Melox

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO MELOX (MELOX)

Composizione:

Principio attivo: meloxicam;

1,5 ml di soluzione (1 fiala) contengono meloxicam 15 mg;

Eccipienti: meglumina, glicofurol, polossamero 188, sodio cloruro, glicina, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida di colore giallo o giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.

Codice ATC M01A C06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Melox è un farmaco antiinfiammatorio non steroideo (FANS) della classe degli acidi enolici, che esercita effetti antiinfiammatori, analgesici e antipiretici. Meloxicam ha dimostrato un'elevata attività antiinfiammatoria in tutti i modelli sperimentali standard di infiammazione. Come per gli altri FANS, il meccanismo d'azione esatto rimane sconosciuto. Tuttavia, esiste un meccanismo d'azione comune a tutti i FANS (incluso meloxicam): l'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, che sono mediatori dell'infiammazione.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Meloxicam viene completamente assorbito dopo somministrazione intramuscolare. La biodisponibilità relativa rispetto a quella per via orale è quasi del 100%. Pertanto, non è necessario aggiustare la dose nel passaggio dalla via intramuscolare a quella orale. Dopo iniezione intramuscolare di 15 mg, la concentrazione massima nel plasma (Cmax) è di circa 1,6-1,8 µg/ml e viene raggiunta in circa 1-6 ore.

Distribuzione. Meloxicam si lega in misura molto elevata alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99%). Meloxicam penetra nel liquido sinoviale, dove la sua concentrazione è circa la metà di quella nel plasma. Il volume di distribuzione è basso, mediamente pari a 11 l dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa, con deviazioni individuali comprese tra il 7% e il 20%. Il volume di distribuzione dopo somministrazione di dosi orali ripetute di meloxicam è di 16 l, con coefficiente di variazione compreso tra l'11% e il 32%.

Biocattura. Meloxicam subisce un'intensa biotrasformazione nel fegato. Nelle urine sono stati identificati quattro metaboliti diversi di meloxicam, farmacodinamicamente inattivi. Il metabolita principale, il 5’-carbossimeloxicam (60% della dose), si forma per ossidazione del metabolita intermedio 5’-idrossimetilmeloxicam, che viene eliminato in misura minore (9% della dose). Studi in vitro suggeriscono che CYP 2C9 svolge un ruolo importante nel processo di metabolismo, mentre gli isoenzimi CYP 3A4 hanno un ruolo minore. L'attività della perossidasi nei pazienti potrebbe essere responsabile della formazione di altri due metaboliti, che rappresentano rispettivamente il 16% e il 4% della dose somministrata.

Eliminazione. Meloxicam viene eliminato principalmente sotto forma di metaboliti, in parti uguali attraverso urine e feci. Meno del 5% della dose giornaliera viene escreto immodificato nelle feci; una quantità trascurabile viene escreta nelle urine tra 13 e 25 ore, a seconda della via di somministrazione (orale, intramuscolare o endovenosa). La clearance plasmatica è di circa 7-12 ml/min dopo una dose orale singola, somministrazione endovenosa o rettale.

Linearità della dose. Meloxicam mostra una farmacocinetica lineare nell'intervallo delle dosi terapeutiche da 7,5 mg a 15 mg, dopo somministrazione orale e intramuscolare.

Pazienti con insufficienza epatica/renale. L'insufficienza epatica e renale da lieve a moderata non influisce in modo significativo sulla farmacocinetica di meloxicam. I pazienti con insufficienza renale moderata hanno mostrato un clearance totale significativamente più elevato. Un ridotto legame alle proteine plasmatiche è stato osservato nei pazienti con insufficienza renale terminale. Nell'insufficienza renale terminale, l'aumento del volume di distribuzione può portare a un incremento della concentrazione di meloxicam libero (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e dosi»).

Pazienti anziani. Nei pazienti anziani di sesso maschile, i parametri farmacocinetici medi sono simili a quelli dei volontari giovani di sesso maschile. Nelle pazienti anziane, l'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è più elevata e il tempo di dimezzamento più lungo rispetto ai corrispondenti valori nei giovani volontari di entrambi i sessi. La clearance plasmatica media allo stato stazionario nei pazienti anziani è risultata leggermente inferiore rispetto ai giovani volontari (vedi sezione «Modalità di somministrazione e dosi»).

