Igra®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE Igra® (iGra®)

Composizione:

Principio attivo: sildenafil;

1 compressa masticabile contiene citrato di sildenafil equivalente a sildenafil 50 mg o 100 mg;

Eccipienti: polacrilina potassica, magnesio stearato, biossido di silicio colloidale anidro, aspartame (E 951), sodio croscarmellosa, aromatizzante alla menta, lattosio monoidrato, povidone.

Forma farmaceutica. Compresse masticabili.

Principali proprietà fisico-chimiche:

compresse bianche, triangolari, biconvesse con impresso «50» su un lato;

compresse bianche, triangolari, biconvesse con impresso «100» su un lato.

Categoria farmacoterapeutica. Farmaci utilizzati per la disfunzione erettile. Sildenafil. Codice ATC G04B E03.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione. Il sildenafil è un farmaco per uso orale indicato per il trattamento della disfunzione erettile. In presenza di stimolazione sessuale, il farmaco ripristina la funzione erettile ridotta potenziando l'afflusso di sangue al pene.

Il meccanismo fisiologico che determina l'erezione comprende il rilascio di ossido di azoto (NO) nei corpi cavernosi durante la stimolazione sessuale. L'ossido di azoto rilasciato attiva l'enzima guanilato ciclasi, stimolando l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), che a sua volta induce il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, favorendo l'afflusso ematico.

Il sildenafil è un inibitore potente e selettivo della fosfodiesterasi 5 (PDE5) cGMP-specifica nei corpi cavernosi, enzima responsabile della degradazione del cGMP. L'effetto del sildenafil sull'erezione è di natura periferica. Il sildenafil non esercita un'azione rilassante diretta sui corpi cavernosi umani isolati, ma potenzia fortemente l'effetto rilassante del NO su questo tessuto. Durante l'attivazione della via metabolica NO/cGMP, che avviene in seguito a stimolazione sessuale, l'inibizione della PDE5 da parte del sildenafil determina un aumento dei livelli di cGMP nei corpi cavernosi. Pertanto, affinché il sildenafil produca l'effetto farmacologico desiderato, è necessaria una stimolazione sessuale.

Influenza sulla farmacodinamica. Studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil è selettivo per la PDE5, enzima coinvolto attivamente nel processo erettile. L'effetto del sildenafil sulla PDE5 è più potente rispetto a quello esercitato su altre fosfodiesterasi note. Questo effetto è 10 volte più potente rispetto all'effetto sulla PDE6, enzima coinvolto nei processi di fototrasduzione nella retina. Alle dosi massime raccomandate, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 80 volte la sua selettività per la PDE1, di 700 volte quella per la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 e PDE11. In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 supera di 4000 volte quella per la PDE3 – isoenzima specifico per cAMP della fosfodiesterasi, coinvolto nella regolazione della contrattilità cardiaca.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Il sildenafil viene rapidamente assorbito. La concentrazione plasmatica massima (Cmax) viene raggiunta entro 30-120 minuti (con una mediana di 60 minuti) dopo la somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità assoluta media dopo somministrazione orale è del 41% (con un intervallo compreso tra il 25 e il 63%). Nell'intervallo di dosi raccomandato (da 25 a 100 mg), i parametri AUC e Cmax del sildenafil aumentano proporzionalmente alla dose dopo somministrazione orale.

Quando il sildenafil viene assunto durante il pasto, il grado di assorbimento si riduce, con un prolungamento medio del Tmax di 60 minuti e una riduzione media della Cmax del 29%.

Distribuzione. Il volume di distribuzione medio allo stato stazionario (Vd) è di 105 litri, indicando una diffusione del farmaco nei tessuti corporei. Dopo una singola dose orale di sildenafil da 100 mg, la concentrazione plasmatica totale massima media del sildenafil è di circa 440 ng/ml (coefficiente di variazione del 40%). Poiché il legame del sildenafil e del suo principale metabolita N-desmetilato con le proteine plasmatiche raggiunge il 96%, la concentrazione plasmatica massima media del sildenafil libero è di circa 18 ng/ml (38 nmol). Il grado di legame alle proteine plasmatiche non dipende dalle concentrazioni totali di sildenafil.

In volontari sani che hanno assunto una singola dose di 100 mg di sildenafil, dopo 90 minuti è stato rilevato nell'eiaculato meno dello 0,0002% (in media 188 ng) della dose somministrata.

