Revmalgine: informazioni dettagliate

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE REVMALGINE (REUMALGIN)

Composizione:

Principio attivo: meloxicam;

1 ml di soluzione contiene 10 mg di meloxicam;

Eccipienti: meglumina, glicina, polossamero 188, glicofurolo, sodio cloruro, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida di colore giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Oxicam.

Codice ATC M01AC06.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Revmalgine è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli ossicamici, dotato di effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici.

Il meloxicam ha dimostrato un'elevata attività antinfiammatoria nei modelli sperimentali standardizzati. Come per gli altri FANS, il meccanismo d'azione preciso rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d'azione comune a tutti i FANS (incluso il meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica

Assorbimento. Il meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella per via orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose nel passaggio dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma è di circa 1,6-1,8 µg/ml e viene raggiunta tra 1 e 6 ore.

Distribuzione. Il meloxicam si lega in misura molto elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Il farmaco penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella nel plasma. Il volume di distribuzione è basso, mediamente 11 litri dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione orale ripetuta di dosi di meloxicam (da 7,5 a 15 mg) è di 16 litri, con coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Bi trasformazione. Il meloxicam subisce un'estesa biotrasformazione nel fegato.

Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi del meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, anch'esso eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che il CYP2C9 svolge un ruolo importante nel processo metabolico, mentre l'isoenzima CYP3A4 contribuisce in misura minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. L'eliminazione del meloxicam avviene principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto inalterato con le feci, una quantità trascurabile viene escreta nelle urine. Il tempo di dimezzamento di eliminazione varia da 13 a 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). La clearance plasmatica è di circa 7-12 ml/min dopo una singola dose orale, endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Il meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo delle dosi terapeutiche da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Gruppi speciali di pazienti

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica del meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato una clearance totale significativamente più elevata. Una ridotta capacità di legame alle proteine plasmatiche è stata osservata nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero (vedi sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani dello stesso sesso. Nelle pazienti anziane di sesso femminile, i valori di AUC sono più elevati e il tempo di dimezzamento più lungo rispetto ai volontari giovani di entrambi i sessi. La clearance plasmatica media allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto ai volontari giovani (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando non possono essere utilizzate altre vie di somministrazione.

Revmalgine, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, è indicato per il trattamento degli adulti.

Controindicazioni.

Terzo trimestre di gravidanza (vedere sezione «Uso in gravidanza o durante l’allattamento»);
età del paziente inferiore ai 18 anni;
ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti, o ad altri principi attivi con azione simile, come FANS, acido acetilsalicilico. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti nei quali si sono manifestati sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedenti terapie con FANS in anamnesi;
ulcera peptica attiva o recidivante / emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti e confermati di ulcera o emorragia);
grave insufficienza epatica;
grave insufficienza renale, senza trattamento dialitico;
emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
alterazioni dell’emostasi o contemporanea somministrazione di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
grave insufficienza cardiaca;
trattamento del dolore perioperatorio nel bypass aortocoronarico (CABG).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia

Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono favorire l’iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, farmaci antiinfiammatori non steroidei, eparina (a basso peso molecolare o non frazionata), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim.

L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta se i medicinali sopra citati vengono assunti contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche.

Altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/die. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»), acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose singola o ≥ 3 g di dose giornaliera totale.

Corticosteroidi (ad esempio glucocorticoidi). L’uso concomitante con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragie aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, quest’ultimo è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere sezioni «Controindicazioni» e «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Negli altri casi (ad esempio, a dosi profilattiche) è necessaria cautela nell’uso concomitante di eparina a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Rischio aumentato di emorragia per inibizione della funzione piastrinica e danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Rischio aumentato di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’efficacia dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con compromissione della funzione renale (ad esempio pazienti disidratati o anziani con funzione renale compromessa), la somministrazione concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente negli anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzione renale deve essere monitorata dopo l’inizio della terapia combinata e periodicamente successivamente (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti). Come con l’uso dei medicinali sopra indicati, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti (a causa dell’inibizione dei prostaglandini con effetto vasodilatatore).

