Remedia
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ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Remedia (remedia)
Composizione:
Principio attivo: levofloxacina;
1 compressa contiene levofloxacina (sotto forma di levofloxacina emiidrato) 250 mg oppure 500 mg;
Eccipienti: cellulosa microcristallina, povidone K-30, crospovidone, biossido di silicio colloidale anidro, stearato di magnesio, laurilsolfato di sodio, propilenglicole, rivestimento Protectab HP-1: ipromellosa, talco, biossido di titanio (E 171), ossido di ferro giallo (E 172).
Forma farmaceutica. Compresse rivestite.
Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse allungate biconvesse di colore giallo, rivestite con rivestimento, con linea di frattura su un lato.
Gruppo farmacoterapeutico.
Agenti antibatterici del gruppo delle chinoloni. Fluorochinoloni. Codice ATC J01M A12.
Proprietà farmacodinamiche.
Levofloxacina è un agente antimicrobico sintetico appartenente al gruppo delle fluorochinoloni, rappresenta l'enantiomero S della miscela racemica del farmaco ofloxacina. Come agente antimicrobico appartenente al gruppo delle fluorochinoloni, la levofloxacina agisce sul complesso DNA-DNA girasi e topoisomerasi IV.
Il grado di attività batterica della levofloxacina dipende dal rapporto tra la concentrazione massima nel siero (Cmax) o l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) e la concentrazione inibitoria minima (MIC).
Il meccanismo principale di resistenza è dovuto a mutazioni nei geni gyr-A. In vitro esiste resistenza crociata tra levofloxacina e altri fluorochinoloni.
Grazie al suo meccanismo d'azione, di solito non si verifica resistenza crociata tra levofloxacina e altri classi di agenti antimicrobici.
I valori soglia MIC raccomandati dal Comitato europeo per i test di sensibilità agli antimicrobici (EUCAST), che distinguono i microrganismi sensibili da quelli intermedio sensibili (moderatamente resistenti) e quelli intermedio sensibili da quelli resistenti, sono riportati nella Tabella 1 dei test MIC (mg/l).
Tabella 1
Valori soglia clinici MIC EUCAST per la levofloxacina
| Patogeno |
Sensibili |
Resistenti |
| Enterobacteriaceae |
≤ 1 mg/l |
> 2 mg/l |
| Pseudomonas spp. |
≤ 1 mg/l |
> 2 mg/l |
| Acinetobacter spp. |
≤ 1 mg/l |
> 2 mg/l |
| Staphylococcus spp. |
≤ 1 mg/l |
> 2 mg/l |
| S. pneumoniae1 |
≤ 2 mg/l |
> 2 mg/l |
| Streptococcus A, B, C, G |
≤ 1 mg/l |
> 2 mg/l |
| H. influenzae, M. catarrhalis2 |
≤ 1 mg/l |
> 1 mg/l |
| Valori limite non legati alla specie3 |
≤ 1 mg/l |
> 2 mg/l |
| 1 Il valore limite del CMI tra ceppi sensibili e ceppi intermedio-sensibili (moderatamente resistenti) è stato aumentato da 1 a 2 allo scopo di inibire la crescita di ceppi selvatici di questo microrganismo che mostrano variabilità di questo parametro. I valori limite si riferiscono alla terapia con dosi elevate. 2 I ceppi con valori di CMI superiori al limite tra ceppi sensibili e ceppi intermedio-sensibili (moderatamente resistenti) sono molto rari o non ancora riportati. I test di identificazione e di sensibilità antimicrobica su qualsiasi isolato di questo tipo devono essere ripetuti e, se il risultato viene confermato, l'isolato deve essere inviato a un laboratorio di riferimento. 3 I valori limite del CMI non legati alla specie sono stati definiti principalmente in base ai dati di farmacocinetica/farmacodinamica ed sono indipendenti dalla distribuzione del CMI di specifiche specie. I valori limite del CMI sono utilizzati solo per le specie per le quali non è stato stabilito un valore limite specifico per specie, e non sono utilizzati per le specie per cui non è raccomandato il test di sensibilità o per cui esistono evidenze insufficienti riguardo specie dubbie (Enterococcus, Neisseria, anaerobi Gram-negativi). |
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I valori limite MIC raccomandati da CLSI (Istituto per gli Standard Clinici e di Laboratorio, precedentemente NCCLS), che separano gli organismi sensibili da quelli intermedio-sensibili e questi ultimi da quelli resistenti, per levofloxacina sono riportati nella Tabella 4 per il test MIC (µg/ml) o per il metodo di diffusione con disco (diametro della zona [mm] utilizzando un disco con levofloxacina 5 µg).
