Sildenafil

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE SILDENAFIL

Composizione:

Principio attivo: sildenafil;

1 compressa contiene citrato di sildenafil, corrispondente a sildenafil 25 mg o 50 mg o 100 mg;

Eccipienti: cellulosa microcristallina; fosfato diidrogeno di calcio; idrossido di alluminio; croscarmellosa sodica; povidone; stearato di magnesio; biossido di silicio colloidale anidro; miscela secca «Opadry II white» contenente biossido di titanio (E 171), talco, polietilenglicole (macrogol), alcool polivinilico; indigocarminio (E 132); Candurin «Silver Shine».

Forma farmaceutica. Compresse rivestite.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rivestite di colore dal blu al blu scuro con riflessi perlati, forma rotonda, superficie biconvessa. È ammessa una leggera venatura.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04BE03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Il Sildenafil è un farmaco per somministrazione orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In caso di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile ridotta potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico alla base dell'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'ossido di azoto rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, stimolando l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che a sua volta induce il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, favorendo l'afflusso ematico.

Il Sildenafil è un potente inibitore selettivo della fosfodiesterasi 5 (PDE5) specifica per il cGMP nei corpi cavernosi, dove la PDE5 è responsabile della degradazione del cGMP. L'effetto del Sildenafil sull'erezione è di natura periferica. Il Sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi isolati dell'uomo, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante del NO su questo tessuto. Attivando il percorso metabolico NO/cGMP, che avviene durante la stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del Sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il Sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Effetto sulla farmacodinamica. Il Sildenafil è selettivo nei confronti della PDE5, enzima coinvolto nel processo erettile. L'effetto del Sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto ad altre fosfodiesterasi note, in particolare 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, coinvolta nei processi di fototrasduzione nella retina. Con l'uso delle dosi massime raccomandate, la selettività del Sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte quella per la PDE1 e di 700 volte quella per la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del Sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte quella per la PDE3 – un'isoforma della fosfodiesterasi specifica per l'AMPc, coinvolta nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il Sildenafil viene rapidamente assorbito. La concentrazione plasmatica massima viene raggiunta entro 30-120 minuti (con una mediana di 60 minuti) dopo somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25% e il 63%). Nel range di dosaggio raccomandato (da 25 a 100 mg), i parametri AUC e Cmax del Sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose dopo somministrazione orale.

L'assunzione del Sildenafil durante il pasto riduce il grado di assorbimento, con un prolungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media della Cmax del 29%.

Distribuzione. Il volume di distribuzione medio all'equilibrio (Vd) è di 105 litri, indicando una diffusione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola dose orale di Sildenafil da 100 mg, la concentrazione plasmatica massima media totale di Sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Poiché il legame del Sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetil con le proteine plasmatiche raggiunge il 96%, la concentrazione plasmatica massima media di Sildenafil libero è di circa 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame alle proteine plasmatiche non dipende dalla concentrazione totale di Sildenafil.

In soggetti che avevano assunto una singola dose di Sildenafil da 100 mg, dopo 90 minuti si è riscontrato meno dello 0,0002% (in media 188 ng) della dose somministrata nell'eiaculato.

Biotrasformazione. Il metabolismo del Sildenafil avviene principalmente attraverso il coinvolgimento degli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma tramite demetilazione N del Sildenafil. La selettività di questo metabolita nei confronti della PDE5 è paragonabile a quella del Sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è circa il 50% di quella della sostanza originale. La concentrazione plasmatica di questo metabolita è circa il 40% di quella del Sildenafil nel plasma. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriore metabolismo e ha una emivita (T½) di circa 4 ore.

Eliminazione. Il clearance totale del Sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita (T½) di circa 3-5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del Sildenafil sotto forma di metaboliti avviene principalmente con le feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore con le urine (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti.

Pazienti anziani. Nei soggetti anziani (età ≥ 65 anni) si è osservato un ridotto clearance del Sildenafil, che determina un aumento della concentrazione plasmatica di Sildenafil e del suo metabolita attivo N-desmetilato di circa il 90% rispetto ai livelli osservati nei soggetti più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di Sildenafil libero è di circa il 40%.

Insufficienza renale. In soggetti con compromissione renale di grado lieve e moderato (clearance della creatinina 30-80 ml/min), la farmacocinetica del Sildenafil rimane invariata dopo una singola dose orale di 50 mg. Le AUC e Cmax medie del metabolita N-desmetilato aumentano rispettivamente del 126% e del 73% rispetto ai valori osservati in soggetti dello stesso gruppo d'età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, queste differenze non sono statisticamente significative. In soggetti con grave compromissione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), il clearance del Sildenafil è ridotto, determinando aumenti medi di AUC e Cmax rispettivamente del 100% e dell'88% rispetto ai soggetti dello stesso gruppo d'età senza alterazioni renali. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentano significativamente del 200% e del 79% rispettivamente.