Biotrasformazione. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite gli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il principale metabolita circolante si forma attraverso la demetilazione N del sildenafil. La selettività di questo metabolita per la PDE5 è paragonabile a quella del sildenafil, mentre la sua attività nei confronti della PDE5 è circa il 50% di quella della sostanza originaria. La concentrazione plasmatica di questo metabolita è circa il 40% di quella del sildenafil nel plasma. Il metabolita N-desmetilato subisce ulteriore metabolismo, con un'emivita di eliminazione di circa 4 ore.

Eliminazione. La clearance totale del sildenafil è di 41 l/ora, determinando un'emivita di eliminazione compresa tra 3 e 5 ore. Sia dopo somministrazione orale che endovenosa, l'escrezione del sildenafil avviene principalmente sotto forma di metaboliti nelle feci (circa l'80% della dose orale somministrata) e in misura minore nell'urina (circa il 13% della dose orale somministrata).

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti.

Pazienti anziani. In volontari sani anziani (di età pari o superiore a 65 anni) si è osservata una riduzione della clearance del sildenafil, che ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di sildenafil e del suo metabolita N-desmetilato attivo di circa il 90% rispetto ai livelli osservati in volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze legate all'età nel legame alle proteine plasmatiche, l'aumento corrispondente della concentrazione plasmatica di sildenafil libero è stato di circa il 40%.

Insufficienza renale. In volontari con compromissione renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30-80 ml/min), la farmacocinetica del sildenafil è rimasta invariata dopo una singola somministrazione orale da 50 mg. Le AUC e Cmax medie del metabolita N-desmetilato aumentavano al massimo del 126% e del 73% rispettivamente, rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità renale. Tuttavia, a causa dell'elevata variabilità individuale, queste differenze non sono risultate statisticamente significative. In volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min), la clearance del sildenafil era ridotta, determinando aumenti medi dell'AUC e della Cmax rispettivamente del 100% e dell'88% rispetto ai volontari della stessa età senza alterazioni renali. Inoltre, i valori di AUC e Cmax del metabolita N-desmetilato aumentavano significativamente del 200% e del 79% rispettivamente.

Insufficienza epatica. In volontari con cirrosi epatica lieve o moderata (classi A e B secondo la classificazione di Child-Pugh), la clearance del sildenafil era ridotta, determinando un aumento dell'AUC (84%) e della Cmax (47%) rispetto ai valori osservati in volontari della stessa età senza alterazioni della funzionalità epatica. La farmacocinetica del sildenafil non è stata studiata nei pazienti con insufficienza epatica grave.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale Igra® è raccomandato per l'uso negli uomini con disfunzione erettile, definita come l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione del pene necessaria per un rapporto sessuale soddisfacente.

Per un'azione efficace del medicinale Igra® è necessaria una stimolazione sessuale.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale.
• L'uso concomitante con donatori di ossido di azoto (come il nitrito di amile) o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato, poiché è noto che il sildenafil influisce sulle vie metaboliche dell'ossido di azoto/AMP ciclico guanilico (cGMP) e potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati.
• L'uso concomitante di inibitori della PDE5 (incluso il sildenafil) con stimolatori della guanilato ciclasi, come il riociguat, è controindicato poiché può causare ipotensione sintomatica (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).
• Condizioni in cui non è raccomandata l'attività sessuale (ad esempio gravi patologie cardiovascolari come angina instabile o insufficienza cardiaca grave).
• Perdita della vista in un occhio dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, indipendentemente dal fatto che tale condizione sia correlata o meno all'uso precedente di inibitori della PDE5.
• Presenza di patologie come grave compromissione della funzionalità epatica, ipotensione arteriosa (pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg), recente ictus o infarto miocardico, e note malattie degenerative ereditarie della retina, come la retinite pigmentosa (un numero ridotto di tali pazienti presenta alterazioni genetiche delle fosfodiesterasi retiniche), poiché la sicurezza del sildenafil non è stata studiata in tali sottogruppi di pazienti.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Effetto di altri medicinali sul sildenafil

Studi in vitro. Il metabolismo del sildenafil avviene principalmente tramite l'isoforma 3A4 (via principale) e l'isoforma 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP). Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre la clearance del sildenafil, mentre gli induttori di questi isoenzimi possono aumentarla.

Studi in vivo. Un'analisi farmacocinetica popolazionale dei dati degli studi clinici ha dimostrato una riduzione della clearance del sildenafil quando somministrato contemporaneamente a inibitori del CYP3A4 (come chetocanazolo, eritromicina, cimetidina). Sebbene non sia stata osservata un'aumentata frequenza di effetti indesiderati con l'associazione di sildenafil e inibitori del CYP3A4, si raccomanda di considerare l'uso di una dose iniziale di sildenafil pari a 25 mg.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV ritonavir, un potente inibitore del CYP450, allo stato stazionario (500 mg una volta al giorno) e del sildenafil (dose singola di 100 mg) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 300% (4 volte) e un aumento dell'AUC plasmatica del sildenafil del 1000% (11 volte). Dopo 24 ore, la concentrazione plasmatica del sildenafil era ancora di circa 200 ng/ml rispetto ai circa 5 ng/ml tipici della somministrazione del solo sildenafil, coerentemente con l'effetto marcato del ritonavir su un ampio spettro di substrati del CYP450. Il sildenafil non influenza la farmacocinetica del ritonavir. Alla luce di questi dati farmacocinetici, l'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»); in ogni caso, la dose massima di sildenafil non deve in alcun caso superare i 25 mg ogni 48 ore.

L'uso concomitante dell'inibitore della proteasi HIV saquinavir, un inibitore del CYP3A4, alla dose che garantisce uno stato stazionario (1200 mg tre volte al giorno) e del sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un aumento della Cmax del sildenafil del 140% e un incremento dell'esposizione sistemica (AUC) del sildenafil del 210%. Non è stato osservato alcun effetto del sildenafil sulla farmacocinetica del saquinavir (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Si prevede che inibitori più potenti del CYP3A4, come chetocanazolo e itraconazolo, abbiano un effetto più pronunciato.

Con la somministrazione di sildenafil (100 mg in dose singola) e eritromicina, un inibitore moderato del CYP3A4, allo stato stazionario (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) è stato osservato un aumento dell'AUC del sildenafil del 182%. In volontari sani di sesso maschile non è stato osservato alcun effetto dell'azitromicina (500 mg al giorno per 3 giorni) sull'AUC, Cmax, Tmax, costante di velocità di eliminazione e successivo periodo di emivita del sildenafil o del suo principale metabolita circolante. La cimetidina (inibitore del citocromo P450 e inibitore non specifico del CYP3A4) alla dose di 800 mg, somministrata contemporaneamente al sildenafil alla dose di 50 mg in volontari sani, ha determinato un aumento della concentrazione plasmatica del sildenafil del 56%.

Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 a livello della parete intestinale e può causare un moderato aumento dei livelli plasmatici di sildenafil.

Una singola somministrazione di antiacidi (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha influenzato la biodisponibilità del sildenafil.

Sebbene non siano stati condotti studi specifici di interazione con tutti i medicinali, secondo l'analisi farmacocinetica popolazionale, la farmacocinetica del sildenafil non è stata modificata quando somministrato contemporaneamente a medicinali appartenenti ai gruppi degli inibitori del CYP2C9 (tolbutamide, warfarin, fenitoina), inibitori del CYP2D6 (come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici), diuretici tiazidici e tiazidici simili, diuretici dell'ansa e diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, antagonisti del calcio, antagonisti dei β-adrenorecettori o induttori del metabolismo del CYP450 (come rifampicina, barbiturici).

In uno studio condotto su volontari sani di sesso maschile, l'uso concomitante allo stato stazionario dell'antagonista dell'endotelina bosentan (moderato induttore del CYP3A4, CYP2C9 e possibilmente del CYP2C19) (125 mg due volte al giorno) e del sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato una riduzione dell'AUC e della Cmax del sildenafil rispettivamente del 62,6% e del 55,4%. Pertanto, l'uso concomitante di potenti induttori del CYP3A4, come la rifampicina, potrebbe causare una riduzione più marcata della concentrazione plasmatica di sildenafil.

Il nicorandil è un ibrido tra un attivatore dei canali del calcio e un nitrato. Il componente nitrico determina la possibilità di una grave interazione con il sildenafil.

L'aggiunta di una dose singola di sildenafil a sacubitril/valsartan allo stato stazionario in pazienti con ipertensione arteriosa è stata associata a una riduzione della pressione arteriosa significativamente maggiore rispetto al solo sacubitril/valsartan. Pertanto, si raccomanda cautela nell'iniziare il trattamento con sildenafil in pazienti che assumono sacubitril/valsartan.

Effetto del sildenafil su altri medicinali.

Studi in vitro. Il sildenafil è un debole inibitore delle isoforme 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 µmol). Poiché le concentrazioni plasmatiche massime del sildenafil sono pari a circa 1 µmol, è improbabile che il sildenafil influisca sulla clearance dei substrati di questi isoenzimi.