Tabella 2
Valori limite MIC e del metodo di diffusione con disco raccomandati da CLSI per levofloxacina (M100-S17, 2007)
| Agente patogeno |
Sensibili |
Resistenti |
| Enterobacteriaceae |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm |
| Non Enterobacteriaceae |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm |
| Acinetobacter spp. |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm |
| Stenotrophomonas maltophilia |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm |
| Staphylococcus spp. |
≤ 1 mcg/ml ≥19 mm |
≥ 4 mcg/ml ≤ 15 mm |
| Enterococcus spp. |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm |
| H. influenzae M. catarrhalis1 |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
|
| Streptococcus pneumoniae |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm |
| β-emolitico Streptococcus |
≤ 2 mcg/ml ≥17 mm |
≥ 8 mcg/ml ≤ 13 mm |
| 1 L'assenza o la rara diffusione di ceppi resistenti esclude preliminarmente la definizione di qualsiasi categoria di risultato diversa da «sensibile». Per i ceppi che producono risultati indicativi della categoria «non sensibile», l'identificazione dell'organismo e i risultati del test di sensibilità agli antimicrobici devono essere confermati da un laboratorio di riferimento mediante l'utilizzo del metodo di riferimento per diluizione CLSI. |
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Spettro antibatterico
La prevalenza della resistenza per alcune specie può variare in base alla localizzazione geografica e nel tempo. È auspicabile ottenere informazioni locali sulla resistenza, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi. Se necessario, si dovrebbe consultare uno specialista quando la diffusione locale della resistenza è tale da rendere discutibile l'utilità del farmaco almeno per alcuni tipi di infezioni.
Specie generalmente sensibili
Batteri aerobi Gram-positivi
Staphylococcus aureus* meticillino-sensibile, Staphylococcus saprophyticus, Streptococci, gruppo C e G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae*, Streptococcus pyogenes*
Batteri aerobi Gram-negativi
Burkholderia cepacia**, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae*, Haemophilus para-influenzae*, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Moraxella catarrhalis*, Pasteurella multocida, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri .
Batteri anaerobi
Peptostreptococcus .
Altri
Chlamydophila pneumoniae*, Chlamydophila psittaci, Chlamidia trachomatis, Legionella pneumophila*, Mycoplasma pneumoniae*, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
Specie per cui la resistenza acquisita (secondaria) può rappresentare un problema
Batteri aerobi Gram-positivi
Enterococcus faecalis*, Staphylococcus aureus meticillino-resistente, Staphylococcus coagulasi spp.
Batteri aerobi Gram-negativi
Acinetobacter baumannii*, Citrobacter freundii*, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae*, Escherichia coli*, Morganella morganii*, Proteus mirabilis*, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa*, Serratia marcescens* .
Batteri anaerobi
Bacteroides fragilis, Bacteroides ovatus** , Bacteroides thetaiotaomicron** , Bacteroides vulgatus**, Clostridium difficile**
* L'efficacia clinica è stata dimostrata per isolati sensibili nelle indicazioni cliniche approvate.
** Sensibilità intermedia naturale.
Altri dati
Le infezioni ospedaliere causate da P. aeruginosa possono richiedere una terapia combinata.
Farmacocinetica.
Assorbimento
Il levofloxacino, somministrato per via orale, viene rapidamente e quasi completamente assorbito, raggiungendo concentrazioni plasmatiche massime entro 1 ora. La biodisponibilità assoluta è di circa il 100%.
Il cibo influenza in modo trascurabile l'assorbimento del levofloxacino.
Distribuzione
Circa il 30-40% del levofloxacino è legato alle proteine plasmatiche. L'effetto cumulativo con l'uso ripetuto di levofloxacino alla dose di 500 mg una volta al giorno è praticamente assente. È presente un lieve effetto cumulativo ma prevedibile dopo somministrazione di dosi di 500 mg due volte al giorno. Lo stato stazionario viene raggiunto entro 3 giorni.
Penetrazione nei tessuti e nei liquidi corporei
Penetrazione nella mucosa bronchiale, secrezione bronchiale e tessuto polmonare (BSPT)
La concentrazione massima di levofloxacino nella mucosa bronchiale e nella secrezione bronchiale polmonare dopo somministrazione orale di 500 mg è stata rispettivamente di 8,3 µg/g e 10,8 µg/ml. Questi valori sono stati raggiunti entro 1 ora dall'assunzione del farmaco.
Penetrazione nei tessuti polmonari
Le concentrazioni massime di levofloxacino nei tessuti polmonari dopo somministrazione orale di 500 mg sono state di circa 11,3 µg/g, raggiunte 4-6 ore dopo l'assunzione. La concentrazione nei polmoni supera quella nel plasma sanguigno.
Penetrazione nel contenuto della vescica
Le concentrazioni massime di levofloxacino nel contenuto della vescica, pari a 4,0–6,7 µg/ml, sono state raggiunte 2–4 ore dopo l'assunzione del farmaco, durante 3 giorni di trattamento alle dosi di 500 mg da 1 a 2 volte al giorno.
Penetrazione nel liquido cerebrospinale (liquor)
Il levofloxacino penetra scarsamente nel liquido cerebrospinale.
Penetrazione nei tessuti prostatici
Dopo somministrazione di 500 mg di levofloxacino una volta al giorno per 3 giorni, le concentrazioni medie nei tessuti prostatici sono state rispettivamente di 8,7 µg/g, 8,2 µg/g e 2,0 µg/g a 2, 6 e 24 ore; il coefficiente medio di concentrazione prostata/plasma è stato pari a 1,84.
Concentrazione nell'urina
La concentrazione media nell'urina 8-12 ore dopo una singola dose orale di 150 mg, 300 mg o 500 mg di levofloxacino è stata rispettivamente di 44 mg/l, 91 mg/l e 200 mg/l.