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento sintomatico a breve termine delle crisi acute di artrite reumatoide e di spondilite anchilosante, quando le vie di somministrazione orale e rettale non possono essere utilizzate.

Controindicazioni.

• III trimestre di gravidanza (vedere paragrafo «Uso in gravidanza o allattamento»);
• età del paziente inferiore a 18 anni;
• ipersensibilità al meloxicam o ad uno qualsiasi degli eccipienti o alle sostanze attive con azione simile, come i FANS (acido acetilsalicilico); il meloxicam non deve essere somministrato ai pazienti nei quali si manifestano sintomi di asma, polipi nasali, angioedema o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
• emorragia gastrointestinale o perforazione correlata a precedenti terapie con FANS, in anamnesi;
• ulcera peptica attiva o recidivante/emorragia in anamnesi (due o più episodi confermati di ulcera o emorragia);
• insufficienza epatica grave;
• insufficienza renale grave (senza dialisi);
• emorragia gastrointestinale, emorragia cerebrovascolare in anamnesi o altri disturbi della coagulazione;
• alterazioni dell’emostasi o contemporanea somministrazione di anticoagulanti (controindicazioni legate alla via di somministrazione);
• insufficienza cardiaca grave;
• trattamento del dolore perioperatorio associato a bypass coronarico.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Rischi associati all’iperkaliemia. Alcuni medicinali o gruppi terapeutici possono causare iperkaliemia: sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE), antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, FANS, eparine (a basso peso molecolare o non frazionate), ciclosporina, tacrolimus e trimetoprim. L’insorgenza di iperkaliemia può dipendere dalla presenza di fattori ad essa associati. Il rischio di iperkaliemia aumenta quando i suddetti medicinali vengono somministrati contemporaneamente al meloxicam.

Interazioni farmacodinamiche

Altri FANS e acido acetilsalicilico ≥ 3 g/giorno. Non è raccomandata la combinazione con altri FANS (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego») e con acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg (dose singola) o ≥ 3 g (dose giornaliera totale).

Corticosteroidi (ad esempio, glucocorticoidi). La somministrazione contemporanea con corticosteroidi richiede cautela a causa del rischio aumentato di emorragia o di sviluppo di ulcere nel tratto gastrointestinale.

Anticoagulanti o eparina. Il rischio di emorragia aumenta significativamente a causa dell’inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastroduodenale. I FANS possono potenziare l’effetto di anticoagulanti come il warfarin (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Non è raccomandata la somministrazione contemporanea di FANS e anticoagulanti o eparina nella pratica geriatrica o a dosi terapeutiche. A causa della somministrazione intramuscolare della soluzione iniettabile di meloxicam, questo medicinale è controindicato nei pazienti in trattamento con anticoagulanti (vedere paragrafi «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

In altri casi (ad esempio, con dosi profilattiche di eparina), è necessaria cautela a causa del rischio aumentato di emorragia.

Farmaci trombolitici e antiaggreganti. Rischi aumentati di emorragia gastrointestinale dovuti all’inibizione della funzione piastrinica e al danno alla mucosa gastroduodenale.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale.

Diuretici, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II. I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio, pazienti disidratati o anziani con compromissione renale), la somministrazione contemporanea di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II e farmaci che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzionalità renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente negli anziani. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e la funzionalità renale deve essere monitorata all’inizio della terapia combinata e periodicamente successivamente (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Altri farmaci antipertensivi (ad esempio, beta-bloccanti). Come con l’uso dei farmaci menzionati in seguito, è possibile una riduzione dell’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti.

Inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporina, tacrolimus). La nefrotossicità degli inibitori della calcineurina può essere potenziata dai FANS a causa della mediazione degli effetti delle prostaglandine renali. Durante il trattamento è necessario monitorare la funzionalità renale. Si raccomanda un controllo accurato della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani.

Deferasirox. La somministrazione concomitante di meloxicam e deferasirox può aumentare il rischio di reazioni avverse gastrointestinali. È necessario prestare cautela quando si combinano questi medicinali.