Non sono disponibili dati sull'interazione tra sildenafil e inibitori non specifici della fosfodiesterasi come teofillina e dipiridamolo.

Studi in vivo. Poiché è noto che il sildenafil influenza il metabolismo dell'ossido di azoto/AMP ciclico guanilico (cGMP), si è dimostrato che il sildenafil potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati; pertanto, l'uso concomitante di sildenafil con donatori di ossido di azoto o con nitrati in qualsiasi forma è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Riociguat. Studi preclinici hanno dimostrato un effetto additivo sulla riduzione della pressione arteriosa con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. Studi clinici hanno dimostrato che il riociguat potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori della PDE5. Nei pazienti coinvolti nello studio non è stato osservato alcun effetto clinico positivo con l'uso concomitante di inibitori della PDE5 e riociguat. L'uso concomitante di riociguat con inibitori della PDE5, incluso il sildenafil, è controindicato (vedere la sezione «Controindicazioni»).

L'uso concomitante di sildenafil e bloccanti α-adrenergici può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. Tale reazione si verifica più frequentemente entro 4 ore dalla somministrazione del sildenafil (vedere le sezioni «Modalità di somministrazione e posologia» e «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). In tre studi specifici sull'interazione tra farmaci, il bloccante α-adrenergico doxazosin (4 mg e 8 mg) e il sildenafil (50 mg e 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente a pazienti con iperplasia prostatica benigna, il cui stato era stabilizzato con doxazosin. In queste popolazioni è stata osservata una riduzione media aggiuntiva della pressione arteriosa in posizione supina di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e una riduzione media della pressione arteriosa in posizione eretta di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg, rispettivamente. Con l'uso concomitante di sildenafil e doxazosin in pazienti il cui stato era stabilizzato con doxazosin, sono stati occasionalmente segnalati casi di ipotensione ortostatica sintomatica. In tali segnalazioni si è trattato di episodi di vertigini e sensazione di svenimento, ma senza sincope.

Non sono state osservate interazioni clinicamente significative con l'uso concomitante di sildenafil (50 mg) e tolbutamide (250 mg) o warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.

Il sildenafil (50 mg) non ha prolungato il tempo di sanguinamento indotto dall'acido acetilsalicilico (150 mg).

Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l'effetto ipotensivo dell'alcol in volontari sani con un livello medio massimo di etanolo nel sangue pari a 80 mg/dl.

Nei pazienti che assumevano sildenafil, non sono state osservate differenze nel profilo degli effetti indesiderati rispetto al placebo con l'uso concomitante di classi di medicinali antipertensivi come diuretici, bloccanti β-adrenergici, inibitori dell'ACE, antagonisti dell'angiotensina II, medicinali antipertensivi (vasodilatatori e di azione centrale), bloccanti dei neuroni adrenergici, bloccanti dei canali del calcio e bloccanti α-adrenergici. In uno studio specifico sull'interazione con l'uso concomitante di sildenafil (100 mg) e amlodipina in pazienti con ipertensione arteriosa, è stata osservata una riduzione aggiuntiva della pressione arteriosa sistolica in posizione supina di 8 mmHg e della pressione arteriosa diastolica di 7 mmHg. In termini di entità, queste riduzioni aggiuntive della pressione arteriosa sono risultate paragonabili a quelle osservate con la sola somministrazione di sildenafil in volontari sani (vedere la sezione «Proprietà farmacologiche»).

Il sildenafil alla dose di 100 mg non ha influenzato i parametri farmacocinetici degli inibitori della proteasi HIV, saquinavir e ritonavir, che sono substrati del CYP3A4.

In volontari sani di sesso maschile, la somministrazione di sildenafil allo stato stazionario (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento dell'AUC e della Cmax del bosentan (125 mg due volte al giorno) rispettivamente del 49,8% e del 42%.

Caratteristiche d'uso.

Prima di iniziare la terapia, è necessario raccogliere l'anamnesi medica del paziente e sottoporlo a un esame fisico al fine di diagnosticare la disfunzione erettile e determinarne le possibili cause.

Fattori di rischio cardiovascolari. Poiché l'attività sessuale comporta un certo rischio cardiovascolare, prima di iniziare qualsiasi trattamento per la disfunzione erettile, il medico deve valutare lo stato cardiovascolare del paziente. Il sildenafil esercita un effetto vasodilatatore, che si manifesta con una lieve e transitoria riduzione della pressione arteriosa (vedi sezione «Farmacodinamica»). Prima di prescrivere il sildenafil, il medico deve attentamente considerare se tale effetto possa avere conseguenze negative su pazienti con determinate malattie di base, specialmente in combinazione con l'attività sessuale. I pazienti con maggiore sensibilità ai vasodilatatori includono coloro che presentano ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad esempio stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) e pazienti con la rara sindrome da atrofia multisistemica, una delle cui manifestazioni è un grave disturbo della regolazione della pressione arteriosa mediata dal sistema nervoso autonomo.

Igra® potenzia l'effetto ipotensivo dei nitrati (vedi sezione «Controindicazioni»).

Durante il periodo post-marketing sono stati segnalati gravi eventi avversi cardiovascolari, inclusi infarto miocardico, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmia ventricolare, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione arteriosa e ipotensione arteriosa, temporaneamente correlati all'assunzione del medicinale Igra®. La maggior parte dei pazienti, ma non tutti, presentavano fattori di rischio cardiovascolari. Molti di questi eventi avversi si sono verificati durante o immediatamente dopo un rapporto sessuale, e solo pochi sono avvenuti poco dopo l'assunzione di Igra® senza attività sessuale. Pertanto, non è possibile determinare se lo sviluppo di tali reazioni avverse sia direttamente correlato ai fattori di rischio o se sia determinato da altri fattori.

Priapismo. I farmaci per il trattamento della disfunzione erettile, incluso il sildenafil, devono essere somministrati con cautela ai pazienti con deformità anatomiche del pene (come curvatura peniena, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o con condizioni predisponenti al priapismo (come anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia).

Dopo l'immissione in commercio del farmaco sono stati segnalati casi di erezione prolungata e priapismo. Se l'erezione persiste per più di 4 ore, il paziente deve immediatamente rivolgersi a un medico. In assenza di un trattamento immediato, il priapismo può causare danni ai tessuti del pene e una perdita permanente della potenza.

Uso concomitante con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. Non sono stati studiati la sicurezza e l'efficacia dell'uso concomitante di sildenafil con altri inibitori della PDE5 o con altri farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare contenenti sildenafil (ad esempio Revatio) o con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile. Pertanto, l'uso di tali combinazioni non è raccomandato.

Effetto sulla vista. Sono state segnalate reazioni spontanee di alterazioni visive associate all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Sono state segnalate spontaneamente e in studi di sorveglianza casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, una condizione rara, associata all'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 (vedi sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti devono essere avvertiti che in caso di perdita improvvisa della vista, l'assunzione del medicinale Igra® deve essere interrotta e il paziente deve immediatamente consultare un medico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Uso concomitante con ritonavir. L'uso concomitante di sildenafil e ritonavir non è raccomandato (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Uso concomitante con bloccanti dei recettori α-adrenergici. Nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, il sildenafil deve essere usato con cautela poiché tale combinazione può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti predisposti. L'ipotensione sintomatica si verifica generalmente entro 4 ore dall'assunzione di sildenafil. Al fine di minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione ortostatica nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato del paziente deve essere stabilizzato con tali farmaci prima di iniziare il trattamento con sildenafil. Si deve inoltre considerare la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg (vedi sezione «Modalità e posologia»). Inoltre, i pazienti devono essere informati su come comportarsi in caso di comparsa di sintomi di ipotensione ortostatica.

Effetto sul sanguinamento. Studi in vitro sui piastrini umani hanno dimostrato che il sildenafil potenzia l'effetto antiaggregante del nitrato di sodio. Non vi sono dati sulla sicurezza dell'uso di sildenafil nei pazienti con disturbi della coagulazione o con ulcera peptica acuta. Pertanto, l'uso di sildenafil in questi pazienti è possibile solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Perdita dell'udito. I medici devono raccomandare ai pazienti di interrompere l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso il medicinale Igra®, e di rivolgersi immediatamente a un medico in caso di improvvisa riduzione o perdita dell'udito. Tali eventi, che possono essere accompagnati da acufene e vertigini, sono stati segnalati in associazione temporale con l'assunzione di inibitori della PDE5, incluso Igra®. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all'uso di inibitori della PDE5 o ad altri fattori.

Uso concomitante con farmaci ipotensivi. Igra® esercita un effetto vasodilatatore sistemico e può ulteriormente ridurre la pressione arteriosa nei pazienti che assumono farmaci ipotensivi. In uno studio specifico sull'interazione farmacologica, l'assunzione concomitante orale di amlodipina (5 mg o 10 mg) e sildenafil (100 mg) ha determinato una riduzione media aggiuntiva della pressione sistolica di 8 mmHg e di quella diastolica di 7 mmHg.

Malattie sessualmente trasmissibili. L'uso del medicinale Igra® non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili. Si deve considerare l'opportunità di informare i pazienti sulle misure preventive necessarie per proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana.

Dopo l'assunzione di una dose di 100 mg in volontari sani, non è stato osservato alcun effetto sulla morfologia o sulla motilità degli spermatozoi (vedi sezione «Farmacodinamica»).

Il medicinale contiene aspartame, un derivato della fenilalanina, che rappresenta un pericolo per i pazienti affetti da fenilchetonuria. In caso di nota intolleranza ad alcuni zuccheri, si deve consultare il medico prima di assumere questo medicinale.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il medicinale Igra® non è indicato per l'uso nelle donne.

Capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Il sildenafil può avere un lieve effetto sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Poiché durante gli studi clinici sono stati osservati capogiri e disturbi degli organi visivi, i pazienti devono conoscere la propria reazione al farmaco prima di guidare un'auto, utilizzare macchinari pericolosi o svolgere compiti pericolosi.

Modalità e posologia di somministrazione.

Adulti. La dose raccomandata del medicinale Igra® è di 50 mg e va assunta secondo necessità, circa un'ora prima dell'attività sessuale. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, la dose può essere aumentata fino a 100 mg o ridotta a 25 mg*. La dose massima raccomandata è di 100 mg. La frequenza di somministrazione della dose massima raccomandata è di una volta al giorno. Se il medicinale Igra® viene assunto durante i pasti, l'effetto del farmaco può manifestarsi più tardi rispetto all'assunzione a digiuno.

Pazienti anziani. Non è necessaria alcuna correzione della dose nei pazienti anziani (≥ 65 anni).

Pazienti con insufficienza renale. Per i pazienti con insufficienza renale di grado lieve o moderato (clearance della creatinina 30–80 ml/min) la dose raccomandata del medicinale è la stessa indicata nella sezione «Adulti».

Poiché nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg*. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti con insufficienza epatica. Poiché nei pazienti con insufficienza epatica (ad esempio cirrosi) il clearance del sildenafil è ridotto, si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose di 25 mg*. A seconda dell'efficacia e della tollerabilità del medicinale, se necessario, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 50 mg e fino a 100 mg.

Pazienti che assumono altri medicinali. Se i pazienti assumono contemporaneamente inibitori del CYP3A4 (ad eccezione del ritonavir, il cui uso concomitante con sildenafil non è raccomandato, vedere le sezioni «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»), si deve prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg*.

Al fine di minimizzare il possibile sviluppo di ipotensione posturale nei pazienti che assumono bloccanti dei recettori α-adrenergici, lo stato di tali pazienti deve essere stabilizzato con questi farmaci prima di iniziare l'assunzione di sildenafil. Si deve inoltre prendere in considerazione la possibilità di utilizzare una dose iniziale di 25 mg* (vedere le sezioni «Particolari avvertenze e precauzioni per l'uso» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

*utilizzare il medicinale alla dose corrispondente.

Bambini.

Il medicinale Igra® non è indicato per l'uso nei soggetti di età inferiore ai 18 anni.

Sovradosaggio .

Negli studi condotti su volontari, dopo assunzione singola del medicinale fino a 800 mg, gli effetti indesiderati osservati sono stati simili a quelli riscontrati con dosi più basse di sildenafil, ma con maggiore frequenza e gravità. L'assunzione di sildenafil alla dose di 200 mg non ha determinato un aumento dell'efficacia, ma ha causato un incremento degli eventi avversi (cefalea, vampate, capogiri, dispepsia, congestione nasale, disturbi visivi).

In caso di sovradosaggio, se necessario, si deve adottare una terapia sintomatica. L'accelerazione del clearance di sildenafil mediante emodialisi è improbabile a causa dell'elevato grado di legame del farmaco alle proteine plasmatiche e dell'assenza di eliminazione del sildenafil con le urine.

Effetti indesiderati.

Il profilo di sicurezza del medicinale Igra® si basa sui dati ottenuti da 9570 pazienti durante 74 studi clinici randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state cefalea, vampate di calore, dispepsia, congestione nasale, dolore alla schiena, capogiri, nausea, vampate, disturbi visivi, cianopsia e offuscamento della vista. Le informazioni sugli effetti indesiderati raccolti durante la sorveglianza post-marketing si riferiscono a un periodo superiore ai 10 anni. Poiché non tutte le reazioni avverse sono state segnalate e non tutte sono state incluse nel database di sicurezza, la frequenza di tali eventi non può essere determinata con precisione.

