ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO Dicloben® 100 (DICLOBEN 100)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac sodico;

1 supposta contiene 100 mg di diclofenac sodico;

Eccipiente: grasso solido.

Forma farmaceutica. Supposte.

Proprietà fisico-chimiche principali: supposte di forma a siluro di colore avorio.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e sostanze correlate.

Codice ATC M01AB05.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Dicloben® 100 contiene diclofenac sodico, una sostanza di struttura non steroidea con marcata azione analgesica e antinfiammatoria. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi).

Farmacocinetica

Assorbimento. L’assorbimento è rapido, ma più lento rispetto all’assunzione di compresse con rivestimento enterico. Dopo somministrazione di supposte di Dicloben® alla dose di 50 mg, la concentrazione massima nel plasma (Cmax) viene raggiunta in circa 1 ora, ma la Cmax per unità di dose corrisponde a circa due terzi della concentrazione ottenuta dopo l’assunzione di compresse con rivestimento enterico (1,95 ± 0,8 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l)).

Biodisponibilità. Come per le formulazioni orali del farmaco, l’area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) è circa la metà rispetto al valore ottenuto con la somministrazione parenterale. Dopo somministrazioni ripetute, la farmacocinetica del farmaco non cambia. Non si osserva cumulo del farmaco se si rispettano le dosi raccomandate.

Distribuzione. Il legame del diclofenac con le proteine plasmatiche è del 99,7%, principalmente con l’albumina (99,4%).

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la Cmax viene raggiunta 2-4 ore più tardi rispetto al plasma. Il tempo di emivita apparente nel liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della Cmax, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale rimane più alta rispetto a quella plasmatica, fenomeno che persiste per 12 ore.

È stata riscontrata una bassa concentrazione (100 ng/ml) di diclofenac nel latte materno in una sola donna in allattamento. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno corrisponde a una dose di 0,03 mg/kg/die.

Metabolismo. Il diclofenac viene metabolizzato parzialmente attraverso la glucuronizzazione della molecola inalterata, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali forma coniugati con acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma molto meno rispetto al diclofenac.

Eliminazione. Il clearance sistemico totale del diclofenac dal plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± DS). Il tempo di emivita finale nel plasma è di 1-2 ore. Anche il tempo di emivita nel plasma dei quattro metaboliti, compresi i due farmacologicamente attivi, è breve e compreso tra 1 e 3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine come coniugato glucuronidico della molecola inalterata e come metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente trasformata in coniugati glucuronidici. Meno dell’1% del diclofenac viene escreto in forma inalterata. Il resto della dose somministrata viene eliminato attraverso le feci come metaboliti.

Farmacocinetica in specifici gruppi di pazienti. Non è stato osservato alcun effetto dell’età del paziente sull’assorbimento, metabolismo ed eliminazione del farmaco, fatta eccezione per il fatto che in cinque pazienti anziani, un’infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del farmaco del 50% superiore rispetto a quella osservata in volontari giovani e sani.

Nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale che ricevono dosi terapeutiche, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, le concentrazioni plasmatiche stazionarie calcolate dei metaboliti idrossilati sono risultate circa 4 volte superiori rispetto a quelle osservate in volontari sani. Tuttavia, alla fine tutti i metaboliti vengono eliminati attraverso la bile.

Pazienti con alterazioni della funzionalità epatica. Nei pazienti affetti da epatite cronica o cirrosi epatica compensata, i parametri farmacocinetici e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli osservati in pazienti senza malattie epatiche.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Forme infiammatorie e degenerative del reumatismo: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, inclusa la spondiloartrosi;
sindromi dolorose della colonna vertebrale;
malattie reumatiche dei tessuti molli extra-articolari;
sindromi dolorose post-traumatiche e post-operatorie accompagnate da infiammazione e gonfiore, in particolare dopo interventi odontoiatrici e ortopedici;
malattie ginecologiche accompagnate da dolore e infiammazione, ad esempio dismenorrea primaria e adnexitide;
attacchi di emicrania;
attacchi acuti di gotta;
come terapia di supporto in gravi malattie infiammatorie dell’organo dell’udito, del naso e della gola (ORL) accompagnate da dolore, ad esempio faringotonsillite, otite.

