Maxigra

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO MAXIGRA (MAXIGRA)

Composición:

Principio activo: sildenafil;

1 tableta contiene citrato de sildenafil equivalente a 50 mg o 100 mg de sildenafil;

Excipientes: manitol (E 421), crospovidona (tipo A), povidona K-30, almidón de maíz, laurilsulfato de sodio, estearato de magnesio, dióxido de silicio coloidal anhidro;

revestimiento: hipromelosa, macrogol 6000, dióxido de titanio (E 171), talco, indigocarmín (E 132).

Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.

Características fisicoquímicas principales: tabletas redondas, biconvexas, recubiertas con película de color azul.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes utilizados en la disfunción eréctil. Sildenafil. Código ATC G04B E03.

Propiedades farmacodinámicas.

Mecanismo de acción. El sildenafil es un medicamento para administración oral indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil. Durante la estimulación sexual, el fármaco restaura la función eréctil disminuida mediante el aumento del flujo sanguíneo al pene.

El mecanismo fisiológico que provoca la erección incluye la liberación de óxido nítrico (NO) en los cuerpos cavernosos durante la estimulación sexual. El óxido nítrico liberado activa la enzima guanilato ciclasa, lo que estimula el aumento de los niveles de guanosina monofosfato cíclico (cGMP), que a su vez provoca la relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, favoreciendo el flujo sanguíneo.

El sildenafil es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) específica de cGMP en los cuerpos cavernosos, donde la PDE5 es responsable de la degradación del cGMP. Los efectos del sildenafil sobre la erección son de carácter periférico. El sildenafil no ejerce acción relajante directa sobre los cuerpos cavernosos humanos aislados, pero potencia fuertemente el efecto relajante del NO sobre este tejido. Al activarse la vía metabólica NO/cGMP durante la estimulación sexual, la inhibición de la PDE5 por el sildenafil conduce a un aumento de los niveles de cGMP en los cuerpos cavernosos. Por tanto, para que el sildenafil produzca el efecto farmacológico deseado, es necesaria la estimulación sexual.

Efecto sobre la farmacodinámica. Los estudios in vitro han demostrado la selectividad del sildenafil sobre la PDE5, enzima que participa activamente en el proceso de erección. El efecto del sildenafil sobre la PDE5 es más potente que sobre otras fosfodiesterasas conocidas. Este efecto es 10 veces más potente que sobre la PDE6, enzima implicada en los procesos de fototransducción en la retina. Con las dosis máximas recomendadas, la selectividad del sildenafil por la PDE5 es 80 veces mayor que su selectividad por la PDE1, 700 veces mayor que por la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 y PDE11. En particular, la selectividad del sildenafil por la PDE5 es 4000 veces mayor que su selectividad por la PDE3, isoforma específica de cGMP de la fosfodiesterasa que participa en la regulación de la contractilidad cardíaca.

Farmacocinética.

Absorción. El sildenafil se absorbe rápidamente. La concentración máxima del fármaco en plasma (Cmax) se alcanza entre 30 y 120 minutos (con una mediana de 60 minutos) tras su administración oral en ayunas. La biodisponibilidad absoluta media tras la administración oral es del 41 % (con un rango de valores entre 25 y 63 %). En el rango de dosis recomendado (de 25 a 100 mg), los parámetros AUC (área bajo la curva farmacocinética «concentración-tiempo») y Cmax del sildenafil aumentan proporcionalmente con la dosis.

Cuando el sildenafil se administra durante las comidas, el grado de absorción disminuye, con un promedio de prolongación del Tmax de 60 minutos y una reducción media del Cmax del 29 %.

Distribución. El volumen medio de distribución en equilibrio (Vd) es de 105 litros, lo que indica una amplia distribución del fármaco en los tejidos del organismo. Tras una dosis oral única de sildenafil de 100 mg, la concentración plasmática total máxima media del sildenafil es de aproximadamente 440 ng/ml (con un coeficiente de variación del 40 %). Dado que la unión del sildenafil y de su metabolito principal, el N-desmetil, a las proteínas plasmáticas alcanza el 96 %, la concentración plasmática máxima media del sildenafil libre es de 18 ng/ml (38 nmol). El grado de unión a las proteínas plasmáticas no depende de las concentraciones totales de sildenafil.

En voluntarios sanos que recibieron una dosis única oral de sildenafil de 100 mg, se detectó menos del 0,0002 % (en promedio 188 ng) de la dosis administrada en el eyaculado a las 90 minutos.

