Tenzocard

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE TENSOCARD

Composizione:

principi attivi: amlodipina, indapamide;

1 capsula contiene:

6,935 mg di amlodipina besilato, equivalente a 5 mg di amlodipina, e 1,5 mg di indapamide,

oppure 13,870 mg di amlodipina besilato, equivalente a 10 mg di amlodipina, e 1,5 mg di indapamide;

eccipienti:

per le compresse di amlodipina: lattosio monoidrato; cellulosa microcristallina; crospovidone; magnesio stearato; biossido di silicio colloidale anidro;

per le compresse di indapamide: lattosio monoidrato; ipromellosa K4M; povidone; ipromellosa E6; biossido di titanio (E 171); magnesio stearato; polietilenglicole 6000 (macrogol 6000); ossido di ferro (E 172); biossido di silicio colloidale anidro;

capsula (corpo e cappuccio): gelatina; acqua; biossido di titanio (E 171).

Forma farmaceutica. Capsule solide a rilascio modificato.

Principali proprietà fisico-chimiche: capsule rigide opache di gelatina di colore bianco o quasi bianco, contenenti due compresse di amlodipina di colore bianco o quasi bianco e una compressa di indapamide rivestita con film di colore giallo-bruno.

Gruppo farmacoterapeutico.

Blocchi dei canali del calcio e diuretici. Amlodipina e diuretici. Codice ATC C08G A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Mecanismo d'azione

Indapamide è un derivato dei sulfonamidi con anello indolico, farmacologicamente affine ai diuretici tiazidici, che agisce inibendo il riassorbimento del sodio nel segmento corticale del rene. Ciò aumenta l'escrezione urinaria di sodio e cloruro e in misura minore di potassio e magnesio, aumentando così la diuresi e determinando un effetto antipertensivo.

Amlodipina − è un inibitore del transito degli ioni calcio del gruppo delle diidropiridine (bloccante dei canali del calcio lenti o antagonista degli ioni calcio), che impedisce l'ingresso transmembrana degli ioni calcio nel muscolo liscio del miocardio e dei vasi sanguigni. Il meccanismo dell'effetto antipertensivo dell'amlodipina consiste nella sua capacità di rilassare il muscolo liscio vascolare.

Effetti farmacodinamici

Studi clinici di Fase II e III hanno dimostrato che, quando l'indapamide viene utilizzata come monoterapia, l'effetto antipertensivo dura 24 ore. Questo effetto si manifesta a dosi in cui le proprietà diuretiche sono minime. L'effetto antipertensivo dell'indapamide è correlato al miglioramento dell'elasticità arteriosa, alla riduzione della resistenza delle arteriole e alla resistenza vascolare periferica totale. L'indapamide riduce l'ipertrofia del ventricolo sinistro.

Superando la dose raccomandata, l'effetto terapeutico dei diuretici tiazidici e tiazidicoidi non aumenta, mentre il numero di reazioni avverse cresce. In assenza di risposta al trattamento, non è consigliabile aumentare la dose.

Inoltre, studi a breve, medio e lungo termine condotti su pazienti con ipertensione arteriosa hanno dimostrato che l'indapamide:

• non influenza il metabolismo dei lipidi (trigliceridi, lipoproteine ad alta e bassa densità);
• non influenza il metabolismo dei carboidrati, neppure nei pazienti affetti da diabete mellito con ipertensione arteriosa.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa, l'assunzione di amlodipina una volta al giorno determina una riduzione clinicamente significativa della pressione arteriosa per 24 ore, sia in posizione supina che eretta. A causa dell'inizio lento d'azione dell'amlodipina, il suo utilizzo non provoca ipotensione acuta. L'uso di amlodipina non è stato associato a reazioni avverse metaboliche né a variazioni dei livelli di lipidi nel plasma ematico, pertanto può essere utilizzata in pazienti con asma, gotta e diabete mellito.

Farmacocinetica.

L'assunzione concomitante di indapamide e amlodipina non modifica le loro proprietà farmacocinetiche rispetto all'uso separato.

Indapamide

L'indapamide 1,5 mg è disponibile in una forma farmaceutica a rilascio prolungato, garantito da un sistema a matrice in cui è distribuito il principio attivo, che permette un rilascio prolungato e uniforme dell'indapamide.

Assorbimento

L'indapamide rilasciata dalla compressa viene rapidamente e completamente assorbita dal tratto gastrointestinale. L'assunzione di cibo aumenta leggermente la velocità di assorbimento, ma non influenza la quantità totale di principio attivo assorbito. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta circa 12 ore dopo la somministrazione orale di una dose singola; la somministrazione ripetuta riduce le oscillazioni dei livelli plasmatici di indapamide tra due assunzioni. Esiste una variabilità intra-individuale.

Distribuzione

Il legame dell'indapamide alle proteine plasmatiche è del 79%. Il tempo di emivita varia da 14 a 24 ore (in media 18 ore). La concentrazione stazionaria viene raggiunta entro 7 giorni. La somministrazione ripetuta non determina accumulo.

Eliminazione

L'eliminazione avviene principalmente attraverso le urine (70% della dose) e le feci (22%) sotto forma di metaboliti inattivi.

Pazienti a rischio elevato

Nei pazienti con insufficienza renale, i parametri farmacocinetici non cambiano.

Amlodipina

L'amlodipina è disponibile in una forma farmaceutica a rilascio immediato.

Assorbimento, distribuzione, legame alle proteine plasmatiche

Dopo somministrazione orale alle dosi terapeutiche, l'amlodipina viene ben assorbita e la concentrazione massima nel sangue viene raggiunta entro 6–12 ore. La biodisponibilità assoluta è compresa tra il 64% e l'80%. Il volume di distribuzione è di circa 21 l/kg. Studi in vitro hanno dimostrato che circa il 97,5% dell'amlodipina circolante è legato alle proteine plasmatiche. L'assunzione di cibo non influenza la biodisponibilità dell'amlodipina.

Biotrasformazione/eliminazione

Il tempo di emivita plasmatico dell'amlodipina è di circa 35–50 ore, coerente con una somministrazione giornaliera singola. L'amlodipina viene ampiamente metabolizzata dal fegato a metaboliti inattivi, viene escreta nelle urine in forma invariata (10%) e come metaboliti (60%).

Uso nei pazienti con compromissione della funzione epatica

I dati clinici disponibili sull'uso dell'amlodipina nei pazienti con compromissione della funzione epatica sono limitati. Nei pazienti con insufficienza epatica, la clearance dell'amlodipina è ridotta, con conseguente aumento del tempo di emivita e dell'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) di circa il 40–60%.

Uso nei pazienti anziani

Il tempo per raggiungere la concentrazione massima di amlodipina nel plasma ematico è simile nei pazienti anziani e nei pazienti più giovani. Nei pazienti anziani si osserva una tendenza alla riduzione della clearance dell'amlodipina, con conseguente aumento dell'AUC e del tempo di emivita. Negli individui con insufficienza cardiaca congestizia, l'aumento dell'AUC e del tempo di emivita era prevedibile per il gruppo d'età studiato.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento dell'ipertensione essenziale in pazienti che necessitano di una terapia con indapamide e amlodipina in dosi disponibili nelle associazioni fisse.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alle sostanze attive, ad altri sulfonamidi, ai derivati delle diidropiridine o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min);
• encefalopatia epatica o grave compromissione della funzione epatica;
• ipokaliemia;
• periodo di allattamento al seno;
• ipotensione grave;
• shock (incluso lo shock cardiogeno);
• ostruzione dell'efflusso dal ventricolo sinistro (ad esempio, stenosi aortica grave);
• insufficienza cardiaca con emodinamica instabile dopo infarto miocardico acuto.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazioni legate all'indapamide

Combinazioni non raccomandate

Litio

Possibile aumento della concentrazione plasmatica di litio con comparsa di sintomi da sovradosaggio, simili a quelli osservati in regime di dieta priva di sale (diminuita escrezione urinaria di litio). Tuttavia, se l'uso di diuretici è effettivamente necessario, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio e adeguare la dose del diuretico.

Combinazioni che richiedono precauzioni nell'uso

Farmaci che possono indurre lo sviluppo di tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta:

• farmaci antiaritmici di classe IA (chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• farmaci antiaritmici di classe III (amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide, bretilio);
• alcuni antipsicotici:
  • fenotiazine (clorpromazina, tiaciclazina, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina);
  • benzamidi (amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride);
  • butirofenoni (droperidolo, aloperidolo);
  • altri antipsicotici (ad esempio pimozide);
• altri farmaci: bepridil, cisapride, difemanile, eritromicina endovenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina endovenosa, metadone, astemizolo, terfenadina.

Aumenta il rischio di aritmie ventricolari, in particolare tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta (l'ipokaliemia è un fattore di rischio). Prima di prescrivere tale combinazione, verificare la presenza di ipokaliemia e, se necessario, correggere i livelli di potassio. È necessario monitorare lo stato clinico del paziente, i livelli plasmatici di elettroliti e effettuare un monitoraggio ECG. In caso di ipokaliemia, si devono usare farmaci che non inducano tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (per uso sistemico), inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e acido acetilsalicilico in dosi elevate (≥ 3 g/die)

L'associazione può determinare un'attenuazione dell'effetto antipertensivo dell'indapamide. Nei pazienti disidratati aumenta il rischio di insufficienza renale acuta (riduzione della filtrazione glomerulare). Prima dell'inizio del trattamento, è necessario ristabilire l'equilibrio idrico e verificare la funzionalità renale.

Inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE)

In presenza di deficit di sodio, il trattamento con inibitori dell'ACE può indurre ipotensione arteriosa improvvisa e/o insufficienza renale acuta (soprattutto nei pazienti con stenosi dell'arteria renale).

Per i pazienti con ipertensione arteriosa nei quali la terapia precedente con diuretici ha causato deficit di sodio, è necessario:

• sospendere il diuretico 3 giorni prima dell'inizio della terapia con inibitori dell'ACE e, se necessario, riprendere successivamente il diuretico;
• oppure iniziare la terapia con inibitori dell'ACE con una dose iniziale bassa, aumentandola gradualmente.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, si deve iniziare la terapia con inibitori dell'ACE con la dose minima, eventualmente dopo aver ridotto la dose del diuretico concomitante che elimina il potassio.