Secondo i principi terapeutici generali, la malattia di base deve essere trattata con farmaci specifici. La febbre di per sé non costituisce un’indicazione per l’uso del medicinale.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati nella sezione «Composizione»;
Dicloben® 100, come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), è controindicato nei pazienti nei quali l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, orticaria, edema angioneurotico, rinite acuta o polipi nasali;
disturbi emorragici non diagnosticati;
forma attiva di ulcera peptica/sanguinamento o ulcera peptica ricorrente/sanguinamento in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o sanguinamento diagnosticati);
emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlati a precedenti trattamenti con FANS;
malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa);
ulcera gastrica o intestinale acuta, emorragia o perforazione;
emorragie cerebrovascolari o altre emorragie attive;
gravi alterazioni della funzionalità epatica o renale, insufficienza epatica, insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare <15 ml/min/1,73 m²) (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»);
trattamento del dolore perioperatorio nell’innesto di bypass aorto-coronarico (o utilizzo di un dispositivo di circolazione extracorporea);
insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV); malattia coronarica in pazienti con angina pectoris o con storia di infarto miocardico; malattie delle arterie periferiche e/o malattie cerebrovascolari in pazienti con storia di ictus o episodi di attacchi ischemici transitori;
ultimo trimestre di gravidanza (vedi sezione «Uso in gravidanza o allattamento»);
proctite.

Dicloben® 100 non è indicato per l’uso in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Altri FANS, inclusi salicilati

L’uso concomitante di più FANS può aumentare il rischio di ulcere e sanguinamenti gastrointestinali a causa di un effetto sinergico. Pertanto, l’uso concomitante di diclofenac con altri FANS non è raccomandato (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Digossina, fenitoina, litio

L’uso concomitante di Dicloben® 100 con digossina, fenitoina o litio può aumentare la concentrazione ematica di questi farmaci. È necessario verificare la concentrazione di litio nel siero ematico. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli ematici di digossina e fenitoina.

Diuretici, β-bloccanti, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II

I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e dei farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’ACE e antagonisti dell’angiotensina II); pertanto, la pressione arteriosa deve essere misurata periodicamente. In alcuni pazienti con alterazioni della funzionalità renale (ad esempio pazienti disidratati o anziani con compromissione renale), l’uso concomitante di inibitori dell’ACE o antagonisti dell’angiotensina II con sostanze che inibiscono la cicloossigenasi può portare a un ulteriore peggioramento della funzionalità renale, compresa una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente negli anziani.

I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e periodicamente durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per indurre iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento della concentrazione di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

L’uso concomitante di Dicloben® 100 con diuretici risparmiatori di potassio può causare iperkaliemia. Pertanto, durante la terapia concomitante si raccomanda un monitoraggio frequente dei livelli di potassio.

Corticosteroidi

Aumentano il rischio di ulcere gastrointestinali o emorragie (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)

Aumentano il rischio di ulcere e sanguinamenti gastrointestinali (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Metotrexato

Il diclofenac può inibire la clearance renale del metotrexato, causando un aumento dei livelli ematici di metotrexato. Si raccomanda cautela nell’uso di Dicloben® 100 entro 24 ore prima o dopo l’assunzione di metotrexato, poiché in tali casi può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e intensificarsi la sua azione tossica. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina

I farmaci antiinfiammatori non steroidei, come il diclofenac sodico, possono aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sui prostaglandini renali. Per questo motivo, il diclofenac deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus

L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti anti-prostaglandinici renali dei FANS e dagli effetti del calcineurina-inibitore; pertanto, il diclofenac deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono tacrolimus.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici

Si raccomanda cautela poiché l’uso concomitante può potenziare l’effetto di agenti antitrombotici o anticoagulanti come il warfarin (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Si raccomanda cautela poiché l’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un’osservazione attenta di tali pazienti. Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Probenecid

I medicinali contenenti probenecid possono inibire l’escrezione del diclofenac.