Biotransformación. El metabolismo del sildenafil se realiza principalmente mediante la participación de las isoformas microsomales hepáticas CYP3A4 (vía principal) y CYP2C9 (vía secundaria). El principal metabolito circulante se forma por N-desmetilación del sildenafil. La selectividad de este metabolito frente a la PDE5 es comparable a la del sildenafil, y su actividad frente a la PDE5 es aproximadamente el 50 % de la sustancia original. Las concentraciones plasmáticas de este metabolito representan aproximadamente el 40 % de las concentraciones plasmáticas del sildenafil. El metabolito N-desmetilado sufre un metabolismo adicional, y su semivida de eliminación es de aproximadamente 4 horas.

Eliminación. El aclaramiento total del sildenafil es de 41 l/h, lo que determina una semivida de eliminación de 3-5 horas. Tras la administración oral o intravenosa, la excreción del sildenafil en forma de metabolitos se produce principalmente por heces (aproximadamente el 80 % de la dosis oral administrada) y, en menor medida, por orina (aproximadamente el 13 % de la dosis oral administrada).

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. En voluntarios sanos de edad avanzada (de 65 años o más), se observó una reducción del aclaramiento del sildenafil, lo que provocó un aumento de las concentraciones plasmáticas del sildenafil y de su metabolito activo N-desmetilado de aproximadamente el 90 % en comparación con las concentraciones correspondientes en voluntarios sanos más jóvenes (18-45 años). Debido a las diferencias relacionadas con la edad en la unión a las proteínas plasmáticas, el aumento correspondiente en la concentración plasmática del sildenafil libre fue de aproximadamente el 40 %.

Insuficiencia renal. En voluntarios con alteraciones de la función renal de grado leve a moderado (aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min), la farmacocinética del sildenafil permaneció sin cambios tras una dosis oral única de 50 mg. Los valores medios de AUC y Cmax del metabolito N-desmetilado aumentaron en un 126 % y un 73 %, respectivamente, en comparación con los valores en voluntarios de la misma edad sin alteraciones renales. Sin embargo, debido a la alta variabilidad individual, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En voluntarios con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min), el aclaramiento del sildenafil disminuyó, lo que provocó aumentos medios del AUC y del Cmax del 100 % y 88 %, respectivamente, en comparación con voluntarios de la misma edad sin alteraciones renales. Además, los valores de AUC y Cmax del metabolito N-desmetilado aumentaron significativamente (en un 200 % y 79 %, respectivamente).

Insuficiencia hepática. En voluntarios con cirrosis hepática de grado leve a moderado (grados A y B según la clasificación de Child-Pugh), el aclaramiento del sildenafil disminuyó, lo que provocó un aumento del AUC (84 %) y del Cmax (47 %) en comparación con voluntarios de la misma edad sin alteraciones hepáticas. La farmacocinética del sildenafil en pacientes con insuficiencia hepática grave no ha sido estudiada.

Características clínicas.

Indicaciones.

Tratamiento de la disfunción eréctil, definida como la incapacidad para lograr o mantener una erección del pene necesaria para una relación sexual satisfactoria.

Para que el medicamento Maxisegra tenga un efecto eficaz, se requiere excitación sexual.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
• La administración concomitante con donadores de óxido nítrico (como nitrito de amilo) o con nitratos en cualquier forma está contraindicada, ya que se sabe que el sildenafil influye en las vías metabólicas del óxido nítrico/monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) y potencia el efecto hipotensor de los nitratos.
• La administración concomitante de inhibidores de la PDE5 (incluido el sildenafil) con estimuladores de la guanilato ciclasa, como el riociguat, está contraindicada, ya que puede provocar hipotensión sintomática (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
• Situaciones en las que no se recomienda la actividad sexual (por ejemplo, trastornos cardiovasculares graves, como angina inestable o insuficiencia cardíaca grave).
• Pérdida de visión en un ojo debida a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, independientemente de si está o no relacionada con el uso previo de inhibidores de la PDE5.
• Alteraciones hepáticas graves, hipotensión arterial (presión arterial inferior a 90/50 mm Hg), reciente accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, y enfermedades degenerativas hereditarias conocidas de la retina, como la retinosis pigmentaria (un pequeño número de estos pacientes presentan trastornos genéticos de las fosfodiesterasas de la retina), ya que la seguridad del sildenafil no ha sido estudiada en pacientes con estas enfermedades.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

Efecto de otros medicamentos sobre el sildenafil.

Estudios in vitro.

El metabolismo del sildenafil se produce principalmente mediante la isoenzima 3A4 (vía principal) y la isoenzima 2C9 (vía secundaria) del citocromo P450 (CYP). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoenzimas pueden reducir el aclaramiento del sildenafil, mientras que los inductores de estas isoenzimas pueden aumentar su aclaramiento.