In tutti i casi è necessario monitorare la funzionalità renale (livello di creatinina nel plasma) durante le prime settimane di trattamento con inibitori dell'ACE.

Altre sostanze che possono indurre ipokaliemia: anfotericina B endovenosa, glucocorticoidi e mineralcorticoidi (per uso sistemico), tetracosactide, lassativi stimolanti

Aumenta il rischio di ipokaliemia (effetto additivo). È necessario monitorare il livello di potassio nel plasma e correggerlo se necessario. Ciò è particolarmente importante in caso di terapia concomitante con glicosidi cardiaci. Si raccomandano lassativi che non stimolino la peristalsi.

Glicosidi digitalici

L'abbassamento dei livelli di potassio nel sangue favorisce l'aumento degli effetti tossici dei glicosidi digitalici. È necessario monitorare i livelli di potassio nel sangue e l'ECG, e, se necessario, rivedere la terapia.

Baclofene

Aumenta l'effetto antipertensivo. All'inizio del trattamento, è necessario ristabilire l'equilibrio idrico del paziente e monitorare la funzionalità renale.

Allopurinolo

L'uso concomitante con indapamide può aumentare la frequenza di reazioni di ipersensibilità all'allopurinolo.

Combinazioni che richiedono attenzione

Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene)

Nonostante la razionalità di questa combinazione in alcuni pazienti, è possibile l'insorgenza di ipokaliemia o iperkaliemia (soprattutto nei pazienti con insufficienza renale o diabetici). È necessario monitorare i livelli di potassio nel plasma, effettuare monitoraggio ECG e, se necessario, rivedere la terapia.

Metformina

Aumenta il rischio di acidosi lattica indotta dalla metformina, a causa del possibile sviluppo di insufficienza renale funzionale legata all'uso di diuretici, specialmente quelli ad ansa. Non si deve prescrivere metformina se il livello di creatinina nel plasma supera 15 mg/l (135 µmol/l) negli uomini e 12 mg/l (110 µmol/l) nelle donne.

Mezzi di contrasto iodati

In caso di disidratazione indotta dall'uso di diuretici, aumenta il rischio di insufficienza renale acuta, specialmente con dosi elevate di mezzi di contrasto iodati. È necessario ristabilire l'equilibrio idrico prima dell'uso di mezzi di contrasto iodati.

Antidepressivi di tipo imipraminico, neurolettici

Aumenta l'effetto antipertensivo e il rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).

Calcio (sali)

Possibile insorgenza di ipercalcemia a causa della ridotta escrezione urinaria di calcio.

Ciclosporina, tacrolimus

Possibile aumento del livello di creatinina nel plasma senza variazione del livello di ciclosporina circolante, anche in assenza di deficit idrico e di sodio.

Corticosteroidi, tetracosactide (per azione sistemica)

Possibile riduzione dell'effetto antipertensivo (ritenzione di acqua e ioni sodio indotta dai corticosteroidi).

Interazioni legate all'amlodipina

Dantrolene (infusione)

Negli studi sugli animali, dopo somministrazione endovenosa di verapamil e dantrolene, si sono osservate fibrillazione ventricolare con esito fatale e collasso cardiovascolare in combinazione con iperkaliemia. Nei pazienti predisposti allo sviluppo di ipertermia maligna e durante il suo trattamento, si raccomanda di evitare l'uso concomitante di bloccanti dei canali del calcio, come l'amlodipina, a causa del rischio di iperkaliemia.

Pompelmo o succo di pompelmo

Non è raccomandato assumere amlodipina insieme a pompelmo o succo di pompelmo, poiché in alcuni pazienti la biodisponibilità può aumentare, portando a un potenziamento dell'effetto ipotensivo.

Inibitori del CYP3A4

L'uso concomitante di amlodipina con inibitori del CYP3A4 forti o moderati (inibitori della proteasi, antifungini azolici, macrolidi come eritromicina o claritromicina, verapamil o diltiazem) può portare a un aumento significativo della concentrazione di amlodipina. Questi cambiamenti farmacocinetici sono clinicamente più evidenti negli anziani. Pertanto, potrebbe essere necessario un monitoraggio clinico e un'eventuale adeguata modifica della dose. Esiste un rischio aumentato di ipotensione arteriosa nei pazienti che assumono claritromicina in combinazione con amlodipina. A tali pazienti si raccomanda un'osservazione attenta.

Induttori del CYP3A4

L'uso concomitante con noti induttori del CYP3A4 può alterare la concentrazione plasmatica di amlodipina. Pertanto, è necessario monitorare la pressione arteriosa e adeguare la dose durante e dopo l'uso concomitante con induttori del CYP3A4, in particolare con induttori forti del CYP3A4 (ad esempio, rifampicina, erba di San Giovanni (hypericum perforatum)).

Effetto dell'amlodipina su altri medicinali

Gli effetti ipotensivi dell'amlodipina potenziano l'azione ipotensiva di altri farmaci con proprietà antipertensive (effetto additivo). Studi clinici sull'interazione hanno dimostrato che l'amlodipina non influenza la farmacocinetica di atorvastatina, digossina o warfarina.

Tacrolimus

Esiste il rischio di aumento dei livelli ematici di tacrolimus con l'uso concomitante di amlodipina. Per evitare la tossicità del tacrolimus in caso di uso concomitante con amlodipina, è necessario monitorarne il livello ematico e, se necessario, adeguarne la dose.

Inibitori della mTOR (mechanistic target of rapamycin)

Inibitori mTOR come sirolimus, temsirolimus ed everolimus sono substrati del CYP3A. L'amlodipina appartiene agli inibitori del CYP3A a debole attività. L'uso concomitante con inibitori mTOR può potenziare l'effetto di questi ultimi.

Ciclosporina

Non sono stati condotti studi sull'interazione tra ciclosporina e amlodipina in volontari sani o in altri gruppi di pazienti, ad eccezione dei pazienti dopo trapianto renale, nei quali si è osservato un aumento della fluttuazione della concentrazione minima di ciclosporina (in media da 0 a 40%). Nei pazienti dopo trapianto renale che assumono amlodipina, è necessario monitorare i livelli ematici di ciclosporina e, se necessario, ridurne la dose.

Simvastatina

L'uso di amlodipina a dosi pari o superiori a 10 mg in combinazione con 80 mg di simvastatina ha portato a un aumento del 77% della concentrazione di simvastatina rispetto alla monoterapia. Ai pazienti che assumono amlodipina, si raccomanda di limitare la dose di simvastatina a 20 mg al giorno.

Caratteristiche di impiego.

Avvertenze particolari

Encefalopatia epatica

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, l'uso di diuretici tiazidici o simili alla tiazide può indurre encefalopatia epatica, che può progredire fino al coma epatico, specialmente in caso di squilibrio elettrolitico. In tale situazione, l'uso del medicinale Tenzocard deve essere immediatamente interrotto a causa della presenza di indapamide nella sua composizione.

Fotosensibilità

Durante l'uso di diuretici tiazidici e simili alla tiazide sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di reazione di fotosensibilità durante il trattamento, si raccomanda di interrompere l'uso del medicinale. Se necessario riprendere il trattamento, si raccomanda di proteggere le aree sensibili dall'esposizione al sole o a fonti artificiali di raggi ultravioletti.

Misure precauzionali nell'uso

Crisi ipertensiva

Non sono stati condotti studi specifici sulla sicurezza ed efficacia dell'amlodipina in caso di crisi ipertensiva.

Bilancio idrico ed elettrolitico:

Livello di sodio nel plasma

Prima dell'inizio del trattamento e successivamente a intervalli regolari, deve essere determinato il livello di sodio nel plasma. L'iponatriemia inizialmente può essere asintomatica, pertanto è necessario un monitoraggio. Nei pazienti anziani e in quelli affetti da cirrosi epatica, il monitoraggio deve essere effettuato più frequentemente (vedi sezioni «Sovradosaggio» e «Effetti indesiderati»). Qualsiasi trattamento con diuretici può causare iponatriemia, talvolta con conseguenze molto gravi. L'iponatriemia associata a ipovolemia può portare a disidratazione e ipotensione arteriosa ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloruro può portare ad alcalosi metabolica secondaria compensatoria; frequenza ed entità di questo effetto sono trascurabili.

Livello di potassio nel plasma

La riduzione del livello di potassio nel plasma con insorgenza di ipokaliemia rappresenta il principale rischio nell'uso di diuretici tiazidici e simili alla tiazide. L'ipokaliemia può causare disturbi muscolari. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi, prevalentemente in presenza di grave ipokaliemia. È necessario prevenire l'insorgenza di ipokaliemia (< 3,4 mmol/l) nei pazienti a rischio elevato, come pazienti anziani, pazienti con alimentazione inadeguata e/o che assumono molti farmaci, pazienti con cirrosi epatica associata a edema e ascite, pazienti con cardiopatia ischemica (CAD) e insufficienza cardiaca. In tali casi, l'ipokaliemia aumenta la cardiotoxicità dei glicosidi cardiaci e il rischio di aritmie. I pazienti con allungamento dell'intervallo QT di origine congenita o iatrogena appartengono anch'essi al gruppo a rischio. In questi pazienti, ipokaliemia e bradicardia possono indurre lo sviluppo di aritmie gravi, compresa la tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta, potenzialmente letale. In tutti i casi sopra indicati è necessario un monitoraggio più frequente del livello di potassio nel plasma. La prima determinazione del livello di potassio nel plasma deve essere effettuata entro la prima settimana di trattamento. In caso di ipokaliemia riscontrata, è necessario correggere il livello di potassio nel plasma. L'ipokaliemia riscontrata in concomitanza con bassa concentrazione di magnesio nel siero può essere refrattaria al trattamento se non viene corretto il livello di magnesio nel siero.

Magnesio nel plasma

È stato dimostrato che tiazidi e diuretici ad essi correlati, inclusa l'indapamide, aumentano l'escrezione urinaria di magnesio, il che può causare ipomagnesiemia (vedi sezioni «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione» e «Effetti indesiderati»).

