Maxigra

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale MAXIGRA (MAXIGRA)

Composizione:

Principio attivo: sildenafil;

1 compressa contiene citrato di sildenafil, equivalente a 50 mg o 100 mg di sildenafil;

Eccipienti: mannite (E 421), crospovidone (tipo A), povidone K-30, amido di mais, laurilsolfato di sodio, magnesio stearato, biossido di silicio colloidale anidro;

rivestimento: ipromellosa, macrogol 6000, biossido di titanio (E 171), talco, indigocarminio (E 132).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: compresse rotonde, biconvesse, rivestite con film di colore blu.

Gruppo farmacoterapico. Sostanze utilizzate nel trattamento della disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04BE03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Il sildenafil è un medicinale per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In caso di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile compromessa aumentando il flusso ematico nel pene.

Il meccanismo fisiologico che determina l’erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L’ossido di azoto rilasciato attiva l’enzima guanilato ciclasi, che stimola l’aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), determinando il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e favorendo l’afflusso ematico.

Il sildenafil è un inibitore potente e selettivo della fosfodiesterasi 5 (PDE5) cGMP-specifica nei corpi cavernosi, dove la PDE5 è responsabile della degradazione del cGMP. Gli effetti del sildenafil sull’erezione sono di natura periferica. Il sildenafil non esercita un’azione rilassante diretta sui corpi cavernosi isolati, ma potenzia fortemente l’effetto rilassante dell’NO su questo tessuto. Quando il percorso metabolico NO/cGMP viene attivato dalla stimolazione sessuale, l’inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l’effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Influenza sulla farmacodinamica. Studi in vitro hanno dimostrato la selettività d’azione del sildenafil sulla PDE5, enzima coinvolto nel processo erettile. L’effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto a quello esercitato sulle altre fosfodiesterasi note. Questo effetto è 10 volte più potente rispetto all’effetto sulla PDE6, enzima coinvolto nei processi di fototrasduzione nella retina. Con l’applicazione delle dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte la sua selettività per la PDE1, di 700 volte per la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte la sua selettività per la PDE3, isoenzima cGMP-specifico della fosfodiesterasi coinvolto nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il sildenafil viene rapidamente assorbito. La concentrazione massima del farmaco nel plasma (Cmax) viene raggiunta entro 30-120 minuti (con una mediana di 60 minuti) dopo somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media dopo somministrazione orale è del 41 % (con un intervallo compreso tra il 25 e il 63 %). Nell’intervallo di dosi raccomandato (da 25 a 100 mg), i parametri AUC (area sotto la curva concentrazione-tempo) e Cmax del sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose.

Quando il sildenafil viene assunto durante il pasto, il grado di assorbimento si riduce, con un prolungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media del Cmax del 29 %.

Distribuzione. Il volume di distribuzione medio allo stato stazionario (Vd) è di 105 litri, indicando una diffusione del farmaco nei tessuti dell’organismo. Dopo una singola somministrazione orale di sildenafil alla dose di 100 mg, la concentrazione plasmatica totale massima media del sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40 %). Poiché il legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetil con le proteine plasmatiche raggiunge il 96 %, la concentrazione plasmatica massima media di sildenafil libero è di circa 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame con le proteine plasmatiche non dipende dalle concentrazioni totali di sildenafil.

In volontari sani che hanno assunto una singola dose di 100 mg di sildenafil, dopo 90 minuti nel liquido seminale è stata rilevata meno dello 0,0002 % (in media 188 ng) della dose assunta.

Biotrasformazione. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente attraverso gli isofermenti microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma per demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita per la PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività sulla PDE5 è circa il 50 % di quella della sostanza originaria. Le concentrazioni plasmatiche di questo metabolita corrispondono a circa il 40 % delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil. Il metabolita N-desmetilato subisce un ulteriore metabolismo e il suo emivita di eliminazione è di circa 4 ore.