Inibitori della calcineurina (ad esempio ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS attraverso l’effetto mediato dai prostaglandini renali. Durante il trattamento, è necessario monitorare la funzione renale. Si raccomanda un attento controllo della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox.

L’uso concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. È necessaria cautela nell’associazione di questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali.

Litio. Esistono dati sui FANS che indicano un aumento della concentrazione plasmatica di litio (mediante riduzione dell’escrezione renale del litio), che può raggiungere livelli tossici. Non è raccomandata la somministrazione concomitante di litio e FANS (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS in pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere sezione «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con compromissione della funzione renale. Se necessaria una terapia combinata, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzione renale. È necessaria cautela se l’assunzione concomitante di FANS e metotrexato dura 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare e potenziare la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si deve considerare che la tossicità ematologica del metotrexato può aumentare con il trattamento FANS (vedere sopra) (vedere sezione «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nell’uso concomitante di meloxicam con pemetrexed in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min), l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere attentamente monitorati, specialmente per quanto riguarda la comparsa di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. L’uso concomitante di meloxicam con pemetrexed non è raccomandato nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min).

Nei pazienti con normale funzione renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), dosi di 15 mg di meloxicam possono ridurre l’eliminazione del pemetrexed e quindi aumentare la frequenza di reazioni avverse associate al pemetrexed. Pertanto, è necessaria cautela nella prescrizione di 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed in pazienti con normale funzione renale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Interazione farmacocinetica: effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam.

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam interferendo con il circolo enteroepatico, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo il tempo di dimezzamento a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica.

Antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam è eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo P450 (principale via CYP 2C9, via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, ad esempio l’ossidazione perossidasica. Si deve considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando meloxicam viene somministrato contemporaneamente a medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Un’interazione mediata dal CYP 2C9 può essere attesa in combinazione con medicinali come gli antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e sulfoniluree o nateglinide devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con antiacidi, cimetidina e digossina.

Bambini

Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche particolari di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito).

La dose massima giornaliera raccomandata non deve essere superata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né deve essere somministrato un ulteriore FANS, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza che siano dimostrati vantaggi terapeutici. È necessario evitare la somministrazione concomitante di meloxicam con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che richiedono un rapido sollievo dal dolore acuto.

In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni di trattamento, i benefici clinici della terapia devono essere rivalutati.

È necessario prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica anamnestica al fine di garantirne un completo trattamento prima di iniziare la terapia con meloxicam. È necessario monitorare attentamente la possibile ricomparsa di tali condizioni nei pazienti in trattamento con meloxicam e nei pazienti con anamnesi positiva.

Disturbi gastrointestinali.

Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o anamnesi di gravi patologie gastrointestinali.

Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con l’aumento della dose del FANS, nei pazienti con ulcera anamnestica, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare il trattamento con la dose efficace più bassa. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che necessitano di trattamento concomitante con acido acetilsalicilico a basso dosaggio o con altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente i pazienti anziani, devono essere informati di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale), in particolare nelle fasi iniziali del trattamento.

Non è raccomandato l’uso di meloxicam nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come eparina, come terapia radicale o nella pratica geriatrica, o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, o acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per assunzione o ≥ 3 g di dose giornaliera totale (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con anamnesi di patologie gastrointestinali (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici.

Fino al 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso il meloxicam) può presentare un aumento di uno o più parametri epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Aumenti significativi di ALAT o AST (circa tre volte o più rispetto al valore normale) sono stati osservati nell’1% dei pazienti negli studi clinici con FANS. Inoltre, negli studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante letale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale.

I pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici devono essere valutati per lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il trattamento con meloxicam. Se i segni e sintomi clinici indicano lo sviluppo di una malattia epatica o se si manifestano sintomi sistemici (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee, ecc.), l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari e cerebrovascolari.

Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca da lieve a moderata anamnestica, poiché durante la terapia con FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema.

Nei pazienti con fattori di rischio si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all’inizio della terapia, specialmente all’inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l’uso di alcuni FANS, incluso il meloxicam (soprattutto a dosi elevate e con trattamento prolungato), può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus). I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio per il meloxicam.

Il trattamento con meloxicam nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica conclamata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare deve essere effettuato solo dopo un’accurata valutazione. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS possono aumentare il rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari gravi, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L’aumento del rischio è correlato alla durata del trattamento. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Reazioni cutanee.

Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l’uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzione cutanea progressiva, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l’uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi lesioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore nelle gravi reazioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, il farmaco non deve essere riutilizzato in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaco con l’uso di meloxicam.

Il meloxicam non deve essere riutilizzato nei pazienti con anamnesi di eruzione fissa da farmaco associata al meloxicam.

Una possibile reattività crociata può verificarsi con altri ossicammi.

Reazioni anafilattiche.

Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi in pazienti senza nota sensibilità al meloxicam. Il meloxicam non deve essere somministrato ai pazienti con triade dell’aspirina. Questo complesso sintomatico si verifica in pazienti con asma, nei quali è stata riportata rinite con o senza polipi nasali o che hanno manifestato broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l’assunzione di aspirina o di altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza in caso di reazione anafilattica.

Parametri epatici e funzione renale.

Come con la maggior parte dei FANS, sono stati riportati singoli casi di aumento delle transaminasi sieriche, della bilirubina sierica o di altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell’azoto ureico ematico, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l’uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale.

I FANS, inibendo l’effetto vasodilatatore delle prostaglandine renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo il filtrato glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. All’inizio del trattamento o dopo un aumento della dose si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale, incluso il volume della diuresi, nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

età avanzata;
assunzione concomitante con inibitori dell’ACE, antagonisti dell’angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»);
ipovolemia (di qualsiasi origine);
insufficienza cardiaca congestizia;
insufficienza renale;
sindrome nefrotica;
nefrite lupica;
disfunzione epatica grave (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione di Child-Pugh).

In singoli casi, i FANS possono causare nefriti interstiziali, glomerulonefriti, necrosi medullari renali o sindromi nefrotiche.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in trattamento dialitico non deve superare i 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Trattenzione di sodio, potassio e acqua.

I FANS possono accentuare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influenzare gli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell’effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono aggravarsi o insorgere edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Controindicazioni»).

Iperkaliemia.

L’iperkaliemia può essere favorita dal diabete mellito o dall’assunzione concomitante di farmaci che aumentano i livelli di potassio (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario effettuare un controllo regolare dei livelli di potassio.

Combinazione con pemetrexed

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata in trattamento con pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e almeno per 2 giorni successivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza.

Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, debilitati o fragili, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve prestare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati da FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere letali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come ogni altro FANS, può mascherare i sintomi delle malattie infettive.

Come con l’uso intramuscolare di altri FANS, può svilupparsi un ascesso o una necrosi nel sito di iniezione.

L’uso di meloxicam può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare l’interruzione del meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza e allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre.

L’azione farmacologica del meloxicam, volta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l’utilità di tali dati diagnostici nel riconoscimento di complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi.

Il meloxicam non può sostituire i corticosteroidi nel trattamento della carenza corticosteroidea.

Effetti ematologici.

L’anemia può verificarsi in pazienti che assumono FANS, inclusi il meloxicam. Ciò può essere correlato alla ritenzione idrica, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi il meloxicam, si deve monitorare l’emoglobina o l’ematocrito in presenza di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e possono prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti trattati con meloxicam nei quali si possono verificare effetti indesiderati legati a modifiche della funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti in terapia con anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma.

I pazienti con asma possono presentare asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente letale. A causa della reattività crociata, che include broncospasmo, tra aspirina e altri FANS, il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti sensibili all’aspirina e deve essere usato con cautela nei pazienti con asma.

Uso in gravidanza e allattamento.

Gravidanza. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nel primo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l’amministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità embrionale e fetale. Inoltre, negli animali trattati con un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata riportata un’aumentata incidenza di varie malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di meloxicam può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso fetale dopo il trattamento nel secondo trimestre, nella maggior parte dei casi reversibili dopo l’interruzione del trattamento. Pertanto, durante il I e II trimestre di gravidanza, meloxicam non deve essere utilizzato, salvo in caso di stretta necessità. Se una donna in cerca di gravidanza o in gravidanza durante il I e II trimestre assume meloxicam, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili. Si deve considerare un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso dopo esposizione a meloxicam a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. In caso di rilevamento di oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso, l’uso di meloxicam deve essere interrotto.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare per il feto i seguenti rischi:

tossicità cardiopolmonare (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazioni della funzione renale (vedere sopra);

possibili rischi per la madre e il neonato negli ultimi stadi della gravidanza:

possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante anche a dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, meloxicam è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Sebbene non esistano dati specifici per meloxicam, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l’uso non è raccomandato alle donne che allattano.

Fertilità. Il meloxicam, come altri farmaci che inibiscono la sintesi della cicloossigenasi/prostaglandine, può influire negativamente sulla funzione riproduttiva e non è raccomandato alle donne che desiderano una gravidanza. Pertanto, per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare l’interruzione del meloxicam.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati effettuati studi specifici sull’impatto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, meloxicam ha tendenza a non influire o ad avere un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che manifestano disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata, vertigini, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Somministrazione intramuscolare.

Una singola iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE IL DOSAGGIO DI 15 MG/GIORNO.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia, con una durata massima di 2-3 giorni nei casi eccezionali giustificati (ad esempio quando risulta impossibile la somministrazione per via orale o rettale). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

È necessario valutare periodicamente la necessità di un sollievo sintomatico da parte del paziente e la sua risposta al trattamento.

Pazienti particolari.

Pazienti anziani (vedi sezione «Farmacocinetica»)

La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml) (vedi anche sezione «Modalità e dosaggio di somministrazione» – «Pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati» e sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»)

Nei pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati, ad esempio con anamnesi di patologie gastrointestinali o con fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale.

Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti ad emodialisi (vedi sezione «Controindicazioni»).

Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti ad emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà fiala da 1,5 ml).

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio.

Insufficienza epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio. Per quanto riguarda i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere la sezione «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione.

Per somministrazione intramuscolare.

Soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml deve essere somministrata mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante supero-esterno della natica, rispettando rigorosamente le norme di asepsi. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare la natica sinistra e quella destra. Prima dell'iniezione è importante verificare che la punta dell'ago non sia penetrata in un vaso sanguigno.

L'iniezione deve essere immediatamente interrotta in caso di forte dolore durante la somministrazione.

In presenza di protesi all'anca, l'iniezione deve essere effettuata nell'altra natica.

Per la prosecuzione della terapia si devono utilizzare le formulazioni orali di meloxicam (compresse).

Popolazione pediatrica.

Revmalgine, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, è controindicato nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedi sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

Sintomi.

I sintomi di un sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere si risolvono con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un'intossicazione grave può causare ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante l'uso terapeutico di FANS, che possono verificarsi anche in caso di sovradosaggio.

Trattamento.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un'eliminazione accelerata del meloxicam con dosi orali di colestiramina 4 g tre volte al giorno.

Effetti indesiderati.

Descrizione generale

I dati degli studi e le informazioni epidemiologiche suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e durante un trattamento prolungato) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»).

Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS.

La maggior parte degli effetti indesiderati osservati ha origine gastrointestinale. È possibile lo sviluppo di ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente nei pazienti anziani (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»). Dopo l’assunzione sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento del colite e della malattia di Crohn (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»). Gastrite è stata osservata con frequenza minore.

Sono stati riportati gravi effetti cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»).

La frequenza degli effetti indesiderati riportati di seguito si basa sui dati provenienti da 27 studi clinici della durata di almeno 14 giorni di trattamento. Le informazioni si basano su studi clinici che hanno coinvolto 15197 pazienti che assumevano meloxicam per via orale alle dosi giornaliere di 7,5 mg o 15 mg per un periodo fino a un anno.

Sono inclusi anche gli effetti indesiderati osservati in seguito a segnalazioni ricevute durante l’esperienza post-commercializzazione.

Criteri di classificazione della frequenza degli effetti indesiderati: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); non noto (non può essere determinato dai dati disponibili).

Sistema emolinfopoietico:

non comune – anemia;

raro – alterazioni ematiche (incluso cambiamento nel numero dei leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedi «Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici»).

Sistema immunitario:

non comune – reazioni allergiche, esclusi shock anafilattico o reazioni anafilattoidi;

non noto – shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusi shock.

Disturbi psichiatrici:

raro – alterazione dell’umore, incubi notturni;

non noto – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Sistema nervoso:

comune – cefalea;

non comune – vertigini, sonnolenza.

Organi della vista:

raro – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Organi dell’udito e sistema vestibolare:

non comune – vertigini;

raro – tinnito.

Disturbi cardiaci:

raro – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associati all’uso di FANS.

Sistema vascolare:

non comune – aumento della pressione arteriosa (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»), vampate.

Apparato respiratorio, torace e mediastino:

raro – asma in pazienti con allergia all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS;

non noto – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Apparato gastrointestinale:

molto comune – disturbi gastrointestinali: dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea;

non comune – emorragia gastrointestinale occulte o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione;

raro – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite;

molto raro – perforazione gastrointestinale.

non noto – pancreatite.

L’emorragia gastrointestinale, le ulcere o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti anziani (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»).

Sistema epatobiliare:

non comune – alterazioni dei parametri di funzionalità epatica (ad esempio aumento delle transaminasi o della bilirubina);

molto raro – epatite;

non noto – ittero, insufficienza epatica.

Tessuto cutaneo e sottocutaneo:

non comune – angioedema, prurito, eruzioni cutanee;

raro – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria;

molto raro – dermatite bollosa, eritema multiforme;

non noto – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa, eruzione fissa da farmaci (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»).

Apparato urinario:

non comune – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedi sezioni «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), alterazioni della funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell’urea nel siero);

molto raro – insufficienza renale acuta, in particolare nei pazienti con fattori di rischio (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»);

non noto – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie:

non noto – infertilità femminile, ritardo dell’ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione:

comune – indurimento nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione;

non comune – edema, incluso edema degli arti inferiori;

non noto – sintomi simil-influenzali.

Apparato muscoloscheletrico:

non noto – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati gravi e/o comuni specifici.

Sono stati riportati molto raramente casi di agranulocitosi in pazienti che assumevano meloxicam e altri medicinali potenzialmente mielotossici (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all’uso del medicinale, ma comunemente riconosciuti come tipici di altre sostanze della stessa classe.

Danno renale organico, che può portare a insufficienza renale acuta: sono stati riportati molto raramente casi di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni per l’uso»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’assenza di efficacia del medicinale attraverso il sistema informativo automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

Fiale: 3 anni.

Flaconi: 2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

1,5 ml in flacone; 5 flaconi in confezione blister; 1 confezione blister in astuccio.

1,5 ml in fiala; 5 fiale in blister; 1 blister in astuccio.

1,5 ml in fiala; 5 fiale in astuccio.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

S.R.L. «FARMEKS GRUP».

SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV’YA».

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ucraina, 08301, Oblast’ di Kiev, città di Boryspil’, via Shevchenka, 100.

(S.R.L. «FARMEKS GRUP»)

Ucraina, 61013, Oblast’ di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenka, 22.

(SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV’YA»)