Farmaci antidiabetici

Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influire sul loro effetto terapeutico. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi sia di ipoglicemia che di iperglicemia, che hanno richiesto la modifica della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio del livello di glucosio ematico durante la terapia combinata. Sono inoltre riportati singoli casi di acidosi metabolica con l’uso concomitante di diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Antibatterici chinolonici

Sono state riportate segnalazioni isolate di convulsioni, probabilmente correlate all’uso concomitante di derivati chinolonici e FANS. Questo fenomeno può verificarsi in pazienti con o senza storia pregressa di epilessia o convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nell’uso di chinolonici in pazienti già in trattamento con FANS.

Colestipolo e colestiramina

Questi agenti possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di assumere il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci

L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la VFG e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone, poiché i FANS possono ridurre l’effetto del mifepristone.

Potenti inibitori del CYP2C9

Si raccomanda cautela nell’associazione del diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio sulfonipirazone e voriconazolo), che possono causare un significativo aumento della Cmax e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9

È necessaria cautela nell’associazione del diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio la rifampicina). Questo può portare a una significativa riduzione della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche particolari di impiego.

Generali

Si deve evitare l'uso concomitante di Dicloben® 100 con altri FANS, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di effetto sinergico e a causa degli effetti collaterali additivi potenziali.

Per minimizzare gli effetti indesiderati, il trattamento deve essere iniziato con la dose più bassa efficace per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia» e i rischi gastrointestinali e cardiovascolari).

Studi controllati con placebo hanno indicato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS, rimane ancora sconosciuto.

Si deve evitare l'uso concomitante di Dicloben® con FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa dell'assenza di evidenze di effetto sinergico e a causa degli effetti collaterali additivi potenziali.

Poiché attualmente mancano dati clinici comparativi riguardo al trattamento a lungo termine con la dose massima di diclofenac, non si può escludere un aumento simile del rischio. Finché tali dati non saranno disponibili, si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio prima di utilizzare il diclofenac in pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile.

Pazienti anziani

Particolare cautela è richiesta nei pazienti anziani. In particolare, si raccomanda l'uso della dose efficace più bassa nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo.

Nei pazienti anziani si osserva una maggiore frequenza di reazioni avverse ai FANS, in particolare emorragia gastrointestinale, ulcera o perforazione. Tali reazioni gastrointestinali sono generalmente più gravi nei pazienti anziani e possono essere letali (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

In rari casi, come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, Dicloben® come altri FANS può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Emorragie, ulcere e perforazioni gastrointestinali

Sono stati riportati emorragie, ulcere o perforazioni gastrointestinali (GI), talvolta letali, con l'uso di tutti i FANS in qualsiasi momento del trattamento, con o senza sintomi premonitori o precedenti eventi gravi a carico del tratto GI.

Il rischio di emorragia GI, ulcera o perforazione aumenta con l'aumento della dose di FANS, nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente se complicata da emorragia o perforazione (vedere la sezione «Controindicazioni»), e nei pazienti anziani. Tali pazienti devono iniziare e mantenere il trattamento con le dosi più basse disponibili.

Per questi pazienti, e per quelli che richiedono un trattamento concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico, si deve considerare l'uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica) (vedere sotto e la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). I pazienti con anamnesi di tossicità GI, specialmente quelli anziani, devono essere informati di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (soprattutto emorragia GI), specialmente all'inizio del trattamento. Si richiede cautela anche nei pazienti che ricevono contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Se nei pazienti che ricevono Dicloben® 100 si verifica un'emorragia GI o un'ulcera, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

I FANS devono essere usati con cautela e sotto stretta supervisione medica nei pazienti con sintomi che indicano possibili disturbi GI, con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione, o con anamnesi di malattie GI (colite ulcerosa, morbo di Crohn), poiché questi stati possono peggiorare (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insuccesso degli anastomosi gastrointestinali. Quando si utilizza il diclofenac dopo interventi chirurgici gastrointestinali, si raccomanda una stretta sorveglianza medica e cautela.

Effetti sul sistema cardiovascolare

L'uso del medicinale Dicloben® 100 generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata (ad esempio insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, malattia delle arterie periferiche) o con ipertensione non controllata.