Estudios in vivo.

Un análisis farmacocinético poblacional de datos de estudios clínicos demostró una reducción del aclaramiento del sildenafil cuando se administra concomitantemente con inhibidores del CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, cimetidina). Aunque no se observó un aumento en la frecuencia de efectos adversos con la administración concomitante de sildenafil e inhibidores del CYP3A4, se recomienda una dosis inicial de sildenafil de 25 mg.

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH ritonavir, un inhibidor muy potente del P450, en estado de equilibrio (500 mg una vez al día) y sildenafil (dosis única de 100 mg) provocó un aumento del 300 % (4 veces) en la Cmáx del sildenafil y un aumento del 1000 % (11 veces) en el AUC plasmático del sildenafil. Tras 24 horas, los niveles plasmáticos de sildenafil aún eran aproximadamente de 200 ng/ml en comparación con niveles de aproximadamente 5 ng/ml, característicos del uso aislado de sildenafil, lo que indica un efecto significativo del ritonavir sobre una amplia gama de sustratos del P450. El sildenafil no afecta la farmacocinética del ritonavir. Debido a estos datos farmacocinéticos, no se recomienda la administración concomitante de sildenafil y ritonavir (ver sección «Precauciones de uso»); en cualquier caso, la dosis máxima de sildenafil no debe superar los 25 mg durante un período de 48 horas.

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH saquinavir, un inhibidor del CYP3A4, en una dosis que asegura una concentración en estado de equilibrio (1200 mg tres veces al día) y sildenafil (100 mg en dosis única) provocó un aumento del 140 % en la Cmáx del sildenafil y un incremento del 210 % en el AUC del sildenafil. No se observó efecto del sildenafil sobre la farmacocinética del saquinavir. Se prevé que inhibidores más potentes del CYP3A4, como el ketoconazol y el itraconazol, tengan un efecto más pronunciado.

Cuando se administró sildenafil (100 mg en dosis única) y eritromicina, un inhibidor específico del CYP3A4, en estado de equilibrio (500 mg dos veces al día durante 5 días), se observó un aumento del AUC del sildenafil del 182 %. En voluntarios sanos de sexo masculino no se observó efecto del azitromicina (500 mg/día durante 3 días) sobre el AUC, Cmáx, Tmax, constante de velocidad de eliminación ni sobre el posterior período de semivida del sildenafil o de su principal metabolito circulante. La cimetidina (inhibidor del citocromo P450 y un inhibidor no específico del CYP3A4) en una dosis de 800 mg, administrada concomitantemente con sildenafil en dosis de 50 mg en voluntarios sanos, provocó un aumento del 56 % en las concentraciones plasmáticas de sildenafil.

El zumo de pomelo es un inhibidor débil del CYP3A4 en la pared intestinal y puede provocar un aumento moderado en los niveles plasmáticos de sildenafil.

La administración única de antiácidos (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio) no afecta la biodisponibilidad del sildenafil.

Aunque no se han realizado estudios específicos de interacción con todos los medicamentos, según el análisis farmacocinético poblacional, la farmacocinética del sildenafil no se modificó cuando se administró concomitantemente con medicamentos que pertenecen a los inhibidores del CYP2C9 (tolbutamida, warfarina, fenitoína), inhibidores del CYP2D6 (como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos), diuréticos tiazídicos y tiazídicos, diuréticos de asa y ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del calcio, bloqueadores beta-adrenérgicos o inductores del metabolismo del CYP450 (como rifampicina, barbitúricos).

El nicorandil es un híbrido entre un activador de canales de calcio y un nitrato. El componente nitrato puede provocar una interacción grave con el sildenafil.

En un estudio con voluntarios sanos masculinos, la administración concomitante en estado de equilibrio del antagonista del endotelina bosentán (un inductor moderado del CYP3A4, CYP2C9 y posiblemente del CYP2C19) (125 mg dos veces al día) y sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó una reducción del 62,6 % y 55,4 % en el AUC y Cmáx del sildenafil, respectivamente. Por lo tanto, la administración concomitante de inductores potentes del CYP3A4, como la rifampicina, puede provocar una reducción más pronunciada en la concentración plasmática de sildenafil.

Efecto del sildenafil sobre otros medicamentos.

Estudios in vitro.

El sildenafil es un inhibidor débil de las isoformas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 (IC50 >150 µmol) del citocromo P450. Dado que las concentraciones plasmáticas máximas del sildenafil son aproximadamente de 1 µmol, es poco probable que el medicamento Maxisegra afecte el aclaramiento de sustratos de estas isoenzimas.

