INSTRUCCIÓN PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO iGra® (iGra®)

Composición:

Principio activo: sildenafil;

1 tableta masticable contiene citrato de sildenafil equivalente a sildenafil 50 mg o 100 mg;

Excipientes: polacrílato de potasio, estearato de magnesio, dióxido de silicio coloidal anhidro, aspartamo (E 951), croscarmelosa sódica, aroma de menta, lactosa monohidrato, povidona.

Forma farmacéutica. Tabletas masticables.

Principales propiedades físico-químicas:

tabletas triangulares blancas, biconvexas, con impresión «50» en un lado;

tabletas triangulares blancas, biconvexas, con impresión «100» en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos utilizados en la disfunción eréctil. Sildenafil. Código ATC G04BE03.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

Mecanismo de acción. El sildenafil es un medicamento de administración oral indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil. Durante la estimulación sexual, el medicamento restaura la función eréctil reducida mediante el aumento del flujo sanguíneo hacia el pene.

El mecanismo fisiológico que induce la erección incluye la liberación de óxido nítrico (NO) en los cuerpos cavernosos durante la estimulación sexual. El óxido nítrico liberado activa la enzima guanilato ciclasa, lo que estimula el aumento de los niveles de guanosina monofosfato cíclico (cGMP), lo cual, a su vez, provoca la relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, favoreciendo el flujo sanguíneo.

El sildenafil es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa específica de cGMP tipo 5 (PDE5) en los cuerpos cavernosos, donde la PDE5 es responsable del metabolismo del cGMP. El efecto del sildenafil sobre la erección es de carácter periférico. El sildenafil no ejerce un efecto relajante directo sobre los cuerpos cavernosos humanos aislados, pero potencia fuertemente el efecto relajante del NO sobre este tejido. Durante la activación de la vía metabólica NO/cGMP, que ocurre durante la estimulación sexual, la inhibición de la PDE5 por el sildenafil conduce a un aumento de los niveles de cGMP en los cuerpos cavernosos. Por lo tanto, para que el sildenafil produzca su efecto farmacológico deseado, es necesaria la estimulación sexual.

Efecto sobre la farmacodinámica. Estudios in vitro han demostrado que el sildenafil es selectivo frente a la PDE5, que participa activamente en el proceso de erección. El efecto del sildenafil sobre la PDE5 es más potente que sobre otras fosfodiesterasas conocidas. Este efecto es 10 veces más potente que su efecto sobre la PDE6, que participa en los procesos de fototransducción en la retina. Con las dosis orales máximas recomendadas, la selectividad del sildenafil frente a la PDE5 es 80 veces mayor que su selectividad frente a la PDE1, 700 veces mayor que frente a la PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 y PDE11. En particular, la selectividad del sildenafil frente a la PDE5 es 4000 veces mayor que su selectividad frente a la PDE3, una isoforma específica de cAMP de la fosfodiesterasa que participa en la regulación de la contractilidad cardíaca.

Farmacocinética.

Absorción. El sildenafil se absorbe rápidamente. La concentración máxima plasmática (Cmax) se alcanza entre 30 y 120 minutos (con una mediana de 60 minutos) tras su administración oral en ayunas. La biodisponibilidad absoluta media tras la administración oral es del 41 % (con un rango de valores entre 25 y 63 %). En el rango de dosis recomendado (de 25 a 100 mg), los parámetros AUC y Cmax del sildenafil aumentan proporcionalmente con la dosis tras su administración oral.

Cuando el sildenafil se administra junto con alimentos, el grado de absorción se reduce, con un promedio de prolongación del Tmax en 60 minutos y una reducción media del Cmax del 29 %.

Distribución. El volumen medio de distribución en equilibrio (Vd) es de 105 litros, lo que indica una distribución del medicamento en los tejidos del organismo. Tras una dosis oral única de sildenafil de 100 mg, la concentración plasmática total máxima media del sildenafil es de aproximadamente 440 ng/ml (con un coeficiente de variación del 40 %). Dado que la unión del sildenafil y de su principal metabolito N-desmetilado a las proteínas plasmáticas alcanza el 96 %, la concentración plasmática máxima media de sildenafil libre es de 18 ng/ml (38 nmol). El grado de unión a las proteínas plasmáticas no depende de las concentraciones totales de sildenafil.

En voluntarios sanos que recibieron una dosis única oral de sildenafil de 100 mg, se detectó menos del 0,0002 % (en promedio 188 ng) de la dosis administrada en el eyaculado a los 90 minutos.