Interazione farmacocinetica: effetto del meloxicam sulla farmacocinetica di altri medicinali

Litio. Esistono dati sui FANS che aumentano la concentrazione plasmatica di litio (a causa della riduzione dell’escrezione renale del litio), fino a raggiungere livelli tossici. La somministrazione concomitante di litio e FANS non è raccomandata (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Se la terapia combinata è necessaria, è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di litio all’inizio del trattamento, durante l’aggiustamento della dose e alla sospensione del meloxicam.

Metotrexato. I FANS possono ridurre la secrezione tubulare del metotrexato, aumentandone così la concentrazione plasmatica. Per questo motivo, non è raccomandata la somministrazione concomitante di FANS nei pazienti che assumono alte dosi di metotrexato (oltre 15 mg/settimana) (vedere paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Il rischio di interazione tra FANS e metotrexato deve essere considerato anche nei pazienti che assumono basse dosi di metotrexato, compresi quelli con compromissione renale. Se necessaria una terapia combinata, è necessario monitorare i parametri ematici e la funzionalità renale. È necessaria cautela se l’assunzione di FANS e metotrexato avviene per 3 giorni consecutivi, poiché il livello plasmatico di metotrexato può aumentare, potenziandone la tossicità. Sebbene la farmacocinetica del metotrexato (15 mg/settimana) non sia influenzata dal trattamento concomitante con meloxicam, si ritiene che la tossicità ematologica del metotrexato possa aumentare con il trattamento FANS (vedere paragrafo «Effetti indesiderati»).

Pemetrexed. Nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 45 e 79 ml/min, l’assunzione di meloxicam deve essere sospesa 5 giorni prima dell’amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell’amministrazione e per 2 giorni successivi. Se la combinazione di meloxicam e pemetrexed è necessaria, i pazienti devono essere monitorati attentamente, specialmente per quanto riguarda l’insorgenza di mielosoppressione e reazioni avverse gastrointestinali. Nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 45 ml/min), la somministrazione concomitante di meloxicam e pemetrexed non è raccomandata.

Nei pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min), una dose di 15 mg di meloxicam può ridurre l’eliminazione del pemetrexed, aumentando così la frequenza di reazioni avverse associate al pemetrexed. Pertanto, è necessario prestare cautela quando si somministra 15 mg di meloxicam contemporaneamente al pemetrexed in pazienti con funzionalità renale normale (clearance della creatinina ≥ 80 ml/min).

Effetto di altri medicinali sulla farmacocinetica del meloxicam

Colestiramina accelera l’eliminazione del meloxicam a causa dell’interruzione del ciclo enteroepatico, aumentando così il suo clearance del 50% e riducendo l’emivita a 13±3 ore. Questa interazione è clinicamente rilevante.

Interazione farmacocinetica: effetto della combinazione di meloxicam e altri medicinali sulla farmacocinetica

Farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide)

Il meloxicam viene eliminato quasi completamente attraverso il metabolismo epatico, mediato per circa due terzi dagli enzimi del citocromo P450 (principale via CYP 2C9 e via secondaria CYP 3A4) e per un terzo attraverso altre vie, come l’ossidazione perossidasica. È necessario considerare la possibilità di interazioni farmacocinetiche quando il meloxicam viene somministrato contemporaneamente a medicinali che inibiscono o sono metabolizzati dal CYP 2C9 e/o CYP 3A4. Un’interazione mediata dal CYP 2C9 può verificarsi in combinazione con medicinali come i farmaci antidiabetici orali (derivati delle sulfoniluree, nateglinide); tale interazione può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di questi medicinali e del meloxicam. I pazienti che assumono meloxicam e farmaci a base di sulfonilurea o nateglinide devono essere monitorati attentamente per l’insorgenza di ipoglicemia.

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con antiacidi, cimetidina e digossina.

Bambini. Gli studi sull’interazione sono stati condotti solo su adulti.

Caratteristiche d'uso.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario per controllare i sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e le informazioni relative ai rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportate di seguito). Non si deve superare la dose giornaliera massima raccomandata in caso di insufficiente effetto terapeutico, né si deve assumere un altro FANS aggiuntivo, poiché ciò potrebbe aumentare la tossicità senza che siano dimostrati vantaggi terapeutici. È necessario evitare l'uso concomitante di meloxicam con altri FANS, compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Il meloxicam non deve essere utilizzato per il trattamento di pazienti che necessitano di sollievo dal dolore acuto. In assenza di miglioramento dopo alcuni giorni, i benefici clinici del trattamento devono essere rivalutati.