Il diclofenac può essere prescritto ai pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (come ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica e solo in dosi fino a 100 mg al giorno, se la durata della terapia supera le 4 settimane. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e la durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia.

È necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca lieve o moderata, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Si deve periodicamente valutare la necessità del paziente di alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se la durata della terapia supera le 4 settimane.

I pazienti devono essere informati della necessità di monitorare l'insorgenza di sintomi di eventi tromboembolici arteriosi gravi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, balbuzie), che possono verificarsi senza preavviso. In caso di comparsa di tali eventi, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico.

Reazioni cutanee

Molto raramente sono state riportate gravi reazioni cutanee, alcune letali, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), associate all'uso di FANS (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni nei pazienti si verifica all'inizio del trattamento: la reazione si manifesta nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso del medicinale Dicloben® 100 deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come con l'uso di altri FANS, in singoli casi possono verificarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche in assenza di esposizione precedente al diclofenac.

Lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e malattie miste del tessuto connettivo, può aumentare il rischio di sviluppare meningite asettica.

Effetti sul fegato

È richiesta una stretta sorveglianza medica quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, poiché il loro stato può peggiorare. Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, il livello di uno o più enzimi epatici può aumentare. Se Dicloben® 100 viene usato a lungo o ripetutamente, come misura precauzionale si raccomanda un regolare monitoraggio della funzionalità epatica. L'uso del medicinale Dicloben® 100 deve essere immediatamente interrotto se compaiono segni clinici di alterazione della funzionalità epatica. L'epatite può insorgere senza sintomi prodromici durante l'uso di diclofenac. È necessaria cautela quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibilità di provocare un attacco. Durante un trattamento prolungato con il medicinale Dicloben®, si raccomanda un regolare monitoraggio della funzionalità epatica come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzionalità epatica persistono o peggiorano e se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o si osservano altri segni (ad esempio eosinofilia, segni di eruzione cutanea), l'uso del medicinale Dicloben® 100 deve essere interrotto.

Oltre all'aumento dei livelli degli enzimi epatici, sono stati riportati singoli casi di gravi reazioni epatiche, inclusa itterizia ed epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica.

L'andamento di malattie come l'epatite può verificarsi senza sintomi prodromici. È necessaria cautela quando Dicloben® 100 viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibilità di provocare un attacco.

Effetti sui reni

A causa dell'importanza delle prostaglandine nel mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1–10%) porta a edema e ipertensione.

Poiché con il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità renale, ai pazienti anziani, ai pazienti che ricevono terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, e ai pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi motivo, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore (vedere la sezione «Controindicazioni»). In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale durante l'uso di diclofenac. L'interruzione del trattamento di solito determina il ritorno allo stato precedente al trattamento.

Effetti sugli indici ematologici

Con l'uso prolungato di questo medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio di tutti gli indici ematici.

Il diclofenac può reversibilmente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve osservare con attenzione i pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Astma in anamnesi

Nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (soprattutto associate a sintomi allergici simili a rinite), si verificano più frequentemente reazioni ai FANS, come peggioramento dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto intervento). Questo vale anche per i pazienti con reazioni allergiche (ad esempio prurito o orticaria) ad altre sostanze.

Come altri medicinali che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo quando somministrati a pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Altri dati

Dicloben® 100 deve essere usato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio:

in caso di alterazione congenita del metabolismo della porfirina (ad esempio porfiria intermittente acuta);
in caso di lupus eritematoso sistemico (LES) e malattia mista del tessuto connettivo (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Il medico deve controllare con particolare attenzione i seguenti pazienti (disponibilità per situazioni di emergenza):

pazienti con asma, febbre da fieno, polipi nasali o malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (soprattutto quelle associate a sintomi allergici simili a rinite), poiché per loro esiste un rischio aumentato di reazioni allergiche. Ciò può manifestarsi con attacchi di asma (cosiddetta asma da analgesici), angioedema di Quincke o orticaria;
pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, ad esempio reazioni cutanee, prurito o orticaria, poiché anche per loro esiste un rischio aumentato di reazioni di ipersensibilità con l'uso di Dicloben® 100.