Biodegradazione
Il levofloxacino è metabolizzato in misura molto ridotta; i metaboliti sono il desmetil-levofloxacino e il levofloxacino N-ossido. Questi metaboliti rappresentano meno del 5% della quantità di farmaco escreto con le urine. Il levofloxacino è stereo-chimicamente stabile e non subisce inversione della struttura corale.
Eliminazione
Dopo somministrazione orale e endovenosa, il levofloxacino viene eliminato dal plasma sanguigno in modo relativamente lento (emivita di eliminazione pari a 6-8 ore). L'eliminazione avviene principalmente attraverso i reni (oltre l'85% della dose somministrata).
Non vi è differenza significativa nella farmacocinetica del levofloxacino dopo somministrazione endovenosa e orale, indicando che questi due percorsi (orale ed endovenoso) sono intercambiabili.
Linearità
Il levofloxacino presenta una farmacocinetica lineare nell'intervallo di 50-600 mg.
Pazienti con insufficienza renale
L'insufficienza renale influenza la farmacocinetica del levofloxacino. Con il ridursi della funzionalità renale, diminuiscono l'eliminazione renale e il clearance, mentre aumentano i tempi di emieliminazione, come mostrato nella Tabella 3.
Tabella 3
| Clearance della creatinina (ml/min) |
< 20 |
20–40 |
50–80 |
| Clearance renale (ml/min) |
13 |
26 |
57 |
| Emivita (ore) |
35 |
27 |
9 |
Pazienti di età avanzata
Non vi sono differenze significative nella farmacocinetica della levofloxacina nei pazienti giovani e nei pazienti di età avanzata, eccetto le differenze correlate alla clearance della creatinina.
Differenze di genere
Un'analisi separata nei pazienti di sesso femminile e maschile ha dimostrato lievi differenze nella farmacocinetica della levofloxacina in base al sesso. Non esistono prove che tali differenze di genere siano clinicamente rilevanti.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni.
Il medicinale Remedia è indicato nel trattamento, negli adulti, delle seguenti infezioni causate da microrganismi sensibili al levofloxacino:
- sinusiti batteriche acute;
- riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva, compreso il bronchite;
- polmonite non ospedaliera;
- infezioni complicate della cute e dei tessuti molli;
- cistite non complicata;
(Nel trattamento delle infezioni sopra indicate, il medicinale deve essere utilizzato solo quando non è possibile l’impiego di altri agenti antibatterici solitamente prescritti come terapia iniziale)
- infezioni complicate del tratto urinario e pielonefrite acuta;
- prostatite batterica cronica;
- forma polmonare del carbonchio: profilassi post-contatto e trattamento.
Remedia, in questa forma farmaceutica (compresse), può essere utilizzato per completare il ciclo terapeutico in pazienti che hanno mostrato miglioramento durante il trattamento iniziale con levofloxacino in soluzione per infusione.
È necessario tenere conto delle raccomandazioni ufficiali riguardo all’uso appropriato degli agenti antibatterici.
Controindicazioni.
Ipersensibilità al levofloxacino, ad altri chinoloni o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale; epilessia; segnalazioni di reazioni avverse ai tendini dopo precedente trattamento con chinoloni; età pediatrica; gravidanza o allattamento.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.
Effetto di altri medicinali sul medicinale
Sali di ferro, antiacidi contenenti magnesio e alluminio, didanosina
L’assorbimento del levofloxacino è significativamente ridotto quando si assumono contemporaneamente sali di ferro, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, o didanosina (solo per le formulazioni contenenti agenti tampone a base di alluminio o magnesio). L’associazione concomitante di fluorochinoloni e multivitaminici contenenti zinco determina una riduzione dell’assorbimento orale di questi ultimi. Si raccomanda di non assumere medicinali contenenti cationi bivalenti o trivalenti, come sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, o didanosina (questo vale solo per le formulazioni di didanosina contenenti agenti tampone a base di alluminio o magnesio) entro 2 ore prima o dopo l’assunzione delle compresse di levofloxacino (vedere la sezione «Modalità e posologia»).
I sali di calcio influenzano minimamente l’assorbimento del levofloxacino per via orale.
Sucralfato
La biodisponibilità delle compresse di levofloxacino è significativamente ridotta quando somministrata contemporaneamente al sucralfato. Se il paziente deve assumere sia sucralfato che levofloxacino, è preferibile assumere il sucralfato 2 ore dopo l’assunzione del levofloxacino (vedere la sezione «Modalità e posologia»).
Teofillina, fenbufene o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei simili
Non è stata osservata alcuna interazione farmacocinetica tra levofloxacino e teofillina. Tuttavia, l’associazione concomitante di chinoloni con teofillina, farmaci antiinfiammatori non steroidei e altri agenti che riducono la soglia convulsiva può determinare una significativa riduzione della soglia convulsiva. La concentrazione del levofloxacino in presenza di fenbufene è risultata circa il 13% più elevata rispetto all’assunzione del solo levofloxacino.
Probenecid e cimetidina
Probenecid e cimetidina influenzano statisticamente in modo significativo l’eliminazione del levofloxacino.
