Nebulomax

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE NEBULOMAX (NEBULOMAX)

Composizione:

Principio attivo: budesonide;

1 ml di sospensione per nebulizzazione contiene 0,125 mg o 0,25 mg o 0,5 mg di budesonide;

Eccipienti: sodio cloruro, sodio citrato, edetato disodico, polisorbato 80, acido citrico anidro, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Sospensione per nebulizzazione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: sospensione bianca o quasi bianca, facilmente ri-sospendibile, contenuta in contenitori di polietilene con dose singola.

Gruppo farmacoterapeutico. Preparati inalatori utilizzati nel trattamento delle malattie ostruttive delle vie respiratorie. Glucocorticoidi. Codice ATC R03B A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Budesonide è un glucocorticosteroide con un forte effetto anti-infiammatorio locale.

Effetto anti-infiammatorio locale

Il meccanismo d'azione esatto dei glucocorticosteroidi nel trattamento dell'asma bronchiale non è completamente chiarito. Probabilmente, gli effetti anti-infiammatori, come l'inibizione del rilascio di mediatori dell'infiammazione e la soppressione della risposta immunitaria mediata da citochine, svolgono un ruolo importante. L'attività del budesonide, misurata come affinità per il recettore glucocorticosteroideo, è circa 15 volte superiore a quella della prednisolone.

Uno studio clinico condotto su pazienti asmatici, che ha confrontato le formulazioni inalatorie e orali di budesonide in dosi calcolate per ottenere una biodisponibilità sistemica simile, ha mostrato un vantaggio statisticamente significativo dell'efficacia del budesonide inalatorio rispetto al budesonide orale, rispetto al placebo. Pertanto, l'effetto terapeutico delle dosi standard di budesonide inalatorio può essere attribuito in gran parte all'azione diretta sulle vie respiratorie.

Effetto clinico

Il budesonide ha un effetto anti-infiammatorio che si manifesta con la riduzione dell'ostensione bronchiale sia nelle fasi precoci che in quelle tardive della reazione allergica.

Reattività delle vie respiratorie

È stato dimostrato che nei pazienti con iperreattività il budesonide riduce la reattività delle vie respiratorie all'istamina e alla metacolina.

Gli studi hanno mostrato che quanto prima si inizia il trattamento con budesonide dopo l'insorgenza dei sintomi di asma bronchiale, tanto più rapidamente si può prevedere un miglioramento della funzione polmonare.

Effetto sulla concentrazione di cortisolo nel plasma

Negli studi condotti su volontari sani, l'uso di budesonide sotto forma di polvere per inalazione ha mostrato un effetto dose-dipendente sui livelli di cortisolo nel plasma e nelle urine. Il budesonide sotto forma di polvere per inalazione, quando somministrato alle dosi raccomandate, influenza in misura molto minore la funzione delle ghiandole surrenali rispetto alla prednisone in dose di 10 mg, come confermato dagli esami dell'ACTH.

Uso clinico – Asma bronchiale

L'efficacia del budesonide è stata studiata in un gran numero di ricerche, che hanno dimostrato l'efficacia del farmaco negli adulti e nei bambini con un regime di somministrazione da 1 a 2 volte al giorno per il trattamento preventivo dell'asma persistente. Di seguito sono riportati alcuni esempi di studi rappresentativi.

Bambini. Effetto sulla crescita

Negli studi a breve termine è stato osservato un lieve e generalmente temporaneo rallentamento della crescita, che di solito si verifica durante il primo anno di trattamento. Dati limitati di studi a lungo termine indicano che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con budesonide inalatorio alla fine raggiungono l'altezza appropriata per l'età adulta. Tuttavia, in uno studio, i bambini che avevano ricevuto budesonide inalatorio in alte dosi (400 mcg al giorno) per 6 anni tramite inalatore di polvere secca, senza titolazione alla dose efficace più bassa, erano in media 1,2 cm più bassi all'età adulta rispetto a quelli che avevano ricevuto placebo per un periodo analogo. Per quanto riguarda la titolazione alla dose efficace più bassa e il monitoraggio della crescita nei bambini, vedere la sezione «Avvertenze particolari».

Asma indotto da sforzo fisico

La terapia inalatoria con budesonide è stata efficacemente utilizzata per prevenire gli attacchi di asma bronchiale indotti da sforzo fisico.