Gravi reazioni acute di ipersensibilità (ad esempio shock anafilattico) sono state osservate raramente. Il trattamento deve essere interrotto alla prima comparsa di segni di reazioni di ipersensibilità dopo l'assunzione di Dicloben® 100. In base ai sintomi, il personale specializzato deve avviare le necessarie misure mediche.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolvere nel cosiddetto sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi presenti di tali reazioni possono includere dolore toracico che insorge in seguito a una reazione allergica al diclofenac.

Il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica; pertanto, i pazienti con alterazioni della coagulazione devono essere sotto stretta sorveglianza.

Come altri FANS, il diclofenac può mascherare i segni e i sintomi di infezione grazie alle sue proprietà farmacodinamiche.

Se si manifestano segni di infezione o peggioramento delle condizioni durante l'uso di Dicloben® 100, si raccomanda al paziente di consultare immediatamente il medico. Si deve valutare la necessità di terapia antibiotica/antinfettiva.

Durante un uso prolungato di Dicloben® 100, si deve regolarmente controllare la funzionalità renale e gli indici ematici.

Con l'uso prolungato di analgesici può insorgere cefalea, che non deve essere trattata aumentando la dose del medicinale.

In generale, l'uso abituale di analgesici, specialmente la combinazione di più principi attivi analgesici, può portare a un danno renale cronico con rischio di insufficienza renale (nefropatia da analgesici).

Con l'assunzione concomitante di alcol, le reazioni avverse legate all'azione della sostanza attiva, specialmente quelle che interessano il tratto gastrointestinale o il sistema nervoso centrale, possono essere potenziate con l'uso di FANS.

Per quanto riguarda la fertilità femminile, vedere la sezione «Uso in gravidanza o allattamento».

Uso in gravidanza o allattamento.

Gravidanza

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questa patologia può insorgere poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre di gravidanza, che nella maggior parte dei casi si è risolto dopo l'interruzione del trattamento. Pertanto, in assenza di necessità assoluta, il diclofenac non deve essere usato nel primo o secondo trimestre di gravidanza. Nel primo e secondo trimestre di gravidanza, il medicinale Dicloben® 100 può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto e solo alla dose efficace più bassa; la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Può essere utile un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso, se l'esposizione al diclofenac è avvenuta per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L'uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso. Come altri FANS, il medicinale è controindicato nell'ultimo trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può influire negativamente sul decorso della gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Non si può escludere che il rischio aumenti con la dose e la durata del trattamento.

Negli animali, l'amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali che hanno ricevuto inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di diverse malformazioni, comprese quelle cardiovascolari.

Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere usato se non in caso di assoluta necessità. Se una donna che assume diclofenac cerca di rimanere incinta o è già incinta nel primo o secondo trimestre, la dose deve essere mantenuta il più bassa possibile e la durata del trattamento il più breve possibile.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influire sul feto nel seguente modo:

tossicità cardio-polmonare (restringimento/chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
alterazione della funzionalità renale, che può progredire fino all'insufficienza renale con oligoidramnios (vedere sopra);

sulla madre e sul neonato, nonché alla fine della gravidanza:

prolungamento del tempo di emorragia, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il diclofenac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Periodo di allattamento

Come altri FANS, il diclofenac passa in quantità trascurabili nel latte materno. Per questo motivo, il diclofenac non deve essere somministrato alle donne durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è essenziale, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità femminile

Come altri FANS, Dicloben® 100 può influire negativamente sulla fertilità femminile; pertanto, non è raccomandato per le donne che pianificano una gravidanza. Per le donne con problemi di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare l'opportunità di sospendere Dicloben® 100. Negli animali, sulla base dei dati disponibili, non può essere escluso un effetto sulla fertilità nei maschi. Il significato di questi dati nell'uomo non è chiaro.

Capacità di influire sulla velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Poiché con l'uso di Dicloben® 100 a dosi elevate possono verificarsi effetti indesiderati sul sistema nervoso centrale, come affaticamento e capogiri, la capacità di reazione e la capacità di partecipare attivamente al traffico stradale e di utilizzare macchinari possono essere compromesse in singoli casi. Questo vale soprattutto quando il medicinale viene usato in combinazione con alcol. I pazienti che risentono di tali effetti devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio di somministrazione.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi.

Non somministrare per via orale, solo per somministrazione rettale.

I supposte devono essere introdotti nel retto il più profondamente possibile, preferibilmente dopo la pulizia intestinale.

La dose iniziale è generalmente di 100-150 mg al giorno. Nei sintomi lievi, così come nella terapia a lungo termine, una dose di 75-100 mg al giorno è sufficiente.

La dose giornaliera deve essere suddivisa in 2-3 somministrazioni. Per prevenire il dolore notturno o la rigidità mattutina, somministrare Dicloben® 100 sotto forma di supposte rettali prima di andare a dormire (la dose giornaliera del farmaco non deve superare i 150 mg).

Nella dismenorrea primaria, la dose giornaliera deve essere adattata individualmente, generalmente compresa tra 50-150 mg al giorno. La dose iniziale può essere di 50-100 mg al giorno, ma se necessario può essere aumentata nel corso di alcuni cicli mestruali fino alla dose massima di 150 mg al giorno. Il trattamento deve iniziare dopo la comparsa dei primi sintomi dolorosi e proseguire per alcuni giorni, in base all'evoluzione della regressione dei sintomi.

Per il trattamento delle crisi di emicrania, il trattamento deve iniziare con una dose di 100 mg alla comparsa dei primi segni di attacco. Se necessario, lo stesso giorno può essere somministrato un secondo supposto (100 mg di diclofenac). Se necessario, il trattamento può proseguire nei giorni successivi (la dose giornaliera del farmaco non deve superare i 150 mg, suddividendo la dose in 2-3 somministrazioni).

Pazienti anziani

Sebbene la farmacocinetica del farmaco Dicloben® 100 nei pazienti anziani non peggiori fino a un grado clinicamente significativo, gli FANS devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, poiché sono generalmente più suscettibili allo sviluppo di reazioni avverse. In particolare, si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse nei pazienti anziani fragili o con un basso indice di massa corporea; inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Alterazioni della funzionalità renale

L'uso di Dicloben® 100 è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (VFG <15 ml/min/1,73 m²; vedere la sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l'adeguamento del dosaggio. Dicloben® 100 deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Alterazioni della funzionalità epatica

L'uso di Dicloben® 100 è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici su pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l'adeguamento del dosaggio. Dicloben® 100 deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Età pediatrica

I supposte Dicloben® 100 non devono essere somministrati a bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni. Per ulteriori informazioni sull'uso in bambini e adolescenti, vedere anche la sezione «Controindicazioni»).

Sovradosaggio.

a) Sintomi da sovradosaggio

Non esiste una quadro clinico tipico caratteristico del sovradosaggio di diclofenac. Disturbi del sistema nervoso centrale, come mal di testa, capogiri, vertigini, agitazione, coma, sonnolenza, ronzio nelle orecchie e perdita di coscienza (così come mioclonie nei bambini), così come dolore addominale, diarrea, nausea e vomito possono manifestarsi come sintomi da sovradosaggio. Inoltre, è possibile l'insorgenza di emorragie gastrointestinali, così come alterazioni della funzionalità epatica e renale; insufficienza renale acuta e danno epatico sono possibili in caso di intossicazione grave. Possono anche verificarsi ipotensione arteriosa, depressione respiratoria e cianosi.

b) Misure terapeutiche in caso di sovradosaggio

Non esiste un antidoto specifico.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, compreso il diclofenac, consiste essenzialmente in misure di supporto e terapia sintomatica. In caso di complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria, devono essere adottate misure di supporto e terapia sintomatica.

Misure speciali come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione probabilmente non sono utili per l'eliminazione degli FANS, compreso il diclofenac, a causa dell'elevato legame alle proteine e del metabolismo attivo. Entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del farmaco, si deve considerare l'uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti si deve considerare la possibilità di lavanda gastrica entro un'ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del farmaco. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicate altre misure.

