Dicloberl® 100

INSTRUCCIONES DE USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DICOLOBERLÂ 100 (DICLOBERL 100)

Composición:

Principio activo: diclofenac sódico;

1 supositorio contiene 100 mg de diclofenaco sódico;

Sustancia auxiliar: grasa sólida.

Forma farmacéutica. Supositorios.

Propiedades físico-químicas principales: supositorios de forma torpedónea, color marfil.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos. Derivados del ácido acético y sustancias afines.

Código ATC M01AB05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Dicloberl® 100 contiene diclofenaco sódico, una sustancia de estructura no esteroidea que ejerce un marcado efecto analgésico y antiinflamatorio. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa).

Farmacocinética.

Absorción. La absorción es rápida, aunque más lenta que con la administración de comprimidos con recubrimiento entérico. Tras la administración de supositorios de Dicloberl® en dosis de 50 mg, la concentración máxima en plasma sanguíneo (Cmax) se alcanza aproximadamente a la 1 hora, pero la Cmax por unidad de dosis representa aproximadamente dos tercios de la concentración alcanzada tras la administración de comprimidos con recubrimiento entérico (1,95 ± 0,8 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l)).

Disponibilidad biológica. Al igual que con las formas farmacéuticas orales del fármaco, el área bajo la curva de concentración (AUC) representa aproximadamente la mitad del valor obtenido tras la administración de una dosis parenteral. Tras la administración repetida del fármaco, su farmacocinética no cambia. No se observa acumulación del fármaco cuando se sigue la dosificación recomendada.

Distribución. La unión del diclofenaco a las proteínas del plasma sanguíneo es del 99,7 %, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde su Cmax se alcanza entre 2 y 4 horas más tarde que en el plasma sanguíneo. El período de semivida aparente en el líquido sinovial es de 3 a 6 horas. Dos horas después de alcanzar la Cmax, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial sigue siendo más alta que en el plasma sanguíneo, fenómeno que persiste durante 12 horas.

El diclofenaco se ha detectado en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a una dosis de 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo. El diclofenaco se metaboliza parcialmente mediante glucuronidación de la molécula sin cambios, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales forman conjugados con ácido glucurónico. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque considerablemente menos que el diclofenaco.

Eliminación. La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma sanguíneo es de 263 ± 56 ml/min (valor medio ± DE). El período de semivida final en plasma sanguíneo es de 1-2 horas. El período de semivida en plasma sanguíneo de cuatro metabolitos, incluidos dos farmacológicamente activos, también es corto y oscila entre 1 y 3 horas. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados glucurónidos. Menos del 1 % del diclofenaco se excreta sin cambios. El resto de la dosis administrada se excreta en forma de metabolitos por las heces.

Farmacocinética en grupos especiales de pacientes. No se ha observado efecto de la edad del paciente sobre la absorción, metabolismo y eliminación del fármaco, excepto por el hecho de que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración plasmática del fármaco un 50 % más alta de lo esperado en voluntarios sanos jóvenes.

En pacientes con alteraciones de la función renal que reciben dosis terapéuticas, no se espera acumulación de la sustancia activa sin cambios, según la cinética del fármaco tras una administración única. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, las concentraciones plasmáticas estimadas en estado de equilibrio de los metabolitos hidroxilados fueron aproximadamente cuatro veces más altas que en voluntarios sanos. Sin embargo, finalmente todos los metabolitos se eliminaron por vía biliar.

Pacientes con alteraciones de la función hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, los parámetros farmacocinéticos y el metabolismo del diclofenaco son análogos a los observados en pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Enfermedades reumáticas inflamatorias y degenerativas: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, incluyendo espondiloartrosis;
• Síndromes dolorosos de la columna vertebral;
• Enfermedades reumáticas de los tejidos blandos extraarticulares;
• Síndromes dolorosos posttraumáticos y postoperatorios acompañados de inflamación y edema, particularmente tras intervenciones odontológicas y ortopédicas;
• Enfermedades ginecológicas acompañadas de dolor e inflamación, por ejemplo, dismenorrea primaria y anexitis;
• Crisis de migraña;
• Crisis agudas de gota;
• Como medicamento auxiliar en enfermedades inflamatorias graves de los órganos ORL acompañadas de dolor, por ejemplo, faringotonsilitis y otitis.