Uso clinico – Laringotracheobronchite (crup)

In diversi studi condotti su bambini affetti da crup, sono stati confrontati i risultati del trattamento con budesonide e con placebo. Di seguito sono riportati esempi di studi rappresentativi che hanno esaminato l'uso del budesonide nel trattamento dei bambini con crup.

Efficacia nel trattamento del crup lieve e moderato

Per determinare se il budesonide migliora i sintomi del crup e riduce la durata dell'ospedalizzazione, è stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, su 87 bambini (età compresa tra 7 mesi e 9 anni) ricoverati con diagnosi clinica di crup. I partecipanti hanno ricevuto una dose iniziale di budesonide in forma di sospensione per nebulizzazione (2 mg) o placebo, seguita da una dose di budesonide in forma di sospensione per nebulizzazione (1 mg) o placebo ogni 12 ore. La sospensione per nebulizzazione di budesonide ha migliorato statisticamente in modo significativo i punteggi di gravità del crup a 12 e 24 ore e anche a 2 ore nei pazienti con un punteggio iniziale dei sintomi del crup superiore a 3 punti. La durata dell'ospedalizzazione è stata ridotta del 33%.

Efficacia nel trattamento del crup moderato e grave

Per confrontare l'efficacia del trattamento con budesonide e placebo, è stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, su 83 neonati e bambini (età compresa tra 6 mesi e 8 anni) ricoverati con diagnosi clinica di crup. I pazienti hanno ricevuto budesonide in dose di 2 mg o placebo ogni 12 ore per un massimo di 36 ore o fino al momento della dimissione. Il punteggio totale dei sintomi del crup è stato valutato prima della somministrazione del farmaco e a 0, 2, 6, 12, 24, 36 e 48 ore dopo la dose iniziale. A 2 ore, entrambi i gruppi (budesonide e placebo) hanno mostrato un miglioramento simile dei sintomi del crup, senza significatività statistica tra i gruppi. A 6 ore, il punteggio dei sintomi del crup nel gruppo budesonide era statisticamente significativo migliore rispetto al gruppo placebo, e questo miglioramento rispetto al placebo è stato chiaramente evidente anche a 12 e 24 ore.

Farmacocinetica.

Assorbimento

La disponibilità sistemica del budesonide negli adulti dopo somministrazione di sospensione per nebulizzazione tramite nebulizzatore a getto è di circa il 15% della dose nominale e dal 40 al 70% della dose somministrata al paziente. Una piccola parte di questa quantità è dovuta all'assorbimento del farmaco ingerito accidentalmente. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta circa 10-30 minuti dopo l'inizio della nebulizzazione e raggiunge circa 4 nmol/l dopo la somministrazione di una dose di 2 mg.

Distribuzione

Il volume di distribuzione del budesonide è di circa 3 l/kg. Il legame con le proteine plasmatiche è mediamente dell'85-90%.

Metabolismo

Il budesonide subisce un ampio metabolismo (≈90%) al primo passaggio epatico in metaboliti con bassa attività glucocorticosteroidea. L'attività glucocorticosteroidea dei principali metaboliti, 6β-idrossibudesonide e 16α-idrossiprednisolone, è inferiore all'1% rispetto a quella del budesonide. Il metabolismo del budesonide avviene principalmente tramite il CYP3A, appartenente alla sottoclasse del citocromo P450.

Eliminazione

I metaboliti del budesonide sono eliminati principalmente attraverso i reni, in forma invariata o coniugata. Il budesonide in forma invariata non è rilevabile nell'urina. Negli adulti sani, la clearance sistemica del budesonide è generalmente elevata (circa 1,2 l/min), e il periodo di emieliminazione finale dopo somministrazione endovenosa è mediamente di 2-3 ore.

Linearità

La cinetica del budesonide è proporzionale alla dose quando somministrato in dosi clinicamente rilevanti.

In uno studio in cui i pazienti hanno ricevuto anche 100 mg di chetocanazolo due volte al giorno, è stato osservato un aumento della concentrazione plasmatica di budesonide dopo somministrazione orale (singola dose di 10 mg) di circa 7,8 volte. Non sono disponibili dati sulle interazioni di questo tipo con budesonide inalatorio, ma è del tutto prevedibile un aumento significativo della concentrazione della sostanza nel plasma.