Biotransformación. El metabolismo del sildenafil se produce principalmente mediante la participación de las isoenzimas microsomales hepáticas CYP3A4 (vía principal) y CYP2C9 (vía secundaria). El principal metabolito circulante se forma por N-demetilación del sildenafil. La selectividad del metabolito frente a la PDE5 es comparable a la del sildenafil, y su actividad frente a la PDE5 es aproximadamente el 50 % de la sustancia original. La concentración plasmática de este metabolito representa aproximadamente el 40 % de la concentración del sildenafil en plasma. El metabolito N-desmetilado sufre un metabolismo adicional, y su semivida de eliminación es de aproximadamente 4 horas.

Eliminación. El aclaramiento total del sildenafil es de 41 l/h, lo que determina una semivida de eliminación de 3–5 horas. Tanto tras la administración oral como intravenosa, la excreción del sildenafil en forma de metabolitos se produce principalmente por heces (aproximadamente el 80 % de la dosis oral administrada) y en menor medida por orina (aproximadamente el 13 % de la dosis oral administrada).

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. En voluntarios sanos de edad avanzada (de 65 años o más), se observó una reducción del aclaramiento del sildenafil, lo que provocó un aumento de las concentraciones plasmáticas del sildenafil y de su metabolito activo N-desmetilado en aproximadamente un 90 % en comparación con las concentraciones correspondientes en voluntarios sanos más jóvenes (de 18 a 45 años). Debido a las diferencias relacionadas con la edad en la unión a las proteínas plasmáticas, el aumento correspondiente en la concentración plasmática de sildenafil libre fue de aproximadamente un 40 %.

Insuficiencia renal. En voluntarios con alteración renal leve y moderada (aclaramiento de creatinina de 30–80 ml/min), la farmacocinética del sildenafil permaneció sin cambios tras una dosis oral única de 50 mg. Las AUC y Cmax medias del metabolito N-desmetilado aumentaron como máximo en un 126 % y un 73 %, respectivamente, en comparación con los valores en voluntarios de la misma edad sin alteración renal. Sin embargo, debido a la alta variabilidad individual, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En voluntarios con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min), el aclaramiento del sildenafil se redujo, lo que provocó aumentos medios de la AUC y la Cmax en un 100 % y un 88 %, respectivamente, en comparación con voluntarios de la misma edad sin alteración renal. Además, los valores de AUC y Cmax del metabolito N-desmetilado aumentaron significativamente en un 200 % y un 79 %, respectivamente.

Insuficiencia hepática. En voluntarios con cirrosis hepática leve o moderada (grados A y B según la clasificación de Child-Pugh), el aclaramiento del sildenafil se redujo, lo que provocó un aumento de la AUC (84 %) y de la Cmax (47 %) en comparación con los valores en voluntarios de la misma edad sin alteración hepática. La farmacocinética del sildenafil en pacientes con insuficiencia hepática grave no ha sido estudiada.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento iGrá® se recomienda para su uso en hombres con disfunción eréctil, definida como la incapacidad para lograr o mantener la erección del pene necesaria para una relación sexual satisfactoria.

Para que el medicamento iGrá® sea eficaz, es necesario el estímulo sexual.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
La administración concomitante con donadores de óxido nítrico (como el nitrito de amilo) o con nitratos en cualquier forma está contraindicada, ya que se sabe que el sildenafil influye en las vías metabólicas del óxido nítrico/monofosfato cíclico de guanosina (cGMP) y potencia el efecto hipotensor de los nitratos.
La administración concomitante de inhibidores de la PDE5 (incluido el sildenafil) con estimuladores de la guanilato ciclasa, como el riociguat, está contrainicada, ya que puede provocar hipotensión sintomática (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción»).
Situaciones en las que no se recomienda la actividad sexual (por ejemplo, trastornos cardiovasculares graves, como angina inestable o insuficiencia cardíaca grave).
Pérdida de la visión en un ojo debida a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, independientemente de si esta patología está relacionada o no con el uso previo de inhibidores de la PDE5.
Enfermedades como insuficiencia hepática grave, hipotensión arterial (presión arterial inferior a 90/50 mm Hg), accidente cerebrovascular o infarto de miocardio recientes, y enfermedades degenerativas hereditarias de la retina, como la retinosis pigmentaria (un pequeño número de estos pacientes presentan trastornos genéticos de las fosfodiesterasas de la retina), ya que la seguridad del sildenafil no ha sido estudiada en estos subgrupos de pacientes.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción.

Efecto de otros medicamentos sobre el sildenafil

Estudios in vitro. El metabolismo del sildenafil tiene lugar principalmente mediante la isoforma 3A4 (vía principal) y la isoforma 2C9 (vía secundaria) del citocromo P450 (CYP). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoformas pueden reducir el aclaramiento del sildenafil, mientras que los inductores de estas isoformas pueden aumentar su aclaramiento.

Estudios in vivo. Un análisis farmacocinético poblacional de los datos de estudios clínicos demostró una reducción del aclaramiento del sildenafil cuando se administra concomitantemente con inhibidores del CYP3A4 (como el ketoconazol, eritromicina o cimetidina). Aunque no se observó un aumento en la frecuencia de efectos adversos con la administración concomitante de sildenafil e inhibidores del CYP3A4, se debe considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento con una dosis de sildenafil de 25 mg.

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH ritonavir, un inhibidor muy potente del CYP450, en estado de equilibrio (500 mg una vez al día) y sildenafil (dosis única de 100 mg) provocó un aumento del 300 % (4 veces) en la Cmáx del sildenafil y un incremento del 1000 % (11 veces) en el AUC plasmático del sildenafil. A las 24 horas, el nivel plasmático de sildenafil aún era de aproximadamente 200 ng/ml en comparación con unos niveles de aproximadamente 5 ng/ml característicos de la administración de sildenafil solo, lo que concuerda con el efecto significativo del ritonavir sobre una amplia gama de sustratos del CYP450. El sildenafil no afecta la farmacocinética del ritonavir. Debido a estos datos farmacocinéticos, no se recomienda la administración concomitante de sildenafil y ritonavir (ver sección «Precauciones de uso»); en cualquier caso, la dosis máxima de sildenafil no debe superar los 25 mg durante 48 horas.

La administración concomitante del inhibidor de la proteasa del VIH saquinavir, un inhibidor del CYP3A4, en una dosis que garantiza una concentración en equilibrio (1200 mg tres veces al día) y sildenafil (100 mg en dosis única) provocó un aumento del 140 % en la Cmáx del sildenafil y un incremento del 210 % en la exposición sistémica (AUC) del sildenafil. No se observó efecto del sildenafil sobre la farmacocinética del saquinavir (ver sección «Vía de administración y dosis»). Se prevé que inhibidores del CYP3A4 más potentes, como el ketoconazol y el itraconazol, tengan un efecto más pronunciado.

Cuando se administró sildenafil (100 mg en dosis única) junto con eritromicina, un inhibidor moderado del CYP3A4, en estado de equilibrio (500 mg dos veces al día durante 5 días), se observó un aumento del 182 % en el AUC del sildenafil. En voluntarios sanos de sexo masculino, no se observó efecto del azitromicina (500 mg al día durante 3 días) sobre el AUC, Cmáx, Tmax, constante de velocidad de eliminación ni sobre el posterior período de semivida del sildenafil o de su principal metabolito circulante. La cimetidina (inhibidor del citocromo P450 y un inhibidor no específico del CYP3A4) en una dosis de 800 mg, administrada concomitantemente con 50 mg de sildenafil en voluntarios sanos, provocó un aumento del 56 % en la concentración plasmática de sildenafil.

El zumo de pomelo es un inhibidor débil del CYP3A4 en la pared intestinal y puede provocar un aumento moderado de los niveles plasmáticos de sildenafil.

La administración única de antiácidos (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio) no afectó la biodisponibilidad del sildenafil.

Aunque no se han realizado estudios específicos sobre interacciones con todos los medicamentos, según el análisis farmacocinético poblacional, la farmacocinética del sildenafil no se modificó cuando se administró concomitantemente con medicamentos que pertenecen a los inhibidores del CYP2C9 (tolbutamida, warfarina, fenitoína), inhibidores del CYP2D6 (como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos), diuréticos tiazídicos y análogos, diuréticos de asa y ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores β-adrenérgicos o inductores del metabolismo del CYP450 (como la rifampicina, barbitúricos).

En un estudio con voluntarios sanos masculinos, la administración concomitante en estado de equilibrio del antagonista del endotelina bosentán (un inductor moderado del CYP3A4, CYP2C9 y posiblemente del CYP2C19) (125 mg dos veces al día) y del sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó una reducción del 62,6 % y del 55,4 % en el AUC y la Cmáx del sildenafil, respectivamente. Por lo tanto, la administración concomitante de inductores potentes del CYP3A4, como la rifampicina, podría provocar una reducción más pronunciada de la concentración plasmática de sildenafil.

El nicorandil es un híbrido entre un activador de canales de calcio y un nitrato. El componente nitrato determina la posibilidad de una interacción grave con el sildenafil.

La administración de una dosis única de sildenafil junto con sacubitrilo/valsartán en estado de equilibrio en pacientes con hipertensión arterial se asoció con una reducción significativamente mayor de la presión arterial en comparación con la administración de sacubitrilo/valsartán por separado. Por lo tanto, se debe tener precaución al iniciar el tratamiento con sildenafil en pacientes que toman sacubitrilo/valsartán.

Efecto del sildenafil sobre otros medicamentos.