No hay datos sobre la interacción entre el sildenafil y los inhibidores no específicos de la fosfodiesterasa, como la teofilina y el dipiridamol.

Estudios in vivo.

Dado que se sabe que el sildenafil influye en el metabolismo del NO/cGMP, se ha establecido que este medicamento potencia el efecto hipotensor de los nitratos; por lo tanto, su administración concomitante con donadores de óxido nítrico o con nitratos en cualquier forma está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

Riociguat. Estudios preclínicos demostraron un efecto aditivo en la reducción de la presión arterial cuando se administran inhibidores de la PDE5 junto con riociguat. Estudios clínicos demostraron que el riociguat potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la PDE5. En pacientes incluidos en estudios, no se observó beneficio clínico positivo con la administración concomitante de inhibidores de la PDE5 y riociguat. La administración concomitante de riociguat con inhibidores de la PDE5, incluido el sildenafil, está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

La adición de una dosis única de sildenafil a sacubitrilo/valsartán en estado de equilibrio en pacientes con hipertensión arterial se asoció con una reducción significativamente mayor de la presión arterial en comparación con el uso aislado de sacubitrilo/valsartán. Por lo tanto, se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con sildenafil en pacientes que reciben sacubitrilo/valsartán.

La administración concomitante de sildenafil y bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos puede provocar hipotensión sintomática en algunos pacientes predispuestos. Esta reacción ocurre principalmente dentro de las 4 horas posteriores a la administración de sildenafil (ver secciones «Precauciones de uso» y «Posología y forma de administración»). En tres estudios específicos de interacción medicamentosa, el bloqueador alfa-adrenérgico doxazosina (4 mg y 8 mg) y el sildenafil (25 mg, 50 mg y 100 mg) se administraron concomitantemente a pacientes con hiperplasia benigna de próstata cuyo estado ya estaba estabilizado con doxazosina. En estas poblaciones se observó una reducción media adicional de la presión arterial en decúbito supino de 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg, 8/4 mm Hg y una reducción media en decúbito de pie de 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg y 4/5 mm Hg, respectivamente. Con la administración concomitante de sildenafil y doxazosina en pacientes cuyo estado ya estaba estabilizado con doxazosina, ocasionalmente se notificó hipotensión ortostática sintomática. En estos casos se describieron mareos y sensación de desmayo, pero sin síncope.

No se observaron interacciones significativas con la administración concomitante de sildenafil (50 mg) y tolbutamida (250 mg) o warfarina (40 mg), que son metabolizados por el CYP2C9.

El sildenafil (50 mg) no prolongó el tiempo de sangrado provocado por el ácido acetilsalicílico (150 mg).

El sildenafil (50 mg) no potenció el efecto hipotensor del alcohol en voluntarios sanos con niveles máximos promedio de etanol en sangre de 80 mg/dl.

En pacientes que usaron sildenafil, no se observaron diferencias en el perfil de efectos adversos en comparación con placebo cuando se administraron concomitantemente clases de medicamentos antihipertensivos como diuréticos, bloqueadores beta-adrenérgicos, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, medicamentos antihipertensivos (vasodilatadores y de acción central), bloqueadores de neuronas adrenérgicas, bloqueadores de canales de calcio y bloqueadores alfa-adrenérgicos. En un estudio específico de interacción con la administración concomitante de sildenafil (100 mg) y amlodipino en pacientes con hipertensión arterial, se observó una reducción adicional de la presión arterial sistólica en decúbito supino de 8 mm Hg y una reducción correspondiente de la presión arterial diastólica de 7 mm Hg. En magnitud, estas reducciones adicionales de la presión arterial fueron comparables a las observadas con el uso aislado de sildenafil en voluntarios sanos (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

El sildenafil en dosis de 100 mg no afectó los parámetros farmacocinéticos de los inhibidores de la proteasa del VIH, saquinavir y ritonavir, que son sustratos del CYP3A4.

En voluntarios sanos masculinos, la administración de sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó un aumento del 49,8 % y 42 % en el AUC y Cmáx del bosentán (125 mg dos veces al día), respectivamente.

Características de uso.

Antes de iniciar la terapia, se debe obtener la historia clínica del paciente y realizar un examen físico para diagnosticar la disfunción eréctil y determinar sus posibles causas.