Farmacocinetica in gruppi particolari di pazienti

Bambini

Nei bambini di età compresa tra 4 e 6 anni affetti da asma bronchiale, la clearance sistemica del budesonide è di circa 0,5 l/min. La clearance nei bambini (per kg di peso corporeo) è circa il 50% superiore rispetto a quella negli adulti. Nei bambini affetti da asma bronchiale, il periodo di emieliminazione finale del budesonide dopo inalazione è di circa 2,3 ore, valore simile a quello osservato negli adulti sani. Nei bambini di età compresa tra 4 e 6 anni affetti da asma bronchiale, la disponibilità sistemica del budesonide dopo somministrazione di sospensione per nebulizzazione tramite nebulizzatore a getto (Pari LC Jet Plus con compressore Pari Master) è di circa il 6% della dose nominale e il 26% della dose consegnata al paziente. La disponibilità sistemica nei bambini è circa la metà rispetto a quella negli adulti sani.

Nei bambini di età compresa tra 4 e 6 anni affetti da asma bronchiale, la concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 20 minuti dall'inizio della nebulizzazione e raggiunge circa 2,4 nmol/l dopo la somministrazione di una dose di 1 mg. I parametri di esposizione al budesonide (Cmax e AUC) dopo somministrazione di una singola dose di 1 mg per nebulizzazione nei bambini di età compresa tra 4 e 6 anni sono paragonabili a quelli osservati negli adulti sani che hanno ricevuto budesonide alla stessa dose tramite lo stesso sistema di nebulizzazione.

Pazienti con compromissione epatica

L'effetto del budesonide può essere aumentato nei pazienti con malattia epatica.

La clearance plasmatica dopo somministrazione endovenosa di budesonide è risultata simile nei pazienti con cirrosi epatica e nei volontari sani. Dopo somministrazione orale, la biodisponibilità sistemica del budesonide aumentava a causa del deterioramento della funzione epatica, dovuto alla riduzione del metabolismo presistemico. Il significato clinico di queste modifiche nel trattamento con budesonide non è completamente chiarito, poiché mancano dati sul budesonide inalatorio, ma si può prevedere un aumento della concentrazione del farmaco nel plasma e, di conseguenza, un aumento del rischio di reazioni avverse sistemiche.

Pazienti con compromissione renale

La farmacocinetica del budesonide nei pazienti con insufficienza renale è sconosciuta.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Nebulomax contiene un potente corticosteroide non alogenato, il budesonide, indicato per il trattamento dell'asma bronchiale in pazienti nei quali l'uso di inalatori a nebulizzazione con aria compressa o di formulazioni in polvere secca si rivela inefficace o inadatto.

Nebulomax è inoltre raccomandato per l'uso in neonati e bambini affetti da crup (complicanza di infezione virale acuta delle vie respiratorie superiori, noto anche come laringotraeobronchite o laringite sottoglottidea), condizione che rappresenta indicazione al ricovero ospedaliero.

Controindicazioni.

Ipersensibilità alla sostanza attiva o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale Nebulomax.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Il metabolismo del budesonide avviene principalmente tramite il CYP3A4. Si prevede che l'uso concomitante con inibitori del CYP3A, ad esempio itraconazolo, ketoconazolo, inibitori della proteasi dell'HIV, possa aumentare di molte volte il rischio di effetti indesiderati sistemici del budesonide (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Poiché non esistono dati sufficienti sul dosaggio, si raccomanda di evitare l'uso concomitante di questi medicinali. Se ciò non fosse possibile, l'intervallo tra l'assunzione di questi farmaci dovrebbe essere il più lungo possibile e si dovrebbe prendere in considerazione la riduzione della dose di budesonide.

Dati limitati riguardo a un'interazione analoga con alte dosi di budesonide inalatorio mostrano che l'assunzione concomitante di itraconazolo alla dose di 200 mg una volta al giorno aumenta in modo significativo la concentrazione plasmatica del budesonide inalatorio (dose singola di 1000 mcg), in media di 4 volte.

In donne che assumevano contemporaneamente estrogeni o contraccettivi ormonali, si è osservato un aumento della concentrazione plasmatica di budesonide e un potenziamento dell'effetto dei corticosteroidi; tuttavia, quando il budesonide è stato somministrato insieme a basse dosi di contraccettivi orali combinati, tale effetto non si è verificato.