Eliminazione. La clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un emivita di eliminazione compresa tra 3 e 5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l’escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti attraverso le feci (circa l’80 % della dose orale somministrata) e in misura minore attraverso le urine (circa il 13 % della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti.

Pazienti anziani. In volontari sani anziani (di età pari o superiore a 65 anni) si è osservata una riduzione della clearance del sildenafil, che ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo attivo metabolita N-desmetilato di circa il 90 % rispetto ai corrispondenti valori nei volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all’età nel legame con le proteine plasmatiche, l’aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40 %.

Insufficienza renale. In volontari con compromissione renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 30 a 80 ml/min) la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola somministrazione orale di 50 mg. Le AUC medie e i Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano rispettivamente del 126 % e del 73 % rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell’elevata variabilità individuale, queste differenze non sono risultate statisticamente significative. In volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) la clearance del sildenafil era ridotta, determinando un aumento medio dell’AUC e del Cmax rispettivamente del 100 % e dell’88 % rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano significativamente (rispettivamente del 200 % e del 79 %).

Insufficienza epatica. In volontari con cirrosi epatica lieve o moderata (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh) la clearance del sildenafil era ridotta, determinando un aumento dell’AUC (84 %) e del Cmax (47 %) rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità epatica. La farmacocinetica del sildenafil in pazienti con compromissione epatica grave non è stata studiata.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento della disfunzione erettile, definita come incapacità di ottenere o mantenere un'erezione del pene necessaria per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace del medicinale Maxigra è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'ingrediente attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• L'associazione con donatori di ossido di azoto (come il nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicata, poiché è noto che il sildenafil esercita un effetto sulle vie metaboliche dell'ossido di azoto/monofosfato di guanosina ciclico (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati.
• L'associazione di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolanti della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicata poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• Condizioni in cui non è raccomandata l'attività sessuale (ad esempio, gravi patologie cardiovascolari come angina instabile e insufficienza cardiaca grave).
• Perdita della vista in un occhio dovuta a neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia correlata o meno a un precedente uso di inibitori della PDE5.
• Insufficienza epatica grave, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie ereditarie degenerative della retina, come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in pazienti con queste condizioni.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil.

Studi in vitro.

Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isofermenti possono ridurre il chiarimento del sildenafil, mentre gli induttori di questi isofermenti possono aumentarlo.

Studi in vivo.

Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione del chiarimento del sildenafil quando somministrato contemporaneamente a inibitori del CYP3A4 (come chetoconazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di effetti indesiderati con l'associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, la dose iniziale raccomandata di sildenafil è di 25 mg.

L'associazione dell'inibitore della proteasi dell'HIV ritonavir, un potente inibitore del P450, alla concentrazione di equilibrio (500 mg una volta al giorno) e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha causato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, i livelli plasmatici di sildenafil erano ancora di circa 200 ng/ml rispetto a circa 5 ng/ml tipici della somministrazione isolata di sildenafil, indicando un significativo effetto del ritonavir su un ampio spettro di substrati del P450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Alla luce di questi dati farmacocinetici, l'associazione di sildenafil e ritonavir non è raccomandata (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve in alcun modo superare i 25 mg entro 48 ore.

L'associazione dell'inibitore della proteasi dell'HIV saquinavir, inibitore del CYP3A4, alla dose che garantisce una concentrazione di equilibrio (1200 mg tre volte al giorno) e del sildenafil (100 mg in dose singola) ha causato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un aumento dell'AUC del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir. Si prevede che inibitori del CYP3A4 più potenti, come chetoconazolo e itraconazolo, avranno un effetto più marcato.