Factores de riesgo cardiovasculares. Dado que la actividad sexual conlleva cierto riesgo cardiovascular, antes de iniciar cualquier tratamiento para la disfunción eréctil, el médico debe evaluar el estado del sistema cardiovascular del paciente. El sildenafilo produce un efecto vasodilatador que se manifiesta como una ligera y breve disminución de la presión arterial (ver sección «Farmacodinámica»). Antes de prescribir sildenafilo, el médico debe considerar cuidadosamente si este efecto podría tener consecuencias adversas en pacientes con enfermedades subyacentes específicas, especialmente en combinación con la actividad sexual. Los pacientes especialmente sensibles a los vasodilatadores incluyen aquellos con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva) o pacientes con el raro síndrome de atrofia multisistémica, uno de cuyos síntomas es un grave trastorno en la regulación de la presión arterial por parte del sistema nervioso autónomo.

Maxigra potencia el efecto hipotensor de los nitratos (ver sección «Contraindicaciones»).

Durante el período poscomercialización se han notificado reacciones adversas graves en el sistema cardiovascular, incluyendo infarto de miocardio, angina inestable, muerte súbita cardíaca, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, hipertensión arterial e hipotensión arterial, que temporalmente coincidieron con la administración de Maxigra. La mayoría, aunque no todos los pacientes, presentaban factores de riesgo cardiovasculares. Muchas de estas reacciones adversas ocurrieron durante o inmediatamente después de la actividad sexual, y solo unas pocas ocurrieron poco después de la administración de Maxigra sin actividad sexual. Por lo tanto, no puede determinarse si el desarrollo de estas reacciones adversas está directamente relacionado con los factores de riesgo o si su aparición está condicionada por otros factores.

Priapismo. Los medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluyendo el sildenafilo, deben administrarse con precaución en pacientes con deformidad anatómica del pene (por ejemplo, angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie) o en pacientes con condiciones que predisponen al priapismo (anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia).

Desde la comercialización del medicamento se han notificado casos de erección prolongada y priapismo. Si la erección persiste más de 4 horas, el paciente debe buscar atención médica inmediata. En ausencia de tratamiento inmediato, el priapismo puede provocar daño tisular del pene y pérdida permanente de la potencia.

Uso concomitante con otros inhibidores de la PDE5 o con otros medicamentos para la disfunción eréctil. No se ha estudiado la seguridad ni la eficacia del uso concomitante de sildenafilo con otros inhibidores de la PDE5 o con otros medicamentos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar que contienen sildenafilo (por ejemplo, Revatio), ni con otros medicamentos para la disfunción eréctil. Por lo tanto, no se recomienda el uso de estas combinaciones.

Efecto sobre la vista. Se han recibido notificaciones espontáneas de alteraciones visuales asociadas con el uso de sildenafilo y otros inhibidores de la PDE5 (ver sección «Reacciones adversas»). Se han notificado casos espontáneos y en estudios de vigilancia de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, una condición rara, asociada con el uso de sildenafilo y otros inhibidores de la PDE5 (ver sección «Reacciones adversas»). Los pacientes deben ser advertidos de que, en caso de presentar una pérdida repentina de la visión, deben suspender inmediatamente el uso de Maxigra y acudir al médico (ver sección «Contraindicaciones»).

Uso concomitante con ritonavir. No se recomienda el uso concomitante de sildenafilo y ritonavir (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso concomitante con bloqueadores alfa-adrenérgicos. El sildenafilo debe usarse con precaución en pacientes que toman bloqueadores alfa-adrenérgicos, ya que esta combinación puede provocar hipotensión sintomática en algunos pacientes susceptibles. La hipotensión sintomática suele ocurrir dentro de las 4 horas posteriores a la administración de sildenafilo. Con el fin de minimizar el riesgo de hipotensión ortostática, el tratamiento con sildenafilo solo debe iniciarse en pacientes hemodinámicamente estables que estén tomando bloqueadores alfa-adrenérgicos. La dosis inicial recomendada en estos pacientes es de 25 mg de sildenafilo (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Además, se debe informar a los pacientes sobre las medidas a tomar en caso de presentar síntomas de hipotensión ortostática.

Efecto sobre el sangrado. Estudios in vitro con plaquetas humanas han demostrado que el sildenafilo potencia los efectos antiagregantes del nitroprusidato de sodio. No existe información sobre la seguridad del uso de sildenafilo en pacientes con trastornos de la coagulación o con úlcera péptica activa. Por lo tanto, el uso de sildenafilo en estos grupos de pacientes solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa del balance entre beneficios y riesgos.

En voluntarios sanos, tras la administración de una dosis de 100 mg, no se observó ningún efecto sobre la morfología o movilidad de los espermatozoides (ver sección «Farmacodinámica»).

Pérdida auditiva. Los médicos deben aconsejar a los pacientes que suspendan el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo Maxigra, y que busquen atención médica inmediata en caso de presentar una disminución repentina o pérdida de la audición. Se han notificado estos eventos, que pueden acompañarse de acúfenos y mareos, temporalmente asociados con el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo Maxigra. No puede determinarse si estos eventos están directamente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5 o con otros factores.