Quando Nebulomax viene assunto contemporaneamente ad inibitori del CYP3A, inclusi farmaci contenenti cobicitastat, si prevede un aumento del rischio di reazioni avverse sistemiche. Tale associazione deve essere evitata, a meno che il beneficio terapeutico non superi il rischio aumentato di effetti indesiderati sistemici dei corticosteroidi. In tal caso, i pazienti devono essere attentamente monitorati per rilevare eventuali effetti indesiderati sistemici dei corticosteroidi.

Poiché la funzione del surrene può risultare soppressa, un test di stimolazione per la secrezione dell'ACTH, prescritto per la diagnosi di insufficienza ipofisaria, potrebbe dare risultati falsati (valori bassi).

Caratteristiche particolari di impiego.

Nebulomax non è indicato per il rapido sollievo di episodi acuti di asma bronchiale che richiedono l’uso di broncodilatatori inalatori a breve durata d’azione.

Se il trattamento con broncodilatatori a breve durata d’azione non risulta efficace o se il paziente richiede un numero maggiore di inalazioni rispetto al solito, è necessario un intervento medico. In tale situazione, si dovrà considerare l’intensificazione della terapia abituale, ad esempio aumentando la dose di budesonide inalatoria, aggiungendo un beta-agonista a lunga durata d’azione o prescrivendo un ciclo di corticosteroidi sistemici per via orale.

Infezioni delle vie respiratorie

Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con forma attiva o inattiva di tubercolosi polmonare e in presenza di infezioni fungine o virali delle vie respiratorie.

Pazienti con dipendenza da steroidi

È necessaria particolare cautela durante il passaggio dalla terapia con corticosteroidi orali a quella con medicinali per inalazione. In questo periodo esiste il rischio di insorgenza di una temporanea insufficienza surrenalica.

Nei pazienti che hanno richiesto una terapia urgente con corticosteroidi in dosi elevate o un trattamento prolungato con corticosteroidi inalatori alla dose raccomandata più alta, sussiste anch’esso il rischio di sviluppare un’alterazione della funzionalità surrenalica. In questi pazienti, in caso di stress grave, possono manifestarsi segni e sintomi di insufficienza surrenalica. In situazioni di stress o nel periodo preoperatorio programmato, può essere indicata una terapia sistemica aggiuntiva con corticosteroidi.

Durante il passaggio dalla terapia con steroidi orali al medicinale Nebulomax, nella maggior parte dei casi si osserva una riduzione dell’effetto sistemico dei corticosteroidi, che può determinare la comparsa di sintomi allergici o di artrite, come rinite, eczema e dolore muscolare/articolare. Per tali condizioni è necessario iniziare un trattamento specifico. Generalmente, un’insufficiente efficacia della terapia con glucocorticoidi può essere sospettata se compaiono sintomi come affaticamento, cefalea, nausea e vomito, anche se ciò accade raramente. In tali casi, potrebbe essere occasionalmente necessario un temporaneo aumento della dose di glucocorticoidi orali.

L’uso di qualsiasi corticosteroide inalatorio può determinare effetti sistemici, specialmente quando somministrato a dosi elevate per periodi prolungati. La probabilità di tali effetti è molto minore con i corticosteroidi inalatori rispetto a quelli orali. Gli effetti sistemici possibili includono sindrome di Cushing, sintomi simili alla sindrome di Cushing, aspetto cushingoide, soppressione della funzione surrenalica, rallentamento della crescita nei bambini e negli adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma, e più raramente una serie di disturbi psichici e comportamentali, inclusa iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o manifestazioni di aggressività (soprattutto nei bambini). È pertanto importante titolare la dose del corticosteroide inalatorio alla dose più bassa possibile che consenta un controllo efficace dell’asma bronchiale.

Broncospasmo

Come per altre forme di terapia inalatoria, può verificarsi un broncospasmo paradossale, caratterizzato da un peggioramento immediatamente successivo all’inalazione del sibilo respiratorio. In tal caso, il trattamento con budesonide inalatoria deve essere interrotto immediatamente, lo stato del paziente deve essere valutato e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa.

Alterazioni della funzionalità epatica

Un’insufficienza epatica può influire sull’eliminazione dei glucocorticoidi dall’organismo, poiché riduce la velocità di eliminazione e aumenta l’esposizione sistemica. È necessario informare il paziente della possibile insorgenza di effetti indesiderati.