Effetti indesiderati.

Per la valutazione degli effetti indesiderati è stata utilizzata la seguente frequenza:

Molto comune: ≥ 1/10,

Comune: ≥ 1/100, < 1/10,

Non comune: ≥ 1/1000, < 1/100,

Raro: ≥ 1/10000, < 1/1000,

Molto raro: < 1/10000,

Frequenza non nota: impossibile stimare sulla base dei dati disponibili.

È necessario considerare che gli effetti indesiderati riportati di seguito sono dipendenti dalla dose e variabili.

Gli effetti indesiderati più comuni riguardano il tratto gastrointestinale.

Possibili ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, talvolta letali, specialmente negli anziani (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego»). Dopo l’assunzione sono stati riportati nausea, vomito, diarrea, meteorismo, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, gastrite, stomatite ulcerosa, esacerbazione di colite ulcerosa e malattia di Crohn (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego»).

In particolare, il rischio di emorragia gastrointestinale è correlato alla dose e alla durata del trattamento.

Sono stati riportati edema, ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca, associati all’uso di FANS.

Studi clinici ed evidenze epidemiologiche indicano costantemente un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associati all’uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati (vedere sezioni «Controindicazioni» e «Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego»).

Infezioni e infestazioni

Molto raramente sono state descritte esacerbazioni di infiammazioni legate a infezioni (ad esempio sviluppo di fascite necrotizzante), correlate all’uso sistemico di FANS. Ciò potrebbe essere legato al meccanismo d’azione dei FANS.

Se durante l’assunzione del medicinale Dicloben® 100 compaiono segni di infezione o peggioramento dello stato generale, si raccomanda al paziente di consultare immediatamente il medico. È necessario valutare se sia indicata una terapia antibiotica/antinfettiva.

Molto raramente, durante l’uso di diclofenac, sono stati osservati sintomi di meningite asettica, con rigidità nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre o alterazione della coscienza. I pazienti con malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, malattia mista del tessuto connettivo) potrebbero essere più predisposti.

Disturbi del sistema emolinfopoietico

Molto raro: alterazioni della formazione del sangue (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosi), anemia emolitica e anemia aplastica. I primi segni possono essere febbre, dolore alla gola, lesioni orali superficiali, sintomi simil-influenzali, grave apatia, epistassi ed emorragia cutanea. Durante un trattamento prolungato, è consigliabile effettuare regolarmente controlli ematici.

Disturbi del sistema immunitario

Comune: reazioni di ipersensibilità, come eruzioni cutanee e prurito.

Non comune: orticaria.

Il paziente deve essere informato che in tal caso deve rivolgersi immediatamente al medico e non deve più assumere Dicloben® 100.

Raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (compresa la costrizione delle vie respiratorie, arresto della respirazione, tachicardia, ipotensione arteriosa e shock).

Molto raro: edema angioneurotico (incluso edema del volto).

Se uno di questi sintomi si manifesta, anche per la prima volta, l’assunzione di Dicloben® 100 deve essere interrotta immediatamente e si deve consultare urgentemente il medico.

Molto raro: vasculite allergica e pneumonite.

Disturbi psichici

Molto raro: disturbi psicotici, depressione, sensazione di ansia, insonnia, incubi notturni, disorientamento, irritabilità.

Disturbi del sistema nervoso

Comune: disturbi neurologici centrali, come cefalea, capogiri, vertigini, eccitazione, irritabilità o sonnolenza.

Raro: sonnolenza, affaticamento.

Molto raro: parestesia, alterazione del gusto, disturbi della memoria, agitazione, disorientamento, convulsioni, tremore, alterazioni cerebrovascolari, meningite asettica, ictus.

Frequenza non nota: confusione mentale, allucinazioni, alterazioni della sensibilità, malessere generale.

Disturbi della vista

Molto raro: disturbi visivi (visione offuscata e diplopia).

Frequenza non nota: neurite ottica.

Disturbi dell’orecchio e del labirinto

Comune: vertigine.

Molto raro: ronzio alle orecchie, disturbi dell’udito.