Livello di calcio nel plasma

I diuretici tiazidici e simili alla tiazide possono ridurre l'escrezione urinaria di calcio e causare un lieve e temporaneo aumento del livello di calcio nel plasma. L'insorgenza di ipercalcemia può essere legata a iperparatiroidismo non diagnosticato. In tali casi, si deve interrompere il trattamento e valutare la funzionalità delle paratiroidi.

Livello di glucosio nel plasma

A causa della presenza di indapamide nella composizione del medicinale, il controllo del livello di glucosio nel plasma è importante nei pazienti con diabete mellito, specialmente in caso di ipokaliemia.

Insufficienza cardiaca

Il medicinale Tenzocard deve essere somministrato con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca. In uno studio a lungo termine controllato con placebo condotto su pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe III e IV secondo la classificazione funzionale della New York Heart Association), l'incidenza di edema polmonare è risultata maggiore con l'amlodipina rispetto al placebo. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, gli antagonisti del calcio, inclusa l'amlodipina, devono essere somministrati con cautela poiché possono aumentare il rischio di eventi cardiovascolari e mortalità.

Funzionalità renale

I diuretici tiazidici e simili alla tiazide sono più efficaci quando la funzionalità renale non è compromessa o il danno è lieve (livello di creatinina nel plasma < 25 mg/l, ovvero 220 µmol/l negli adulti). Nei pazienti anziani, il livello di creatinina nel plasma deve essere corretto in base all'età, al peso corporeo e al sesso. L'ipovolemia causata dalla perdita di acqua e sodio in seguito all'uso di diuretici all'inizio del trattamento è associata a riduzione della filtrazione glomerulare. Ciò può portare ad un aumento dei livelli di urea e creatinina nel plasma. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non ha conseguenze nei pazienti con normale funzionalità renale, ma può aggravare un'insufficienza renale preesistente.

Negli anziani, il medicinale Tenzocard deve essere usato tenendo conto della funzionalità renale (vedi sezioni «Farmacocinetica» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Nei pazienti con insufficienza renale, l'amlodipina può essere usata alle dosi abituali. Le variazioni della concentrazione plasmatica di amlodipina non dipendono dal grado di gravità dell'insufficienza renale. L'amlodipina non è dializzabile. Non sono stati condotti studi sull'efficacia della combinazione amlodipina/indapamide in pazienti con disfunzione renale. Nei pazienti con alterata funzionalità renale, la dose del medicinale deve essere adattata in base alla posologia di ciascun componente usato come monoterapia.

Livello di acido urico nel plasma

Nei pazienti con anamnesi di gotta, esiste un rischio aumentato di recidive di gotta a causa dell'aumento del livello di acido urico nel plasma dovuto alla presenza di indapamide nel preparato.

Pazienti con alterata funzionalità epatica

Nei pazienti con alterata funzionalità epatica si osserva un prolungamento della emivita di eliminazione dell'amlodipina e un aumento dell'AUC; non sono disponibili raccomandazioni specifiche sulla posologia. Pertanto, il trattamento con amlodipina deve essere iniziato con la dose più bassa. Il medicinale deve essere usato con cautela all'inizio del trattamento e durante l'aumento della dose. Non sono stati condotti studi mirati sull'efficacia della combinazione amlodipina/indapamide in pazienti con alterata funzionalità epatica. A causa delle proprietà dell'indapamide e dell'amlodipina, il medicinale Tenzocard è controindicato nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica. Nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata, il medicinale Tenzocard deve essere usato con cautela.

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani, il medicinale Tenzocard deve essere usato tenendo conto della funzionalità renale (vedi sezioni «Farmacocinetica» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Effusione coroideale, miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso secondario

I medicinali contenenti sulfonamide o derivati della sulfonamide possono causare una reazione idiosincrasica che determina effusione coroideale con difetto del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi, che includono comparsa improvvisa di riduzione dell'acuità visiva o dolore oculare, si manifestano generalmente entro poche ore o settimane dall'inizio del trattamento. Se non trattato, il glaucoma acuto ad angolo chiuso può portare a perdita permanente della vista. Il trattamento principale consiste nell'interruzione immediata del medicinale. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata, potrebbero essere necessari trattamenti farmacologici o chirurgici. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere anamnesi di allergia alla sulfonamide o alla penicillina.

Sportivi

Gli sportivi devono essere consapevoli che il medicinale contiene una sostanza attiva che può dare esito positivo nei test antidoping.

Sostanze ausiliarie

Poiché il medicinale Tenzocard contiene lattosio, non deve essere somministrato a pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficienza totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Considerando l'effetto dei componenti del medicinale combinato Tenzocard sul corso della gravidanza e sull'allattamento:

• l'uso del medicinale durante la gravidanza non è raccomandato;
• il medicinale è controindicato durante l'allattamento.

Gravidanza

Avvertenze relative all'indapamide

I dati sull'uso di indapamide in donne in gravidanza sono assenti o limitati (meno di 300 casi). L'uso prolungato di un diuretico tiazidico durante il III trimestre di gravidanza può causare riduzione del volume ematico circolante (VEC) della madre e del flusso ematico utero-placentare, determinando ischemia feto-placentare e ritardo dello sviluppo fetale. Inoltre, in rari casi, nei neonati sono state osservate ipoglicemia e trombocitopenia. Studi sugli animali non hanno evidenziato effetti tossici diretti o indiretti sulla funzione riproduttiva.

Avvertenze relative all'amlodipina

Non sono stati condotti studi sulla sicurezza dell'uso di amlodipina in donne in gravidanza. Negli studi sugli animali, con dosi elevate, è stato osservato un effetto tossico sulla funzione riproduttiva.

Allattamento

Avvertenze relative all'indapamide

I dati sulla penetrazione di indapamide/metaboliti nel latte materno sono insufficienti. Possono svilupparsi ipersensibilità ai derivati della sulfonamide e ipokaliemia. Il rischio per neonati/lattanti non può essere escluso. L'indapamide appartiene ai diuretici simili alla tiazide, il cui uso durante l'allattamento è associato a riduzione o addirittura inibizione della lattazione.

Avvertenze relative all'amlodipina

L'amlodipina penetra nel latte materno. La frazione della dose assunta dalla madre ricevuta dal neonato è stata stimata nell'intervallo interquartile del 3–7% con un massimo del 15%. L'effetto dell'amlodipina sui neonati non è noto.

Fertilità

Avvertenze relative all'indapamide

Studi di tossicità riproduttiva hanno mostrato l'assenza di effetti sulla fertilità di maschi e femmine di ratti. Non si prevede un effetto sulla fertilità umana.

Avvertenze relative all'amlodipina

In alcuni pazienti, durante l'uso di bloccanti dei canali del calcio, sono state osservate alterazioni biochimiche reversibili nella testa degli spermatozoi. I dati clinici sull'eventuale effetto dell'amlodipina sulla fertilità sono insufficienti. In uno studio sugli animali sono state osservate reazioni avverse che influenzano la fertilità maschile.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Il medicinale Tenzocard ha un effetto trascurabile o moderato sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Indapamide

L'indapamide non influenza l'attenzione, ma in singoli casi possono manifestarsi diverse reazioni legate alla riduzione della pressione arteriosa, specialmente all'inizio del trattamento o in caso di associazione con altri farmaci antipertensivi. Di conseguenza, la capacità di guidare veicoli o lavorare con altri sistemi automatizzati può essere compromessa.

Amlodipina

L'amlodipina può avere un effetto trascurabile o moderato sulla capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari. Se nei pazienti che assumono amlodipina si manifestano effetti indesiderati come vertigini, cefalea, affaticamento o nausea, la loro reattività può risultare ridotta. Si raccomanda prudenza, specialmente all'inizio del trattamento.

Modalità e posologia di somministrazione

Il medicinale Tenzocard è destinato alla somministrazione orale.

La dose raccomandata del medicinale è di 1 capsula al giorno, una volta sola, preferibilmente al mattino prima dei pasti. La capsula deve essere ingerita intera con acqua. La dose massima giornaliera è di 1 capsula (10 mg/1,5 mg).

L'uso della combinazione fissa non è previsto per l'inizio della terapia.

Qualora fosse necessario modificare il dosaggio, si raccomanda di effettuare una titolazione individuale di ciascun componente della combinazione.

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti con compromissione renale (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali»)

La somministrazione di Tenzocard è controindicata nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min). Nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata non è necessaria alcuna modifica della dose raccomandata.

Pazienti anziani (vedi sezioni «Farmacocinetica» e «Avvertenze speciali»)

Nei pazienti anziani il medicinale Tenzocard deve essere utilizzato tenendo conto della funzionalità renale.

Pazienti con compromissione epatica (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali»)

La somministrazione del medicinale è controindicata nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica. Per i pazienti con compromissione epatica lieve o moderata non sono disponibili raccomandazioni specifiche per il dosaggio dell'amlodipino; pertanto, la dose deve essere scelta con cautela, iniziando dal dosaggio più basso possibile (vedi sezioni «Farmacocinetica» e «Avvertenze speciali»).

Bambini

La sicurezza ed efficacia della combinazione amlodipino/indapamide nei bambini non sono state studiate. I dati non sono disponibili.

Sovradosaggio

Non sono disponibili informazioni riguardo al sovradosaggio con la combinazione amlodipino/indapamide nell'uomo.

Sovradosaggio con indapamide

Sintomi

Con dosi di indapamide fino a 40 mg, pari a 27 volte la dose terapeutica, non è stato osservato alcun effetto tossico. I sintomi di intossicazione acuta sono principalmente legati a squilibri idroelettrolitici (iponatriemia, ipokaliemia). Clinicamente possono manifestarsi nausea, vomito, ipotensione arteriosa, crampi, vertigini, sonnolenza, confusione mentale, poliuria o oliguria, che possono portare ad anuria (a causa di ipovolemia).

Trattamento

Le misure di primo soccorso comprendono l'immediata eliminazione della sostanza assunta mediante lavanda gastrica e/o somministrazione di carbone attivo, seguita dalla normalizzazione dell'equilibrio idroelettrolitico in ambiente ospedaliero.