Uso concomitante con altri medicinali

Si prevede che l’uso concomitante con inibitori del CYP3A, ad esempio itraconazolo, ketoconazolo, inibitori della proteasi dell’HIV e medicinali contenenti cobicistat, aumenti il rischio di effetti indesiderati sistemici dei corticosteroidi. Tale combinazione deve essere evitata, salvo nei casi in cui il beneficio superi il rischio aumentato; qualora non fosse possibile evitarla, lo stato del paziente deve essere monitorato per la comparsa di effetti indesiderati sistemici legati all’uso di corticosteroidi. Questo ha un significato clinico limitato durante un trattamento breve (1-2 settimane) con itraconazolo o ketoconazolo o con altri inibitori potenti del CYP3A, ma deve essere tenuto in considerazione durante un trattamento prolungato. Si dovrà inoltre considerare la possibilità di ridurre la dose di budesonide (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

La camera nebulizzatore deve essere pulita dopo ogni utilizzo. La camera nebulizzatore e l’erogatore o la maschera respiratoria devono essere lavati con acqua calda e un detergente delicato. La camera nebulizzatore deve essere accuratamente sciacquata e asciugata collegandola al compressore o al ricettacolo d’aria.

Candidosi orale

Durante il trattamento con corticosteroidi inalatori può svilupparsi una candidosi orale. Tale infezione può richiedere l’uso di farmaci antimicotici appropriati e, per alcuni pazienti, può rendersi necessaria l’interruzione del trattamento con corticosteroidi inalatori (vedi anche sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Pneumonia nei pazienti con BPCO

Nei pazienti con BPCO che assumono corticosteroidi inalatori è stata osservata un’aumentata frequenza di casi di pneumonite, inclusa pneumonite che richiede ricovero ospedaliero.

Esistono evidenze di un aumento del rischio di sviluppare pneumonite con l’aumento della dose di corticosteroide, anche se ciò non è stato definitivamente dimostrato in nessuno studio.

Per i farmaci corticosteroidi inalatori non esistono dati clinici conclusivi che dimostrino differenze tra farmaci della stessa classe riguardo alla grandezza del rischio di sviluppare pneumonite.

I medici devono rimanere vigili riguardo alla possibile insorgenza di pneumonie nei pazienti con BPCO, poiché i segni clinici di tali infezioni sono simili ai sintomi delle riacutizzazioni della BPCO.

I fattori di rischio per lo sviluppo di pneumonie nei pazienti con BPCO includono il fumo, l’età avanzata, un basso indice di massa corporea (IMC) e una forma grave di BPCO.

Disturbi della vista

Con l’uso sistemico o locale di corticosteroidi è possibile l’insorgenza di disturbi visivi. In caso di sintomi come offuscamento della vista o altri disturbi visivi, il paziente deve consultare un oculista per valutare possibili cause, tra cui cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia serosa centrale (CSC), di cui sono stati riportati casi dopo somministrazione sistemica o locale di corticosteroidi.

Bambini

Effetto sulla crescita

Nei bambini sottoposti a trattamento prolungato con corticosteroidi inalatori si raccomanda un monitoraggio regolare della crescita. Se si osserva un rallentamento della crescita, la terapia deve essere riesaminata al fine di ridurre la dose di corticosteroide inalatorio alla dose più bassa possibile che consenta un controllo efficace dell’asma bronchiale. Il beneficio della terapia con corticosteroidi deve essere attentamente valutato rispetto al possibile rischio di ritardo della crescita. Inoltre, è importante indirizzare il paziente a una consulenza con un pneumologo pediatrico.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento

Gravidanza

La maggior parte dei risultati degli studi epidemiologici prospettici e l’esperienza internazionale con l’uso di budesonide dopo la registrazione indicano che il trattamento con budesonide inalatoria durante la gravidanza non ha determinato effetti indesiderati sulla salute del feto/neonato.

È importante, sia per il feto che per la madre, mantenere un trattamento adeguato dell’asma bronchiale durante la gravidanza. Come per l’uso durante la gravidanza di altri medicinali, il beneficio derivante dall’uso di budesonide per la madre deve essere valutato in relazione ai rischi per il feto. I glucocorticoidi inalatori devono essere preferiti ai glucocorticoidi orali a causa degli effetti sistemici meno marcati quando somministrati alle dosi necessarie per ottenere una risposta comparabile a livello delle vie respiratorie.