La clearance renale del levofloxacino è ridotta del 24% in presenza di cimetidina e del 34% in presenza di probenecid. Ciò avviene perché entrambi i farmaci sono in grado di bloccare la secrezione tubulare del levofloxacino. Tuttavia, alle dosi utilizzate negli studi, le differenze cinetiche statisticamente significative non sono risultate clinicamente rilevanti. Si raccomanda cautela nell’associazione concomitante di levofloxacino con medicinali che influenzano la secrezione tubulare, come probenecid e cimetidina, specialmente nei pazienti con insufficienza renale.
Altre informazioni
Nessun effetto clinicamente significativo sulla farmacocinetica del levofloxacino è stato osservato con l’assunzione concomitante di carbonato di calcio, digossina, glibenclamide o ranitidina.
Effetto del medicinale su altri medicinali
Ciclosporina
Il tempo di dimezzamento della ciclosporina aumenta del 33% con l’assunzione concomitante di levofloxacino.
Antagonisti della vitamina K
Con l’uso concomitante di antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarin) sono stati segnalati aumenti dei test di coagulazione (PT/rapporto normalizzato internazionale) e/o emorragie, talvolta gravi. Per questo motivo, nei pazienti che ricevono contemporaneamente antagonisti della vitamina K, è necessario monitorare i parametri di coagulazione (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).
Farmaci che prolungano l’intervallo QТ
Il levofloxacino, come altri fluorochinoloni, deve essere somministrato con cautela ai pazienti che assumono medicinali noti per prolungare l’intervallo QТ (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici e macrolidi) (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego» (Prolungamento dell’intervallo QТ)).
Altre informazioni rilevanti
Non è stato osservato alcun effetto del levofloxacino sulla farmacocinetica della teofillina (substrato marcatore per l’enzima CYP1A2), indicando che il levofloxacino non è un inibitore del CYP1A2.
Assunzione di cibo
Non è stata osservata alcuna interazione clinicamente significativa con gli alimenti. Le compresse di levofloxacino possono quindi essere assunte indipendentemente dai pasti.
Caratteristiche particolari di impiego.
È necessario evitare l'uso di levofloxacina in pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni avverse al trattamento con chinoloni o fluorochinoloni (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Il trattamento con levofloxacina in tali pazienti deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio-beneficio (vedere anche la sezione «Controindicazioni»).
L'uso in caso di forma polmonare di carbonchio si basa su dati di sensibilità in vitro di Bacillus anthracis, dati sperimentali sugli animali e dati limitati nell'uomo. I medici devono considerare le linee guida nazionali e/o internazionali riguardanti il trattamento del carbonchio.
S. aureus resistente alla meticillina
Per S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) esiste un'elevata probabilità di corestanza ai fluorochinoloni, compresa la levofloxacina. Per tale motivo la levofloxacina non è raccomandata per il trattamento di infezioni causate o sospettate di essere causate da MRSA, salvo nei casi in cui i test di laboratorio abbiano confermato la sensibilità del microrganismo alla levofloxacina (e se si ritiene impossibile l'uso degli agenti antibatterici solitamente raccomandati per il trattamento delle infezioni da MRSA).
La levofloxacina può essere utilizzata per il trattamento della sinusite batterica acuta e delle esacerbazioni della bronchite cronica, qualora queste infezioni siano state adeguatamente diagnosticate.
La resistenza ai fluorochinoloni da parte di E. coli (il microrganismo più comune nelle infezioni del tratto urinario) varia nei diversi paesi. Nella prescrizione dei fluorochinoloni si deve tenere conto della diffusione locale della resistenza di E. coli ai fluorochinoloni.
Reazioni avverse gravi, durature, invalidanti e potenzialmente irreversibili
In pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età e dalla presenza di fattori di rischio, sono stati riportati casi molto rari di reazioni avverse gravi, durature (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei, talvolta multipli (apparato muscolo-scheletrico, sistema nervoso, psiche, organi di senso). Il trattamento con levofloxacina deve essere interrotto immediatamente alla comparsa dei primi segni o sintomi di una qualsiasi reazione avversa grave e il paziente deve rivolgersi al medico.
Tendinite e rottura dei tendini
Tendiniti e rotture dei tendini (soprattutto del tendine d'Achille, ma non limitate a questo) possono manifestarsi già entro 48 ore dall'inizio del trattamento con chinoloni e fluorochinoloni; sono stati riportati casi anche mesi dopo l'interruzione della terapia. Il rischio di tendinite e rottura tendinea aumenta nei pazienti anziani, in quelli che ricevono 1000 mg di levofloxacina al giorno, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, nei pazienti sottoposti a trapianto di organi parenchimali e in quelli sottoposti a terapia concomitante con corticosteroidi. È pertanto consigliabile evitare la terapia concomitante con corticosteroidi.
Alla comparsa dei primi sintomi di tendinite (ad esempio dolore, gonfiore, infiammazione) il trattamento con levofloxacina deve essere interrotto e si deve valutare la possibilità di un trattamento alternativo. È necessario assicurare un'adeguata terapia per l'arto(-i) interessato(-i) (ad esempio immobilizzazione). I corticosteroidi non devono essere utilizzati in caso di comparsa di sintomi di tendinopatia.
La dose giornaliera deve essere aggiustata nei pazienti anziani, in base al clearance della creatinina. È necessario monitorare attentamente lo stato dei pazienti anziani trattati con levofloxacina.