Sovradosaggio con amlodipino

I dati riguardanti sovradosaggi volontari nell'uomo sono limitati.

Sintomi

Dai dati disponibili si può presumere che l'assunzione di dosi molto elevate possa essere associata a vasodilatazione periferica eccessiva e possibile comparsa di tachicardia riflessa. Sono stati riportati casi di ipotensione sistemica marcata, eventualmente prolungata, che può portare a shock con esito fatale. Raramente è stato riportato lo sviluppo di edema polmonare non cardiogeno come conseguenza del sovradosaggio di amlodipino, che può manifestarsi in ritardo (24-48 ore dopo l'assunzione) e richiedere ventilazione meccanica. Fattori scatenanti possono essere le prime misure di rianimazione (incluso sovraccarico di liquidi) adottate per sostenere la perfusione e la gittata cardiaca.

Trattamento

Un'ipotensione clinicamente significativa indotta da sovradosaggio di amlodipino richiede un trattamento cardiovascolare attivo, compreso un monitoraggio frequente della funzione cardiaca e respiratoria, posizione del paziente in decubito supino con gli arti inferiori sollevati e controllo della volemia e della diuresi. La somministrazione di un vasocostrittore può essere utile per ripristinare il tono vascolare e la pressione arteriosa, in assenza di controindicazioni al suo utilizzo. L'amministrazione endovenosa di gluconato di calcio potrebbe essere di aiuto nel contrastare gli effetti del blocco dei canali del calcio. In alcuni casi può essere utile la lavanda gastrica. La somministrazione di carbone attivo entro 2 ore dall'assunzione di amlodipino da 10 mg riduce la velocità di assorbimento di quest'ultimo. Poiché l'amlodipino è fortemente legato alle proteine plasmatiche, l'efficacia dell'emodialisi è probabilmente limitata.

Effetti indesiderati.

Le reazioni avverse più comunemente riportate con l’uso singolo di indapamide e amlodipina sono ipokaliemia, sonnolenza, capogiri, cefalea, disturbi visivi, diplopia, palpitazioni, vampate di calore, dispnea, dolore addominale, nausea, dispepsia, alterazione del ritmo di defecazione, diarrea, stitichezza, eruzioni maculopapulari, edema malleolare, crampi muscolari, edema, affaticamento e astenia.

Durante il trattamento con indapamide e amlodipina sono state riportate reazioni avverse con la seguente frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Infezioni e infestazioni: rinite (non comune – amlodipina).

Sistema emolinfopoietico: leucopenia (molto raro – indapamide, amlodipina), trombocitopenia (molto raro – indapamide, amlodipina), agranulocitosi (molto raro – indapamide), anemia aplastica (molto raro – indapamide), anemia emolitica (molto raro – indapamide).

Sistema immunitario: ipersensibilità (molto raro – amlodipina).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: ipokaliemia (comune – indapamide (negli studi clinici, l’ipokaliemia (livello plasmatico di potassio < 3,4 mmol/l) è stata osservata nel 10% dei pazienti, nel 4% dei pazienti il livello plasmatico di potassio era < 3,2 mmol/l dopo 4–6 settimane di trattamento; dopo 12 settimane di terapia la riduzione media del livello plasmatico di potassio è stata di 0,23 mmol/l (vedi sezione «Speciali avvertenze»)), iperglicemia (molto raro – amlodipina), ipercalcemia (molto raro – indapamide), iponatriemia con ipovolemia* (non comune – indapamide); ipocloremia (rado – indapamide); ipomagnesemia (rado – indapamide).

Disturbi psichiatrici: insonnia (non comune – amlodipina), alterazioni dell’umore (inclusa ansia) (non comune – amlodipina), depressione (non comune – amlodipina), confusione mentale (rado – amlodipina).

Sistema nervoso: sonnolenza (comune – amlodipina (soprattutto all’inizio del trattamento)), capogiri (comune – amlodipina (soprattutto all’inizio del trattamento)), cefalea (rado – indapamide, comune – amlodipina (soprattutto all’inizio del trattamento)), tremore (non comune – amlodipina), disgeusia (non comune – amlodipina), sincope (frequenza non nota – indapamide, non comune – amlodipina), ipoestesia (non comune – amlodipina), parestesia (rado – indapamide, non comune – amlodipina), ipertonia (molto raro – amlodipina), neuropatia periferica (molto raro – amlodipina), disturbi extrapiramidali (sindrome extrapiramidale) (frequenza non nota – amlodipina), in caso di insufficienza epatica può verificarsi encefalopatia epatica (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Speciali avvertenze») (frequenza non nota – indapamide).

Organo della vista: disturbi visivi (frequenza non nota – indapamide, comune – amlodipina), diplopia (comune – amlodipina), miopia (frequenza non nota – indapamide), glaucoma acuto ad angolo chiuso (frequenza non nota – indapamide), offuscamento della vista (frequenza non nota – indapamide), essudato coroideale (frequenza non nota – indapamide).

Orecchio e labirinto: acufene (non comune – amlodipina), vertigini (rado – indapamide).

Apparato cardiaco: palpitazioni (comune – amlodipina), infarto del miocardio (molto raro – amlodipina), aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale) (molto raro – indapamide, non comune – amlodipina), tachicardia ventricolare parossistica di tipo «torsione di punta» (potenzialmente letale) (frequenza non nota – indapamide (vedi sezioni «Speciali avvertenze» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»)).

Apparato vascolare: vampate di calore (comune – amlodipina), ipotensione arteriosa (molto raro – indapamide, non comune – amlodipina), vasculite (molto raro – amlodipina).

Apparato respiratorio, torace e mediastino: dispnea (comune – amlodipina), tosse (non comune – amlodipina).

Apparato gastrointestinale: dolore addominale (comune – amlodipina), nausea (rado – indapamide, comune – amlodipina), vomito (non comune – indapamide, amlodipina), dispepsia (comune – amlodipina), alterazione del ritmo di defecazione (comune – amlodipina), secchezza della bocca (rado – indapamide, non comune – amlodipina), pancreatite (molto raro – indapamide, amlodipina), gastrite (molto raro – amlodipina), iperplasia gengivale (molto raro – amlodipina), diarrea (comune – amlodipina), stitichezza (rado – indapamide, comune – amlodipina).

Sistema epatobiliare: epatite (frequenza non nota – indapamide, molto raro – amlodipina), ittero (molto raro – amlodipina), alterazioni della funzionalità epatica (molto raro – indapamide).

Tessuto cutaneo e sottocutaneo: eruzioni maculopapulari (comune – indapamide), porpora (non comune – indapamide, amlodipina), alopecia (non comune – amlodipina), decolorazione della pelle (non comune – amlodipina), iperidrosi (non comune – amlodipina), prurito (non comune – amlodipina), eruzioni cutanee (non comune – amlodipina), esantema (non comune – amlodipina), angioedema (molto raro – indapamide, amlodipina), orticaria (molto raro – indapamide, non comune – amlodipina), necrolisi epidermica tossica (molto raro – indapamide, frequenza non nota – amlodipina), sindrome di Stevens-Johnson (molto raro – indapamide, amlodipina), eritema multiforme (molto raro – amlodipina), dermatite esfoliativa (molto raro – amlodipina), edema di Quincke (molto raro – amlodipina), reazioni di fotosensibilità (vedi sezione «Speciali avvertenze») (sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità – indapamide, molto raro – amlodipina).

Sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: edema malleolare (comune – amlodipina), artralgia (non comune – amlodipina), mialgia (non comune – amlodipina), crampi muscolari (comune – amlodipina), debolezza muscolare (frequenza non nota – indapamide); rabdomiolisi (frequenza non nota – indapamide), dolore alla schiena (non comune – amlodipina), possibile peggioramento del lupus eritematoso sistemico preesistente (frequenza non nota – indapamide).

Apparato urinario e renale: disturbi della minzione (non comune – amlodipina), nicturia (non comune – amlodipina), polakiuria (non comune – amlodipina), insufficienza renale (molto raro – indapamide).

Apparato riproduttivo e ghiandole mammarie: disfunzione erettile (non comune – amlodipina), ginecomastia (non comune – amlodipina).

Disturbi generali e condizioni in corrispondenza del sito di somministrazione: edema (molto raro – amlodipina), affaticamento (rado – indapamide, comune – amlodipina), dolore toracico (non comune – amlodipina), astenia (comune – amlodipina), dolore (non comune – amlodipina), malessere (non comune – amlodipina).

Esami di laboratorio: aumento di peso (non comune – amlodipina), perdita di peso (non comune – amlodipina), allungamento dell’intervallo QT nell’ECG (vedi sezioni «Speciali avvertenze» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione») (frequenza non nota – indapamide), aumento del livello di glucosio nel sangue (la somministrazione di questi diuretici deve essere attentamente valutata prima di prescriverli a pazienti con gotta o diabete mellito) (frequenza non nota – indapamide), aumento del livello di acido urico nel sangue (la somministrazione di questi diuretici deve essere attentamente valutata prima di prescriverli a pazienti con gotta o diabete mellito) (frequenza non nota – indapamide), aumento dei livelli degli enzimi epatici (frequenza non nota – indapamide, molto raro** – amlodipina).

*Può portare a disidratazione e sviluppo di ipotensione ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloruro può causare alcalosi compensatoria secondaria; frequenza e intensità di questo effetto sono minime.

**Principalmente dovuta a colestasi.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è importante. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del farmaco. I professionisti del settore sanitario devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Periodo di validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nella confezione originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

10 capsule in blister, 3 blister in una confezione di cartone.

Oppure 30 capsule in un flacone, 1 flacone in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Mikrohim» (responsabile del rilascio del lotto, esclusi il controllo/il collaudo del lotto).

Società per azioni «Farmak» (responsabile della produzione e del controllo/collaudo del lotto, escluso il rilascio del lotto).

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 01013, Kiev, via Budindustrii, 5.

Ucraina, 04080, Kiev, via Kirilivska, 74.