Uso concomitante con medicamentos hipotensores. Maxigra ejerce un efecto vasodilatador sistémico y puede reducir adicionalmente la presión arterial en pacientes que toman medicamentos hipotensores. En un estudio específico de interacción medicamentosa, el uso concomitante oral de amlodipino (5 mg o 10 mg) y sildenafilo (100 mg) se asoció con una reducción media adicional de la presión sistólica de 8 mm Hg y de la diastólica de 7 mm Hg.

Enfermedades de transmisión sexual. El uso de Maxigra no protege contra enfermedades de transmisión sexual. Se debe informar a los pacientes sobre la necesidad de utilizar medidas preventivas para protegerse contra enfermedades de transmisión sexual, incluido el virus de inmunodeficiencia humana.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Maxigra no está indicado para su uso en mujeres.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

No se han realizado estudios sobre el efecto de este medicamento en la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria.

Dado que en estudios clínicos con sildenafilo se han notificado casos de mareo y trastornos visuales, los pacientes deben conocer su respuesta individual al uso de Maxigra antes de conducir un vehículo o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento se administra por vía oral.

Para que el medicamento Maxigra tenga un efecto eficaz, es necesario el estímulo sexual.

Adultos.

La dosis recomendada de Maxigra es de 50 mg y se administra según sea necesario, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. Dependiendo de la eficacia y tolerancia al medicamento, la dosis puede aumentarse hasta 100 mg o reducirse a 25 mg*. La dosis máxima recomendada es de 100 mg.

La frecuencia máxima recomendada de administración del medicamento es de una vez al día. Cuando Maxigra se toma junto con alimentos, el efecto del medicamento puede presentarse más tarde que cuando se toma en ayunas.

Pacientes de edad avanzada.

No se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada (≥ 65 años).

Pacientes con insuficiencia renal.

En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina entre 30 y 80 ml/min), la dosis recomendada del medicamento es similar a la indicada anteriormente en la sección «Adultos».

Dado que en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min) el aclaramiento de sildenafil está reducido, la dosis recomendada del medicamento es de 25 mg. Dependiendo de la eficacia y tolerancia, la dosis puede aumentarse hasta 50 mg y 100 mg.

Pacientes con insuficiencia hepática.

Dado que en pacientes con insuficiencia hepática (por ejemplo, cirrosis) el aclaramiento de sildenafil está reducido, la dosis recomendada del medicamento es de 25 mg*. Dependiendo de la eficacia y tolerancia, la dosis puede aumentarse hasta 50 mg y 100 mg.

Pacientes que toman otros medicamentos (por ejemplo, ketoconazol, eritromicina, cimetidina, ritonavir).

La dosis inicial recomendada para pacientes que toman inhibidores del CYP3A4, excepto ritonavir (cuyo uso concomitante con sildenafil no se recomienda), es de 25 mg* (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

Con el fin de minimizar el riesgo de hipotensión ortostática, el estado de los pacientes que toman bloqueadores alfa-adrenérgicos debe estar estabilizado antes de iniciar el tratamiento con sildenafil. La dosis inicial recomendada de sildenafil es de 25 mg* (véanse las secciones «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción» y «Precauciones de uso»).

* Administrar en la dosificación o forma farmacéutica adecuada.

Niños.

El medicamento Maxigra no está indicado para su uso en personas menores de 18 años.

Sobredosis.

En estudios clínicos con voluntarios, al administrar una dosis única de sildenafil de hasta 800 mg, las reacciones adversas fueron similares a las observadas con dosis más bajas de sildenafil, pero ocurrieron con mayor frecuencia y fueron más graves. La administración de sildenafil en dosis de 200 mg no incrementó la eficacia, pero aumentó la frecuencia de reacciones adversas (cefalea, sofocos, mareo, dispepsia, congestión nasal, trastornos visuales).

En caso de sobredosis, si es necesario, se deben aplicar medidas de soporte habituales. Es poco probable que la hemodiálisis acelere el aclaramiento de sildenafil debido al alto grado de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas y a la ausencia de eliminación de sildenafil por orina.

Reacciones adversas.

Todas las reacciones adversas clínicamente relevantes observadas en estudios clínicos con mayor frecuencia que con placebo se enumeran a continuación según la clasificación por "Sistema-Órgano-Clase" y frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 y < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 y < 1/100) y raras (≥ 1/10.000 y < 1/1.000). Además, la frecuencia de reacciones adversas clínicamente relevantes notificadas tras la comercialización del medicamento se considera desconocida.

Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad.

Infecciones e infestaciones.

Poco frecuentes: rinitis.

Sistema inmunitario.

Poco frecuentes: hipersensibilidad.

Sistema nervioso.

Muy frecuentes: cefalea.

Frecuentes: mareo.

Poco frecuentes: somnolencia, hipoestesia.

Raras: accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, convulsiones*, recaída de convulsiones*, síncope.

Órganos de la vista.

Frecuentes: alteración de la percepción del color**, trastornos visuales, visión borrosa.

Poco frecuentes: trastornos de la secreción lagrimal***, dolor ocular, fotofobia, fotopsia, hiperemia ocular, brillo visual, conjuntivitis.

Raras: neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica*, oclusión vascular de la retina*, hemorragia retiniana, retinopatía arterioesclerótica, alteraciones retinianas, glaucoma, defectos del campo visual, diplopía, disminución de la agudeza visual, miopía, astenopia, cuerpos flotantes en el vítreo, alteraciones del iris, midriasis, aparición de halos luminosos alrededor de las fuentes de luz (halos) en el campo visual, edema ocular, hinchazón ocular, alteraciones oculares, hiperemia conjuntival, irritación ocular, sensaciones anormales en los ojos, edema de párpados, decoloración de la esclerótica.

Órganos del oído y del aparato vestibular.

Poco frecuentes: mareo, tinnitus.

Raras: sordera.

Corazón.

Poco frecuentes: taquicardia, palpitaciones.

Raras: muerte cardíaca súbita*, infarto de miocardio, arritmia ventricular*, fibrilación auricular, angina inestable.

Vasos sanguíneos.

Frecuentes: sofocos, sensación de calor.

Poco frecuentes: hipertensión arterial, hipotensión arterial.

Trastornos respiratorios, del tórax y del mediastino.

Frecuentes: congestión nasal.

Poco frecuentes: epistaxis, congestión de los senos paranasales.

Raras: sensación de opresión en la garganta, edema de la mucosa nasal, sequedad nasal.

Aparato gastrointestinal.

Frecuentes: náuseas, dispepsia.

Poco frecuentes: enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómitos, dolor abdominal superior, sequedad bucal.

Raras: hipoestesia de la cavidad oral.

Piel y tejido subcutáneo.

Poco frecuentes: erupción cutánea.

Raras: síndrome de Stevens-Johnson*, necrólisis epidérmica tóxica*.

Aparato musculoesquelético y tejido conjuntivo.

Poco frecuentes: mialgia, dolor en las extremidades.

Aparato urinario.

Poco frecuentes: hematuria.

Aparato reproductor y glándulas mamarias.

Raras: hemorragia del pene, priapismo*, hematospermia, erección prolongada.

Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración.

Poco frecuentes: dolor torácico, fatiga aumentada, sensación de calor.

Raras: irritación.

Pruebas diagnósticas.

Poco frecuentes: frecuencia cardíaca aumentada.

* Notificado únicamente durante la investigación postcomercialización.

** Alteración de la percepción del color: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Trastornos de la secreción lagrimal: ojo seco, alteración de la secreción lagrimal y aumento de la secreción lagrimal.

Los siguientes fenómenos se observaron en < 2 % de los pacientes durante estudios clínicos controlados; la relación causal no se ha establecido. Los informes incluyen fenómenos que probablemente estuvieron relacionados con la administración del medicamento. Los fenómenos no mencionados fueron leves y los informes demasiado imprecisos para tener relevancia.

Generales: edema facial, reacciones de fotosensibilidad, shock, astenia, dolor, caída súbita, dolor abdominal, lesión súbita.

Sistema cardiovascular: angina de pecho, bloqueo AV, migraña, hipotensión postural, isquemia miocárdica, trombosis de vasos cerebrales, paro cardíaco súbito, alteraciones en los resultados del ECG, cardiomiopatía.

Aparato gastrointestinal: glossitis, colitis, disfagia, gastritis, gastroenteritis, esofagitis, estomatitis, alteraciones en las pruebas hepáticas, hemorragia rectal, gingivitis.

Sistema sanguíneo y linfático: anemia, leucopenia.

Trastornos del metabolismo y nutrición: sed, edema, gota, diabetes inestable, hiperglucemia, edemas periféricos, hiperuricemia, hipoglucemia, hipernatremia.

Aparato musculoesquelético: artritis, artrosis, rotura de tendón, tenosinovitis, dolor óseo, miastenia, sinovitis.

Sistema nervioso: ataxia, neuralgia, neuropatía, parestesia, temblor, vértigo, depresión, insomnio, sueños anormales, disminución de reflejos.