Insufficienza epatica. In soggetti con cirrosi epatica di grado lieve e moderato (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), il clearance del Sildenafil è ridotto, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai soggetti dello stesso gruppo d'età senza alterazioni epatiche. La farmacocinetica del Sildenafil in pazienti con insufficienza epatica grave non è stata studiata.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale è indicato per il trattamento della disfunzione erettile negli uomini, definita come l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione del pene sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace del medicinale è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• L'uso concomitante con donatori di ossido di azoto (ad esempio nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato, poiché è noto che il sildenafil influisce sulle vie metaboliche dell'ossido di azoto/AMP ciclico guanilico (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati.
• L'uso concomitante di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolanti della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicato poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• Condizioni in cui non è consigliabile l'attività sessuale (ad esempio gravi malattie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).
• Perdita dell'udito in un occhio dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia correlata o meno all'uso precedente di inibitori della PDE5.
• Presenza di patologie come grave compromissione della funzionalità epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie ereditarie degenerative della retina come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetti di altri medicinali sul sildenafil. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso l'isoenzima 3A4 (via principale) e l'isoenzima 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre la clearance del sildenafil, mentre gli induttori possono aumentarla.

Sono disponibili dati che dimostrano una riduzione della clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente a inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di effetti indesiderati con l'associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L'uso concomitante del ritonavir, un potente inibitore del CYP, allo stato stazionario (500 mg una volta al giorno) e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, la concentrazione plasmatica del sildenafil era ancora di circa 200 ng/ml, rispetto ai circa 5 ng/ml osservati con il sildenafil somministrato da solo, indicando un marcato effetto del ritonavir su un ampio spettro di substrati del CYP. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Considerando questi dati farmacocinetici, l'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve in alcun caso superare i 25 mg entro 48 ore.

L'uso concomitante del saquinavir, un inibitore della proteasi HIV e inibitore del CYP3A4, alla dose che garantisce uno stato stazionario (1200 mg tre volte al giorno) e del sildenafil (100 mg singola dose) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un incremento dell'esposizione sistemica (AUC) del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedere la sezione «Posologia e modo di somministrazione»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetocanazolo e itraconazolo, possano avere un effetto ancora più marcato.

L'uso di sildenafil (100 mg singola dose) e eritromicina, un moderato inibitore del CYP3A4, allo stato stazionario (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) ha determinato un aumento dell'esposizione sistemica del sildenafil del 182% (AUC). Non è stato osservato alcun effetto dell'azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) sull'AUC, Cmax, Tmax, costante di velocità di eliminazione e successivo T½ del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil alla dose di 50 mg, ha determinato un aumento della concentrazione plasmatica del sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

Una singola dose di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

La farmacocinetica del sildenafil non è stata modificata dall'uso concomitante con medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e tiazidici simili, diuretici ad ansa e diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori β-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP (come rifampicina, barbiturici).

L'uso concomitante allo stato stazionario dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) e dello sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell'AUC e della Cmax dello sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'uso concomitante di potenti induttori del CYP3A4 come la rifampicina può causare una riduzione più marcata della concentrazione plasmatica di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

Effetti del sildenafil su altri medicinali. Il sildenafil è un debole inibitore degli isoenzimi 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché la concentrazione plasmatica massima del sildenafil è di circa 1 µmol, è improbabile che il farmaco influisca sulla clearance dei substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati riguardo all'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici delle fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Poiché è noto che il sildenafil influisce sul metabolismo dell'ossido di azoto/AMP ciclico guanilico (cGMP), si è dimostrato che potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, l'uso concomitante di sildenafil con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto additivo sistemico sulla riduzione della pressione arteriosa con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno mostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti coinvolti negli studi non è stato osservato alcun effetto clinico positivo dall'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. L'uso concomitante di riociguat con inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'uso concomitante di sildenafil e bloccanti dei recettori α-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil (vedere le sezioni «Posologia e modo di somministrazione» e «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Nell'uso concomitante del bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e del sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) in pazienti con iperplasia prostatica benigna stabilizzati con doxazosin, si è osservata una riduzione media aggiuntiva della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e una riduzione media della pressione arteriosa in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg rispettivamente. Con l'uso concomitante di sildenafil e doxazosin in pazienti stabilizzati con doxazosin, sono stati occasionalmente riportati casi di ipotensione ortostatica sintomatica, come capogiri e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con l'uso concomitante di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol con un livello medio massimo di etanolo nel sangue pari a 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze nel profilo degli effetti indesiderati con l'uso concomitante di classi di medicinali antipertensivi come diuretici, bloccanti β-adrenergici, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, medicinali antipertensivi (vasodilatatori e di azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti α-adrenergici. Con l'uso concomitante di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa, si è osservata una riduzione aggiuntiva della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione diastolica di 7 mmHg. Queste riduzioni aggiuntive sono paragonabili a quelle osservate con il solo sildenafil.

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi HIV, saquinavir e ritonavir, che sono substrati del CYP3A4.

L'uso di sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

Caratteristiche d'uso.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l'anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari. Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio cardiovascolare, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con una lieve e temporanea riduzione della pressione arteriosa. Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze negative su pazienti con determinate malattie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti particolarmente sensibili ai vasodilatatori includono quelli con ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) o pazienti con la rara sindrome di atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Il farmaco potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sono stati riportati gravi eventi avversi cardiovascolari, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente associati all'assunzione di sildenafil. Nella maggior parte dei pazienti, ma non in tutti, erano presenti fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi eventi avversi si sono verificati durante o immediatamente dopo un rapporto sessuale e solo pochi sono avvenuti poco dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Pertanto, non è possibile stabilire se lo sviluppo di tali reazioni avverse sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo. I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomiche del pene (come curvatura, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o a pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo del priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Sono stati riportati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve immediatamente cercare assistenza medica. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può portare a lesioni dei tessuti del pene e a perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. La sicurezza ed efficacia dell'uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento dell'ipertensione polmonare contenenti sildenafil, o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, non sono state studiate. Pertanto, l'uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetti sulla vista. Sono stati riportati spontaneamente casi di alterazioni visive associati all'assunzione di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono stati riportati spontaneamente e associati temporaneamente all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 casi di neuropatia ischemica ottica anteriore non arteritica, una condizione rara (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di improvvisa alterazione della vista, l'assunzione del farmaco deve essere interrotta e si deve immediatamente consultare un medico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir. L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori α-adrenergici. Nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, il sildenafil deve essere usato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Per minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione ortostatica nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con questi farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg (vedi sezione «Modalità e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetti sul sanguinamento. In vitro, il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitroprussiato di sodio. Non vi sono dati sulla sicurezza dell'uso di sildenafil in pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l'uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Dopo l'assunzione di una dose di 100 mg, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi.

Perdita dell'udito. I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso il sildenafil, e di cercare immediatamente assistenza medica in caso di improvvisa riduzione o perdita dell'udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufene e vertigini, sono stati riportati in associazione temporale con l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso il sildenafil. Non è possibile stabilire se questi eventi siano direttamente correlati all'assunzione di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. Quando somministrato concomitantemente per via orale, amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) hanno determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie sessualmente trasmissibili. L'uso del farmaco non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. I pazienti devono essere istruiti sulle misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il farmaco non è indicato per l'uso nelle donne.

Capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull'effetto del farmaco sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Poiché con l'uso di sildenafil sono stati riportati casi di vertigini e disturbi visivi, i pazienti devono verificare la propria reazione individuale al farmaco prima di guidare un veicolo o di usare macchinari.

Modalità e posologia di somministrazione.

Il medicinale va assunto per via orale.

Adulti. La dose raccomandata è di 50 mg, da assumere secondo necessità circa un'ora prima dell'attività sessuale. In base all'efficacia e alla tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25 mg. La dose massima raccomandata è di 100 mg. La somministrazione della dose massima raccomandata non deve superare una volta al giorno. L'assunzione del medicinale durante il pasto può ritardare l'insorgenza dell'effetto rispetto all'assunzione a digiuno.

Pazienti anziani. Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina 30 – 80 ml/min) la dose raccomandata è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione l'uso di una dose di 25 mg. In base all'efficacia e alla tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica. Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio cirrosi) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione l'uso di una dose di 25 mg. In base all'efficacia e alla tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali. Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), si deve prendere in considerazione l'uso di una dose iniziale di 25 mg (fatta eccezione per il ritonavir, il cui uso contemporaneo con il sildenafil non è raccomandato, vedere sezione «Avvertenze particolari ed opportune precauzioni d'uso»).

Al fine di minimizzare il possibile rischio di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali bloccanti prima di iniziare il trattamento con il sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione l'uso di una dose iniziale di 25 mg (vedere sezione «Avvertenze particolari ed opportune precauzioni d'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Bambini.

Il medicinale non è indicato per l'uso nei soggetti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio.

Durante l'assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg, le reazioni avverse osservate sono state simili a quelle riscontrate con dosi più basse di sildenafil, ma si sono verificate più frequentemente e con maggiore gravità. L'assunzione di sildenafil a una dose di 200 mg non ha portato ad un aumento dell'efficacia, ma ha causato un incremento nella frequenza delle reazioni avverse (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si devono adottare le normali misure di supporto. L'accelerazione del clearance del sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell'elevato grado di legame del medicinale alle proteine plasmatiche e dell'assenza di eliminazione del sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Infezioni e infestazioni: rinite.

Sistema immunitario: ipersensibilità.