Con la somministrazione di sildenafil (100 mg in dose singola) e eritromicina, specifico inibitore del CYP3A4, in stato di equilibrio (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) è stato osservato un aumento dell'AUC del sildenafil del 182%. In volontari sani di sesso maschile non è stato osservato alcun effetto dell'azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) sull'AUC, Cmax, Tmax, costante di velocità di eliminazione e successivo emivita di eliminazione del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil alla dose di 50 mg in volontari sani, ha causato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

La somministrazione singola di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non influenza la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici di interazione con tutti i medicinali, i dati di un'analisi farmacocinetica popolazionale indicano che la farmacocinetica del sildenafil non è modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi del reuptake della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e tiazidici simili, diuretici ad ansa e diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, antagonisti del calcio, antagonisti dei recettori beta-adrenergici o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

In uno studio condotto su volontari sani di sesso maschile, la somministrazione contemporanea dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) in stato di equilibrio (125 mg due volte al giorno) e del sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha causato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'associazione di potenti induttori del CYP3A4, come la rifampicina, può causare una riduzione più marcata della concentrazione plasmatica di sildenafil.

Effetto del sildenafil su altri medicinali.

Studi in vitro.

Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 (IC50 >150 µmol) del citocromo P450. Poiché le concentrazioni plasmatiche massime del sildenafil sono di circa 1 µmol, è improbabile che il medicinale Maxigra influisca sul chiarimento dei substrati di questi isofermenti.

Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici della fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo.

Poiché è noto che il sildenafil influenza il metabolismo di NO/cGMP, è stato stabilito che questo medicinale potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, la sua associazione con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto sistemico additivo di riduzione della pressione arteriosa con l'associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno mostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. In pazienti coinvolti negli studi non è stato osservato alcun effetto clinico positivo con l'associazione di inibitori della PDE5 e riociguat. L'associazione di riociguat con inibitori della PDE5, incluso il sildenafil, è controindicata (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'aggiunta di una dose singola di sildenafil al sacubitril/valsartan in stato di equilibrio in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente maggiore rispetto al sacubitril/valsartan somministrato da solo. Pertanto, si raccomanda cautela nell'iniziare il trattamento con sildenafil in pazienti che assumono sacubitril/valsartan.

L'associazione di sildenafil e bloccanti dei recettori alfa-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dalla somministrazione di sildenafil (vedere le sezioni «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego» e «Modalità di somministrazione e posologia»). In tre studi specifici di interazione farmacologica, il bloccante dei recettori alfa-adrenergici doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (25 mg, 50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna, il cui stato era stato stabilizzato con doxazosin. In queste popolazioni è stata osservata una riduzione media aggiuntiva della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg, 8/4 mmHg e una riduzione media della pressione arteriosa in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg, 4/5 mmHg rispettivamente. Con l'associazione di sildenafil e doxazosin in pazienti il cui stato era stato stabilizzato con doxazosin, sono stati talvolta segnalati casi di ipotensione ortostatica sintomatica. In questi casi sono stati riportati capogiri e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni significative con la somministrazione contemporanea di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con livelli plasmatici medi massimi di etanolo pari a 80 mg/dl.

In pazienti che assumevano sildenafil non sono state osservate differenze nel profilo degli effetti indesiderati rispetto al placebo quando somministrato contemporaneamente a classi di farmaci ipotensivi come diuretici, beta-bloccanti, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, antagonisti dell'angiotensina II, farmaci antipertensivi (vasodilatatori e di azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti dei recettori alfa-adrenergici. In uno studio specifico di interazione con l'associazione di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa è stata osservata una riduzione aggiuntiva della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e una corrispondente riduzione della pressione diastolica di 7 mmHg. Queste riduzioni aggiuntive della pressione arteriosa sono risultate comparabili in entità a quelle osservate con la sola somministrazione di sildenafil in volontari sani (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi dell'HIV saquinavir e ritonavir, substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, la somministrazione di sildenafil in stato di equilibrio (80 mg tre volte al giorno) ha causato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

Caratteristiche d'uso.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l'anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico per diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari. Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio per il cuore, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile il medico deve valutare lo stato del sistema cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore che si manifesta con una lieve e transitoria riduzione della pressione arteriosa (vedi sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze sfavorevoli su pazienti con determinate malattie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti con maggiore sensibilità ai vasodilatatori includono soggetti con ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) o pazienti con la rara sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa da parte del sistema nervoso autonomo.