De acuerdo con los principios terapéuticos generales, la enfermedad principal debe tratarse con medicamentos de terapia básica. La fiebre por sí sola no constituye una indicación para el uso de este medicamento.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes enumerados en la sección «Composición»;
• Dicloberl® 100, al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), está contraindicado en pacientes que, tras la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINE, desarrollan ataques de asma bronquial, urticaria, edema angioneurótico, rinitis aguda o pólipos nasales;
• Alteraciones no especificadas de la hematopoyesis;
• Forma activa de úlcera péptica/sangrado o enfermedad ulcerosa recurrente/sangrado en anamnesis (dos o más episodios separados de úlcera diagnosticada o sangrado);
• Sangrado o perforación del tracto gastrointestinal en anamnesis relacionados con un tratamiento previo con AINE;
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa);
• Úlcera gástrica o intestinal aguda, sangrado o perforación;
• Hemorragias cerebrovasculares u otras hemorragias activas;
• Alteraciones graves de la función hepática o renal, insuficiencia hepática, insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular <15 ml/min/1,73 m²) (ver sección «Precauciones de uso»);
• Tratamiento del dolor perioperatorio en derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea);
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II-IV); enfermedad isquémica coronaria en pacientes con angina de pecho o antecedentes de infarto de miocardio; enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de accidente isquémico transitorio;
• Tercer trimestre del embarazo (ver sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»);
• Proctitis.

Dicloberl® 100 no está indicado para su uso en niños ni adolescentes menores de 18 años.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

AINEs, incluyendo salicilatos

La administración concomitante de varios AINE puede aumentar el riesgo de úlceras gastrointestinales y hemorragias debido a un efecto sinérgico. Por tanto, no se recomienda la administración simultánea de diclofenaco con otros AINE (ver sección «Precauciones de uso»).

Digoxina, fenitoína, litio

La administración concomitante de Dicloberl® 100 con digoxina, fenitoína o litio puede aumentar la concentración de estos medicamentos en sangre. Es necesario verificar la concentración sérica de litio. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de digoxina y fenitoína.

Diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II

Los AINE pueden reducir el efecto de los diuréticos y de los medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, betabloqueantes, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II), por lo que se debe medir periódicamente la presión arterial. En algunos pacientes con alteraciones de la función renal (por ejemplo, pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada con disfunción renal), la administración concomitante de inhibidores de la ECA o antagonistas de la angiotensina II junto con sustancias que inhiben la ciclooxigenasa puede provocar un deterioro adicional de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, generalmente reversible. Por tanto, esta combinación debe usarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Se debe asegurar una adecuada hidratación del paciente, y también se recomienda el monitoreo de la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y periódicamente después de esta, especialmente en relación con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que pueden causar hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles séricos de potasio, por lo que el estado del paciente debe monitorearse con mayor frecuencia.

La administración concomitante de Dicloberl® 100 con diuréticos ahorradores de potasio puede provocar hiperkalemia. Por tanto, durante la terapia concomitante se recomienda un monitoreo frecuente del nivel de potasio.

Corticosteroides

Aumentan el riesgo de úlceras gastrointestinales o hemorragias (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Aumentan el riesgo de úlceras gastrointestinales y hemorragias (ver sección «Precauciones de uso»).

Metotrexato

El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que provoca un aumento de los niveles de metotrexato. Se debe tener precaución al usar Dicloberl® 100 dentro de las 24 horas antes o después de la administración de metotrexato, ya que en tales casos puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y potenciarse su acción tóxica. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como el diclofenaco sódico, pueden aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina debido a su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por ello, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman ciclosporina.

Tacrolimus

La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y del inhibidor de la calcineurina. Por tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman tacrolimus.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos

Se recomienda precaución, ya que la administración concomitante puede potenciar el efecto de los agentes antitrombóticos o anticoagulantes, como la warfarina (ver sección «Precauciones de uso»). Se recomienda precaución debido a que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia. Aunque los estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos aislados sobre un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que toman diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por tanto, se recomienda una observación cuidadosa de estos pacientes. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Probenecid

Los medicamentos que contienen probenecid pueden inhibir la eliminación del diclofenaco.

Medicamentos antidiabéticos

Los estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin afectar su efecto terapéutico. Sin embargo, existen algunos informes aislados de casos tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia, que han requerido ajuste de la dosis de los medicamentos antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, como medida precautoria, se recomienda controlar el nivel de glucosa en sangre durante la terapia combinada. También existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Antibióticos quinolonas

Existen informes aislados de convulsiones que podrían haber sido provocadas por la administración concomitante de derivados de quinolona y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones como en aquellos sin antecedentes. Por tanto, se debe tener precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Colestipol y colestiramina

Estos medicamentos pueden provocar un retraso o disminución en la absorción del diclofenaco. Por tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos

La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE en pacientes puede agravar la insuficiencia cardíaca, disminuir la TFG y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.

Mifepristona. Los AINE no deben usarse durante los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona.

Potentes inhibidores del CYP2C9

Se recomienda precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con potentes inhibidores del CYP2C9 (por ejemplo, sulfonilureas o voriconazol), ya que esto puede provocar un aumento significativo de la Cmax y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Inductores del CYP2C9

Se requiere precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inductores del CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración plasmática y la exposición al diclofenaco.

Características de uso.

Generales

Debe evitarse la administración concomitante de Dicloberl® 100 con otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.

Para minimizar los efectos indeseables, el tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas (véase la sección «Posología y forma de administración» y los riesgos gastrointestinales y cardiovasculares).

Estudios controlados con placebo indicaron un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. Aún no se sabe si este riesgo se correlaciona directamente con la selectividad COX-1/COX-2 de los distintos AINE.

Debe evitarse la administración concomitante de Dicloberl® con AINE sistémicos, como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de efecto sinérgio y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.

Dado que actualmente no existen datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con la dosis máxima de diclofenaco, no puede descartarse la posibilidad de un aumento similar del riesgo. Hasta que se disponga de tales datos, debe realizarse una evaluación cuidadosa del balance beneficio-riesgo antes de usar diclofenaco en pacientes con enfermedad coronaria clínicamente confirmada, trastornos cerebrovasculares, enfermedad arterial periférica oculosa o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, debe usarse la dosis eficaz más baja durante el período más corto posible.

Pacientes de edad avanzada

Debe tenerse precaución especial con los pacientes de edad avanzada. En particular, se recomienda usar la dosis eficaz más baja en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal.

En los pacientes de edad avanzada, la frecuencia de reacciones adversas a los AINE es mayor, especialmente hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación. Estas reacciones gastrointestinales suelen tener consecuencias más graves en pacientes ancianos y pueden ser fatales (véase la sección «Posología y forma de administración»).

En casos raros, al igual que con otros AINE, pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Debido a sus propiedades farmacodinámicas, Dicloberl® y otros AINE pueden enmascarar signos y síntomas de infección.

Hemorragia, úlceras y perforación gastrointestinales

Se han notificado casos de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinales (GI), que pueden ser fatales, durante el tratamiento con todos los AINE en cualquier momento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes de eventos GI graves.

El riesgo de hemorragia GI, úlcera o perforación aumenta con dosis más altas de AINE, en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente si complicada con hemorragia o perforación (véase la sección «Contraindicaciones»), y en pacientes de edad avanzada. Estos pacientes deben comenzar y mantener el tratamiento con las dosis más bajas disponibles.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieran tratamiento concomitante con medicamentos que contengan dosis bajas de aspirina, debe considerarse la terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) (véase más abajo y la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Los pacientes con antecedentes de toxicidad GI, especialmente ancianos, deben informarse sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia GI), particularmente al inicio del tratamiento. También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o agentes antiagregantes (por ejemplo, aspirina) (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»). Si un paciente que recibe Dicloberl® 100 desarrolla hemorragia GI o úlcera, debe suspenderse el tratamiento.

Los AINE deben usarse con precaución y bajo estricta vigilancia médica en pacientes con síntomas que sugieran trastornos gastrointestinales posibles, antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación, o antecedentes de enfermedades gastrointestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que estas afecciones pueden empeorar (véase la sección «Reacciones adversas»).

Los AINE, incluido el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinales. Se recomienda una vigilancia médica cuidadosa y precaución al usar diclofenaco tras cirugías gastrointestinales.

Efecto sobre el sistema cardiovascular

El uso del medicamento Dicloberl® 100 generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria establecida, enfermedad arterial periférica) o hipertensión no controlada.

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovascular significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg/día si la duración del tratamiento excede las 4 semanas. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento.

Es necesario realizar un monitoreo y proporcionar recomendaciones adecuadas a los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que se han registrado casos de retención de líquidos y edema con el uso de AINE, incluido el diclofenaco.

Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamientos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

Debe evaluarse periódicamente la necesidad del paciente de aliviar síntomas y su respuesta al tratamiento, especialmente si la duración del tratamiento excede las 4 semanas.

Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de vigilar la aparición de síntomas de eventos arteriales tromboembólicos graves (por ejemplo, dolor en el pecho, disnea, debilidad, habla ininteligible), que pueden ocurrir sin advertencia. En caso de presentarse tal evento, los pacientes deben acudir inmediatamente al médico.

Reacciones cutáneas

Muy raramente se han notificado reacciones cutáneas graves, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), asociadas con el uso de AINE (véase la sección «Reacciones adversas»).

El riesgo más alto de desarrollar estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento: la reacción se manifiesta en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El uso del medicamento Dicloberl® 100 debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones en las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Al igual que con otros AINE, en casos aislados pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con lupus eritematoso sistémico y enfermedades mixtas del tejido conectivo, puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.

Efecto sobre el hígado

Se requiere vigilancia médica cuidadosa cuando se administra diclofenaco a pacientes con alteraciones de la función hepática, ya que su estado puede empeorar. Al igual que con otros AINE, incluido el diclofenaco, puede elevarse el nivel de una o más enzimas hepáticas. Si Dicloberl® 100 se usa de forma prolongada o repetida, como medida preventiva se recomienda monitorear regularmente la función hepática. Debe suspenderse inmediatamente el uso de Dicloberl® 100 si aparecen signos clínicos de alteración de la función hepática. La hepatitis puede ocurrir sin síntomas prodrómicos durante el uso de diclofenaco. Debe tenerse precaución si se administra diclofenaco a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de desencadenar un ataque. Durante tratamientos prolongados con Dicloberl®, se recomienda el monitoreo regular de la función hepática como medida preventiva. Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, o si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si hay otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso de Dicloberl® 100.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han recibido informes aislados de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática.

Las enfermedades como hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodrómicos. Debe tenerse precaución cuando Dicloberl® 100 se administre a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de desencadenar un ataque.

Efecto sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINE, incluido el diclofenaco, con frecuencia (1-10 %) provoca edema y hipertensión.

Dado que con el tratamiento con AINE, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edema, debe tenerse especial atención en pacientes con alteraciones de la función renal, pacientes ancianos, pacientes que reciben tratamiento concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor (véase la sección «Contraindicaciones»). En tales casos, como medida preventiva, se recomienda controlar la función renal durante el uso de diclofenaco. La suspensión del tratamiento generalmente restaura el estado previo al tratamiento.

Efecto sobre los parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado de este medicamento, al igual que con otros AINE, se recomienda monitorear todos los parámetros sanguíneos.