Si deve prestare attenzione alla presenza di esofagite, gastrite e/o ulcera peptica in anamnesi, al fine di assicurare un trattamento adeguato prima di iniziare la terapia con meloxicam. È necessario considerare costantemente la possibilità di recidiva nei pazienti in trattamento con meloxicam e in quelli con anamnesi positiva per tali condizioni.

Disturbi gastrointestinali. Come con altri FANS, emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione potenzialmente letali possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o con anamnesi di gravi malattie gastrointestinali. Il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione aumenta con dosi più elevate di FANS, nei pazienti con ulcera in anamnesi, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. A tali pazienti si deve iniziare il trattamento con la dose più bassa efficace. Per questi pazienti si deve considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (come il misoprostolo o gli inibitori della pompa protonica), così come per i pazienti che richiedono l'uso concomitante di basse dosi di acido acetilsalicilico o di altri farmaci che aumentano i rischi gastrointestinali (vedere le informazioni riportate di seguito e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Ai pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente nei pazienti anziani, si deve raccomandare di segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia gastrointestinale), in particolare nelle fasi iniziali del trattamento.

L'uso del meloxicam non è raccomandato nei pazienti che assumono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come l'eparina come terapia radicale o nella pratica geriatrica, anticoagulanti come il warfarin o altri FANS, inclusi l'acido acetilsalicilico in dosi ≥ 500 mg per dose o ≥ 3 g di dose giornaliera totale (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In caso di emorragia gastrointestinale o ulcera nei pazienti che assumono meloxicam, il trattamento deve essere interrotto.

I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie gastrointestinali in anamnesi (colite ulcerosa, malattia di Crohn), poiché tali condizioni possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Disturbi epatici. Circa il 15% dei pazienti che assumono FANS (incluso Melox) può presentare un aumento dei valori di uno o più test epatici. Tali alterazioni di laboratorio possono progredire, rimanere stabili o essere transitorie durante il proseguimento del trattamento. Un aumento significativo di ALT o AST (circa tre volte o più superiore al normale) è stato osservato nell'1% dei pazienti durante studi clinici con FANS. Inoltre, durante studi clinici con FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusa ittero, epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcune delle quali con esito fatale.

Lo stato dei pazienti con sintomi e/o segni di disfunzione epatica o con alterazioni dei test epatici deve essere valutato per escludere lo sviluppo di sintomi di insufficienza epatica più grave durante il periodo di trattamento con Melox. Se si manifestano segni e sintomi clinici compatibili con lo sviluppo di malattia epatica o se si osservano manifestazioni sistemiche di malattia (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l'uso di questo medicinale deve essere interrotto.

Disturbi cardiovascolari. Si raccomanda un attento monitoraggio nei pazienti con ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata in anamnesi, poiché durante la terapia con FANS si è osservato ritenzione idrica ed edema.

Si raccomanda un monitoraggio clinico della pressione arteriosa all'inizio della terapia nei pazienti con fattori di rischio, specialmente all'inizio del trattamento con meloxicam.

Dati di studi ed epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (in particolare a dosi elevate e per periodi prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus). I dati disponibili non sono sufficienti per escludere tale rischio con il meloxicam.

La terapia con meloxicam deve essere iniziata solo dopo un'accurata valutazione nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica documentata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare. Tale valutazione è necessaria prima di iniziare un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumatori).

I FANS possono aumentare il rischio di gravi complicanze trombotiche cardiovascolari, infarto del miocardio e ictus, che possono essere fatali. L'aumento del rischio è correlato alla durata dell'uso. I pazienti con malattie cardiovascolari o fattori di rischio cardiovascolari possono avere un rischio aumentato di complicanze trombotiche.