Sistema nervoso: cefalea, capogiri, sonnolenza, ipoestesia, ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni, recidive di convulsioni, sincope, atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi, ansia, amnesia globale transitoria.

Organi della vista: alterazioni della percezione del colore (cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia), disturbi visivi, offuscamento della vista, disturbi della lacrimazione (secchezza oculare, alterazione della lacrimazione e aumento della lacrimazione), dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite, occlusione dei vasi retinici, emorragia retinica, retinopatia arteriosclerotica, alterazioni della retina, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell'acutezza visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, alterazioni dell'iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle fonti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, disturbi agli occhi, iperemia della congiuntiva, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema delle palpebre, decolorazione della sclera, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare, perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del vitreo.

Sono stati riportati casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, causa di riduzione dell'acuità visiva, inclusa la perdita permanente della vista, temporaneamente associati all'uso di inibitori della PDE5, inclusa la sildenafil. Molti, ma non tutti i pazienti, presentavano fattori anatomici o vascolari di rischio per lo sviluppo della neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, inclusi (ma non limitati a): basso rapporto tra diametro dell'escavazione e diametro del disco del nervo ottico (disco ottico congesto), età superiore ai 50 anni, ipertensione, malattie delle arterie coronarie, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se questi eventi siano correlati all'uso degli inibitori della PDE5, ai fattori anatomici o vascolari di rischio, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Organi dell'udito e dell'apparato vestibolare: tinnito, sordità, dolore all'orecchio.

Sono stati riportati casi di improvvisa riduzione o perdita dell'udito, temporaneamente associati all'uso di sildenafil. In alcuni casi sono state riportate condizioni mediche preesistenti e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di effetti indesiderati sull'udito. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile stabilire se questi eventi siano direttamente correlati all'uso di sildenafil, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell'udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Sistema cardiaco: tachicardia, palpitazioni, morte cardiaca improvvisa, infarto del miocardio, aritmia ventricolare, fibrillazione atriale, angina instabile, angina, blocco AV, ischemia miocardica, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell'ECG, cardiomiopatia.

Sistema vascolare: vampate, afflusso di sangue al viso, sensazione di calore, ipertensione, ipotensione, emicrania, ipotensione ortostatica, trombosi dei vasi cerebrali.

Sono stati riportati eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari gravi, inclusa emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea ed emorragia intracerebrale e emorragia polmonare, temporaneamente associati all'uso di sildenafil. La maggior parte dei pazienti, ma non tutti, presentava fattori di rischio cardiovascolare preesistenti. È stato riportato che molti di questi eventi si sono verificati durante o immediatamente dopo attività sessuale, e alcuni si sono verificati immediatamente dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono verificati nelle ore o nei giorni successivi all'assunzione di sildenafil e attività sessuale. Non è possibile stabilire se questi eventi siano direttamente correlati all'uso di sildenafil, all'attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti o a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Sistema respiratorio, torace e mediastino: congestione nasale, epistassi, congestione dei seni paranasali, sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale, asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, peggioramento della tosse.

Apparato gastrointestinale: nausea, dispepsia, malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale, ipoestesia della cavità orale, glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami epatici, emorragia rettale, gengivite.

Pelle e tessuto sottocutaneo: eruzioni cutanee, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, orticaria, herpes, prurito, sudorazione, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: mialgia, dolore agli arti, artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Apparato urinario: ematuria, cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, incontinenza urinaria.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: emorragia dal pene, priapismo, ematospermia, erezione prolungata, aumento delle ghiandole mammarie, disturbi dell'eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Apparato ematopoietico e sistema linfatico: anemia, leucopenia.

Sono stati riportati sviluppi di crisi vaso-occlusive che hanno richiesto ospedalizzazione in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme in trattamento con sildenafil. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono il medicinale per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione: dolore toracico, affaticamento aumentato, sensazione di calore, irritazione, edema del viso, reazioni di fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, lesione improvvisa, dolore alla schiena.

Esami diagnostici: aumento della frequenza cardiaca.

Segnalazione di sospette reazioni avverse. La segnalazione di sospette reazioni avverse dopo la commercializzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio associato all'uso del medicinale. I medici devono segnalare qualsiasi sospetta reazione avversa secondo le disposizioni previste dalla normativa vigente.

Periodo di validità.

3 anni (dosaggio da 25 mg) dalla data di produzione del medicinale in confezione «in bulk».

5 anni (dosaggio da 50 mg o 100 mg) dalla data di produzione del medicinale in confezione «in bulk».

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

Compresse n. 1, n. 4 (1x4) in blister contenuti in scatola.

Categoria di fornitura. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

Società a responsabilità limitata «Farmaceutica Verteks».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 61085, Oblast' di Kharkiv, città di Kharkiv, via Astronomichna, 33, lit. «V-1».