Sistema respiratorio: asma, disnea, laringitis, faringitis, sinusitis, bronquitis, aumento de la salivación, tos intensificada.

Piel: urticaria, herpes, prurito, sudoración excesiva, úlceras cutáneas, dermatitis de contacto, dermatitis exfoliativa.

Sensaciones específicas: pérdida repentina o disminución de la audición, dolor de oído, hemorragia ocular, catarata, ojo seco.

Aparato urinario y genital: cistitis, nicturia, frecuencia urinaria aumentada, aumento del tamaño de las glándulas mamarias, incontinencia urinaria, alteraciones en la eyaculación, edema genital, anorgasmia.

Experiencia tras la comercialización. Tras la comercialización del medicamento se han identificado las siguientes reacciones adversas. Dado que los informes se realizan de forma voluntaria y proceden de una población de tamaño desconocido, no siempre es posible estimar con precisión su frecuencia ni establecer una relación causal con la exposición al medicamento. Estos fenómenos se han notificado debido a su gravedad, frecuencia de notificación, ausencia de una relación alternativa clara o una combinación de estos factores.

Fenómenos cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares. Se han notificado fenómenos graves cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares, incluyendo hemorragia cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral y hemoptisis, que temporalmente coincidieron con la administración de sildenafil. La mayoría, aunque no todos los pacientes, presentaban factores de riesgo cardiovascular preexistentes. Muchos de estos eventos ocurrieron durante o inmediatamente después de la actividad sexual, y algunos ocurrieron inmediatamente tras la administración de sildenafil sin actividad sexual. Otros fenómenos ocurrieron varias horas o días después de la administración de sildenafil y actividad sexual. No es posible determinar si estos fenómenos están directamente relacionados con la administración del medicamento, con la actividad sexual, con los factores de riesgo preexistentes, con una combinación de estos factores o con otros factores.

Sistema sanguíneo y linfático. Crisis vasooclusiva. En un pequeño estudio interrumpido prematuramente, la administración de sildenafil a pacientes con hipertensión arterial pulmonar secundaria a anemia falciforme se asoció con un mayor número de informes de crisis vasooclusivas que requirieron hospitalización en comparación con placebo. El significado clínico de esta información para pacientes que toman Maxigra para el tratamiento de la disfunción eréctil es desconocido.

Sistema nervioso. Ansiedad, amnesia global transitoria.

Sensaciones específicas.

Oído. Tras la comercialización del medicamento se han notificado casos de pérdida repentina de audición o disminución auditiva temporalmente relacionados con la administración de sildenafil. En algunos casos se informó de condiciones médicas y otros factores que podrían haber contribuido al desarrollo de reacciones adversas auditivas. En muchos casos falta información sobre seguimiento médico. No es posible determinar si estos fenómenos están directamente relacionados con la administración de Maxigra, con factores de riesgo preexistentes de pérdida auditiva, con una combinación de estos factores o con otros factores.

Visión. Pérdida temporal de la visión, enrojecimiento ocular, escozor ocular, aumento de la presión intraocular, edema de la retina, enfermedades vasculares de la retina o hemorragia, desprendimiento del cuerpo vítreo.

Tras la comercialización del medicamento se han notificado raramente casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, que causa disminución de la visión, incluyendo pérdida permanente de la visión, temporalmente relacionados con la administración de inhibidores de la PDE5, incluyendo sildenafil. Muchos, aunque no todos los pacientes, presentaban factores anatómicos o vasculares de riesgo para desarrollar neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, incluyendo (pero no limitándose a): bajo cociente entre el diámetro de excavación y el disco óptico (disco óptico congestionado), edad superior a 50 años, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, hiperlipidemia y tabaquismo. No es posible determinar si estos fenómenos están directamente relacionados con la administración de inhibidores de la PDE5, con factores anatómicos o vasculares de riesgo preexistentes, con una combinación de todos estos factores o con otros factores.

Notificación de reacciones adversas sospechosas. La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es de gran importancia. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los médicos deben notificar cualquier reacción adversa sospechosa de acuerdo con los requisitos legales.

Periodo de validez. 4 años.

Condiciones de conservación.

No requiere condiciones especiales de conservación.

Conservar en un lugar fuera del alcance y de la vista de los niños.

Envase.

1 ó 4 comprimidos por blíster; 1 blíster por envase de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante/solicitante.

Fábrica Farmacéutica „POLPHARMA” S.A./
Pharmaceutical Works “POLPHARMA” S.A.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Calle Pelplinska 19, 83-200, Starogard Gdanski, Polonia/
19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland.