Enalapril Teva: informazioni dettagliate

ISTRUZIONE per l'uso medicinale del medicinale Enalapril Teva (Enalapril-Teva)

Composizione:

Principio attivo: maleato di enalapril;

1 compressa contiene maleato di enalapril 2,5 mg o 5 mg o 10 mg o 20 mg;

Eccipienti:

compresse da 2,5 mg e 5 mg: lattosio monoidrato, amido di mais, talco, bicarbonato di sodio, idrossipropilcellulosa, magnesio stearato;

\u003ctab compresse da 10 mg e 20 mg:\u003e lattosio monoidrato, amido di mais, talco, bicarbonato di sodio, magnesio stearato, ossido di ferro rosso, ossido di ferro giallo (per le compresse da 20 mg).

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali proprietà fisico-chimiche:

\u003ctab compresse da 2,5 mg:\u003e compresse bianche, rotonde, biconvesse;

\u003ctab compresse da 5 mg:\u003e compresse bianche, rotonde, biconvesse snap tab con linea di divisione su un lato;

\u003ctab compresse da 10 mg:\u003e compresse rosso-marroni con macchie, rotonde, biconvesse snap tab con linea di divisione su un lato;

\u003ctab compresse da 20 mg:\u003e compresse arancio chiaro con macchie, rotonde, biconvesse snap tab con linea di divisione su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, monocomponenti. Codice ATC C09A A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il maleato di enalapril è il sale di acido malico dell'enalapril, un derivato di due aminoacidi: L-alanina e L-prolina. L'enzima convertitore dell'angiotensina (ECA) è una peptidil-dipeptidasi che catalizza la trasformazione dell'angiotensina I nella sostanza vasopressoria angiotensina II. Dopo l'assorbimento, l'enalapril viene idrolizzato a enalaprilato, che inibisce l'ECA. L'inibizione dell'ECA determina una riduzione dell'angiotensina II nel plasma, con conseguente aumento dell'attività reninica plasmatica (per rimozione del feedback negativo sulla liberazione del renina) e riduzione della secrezione di aldosterone.

L'ECA è identica alla chininasi II. Pertanto, l'enalapril può anche bloccare la degradazione della bradichinina, un potente peptide vasodilatatore. Tuttavia, l'importanza di questo fenomeno per l'effetto terapeutico dell'enalapril rimane incerta.

Il meccanismo attraverso cui l'enalapril riduce la pressione arteriosa è principalmente associato all'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). L'enalapril può esercitare un effetto antipertensivo anche nei pazienti con ipertensione a basso livello di renina.

L'uso di enalapril nei pazienti con ipertensione arteriosa determina una riduzione della pressione arteriosa sia in posizione supina che eretta, senza un aumento significativo della frequenza cardiaca.

L'ipotensione ortostatica sintomatica è un evento raro. In alcuni pazienti, il raggiungimento di una riduzione ottimale della pressione arteriosa può richiedere diverse settimane di terapia. L'interruzione improvvisa dell'assunzione di enalapril non è associata a un rapido aumento della pressione arteriosa.

L'inibizione efficace dell'attività dell'ECA si verifica generalmente entro 2-4 ore dopo l'assunzione orale di una dose singola di enalapril. L'inizio dell'attività antipertensiva si osserva generalmente entro 1 ora, mentre il massimo effetto ipotensivo si raggiunge entro 4-6 ore dall'assunzione del farmaco. La durata dell'effetto dipende dalla dose. Tuttavia, con le dosi raccomandate, è stato dimostrato che gli effetti antipertensivi ed emodinamici persistono per almeno 24 ore.

Negli studi emodinamici, nei pazienti con ipertensione arteriosa, la riduzione della pressione arteriosa indotta da enalapril è stata accompagnata da una diminuzione della resistenza arteriosa periferica con aumento della gittata cardiaca, con lieve accelerazione della frequenza cardiaca o senza tale accelerazione. Dopo l'assunzione di enalapril si è verificato un aumento del flusso ematico renale; la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) è rimasta invariata. Non sono state osservate evidenze di ritenzione di sodio o acqua. Tuttavia, nei pazienti con bassa VFG basale, questo valore di solito aumentava.

Negli studi clinici a breve termine in pazienti con o senza diabete mellito affetti da malattia renale, dopo l'assunzione di enalapril si è osservata una riduzione dell'albuminuria, dell'escrezione urinaria di IgG e della proteina urinaria totale.

Quando utilizzato in associazione con diuretici di tipo tiazidico, gli effetti dell'enalapril sulla riduzione della pressione arteriosa si sommano a quelli dei diuretici. L'enalapril può ridurre o prevenire l'ipokaliemia indotta dalle tiazidi. Nei pazienti con insufficienza cardiaca in trattamento con glicosidi cardiaci e diuretici, l'assunzione di enalapril riduce la resistenza periferica e la pressione arteriosa. La gittata cardiaca aumenta, mentre la frequenza cardiaca (solitamente aumentata nei pazienti con insufficienza cardiaca) diminuisce. Diminuisce la pressione capillare polmonare occlusa. Il trattamento con enalapril migliora la tolleranza all'esercizio fisico e riduce il grado di gravità dell'insufficienza cardiaca secondo i criteri della New York Heart Association. Questi effetti si mantengono durante tutta la terapia a lungo termine con enalapril. Nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve o moderata, l'enalapril rallenta la progressione della dilatazione/ipertrofia miocardica e dell'insufficienza cardiaca, come dimostrato dalla riduzione del volume telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro e dal miglioramento della frazione di eiezione.

In uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo (SOLVD Prevenzione), è stata studiata una popolazione con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro <35%). 4228 pazienti sono stati randomizzati al gruppo placebo (n=2117) o al gruppo enalapril (n=2111). Nel gruppo placebo, 818 pazienti hanno sviluppato insufficienza cardiaca o sono deceduti (38,6%) rispetto a 630 nel gruppo enalapril (29,8%) (riduzione del rischio del 29%, IC 95% 21-36%, p<0,001). 518 pazienti nel gruppo placebo (24,5%) e 434 nel gruppo enalapril (20,6%) sono deceduti o sono stati ospedalizzati per insufficienza cardiaca (riduzione del rischio del 20%, IC 95%; 9-30%, p<0,001). In uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo (SOLVD Trattamento), è stata studiata una popolazione con insufficienza cardiaca sintomatica dovuta a disfunzione sistolica (frazione di eiezione <35%). 2569 pazienti in trattamento standard per insufficienza cardiaca sono stati randomizzati ai gruppi placebo (n=1284) o enalapril (n=1285). Nel gruppo placebo si sono verificati 510 decessi (39,7%) rispetto ai 452 nel gruppo enalapril (35,2%) (riduzione del rischio del 16%, IC 95% 5-26%, p=0,0036). Nel gruppo placebo sono stati registrati 461 decessi cardiovascolari rispetto ai 399 nel gruppo enalapril (riduzione del rischio del 18%, IC 95% 6-28%, p<0,002), principalmente per riduzione della mortalità dovuta a insufficienza cardiaca progressiva (251 nel gruppo placebo e 209 nel gruppo enalapril, riduzione del rischio del 22%, IC 95% 6-35%). Meno pazienti sono deceduti o sono stati ospedalizzati per peggioramento dell'insufficienza cardiaca (736 nel gruppo placebo e 613 nel gruppo enalapril, riduzione del rischio del 26%, IC 95% 18-34%, p<0,0001). Nel complesso, nello studio SOLVD, nei pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro, l'enalapril ha ridotto il rischio di infarto miocardico del 23% (IC 95% 11-34%, p<0,001) e il rischio di ospedalizzazione per angina instabile del 20% (IC 95% 9-29%, p<0,001).

Farmacologia clinica nei bambini. L'esperienza sull'efficacia e la sicurezza dell'enalapril nei bambini con ipertensione arteriosa di età pari o superiore a 6 anni è limitata. Uno studio clinico ha coinvolto 110 bambini con ipertensione arteriosa di età compresa tra 6 e 16 anni, con peso corporeo ≥20 kg e VFG >0,5 ml/s/1,73 m². Ai bambini con peso corporeo <50 kg è stata somministrata una dose giornaliera di 0,625 mg, 2,5 mg o 20 mg di enalapril, mentre ai bambini con peso corporeo ≥50 kg è stata somministrata una dose giornaliera di 1,25 mg, 5 mg o 40 mg di enalapril. La riduzione della pressione arteriosa era dose-dipendente; l'effetto era simile in tutti i sottogruppi di dosaggio (per età, stadio di Tanner, sesso, razza). I risultati dello studio indicano che le dosi più basse (0,625 mg e 1,25 mg), equivalenti alla dose media di 0,02 mg/kg al giorno, non hanno garantito un effetto antipertensivo prolungato. La dose massima studiata è stata di 0,58 mg/kg (40 mg) una volta al giorno. Il profilo di reazioni avverse nei bambini non differiva da quello osservato negli adulti.

Farmacocinetica.

Assorbimento. L'enalapril viene rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale; la concentrazione massima nel plasma si raggiunge entro 1 ora. Il grado di assorbimento è di circa il 60%; l'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento. Dopo l'assorbimento, l'enalapril viene rapidamente ed estesamente idrolizzato a enalaprilato, un potente inibitore dell'ECA. La concentrazione massima di enalaprilato nel plasma si raggiunge entro 4 ore dopo l'assunzione orale di enalapril. L'emivita di eliminazione dell'enalaprilato dopo somministrazione ripetuta di enalapril è di 11 ore.

Distribuzione. Nell'intero intervallo delle concentrazioni terapeutiche, il 60% dell'enalaprilato è legato alle proteine plasmatiche.

Metabolismo. A parte la trasformazione in enalaprilato, non esistono evidenze di un significativo metabolismo dell'enalapril.

Eliminazione. L'enalaprilato viene eliminato principalmente attraverso i reni. I principali componenti presenti nell'urina sono l'enalaprilato, che rappresenta circa il 40% della dose, e l'enalapril invariato (circa il 20%).

Alterazione della funzionalità renale. Nei pazienti con insufficienza renale, l'esposizione a enalapril e enalaprilato aumenta. Nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina 40-60 ml/min), l'AUC di enalaprilato allo steady state è circa il doppio rispetto ai pazienti con funzionalità renale normale, dopo somministrazione di 5 mg una volta al giorno. Nell'insufficienza renale grave (clearance della creatinina ≤30 ml/min), l'AUC aumenta di circa 8 volte. Dopo somministrazione ripetuta di maleato di enalapril, l'emivita efficace di eliminazione dell'enalaprilato si prolunga e il tempo per raggiungere lo steady state aumenta (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

L'enalaprilato può essere rimosso dalla circolazione sistemica mediante emodialisi. Il clearance dell'enalaprilato durante la dialisi è di 62 ml/min.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa.
Trattamento dell'insufficienza cardiaca clinicamente evidente.
Prevenzione dell'insufficienza cardiaca clinicamente evidente in pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione ≤ 35%).

Controindicazioni.