ISTRUZIONE

per l’uso medico del medicinale

TENZOCARD

(TENSOCARD)

Composizione:

Principi attivi: amlodipina, indapamide;

1 capsula contiene:

6,935 mg di amlodipina besilato, equivalente a 5 mg di amlodipina, e 1,5 mg di indapamide,

oppure 13,870 mg di amlodipina besilato, equivalente a 10 mg di amlodipina, e 1,5 mg di indapamide;

Eccipienti:

Per le compresse di amlodipina: lattosio monoidrato; cellulosa microcristallina; crospovidone; magnesio stearato; biossido di silicio colloidale anidro;

Per le compresse di indapamide: lattosio monoidrato; ipromellosa K4M; povidone; ipromellosa E6; biossido di titanio (E 171); magnesio stearato; polietilenglicole 6000 (macrogol 6000); ossido di ferro (E 172); biossido di silicio colloidale anidro;

Capsula (corpo e cappuccio): gelatina; acqua; biossido di titanio (E 171).

Forma farmaceutica. Capsule a rilascio modificato, solide.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: capsule gelatinose opache, solide, di colore bianco o quasi bianco, contenenti due compresse di amlodipina di colore bianco o quasi bianco e una compressa di indapamide rivestita con film di colore giallo-bruno.

Gruppo farmacoterapeutico.

Blocchi dei canali del calcio e diuretici. Amlodipina e diuretici. Codice ATC C08G A02.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Meccanismo d'azione

Indapamide è un derivato dei sulfonamidi con anello indolico, farmacologicamente affine ai diuretici tiazidici, che agisce inibendo il riassorbimento del sodio nel segmento corticale del rene. Ciò aumenta l'escrezione urinaria di sodio e cloruro e in misura minore di potassio e magnesio, aumentando così la diuresi e determinando un effetto antipertensivo.

Amlodipina è un inibitore del transito degli ioni calcio del gruppo delle diidropiridina (bloccante dei canali del calcio lenti o antagonista degli ioni calcio), che impedisce l'ingresso transmembrana degli ioni calcio nei muscoli lisci del miocardio e dei vasi sanguigni. Il meccanismo dell'effetto antipertensivo dell'amlodipina consiste nella sua capacità di rilassare i muscoli lisci vascolari.

Effetti farmacodinamici

Studi clinici di Fase II e III hanno dimostrato che, quando l'indapamide viene utilizzato come monoterapia, l'effetto antipertensivo dura 24 ore. Questo effetto si manifesta a dosi in cui le proprietà diuretiche sono minime. L'effetto antipertensivo dell'indapamide è associato al miglioramento dell'elasticità arteriosa, alla riduzione della resistenza delle arteriole e della resistenza vascolare periferica totale. L'indapamide riduce l'ipertrofia del ventricolo sinistro.

Superando la dose raccomandata, l'effetto terapeutico dei diuretici tiazidici e tiazidici non aumenta, mentre il numero di reazioni avverse aumenta. In assenza di risposta al trattamento, la dose non deve essere aumentata.

Inoltre, durante studi a breve, medio e lungo termine condotti su pazienti con ipertensione arteriosa, è stato dimostrato che l'indapamide:

• non influenza il metabolismo dei lipidi (trigliceridi, lipoproteine ad alta e bassa densità);
• non influenza il metabolismo dei carboidrati, neppure nei pazienti affetti da diabete mellito con ipertensione arteriosa.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa, l'assunzione di amlodipina una volta al giorno determina una riduzione clinicamente significativa della pressione arteriosa per 24 ore, sia in posizione supina che eretta. A causa dell'inizio lento dell'azione dell'amlodipina, il suo utilizzo non provoca ipotensione acuta. L'uso di amlodipina non è stato associato a reazioni avverse metaboliche né a modifiche dei livelli di lipidi nel plasma, pertanto può essere utilizzato nei pazienti con asma, gotta e diabete mellito.

Farmacocinetica

La somministrazione concomitante di indapamide e amlodipina non altera le loro proprietà farmacocinetiche rispetto alla somministrazione singola.

Indapamide

Indapamide 1,5 mg è disponibile in una forma a rilascio prolungato, garantito da un sistema a matrice in cui è distribuito il principio attivo, che permette un rilascio prolungato e uniforme dell'indapamide.

Assorbimento

L'indapamide rilasciato dalla compressa viene rapidamente e completamente assorbito nel tratto gastrointestinale. L'assunzione di cibo aumenta leggermente la velocità di assorbimento, ma non influenza la quantità di principio attivo assorbito. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta circa 12 ore dopo la somministrazione orale di una dose singola; la somministrazione ripetuta riduce le oscillazioni dei livelli di indapamide nel plasma tra due assunzioni. Esiste una variabilità intra-individuale.

Distribuzione

Il legame dell'indapamide alle proteine plasmatiche è del 79%. Il tempo di emivita varia da 14 a 24 ore (in media 18 ore). La concentrazione stazionaria viene raggiunta entro 7 giorni. La somministrazione ripetuta non determina accumulo.

Eliminazione

L'eliminazione avviene principalmente attraverso le urine (70% della dose) e le feci (22%) sotto forma di metaboliti inattivi.

Pazienti ad alto rischio

Nei pazienti con insufficienza renale, i parametri farmacocinetici non cambiano.

Amlodipina

Amlodipina è disponibile in una forma a rilascio immediato.

Assorbimento, distribuzione, legame alle proteine plasmatiche

Dopo somministrazione orale alle dosi terapeutiche, l'amlodipina viene ben assorbita; la concentrazione massima nel sangue viene raggiunta entro 6-12 ore. La biodisponibilità assoluta è del 64-80%. Il volume di distribuzione è di circa 21 l/kg. Studi in vitro hanno dimostrato che circa il 97,5% dell'amlodipina circolante si lega alle proteine plasmatiche. L'assunzione di cibo non influenza la biodisponibilità dell'amlodipina.

Biotrasformazione/eliminazione

Il tempo di emivita plasmatica dell'amlodipina è di circa 35-50 ore, compatibile con una somministrazione orale una volta al giorno. L'amlodipina viene ampiamente metabolizzata dal fegato in metaboliti inattivi, ed è eliminata nelle urine in forma invariata (10%) e come metaboliti (60%).

Uso nei pazienti con alterata funzionalità epatica

I dati clinici disponibili sull'uso di amlodipina nei pazienti con alterata funzionalità epatica sono limitati. Nei pazienti con insufficienza epatica, il clearance di amlodipina è ridotto, con conseguente aumento del tempo di emivita e dell'area sotto la curva farmacocinetica concentrazione-tempo (AUC) di circa il 40-60%.

Uso nei pazienti anziani

Il tempo per raggiungere la concentrazione massima di amlodipina nel plasma è simile nei pazienti anziani e nei pazienti più giovani. Nei pazienti anziani si osserva una tendenza alla riduzione del clearance di amlodipina, che determina un aumento dell'AUC e del tempo di emivita. Negli individui con insufficienza cardiaca congestizia, l'aumento dell'AUC e del tempo di emivita era previsto per il gruppo d'età studiato.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento dell'ipertensione essenziale in pazienti che necessitano di una terapia con indapamide e amlodipina alle dosi disponibili nelle associazioni fisse.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alle sostanze attive, ad altri sulfonamidi, ai derivati delle diidropiridine o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min);
• encefalopatia epatica o grave compromissione della funzionalità epatica;
• ipokaliemia;
• periodo di allattamento al seno;
• ipotensione grave;
• shock (incluso lo shock cardiogeno);
• ostruzione dell’efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio, stenosi aortica grave);
• insufficienza cardiaca con emodinamica instabile dopo infarto miocardico acuto.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Interazioni legate all’indapamide

Combinazioni non raccomandate

Litio

Possibile aumento della concentrazione plasmatica di litio con comparsa di sintomi da sovradosaggio, simili a quelli osservati in caso di dieta povera di sale (ridotta escrezione urinaria di litio). Tuttavia, se l’uso del diuretico è effettivamente necessario, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio e adeguare la dose del diuretico.

Combinazioni che richiedono precauzioni nell’uso

Farmaci che possono indurre lo sviluppo di tachicardia ventricolare parossistica di tipo "torsione di punta":

• farmaci antiaritmici di classe IA (chinidina, idrochinidina, disopiramide);
• farmaci antiaritmici di classe III (amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide, bretilio);
• alcuni antipsicotici:
  • fenotiazine (clorpromazina, ciamemazina, levomepromazina, tiotixene, trifluoperazina);
  • benzamidi (amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride);
  • butirofenoni (droperidolo, aloperidolo);
  • altri antipsicotici (ad esempio pimozide);
• altri medicinali: bepridil, cisapride, difemanile, eritromicina per via endovenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina per via endovenosa, metadone, astemizolo, terfenadina.

Aumenta il rischio di aritmie ventricolari, in particolare tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta (l’ipokaliemia è un fattore di rischio). Prima di prescrivere tale combinazione, verificare la presenza di ipokaliemia e, se necessario, correggere il livello di potassio. È necessario monitorare lo stato clinico del paziente, i livelli di elettroliti nel plasma e effettuare un monitoraggio ECG. In caso di ipokaliemia, si devono utilizzare farmaci che non inducano tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione di punta.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (per uso sistemico), inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e acido acetilsalicilico in dosi elevate (≥ 3 g al giorno)

L’uso concomitante può determinare un’attenuazione dell’effetto antipertensivo dell’indapamide. Nei pazienti disidratati aumenta il rischio di insufficienza renale acuta (riduzione della filtrazione glomerulare). Prima dell’inizio del trattamento è necessario ristabilire l’equilibrio idrico e verificare la funzionalità renale.

Inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)

In presenza di deficit di sodio, il trattamento con inibitori dell’ACE può causare un’ipotensione arteriosa improvvisa e/o un’insufficienza renale acuta (soprattutto nei pazienti con stenosi dell’arteria renale).

Per i pazienti con ipertensione arteriosa nei quali la terapia precedente con diuretici ha causato un deficit di sodio, è necessario:

• sospendere il diuretico tre giorni prima dell’inizio della terapia con inibitori dell’ACE e, se necessario, riprendere successivamente il diuretico;
• oppure iniziare la terapia con inibitori dell’ACE con una dose iniziale bassa, aumentandola gradualmente.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, la terapia con inibitori dell’ACE deve iniziare con la dose minima, eventualmente dopo aver ridotto la dose del diuretico concomitante che induce escrezione di potassio.