Studi sugli animali hanno dimostrato che i glucocorticoidi possono causare alterazioni dello sviluppo. Tuttavia, tali dati non sono considerati rilevanti per l’uomo quando si usano le dosi raccomandate.

Studi sugli animali hanno inoltre mostrato che un’esposizione prenatale eccessiva ai glucocorticoidi può essere associata a un aumento del rischio di ritardo dello sviluppo intrauterino, malattie cardiovascolari nell’età adulta e alterazioni permanenti della densità dei recettori glucocorticoidi, del metabolismo dei neurotrasmettitori e del comportamento, anche con dosi inferiori a quelle teratogeniche.

Durante la gravidanza, budesonide inalatorio deve essere usato alla dose efficace più bassa, tenendo conto del rischio di riacutizzazione dell’asma bronchiale.

Allattamento

Budesonide passa nel latte materno. Tuttavia, con l’uso di dosi terapeutiche di Nebulomax, non si prevede alcun effetto sul lattante allattato al seno. Nebulomax può essere usato durante l’allattamento.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari

Nebulomax non influenza la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Dosaggio

Il dosaggio del medicinale Nebulomax deve essere adeguato in base alle esigenze individuali del paziente.

La dose somministrata al paziente dipende dal dispositivo di nebulizzazione utilizzato. Il tempo di nebulizzazione e la dose erogata dipendono dalla velocità del flusso, dal volume della camera del nebulizzatore e dal volume di riempimento. La velocità del flusso d'aria attraverso il dispositivo di nebulizzazione utilizzato deve essere pari a 6–8 litri al minuto. Il volume di riempimento appropriato per la maggior parte dei nebulizzatori è di 2–4 ml. La dose deve essere ridotta al minimo necessario per mantenere un adeguato controllo dell'asma bronchiale. La dose massima (2 mg al giorno) nei bambini fino a 12 anni deve essere prescritta solo in caso di asma grave e per un periodo di tempo limitato.

Asma bronchiale

Inizio della terapia

All'inizio del trattamento, durante i periodi di riacutizzazione dell'asma bronchiale e quando si riduce o interrompe l'assunzione orale di glucocorticosteroidi, il dosaggio raccomandato del medicinale Nebulomax è il seguente:

Adulti (inclusi i pazienti anziani): generalmente 1–2 mg due volte al giorno. In casi molto gravi, la dose può essere ulteriormente aumentata.

Bambini dai 12 anni: il dosaggio è lo stesso degli adulti.

Bambini dai 6 mesi ai 12 anni: 0,5–1 mg due volte al giorno.

Terapia di mantenimento

La dose di mantenimento deve essere stabilita individualmente ed essere la più bassa possibile in grado di mantenere l'assenza di sintomi della malattia nel paziente.

Adulti (inclusi i pazienti anziani) e bambini dai 12 anni: 0,5–1 mg due volte al giorno.

Bambini dai 6 mesi ai 12 anni: 0,25–0,5 mg due volte al giorno.

Pazienti che assumono glucocorticosteroidi per via orale come terapia di mantenimento

Nebulomax permette di interrompere o ridurre significativamente la dose di glucocorticosteroidi per via orale, mantenendo comunque il controllo dell'asma bronchiale. Per iniziare il passaggio dai corticosteroidi orali, il paziente deve trovarsi in uno stato relativamente stabile. Per circa 10 giorni si deve somministrare una dose elevata del medicinale Nebulomax in combinazione con la dose di corticosteroide orale precedentemente utilizzata. Successivamente, la dose di corticosteroidi orali deve essere gradualmente ridotta al livello più basso possibile, ad esempio di 2,5 mg di prednisolone o equivalente al mese. Spesso è possibile interrompere completamente l'assunzione di corticosteroidi orali, sostituendoli con il medicinale Nebulomax. Per ulteriori informazioni dettagliate sull'interruzione dei glucocorticosteroidi per via orale, vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni d'impiego».

