Sildex

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE SILDEX (SILDEX)

Composizione:

Principio attivo:
sildenafil;

1 compressa contiene 70,24 mg di citrato di sildenafil, corrispondente a 50 mg di sildenafil, oppure

1 compressa contiene 140,48 mg di citrato di sildenafil, corrispondente a 100 mg di sildenafil;

Eccipienti:
polacrilina potassica; idrossido di potassio oppure acido cloridrico; stearato di magnesio; biossido di silicio colloidale anidro; aspartame (E 951); croscarmellosa sodica; aroma di menta; monoidrato di lattosio; povidone K-30.

Forma farmaceutica.
Compresse masticabili.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:
Compresse di forma triangolare, con superficie biconvessa, di colore bianco, con impresso «50» o «100» su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico.
Agenti utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04BE03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Il sildenafil è un medicinale per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In caso di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile ridotta potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico che determina l'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'ossido di azoto rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, che stimola l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), determinando a sua volta il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e favorendo l'afflusso di sangue.

Il sildenafil è un potente e selettivo inibitore della fosfodiesterasi 5 (PDE5) cGMP-specifica nei corpi cavernosi, dove la PDE5 è responsabile della degradazione del cGMP. L'effetto del sildenafil sull'erezione è di natura periferica. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi isolati dell'uomo, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante del NO su tale tessuto. Quando il percorso metabolico NO/cGMP viene attivato dalla stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Effetto sulla farmacodinamica. Studi *in vitro* hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo nei confronti della PDE5, che partecipa attivamente al processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto a quello sulle altre fosfodiesterasi note. Tale effetto è 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, coinvolta nei processi di fototrasduzione nella retina. Quando vengono somministrate le dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte la sua selettività per la PDE1, di 700 volte rispetto alla PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte la sua selettività per la PDE3 – l'isoforma specifica per cAMP della PDE, coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il sildenafil viene rapidamente assorbito. La concentrazione plasmatica massima viene raggiunta entro 30-120 minuti (con una mediana di 60 minuti) dopo somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25% e il 63%). Nell'intervallo di dosi raccomandato (da 25 a 100 mg), i parametri AUC e Cmax del sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose dopo somministrazione orale.

Quando il sildenafil viene assunto durante il pasto, il grado di assorbimento si riduce, con un prolungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media del Cmax del 29%.

Distribuzione. Il volume medio di distribuzione all'equilibrio (Vd) è di 105 litri, indicando una distribuzione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola dose orale di sildenafil da 100 mg, la concentrazione plasmatica totale massima media del sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Poiché il legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetile con le proteine plasmatiche raggiunge il 96%, la concentrazione plasmatica massima media di sildenafil libero raggiunge i 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame alle proteine plasmatiche non dipende dalle concentrazioni totali di sildenafil.

In volontari sani che hanno assunto una singola dose orale di sildenafil da 100 mg, dopo 90 minuti nell'eiaculato è stata riscontrata meno dello 0,0002% (in media 188 ng) della dose somministrata.

Biotrasformazione. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso il coinvolgimento degli isofermenti microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma tramite demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita nei confronti della PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è circa il 50% di quella della sostanza originale. La concentrazione plasmatica di questo metabolita è circa il 40% della concentrazione plasmatica del sildenafil. Il metabolita N-desmetilato subisce un ulteriore metabolismo e il suo emivita di eliminazione è di circa 4 ore. Eliminazione. La clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione compresa tra 3 e 5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti attraverso le feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore attraverso l'urina (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in gruppi particolari di pazienti.

Pazienti anziani. In volontari sani anziani (di età pari o superiore a 65 anni) si è osservata una riduzione della clearance del sildenafil, che ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita N-desmetilato attivo di circa il 90% rispetto ai corrispondenti valori nei volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame con le proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%. Insufficienza renale. In volontari con compromissione renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min) la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola dose orale di 50 mg. Le AUC medie e i Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano rispettivamente al massimo del 126% e del 73% rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, queste differenze non sono risultate statisticamente significative. In volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) la clearance del sildenafil era ridotta, determinando aumenti medi di AUC e Cmax del 100% e dell'88% rispettivamente rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni renali. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano significativamente del 200% e del 79% rispettivamente. Insufficienza epatica. In volontari con cirrosi epatica lieve o moderata (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) la clearance del sildenafil era ridotta, determinando un aumento dell'AUC (84%) e del Cmax (47%) rispetto ai corrispondenti valori in volontari della stessa età senza alterazioni epatiche. La farmacocinetica del sildenafil non è stata studiata nei pazienti con insufficienza epatica grave.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale Sildex è indicato per il trattamento dell'ipertensione arteriosa in pazienti maschi.

Per l'efficacia del medicinale Sildex è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• L'uso concomitante con donatori di ossido di azoto (come nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato, poiché è noto che il sildenafil influisce sulle vie metaboliche dell'ossido di azoto/AMP ciclico guanilico (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati.
• L'uso concomitante di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolanti della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicato poiché può portare a ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• Condizioni in cui non è raccomandata l'attività sessuale (ad esempio, gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).
• Perdita della vista in un occhio dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia correlata o meno all'uso precedente di inibitori della PDE5.
• Presenza di patologie come grave compromissione della funzionalità epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), ictus o infarto miocardico recentemente subiti, e note malattie ereditarie degenerative della retina, come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil.

Studi in vitro. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isofermenti possono ridurre il clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isofermenti possono aumentarlo. Studi in vivo. Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente ad inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di effetti indesiderati con l'uso concomitante di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV ritonavir, un potente inibitore del P450, allo stato stazionario (500 mg una volta al giorno) e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, la concentrazione plasmatica del sildenafil era ancora di circa 200 ng/ml rispetto a circa 5 ng/ml tipici dell'uso isolato di sildenafil, risultato coerente con l'ampio effetto del ritonavir su diversi substrati del P450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Alla luce di questi dati farmacocinetici, l'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere la sezione «Precauzioni per l'uso»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve in alcun caso superare i 25 mg entro 48 ore.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV saquinavir, inibitore del CYP3A4, alla dose che garantisce una concentrazione allo stato stazionario (1200 mg tre volte al giorno) e del sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell'esposizione sistemica (AUC) del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e dosi»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetocanazolo e itraconazolo, abbiano un effetto più marcato.

Quando il sildenafil (100 mg in dose singola) è stato somministrato contemporaneamente all'eritromicina, un inibitore moderato del CYP3A4, allo stato stazionario (500 mg due volte al giorno per 5 giorni), è stato osservato un aumento dell'esposizione sistemica del sildenafil del 182% (AUC). In volontari sani di sesso maschile non è stato osservato alcun effetto dell'azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) sull'AUC, Cmax, Tmax, costante di velocità di eliminazione e successivo emivita del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil 50 mg in volontari sani, ha determinato un aumento della concentrazione plasmatica del sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli di sildenafil nel plasma.

Una singola dose di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici sull'interazione del sildenafil con tutti i medicinali, i dati di un'analisi farmacocinetica popolazionale indicano che la farmacocinetica del sildenafil non è modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e tiazidici-simili, diuretici dell'ansa e diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori β-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio condotto su volontari sani maschi, l'uso concomitante allo stato stazionario dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) e del sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'uso concomitante di potenti induttori del CYP3A4 come la rifampicina potrebbe causare una riduzione più marcata della concentrazione plasmatica del sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una sua interazione grave con il sildenafil.

Effetto del sildenafil su altri medicinali.

Studi in vitro. Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché le concentrazioni plasmatiche massime del sildenafil sono pari a circa 1 µmol, è improbabile che il farmaco influenzi il clearance dei substrati di questi isofermenti.

Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici delle fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo. Poiché è noto che il sildenafil influisce sul metabolismo dell'ossido di azoto/AMP ciclico guanilico (cGMP), si è stabilito che potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, il suo uso concomitante con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo di riduzione della pressione arteriosa con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno dimostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti coinvolti negli studi non è stato osservato alcun effetto clinico positivo con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. L'uso concomitante di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'uso concomitante di sildenafil e bloccanti dei recettori α-adrenergici può portare allo sviluppo di ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e dosi» e «Precauzioni per l'uso»). In tre studi sull'interazione specifica tra medicinali, il bloccante dei recettori α-adrenergici doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna il cui stato era stato stabilizzato con doxazosin. In queste popolazioni è stato osservato un ulteriore abbassamento medio della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l'uso concomitante di sildenafil e doxazosin in pazienti il cui stato era stato stabilizzato con doxazosin, sono state occasionalmente segnalate forme di ipotensione ortostatica sintomatica. In tali segnalazioni si è fatto riferimento a episodi di vertigini e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con l'uso concomitante di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con un livello ematico medio massimo di etanolo pari a 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil non sono state osservate differenze nel profilo degli effetti indesiderati rispetto al placebo con l'uso concomitante di classi di medicinali ipotensivi come diuretici, bloccanti dei recettori β-adrenergici, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, medicinali antipertensivi (vasodilatatori e di azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti dei recettori α-adrenergici. In uno studio specifico sull'interazione con l'uso concomitante di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa, è stato osservato un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione diastolica di 7 mmHg. In termini di entità, questi ulteriori abbassamenti della pressione arteriosa sono risultati paragonabili a quelli osservati con l'uso di solo sildenafil in volontari sani (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi HIV, saquinavir e ritonavir, che sono substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, l'assunzione di sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

L'aggiunta di una dose singola di sildenafil al sacubitril/valsartan allo stato stazionario in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente maggiore rispetto all'uso di sacubitril/valsartan da solo. Pertanto, si raccomanda cautela nell'iniziare il trattamento con sildenafil in pazienti che ricevono sacubitril/valsartan.

Caratteristiche particolari di impiego.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l’anamnesi medica del paziente e sottoporlo a visita fisica al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari.
Poiché l’attività sessuale comporta un certo rischio cardiovascolare, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con una lieve e transitoria riduzione della pressione arteriosa (vedere sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze negative in pazienti con determinate malattie di base, specialmente in combinazione con l’attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili agli effetti dei vasodilatatori includono coloro che presentano ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) e pazienti affetti dal raro sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Il medicinale potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati (vedere sezione «Controindicazioni»).

Sono stati riportati eventi avversi gravi a carico del sistema cardiovascolare, inclusi infarto miocardico, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, ictus, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlati all’assunzione di sildenafil. Nella maggior parte dei pazienti, ma non in tutti, erano presenti fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi eventi avversi si sono verificati durante o subito dopo un rapporto sessuale, e solo pochi sono avvenuti poco dopo l’assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Pertanto non è possibile stabilire se lo sviluppo di tali eventi sia direttamente legato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo.
I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomiche del pene (come curvatura peniena, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o a pazienti con condizioni predisponenti al priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Sono stati riportati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l’erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve immediatamente rivolgersi a un medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e una perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per la disfunzione erettile.
La sicurezza ed efficacia dell’uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil (ad esempio Revatio) o con altri farmaci per la disfunzione erettile non sono state studiate. Pertanto l’uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetti sulla vista.
Sono stati segnalati spontaneamente casi di alterazioni visive in associazione con l’uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedere sezione «Effetti indesiderati»). Sono state riportate segnalazioni spontanee e in uno studio di sorveglianza di casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, una condizione rara, in associazione temporale con l’uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedere sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di perdita improvvisa della vista, l’assunzione di sildenafil deve essere interrotta e si deve immediatamente consultare un medico (vedere sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir.
L’uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti α-adrenergici.
I pazienti che assumono bloccanti α-adrenergici devono assumere sildenafil con cautela, poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L’ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall’assunzione di sildenafil. Per minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione ortostatica nei pazienti che assumono bloccanti α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con questi farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg (vedere sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetti sul sanguinamento.
Studi sui piastrini umani hanno dimostrato che in vitro il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitroprussiato di sodio. Non vi sono informazioni sulla sicurezza dell’uso di sildenafil in pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l’uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

In volontari sani, dopo somministrazione di una dose di 100 mg, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedere sezione «Farmacodinamica»).

Perdita dell’udito.
I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l’assunzione di inibitori della PDE5, incluso il medicinale Sildex, e di rivolgersi immediatamente a un medico in caso di improvvisa riduzione o perdita dell’udito. Di tali fenomeni, che possono essere accompagnati da acufene e capogiri, sono state riportate segnalazioni in associazione temporale con l’uso di inibitori della PDE5, incluso questo medicinale. Non è possibile stabilire se tali fenomeni siano direttamente correlati all’uso degli inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi.
Il medicinale esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa in pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull’interazione farmacologica, l’assunzione concomitante orale di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie trasmesse sessualmente.
L’uso di sildenafil non protegge dalle malattie trasmesse sessualmente. Si deve prendere in considerazione l’opportunità di informare i pazienti sulle misure di prevenzione necessarie per proteggersi dalle malattie trasmesse sessualmente, inclusi il virus dell’immunodeficienza umana.