El diclofenaco puede inhibir reversiblemente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Antecedentes de asma

En pacientes con asma, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), ocurren con mayor frecuencia reacciones a AINE, como empeoramiento del asma (llamada "asma inducida por analgésicos"), edema de angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, se recomiendan precauciones especiales para estos pacientes (preparación para emergencias). Esto también aplica a pacientes con reacciones alérgicas (por ejemplo, picazón o urticaria) a otras sustancias.

Al igual que otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o antecedentes de asma bronquial.

Otros datos

Dicloberl® 100 debe usarse solo tras una evaluación cuidadosa del balance beneficio-riesgo:

• en trastornos congénitos del metabolismo de la porfirina (por ejemplo, porfiria intermitente aguda);
• en lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo (véase la sección «Reacciones adversas»).

El médico debe controlar especialmente a los siguientes pacientes (preparación para emergencias):

• pacientes con asma, fiebre del heno, pólipos nasales o enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente con síntomas alérgicos similares a rinitis), ya que tienen mayor riesgo de reacciones alérgicas. Esto puede manifestarse como ataques de asma (llamado "asma analgésica"), edema de Quincke o urticaria;
• pacientes con reacciones alérgicas a otras sustancias, por ejemplo reacciones cutáneas, picazón o urticaria, ya que también tienen mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad con el uso de Dicloberl® 100.

Reacciones graves de hipersensibilidad (por ejemplo, shock anafiláctico) se han observado raramente. El tratamiento debe suspenderse ante los primeros signos de reacciones de hipersensibilidad tras la administración de Dicloberl® 100. De acuerdo con los síntomas, el personal especializado debe iniciar las medidas médicas necesarias.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden evolucionar hacia el síndrome de DRESS, una reacción alérgica grave que puede causar infarto de miocardio. Los síntomas pueden incluir dolor torácico que aparece durante una reacción alérgica al diclofenaco.

El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria, por lo que los pacientes con alteraciones de la coagulación deben estar bajo estricta vigilancia.

Al igual que otros AINE, el diclofenaco puede enmascarar signos y síntomas de infección debido a sus propiedades farmacodinámicas.

Si aparecen signos de infección o empeoramiento del estado durante el uso de Dicloberl® 100, se recomienda al paciente acudir inmediatamente al médico. Debe evaluarse la necesidad de tratamiento antiinfeccioso/antibiótico.

Durante el uso prolongado de Dicloberl® 100, debe monitorearse regularmente la función renal y los parámetros sanguíneos.

El uso prolongado de analgésicos puede causar cefalea, que no debe tratarse aumentando la dosis del medicamento.

En general, el uso habitual de analgésicos, especialmente la combinación de varias sustancias activas analgésicas, puede provocar daño renal progresivo con riesgo de insuficiencia renal (nefropatía analgésica).

El consumo concomitante de alcohol puede intensificar los efectos adversos relacionados con la sustancia activa, especialmente aquellos que afectan al tracto gastrointestinal o al sistema nervioso central, durante el uso de AINE.

Para la fertilidad femenina, véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia».

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esta patología puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del mismo. Además, se han notificado casos de estrechamiento del conducto arterioso tras tratamiento en el segundo trimestre del embarazo, que en la mayoría de los casos desapareció tras suspender el tratamiento. Por tanto, en ausencia de necesidad absoluta, no debe usarse diclofenaco en el primer o segundo trimestre del embarazo. En el primer y segundo trimestre, el medicamento Dicloberl® 100 solo debe administrarse si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto, y únicamente en la dosis eficaz más baja; la duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible. Puede ser conveniente realizar un monitoreo prenatal por oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterioso si hubo exposición a diclofenaco durante varios días a partir de la semana 20 de gestación. El uso de diclofenaco debe suspenderse si se detecta oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterioso. Al igual que otros AINE, el medicamento está contraindicado en el último trimestre del embarazo (posible inhibición de la contractilidad uterina y cierre prematuro del conducto arterioso en el feto).

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar negativamente el curso del embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. No se descarta que el riesgo aumente con la dosis y duración del tratamiento.

En estudios en animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provocó un aumento de la pérdida pre y postimplantación y mortalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante la organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo cardiovasculares.

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el diclofenaco no debe usarse a menos que sea absolutamente necesario. Si una mujer que toma diclofenaco intenta quedar embarazada o ya está embarazada en el primer o segundo trimestre, la dosis debe mantenerse tan baja como sea posible y la duración del tratamiento tan corta como sea posible.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden afectar al feto de la siguiente manera:

• toxicidad cardiopulmonar (estrechamiento o cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);

• alteración de la función renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios (véase arriba);

• a la madre y al recién nacido, así como al final del embarazo:*

• prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;

• inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por tanto, el diclofenaco está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (véase la sección «Contraindicaciones»).

Período de lactancia

Al igual que otros AINE, el diclofenaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Por ello, no debe administrarse a mujeres durante la lactancia para evitar efectos indeseables en el lactante. Si el tratamiento es esencial, debe considerarse el cambio del niño a alimentación artificial.

Fertilidad en mujeres

Al igual que otros AINE, Dicloberl® 100 puede afectar negativamente la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que intentan concebir. En mujeres con problemas de fertilidad o que se someten a estudios de infertilidad, debe considerarse la conveniencia de suspender Dicloberl® 100. En animales, los datos pertinentes no excluyen alteraciones de la fertilidad en machos. La relevancia de estos datos en humanos es desconocida.

Capacidad para conducir y usar máquinas

Debido a que con el uso de Dicloberl® 100 en dosis altas pueden presentarse efectos adversos sobre el sistema nervioso central, como fatiga y mareo, en casos individuales puede verse afectada la capacidad de reacción y la capacidad para participar activamente en el tráfico o manejar máquinas. Esto es especialmente relevante cuando el medicamento se usa junto con alcohol. Los pacientes que experimenten tales efectos deben abstenerse de conducir o usar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el empleo de la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

No administrar por vía oral, solo para administración rectal.

Los supositorios deben introducirse en el recto lo más profundamente posible, preferiblemente tras la limpieza intestinal.

La dosis inicial habitualmente es de 100-150 mg al día. En casos de síntomas leves, así como en terapia prolongada, es suficiente una dosis de 75-100 mg al día.

La dosis diaria debe dividirse en 2-3 tomas. Para prevenir el dolor nocturno o la rigidez matutina, además del tratamiento diurno, administrar Dicloberl® 100 en forma de supositorios rectales antes de acostarse (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg).

En la dismenorrea primaria, la dosis diaria debe ajustarse individualmente, siendo habitualmente de 50-150 mg al día. La dosis inicial puede ser de 50-100 mg al día, pero si es necesario, puede aumentarse durante varios ciclos menstruales hasta la dosis máxima de 150 mg al día. El tratamiento debe iniciarse tras la aparición de los primeros síntomas dolorosos y continuar durante varios días, según la evolución de la remisión de los síntomas.

Para el tratamiento de los ataques de migraña, el tratamiento debe iniciarse con una dosis de 100 mg al aparecer los primeros signos del ataque. Si es necesario, puede administrarse un segundo supositorio (100 mg de diclofenaco) el mismo día. Si es necesario, el tratamiento puede continuar en los días siguientes (la dosis diaria del medicamento no debe exceder los 150 mg, repartidos en 2-3 administraciones).

Pacientes de edad avanzada

Aunque la farmacocinética del medicamento Dicloberl® 100 no se deteriora clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los AINE deben emplearse con especial precaución en estos pacientes, ya que suelen ser más propensos a desarrollar reacciones adversas. En particular, se recomienda administrar las dosis más bajas eficaces a pacientes ancianos debilitados o con bajo índice de masa corporal; asimismo, debe realizarse un control de posibles hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINE.

