (secondo la formula di Fridericia) rispetto al valore basale è stata di 4,3 ms con una dose di 10 mg/giorno e di 10,7 ms con 30 mg/giorno.

Effetti di classe

Sintomi da sospensione

L’interruzione del trattamento con SSRI (soprattutto bruscamente) determina generalmente sintomi da sospensione. I sintomi più comuni sono vertigini, disturbi sensoriali (inclusi parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (inclusi insonnia e sogni vividi), eccitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione mentale, sudorazione aumentata, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Tali sintomi sono generalmente di intensità lieve o moderata e transitori, ma possono essere gravi e/o protrarsi in alcuni pazienti. Pertanto, si raccomanda di interrompere gradualmente il trattamento con escitalopram riducendo progressivamente la dose.

Segnalazione delle reazioni avverse sospettate

È importante segnalare le reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del farmaco. Questo consente un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

Periodo di validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nella confezione originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

10 compresse in un blister, 3 o 6 blister in una confezione di cartone.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «MICROCHIM» NVF

(operazioni di produzione)

Indirizzo del produttore e sede delle attività produttive.

Ucraina, 93400, Regione di Lugansk, città di Severodonetsk, via Promyslova, 24-v.