Pazienti che non assumono glucocorticosteroidi per via orale

L'effetto terapeutico viene generalmente raggiunto entro 10 giorni. Ai pazienti con eccessiva produzione di secrezioni mucose nei bronchi può essere inizialmente somministrato un ciclo aggiuntivo di corticosteroidi orali di breve durata (circa 2 settimane). Dopo tale ciclo, il trattamento con il medicinale Nebulomax potrebbe risultare sufficiente come terapia monoterapica.

Avvertenze particolari sul dosaggio

Nebulomax può essere miscelato con soluzione fisiologica allo 0,9 % e con soluzioni per nebulizzazione contenenti terbutalina, salbutamolo, fenoterolo, acetilcisteina, cromoglicato di sodio o bromuro di ipratropio. La miscela deve essere utilizzata entro 30 minuti.

Raccomandazioni sul dosaggio

Tabella 1

Dose (mg)	Volume del medicinale Nebulomax, sospensione per nebulizzazione
	0,125 mg/ml	0,25 mg/ml	0,5 mg/ml
0,25	2 ml	1 ml	-
0,5	-	2 ml	1 ml
0,75	-	3 ml	-
1,0	-	4 ml	2 ml
1,5	-	6 ml	3 ml
2,0	-	8 ml	4 ml

Ai pazienti per i quali si desidera aumentare l'effetto terapeutico, in particolare ai pazienti con scarsa quantità di muco nelle vie respiratorie, si raccomanda di aumentare la dose del medicinale Nebulomax invece di un trattamento combinato con corticosteroidi per via orale, poiché ciò comporta un rischio minore di effetti indesiderati sistemici.

Crup

Per i bambini affetti da crup, la dose abituale è di 2 mg di budenoside nebulizzato. Questa dose deve essere somministrata in un’unica somministrazione o in due somministrazioni da 1 mg ciascuna a distanza di 30 minuti. L’amministrazione del farmaco può essere ripetuta ogni 12 ore, per un massimo complessivo di 36 ore o fino al miglioramento clinico.

Modalità di somministrazione

Nebulomax deve essere utilizzato esclusivamente con nebulizzatori idonei.

Il contenitore deve essere staccato dalla striscia, agitato delicatamente e aperto rompendo la linguetta del beccuccio. Il contenuto del contenitore deve essere spremuto delicatamente nella camera del nebulizzatore. Il contenitore vuoto deve essere gettato via e la camera del nebulizzatore deve essere coperta con il coperchio.

Nebulomax deve essere somministrato mediante un nebulizzatore a getto con boccaglio o con una maschera respiratoria adeguata. Il nebulizzatore deve essere collegato a un compressore d’aria che garantisca un flusso d’aria sufficiente (6–8 l/min) e il volume di riempimento deve essere compreso tra 2 e 4 ml.

Nota. È importante che il paziente:

• legga attentamente le istruzioni per l’uso riportate nel foglio illustrativo fornito all’interno dell’imballaggio di ogni nebulizzatore;
• sappia che i nebulizzatori ad ultrasuoni non sono adatti per la somministrazione del medicinale Nebulomax e pertanto non devono essere utilizzati;
• sia informato sulla possibilità di mescolare il medicinale Nebulomax con soluzione fisiologica 0,9%, o con soluzioni per nebulizzazione contenenti terbutalina, salbutamolo, fenoterolo, acetilcisteina, cromoglicato di sodio e bromuro di ipratropio, e che conosca la necessità di utilizzare la miscela entro 30 minuti;
• si sciacqui la bocca con acqua dopo l’inalazione della dose prescritta, al fine di ridurre al minimo il rischio di candidosi orofaringea;
• si lavi il viso con acqua dopo l’uso della maschera respiratoria, per prevenire irritazioni cutanee;
• pulisca e conservi correttamente il nebulizzatore secondo le istruzioni del produttore.

Bambini.

Nebulomax può essere somministrato ai bambini in base alle indicazioni (vedere le sezioni «Indicazioni» e «Modalità di somministrazione e dosi»).

Sovradosaggio.

Uno sbagliato utilizzo di Nebulomax, anche con dosi eccessive, non comporta problemi clinicamente rilevanti. Tuttavia, se Nebulomax viene utilizzato per periodi prolungati e in dosi elevate, possono manifestarsi effetti sistemici da glucocorticosteroidi, come ipercorticosurrenalismo e soppressione della funzione surrenale.

Effetti indesiderati.