Estudios in vitro. El sildenafil es un inhibidor débil de las isoformas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 del citocromo P450 (IC50 > 150 μmol). Dado que las concentraciones plasmáticas máximas del sildenafil son de aproximadamente 1 μmol, es poco probable que el sildenafil afecte el aclaramiento de sustratos de estas isoformas enzimáticas.

No existen datos sobre la interacción entre el sildenafil y los inhibidores no específicos de la fosfodiesterasa, como la teofilina y el dipiridamol.

Estudios in vivo. Dado que se sabe que el sildenafil influye en el metabolismo del óxido nítrico/monofosfato cíclico de guanosina (cGMP), se ha establecido que potencia el efecto hipotensor de los nitratos. Por lo tanto, su administración concomitante con donadores de óxido nítrico o con nitratos en cualquier forma está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

Riociguat. Estudios preclínicos demostraron un efecto sistémico aditivo de reducción de la presión arterial con la administración concomitante de inhibidores de la PDE5 y riociguat. Estudios clínicos demostraron que el riociguat potencia el efecto hipotensor de los inhibidores de la PDE5. En pacientes incluidos en el estudio, no se observó beneficio clínico positivo con la administración concomitante de inhibidores de la PDE5 y riociguat. La administración concomitante de riociguat con inhibidores de la PDE5, incluido el sildenafil, está contraindicada (ver sección «Contraindicaciones»).

La administración concomitante de sildenafil y bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos puede provocar hipotensión sintomática en algunos pacientes susceptibles. Esta reacción ocurre principalmente dentro de las 4 horas posteriores a la administración del sildenafil (ver secciones «Vía de administración y dosis» y «Precauciones de uso»). En tres estudios específicos sobre interacción medicamentosa, el bloqueador α-adrenérgico doxazosina (4 mg y 8 mg) y el sildenafil (50 mg y 100 mg) se administraron concomitantemente a pacientes con hiperplasia prostática benigna cuyo estado había sido estabilizado con doxazosina. En estas poblaciones se observó una reducción media adicional de la presión arterial en posición supina de 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg y 8/4 mm Hg, y una reducción media de la presión arterial en posición de pie de 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg y 4/5 mm Hg, respectivamente. Con la administración concomitante de sildenafil y doxazosina en pacientes cuyo estado había sido estabilizado con doxazosina, ocasionalmente se notificó hipotensión ortostática sintomática. En estos informes se mencionaron casos de mareo y sensación de desmayo, pero sin síncope.

No se observaron interacciones significativas con la administración concomitante de sildenafil (50 mg) y tolbutamida (250 mg) o warfarina (40 mg), que son metabolizados por el CYP2C9.

El sildenafil (50 mg) no prolongó el tiempo de sangrado provocado por el ácido acetilsalicílico (150 mg).

El sildenafil (50 mg) no potenció el efecto hipotensor del alcohol en voluntarios sanos con un nivel medio máximo de etanol en sangre de 80 mg/dl.

En pacientes que tomaron sildenafil, no se observaron diferencias en el perfil de efectos adversos en comparación con placebo cuando se administraron concomitantemente con clases de medicamentos antihipertensivos como diuréticos, bloqueadores β-adrenérgicos, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, medicamentos antihipertensivos (vasodilatadores y de acción central), bloqueadores de neuronas adrenérgicas, bloqueadores de canales de calcio y bloqueadores de receptores α-adrenérgicos. En un estudio específico de interacción con la administración concomitante de sildenafil (100 mg) y amlodipino en pacientes con hipertensión arterial, se observó una reducción adicional de la presión arterial sistólica en posición supina de 8 mm Hg y una reducción correspondiente de la presión arterial diastólica de 7 mm Hg. En magnitud, estas reducciones adicionales de la presión arterial fueron comparables a las observadas con la administración de sildenafil solo en voluntarios sanos (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

El sildenafil en una dosis de 100 mg no afectó los parámetros farmacocinéticos de los inhibidores de la proteasa del VIH, saquinavir y ritonavir, que son sustratos del CYP3A4.

En voluntarios sanos masculinos, la administración de sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces al día) provocó un aumento del 49,8 % y del 42 % en el AUC y la Cmáx del bosentán (125 mg dos veces al día), respectivamente.

Características de uso.

Antes de iniciar la terapia, se debe obtener la historia clínica del paciente y realizar un examen físico para diagnosticar la disfunción eréctil y determinar sus posibles causas.

Factores de riesgo cardiovasculares. Dado que la actividad sexual conlleva cierto riesgo cardiovascular, antes de iniciar cualquier tratamiento para la disfunción eréctil, el médico debe evaluar el estado del sistema cardiovascular del paciente. La sildenafila ejerce un efecto vasodilatador que se manifiesta como una ligera y breve reducción de la presión arterial (ver sección «Farmacodinámica»). Antes de prescribir sildenafila, el médico debe considerar cuidadosamente si este efecto podría tener consecuencias adversas en pacientes con ciertas enfermedades subyacentes, especialmente en combinación con la actividad sexual. Los pacientes con mayor sensibilidad a los vasodilatadores incluyen aquellos con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (por ejemplo, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva) y pacientes con el raro síndrome de atrofia multisistémica, uno de cuyos signos es un grave trastorno en la regulación de la presión arterial por parte del sistema nervioso autónomo.

iGRA® potencia el efecto hipotensor de los nitratos (ver sección «Contraindicaciones»).

Durante el período poscomercialización, se han notificado reacciones adversas graves en el sistema cardiovascular, incluyendo infarto de miocardio, angina inestable, muerte súbita cardíaca, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, hipertensión arterial e hipotensión arterial, que temporalmente coincidieron con la administración del medicamento iGRA®. La mayoría, aunque no todos los pacientes, presentaban factores de riesgo cardiovasculares. Muchas de estas reacciones adversas ocurrieron durante o inmediatamente después del acto sexual, y solo unas pocas ocurrieron poco después de la administración del medicamento iGRA® sin actividad sexual. Por lo tanto, no es posible determinar si el desarrollo de estas reacciones adversas está directamente relacionado con los factores de riesgo o si su aparición se debe a otros factores.

Priapismo. Los medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluyendo la sildenafila, deben administrarse con precaución en pacientes con deformidades anatómicas del pene (como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie) o en pacientes con condiciones que predisponen al priapismo (como anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia).

Tras la comercialización del medicamento, se han notificado casos de erección prolongada y priapismo. Si la erección dura más de 4 horas, los pacientes deben buscar atención médica inmediata. La falta de tratamiento inmediato del priapismo puede provocar daño tisular del pene y pérdida permanente de la función eréctil.

Uso concomitante con otros inhibidores de la PDE5 o con otros medicamentos para la disfunción eréctil. No se ha estudiado la seguridad ni la eficacia del uso concomitante de sildenafila con otros inhibidores de la PDE5 o con otros medicamentos para la hipertensión arterial pulmonar que contienen sildenafila (por ejemplo, Revatio), ni con otros medicamentos para la disfunción eréctil. Por lo tanto, no se recomienda el uso de estas combinaciones.

Efecto sobre la visión. Se han recibido informes espontáneos sobre alteraciones visuales asociadas con el uso de sildenafila y otros inhibidores de la PDE5 (ver sección «Reacciones adversas»). Se han notificado casos espontáneos y en estudios de vigilancia de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, una condición rara, asociada con el uso de sildenafila y otros inhibidores de la PDE5 (ver sección «Reacciones adversas»). Los pacientes deben ser advertidos de que, en caso de pérdida repentina de la visión, deben suspender inmediatamente el uso del medicamento iGRA® y acudir al médico (ver sección «Contraindicaciones»).

Uso concomitante con ritonavir. No se recomienda el uso concomitante de sildenafila y ritonavir (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Uso concomitante con bloqueadores de los α-adrénicos. Se debe tener precaución al administrar sildenafila a pacientes que toman bloqueadores de los α-adrénicos, ya que esta combinación puede provocar hipotensión sintomática en algunos pacientes susceptibles. La hipotensión sintomática suele ocurrir dentro de las 4 horas posteriores a la administración de sildenafila. Con el fin de minimizar el posible desarrollo de hipotensión postural en pacientes que toman bloqueadores de los α-adrénicos, se debe estabilizar su estado con estos fármacos antes de iniciar el tratamiento con sildenafila. También se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25 mg (ver sección «Posología y modo de administración»). Además, se debe informar a los pacientes sobre cómo actuar si presentan síntomas de hipotensión ortostática.

Efecto sobre el sangrado. Estudios in vitro con plaquetas humanas han demostrado que la sildenafila potencia los efectos antiagregantes del nitroprusiato de sodio. No existe información sobre la seguridad del uso de sildenafila en pacientes con trastornos de la coagulación o úlcera péptica aguda. Por lo tanto, el uso de sildenafila en estos pacientes solo debe considerarse tras una evaluación cuidadosa del balance entre beneficios y riesgos.

Pérdida de la audición. Los médicos deben aconsejar a los pacientes que suspendan el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo el medicamento iGRA®, y que busquen atención médica inmediata si experimentan una disminución repentina o pérdida de la audición. Se han notificado estos eventos, que también pueden ir acompañados de acúfenos y mareo, temporalmente asociados con el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo el medicamento iGRA®. No es posible determinar si estos eventos están directamente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5 o con otros factores.

Uso concomitante con medicamentos hipotensores. iGRA® ejerce un efecto vasodilatador sistémico y puede reducir adicionalmente la presión arterial en pacientes que toman medicamentos hipotensores. En un estudio específico de interacción medicamentosa, la administración concomitante de amlodipino (5 mg o 10 mg) y sildenafila (100 mg) por vía oral produjo una reducción media adicional de la presión sistólica de 8 mm Hg y de la diastólica de 7 mm Hg.

Enfermedades de transmisión sexual. El uso del medicamento iGRA® no protege contra enfermedades de transmisión sexual. Se debe considerar la posibilidad de informar a los pacientes sobre las medidas preventivas necesarias para protegerse contra enfermedades de transmisión sexual, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana.

Tras la administración de una dosis de 100 mg a voluntarios sanos, no se observó efecto sobre la morfología ni la movilidad de los espermatozoides (ver sección «Farmacodinámica»).

El medicamento contiene aspartamo, un derivado de la fenilalanina, que puede ser perjudicial para los pacientes con fenilcetonuria. En caso de intolerancia a ciertos azúcares, se debe consultar con el médico antes de tomar este medicamento.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

El medicamento iGRA® no está indicado para su uso en mujeres.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

La sildenafila puede tener un efecto leve sobre la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Dado que durante los ensayos clínicos del medicamento se han observado mareos y alteraciones visuales, los pacientes deben conocer su respuesta individual al medicamento antes de conducir, operar maquinaria peligrosa o realizar tareas que requieran atención especial.

Vía de administración y dosis.

Adultos. La dosis recomendada del medicamento iGRA® es de 50 mg y se administra según sea necesario, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. Dependiendo de la eficacia y tolerancia al medicamento, la dosis puede aumentarse hasta 100 mg o reducirse a 25 mg*. La dosis máxima recomendada es de 100 mg. La frecuencia máxima de administración de la dosis recomendada es de una vez al día. Cuando se administra el medicamento iGRA® junto con alimentos, el efecto del fármaco puede presentarse más tarde que si se administra en ayunas.

Pacientes de edad avanzada. No se requiere ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada (≥ 65 años).

Pacientes con insuficiencia renal. Para pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30–80 ml/min), la dosis recomendada del medicamento es la misma que la indicada anteriormente en la sección «Adultos».

Dado que en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) el aclaramiento del sildenafil está reducido, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis de 25 mg*. Dependiendo de la eficacia y tolerancia al medicamento, la dosis puede aumentarse progresivamente, si es necesario, hasta 50 mg y hasta 100 mg.

Pacientes con insuficiencia hepática. Dado que en pacientes con insuficiencia hepática (por ejemplo, cirrosis) el aclaramiento del sildenafil está reducido, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis de 25 mg*. Dependiendo de la eficacia y tolerancia al medicamento, la dosis puede aumentarse progresivamente, si es necesario, hasta 50 mg y hasta 100 mg.

Pacientes que toman otros medicamentos. Si los pacientes están tomando simultáneamente inhibidores del CYP3A4 (excepto ritonavir, cuyo uso concomitante con sildenafil no se recomienda; véanse las secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»), se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25 mg*.

Con el fin de minimizar el posible desarrollo de hipotensión postural en pacientes que toman bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos, el estado de dichos pacientes debe estabilizarse con bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos antes de comenzar el tratamiento con sildenafil. Asimismo, se debe considerar la posibilidad de utilizar una dosis inicial de 25 mg* (véanse las secciones «Precauciones de uso» e «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

*administrar el medicamento en la dosificación correspondiente.

Niños.

El medicamento iGRA® no está indicado para su uso en personas menores de 18 años.

Sobredosis.

Durante estudios con voluntarios, tras la administración única del medicamento en dosis de hasta 800 mg, las reacciones adversas fueron similares a las observadas con dosis más bajas de sildenafil, aunque aumentaron su frecuencia y gravedad. La administración de sildenafil en dosis de 200 mg no incrementó la eficacia, pero provocó un aumento en la incidencia de reacciones adversas (cefalea, sofocos, mareo, dispepsia, congestión nasal, trastornos visuales).

En caso de sobredosis, debe aplicarse, si es necesario, un tratamiento sintomático. Es poco probable que la hemodiálisis acelere el aclaramiento del sildenafil debido al alto grado de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas y a la ausencia de eliminación del sildenafil en la orina.

Reacciones adversas.

El perfil de seguridad del medicamento iGRA® se basa en datos obtenidos de 9570 pacientes durante 74 estudios clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas fueron cefalea, sofocos, dispepsia, congestión nasal, dolor de espalda, mareo, náuseas, rubor, trastornos visuales, cianopsia y visión borrosa. La información sobre reacciones adversas en el marco de la vigilancia poscomercialización fue recopilada durante un período superior a 10 años. Dado que no todas las reacciones adversas fueron notificadas ni incluidas en la base de datos de seguridad, la frecuencia de dichas reacciones no puede determinarse con fiabilidad.

Todas las reacciones adversas clínicamente relevantes observadas durante los estudios clínicos con mayor frecuencia que con placebo se enumeran a continuación según la clasificación por "Sistema-Organo-Clase" y frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 - < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000 - < 1/100) y raras (≥ 1/10000 - < 1/1000). Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Infecciones e infestaciones.

Poco frecuentes: rinitis.

Alteraciones del sistema inmunitario.

Poco frecuentes: hipersensibilidad.

Alteraciones del sistema nervioso.

Muy frecuentes: cefalea.

Frecuentes: mareo.

Poco frecuentes: somnolencia, hipestesia.

Raras: accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, convulsiones*, recurrencia de convulsiones*, síncope.

Alteraciones oculares.

Frecuentes: alteración de la percepción del color**, trastornos visuales, visión borrosa.

Poco frecuentes: trastornos de la secreción lagrimal***, dolor ocular, fotofobia, fotopsias, hiperemia ocular, brillo visual, conjuntivitis.

Raras: neuropatía óptica anterior isquémica no arterítica*, oclusión de vasos retinianos*, hemorragia retiniana, retinopatía aterosclerótica, alteraciones retinianas, glaucoma, defectos del campo visual, diplopía, disminución de la agudeza visual, miopía, astenopia, cuerpos flotantes en el humor vítreo, alteraciones del iris, midriasis, aparición de halos luminosos alrededor de fuentes de luz (halos) en el campo visual, edema ocular, hinchazón ocular, alteraciones oculares, hiperemia conjuntival, irritación ocular, sensaciones anómalas en los ojos, edema palpebral, decoloración de la esclerótica.

Alteraciones del oído y del laberinto.

Poco frecuentes: mareo, tinnitus.

Raras: sordera.

Alteraciones cardíacas.

Poco frecuentes: taquicardia, palpitaciones.

Raras: muerte súbita cardíaca*, infarto de miocardio, arritmia ventricular*, fibrilación auricular, angina inestable.

Alteraciones vasculares.

Frecuentes: sofocos, rubor.

Poco frecuentes: hipertensión, hipotensión.

Alteraciones del aparato respiratorio, del tórax y del mediastino.

Frecuentes: congestión nasal.

Poco frecuentes: epistaxis, congestión de los senos paranasales.

Raras: sensación de opresión en la garganta, edema de la mucosa nasal, sequedad nasal.

Alteraciones gastrointestinales.

Frecuentes: náuseas, dispepsia.

Poco frecuentes: enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómitos, dolor abdominal superior, sequedad bucal.

Raras: hipestesia de la cavidad oral.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo.

Poco frecuentes: erupción cutánea.

Raras: síndrome de Stevens-Johnson*, necrólisis epidérmica tóxica*.

Alteraciones del sistema osteoarticular y del tejido conjuntivo.

Poco frecuentes: mialgia, dolor en extremidades.

Alteraciones del sistema urinario.

Poco frecuentes: hematuria.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias.

Raras: hemorragia del pene, priapismo*, hematospermia, erección prolongada.

Trastornos generales y condiciones en el lugar de administración.

Poco frecuentes: dolor torácico, fatiga aumentada, sensación de calor.

Raras: irritación.

Exploraciones complementarias.

Poco frecuentes: aumento de la frecuencia cardíaca.

* Notificado únicamente durante estudios posteriores a la comercialización.

** Alteración de la percepción del color: cloropsia, cromatopsia, cianopsia, eritropsia, xantopsia.

*** Trastornos de la secreción lagrimal: ojo seco, trastornos de la secreción lagrimal y aumento de la secreción lagrimal.

Los siguientes fenómenos se observaron en menos del 2 % de los pacientes durante estudios clínicos controlados; no se ha establecido una relación causal. Los informes incluyeron fenómenos con una relación probable con la administración del medicamento. Los fenómenos no mencionados fueron leves y los informes demasiado imprecisos para tener relevancia.

Generales: edema facial, reacciones de fotosensibilidad, shock, astenia, dolor, caída súbita, dolor abdominal, lesión súbita.

Cardiovasculares: angina de pecho, bloqueo auriculoventricular (AV), migraña, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica, trombosis de vasos cerebrales, paro cardíaco súbito, alteraciones en el ECG, cardiomiopatía.

Gastrointestinales: glossitis, colitis, disfagia, gastritis, gastroenteritis, esofagitis, estomatitis, alteraciones en pruebas hepáticas, hemorragia rectal, gingivitis.

Sangre y sistema linfático: anemia, leucopenia.

Alteraciones del metabolismo y nutrición: sed, edema, gota, diabetes inestable, hiperglucemia, edemas periféricos, hiperuricemia, hipoglucemia, hipernatremia.

Sistema músculo-esquelético: artritis, artrosis, rotura de tendones, tenosinovitis, dolor óseo, miastenia, sinovitis.

Sistema nervioso: ataxia, neuralgia, neuropatía, parestesia, temblor, vértigo, depresión, insomnio, sueños anormales, disminución de reflejos.

Sistema respiratorio: asma, disnea, laringitis, faringitis, sinusitis, bronquitis, aumento de la salivación, tos intensificada.

Piel: urticaria, herpes, prurito, sudoración, úlceras cutáneas, dermatitis de contacto, dermatitis exfoliativa.

Sensaciones específicas: pérdida súbita o disminución de la audición, dolor de oído, hemorragia ocular, catarata, ojo seco.

Sistema urinogenital: cistitis, nicturia, aumento de la frecuencia miccional, aumento de las glándulas mamarias, incontinencia urinaria, alteraciones de la eyaculación, edema genital, anorgasmia.

Experiencia poscomercialización. Tras la comercialización del medicamento, se han identificado las siguientes reacciones adversas. Dado que los informes se realizan de forma voluntaria y proceden de una población de tamaño desconocido, no siempre es posible estimar con fiabilidad su frecuencia ni establecer una relación causal con la exposición al medicamento. Estos fenómenos se han notificado por su gravedad, frecuencia de notificación, ausencia de una relación alternativa clara o por una combinación de estos factores.

Fenómenos cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares. Se han notificado fenómenos graves cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares, incluyendo hemorragia cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea e intracerebral y hemorragia pulmonar, que estuvieron temporalmente asociados con la administración de iGRA®. La mayoría, aunque no todos los pacientes, presentaban factores de riesgo cardiovascular. Se notificó que muchos de estos fenómenos ocurrieron durante o inmediatamente después de la actividad sexual, y algunos ocurrieron inmediatamente tras la administración de iGRA® sin actividad sexual. Otros fenómenos ocurrieron en las horas o días siguientes a la administración de iGRA® y la actividad sexual. No es posible determinar si estos fenómenos están relacionados con el uso del medicamento, con la actividad sexual, con factores de riesgo preexistentes, con una combinación de estos factores o con otros factores.

Sangre y sistema linfático: crisis de oclusión vascular. En un estudio pequeño y prematuramente interrumpido sobre el uso de sildenafil en pacientes con hipertensión arterial pulmonar secundaria a anemia falciforme, se notificó una mayor incidencia de crisis de oclusión vascular que requirieron hospitalización con sildenafil en comparación con placebo. El significado clínico de esta información para pacientes que toman iGRA® para el tratamiento de la disfunción eréctil es desconocido.

Sistema nervioso: ansiedad, amnesia global transitoria.

Sensaciones específicas.

Oído. Tras la comercialización del medicamento, se han notificado casos de disminución súbita o pérdida de la audición, temporalmente asociados con la administración de iGRA®. En algunos casos, se informó de la presencia de condiciones médicas u otros factores que podrían haber contribuido al desarrollo de reacciones adversas auditivas. En muchos casos, falta información sobre el seguimiento médico posterior. No es posible determinar si estos fenómenos están directamente relacionados con el uso de iGRA®, con factores de riesgo preexistentes de pérdida auditiva, con una combinación de estos factores o con otros factores.

Visión: pérdida temporal de la visión, enrojecimiento ocular, escozor ocular, aumento de la presión intraocular, edema de retina, enfermedades vasculares de la retina o hemorragia, desprendimiento del vítreo.

Tras la comercialización del medicamento, rara vez se han notificado casos de neuropatía óptica anterior isquémica no arterítica, que causa disminución de la visión, incluyendo pérdida permanente de la visión, temporalmente asociados con el uso de inhibidores de la PDE5, incluyendo iGRA®. En muchos pacientes, aunque no en todos, existían factores de riesgo anatómicos o vasculares para el desarrollo de neuropatía óptica anterior isquémica no arterítica, incluyendo (pero no limitándose a): bajo cociente excavación-disco del nervio óptico (disco óptico congestionado), edad superior a 50 años, hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, hiperlipidemia y tabaquismo. No es posible determinar si estos fenómenos están directamente relacionados con el uso de inhibidores de la PDE5, con factores de riesgo anatómicos o vasculares preexistentes, con una combinación de todos estos factores o con otros factores.

Notificación de reacciones adversas sospechosas. La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite una vigilancia continua de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los médicos deben informar de cualquier reacción adversa sospechosa de acuerdo con los requisitos legales.

Periodo de validez. 3 años.

Condiciones de conservación. Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Envase. 1 comprimido masticable por blíster en caja de cartón.

4 comprimidos masticables por blíster, 1 o 2 blísteres por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Djenefarm S.A.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Km 18 Maratonos Ave, Pallini Attiki, 15351, Grecia.

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