In tutti i casi è necessario monitorare la funzionalità renale (livello di creatinina nel plasma) durante le prime settimane di trattamento con inibitori dell’ACE.

Altre sostanze che possono indurre ipokaliemia: anfotericina B per via endovenosa, glucocorticoidi e mineralcorticoidi (per uso sistemico), tetracosactide, lassativi stimolanti la peristalsi

Aumenta il rischio di ipokaliemia (effetto additivo). È necessario monitorare il livello di potassio nel plasma e correggerlo se necessario. Ciò è particolarmente importante in caso di terapia concomitante con glicosidi cardiaci. Si raccomanda l’uso di lassativi che non stimolino la peristalsi.

Glicosidi digitalici

L’abbassamento del livello di potassio nel sangue favorisce l’aumento degli effetti tossici dei glicosidi digitalici. È necessario monitorare il livello di potassio nel sangue e l’ECG, e se necessario rivedere la terapia.

Baclofen

Aumento dell’effetto antipertensivo. All’inizio del trattamento è necessario ristabilire l’equilibrio idrico del paziente e monitorare la funzionalità renale.

Allopurinolo

L’uso concomitante con indapamide può aumentare la frequenza di reazioni di ipersensibilità all’allopurinolo.

Combinazioni che richiedono attenzione

Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene)

Nonostante la razionalità della prescrizione di questa combinazione per alcuni pazienti, è possibile l’insorgenza di ipokaliemia o iperkaliemia (in particolare nei pazienti con insufficienza renale o diabete mellito). È necessario monitorare il livello di potassio nel plasma, effettuare un monitoraggio ECG e, se necessario, rivedere la terapia.

Metformina

Aumenta il rischio di acidosi lattica indotta dalla metformina, dovuta al possibile sviluppo di insufficienza renale funzionale associata all’uso di diuretici, specialmente quelli ad anello. Non si deve prescrivere metformina se il livello di creatinina nel plasma supera 15 mg/l (135 µmol/l) negli uomini e 12 mg/l (110 µmol/l) nelle donne.

Agenti di contrasto iodati

In presenza di disidratazione indotta dall’uso di diuretici, aumenta il rischio di insufficienza renale acuta, specialmente con alte dosi di agenti di contrasto iodati. È necessario ristabilire l’equilibrio idrico prima dell’uso di agenti di contrasto iodati.

Antidepressivi triciclici, neurolettici

Aumento dell’effetto antipertensivo e del rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).

Calcio (sali)

Possibile insorgenza di ipercalcemia a causa della ridotta escrezione urinaria di calcio.

Ciclosporina, tacrolimus

Possibile aumento del livello di creatinina nel plasma senza variazione del livello di ciclosporina circolante, anche in assenza di deficit idrico e di sodio.

Corticosteroidi, tetracosactide (per uso sistemico)

Possibile riduzione dell’effetto antipertensivo (ritenzione di acqua e ioni sodio indotta dai corticosteroidi).

Interazioni legate all’amlodipina

Dantrolene (infusione)

Negli studi sugli animali, dopo somministrazione endovenosa di verapamil e dantrolene, sono state osservate fibrillazione ventricolare con esito fatale e collasso cardiovascolare in combinazione con iperkaliemia. Nei pazienti con predisposizione alla sindrome da ipertermia maligna e durante il suo trattamento, si raccomanda di evitare l’uso concomitante di bloccanti dei canali del calcio come l’amlodipina, a causa del rischio di iperkaliemia.

Pompelmo o succo di pompelmo

Non è raccomandato assumere amlodipina insieme a pompelmo o succo di pompelmo, poiché in alcuni pazienti la biodisponibilità può aumentare, causando un potenziamento dell’effetto ipotensivo.

Inibitori del CYP3A4

L’uso concomitante di amlodipina con inibitori forti o moderati del CYP3A4 (inibitori della proteasi, antifungini azolici, macrolidi come eritromicina o claritromicina, verapamil o diltiazem) può causare un aumento significativo della concentrazione di amlodipina. Queste variazioni farmacocinetiche sono clinicamente più evidenti negli anziani. Pertanto, può essere necessario un monitoraggio clinico e un aggiustamento della dose. Esiste un rischio aumentato di ipotensione arteriosa nei pazienti che assumono claritromicina in combinazione con amlodipina. A questi pazienti si raccomanda un’osservazione attenta.

Induttori del CYP3A4

L’uso concomitante con noti induttori del CYP3A4 può alterare la concentrazione plasmatica di amlodipina. Pertanto, è necessario monitorare la pressione arteriosa e aggiustare la dose durante e dopo l’uso concomitante con induttori del CYP3A4, in particolare con induttori forti del CYP3A4 (ad esempio, rifampicina, erba di San Giovanni (hypericum perforatum)).

Effetto dell’amlodipina su altri medicinali

Gli effetti ipotensivi dell’amlodipina potenziano l’azione ipotensiva di altri medicinali con proprietà antipertensive (effetto additivo). Studi clinici sull’interazione hanno dimostrato che l’amlodipina non influenza la farmacocinetica di atorvastatina, digossina o warfarin.

Tacrolimus

Esiste il rischio di aumento dei livelli ematici di tacrolimus con l’uso concomitante di amlodipina. Per evitare la tossicità del tacrolimus in caso di uso concomitante con amlodipina, è necessario monitorarne i livelli ematici e, se necessario, aggiustarne la dose.

Inibitori della mTOR (mechanistic target of rapamycin)

Inibitori della mTOR come sirolimus, temsirolimus ed everolimus sono substrati del CYP3A. L’amlodipina appartiene agli inibitori deboli del CYP3A. L’uso concomitante di amlodipina con inibitori della mTOR può potenziarne l’effetto.

Ciclosporina

Non sono stati condotti studi di interazione tra ciclosporina e amlodipina in volontari sani o in altri gruppi di pazienti, ad eccezione dei pazienti dopo trapianto renale, nei quali è stato osservato un aumento della concentrazione minima di ciclosporina (in media da 0 a 40%). Nei pazienti dopo trapianto renale che assumono amlodipina, è necessario monitorare i livelli ematici di ciclosporina e, se necessario, ridurne la dose.

Simvastatina

L’uso di amlodipina a dosi multiple di 10 mg in combinazione con 80 mg di simvastatina ha aumentato del 77% la concentrazione di simvastatina rispetto alla monoterapia. Ai pazienti che assumono amlodipina si raccomanda di limitare la dose di simvastatina a 20 mg al giorno.

Caratteristiche particolari di impiego.

Avvertenze particolari

Encefalopatia epatica

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, l'uso di diuretici tiazidici o tiazidici-simili può indurre encefalopatia epatica, che può progredire fino al coma epatico, specialmente in caso di squilibrio elettrolitico. In tale situazione, l'uso del medicinale Tenzocard deve essere immediatamente interrotto a causa della presenza di indapamide nella sua composizione.

Fotosensibilità

Durante l'uso di diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono state segnalate reazioni di fotosensibilità (vedi sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di reazioni di fotosensibilità durante il trattamento, si raccomanda di interrompere l'uso del medicinale. Se si rende necessario riprendere il trattamento, si raccomanda di proteggere le aree sensibili dall'esposizione al sole o ad altre fonti di radiazioni ultraviolette artificiali.

Misure precauzionali per l'uso

Crise ipertensiva

Non sono stati condotti studi clinici specifici sulla sicurezza ed efficacia dell'amlodipina in caso di crisi ipertensiva.

Bilancio idrico ed elettrolitico:

Livello di sodio nel plasma

Prima dell'inizio del trattamento e successivamente a intervalli regolari, deve essere determinato il livello di sodio nel plasma. Una riduzione del sodio plasmatico può inizialmente essere asintomatica, pertanto è necessario un monitoraggio. Nei pazienti anziani e in quelli affetti da cirrosi epatica, il monitoraggio deve essere effettuato con maggiore frequenza (vedi sezioni «Sovradosaggio» e «Effetti indesiderati»). Qualsiasi trattamento con diuretici può causare iponatriemia, talvolta con conseguenze molto gravi. L'iponatriemia associata a ipovolemia può portare a disidratazione e ipotensione ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloruro può causare alcalosi metabolica secondaria compensatoria; la frequenza e l'entità di tale effetto sono minime.

Livello di potassio nel plasma

La riduzione del livello di potassio nel plasma con sviluppo di ipokaliemia rappresenta il principale rischio nell'uso di diuretici tiazidici e tiazidici-simili. L'ipokaliemia può causare disturbi muscolari. Sono state segnalate casi di rabdomiolisi, soprattutto in presenza di grave ipokaliemia. È necessario prevenire l'insorgenza di ipokaliemia (< 3,4 mmol/l) nei pazienti a rischio elevato, come i pazienti anziani, quelli malnutriti e/o che assumono numerosi farmaci, pazienti con cirrosi epatica associata a edema e ascite, pazienti con cardiopatia ischemica (CIP) e insufficienza cardiaca. In tali casi, l'ipokaliemia aumenta la cardiotoxicità dei glicosidi cardiaci e il rischio di aritmie. I pazienti con prolungamento dell'intervallo QT di origine congenita o iatrogena appartengono anch'essi al gruppo a rischio. In questi pazienti, ipokaliemia e bradicardia possono favorire lo sviluppo di aritmie gravi, compresa la tachicardia ventricolare parossistica di tipo torsione de pointes, potenzialmente letale. In tutti questi casi, è necessario un monitoraggio più frequente del livello di potassio nel plasma. La prima determinazione del livello di potassio nel plasma deve essere effettuata entro la prima settimana di trattamento. In caso di riscontro di ipokaliemia, è necessario correggere il livello di potassio nel plasma. L'ipokaliemia riscontrata in presenza di bassa concentrazione di magnesio nel siero può essere refrattaria al trattamento se non viene corretto anche il livello di magnesio nel siero.

Magnesio nel plasma

È stato dimostrato che i diuretici tiazidici e quelli ad essi correlati, inclusa l'indapamide, aumentano l'escrezione urinaria di magnesio, il che può causare ipomagnesiemia (vedi sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Effetti indesiderati»).