Disturbi cutanei. Sono stati riportati casi di gravi reazioni cutanee potenzialmente letali, come la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, con l'uso di meloxicam. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi reazioni cutanee e devono essere attentamente monitorati. Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica si verifica nelle prime settimane di trattamento. Se un paziente presenta sintomi o segni di sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (ad esempio eruzioni cutanee progressive, spesso con vesciche o coinvolgimento delle mucose), il trattamento con meloxicam deve essere interrotto. È fondamentale diagnosticare precocemente e interrompere l'uso di qualsiasi farmaco che possa causare gravi reazioni cutanee: sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica. Ciò è associato a una prognosi migliore in caso di gravi reazioni cutanee. Se un paziente ha sviluppato sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica con meloxicam, l'uso di questo medicinale non deve essere ripreso in futuro.

Sono stati riportati casi di eruzione fissa da farmaci (EFF) con l'uso di meloxicam. Il meloxicam non deve essere riutilizzato in pazienti con anamnesi di EFF associata al meloxicam. È possibile una reattività crociata con altri ossicammi.

Reazioni anafilattiche. Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni anafilattiche in pazienti senza nota sensibilità al medicinale Melox. Inoltre, Melox non deve essere somministrato a pazienti con triade dell'aspirina. Questo complesso sintomatico si osserva in pazienti con asma, nei quali sono stati riportati riniti con o senza polipi nasali o che hanno manifestato broncospasmo grave, potenzialmente letale, dopo l'assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS. Devono essere intraprese misure di emergenza in caso di reazioni anafilattiche.

Parametri epatici e funzione renale. Come con la maggior parte dei FANS, sono stati descritti casi isolati di aumento delle transaminasi sieriche, bilirubina sierica o altri parametri di funzionalità epatica, aumento della creatinina sierica e dell'azoto ureico nel sangue, nonché altre alterazioni dei parametri di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, tali alterazioni sono state lievi e transitorie. In caso di conferma di alterazioni significative o persistenti, l'uso di meloxicam deve essere interrotto e devono essere effettuati test di controllo.

Insufficienza renale funzionale. I FANS, inibendo l'effetto vasodilatatore dei prostaglandini renali, possono indurre insufficienza renale funzionale riducendo la filtrazione glomerulare. Questo effetto indesiderato è dose-dipendente. Si raccomanda un attento monitoraggio della diuresi e della funzione renale all'inizio del trattamento o dopo un aumento della dose nei pazienti con i seguenti fattori di rischio: età avanzata; uso concomitante con inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, sartani, diuretici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»); ipovolemia (di qualsiasi origine); insufficienza cardiaca congestizia; insufficienza renale; sindrome nefrotica; nefrite lupica; grave disfunzione epatica (albumina sierica < 25 g/l o ≥ 10 secondo la classificazione di Child-Pugh).

In casi isolati, i FANS possono causare nefrite interstiziale, glomerulonefrite, necrosi midollare renale o sindrome nefrotica.

La dose di meloxicam nei pazienti con insufficienza renale terminale in dialisi non deve superare 7,5 mg. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, la dose non deve essere ridotta (clearance della creatinina > 25 ml/min).

Ritenzione di sodio, potassio e acqua. I FANS possono aumentare la ritenzione di sodio, potassio e acqua e influire sugli effetti natriuretici dei diuretici. Inoltre, può verificarsi una riduzione dell'effetto antipertensivo dei farmaci antiipertensivi (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Di conseguenza, in pazienti sensibili possono accelerarsi o aggravarsi edema, insufficienza cardiaca o ipertensione arteriosa. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio clinico nei pazienti a rischio di ritenzione di sodio, potassio e acqua (vedere le sezioni «Controindicazioni» e «Modalità di somministrazione e posologia»).

Iperkaliemia. L'iperkaliemia può essere indotta da diabete mellito o dall'uso concomitante di farmaci che aumentano la kaliemia (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). In tali casi, è necessario effettuare controlli regolari del livello di potassio.

Combinazione con pemetrexed. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata che ricevono pemetrexed, il trattamento con meloxicam deve essere sospeso almeno 5 giorni prima dell'amministrazione di pemetrexed, nel giorno dell'amministrazione e almeno per 2 giorni dopo l'amministrazione (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Altre precauzioni e misure di sicurezza. Gli effetti indesiderati sono spesso peggio tollerati nei pazienti anziani, deboli o compromessi, che richiedono un attento monitoraggio. Come con altri FANS, si deve usare cautela nei pazienti anziani, nei quali è più probabile un deterioramento della funzione renale, epatica e cardiaca. I pazienti anziani hanno una maggiore frequenza di effetti indesiderati con i FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Il meloxicam, come qualsiasi altro FANS, può mascherare i sintomi di malattie infettive.