*Infezioni da Clostridium difficile
La diarrea, specialmente nei casi gravi, persistente e/o emorragica, durante o dopo il trattamento con il medicinale (anche per alcune settimane dopo la terapia) può essere sintomo di una malattia causata da Clostridium difficile. La malattia da Clostridium difficile può variare in gravità da lieve a potenzialmente letale; la forma più grave è il colite pseudomembranosa. È pertanto importante considerare tale diagnosi in pazienti che sviluppano diarrea grave durante o dopo il trattamento con levofloxacina. In caso di sospetto di colite pseudomembranosa, il trattamento con il medicinale deve essere immediatamente interrotto e il paziente deve essere trattato urgentemente con terapie di supporto ± terapia specifica (ad esempio somministrazione orale di vancomicina). I farmaci che inibiscono la motilità intestinale sono controindicati in questa situazione clinica.
Pazienti predisposti alle convulsioni
I chinoloni possono ridurre la soglia convulsiva e indurre convulsioni. Il medicinale è controindicato nei pazienti con anamnesi di epilessia (vedere la sezione «Controindicazioni»). Come per altri chinoloni, la levofloxacina deve essere somministrata con estrema cautela ai pazienti predisposti alle convulsioni, in particolare in pazienti con pregresse lesioni del sistema nervoso centrale, durante terapia concomitante con fenofibene e analoghi farmaci antinfiammatori non steroidei o con farmaci che aumentano la predisposizione alle convulsioni (riducono la soglia convulsiva), ad esempio la teofillina (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In caso di comparsa di convulsioni, il trattamento con levofloxacina deve essere interrotto.
Pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi
I pazienti con deficit latente o manifesto dell'attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi possono essere predisposti a reazioni emolitiche durante il trattamento con agenti antibatterici chinolonici; pertanto la levofloxacina deve essere somministrata con cautela in questi pazienti.
Pazienti con insufficienza renale
Poiché la levofloxacina viene eliminata principalmente attraverso i reni, è necessario aggiustare la dose nei pazienti con funzionalità renale ridotta (insufficienza renale) (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).
Reazioni di ipersensibilità
La levofloxacina può occasionalmente causare gravi reazioni di ipersensibilità potenzialmente letali (ad esempio angioedema fino a shock anafilattico) dopo la somministrazione della dose iniziale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). In tal caso, il paziente deve interrompere immediatamente il trattamento e rivolgersi al medico.
Gravi reazioni avverse cutanee
Durante il trattamento con levofloxacina sono state riportate gravi reazioni cutanee, come la necrolisi epidermica tossica (TEN, nota anche come sindrome di Lyell), la sindrome di Stevens-Johnson (SSJ) e la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), che possono essere potenzialmente letali (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Durante la prescrizione del medicinale, i pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di queste gravi reazioni cutanee e deve essere garantito un attento monitoraggio. In caso di comparsa di segni e sintomi indicativi di tali reazioni, il trattamento con levofloxacina deve essere immediatamente interrotto e si deve considerare un trattamento alternativo. Se un paziente ha sviluppato una grave reazione come SSJ, TEN o sindrome DRESS durante il trattamento con levofloxacina, è controindicato riprendere il trattamento con questo farmaco.
Alterazioni della glicemia
Durante il trattamento con chinoloni, specialmente in pazienti con diabete mellito che assumono contemporaneamente farmaci ipoglicemizzanti orali (inclusa la glibenclamide) o insulina, sono state riportate alterazioni della glicemia (sia iperglicemia che ipoglicemia). Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Nei pazienti con diabete mellito è necessario monitorare il livello di zucchero nel sangue (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).
Prevenzione della fotosensibilizzazione
Sebbene la fotosensibilizzazione sia molto rara con la levofloxacina, per prevenirla si raccomanda ai pazienti di evitare, senza particolare necessità, l'esposizione a forti raggi solari o a radiazioni ultraviolette artificiali (ad esempio lampade UV artificiali, solarium) durante il trattamento con levofloxacina e per 48 ore dopo l'interruzione del farmaco.
Pazienti in trattamento con antagonisti della vitamina K
A causa della possibile aumentata attività dei test di coagulazione (PT/rapporto normalizzato internazionale) e/o di emorragie in pazienti che assumono levofloxacina in associazione con un antagonista della vitamina K (ad esempio warfarina), è necessario monitorare i parametri dei test di coagulazione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
Reazioni psicotiche
Sono state riportate reazioni psicotiche in pazienti in trattamento con chinoloni, inclusa la levofloxacina. In casi molto rari, tali reazioni sono progredite a pensieri suicidi e comportamenti autolesivi, talvolta già dopo una singola dose di levofloxacina (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di tali reazioni, l'assunzione di levofloxacina deve essere interrotta e devono essere adottate le misure appropriate. Si raccomanda di usare levofloxacina con cautela in pazienti con disturbi psicotici o con anamnesi di malattie psichiatriche.
Prolungamento dell'intervallo QT
I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, devono essere usati con cautela in pazienti con noti fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT, come:
- sindrome congenita di prolungamento dell'intervallo QT;
- uso concomitante di medicinali noti per prolungare l'intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi);
- squilibrio elettrolitico non corretto (ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia);
- età avanzata;
- malattie cardiache (ad esempio insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia).