Livello di calcio nel plasma

I diuretici tiazidici e tiazidici-simili possono ridurre l'escrezione urinaria di calcio e causare un lieve e transitorio aumento del livello di calcio nel plasma. L'insorgenza di ipercalcemia può essere associata a iperparatiroidismo non diagnosticato. In tali casi, si deve interrompere il trattamento e valutare la funzionalità delle paratiroidi.

Livello di glucosio nel plasma

A causa della presenza di indapamide nella composizione del medicinale, il monitoraggio del livello di glucosio nel plasma è importante nei pazienti con diabete mellito, specialmente in presenza di ipokaliemia.

Insufficienza cardiaca

Il medicinale Tenzocard deve essere somministrato con cautela ai pazienti con insufficienza cardiaca. In uno studio a lungo termine controllato con placebo su pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe III e IV secondo la classificazione funzionale della New York Heart Association), l'incidenza di edema polmonare è risultata maggiore con l'amlodipina rispetto al placebo. I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia devono ricevere antagonisti del calcio, inclusa l'amlodipina, con cautela, poiché questi aumentano il rischio di eventi cardiovascolari e di morte.

Funzionalità renale

I diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono più efficaci quando la funzionalità renale è normale o solo lievemente compromessa (livello di creatinina nel plasma < 25 mg/l, ovvero < 220 µmol/l negli adulti). Nei pazienti anziani, il livello di creatinina nel plasma deve essere corretto in base all'età, al peso corporeo e al sesso. L'ipovolemia causata dalla perdita di acqua e sodio in seguito all'uso di diuretici all'inizio del trattamento è associata a una riduzione della filtrazione glomerulare. Ciò può portare ad un aumento dei livelli di urea e creatinina nel plasma. Questa insufficienza renale funzionale transitoria non ha conseguenze nei pazienti con funzionalità renale normale, ma può aggravare un'insufficienza renale preesistente.

L'amlodipina può essere somministrata ai pazienti con insufficienza renale alle dosi abituali. Le variazioni della concentrazione plasmatica di amlodipina non dipendono dal grado di gravità dell'insufficienza renale. L'amlodipina non è eliminabile con la dialisi. Non sono stati condotti studi sull'efficacia della combinazione amlodipina/indapamide in pazienti con disfunzione renale. Nei pazienti con alterata funzionalità renale, la dose del medicinale deve essere adattata in base alle raccomandazioni per ciascun componente somministrato come monoterapia.

Livello di acido urico nel plasma

Nei pazienti con anamnesi di gotta, esiste un aumento della probabilità di episodi acuti di gotta a causa dell'aumento del livello di acido urico nel plasma dovuto alla presenza di indapamide nel preparato.

Pazienti con alterata funzionalità epatica

Nei pazienti con alterata funzionalità epatica si osserva un prolungamento della semivita di eliminazione dell'amlodipina e un aumento dell'AUC; non sono disponibili raccomandazioni specifiche sul dosaggio. Pertanto, il trattamento con amlodipina deve essere iniziato alla dose più bassa. Il medicinale deve essere usato con cautela all'inizio del trattamento e durante l'aumento della dose. Non sono stati condotti studi clinici sull'efficacia della combinazione amlodipina/indapamide in pazienti con alterata funzionalità epatica. A causa delle proprietà dell'indapamide e dell'amlodipina, il medicinale Tenzocard è controindicato nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica. Nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata, il medicinale Tenzocard deve essere usato con cautela.

Pazienti anziani

Il medicinale Tenzocard deve essere somministrato ai pazienti anziani tenendo conto della funzionalità renale (vedi sezioni «Farmacocinetica» e «Modalità e posologia»).

Effusione coroideale, miopia acuta (vista corta) e glaucoma angolare secondario

I medicinali contenenti sulfonamidi o derivati delle sulfonamidi possono indurre una reazione idiopatica che causa effusione coroideale con deficit del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma angolare acuto. I sintomi, che includono comparsa improvvisa di riduzione dell'acuità visiva o dolore oculare, si manifestano generalmente entro poche ore o settimane dall'inizio del trattamento. Se non trattato, il glaucoma angolare acuto può portare a perdita permanente della vista. La terapia principale consiste nell'interruzione immediata del medicinale. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata, potrebbero essere necessari trattamenti farmacologici o chirurgici. I fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma angolare acuto possono includere anamnesi di allergia alle sulfonamidi o alla penicillina.

Sportivi

Gli sportivi devono considerare che il medicinale contiene una sostanza attiva che può causare un risultato positivo nei test antidoping.

Sostanze ausiliarie

Poiché il medicinale Tenzocard contiene lattosio, non deve essere somministrato a pazienti con rara intolleranza ereditaria al galattosio, deficit totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

A causa dell'effetto dei componenti del medicinale combinato Tenzocard sul decorso della gravidanza e sull'allattamento:

• l'uso del medicinale durante la gravidanza non è raccomandato;
• il medicinale è controindicato durante l'allattamento.

Gravidanza

Avvertenze relative all'indapamide

Non vi sono dati o sono disponibili dati limitati (meno di 300 casi) sull'uso di indapamide in donne in gravidanza. L'uso prolungato di un diuretico tiazidico durante il III trimestre di gravidanza può causare riduzione del volume ematico circolante (VEC) della madre e del flusso ematico utero-placentare, con conseguente ischemia feto-placentare e ritardo dello sviluppo fetale. Inoltre, in rari casi, nei neonati sono state osservate ipoglicemia e trombocitopenia. Gli studi sugli animali non hanno evidenziato effetti tossici diretti o indiretti sulla funzione riproduttiva.

Avvertenze relative all'amlodipina

Non sono stati condotti studi sulla sicurezza dell'amlodipina in donne in gravidanza. Negli studi sugli animali, con dosi elevate, è stato osservato un effetto tossico sulla funzione riproduttiva.

Allattamento

Avvertenze relative all'indapamide

I dati sulla penetrazione di indapamide/metaboliti nel latte materno sono insufficienti. Possono svilupparsi ipersensibilità ai derivati delle sulfonamidi e ipokaliemia. Il rischio per neonati/lattanti non può essere escluso. L'indapamide appartiene ai diuretici tiazidici-simili, il cui uso durante l'allattamento è associato a riduzione o addirittura inibizione della lattazione.

Avvertenze relative all'amlodipina

L'amlodipina penetra nel latte materno. La frazione della dose assunta dalla madre e ricevuta dal neonato è stata stimata nell'intervallo interquartile 3–7% con un massimo del 15%. L'effetto dell'amlodipina sui neonati non è noto.

Fertilità

Avvertenze relative all'indapamide

Gli studi di tossicità riproduttiva hanno mostrato l'assenza di effetti sulla fertilità di ratti maschi e femmine. Non si prevede un effetto sulla fertilità umana.

Avvertenze relative all'amlodipina

In alcuni pazienti, durante l'uso di bloccanti dei canali del calcio, sono state osservate alterazioni biochimiche reversibili nella testa degli spermatozoi. I dati clinici sull'eventuale effetto dell'amlodipina sulla fertilità sono insufficienti. In uno studio sugli animali sono state osservate reazioni avverse che influenzano la fertilità nei maschi.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di automezzi o nell'uso di macchinari.

Il medicinale Tenzocard ha un effetto lieve o moderato sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

Indapamide

L'indapamide non influenza la vigilanza, ma in singoli casi possono verificarsi reazioni diverse legate alla riduzione della pressione arteriosa, specialmente all'inizio del trattamento o in caso di associazione con altri farmaci antipertensivi. Di conseguenza, la capacità di guidare veicoli o utilizzare altri sistemi automatizzati può essere compromessa.

Amlodipina

L'amlodipina può avere un effetto lieve o moderato sulla capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari. Se nei pazienti in trattamento con amlodipina si verificano effetti indesiderati come vertigini, cefalea, affaticamento o nausea, la loro reattività può risultare ridotta. Si raccomanda cautela, specialmente all'inizio del trattamento.

Modalità e posologia di somministrazione

Il medicinale Tenzocard è destinato alla somministrazione orale.

La dose raccomandata del medicinale è di 1 capsula al giorno, una volta sola, preferibilmente al mattino prima dei pasti. La capsula deve essere ingerita intera con acqua. La dose massima giornaliera è di 1 capsula (10 mg/1,5 mg).

L’uso di una combinazione a dose fissa non è previsto per l’inizio della terapia.

Qualora fosse necessario modificare il dosaggio, si raccomanda di effettuare una titolazione individuale di ciascun componente della combinazione.

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti con compromissione renale (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»)

La somministrazione di Tenzocard è controindicata nei pazienti con grave compromissione della funzione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min). Nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata non è necessario alcun aggiustamento della dose raccomandata.

Pazienti anziani (vedi sezioni «Farmacocinetica» e «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»)

Nei pazienti anziani il medicinale Tenzocard deve essere utilizzato tenendo conto della funzionalità renale.

Pazienti con compromissione epatica (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»)

La somministrazione del medicinale è controindicata in caso di grave compromissione della funzione epatica. Per i pazienti con compromissione epatica lieve o moderata non sono disponibili raccomandazioni specifiche riguardo al dosaggio dell’amlodipino; pertanto, la dose deve essere scelta con cautela, iniziando con la dose più bassa possibile (vedi sezioni «Farmacocinetica» e «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Popolazione pediatrica

Non sono stati studiati la sicurezza e l’efficacia della combinazione amlodipino/indapamide nella popolazione pediatrica. I dati non sono disponibili.

Sovradosaggio

Non sono disponibili informazioni riguardo al sovradosaggio con la combinazione amlodipino/indapamide nell’uomo.

Sovradosaggio con indapamide

Sintomi

Con dosi di indapamide fino a 40 mg, pari a 27 volte la dose terapeutica, non è stato osservato alcun effetto tossico. I sintomi di intossicazione acuta sono principalmente legati a disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico (iponatriemia, ipokaliemia). Clinicamente possono manifestarsi nausea, vomito, ipotensione arteriosa, convulsioni, vertigini, sonnolenza, confusione mentale, poliuria o oliguria, che possono portare ad anuria (a causa di ipovolemia).