Come con l'uso intramuscolare di altri FANS, può verificarsi un ascesso o necrosi nel sito di iniezione. Il meloxicam può avere effetti negativi sulla funzione riproduttiva e pertanto non è raccomandato per le donne che desiderano rimanere incinte. Per le donne che pianificano una gravidanza o che sono in trattamento per infertilità, si deve considerare la possibilità di interrompere l'assunzione di meloxicam (vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento»).

Il medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala da 1,5 ml, quindi è praticamente privo di sodio.

Mascheramento di infiammazione e febbre. L'azione farmacologica del medicinale Melox, diretta a ridurre febbre e infiammazione, può ridurre l'utilità di tali dati diagnostici nel determinare complicanze in caso di sospetto stato doloroso non infettivo.

Trattamento con corticosteroidi. Melox non può essere considerato un sostituto probabile dei corticosteroidi nel trattamento della carenza di corticosteroidi.

Effetti ematologici. L'anemia è possibile nei pazienti che assumono FANS, inclusi Melox. Ciò può essere correlato alla ritenzione di liquidi, emorragia gastrointestinale di origine sconosciuta o emorragia macroscopica, o a un effetto non completamente descritto sull'eritropoiesi. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con FANS, inclusi Melox, si deve monitorare emoglobina o ematocrito in caso di sintomi e segni di anemia.

I FANS inibiscono l'aggregazione piastrinica e possono causare un prolungamento del tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell'acido acetilsalicilico, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente minore, di breve durata e reversibile. Richiedono un attento monitoraggio i pazienti a cui è stato prescritto Melox e che possono sviluppare effetti indesiderati legati a alterazioni della funzione piastrinica, come disturbi della coagulazione, o pazienti che assumono anticoagulanti.

Uso in pazienti con asma. I pazienti con asma possono avere asma sensibile all'aspirina. L'uso di acido acetilsalicilico in pazienti con asma sensibile all'aspirina è associato a broncospasmo grave, potenzialmente fatale. A causa della reattività crociata, inclusa broncospasmo, tra acido acetilsalicilico e altri FANS, Melox non deve essere somministrato a pazienti sensibili all'acido acetilsalicilico e deve essere usato con cautela in pazienti con asma.

Uso in gravidanza o durante l'allattamento.

Fertilità. Nelle donne che cercano di rimanere incinte, la dose e la durata del trattamento devono essere le più basse possibili.

Gravidanza. L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumenta da meno dell'1% a circa l'1,5%. Si ritiene che questo rischio aumenti con l'aumentare della dose e della durata del trattamento.

L'uso di meloxicam a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questo disturbo può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del farmaco. Inoltre, dopo l'assunzione del farmaco nel secondo trimestre di gravidanza, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso fetale, che nella maggior parte dei casi si risolve dopo l'interruzione del trattamento. Pertanto, durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, meloxicam non deve essere assunto se non strettamente necessario.

Può essere utile un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso fetale in caso di esposizione a meloxicam per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. Le donne incinte devono interrompere l'uso di meloxicam se viene riscontrato oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso fetale.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono comportare rischi per il feto:

• tossicità cardio-polmonare (precoce restringimento/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzione renale.

Possibili rischi negli ultimi stadi di gravidanza per la madre e il feto:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante anche a dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, meloxicam è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento. Sebbene non ci siano dati specifici su Melox, è noto che i FANS possono passare nel latte materno. Pertanto, l'uso del medicinale non è raccomandato alle donne che allattano.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati condotti studi specifici sull'effetto del medicinale sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, sulla base del profilo farmacodinamico e degli effetti indesiderati osservati, meloxicam tende a non influire o ad avere un effetto trascurabile su tali attività. Tuttavia, si raccomanda ai pazienti che manifestano disturbi della vista, inclusa visione offuscata, capogiri, sonnolenza, vertigini o altri disturbi del sistema nervoso centrale, di astenersi dalla guida di veicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e posologia.