Le compresse Sildex contengono lattosio. Gli uomini con accertata intolleranza a certi zuccheri devono consultare un medico prima di assumere questo medicinale.

Inoltre, le compresse Sildex contengono aspartame, un derivato della fenilalanina; pertanto non devono essere assunte da pazienti affetti da fenilchetonuria.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.
Il medicinale non è destinato all’uso in donne.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.
Non sono stati condotti studi sull’effetto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Poiché durante gli studi clinici con sildenafil sono stati riportati casi di vertigini e disturbi visivi, i pazienti devono accertare la propria reazione individuale al medicinale prima di guidare un veicolo o utilizzare macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Il medicinale va somministrato per via orale. Le compresse devono essere masticate prima di essere deglutite. Il medicinale può essere assunto con acqua o senza.

Adulti.
La dose raccomandata del medicinale è di 50 mg e va assunta secondo necessità, circa 1 ora prima dell’attività sessuale. A seconda dell’efficacia e della tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25* mg. La dose massima raccomandata è di 100 mg. La frequenza di somministrazione della dose massima raccomandata è di 1 volta al giorno. Se il medicinale viene assunto durante il pasto, il suo effetto può manifestarsi più tardi rispetto all’assunzione a digiuno.

Pazienti anziani.
Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale.
Nei pazienti con insufficienza renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30–80 ml/min), la dose raccomandata del medicinale è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25* mg. A seconda dell’efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica.
Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio cirrosi) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25* mg. A seconda dell’efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali.
Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (ad eccezione del ritonavir, il cui impiego concomitante con sildenafil non è raccomandato, vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25* mg.

Al fine di minimizzare il possibile rischio di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato di tali pazienti deve essere stabilizzato con tali bloccanti prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25* mg (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

* - somministrare i medicinali a base di sildenafil nella corrispondente concentrazione.

Bambini.

Il medicinale non è indicato per l’uso nei soggetti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio.

Negli studi clinici condotti su volontari, con l’assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg, le reazioni avverse osservate erano simili a quelle riscontrate con dosi più basse di sildenafil, ma si sono verificate con maggiore frequenza e con gravità maggiore. L’assunzione di sildenafil alla dose di 200 mg non ha determinato un aumento dell’efficacia, ma ha causato un incremento della frequenza di reazioni avverse (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si possono adottare misure di supporto standard. L’accelerazione del clearance del sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell’elevato grado di legame del medicinale alle proteine plasmatiche e dell’assenza di eliminazione del sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Le reazioni avverse più comunemente riportate sono cefalea, vampate, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, capogiri, nausea, vampate di calore, disturbi visivi, cianopsia e offuscamento della vista.

Tutte le reazioni avverse clinicamente significative osservate negli studi clinici con frequenza superiore rispetto al placebo sono elencate di seguito secondo la classificazione per sistemi e organi e per frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 – < 1/10), non comune (≥ 1/1000 – < 1/100) e raro (≥ 1/10000 – < 1/1000). All'interno di ogni categoria di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di incidenza.

Malattie infettive e parassitarie.

Non comune: rinite.

Alterazioni del sistema immunitario.

Non comune: ipersensibilità.

Alterazioni del sistema nervoso.

Molto comune: cefalea.

Comune: capogiri.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, ricadute di convulsioni*, sincope.

Alterazioni dell'organo della vista.

Comune: disturbi della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: disturbi della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, alterazioni della retina, glaucoma, difetti del campo visivo, diplopia, riduzione dell'acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, alterazioni dell'iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle sorgenti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, alterazioni oculari, iperemia congiuntivale, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema delle palpebre, decolorazione della sclera.

Alterazioni dell'organo dell'udito e del labirinto.

Non comune: capogiri, acufene.

Raro: sordità.

Alterazioni cardiache.

Non comune: tachicardia, palpitazioni.

Raro: morte cardiaca improvvisa*, infarto del miocardio, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Alterazioni vascolari.

Comune: iperemia facciale, vampate di calore.

Non comune: ipertensione, ipotensione.

Alterazioni dell'apparato respiratorio, toracico e mediastinico.