Tutte le reazioni avverse clinicamente rilevanti osservate negli studi clinici con frequenza superiore rispetto al placebo sono elencate di seguito secondo la classificazione per sistemi e organi e per frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 - < 1/10), non comune (≥ 1/1000 - < 1/100) e raro (≥ 1/10000 - < 1/1000). All’interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità.

Malattie infettive e parassitarie.

Non comune: rinite.

Alterazioni del sistema immunitario.

Non comune: ipersensibilità.

Alterazioni del sistema nervoso.

Molto comune: cefalea.

Comune: capogiri.

Non comune: sonnolenza, ipoestesia.

Raro: ictus, attacco ischemico transitorio, convulsioni*, ricadute di convulsioni*, sincope.

Alterazioni dell’occhio.

Comune: alterazione della percezione del colore**, disturbi visivi, offuscamento della vista.

Non comune: alterazioni della lacrimazione***, dolore oculare, fotofobia, fotopsie, iperemia oculare, luminosità visiva, congiuntivite.

Raro: neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica*, occlusione dei vasi retinici*, emorragia retinica, retinopatia arteriosclerotica, alterazioni retiniche, glaucoma, difetti del campo visivo, diplopia, riduzione dell’acuità visiva, miopia, astenopia, corpi mobili nel vitreo, alterazioni dell’iride, midriasi, aloni luminosi intorno alle sorgenti di luce (halo) nel campo visivo, edema oculare, gonfiore oculare, alterazioni oculari, iperemia della congiuntiva, irritazione oculare, sensazioni anomale agli occhi, edema delle palpebre, decolorazione della sclera.

Alterazioni dell’orecchio e del labirinto.

Non comune: vertigini, acufene.

Raro: sordità.

Alterazioni cardiache.

Non comune: tachicardia, palpitazioni.

Raro: morte cardiaca improvvisa*, infarto del miocardio, aritmia ventricolare*, fibrillazione atriale, angina instabile.

Alterazioni vascolari.

Comune: vampate al viso, vampate di calore.

Non comune: ipertensione, ipotensione.

Alterazioni dell’apparato respiratorio, toracico e mediastinico.

Comune: congestione nasale.

Non comune: epistassi, congestione dei seni paranasali.

Raro: sensazione di costrizione alla gola, edema della mucosa nasale, secchezza nasale.

Alterazioni gastrointestinali.

Comune: nausea, dispepsia.

Non comune: malattia da reflusso gastroesofageo, vomito, dolore addominale superiore, secchezza orale.

Raro: ipoestesia della cavità orale.

Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo.

Non comune: eruzione cutanea.

Raro: sindrome di Stevens-Johnson*, necrolisi epidermica tossica*.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.

Non comune: mialgia, dolore agli arti.

Alterazioni del sistema urinario.

Non comune: ematuria.

Alterazioni del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie.

Raro: emorragia del pene, priapismo*, ematospermia, erezione prolungata.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione.

Non comune: dolore al torace, aumento dell’affaticamento, sensazione di calore.

Raro: irritazione.

Esami diagnostici.

Non comune: aumento della frequenza cardiaca.

* Riportato solo durante gli studi post-marketing.

** Alterazione della percezione del colore: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Alterazioni della lacrimazione: occhio secco, alterazione della lacrimazione e aumento della lacrimazione.

I seguenti eventi sono stati osservati in meno del 2% dei pazienti durante studi clinici controllati; non è stato stabilito un rapporto causale. Le segnalazioni comprendono eventi con un probabile legame con l’uso del medicinale. Gli eventi non menzionati erano lievi e le segnalazioni troppo vaghe per essere significative.

Generali: edema del viso, reazioni da fotosensibilità, shock, astenia, dolore, caduta improvvisa, dolore addominale, trauma improvviso.

Cardiovascolari: angina, blocco AV, emicrania, ipotensione ortostatica, ischemia miocardica, trombosi dei vasi cerebrali, arresto cardiaco improvviso, alterazioni dell’ECG, cardiomiopatia.

Gastrointestinali: glossite, colite, disfagia, gastrite, gastroenterite, esofagite, stomatite, alterazioni degli esami di funzionalità epatica, emorragia rettale, gengivite.

Alterazioni ematiche e linfatiche: anemia, leucopenia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: sete, edema, gotta, diabete instabile, iperglicemia, edemi periferici, iperuricemia, ipoglicemia, ipernatriemia.