Trattamento

Le misure di primo soccorso includono l’eliminazione rapida della sostanza assunta mediante lavanda gastrica e/o somministrazione di carbone attivo, seguita da normalizzazione dell’equilibrio idroelettrolitico in ambiente ospedaliero.

Sovradosaggio con amlodipino

I dati riguardo a sovradosaggi volontari nell’uomo sono limitati.

Sintomi

Dai dati disponibili si può presumere che l’assunzione di dosi molto elevate possa associarsi a una vasodilatazione periferica eccessiva e a tachicardia riflessa. È stato riportato un marcato calo della pressione sistemica, potenzialmente prolungato, che può portare a shock con esito letale. Raramente è stato segnalato lo sviluppo di edema polmonare non cardiogeno come conseguenza del sovradosaggio con amlodipino, che può manifestarsi in ritardo (24–48 ore dopo l’assunzione) e richiedere ventilazione meccanica. Fattori scatenanti possono essere le prime misure di rianimazione (incluso il sovraccarico di liquidi) adottate per sostenere la perfusione e la gittata cardiaca.

Trattamento

Un’ipotensione clinicamente significativa causata da sovradosaggio di amlodipino richiede un trattamento cardiovascolare attivo, compreso un monitoraggio frequente della funzione cardiaca e respiratoria, posizionamento del paziente in posizione orizzontale con sollevamento degli arti inferiori e controllo del volume circolante e della diuresi. L’uso di un vasocostrittore può essere utile per ripristinare il tono vascolare e la pressione arteriosa, in assenza di controindicazioni. L’infusione endovenosa di gluconato di calcio può essere utile per contrastare gli effetti del blocco dei canali del calcio. In alcuni casi può essere utile la lavanda gastrica. La somministrazione di carbone attivo entro 2 ore dall’assunzione di 10 mg di amlodipino riduce la velocità di assorbimento di quest’ultimo. Poiché l’amlodipino presenta un elevato legame con le proteine plasmatiche, l’emodialisi probabilmente non sarà efficace.

Effetti indesiderati.

Le reazioni avverse più frequentemente segnalate con l'uso singolo di indapamide e amlodipina sono ipokaliemia, sonnolenza, capogiri, cefalea, disturbi visivi, diplopia, palpitazioni, vampate di calore, dispnea, dolore addominale, nausea, dispepsia, alterazione del ritmo di defecazione, diarrea, stitichezza, eruzioni maculopapulari, edema malleolare, crampi muscolari, edema, affaticamento e astenia.

Durante il trattamento con indapamide e amlodipina sono state segnalate reazioni avverse con la seguente frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (≤ 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Infezioni e infestazioni: rinite (non comune – amlodipina).

Patologie del sistema emolinfopoietico: leucopenia (molto raro – indapamide, amlodipina), trombocitopenia (molto raro – indapamide, amlodipina), agranulocitosi (molto raro – indapamide), anemia aplastica (molto raro – indapamide), anemia emolitica (molto raro – indapamide).

Patologie del sistema immunitario: ipersensibilità (molto raro – amlodipina).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: ipokaliemia (comune – indapamide (negli studi clinici, l'ipokaliemia (livello di potassio nel plasma < 3,4 mmol/l) è stata osservata nel 10% dei pazienti, nel 4% dei pazienti il livello di potassio nel plasma era < 3,2 mmol/l dopo 4-6 settimane di trattamento; dopo 12 settimane di terapia la riduzione media del livello di potassio nel plasma è stata di 0,23 mmol/l (vedi sezione «Precauzioni d'uso»)), iperglicemia (molto raro – amlodipina), ipercalcemia (molto raro – indapamide), iponatriemia con ipovolemia* (non comune – indapamide); ipocloremia (raro – indapamide); ipomagnesemia (raro – indapamide).

Patologie psichiatriche: insonnia (non comune – amlodipina), alterazioni dell'umore (inclusa ansia) (non comune – amlodipina), depressione (non comune – amlodipina), confusione mentale (raro – amlodipina).

Patologie del sistema nervoso: sonnolenza (comune – amlodipina (soprattutto all'inizio del trattamento)), capogiri (comune – amlodipina (soprattutto all'inizio del trattamento)), cefalea (raro – indapamide, comune – amlodipina (soprattutto all'inizio del trattamento)), tremore (non comune – amlodipina), disgeusia (non comune – amlodipina), svenimento (frequenza non nota – indapamide, non comune – amlodipina), ipoestesia (non comune – amlodipina), parestesia (raro – indapamide, non comune – amlodipina), ipertonia (molto raro – amlodipina), neuropatia periferica (molto raro – amlodipina), disturbi extrapiramidali (sindrome extrapiramidale) (frequenza non nota – amlodipina), in caso di insufficienza epatica può verificarsi encefalopatia epatica (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Precauzioni d'uso») (frequenza non nota – indapamide).

Patologie dell'occhio: disturbi visivi (frequenza non nota – indapamide, comune – amlodipina), diplopia (comune – amlodipina), miopia (frequenza non nota – indapamide), glaucoma acuto ad angolo chiuso (frequenza non nota – indapamide), visione offuscata (frequenza non nota – indapamide), effusione coroideale (frequenza non nota – indapamide).

Patologie dell'orecchio e del labirinto: acufene (non comune – amlodipina), vertigini (raro – indapamide).

Patologie cardiache: palpitazioni (comune – amlodipina), infarto del miocardio (molto raro – amlodipina), aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale) (molto raro – indapamide, non comune – amlodipina), tachicardia ventricolare parossistica tipo «torsade de pointes» (potenzialmente letale) (frequenza non nota – indapamide (vedi sezioni «Precauzioni d'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»)).

Patologie vascolari: vampate di calore (comune – amlodipina), ipotensione arteriosa (molto raro – indapamide, non comune – amlodipina), vasculite (molto raro – amlodipina).

Patologie respiratorie, toraciche e del mediastino: dispnea (comune – amlodipina), tosse (non comune – amlodipina).

Patologie gastrointestinali: dolore addominale (comune – amlodipina), nausea (raro – indapamide, comune – amlodipina), vomito (non comune – indapamide, amlodipina), dispepsia (comune – amlodipina), alterazione del ritmo di defecazione (comune – amlodipina), secchezza orale (raro – indapamide, non comune – amlodipina), pancreatite (molto raro – indapamide, amlodipina), gastrite (molto raro – amlodipina), iperplasia gengivale (molto raro – amlodipina), diarrea (comune – amlodipina), stitichezza (raro – indapamide, comune – amlodipina).

Patologie epatobiliari: epatite (frequenza non nota – indapamide, molto raro – amlodipina), ittero (molto raro – amlodipina), alterazione della funzionalità epatica (molto raro – indapamide).

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzioni maculopapulari (comune – indapamide), porpora (non comune – indapamide, amlodipina), alopecia (non comune – amlodipina), decolorazione della cute (non comune – amlodipina), iperidrosi (non comune – amlodipina), prurito (non comune – amlodipina), eruzione cutanea (non comune – amlodipina), esantema (non comune – amlodipina), angioedema (molto raro – indapamide, amlodipina), orticaria (molto raro – indapamide, non comune – amlodipina), necrolisi epidermica tossica (molto raro – indapamide, frequenza non nota – amlodipina), sindrome di Stevens-Johnson (molto raro – indapamide, amlodipina), eritema multiforme (molto raro – amlodipina), dermatite esfoliativa (molto raro – amlodipina), edema di Quincke (molto raro – amlodipina), reazioni di fotosensibilità (vedi sezione «Precauzioni d'uso») (sono stati segnalati casi di reazioni di fotosensibilità – indapamide, molto raro – amlodipina).

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: edema malleolare (comune – amlodipina), artralgia (non comune – amlodipina), mialgia (non comune – amlodipina), crampi muscolari (comune – amlodipina), debolezza muscolare (frequenza non nota – indapamide); rabdomiolisi (frequenza non nota – indapamide), dolore alla schiena (non comune – amlodipina), possibile esacerbazione di lupus eritematoso sistemico preesistente (frequenza non nota – indapamide).

Patologie renali e urinarie: disturbi della minzione (non comune – amlodipina), nicturia (non comune – amlodipina), poliuria (non comune – amlodipina), insufficienza renale (molto raro – indapamide).

Patologie del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: disfunzione erettile (non comune – amlodipina), ginecomastia (non comune – amlodipina).

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione: edema (molto raro – amlodipina), affaticamento (raro – indapamide, comune – amlodipina), dolore toracico (non comune – amlodipina), astenia (comune – amlodipina), dolore (non comune – amlodipina), malessere (non comune – amlodipina).

Esami diagnostici: aumento di peso (non comune – amlodipina), perdita di peso (non comune – amlodipina), allungamento dell'intervallo QT all'ECG (vedi sezioni «Precauzioni d'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione») (frequenza non nota – indapamide), aumento dei livelli di glucosio nel sangue (la convenienza di prescrivere questi diuretici deve essere attentamente valutata prima della somministrazione a pazienti con gotta o diabete mellito) (frequenza non nota – indapamide), aumento dei livelli di acido urico nel sangue (la convenienza di prescrivere questi diuretici deve essere attentamente valutata prima della somministrazione a pazienti con gotta o diabete mellito) (frequenza non nota – indapamide), aumento dei livelli degli enzimi epatici (frequenza non nota – indapamide, molto raro** – amlodipina).

*Può portare a disidratazione e insorgenza di ipotensione ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloruro può causare alcalosi compensatoria secondaria; frequenza e gravità di questo effetto sono trascurabili.

**Principalmente dovuto a colestasi.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l'immissione in commercio del medicinale è importante. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del farmaco. Gli operatori sanitari sono tenuti a segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Durata della validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C nell'imballaggio originale.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

10 capsule in un blister, 3 blister in una confezione di cartone.

Oppure 30 capsule in un flacone, 1 flacone in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società NVF «MIKROKHIM» (operazioni produttive).

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 93400, oblast' di Luhansk, città di Severodonetsk, via Promyslova, 24-v