Comune: congestione nasale.

Non comune: epistassi, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Alterazioni del sistema gastrointestinale.

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo.

Non comune: eruzione cutanea.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Alterazioni del sistema urinario.

Non comune: ematuria.

Alterazioni del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie.

Raro: emorragia del pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Alterazioni generali e reazioni nel sito di somministrazione.

Non comune: dolore toracico, affaticamento aumentato, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Esami diagnostici.

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

* Riportato solo durante studi post-marketing del sildenafil.

** Disturbi della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Disturbi della lacrimazione: secchezza oculare, alterazioni della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in < 2% dei pazienti durante studi clinici controllati con sildenafil; il rapporto causale non è stato stabilito. Le segnalazioni comprendono eventi che potrebbero essere correlati all'uso del farmaco. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per avere rilevanza.

Alterazioni generali: edema facciale, reazioni da fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Alterazioni del sistema cardiovascolare: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi cerebrale, arresto cardiaco improvviso, alterazioni degli esiti dell'ECG, cardiomiopatia.

Alterazioni del tratto gastrointestinale: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami epatici, emorragia rettale, gengivite.

Alterazioni del sistema ematopoietico e linfatico: anemia, leucopenia.

Alterazioni del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edema periferico, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Alterazioni del sistema nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, pararestesia, tremore, vertigine, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Alterazioni del sistema respiratorio: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, aumento della tosse.

Alterazioni della cute: orticaria, herpes, prurito, sudorazione, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Alterazioni degli organi di senso: perdita improvvisa o riduzione dell'udito, dolore all'orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Alterazioni del sistema urinario: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, alterazioni dell'eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-marketing. Dopo l'immissione in commercio del sildenafil, sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni sono volontarie e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile stimare con precisione la loro frequenza né stabilire un rapporto causale con l'esposizione al farmaco. Tali eventi sono stati segnalati sia per la loro gravità, sia per la frequenza delle segnalazioni, sia per l'assenza di un chiaro legame alternativo, sia per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari: sono stati riportati eventi seri cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari, inclusi emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea e intracerebrale ed emorragia polmonare, temporaneamente associati all'assunzione di sildenafil. La maggior parte, ma non tutti i pazienti, presentavano fattori di rischio cardiovascolare. Molti di questi eventi si sono verificati durante o immediatamente dopo l'attività sessuale, mentre alcuni si sono verificati subito dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono manifestati nelle ore o nei giorni successivi all'assunzione di sildenafil e all'attività sessuale. Non è possibile stabilire se questi eventi siano correlati all'uso del farmaco, all'attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Alterazioni del sistema ematopoietico e linfatico: crisi vasocclusiva. In uno studio precoce interrotto anticipatamente, l'uso di sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme ha mostrato un aumento di crisi vasocclusive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Alterazioni del sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Alterazioni degli organi di senso.

Udito. Dopo l'immissione in commercio dei farmaci contenenti sildenafil, sono stati riportati casi di riduzione improvvisa o perdita dell'udito, temporaneamente associati all'assunzione di sildenafil. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici preesistenti e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di reazioni avverse a carico dell'udito. In molti casi manca informazione sul follow-up medico. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all'uso di sildenafil, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell'udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori. Vista. Perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore oculare, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari retiniche o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l'immissione in commercio dei farmaci contenenti sildenafil, sono stati raramente riportati casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporaneamente associati all'uso di inibitori della PDE5, inclusi il sildenafil. In molti pazienti, ma non in tutti, erano presenti fattori di rischio anatomici o vascolari per lo sviluppo della neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, inclusi (ma non limitati a): basso rapporto tra diametro dell'escavazione e diametro del disco ottico (disco ottico congesto), età superiore ai 50 anni, ipertensione, malattie delle arterie coronarie, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all'uso degli inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di tutti questi fattori o ad altri fattori.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo la commercializzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I medici devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta secondo le disposizioni previste dalla normativa vigente.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

1 compressa in blister, 1 blister per confezione;

4 compresse in blister, 1 blister per confezione.

Categoria di distribuzione. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Public Joint Stock Company «Scientific and Production Center "Borshchahivskiy Chemical and Pharmaceutical Plant"» (confezionamento da prodotto bulk del produttore "Genepharm SA", Grecia).

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 03134, Kiev, via Myru, 17.