Maxigra potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Nel periodo post-marketing sono stati segnalati gravi eventi avversi cardiovascolari, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporali con l'assunzione del farmaco Maxigra. La maggior parte dei pazienti, ma non tutti, presentava fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi eventi avversi si sono verificati durante o subito dopo un rapporto sessuale, mentre pochi sono avvenuti poco dopo l'assunzione di Maxigra senza attività sessuale. Pertanto, non è possibile determinare se lo sviluppo di tali reazioni avverse sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se siano determinati da altri fattori.

Priapismo. I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomica del pene (ad esempio angolazione, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o a pazienti con condizioni predisponenti allo sviluppo di priapismo (anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Dopo l'immissione in commercio del farmaco sono state segnalate segnalazioni di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, i pazienti devono immediatamente richiedere assistenza medica. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e una perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. Non sono stati studiati la sicurezza e l'efficacia dell'uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil (ad esempio Revatio) o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile; pertanto, l'uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetto sulla vista. Sono state segnalate spontaneamente alterazioni visive associate all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono state riportate segnalazioni spontanee e in studi di sorveglianza di casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica, una condizione rara, associata all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di improvvisa alterazione della vista, l'assunzione del farmaco Maxigra deve essere interrotta e si deve immediatamente consultare un medico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir. L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori alfa-adrenergici. Nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori alfa-adrenergici, il sildenafil deve essere somministrato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Al fine di minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica, la terapia con sildenafil può essere iniziata solo in pazienti emodinamicamente stabili che assumono bloccanti dei recettori alfa-adrenergici. La dose iniziale raccomandata per questi pazienti è di 25 mg di sildenafil (vedi sezione «Modalità e posologia d'uso»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetto sul sanguinamento. Studi sui piastrini umani hanno dimostrato che in vitro il sildenafil potenzia gli effetti antiaggreganti del nitrato di sodio. Non vi sono informazioni sulla sicurezza dell'uso di sildenafil nei pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l'uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Dopo somministrazione della dose di 100 mg a volontari sani, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Perdita dell'udito. I medici devono consigliare ai pazienti di interrompere l'uso degli inibitori della PDE5, incluso il farmaco Maxigra, e di richiedere immediatamente assistenza medica in caso di improvvisa riduzione o perdita dell'udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufeni e vertigini, sono stati riportati in associazione temporale con l'uso di inibitori della PDE5, incluso il farmaco Maxigra. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all'uso degli inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi. Maxigra esercita un effetto sistemico di vasodilatazione e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull'interazione farmacologica, l'assunzione concomitante orale di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie trasmesse sessualmente. L'uso del farmaco Maxigra non protegge dalle malattie trasmesse sessualmente. I pazienti devono essere istruiti sulla necessità di utilizzare misure di protezione contro le malattie trasmesse sessualmente, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il farmaco Maxigra non è indicato per l'uso nelle donne.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Non sono stati condotti studi sull'effetto del farmaco sulla capacità di guidare veicoli o di lavorare con macchinari.

Poiché negli studi clinici con l'uso di sildenafil sono stati riportati casi di capogiri e disturbi visivi, i pazienti devono prima verificare la propria reazione individuale all'assunzione del farmaco Maxigra prima di guidare un veicolo o lavorare con macchinari.

Modalità di somministrazione e dosaggio

Il medicinale viene somministrato per via orale.

Per un'efficace azione del medicinale Maxigra è necessaria una stimolazione sessuale.

Adulti

La dose raccomandata del medicinale Maxigra è di 50 mg e va assunta secondo necessità, circa un'ora prima dell'atto sessuale. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25 mg*. La dose massima raccomandata è di 100 mg.