Ipersensibilità all'enalapril, a qualsiasi eccipiente del medicinale o ad altri inibitori dell'ACE.
Anamnesi di angioedema associato a precedenti trattamenti con inibitori dell'ACE.
Angioedema ereditario o idiopatico.
Gravidanza o progettazione della gravidanza (vedere il paragrafo «Uso durante la gravidanza o l'allattamento»).
Associazione concomitante di enalapril con medicinali contenenti aliskiren in pazienti con diabete mellito o con alterazioni della funzione renale (FGR <60 ml/min/1,73 m²).
Associazione concomitante con sacubitril/valsartan. L'associazione di enalapril con sacubitril/valsartan è controindicata poiché aumenta il rischio di angioedema. L'enalapril non deve essere somministrato entro 36 ore dal passaggio da o verso il trattamento con sacubitril/valsartan, un medicinale contenente un inibitore della neprilisina (vedere i paragrafi «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Precauzioni per l'uso»).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Farmaci che aumentano il rischio di sviluppare angioedema. L'associazione concomitante di inibitori dell'ACE con sacubitril/valsartan è controindicata a causa dell'aumentato rischio di angioedema (vedere i paragrafi «Controindicazioni» e «Precauzioni per l'uso»). L'associazione concomitante di inibitori dell'ACE con racecadotril (farmaco antidiarroico), inibitori della mTOR (mammalian target of rapamycin) (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di angioedema (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Diuretici risparmiatori di potassio, integratori alimentari contenenti potassio o altri farmaci che possono aumentare i livelli sierici di potassio. Gli inibitori dell'ACE potenziano la perdita di potassio indotta dai diuretici. Sebbene i livelli sierici di potassio rimangano generalmente entro i limiti normali, in alcuni pazienti trattati con questo medicinale può verificarsi iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), gli integratori alimentari contenenti potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono causare un aumento significativo dei livelli sierici di potassio. È necessario prestare cautela anche nell'uso concomitante di enalapril con altri medicinali che aumentano i livelli sierici di potassio, come il trimetoprim e la co-trimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo), poiché il trimetoprim ha un effetto simile a quello dei diuretici risparmiatori di potassio, come l'amiloride. Pertanto, non è raccomandata l'associazione di enalapril con i medicinali sopra elencati. Se l'uso concomitante è indicato, il trattamento deve essere effettuato con cautela e con un frequente monitoraggio dei livelli sierici di potassio (vedere il paragrafo «Precauzioni per l'uso»).

Ciclosporina. L'associazione concomitante di inibitori dell'ACE con ciclosporina può causare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di potassio.

Eparina. L'associazione concomitante di inibitori dell'ACE con eparina può causare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di potassio.

Altri farmaci ipotensivi. L'associazione concomitante di farmaci ipotensivi può potenziare l'effetto ipotensivo dell'enalapril. L'associazione con nitroglicerina, altri nitrati o altri vasodilatatori può ridurre ulteriormente la pressione arteriosa.

Diuretici (tiazidici o diuretici dell'ansa). Un trattamento precedente con diuretici in dosi elevate può portare a una riduzione del volume ematico circolante e a un'ipotensione arteriosa eccessiva all'inizio della terapia con enalapril. L'effetto ipotensivo può essere ridotto sospendendo il diuretico, aumentando l'assunzione di sale e liquidi o iniziando il trattamento con una dose bassa di enalapril.

Litio. L'associazione concomitante di inibitori dell'ACE e litio può causare un aumento reversibile dei livelli sierici di litio e tossicità da litio. L'assunzione concomitante di inibitori dell'ACE e diuretici tiazidici può ulteriormente aumentare i livelli sierici di litio e aumentare il rischio di tossicità. Non è raccomandato l'uso concomitante di enalapril e litio. Se tale combinazione è necessaria per il paziente, è necessario effettuare un attento monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Antidepressivi triciclici/neurolettici/anestetici/narcotici. L'assunzione concomitante di determinati anestetici, antidepressivi triciclici e neurolettici con inibitori dell'ACE può portare a un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2. I FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (inibitori COX-2), possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. Di conseguenza, l'effetto ipotensivo degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II o degli inibitori dell'ACE può essere attenuato dai FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2.

L'assunzione concomitante di FANS, inclusi gli inibitori della COX-2, e antagonisti del recettore dell'angiotensina II o inibitori dell'ACE determina un effetto additivo sull'aumento dei livelli sierici di potassio e può portare a un'alterazione della funzione renale. Tali effetti sono generalmente reversibili.

Raramente può verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in alcuni pazienti con alterazioni della funzione renale (ad esempio, pazienti anziani o pazienti con riduzione del volume ematico circolante, inclusi quelli in trattamento con diuretici). Pertanto, tale combinazione deve essere introdotta con cautela nei pazienti con alterazioni della funzione renale. I pazienti devono assumere una quantità adeguata di liquidi e devono essere sottoposti a un attento monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante e periodicamente durante il trattamento.

Farmaci a base d'oro. Sono stati raramente riportati reazioni di tipo nitritoide (i sintomi includono arrossamento del viso, nausea, vomito e ipotensione arteriosa) in pazienti trattati con farmaci iniettabili a base d'oro (tiomalato di sodio aurico) e concomitantemente con inibitori dell'ACE, incluso enalapril.

Simpatomimetici. I simpaticomimetici possono ridurre l'effetto antipertensivo degli inibitori dell'ACE.

Farmaci antidiabetici. Studi epidemiologici indicano che l'assunzione concomitante di inibitori dell'ACE e farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) può causare una riduzione dei livelli glicemici con rischio di ipoglicemia. Tale fenomeno è più probabile durante le prime settimane di terapia combinata e in caso di alterazione della funzione renale.

Alcol. L'alcol potenzia l'effetto ipotensivo degli inibitori dell'ACE.

Acido acetilsalicilico, trombolitici e beta-bloccanti. Enalapril Teva può essere utilizzato in sicurezza in associazione con acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici e beta-bloccanti.

Doppia inibizione del SARA. La doppia inibizione (ad esempio, aggiungendo un inibitore dell'ACE a un antagonista del recettore dell'angiotensina II) deve essere limitata a singoli casi con attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzione renale e dei livelli degli elettroliti. In diversi studi, nei pazienti con malattia aterosclerotica conclamata, insufficienza cardiaca o diabete con danno d'organo terminale, la doppia inibizione del SARA è stata associata a una maggiore frequenza di ipotensione arteriosa, episodi di svenimento, iperkaliemia e peggioramento della funzione renale (inclusa insufficienza renale acuta) rispetto al trattamento con un singolo farmaco che agisce sul SARA. Non si deve usare enalapril con aliskiren in pazienti con diabete mellito o con alterazioni della funzione renale (FGR <60 ml/min/1,73 m²) (vedere i paragrafi «Controindicazioni» e «Precauzioni per l'uso»).

Caratteristiche particolari di impiego.

Ipotesi sintomatica. L’ipotensione sintomatica è raramente osservata in pazienti con ipertensione arteriosa non complicata. Nei pazienti con ipertensione arteriosa in trattamento con enalapril, l’ipotensione sintomatica è più probabile in caso di ipovolemia, ad esempio a causa di terapia diuretica, restrizione dell’assunzione di sale alimentare, in pazienti sottoposti ad emodialisi, nonché in pazienti con diarrea o vomito. L’ipotensione sintomatica è stata osservata anche in pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale. L’ipotensione sintomatica si sviluppa più frequentemente in pazienti con forme più gravi di insufficienza cardiaca, trattati con dosi elevate di diuretici dell’ansa, con iponatriemia o alterazioni della funzionalità renale. In tali pazienti, il trattamento con enalapril deve essere iniziato sotto supervisione medica. La supervisione deve essere particolarmente accurata quando si modificano le dosi di enalapril e/o diuretici. Ciò vale anche per i pazienti con malattia coronarica o malattia cerebrovascolare, nei quali un abbassamento eccessivo della pressione arteriosa può portare a infarto miocardico o ictus.

Se si sviluppa ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere somministrato fisiologico per via endovenosa. L’ipotensione transitoria durante l’assunzione di enalapril non è una controindicazione per il proseguimento della terapia, che di solito può essere ripresa senza complicazioni dopo il ripristino del volume ematico e la normalizzazione della pressione arteriosa.

In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca e pressione arteriosa normale o bassa, l’uso di enalapril può causare un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa. Questo effetto è previsto e di solito non rappresenta una ragione per interrompere il trattamento. Se l’ipotensione arteriosa diventa sintomatica, potrebbe rendersi necessario ridurre le dosi e/o interrompere il diuretico e/o l’enalapril.

Stenosi della valvola aortica o mitralica/ipertrofica cardiomiopatia. Come tutti i farmaci vasodilatatori, gli inibitori dell’ACE devono essere usati con grande cautela nei pazienti con ostruzione dell’ostio di uscita del ventricolo sinistro o ostruzione del tratto di efflusso, e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno o ostruzione emodinamicamente significativa.

Alterazioni della funzionalità renale. I pazienti con alterazioni della funzionalità renale (clearance della creatinina <80 ml/min) richiedono un aggiustamento della dose in base al clearance della creatinina e successivamente in base alla risposta al trattamento. È necessario controllare regolarmente i livelli di creatinina e potassio nel siero ematico.

Sono stati riportati casi di alterazioni della funzionalità renale in seguito all’assunzione di enalapril, soprattutto in pazienti con insufficienza cardiaca grave o con malattia renale, compresa la stenosi dell’arteria renale. Se riconosciuta tempestivamente e trattata adeguatamente, l’insufficienza renale associata al trattamento con enalapril è generalmente reversibile.

In alcuni pazienti ipertesi, nei quali non era stata precedentemente diagnosticata una malattia renale, la terapia con enalapril in associazione con diuretici ha causato un aumento dell’urea nel sangue e della creatinina nel siero ematico. In questi casi, potrebbe essere necessario ridurre la dose di enalapril e/o sospendere il diuretico. Questa condizione potrebbe indicare la possibile presenza di una stenosi delle arterie renali.

Ipertensione renovascolare. Nei pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con stenosi dell’arteria di un unico rene funzionante, che assumono inibitori dell’ACE, vi è un rischio aumentato di ipotensione arteriosa e insufficienza renale. È possibile una perdita della funzionalità renale anche con lievi variazioni della creatinina nel siero ematico. In tali pazienti, il trattamento deve essere iniziato sotto controllo medico con dosi basse; durante il trattamento è necessario un attento titolazione e monitoraggio della funzionalità renale.

Trapianto renale. Non vi è esperienza sull’assunzione di enalapril in pazienti sottoposti recentemente a trapianto renale; pertanto, l’assunzione di enalapril non è raccomandata in questi pazienti.

Insufficienza epatica. Durante il trattamento con inibitori dell’ACE, raramente può svilupparsi un quadro clinico che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi fulminante del fegato, talvolta con esito fatale. Il meccanismo di questo quadro non è noto. Se durante il trattamento con inibitori dell’ACE si sviluppa ittero o un marcato aumento degli enzimi epatici, il trattamento con inibitore dell’ACE deve essere interrotto, deve essere istituito un attento monitoraggio del paziente e, se necessario, deve essere avviato un trattamento specifico.

Neutropenia/agranulocitosi. Sono stati riportati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia in pazienti che assumevano inibitori dell’ACE. Nei pazienti con normale funzionalità renale e in assenza di altre complicanze, la neutropenia è rara. L’enalapril deve essere somministrato con grande cautela a pazienti con connettiviti, in terapia concomitante con immunosoppressori, allopurinolo o procainamide, o con una combinazione di questi fattori, specialmente se già presente un’alterazione della funzionalità renale. In alcuni di questi pazienti può svilupparsi un’infezione grave, che talvolta non risponde alla terapia antibiotica intensiva. Se si somministra enalapril a tali pazienti, si raccomanda un controllo periodico del numero di leucociti nel sangue. I pazienti devono riferire immediatamente qualsiasi segno di infezione.

Ipersensibilità/angioedema. Sono stati descritti casi di angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe durante il trattamento con inibitori dell’ACE, inclusa l’enalapril, in diversi periodi del trattamento. In tali casi, il trattamento con enalapril deve essere immediatamente interrotto e deve essere istituito un monitoraggio costante del paziente fino alla completa scomparsa dei sintomi. Solo dopo questo monitoraggio può essere interrotto. Anche se si osserva solo un edema della lingua senza alterazioni delle vie respiratorie, potrebbe essere necessario un monitoraggio prolungato, poiché il trattamento con antistaminici e corticosteroidi potrebbe non essere sufficiente.

Sono stati riportati molto raramente casi fatali di angioedema della laringe e della lingua. In caso di angioedema della lingua, della glottide o della laringe, che può causare ostruzione delle vie respiratorie, specialmente in pazienti con precedenti interventi chirurgici, deve essere immediatamente avviata una terapia appropriata, che può includere la somministrazione di adrenalina (0,3-0,5 ml di soluzione di adrenalina per iniezione sottocutanea in rapporto 1:1000) e/o misure per garantire la pervietà delle vie respiratorie.

Negli individui di razza nera che assumono inibitori dell’ACE, l’angioedema si verifica più frequentemente rispetto ai pazienti di altre razze. I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato al trattamento con inibitori dell’ACE hanno un rischio aumentato di sviluppare angioedema durante l’assunzione di inibitori dell’ACE.

L’uso concomitante di inibitori dell’ACE con sacubitril/valsartan è controindicato a causa del rischio aumentato di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan può essere iniziato solo 36 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di enalapril. Il trattamento con enalapril può essere iniziato solo 36 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

L’uso concomitante di inibitori dell’ACE con racécadotril, inibitori mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin può aumentare il rischio di sviluppare angioedema (ad esempio, edema delle vie respiratorie o della lingua con o senza difficoltà respiratorie) (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). È necessaria cautela all’inizio del trattamento con racécadotril, inibitori mTOR (ad esempio, sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin in pazienti già in trattamento con un inibitore dell’ACE.

Reazioni anafilattoidi durante la desensibilizzazione con allergene del veleno di imenotteri. Raramente, in pazienti che assumevano inibitori dell’ACE durante la desensibilizzazione con allergene del veleno di imenotteri, si sono verificate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente l’assunzione dell’inibitore dell’ACE prima dell’inizio della desensibilizzazione.

Reazioni anafilattoidi durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità. Raramente, in pazienti che assumevano inibitori dell’ACE durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità con dextrano solfato, si sono verificate reazioni anafilattoidi potenzialmente letali. Tali reazioni possono essere evitate sospendendo temporaneamente l’assunzione degli inibitori dell’ACE prima di ogni seduta di aferesi.

Pazienti in emodialisi. In pazienti sottoposti a dialisi con membrane ad alta permeabilità (ad esempio, AN69®) e che assumono contemporaneamente un inibitore dell’ACE, si sono talvolta verificate reazioni anafilattoidi. Pertanto, per tali pazienti si raccomanda di considerare l’uso di membrane dialitiche di altro tipo o di un agente antipertensivo di un’altra classe.

Ipopoglicemia. Ai pazienti diabetici che assumono farmaci antidiabetici orali o insulina e iniziano il trattamento con un inibitore dell’ACE, si raccomanda di controllare attentamente i livelli di glucosio nel sangue, specialmente nei primi mesi di trattamento concomitante (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Tosse. È stato riportato l’insorgenza di tosse durante il trattamento con inibitori dell’ACE. La tosse è di solito non produttiva e persistente e si interrompe dopo la sospensione del farmaco. La tosse indotta da inibitori dell’ACE deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse.

Interventi chirurgici/anestesia. Durante interventi chirurgici maggiori o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione arteriosa, l’enalapril blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Se si sviluppa ipotensione arteriosa spiegabile con questo meccanismo di interazione, essa può essere corretta aumentando il volume ematico.

Iperkaliemia/livello di potassio nel siero ematico. Durante il trattamento con inibitori dell’ACE, inclusa l’enalapril, in alcuni pazienti è stato osservato un aumento del livello di potassio nel siero ematico. Il rischio di iperkaliemia è aumentato in pazienti con insufficienza renale, compromissione della funzionalità renale, età >70 anni, diabete mellito, ipoaldosteronismo, stati transitori come disidratazione, scompenso cardiaco acuto e acidosi metabolica. Gli inibitori dell’ACE possono causare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Questo effetto è generalmente lieve nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale e/o nei pazienti che assumono integratori alimentari contenenti potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), altri farmaci che aumentano il livello di potassio nel siero ematico (ad esempio, eparina, trimetoprim o co-trimossazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo), specialmente antagonisti dell’aldosterone o antagonisti dei recettori dell’angiotensina, può svilupparsi iperkaliemia. È necessaria cautela nell’uso di diuretici risparmiatori di potassio e antagonisti dei recettori dell’angiotensina in pazienti che assumono inibitori dell’ACE. In tali pazienti, è necessario monitorare il livello di potassio nel siero ematico e la funzionalità renale (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). L’iperkaliemia può causare aritmie gravi, talvolta letali. Se l’assunzione concomitante di enalapril e uno dei farmaci sopra citati è considerata necessaria, questi devono essere usati con cautela, con controlli regolari del livello di potassio nel siero ematico (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Litio. Generalmente, la combinazione di litio ed enalapril non è raccomandata (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Terapia concomitante con inibitore dell’ACE e antagonista del recettore dell’angiotensina. Esistono dati che indicano come l’uso contemporaneo di inibitori dell’ACE, bloccanti dei recettori dell’angiotensina II o aliskiren aumenti il rischio di ipotensione arteriosa, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta). Pertanto, non è raccomandata una doppia bloccata del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) mediante l’uso combinato di inibitori dell’ACE, bloccanti dei recettori dell’angiotensina II o aliskiren (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Se una doppia bloccata è necessaria, la terapia deve essere effettuata sotto supervisione specialistica e con monitoraggio costante della funzionalità renale, dei livelli di elettroliti e della pressione arteriosa. Gli inibitori dell’ACE e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Bambini. L’esperienza sull’efficacia e sicurezza dell’uso nei bambini con ipertensione arteriosa di età superiore ai 6 anni è limitata, mentre non esiste alcuna esperienza per altre indicazioni. Inoltre, i dati sulla farmacocinetica nei bambini di età superiore a 2 mesi sono scarsi (vedi sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Modalità e posologia»). L’enalapril non è raccomandato per il trattamento di bambini con malattie diverse dall’ipertensione arteriosa. L’enalapril non è raccomandato nei neonati e nei bambini con velocità di filtrazione glomerulare <30 ml/min/1,73 m², a causa della mancanza di dati (vedi sezione «Modalità e posologia»).

Caratteristiche etniche. Come tutti gli inibitori dell’ACE, l’enalapril è meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa della maggiore prevalenza di condizioni con bassi livelli di renina nei pazienti di razza nera con ipertensione arteriosa.

Lattosio. Il medicinale Enalapril Teva contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Sodio. Il medicinale Enalapril Teva contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè è praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza. Gli inibitori dell’ACE sono controindicati in donne in gravidanza o che pianificano una gravidanza (vedi sezione «Controindicazioni»). Le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere passate a un trattamento antipertensivo alternativo con un profilo di sicurezza accertato durante la gravidanza. Se si verifica una gravidanza, il trattamento con inibitori dell’ACE deve essere immediatamente interrotto e, se possibile, deve essere iniziata una terapia alternativa.

Le conclusioni epidemiologiche sul rischio di teratogenicità derivante dall’uso di inibitori dell’ACE durante il I trimestre di gravidanza non sono conclusive, tuttavia non può essere escluso un lieve aumento del rischio. È noto che l’uso di inibitori dell’ACE durante il II e III trimestre di gravidanza può causare tossicità fetale (riduzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione cranica) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione arteriosa, iperkaliemia). L’oligoidramnios è probabilmente indicativo di ridotta funzionalità renale fetale e può portare a contratture degli arti, deformità cranio-facciali e ipoplasia polmonare.

Se gli inibitori dell’ACE sono stati usati durante il II trimestre di gravidanza, si raccomanda un’ecografia per valutare la funzionalità renale e la struttura cranica fetale. I neonati nati da madri che hanno assunto inibitori dell’ACE devono essere attentamente monitorati per ipotensione arteriosa.

Allattamento. Dati farmacocinetici limitati indicano concentrazioni molto basse nel latte materno. Sebbene tali concentrazioni siano considerate clinicamente non significative, l’uso del medicinale Enalapril Teva non è raccomandato durante l’allattamento per neonati prematuri e neonati nelle prime settimane di vita, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e della mancanza di esperienza clinica. Per bambini più grandi, l’uso del medicinale Enalapril Teva in donne che allattano può essere considerato se il trattamento è necessario per la madre, purché il bambino sia monitorato per eventuali reazioni avverse.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

Nel guidare veicoli a motore o nell’usare macchinari, si deve tenere conto della possibile insorgenza di capogiri o affaticamento.

Modalità e dosi di somministrazione.

Il medicinale Enalapril Teva viene somministrato per via orale. L'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento delle compresse di Enalapril Teva.

La dose deve essere scelta individualmente, in base alle condizioni di ciascun paziente (vedere il paragrafo «Informazioni importanti sull’uso del medicinale») e alla risposta della pressione arteriosa.

Se necessario dividere la compressa, si consiglia di procedere nel seguente modo:

Posizionare la compressa su una superficie rigida e piana con la linea di rottura rivolta verso l'alto (su un tavolo o un piatto), premere con i pollici su entrambi i lati della linea di fessurazione e spingere contemporaneamente in modo deciso e netto (come indicato nell'illustrazione riportata di seguito):

Popolazione pediatrica

L'esperienza clinica sull'uso di enalapril nel trattamento dell'ipertensione arteriosa nei bambini è limitata (vedere i paragrafi «Proprietà farmacologiche» e «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Ipotensione arteriosa

La dose di enalapril va da una dose iniziale di 5 mg a una dose massima di 20 mg, a seconda del grado di ipertensione arteriosa e delle condizioni del paziente (vedere sotto). Il medicinale Enalapril Teva deve essere assunto una volta al giorno. Nell'ipertensione arteriosa di grado lieve, la dose iniziale raccomandata di enalapril è di 5-10 mg.

Nei pazienti con sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) fortemente attivato (ad esempio, ipertensione renovascolare, alterazioni dell'equilibrio idro-salino, scompenso cardiaco decompensato o ipertensione arteriosa grave), può verificarsi un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa dopo l'assunzione della dose iniziale. A tali pazienti si raccomanda una dose iniziale di 5 mg o inferiore, e l'inizio del trattamento deve avvenire sotto stretta supervisione medica.

Un precedente trattamento con alte dosi di diuretici può causare deplezione di liquidi e aumentare il rischio di ipotensione arteriosa all'inizio della terapia con enalapril. Per questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 5 mg o inferiore. Ove possibile, il trattamento con diuretici dovrebbe essere interrotto 2-3 giorni prima di iniziare l'assunzione di Enalapril Teva. È necessario controllare la funzionalità renale e il livello di potassio nel siero ematico.

La dose di mantenimento abituale è di 20 mg una volta al giorno. La dose massima di mantenimento è di 40 mg al giorno.

Scompenso cardiaco/disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro

Per il trattamento dello scompenso cardiaco clinicamente manifestato, il medicinale Enalapril Teva viene somministrato in associazione con diuretici e, se necessario, con glicosidi digitalici o beta-bloccanti. La dose iniziale di Enalapril Teva nei pazienti con scompenso cardiaco clinicamente manifestato o con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro è di 2,5 mg; l’assunzione del medicinale deve avvenire sotto stretto controllo medico al fine di monitorare l'effetto iniziale del farmaco sulla pressione arteriosa. In assenza di effetti collaterali o dopo un'adeguata correzione dell'ipotensione sintomatica insorta all'inizio del trattamento con Enalapril Teva, la dose deve essere aumentata gradualmente fino alla dose di mantenimento abituale di 20 mg, da assumersi in un'unica somministrazione o suddivisa in due dosi, a seconda della migliore tollerabilità da parte del paziente. L'aggiustamento della dose dovrebbe avvenire nell'arco di 2-4 settimane. Questo regime terapeutico si è dimostrato efficace nel ridurre la mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco clinicamente manifestato. La dose massima è di 40 mg al giorno, suddivisi in due somministrazioni.

Tabella 1

Titolazione proposta della dose di Enalapril Teva nei pazienti con scompenso cardiaco/disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro

Settimana	Dosaggio, mg/giorno
Settimana 1	dal 1° al 3° giorno: 2,5 mg/giorno* in un'unica somministrazione dal 4° al 7° giorno: 5 mg/giorno in due somministrazioni
Settimana 2	10 mg/giorno in una o due somministrazioni
Settimane 3 e 4	20 mg/giorno in una o due somministrazioni

*Con cautela il medicinale deve essere somministrato ai pazienti con compromissione della funzionalità renale o a coloro che assumono diuretici (vedere il paragrafo «Avvertenze e precauzioni speciali»).

Sia prima che dopo l’inizio della terapia con Enalapril Teva, è necessario effettuare un accurato monitoraggio della pressione arteriosa e della funzionalità renale (vedere il paragrafo «Avvertenze e precauzioni speciali»), poiché sono stati segnalati casi di ipotensione arteriosa e (più raramente) insufficienza renale successiva. Nei pazienti che assumono diuretici, se possibile, si raccomanda di ridurre la dose prima di iniziare il trattamento con Enalapril Teva. Lo sviluppo di ipotensione arteriosa dopo la dose iniziale di Enalapril Teva non implica che l’ipotensione si manterrà durante il trattamento prolungato, né indica la necessità di interrompere l’assunzione del medicinale. È inoltre necessario monitorare i livelli di potassio nel siero e la funzionalità renale.

Dosaggio nell’insufficienza renale

In generale, è necessario aumentare l’intervallo tra le somministrazioni di enalapril e/o ridurre il dosaggio del medicinale.

Tabella 2

Dosaggio nell’insufficienza renale

Condizione renale	Clearance della creatinina (CrCL), ml/min	Dosaggio iniziale, mg/giorno
Compromissione lieve	30 < CrCL < 80 ml/min	5-10 mg
Compromissione moderata	10 < CrCL ≤ 30 ml/min	2,5 mg
Compromissione grave, in genere questi pazienti sono in emodialisi	CrCL ≤ 10 ml/min	2,5 mg nei giorni di dialisi*

*Vedere la sezione «Caratteristiche d'uso. Pazienti sottoposti ad emodialisi». L'Enalapril viene eliminato mediante emodialisi. L'aggiustamento della dose nei giorni in cui non viene effettuata l'emodialisi deve essere effettuato in base ai livelli pressori.

Uso nei pazienti anziani

La dose deve essere aggiustata in base alla funzionalità renale (vedere la sezione «Caratteristiche d'uso»).

Bambini ipertesi di età pari o superiore a 6 anni

Nei bambini in grado di deglutire le compresse, la dose deve essere personalizzata in base alle condizioni del paziente, alla risposta pressoria al trattamento e al peso corporeo. La dose iniziale raccomandata è di 2,5 mg per i pazienti con peso corporeo compreso tra 20 e 50 kg e di 5 mg per i pazienti con peso corporeo ≥50 kg. Il medicinale Enalapril Teva va assunto una volta al giorno. La dose può essere aggiustata in base alle necessità, fino a un massimo di 20 mg al giorno per i pazienti con peso corporeo compreso tra 20 e 50 kg e di 40 mg al giorno per i pazienti con peso corporeo ≥50 kg.

Bambini.

Può essere utilizzato nei bambini di età pari o superiore a 6 anni.

L'Enalapril non è raccomandato nei neonati e nei bambini con una velocità di filtrazione glomerulare <30 ml/min/1,73 m² a causa della mancanza di dati.

Sovradosaggio.

I dati disponibili sul sovradosaggio sono limitati. I segni principali di sovradosaggio, secondo i dati disponibili, sono ipotensione arteriosa marcata, che inizia circa 6 ore dopo l'assunzione del farmaco e coincide con il blocco del sistema renina-angiotensina, e stato di stordimento. I sintomi associati al sovradosaggio di inibitori dell'ACE possono includere shock circolatorio, squilibrio elettrolitico, insufficienza renale, iperventilazione polmonare, tachicardia, palpitazioni, bradicardia, vertigini, ansia e tosse. Sono stati riportati livelli plasmatici di enalaprilato fino a 100 e 200 volte superiori ai livelli massimi ottenuti con dosi terapeutiche, dopo l'assunzione di 300 mg e 440 mg di enalapril, rispettivamente.

Per il trattamento del sovradosaggio si raccomandano infusioni endovenose di soluzione fisiologica. In caso di ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione supina. Si può prendere in considerazione l'infusione di angiotensina II e/o l'amministrazione endovenosa di catecolammine. Se il farmaco è stato assunto recentemente, si raccomandano misure per l'eliminazione dell'enalapril maleato (ad esempio induzione del vomito, lavanda gastrica, assunzione di assorbenti e solfato di sodio). L'enalaprilato può essere rimosso dalla circolazione sistemica mediante emodialisi (vedere la sezione «Caratteristiche d'uso. Pazienti sottoposti ad emodialisi»). In caso di bradicardia resistente alla terapia, è indicato il trattamento con un pacemaker cardiaco. È necessario monitorare costantemente i parametri vitali, le concentrazioni di elettroliti e il livello di creatinina nel siero.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati riportati di seguito sono stati osservati durante studi clinici e la sorveglianza post-commercializzazione con enalapril, con le seguenti frequenze: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Sistema emolinfopoietico: non comune – anemia (inclusa aplastica ed emolitica); raro – neutropenia, riduzione dell'emoglobina, riduzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni.

Sistema endocrino: frequenza non nota – sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico.

Disturbi del metabolismo: non comune – ipoglicemia (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Sistema nervoso e psichiatrici: comune – cefalea, depressione; non comune – confusione mentale, sonnolenza, insonnia, nervosismo, parestesia, vertigini; raro – sogni anomali, disturbi del sonno.

Organi della vista: molto comune – offuscamento della vista.

Sistema cardiocircolatorio: molto comune – capogiri; comune – ipotensione (inclusa ipotensione ortostatica), sincope, dolore toracico, aritmie, angina, tachicardia; non comune – ipotensione ortostatica, palpitazioni, infarto miocardico o ictus*, possibilmente dovuti a un eccessivo abbassamento della pressione in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»); raro – fenomeno di Raynaud.

Apparato respiratorio, torace e mediastino: molto comune – tosse; comune – dispnea; non comune – rinite, dolore alla gola, disfonia, broncospasmo/asma; raro – infiltrati polmonari, rinite, alveolite allergica/pneumonia eosinofila, faringite.

Apparato gastrointestinale: molto comune – nausea; comune – diarrea, dolore addominale, alterazione del gusto; non comune – ostruzione intestinale, pancreatite, vomito, dispepsia, stitichezza, anoressia, irritazione gastrica, secchezza orale, ulcere peptiche; raro – stomatite/aftosi, glossite; molto raro – angioedema intestinale.

Fegato e vie biliari: raro – insufficienza epatica, epatite epatocellulare o colestatica, epatite, inclusa necrosi, colestasi (inclusa ittero).

Tessuto cutaneo e sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee, ipersensibilità/angioedema del volto, degli arti, delle labbra, della lingua, della fessura glottidea e/o della laringe; non comune – sudorazione aumentata, prurito, orticaria, alopecia; raro – eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, pemfigo, eritrodermia; frequenza non nota – sono stati riportati casi di un complesso sintomatologico che includeva alcuni o tutti i seguenti sintomi: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, test positivo per anticorpi antinucleari, aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES), eosinofilia e leucocitosi; possono manifestarsi eruzioni cutanee, fotosensibilità o altre manifestazioni dermatologiche.

Apparato urinario e reni: non comune – alterazione della funzionalità renale, insufficienza renale, proteinuria; raro – oliguria.

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: non comune – impotenza; raro – ginecomastia.

Disturbi generali: molto comune – astenia; comune – affaticamento aumentato; non comune – crampi muscolari, vampate, tinnito, sensazione di malessere, febbre.

Esami di laboratorio: comune – iperkaliemia, aumento della creatinina nel siero; non comune – aumento dell'azotemia, iponatriemia; raro – aumento degli enzimi epatici, aumento della bilirubina nel siero.

*La frequenza degli eventi era paragonabile tra il gruppo placebo e i gruppi di controllo attivo durante gli studi clinici.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a temperatura non superiore a 25 °C, nella confezione originale per proteggere dall'umidità. Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezione.

Per compresse da 2,5 mg: 10 compresse in blister; 3 blister in una confezione di cartone.

Per compresse da 5 mg, 10 mg o 20 mg: 10 compresse in blister; 3, 6 o 9 blister in una confezione di cartone.

Categoria di prescrivibilità.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

TOV Teva Operations Poland.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

ul. Mogilska 80, 31-546 Cracovia, Polonia.