Per la valutazione della frequenza di insorgenza degli effetti indesiderati sono state utilizzate le definizioni riportate di seguito. La frequenza è definita come segue: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1 000 a <1/100); raro (da ≥1/10 000 a <1/1 000); molto raro (<1/10 000).

Effetti indesiderati classificati per classi di sistemi organi e frequenza

Tabella 2

Classi di sistemi e organi	Frequenza	Reazioni avverse
Infezioni e infestazioni	Frequente	Candidosi orofaringea Pneumonia (in pazienti con BPCO)
Alterazioni del sistema immunitario	Raro	Reazioni di ipersensibilità di tipo immediato e ritardato*, comprese eruzioni cutanee, dermatite da contatto, orticaria, angioedema e reazione anafilattica
Alterazioni del sistema endocrino	Raro	Segni e sintomi di effetti sistemici dei corticosteroidi, inclusa soppressione della funzione surrenale e rallentamento della crescita**
Disturbi psichiatrici	Non frequente	Ansia
		Depressione
	Raro	Iperattività psicomotoria
		Disturbi del sonno
		Aggressività
		Modifiche del comportamento (soprattutto nei bambini)
Alterazioni del sistema nervoso	Non frequente	Tremore***
Alterazioni dell'organo della vista	Non frequente	Cataratta
		Offuscamento della vista (vedere sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»)
	Sconosciuto	Glaucoma
Alterazioni dell'apparato respiratorio, torace e mediastino	Frequente	Tosse
		Raucedine
		Fastidio alla gola
	Raro	Broncospasmo
		Disfonia
		Raucedine****
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo	Raro	Ecchimosi
Alterazioni del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Non frequente	Crampi muscolari

* Vedi descrizione delle singole reazioni avverse riportata di seguito; irritazione della cute del viso.

** Vedi paragrafo «Bambini» riportato di seguito.

*** Sulla base della frequenza registrata durante gli studi clinici.

**** Raramente nei bambini.

Talvolta, con l'uso di glucocorticosteroidi inalatori, possono manifestarsi segni o sintomi di effetti sistemici dei glucocorticosteroidi, probabilmente correlati alla dose, al tempo di esposizione, all'esposizione concomitante o precedente ai corticosteroidi e alla sensibilità individuale (vedi paragrafo «Informazioni particolari di impiego»).

Descrizione delle singole reazioni avverse

La candidosi orofaringea può insorgere a causa del deposito del farmaco. I pazienti devono essere istruiti a sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione della dose di mantenimento, al fine di ridurre al minimo questo rischio.

Come con qualsiasi terapia inalatoria, molto raramente può verificarsi broncospasmo paradossale (vedi paragrafo «Informazioni particolari di impiego»).

Talvolta, durante l'uso del nebulizzatore con maschera facciale, sono state riportate reazioni di ipersensibilità come irritazione della cute del viso. Per prevenire l'irritazione, si raccomanda di lavare il viso dopo l'uso della maschera.

Inoltre, negli studi controllati con placebo, la cataratta è stata riportata raramente nel gruppo placebo.

Negli studi clinici combinati, 13119 pazienti hanno ricevuto budenoside inalatorio e 7278 pazienti hanno ricevuto placebo. La frequenza di ansia è stata pari allo 0,52% nei pazienti trattati con budenoside inalatorio e allo 0,63% nel gruppo placebo; la frequenza di depressione è stata pari allo 0,67% con budenoside inalatorio e all'1,15% con placebo.

Bambini

A causa del rischio di rallentamento della crescita nei bambini, è necessario monitorare la crescita come descritto nel paragrafo «Informazioni particolari di impiego».

Segnalazione delle reazioni avverse

È importante segnalare le reazioni avverse sospette durante il periodo post-commercializzazione del farmaco. Ciò consente un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti del settore sanitario sono tenuti a segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Scadenza. 2 anni.

Dopo l'apertura della confezione, i contenitori contenuti al suo interno devono essere utilizzati entro 3 mesi.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione.

Condizioni di conservazione.

Il medicinale non richiede condizioni particolari di conservazione.

Non congelare. Conservare i contenitori nella confezione per proteggerli dalla luce.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezionamento.

2 ml in contenitore monodose. 5 contenitori in una busta. 4 buste in un astuccio.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore. A.T. «Farmak».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 04080, Kiev, via Kirylivska, 74.