La frequenza massima raccomandata di somministrazione è di 1 volta al giorno. L'assunzione del medicinale Maxigra durante i pasti può ritardare l'insorgenza dell'effetto rispetto all'assunzione a digiuno.

Pazienti anziani

Non è necessaria alcuna correzione del dosaggio nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina da 30 a 80 ml/min) la dose raccomandata del medicinale è analoga a quella indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) il clearance del sildenafil è ridotto, la dose raccomandata del medicinale è di 25 mg. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 50 mg e 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica

Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio con cirrosi) il clearance del sildenafil è ridotto, la dose raccomandata del medicinale è di 25 mg*. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 50 mg e 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali (ad esempio ketoconazolo, eritromicina, cimetidina, ritonavir)

La dose iniziale raccomandata per i pazienti che assumono inibitori del CYP3A4, ad eccezione del ritonavir (il cui uso concomitante con sildenafil non è raccomandato), è di 25 mg* (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione» e «Proprietà particolari di impiego»).

Al fine di minimizzare il rischio di ipotensione ortostatica, lo stato dei pazienti che assumono bloccanti dei recettori alfa-adrenergici deve essere stabilizzato prima dell'inizio del trattamento con sildenafil. La dose iniziale raccomandata di sildenafil è di 25 mg* (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione» e «Proprietà particolari di impiego»).

* Da assumere nella corrispondente dose o forma farmaceutica.

Bambini

Il medicinale Maxigra non è indicato per l'uso nei soggetti di età inferiore a 18 anni.

Sovradosaggio

Negli studi clinici condotti su volontari, l'assunzione di una dose singola di sildenafil fino a 800 mg ha determinato reazioni avverse simili a quelle osservate con dosi più basse di sildenafil, ma più frequenti e di maggiore gravità. L'assunzione di sildenafil alla dose di 200 mg non ha determinato un aumento dell'efficacia, ma ha causato un incremento degli episodi di reazioni avverse (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si adottano le misure di supporto abituali. L'accelerazione del clearance del sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell'elevato grado di legame del medicinale alle proteine plasmatiche e dell'assenza di eliminazione del sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Tutti gli effetti indesiderati clinicamente significativi osservati negli studi clinici con frequenza maggiore rispetto al placebo sono riportati di seguito secondo la classificazione per "Sistema-Organo-Classe" e frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 e < 1/10), non comune (≥ 1/1000 e < 1/100) e raro (≥ 1/10000 e < 1/1000). Inoltre, la frequenza degli effetti indesiderati clinicamente significativi riportati nell'esperienza post-marketing è stata definita come sconosciuta.

All'interno di ogni gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Infezioni e infestazioni.

Non comune: rinite.

Sistema immunitario.

Non comune: ipersensibilità.

Sistema nervoso.

Molto comune: cefalea.

Comune: capogiri.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, recidive di convulsioni*, sincope.

Organi della vista.

Comune: alterazione della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: disturbi della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia aterosclerotica, disturbi della retina, glaucoma, deficit del campo visivo, diplopia, riduzione dell'acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, disturbi dell'iride, midriasi, comparsa di aloni luminosi intorno alle fonti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, disturbi agli occhi, iperemia della congiuntiva, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema delle palpebre, decolorazione della sclera.

Sistema dell'udito e vestibolare.

Non comune: capogiri, acufene.

Raro: sordità.

Cuore.

Non comune: tachicardia, palpitazioni.

Raro: morte cardiaca improvvisa*, infarto del miocardio, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Vasi sanguigni.

Comune: afflusso di sangue al viso, vampate di calore.

Non comune: ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa.

Disturbi del sistema respiratorio, torace e mediastino.

Comune: congestione nasale.

Non comune: emorragia nasale, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Sistema gastrointestinale.

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Pelle e tessuto sottocutaneo.

Non comune: eruzioni cutanee.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Sistema urinario.

Non comune: ematuria.

Sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie.

Raro: emorragia dal pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Disturbi generali e condizioni nel sito di somministrazione.