Disturbi cardiaci

Comune: ipertensione arteriosa.

Non comune: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipotensione arteriosa.

Molto raro: vasculite.

Frequenza non nota: sindrome di Kounis.

Disturbi vascolari

Molto raro: ipertensione.

Disturbi del sistema respiratorio, toracico e mediastinico

Raro: asma (inclusa dispnea).

Molto raro: pneumonite.

Disturbi del tratto gastrointestinale

Comune: disturbi gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea, nonché lieve emorragia gastrointestinale, che in rari casi può portare ad anemia, dispepsia, meteorismo, dolore addominale, anoressia, riduzione dell’appetito, nonché ulcere gastrointestinali con o senza emorragia o perforazione (talvolta letali, specialmente negli anziani).

Spesso con l’uso di supposte può verificarsi l’emissione di muco sanguinolento e defecazione dolorosa.

Non comune: ematemesi, melena o diarrea emorragica.

Raro: gastrite, emorragie gastrointestinale, ulcere gastriche e intestinali con o senza emorragia o perforazione (talvolta letali, specialmente negli anziani), che possono portare a peritonite, proctite.

Molto raro: stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, lesioni dell’esofago, disturbi nella parte inferiore dell’addome, come colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica o esacerbazione di colite ulcerosa o malattia di Crohn), costipazione, pancreatite, stenosi intestinale a diaframma, esacerbazione di emorroidi.

Frequenza non nota: colite ischemica.

Il paziente deve essere informato della necessità di interrompere immediatamente l’assunzione del medicinale e di consultare urgentemente il medico in caso di forte dolore nell’addome superiore o di melena o ematemesi.

Disturbi epatobiliari

Comune: aumento dei livelli delle transaminasi, ittero.

Non comune: lesioni epatiche, specialmente durante terapie prolungate, epatite con o senza ittero (molto raramente con decorso rapido, anche senza sintomi prodromici).

Raro: disturbi epatici.

Molto raro: epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Durante un trattamento prolungato, i parametri epatici devono essere controllati regolarmente.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: eruzioni cutanee.

Raro: orticaria.

Non comune: perdita di capelli.

Molto raro: eruzioni bollose, esantema, eczema, eritema, eritema multiforme, reazioni di fotosensibilità, porpora (inclusa porpora allergica) ed eruzioni bollose, compresi il sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazioni di fotosensibilità, porpora, inclusa porpora allergica, porpora di Schönlein-Henoch, prurito.

Disturbi renali e urinari

Comune: ritenzione idrica.

Non comune: formazione di edemi, specialmente nei pazienti con ipertensione arteriosa o insufficienza renale.

Molto raro: lesioni del tessuto renale (nefrite interstiziale, necrosi papillare), che possono accompagnarsi a insufficienza renale acuta, proteinuria e/o ematuria. Sindrome nefrotica, nefrite tubulo-interstiziale, necrosi papillare renale.

Pertanto, la funzionalità renale deve essere controllata regolarmente.

Disturbi generali e condizioni in sede di somministrazione

Comune: irritazione in sede di somministrazione.

Raro: edema.

Disturbi del sistema riproduttivo e delle ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Dati di studi clinici ed evidenze epidemiologiche indicano un aumento del rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus), associate all’uso di diclofenac, specialmente a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Tali disturbi visivi, come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia, appartengono alla classe dei FANS e sono generalmente reversibili dopo l’interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di tali disturbi è l’inibizione della sintesi di prostaglandine e altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso sanguigno retinico favoriscono lo sviluppo di alterazioni visive. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione degli effetti indesiderati

La segnalazione degli effetti indesiderati sospettati è molto importante, anche dopo l’immissione in commercio del medicinale. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del farmaco. Si raccomanda ai professionisti del settore sanitario di segnalare qualsiasi effetto indesiderato potenziale.

Periodo di validità. 3 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C. Conservare il medicinale fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

5 supposte in un blister; 1 o 2 blister in una scatola di cartone.

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

BERLIN-CHEMIE AG.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Glienicker Weg 125, 12489 Berlino, Germania.