Alterazioni del sistema muscoloscheletrico: artrite, artrosi, rottura del tendine, tenosinovite, dolore osseo, miastenia, sinovite.

Alterazioni del sistema nervoso: atassia, neuralgia, neuropatia, parestesia, tremore, vertigini, depressione, insonnia, sogni anomali, riduzione dei riflessi.

Alterazioni del sistema respiratorio: asma, dispnea, laringite, faringite, sinusite, bronchite, aumento della salivazione, aumento della tosse.

Alterazioni della cute: orticaria, herpes, prurito, sudorazione, ulcere cutanee, dermatite da contatto, dermatite esfoliativa.

Disturbi sensoriali specifici: perdita improvvisa o riduzione dell’udito, dolore all’orecchio, emorragia oculare, cataratta, occhio secco.

Alterazioni del sistema urinario: cistite, nicturia, aumento della frequenza urinaria, aumento delle ghiandole mammarie, incontinenza urinaria, disturbi dell’eiaculazione, edema degli organi genitali, anorgasmia.

Esperienza post-marketing. Dopo l’immissione in commercio del medicinale sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Poiché queste segnalazioni sono spontanee e provengono da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è sempre possibile valutare con precisione la loro frequenza né stabilire un rapporto causale con l’esposizione al farmaco. Tali eventi sono stati riportati per la loro gravità, frequenza di segnalazione, assenza di un’alternativa chiara o per una combinazione di questi fattori.

Eventi cardiovascolari e cerebrovascolari. Sono stati riportati eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari gravi, inclusa emorragia cerebrovascolare, emorragia subaracnoidea ed emorragia intracerebrale e emorragia polmonare, temporalmente associati all’assunzione del medicinale Igra®. La maggior parte dei pazienti, ma non tutti, presentavano fattori di rischio cardiovascolare. Molti di questi eventi si sono verificati durante o subito dopo un’attività sessuale; alcuni si sono verificati immediatamente dopo l’assunzione di Igra® anche in assenza di attività sessuale. Altri eventi si sono manifestati nelle ore o nei giorni successivi all’assunzione di Igra® e all’attività sessuale. Non è possibile determinare se tali eventi siano correlati all’uso del medicinale, all’attività sessuale, ai fattori di rischio preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Sistema emolinfopoietico: crisi vasoostruttiva. In uno studio interrotto precocemente su pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia falciforme, l’uso di sildenafil è stato associato a un’incidenza maggiore di crisi vasoostruttive che richiedevano ospedalizzazione rispetto al placebo. Il significato clinico di queste informazioni per i pazienti che assumono Igra® per il trattamento della disfunzione erettile è sconosciuto.

Alterazioni del sistema nervoso: ansia, amnesia globale transitoria.

Disturbi sensoriali specifici.

Udito. Dopo l’immissione in commercio sono stati riportati casi di riduzione improvvisa o perdita dell’udito, temporalmente associati all’assunzione di Igra®. In alcuni casi sono stati riportati stati patologici o altri fattori che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di tali effetti avversi. In molti casi mancano informazioni sul follow-up medico. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all’uso di Igra®, ai fattori di rischio preesistenti per la perdita dell’udito, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Vista: perdita temporanea della vista, arrossamento degli occhi, bruciore agli occhi, aumento della pressione intraoculare, edema della retina, malattie vascolari della retina o emorragia, distacco del corpo vitreo.

Dopo l’immissione in commercio sono stati riportati raramente casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, causa di riduzione della vista, inclusa la perdita permanente della vista, temporalmente associati all’uso di inibitori della PDE5, tra cui Igra®. In molti pazienti, ma non in tutti, erano presenti fattori di rischio anatomici o vascolari per lo sviluppo di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, tra cui (ma non limitati a): basso rapporto tra diametro dell’escavazione e del disco ottico (disco ottico congesto), età superiore ai 50 anni, ipertensione, malattia delle arterie coronarie, iperlipidemia e fumo. Non è possibile determinare se tali eventi siano direttamente correlati all’uso di inibitori della PDE5, ai fattori di rischio anatomici o vascolari preesistenti, a una combinazione di questi fattori o ad altri fattori.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del farmaco. I medici devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta secondo le disposizioni previste dalla normativa vigente.

Durata della validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Confezione. 1 compressa masticabile in blister in una scatola di cartone.

4 compresse masticabili in blister, con 1 o 2 blister in una scatola di cartone.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

DjenePharm SA.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

18° km Marathona Ave, Pallini Attica, 15351, Grecia.