Non comune: dolore al torace, affaticamento aumentato, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Esami diagnostici.

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

* Riportato solo durante lo studio post-marketing.

** Alterazione della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Disturbi della lacrimazione: secchezza oculare, disturbi della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in < 2% dei pazienti durante studi clinici controllati; un rapporto causale non è stato stabilito. Le segnalazioni comprendevano eventi con un probabile legame con l'uso del medicinale. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo imprecise per avere rilevanza.

Generalità. Edema del viso, reazioni di fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Sistema cardiovascolare: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell'ECG, cardiomiopatia.

Sistema gastrointestinale: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami epatici, emorragia rettale, gengivite.

Sistema ematico e linfatico: anemia, leucopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Sistema muscoloscheletrico: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Sistema nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Sistema respiratorio: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, tosse accentuata.

Pelle: orticaria, herpes, prurito, sudorazione aumentata, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Sensazioni specifiche: perdita improvvisa o riduzione dell'udito, dolore all'orecchio, emorragia oculare, cataratta, secchezza oculare.

Sistema urogenitale: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, disturbi dell'eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-marketing. Dopo l'immissione in commercio del medicinale sono stati identificati i seguenti effetti indesiderati. Poiché tali reazioni sono segnalate su base volontaria e il numero di pazienti è sconosciuto, non è sempre possibile stimare con precisione la loro frequenza né stabilire un rapporto causale con l'esposizione al farmaco. Questi eventi sono stati riportati sia per la loro gravità, frequenza di segnalazione, assenza di un chiaro legame alternativo, sia per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari e cerebrovascolari. Sono stati riportati eventi gravi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari, inclusi emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea e intracerebrale e emorragia polmonare, temporalmente associati all'assunzione di sildenafil. La maggior parte dei pazienti, ma non tutti, presentava fattori di rischio cardiovascolare preesistenti. Molti di questi eventi si sono verificati durante o subito dopo attività sessuale, e alcuni si sono verificati immediatamente dopo l'assunzione di sildenafil senza attività sessuale. Altri eventi si sono verificati alcune ore o giorni dopo l'assunzione di sildenafil e attività sessuale. Non è possibile stabilire se questi eventi siano direttamente correlati all'uso del farmaco, all'attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Sistema ematico e linfatico. Crisi vasocclusive. In uno studio precoce interrotto anticipatamente, l'uso di sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme ha portato a un'incidenza maggiore di crisi vasocclusive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono Maxigra per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Sistema nervoso. Ansia, amnesia globale transitoria.

Sensazioni specifiche.

Udito. Dopo l'immissione in commercio, sono stati riportati casi di riduzione improvvisa o perdita dell'udito, temporali all'assunzione di sildenafil. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici e altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di effetti indesiderati sull'udito. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all'uso di Maxigra, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell'udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Vista. Perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l'immissione in commercio sono stati raramente riportati casi di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporalmente associati all'uso di inibitori della PDE5, inclusi il sildenafil. Molti pazienti, ma non tutti, presentavano fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti per lo sviluppo di neuropatia ischemica anteriore non arteritica del nervo ottico, inclusi (ma non limitati a): basso rapporto tra diametro dell'escavazione e del disco ottico (disco ottico stagnante), età superiore ai 50 anni, ipertensione arteriosa, malattia coronarica, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati all'uso di inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Segnalazione di effetti indesiderati sospetti. La segnalazione di effetti indesiderati sospetti dopo l'autorizzazione del medicinale è di grande importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I medici devono segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto secondo le disposizioni legislative.

Periodo di validità. 4 anni.

Condizioni di conservazione.

Non richiede condizioni particolari di conservazione.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

1 o 4 compresse in blister; 1 blister in confezione cartonata.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore/detentore dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

Farmaceutico stabilimento „POLPHARMA” S.A./

Pharmaceutical Works “POLPHARMA” S.A.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

via Pelplinska 19, 83-200, Starogard Gdanski, Polonia/

19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.