I pazienti anziani e le donne possono essere più sensibili ai farmaci che prolungano l'intervallo QT; pertanto è necessario usare cautela nell'uso di levofloxacina in queste categorie di pazienti (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Modalità di somministrazione e posologia» (Pazienti anziani), «Sovradosaggio», «Effetti indesiderati»).
Neuropatia periferica
In pazienti trattati con chinoloni e fluorochinoloni sono stati riportati casi di polineuropatia sensoriale o sensorio-motoria che causano parestesie, ipoestesie, disestesie o debolezza. Se si sviluppano sintomi neuropatici come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, i pazienti in trattamento con levofloxacina devono informare immediatamente il medico prima di continuare il trattamento, per prevenire lo sviluppo di uno stato potenzialmente irreversibile (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).
Alterazioni epatobiliari
Sono stati riportati casi di epatite necrotizzante, fino a insufficienza epatica potenzialmente letale, soprattutto in pazienti con gravi malattie di base, come la sepsi (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Ai pazienti si raccomanda di interrompere il trattamento e di rivolgersi al medico in caso di comparsa di sintomi di malattia epatica come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.
Peggioramento della miastenia grave
I fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, bloccano la trasmissione neuromuscolare e possono indurre debolezza muscolare in pazienti con miastenia grave. Durante il periodo post-commercializzazione sono stati riportati gravi effetti indesiderati, inclusi casi letali e necessità di supporto respiratorio, in pazienti con miastenia grave in trattamento con fluorochinoloni. La levofloxacina non è raccomandata nei pazienti con anamnesi di miastenia grave.
Aneurisma e dissecazione aortica
Studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione aortica dopo l'uso di fluorochinoloni, specialmente negli anziani.
Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio-beneficio e dopo aver considerato altre possibili opzioni terapeutiche in pazienti con anamnesi familiare di aneurisma, o con aneurisma diagnosticato e/o dissecazione aortica, o con altri fattori di rischio o condizioni predisponenti allo sviluppo di aneurisma e/o dissecazione aortica (ad esempio sindrome di Marfan, sindrome vascolare di Ehlers-Danlos, arterite di Takayasu, arterite gigantocellulare, malattia di Behçet, ipertensione arteriosa, aterosclerosi diagnosticata).
In caso di dolore improvviso addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico presso un reparto di emergenza.
Disturbi della vista
In caso di alterazioni della vista o di altri effetti sugli occhi, si deve consultare immediatamente un oftalmologo (vedere le sezioni «Effetti indesiderati», «Capacità di influenzare l'abilità di guidare veicoli o di usare macchinari»).
Superinfezione
Durante il trattamento con levofloxacina, specialmente se prolungato, può svilupparsi superinfezione e crescita di microrganismi resistenti. In caso di sviluppo di superinfezione durante la terapia, devono essere adottate le misure appropriate.
Effetto sugli esami di laboratorio
Nei pazienti trattati con levofloxacina, il test per gli oppiacei nelle urine può dare risultati falsamente positivi. Potrebbe essere necessario confermare i risultati positivi con metodi più specifici. La levofloxacina inibisce la crescita di Mycobacterium tuberculosis, pertanto nei pazienti con tubercolosi è possibile un risultato falsamente negativo nell'esame batteriologico.
Uso durante la gravidanza o l'allattamento.
Gravidanza. I dati sull'uso di levofloxacina in donne in gravidanza sono limitati.
A causa della mancanza di studi nell'uomo e del possibile danno al cartilagine articolare in sviluppo, la levofloxacina è controindicata in donne in gravidanza e in quelle che allattano al seno. Se la gravidanza si verifica durante il trattamento con il medicinale, il paziente deve informare il medico.
Allattamento. La levofloxacina è controindicata durante l'allattamento. Le informazioni sulla escrezione di levofloxacina nel latte materno sono insufficienti, sebbene altri fluorochinoloni siano escreti nel latte materno. A causa della mancanza di studi nell'uomo e del possibile danno al cartilagine articolare in sviluppo, la levofloxacina non deve essere somministrata a donne che allattano.
Fertilità. La levofloxacina non ha causato alterazioni della fertilità e della funzione riproduttiva negli animali.
Capacità di influenzare l'abilità di guidare veicoli o di usare macchinari.
Alcuni effetti indesiderati (ad esempio vertigini/vertigini, sonnolenza, disturbi della vista) possono alterare la capacità di concentrazione e la rapidità delle reazioni del paziente, aumentando così il rischio in situazioni in cui tali capacità sono particolarmente importanti (ad esempio alla guida di veicoli o nell'uso di macchinari).
Modalità e posologia.
Il medicinale deve essere assunto 1–2 volte al giorno. Il dosaggio dipende dal tipo e dalla gravità dell'infezione. La durata del trattamento dipende dall'andamento della malattia. Si raccomanda di continuare il trattamento con il medicinale almeno per 48–72 ore dopo la normalizzazione della temperatura corporea o dopo la conferma microbiologica dell'eliminazione del patogeno.
Le compresse devono essere ingerite senza masticarle, accompagnandole con un quantitativo sufficiente di liquidi. Possono essere assunte sia durante i pasti che in qualsiasi altro momento.
Il medicinale deve essere assunto almeno 2 ore prima o dopo l'assunzione di sali di ferro, sali di zinco, antiacidi contenenti magnesio o alluminio, didanosina (solo per le formulazioni contenenti agenti tampone a base di alluminio o magnesio) e sucralfato (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
Tabella 4
Uso nei pazienti adulti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina superiore a 50 ml/min):
| Indicazioni |
Dosaggio giornaliero |
Numero di somministrazioni al giorno |
Durata del trattamento |
| Sinusite batterica acuta |
500 mg |
1 volta |
10–14 giorni |
| Riacutizzazione della malattia polmonare ostruttiva cronica, inclusa la bronchite |
500 mg |
1 volta |
7–10 giorni |
| Pneumonia non ospedaliera |
500 mg |
1–2 volte |
7–14 giorni |
| Pielonefrite acuta |
500 mg |
1 volta |
7–10 giorni |
| Infezioni complicate delle vie urinarie |
500 mg |
1 volta |
7–14 giorni |
| Cistite non complicata |
250 mg |
1 volta |
3 giorni |
| Prostatite batterica cronica |
500 mg |
1 volta |
28 giorni |
| Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli |
500 mg |
1–2 volte |
7–14 giorni |
| Forma polmonare del carbonchio |
500 mg |
1 volta |
8 settimane |
Tabella 5
Dosi per pazienti con compromissione della funzione renale, nei quali il clearance della creatinina è inferiore a
50 ml/min.
| Clearance della creatinina |
Regime posologico (in base alla gravità dell'infezione e alla forma nosologica) |
||
| 50–20 ml/min |
250 mg/24 ore |
500 mg/24 ore |
500 mg/12 ore |
| prima dose – 250 mg dosi successive – 125 mg/24 ore |
prima dose – 500 mg dosi successive – 250 mg/24 ore |
prima dose – 500 mg dosi successive – 250 mg/12 ore |
|
| 19–10 ml/min |
prima dose – 250 mg dosi successive – 125 mg/48 ore |
prima dose – 500 mg dosi successive – 125 mg/24 ore |
prima dose – 500 mg dosi successive – 125 mg/12 ore |
| <10 ml/min (così come durante emodialisi e DPAC 1) |
prima dose – 250 mg dosi successive – 125 mg/48 ore |
prima dose – 500 mg dosi successive – 125 mg/24 ore |
prima dose – 500 mg dosi successive – 125 mg/24 ore |
1 Dopo emodialisi o dialisi peritoneale ambulatoriale cronica (CAPD), non sono necessarie dosi aggiuntive.
Dose per pazienti con compromissione epatica.
Non è richiesta alcuna correzione posologica poiché la levofloxacina è minimamente metabolizzata nel fegato ed è eliminata principalmente attraverso i reni.
Dose per pazienti anziani.
Se la funzionalità renale è normale, non è necessaria alcuna correzione posologica.
Popolazione pediatrica.
L’uso del medicinale è controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni poiché non è escluso il danno alla cartilagine articolare.
Sovradosaggio.
I sintomi più rilevanti e prevedibili di sovradosaggio riguardano il sistema nervoso centrale (capogiri, alterazioni della coscienza e convulsioni); reazioni a carico del tratto gastrointestinale, come nausea ed erosione delle mucose. Secondo i risultati degli studi, con dosi superiori a quelle terapeutiche è stata osservata una prolungamento dell’intervallo QT. In caso di sovradosaggio, è necessario effettuare un attento monitoraggio del paziente, compresa l’ECG.
Trattamento: terapia sintomatica. In caso di sovradosaggio acuto, si raccomanda il lavaggio gastrico. Per proteggere la mucosa gastrica, si utilizzano agenti antacidi.
L’emodialisi, compresa la dialisi peritoneale o la CAPD, non è efficace nell’eliminare la levofloxacina dall’organismo. Non esistono antidoti specifici.
Effetti indesiderati.
La frequenza degli effetti indesiderati riportati nella tabella 4 è stata determinata secondo i seguenti criteri: molto comune (>1/10), comune (da >1/100 a <1/10), non comune (da >1/1000 a <1/100), raro (da >1/10000 a <1/1000), molto raro (<1/10000), non noto (non può essere determinato sulla base dei dati disponibili).
All'interno di ciascun gruppo, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di frequenza.
Tabella 6
| Classi di sistemi e organi |
Comune |
Non comune |
Raro |
Sconosciuto |
| Infezioni e infestazioni |
Infezioni fungine, comprese quelle da funghi del genere Candida, proliferazione di altri microrganismi resistenti, alterazione della normale flora intestinale e sviluppo di infezioni secondarie |
|||
| Endocrino |
Sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH) |
|||
| Ematologico e sistema linfatico |
Leucopenia Eosinofilia |
Trombocitopenia Neutropenia |
Pancitopenia Agranulocitosi Anemia emolitica |
|
| Immunitario |
Angioedema Ipersensibilità (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») |
Shock anafilattico/anafilattoide (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») |
||
| Metabolismo e nutrizione |
Anoressia |
Ipopglicemia, principalmente nei pazienti con diabete (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») |
Iperglicemia Coma ipoglicemico (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») |
|
| Psichiatrico* |
Insonnia |
Ansia Agitazione Stati di paura Confusione mentale Irritabilità |
Reazioni psicotiche (inclusi allucinazioni, paranoia) Depressione Agitazione Sogni insoliti Incubi |
Reazioni psicotiche con comportamento autodistruttivo, inclusi pensieri o azioni suicidarie (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») |
| Sistema nervoso* |
Cefalea Vertigini |
Sonnolenza Tremore Disgeusia (alterazione soggettiva del gusto) |
Convulsioni (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Informazioni importanti sull’uso») Parestesia |
Neuropatia sensoriale o sensorimotoria periferica (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») Alterazione dell'olfatto (parosmia), inclusa anosmia (perdita dell'olfatto) Diskinesia (disturbo della coordinazione motoria) Disturbi extrapiramidali Ageusia Sincope (perdita di coscienza) Ipotensione intracranica benigna |
| Organi della vista* |
Disturbi visivi, come offuscamento della vista, visione sfocata (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») |
Perdita temporanea della vista (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso»), uveite |
||
| Organi dell'udito e dell'equilibrio* |
Vertigine |
Acufene |
Perdita dell'udito Disturbi dell'udito |
|
| Cardio |
Tachicardia Sensazione di battito cardiaco |
Tachicardia ventricolare, che può portare all'arresto cardiaco Aritmia ventricolare e torsade de pointes (principalmente in pazienti con fattori di rischio per allungamento dell'intervallo QT) Allungamento dell'intervallo QT nell'elettrocardiogramma (vedi sezioni «Informazioni importanti sull’uso. Allungamento dell'intervallo QT» e «Sovradosaggio») |
||
| Vascolare |
Ipotensione arteriosa |
|||
| Apparato respiratorio |
Dispnea (affanno) |
Broncospasmo Pneumonite allergica |
||
| Apparato gastrointestinale |
Diarrea Vomito Nausea |
Dolore addominale Dispepsia Flatulenza/distensione addominale Stitichezza |
Diaria emorragica, che può indicare enterocolite, inclusa colite pseudomembranosa (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») Pancreatite |
|
| Apparato epatobiliare |
Aumento degli enzimi epatici (ALT/AST, fosfatasi alcalina, GGT) |
Aumento della bilirubina nel sangue |
Ictericia e grave danno epatico, inclusi casi di insufficienza epatica acuta (a volte letale), soprattutto in pazienti con gravi malattie di base (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») Epatite |
|
| Pelle e tessuti sottocutanei |
Eruzione cutanea Prurito Orticaria Iperidrosi |
Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), eruzioni localizzate sulla pelle indotte da farmaci |
Necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) Sindrome di Stevens-Johnson Eritema multiforme Reazioni di fotosensibilità (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») Vasculite leucocitoclastica Stomatite |
|
| Apparato muscoloscheletrico e connettivo* |
Artralgia Mialgia |
Lesioni tendinee (vedi sezioni «Controindicazioni», «Informazioni importanti sull’uso»), inclusa infiammazione tendinea (tendinite) (ad esempio, del tendine d'Achille) Debolezza muscolare, che può essere particolarmente rilevante nei pazienti con miastenia grave (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») |
Rabdomiolisi Rottura del tendine (ad esempio, del tendine d'Achille) (vedi sezione «Informazioni importanti sull’uso») Rottura dei legamenti Rottura muscolare Artrite |
|
| Renale e sistema urinario |
Aumento della creatinina nel siero |
Insufficienza renale acuta (ad esempio, da nefrite interstiziale) |
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| Disturbi generali* |
Astenia |
Aumento della temperatura corporea (piressia) |
Dolore (incluso dolore alla schiena, al torace e alle estremità) |
a Reazioni anafilattiche e anafilattoidi, talvolta possibili anche dopo la somministrazione della prima dose.
b Reazioni a carico della cute e delle mucose, talvolta possibili anche dopo la somministrazione della prima dose.
* Con l’uso di chinoloni e fluorochinoloni sono stati riportati casi molto rari di reazioni avverse gravi, persistenti (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che talvolta interessavano diversi sistemi corporei e organi di senso (inclusi tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, disturbi della deambulazione, neuropatie associate a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, alterazioni del sonno e alterazioni dell’udito, della vista, del gusto e dell’olfatto); in alcuni casi tali reazioni si sono verificate indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio (vedere il paragrafo «Precauzioni per l’uso»).
Tra gli altri effetti indesiderati associati all’assunzione di fluorochinoloni, crisi di porfiria in pazienti affetti da porfiria.
Durata della conservazione.
3 anni.
Condizioni di conservazione.
Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C.
Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.
Confezione.
5 o 10 compresse in un blister. 1 blister in un imballaggio di cartone.
Categoria di vendita.
Sotto prescrizione medica.
Produttore.
Simpex Pharma Pvt. Ltd.
Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.
Ufficio: B-4/160, Safdarjung Enclave, Nuova Delhi – 110 029, India.
Stabilimento: C7-C13 e C59-C64, Siggadi Industrial Development Area (SIDCUL), Siggadi, Kotdwar – 246149 Distt. Pauri Garhwal, Uttarakhand, India.