Uso intramuscolare. Una iniezione da 15 mg una volta al giorno.

NON SUPERARE LA DOSE DI 15 mg/giorno.

Il trattamento deve essere limitato a una singola iniezione all'inizio della terapia, con una durata massima di 2-3 giorni in casi eccezionali giustificati (ad esempio, quando le vie di somministrazione orale e rettale non sono possibili). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il periodo di trattamento più breve necessario per controllare i sintomi (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso»).

Deve essere valutata periodicamente la necessità di un sollievo sintomatico e la risposta del paziente al trattamento.

Pazienti anziani (vedere il paragrafo «Farmacocinetica»). La dose raccomandata per i pazienti anziani è di 7,5 mg al giorno (metà della fiala da 1,5 ml) (vedere il paragrafo «Modalità e posologia» ‘Pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati’ e il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso»).

Pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati (vedere il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso»). Nei pazienti con rischio aumentato di effetti indesiderati, ad esempio con anamnesi di patologie gastrointestinali o fattori di rischio per malattie cardiovascolari, il trattamento deve essere iniziato con una dose di 7,5 mg al giorno (metà della fiala da 1,5 ml).

Insufficienza renale. Questo medicinale è controindicato nei pazienti con grave insufficienza renale non sottoposti a emodialisi (vedere il paragrafo «Controindicazioni»). Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi, la dose non deve superare i 7,5 mg al giorno (metà della fiala da 1,5 ml). Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (ossia con clearance della creatinina superiore a 25 ml/min) non è necessaria alcuna riduzione della dose.

Insufficienza epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata non è necessaria alcuna riduzione della dose. Per i pazienti con grave insufficienza epatica, vedere il paragrafo «Controindicazioni».

Modalità di somministrazione. Il medicinale deve essere somministrato lentamente mediante iniezione intramuscolare profonda nel quadrante superiore esterno della natica, rispettando rigorosamente le norme di asepsi. In caso di somministrazioni ripetute, si raccomanda di alternare la natica sinistra e destra. Prima dell’iniezione è importante verificare che la punta dell’ago non sia all’interno di un vaso sanguigno. L’iniezione deve essere immediatamente interrotta in caso di intenso dolore durante la somministrazione. In caso di protesi dell’articolazione coxo-femorale, l’iniezione deve essere effettuata nell’altra natica. Per la prosecuzione del trattamento si devono utilizzare le forme orali del medicinale (compresse).

Popolazione pediatrica.

Melox, soluzione iniettabile 15 mg/1,5 ml, è controindicato nei bambini di età inferiore a 18 anni (vedere il paragrafo «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

I sintomi di un sovradosaggio acuto di FANS sono generalmente limitati a letargia, sonnolenza, nausea, vomito e dolore epigastrico, che in genere sono reversibili con un trattamento di supporto. Può verificarsi emorragia gastrointestinale. Un’intossicazione grave può portare a ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, disfunzione epatica, depressione respiratoria, coma, convulsioni, insufficienza cardiovascolare e arresto cardiaco. Sono state riportate reazioni anafilattoidi durante la terapia con FANS, che possono manifestarsi anche in caso di sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio di FANS, si raccomandano misure sintomatiche e di supporto. Studi hanno dimostrato un’eliminazione accelerata di meloxicam con 4 dosi orali di colestiramina, 3 volte al giorno.

Effetti indesiderati.

I dati degli studi e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e durante trattamenti prolungati) può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici vascolari (come infarto del miocardio o ictus) (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»). Edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca sono stati osservati durante il trattamento con FANS. La maggior parte degli effetti indesiderati osservati ha origine gastrointestinale. Sono possibili ulcera peptica, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta fatale, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»). Dopo l’assunzione del medicinale sono stati osservati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, stitichezza, dispepsia, dolore addominale, melena, vomito di sangue, stomatite ulcerosa, peggioramento di colite e malattia di Crohn (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»). Con minore frequenza è stato osservato gastrite. Sono stati riportati gravi effetti cutanei: sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Dal sistema emolinfopoietico: non comuni – anemia, isolati – alterazioni degli esami ematici rispetto alla norma (incluso cambiamento nel numero dei leucociti), leucopenia, trombocitopenia.

Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi (vedere «Effetti indesiderati gravi e/o comuni»).

Dal sistema immunitario: non comuni – reazioni allergiche, esclusi shock anafilattico o reazioni anafilattoidi; frequenza non nota – shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide, inclusa lo shock.

Disturbi psichici: isolati – alterazione dell’umore, incubi notturni; frequenza non nota – confusione mentale, disorientamento, insonnia.

Dal sistema nervoso: comuni – cefalea; non comuni – capogiri, sonnolenza.

Da organi della vista: isolati – disturbi della funzione visiva, inclusa visione offuscata; congiuntivite.

Da organi dell’udito e dell’apparato vestibolare: non comuni – capogiri; isolati – acufene.

Disturbi cardiaci: isolati – palpitazioni.

Sono stati riportati casi di insufficienza cardiaca associati all’uso di FANS.

Disturbi vascolari: non comuni – aumento della pressione arteriosa (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), vampate.

Dal sistema respiratorio, organi toracici e mediastino: isolati – asma in pazienti con allergia all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS; frequenza non nota – infezioni delle vie respiratorie superiori, tosse.

Dal tratto gastrointestinale: molto comuni – dispepsia, nausea, vomito, dolore addominale, stitichezza, meteorismo, diarrea; non comuni – emorragia gastrointestinale occulta o macroscopica, stomatite, gastrite, eruttazione; isolati – colite, ulcera gastroduodenale, esofagite; rari – perforazione gastrointestinale; frequenza non nota – pancreatite.

L’emorragia gastrointestinale, le ulcere o la perforazione possono essere gravi e potenzialmente letali, specialmente nei pazienti anziani (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Dal sistema epatobiliare: non comuni – alterazioni degli esami di funzionalità epatica (ad esempio, aumento delle transaminasi o della bilirubina); rari – epatite; frequenza non nota – ittero, insufficienza epatica.

Da cute e tessuto sottocutaneo: non comuni – edema angioneurotico, prurito, eruzioni cutanee; isolati – sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, orticaria; rari – dermatite bollosa, eritema multiforme; frequenza non nota – reazioni di fotosensibilità, dermatite esfoliativa; eruzione fissa da farmaco (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Dal sistema urinario: non comuni – ritenzione di sodio e acqua, iperkaliemia (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»), alterazioni degli esami di funzionalità renale (aumento della creatinina e/o dell’urea sierica); rari – insufficienza renale acuta, in particolare nei pazienti con fattori di rischio (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»); frequenza non nota – infezioni delle vie urinarie, alterazioni della frequenza della minzione.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie: frequenza non nota – infertilità femminile, ritardo dell’ovulazione.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: comuni – indurimento nel sito dell’iniezione, dolore nel sito dell’iniezione; non comuni – edema, incluso edema degli arti inferiori; frequenza non nota – sintomi simil-influenzali.

Apparato muscolo-scheletrico: frequenza non nota – artralgia, dolore alla schiena, segni e sintomi correlati alle articolazioni.

Effetti indesiderati gravi e/o comuni. Sono stati riportati casi molto rari di agranulocitosi in pazienti trattati con meloxicam e altri medicinali potenzialmente mielotossici (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetti indesiderati non associati all’uso del medicinale, ma comunemente osservati con altre sostanze della stessa classe. Danno renale organico, che probabilmente porta a insufficienza renale acuta: sono stati riportati casi molto rari di nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta, sindrome nefrotica e necrosi papillare (vedere la sezione «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l’assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente indirizzo: https://aisf.dec.gov.ua

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell’imballaggio originale, in un luogo inaccessibile ai bambini.

Confezione. Fiale da 15 mg/1,5 ml: 5 fiale in un blister sagomato, 1 o 2 blister in una confezione di cartone.

Categoria di prescrivibilità. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore. Medocem S.r.l./Medochemie Limited.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Zona Industriale Agios Athanassios, Iapetou 48, Limassol, 4101, Cipro /
Agios Athanassios Industrial Area, Iapetou 48, Limassol, 4101, Cyprus.