Alteraciones de la función renal

La administración de Dicloberl® 100 está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (TFG <15 ml/min/1,73 m²; véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función renal, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Debe administrarse Dicloberl® 100 con precaución en pacientes con alteraciones de la función renal (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones de la función hepática

La administración de Dicloberl® 100 está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática (véase la sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteraciones de la función hepática, por lo que no pueden darse recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Debe administrarse Dicloberl® 100 con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas leves o moderadas (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños

Los supositorios Dicloberl® 100 no deben administrarse a niños ni adolescentes menores de 18 años. Para más información sobre el uso en niños y adolescentes, véase también la sección «Contraindicaciones».

Sobredosificación.

a) Síntomas de sobredosificación

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosificación con diclofenaco. Pueden presentarse trastornos del sistema nervioso central como cefalea, mareo, vértigo, excitación, coma, somnolencia, acúfenos y pérdida de conciencia (así como convulsiones mioclónicas en niños), así como dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos como síntomas de sobredosificación. Adicionalmente, puede ocurrir hemorragia gastrointestinal, así como alteraciones de la función hepática y renal. En casos de intoxicación grave, son posibles la insuficiencia renal aguda y el daño hepático. También puede presentarse hipotensión arterial, depresión respiratoria y cianosis.

b) Medidas terapéuticas en caso de sobredosificación

No existe antídoto específico.

El tratamiento del envenenamiento agudo por AINE, incluyendo el diclofenaco, consiste esencialmente en medidas de apoyo y tratamiento sintomático. En caso de complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria, deben aplicarse medidas de apoyo y tratamiento sintomático.

Medidas especiales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión probablemente no sean eficaces para eliminar los AINE, incluyendo el diclofenaco, debido a su elevada unión a proteínas y su metabolismo activo. Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento, debe considerarse la administración de carbón activado. Además, en adultos debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden estar indicadas otras medidas adicionales.

Reacciones adversas.

La frecuencia de las reacciones adversas se evaluó según la siguiente clasificación:

Muy frecuente: ≥ 1/10,
Frecuente: ≥ 1/100, < 1/10,
Poco frecuente: ≥ 1/1000, < 1/100,
Rara: ≥ 1/10000, < 1/1000,
Muy rara: < 1/10000,
Frecuencia desconocida: no puede determinarse a partir de los datos disponibles.

Debe tenerse en cuenta que las reacciones adversas indicadas a continuación son dependientes de la dosis y variables.

Las reacciones adversas más frecuentes son las relacionadas con el tracto gastrointestinal.

Pueden presentarse úlcera péptica, perforación o hemorragia gastrointestinal, a veces fatal, especialmente en personas de edad avanzada (ver sección «Precauciones de uso»). Tras la administración se han notificado náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, gastritis, estomatitis ulcerosa, empeoramiento de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn (ver sección «Precauciones de uso»).

El riesgo de hemorragia gastrointestinal depende especialmente de la dosis y de la duración del tratamiento.

Se han notificado edema, hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca relacionados con el uso de AINEs.

Estudios clínicos y datos epidemiológicos indican consistentemente un aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado al uso de diclofenaco, especialmente a dosis altas (150 mg/día) y con tratamientos prolongados (ver secciones «Contraindicaciones» y «Precauciones de uso»).

Infecciones e infestaciones

Muy raramente se han descrito empeoramientos de inflamaciones asociadas a infecciones (por ejemplo, desarrollo de fascitis necrotizante), que coinciden con la administración sistémica de AINEs. Esto podría estar relacionado con el mecanismo de acción de los AINEs.

Si durante el uso del medicamento Dicloberl® 100 aparecen signos de infección o empeora el estado del paciente, se recomienda acudir inmediatamente al médico. Debe evaluarse si es necesario iniciar un tratamiento antiinfeccioso o antibiótico.

Muy raramente, durante el uso de diclofenaco, se han observado síntomas de meningitis aséptica, como rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre o alteración del estado de conciencia. Los pacientes con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo) podrían tener una mayor predisposición.

Alteraciones de la sangre y del sistema linfático

Muy raro: alteraciones en la formación sanguínea (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis), anemia hemolítica y anemia aplásica. Los primeros signos pueden incluir fiebre, dolor de garganta, úlceras orales superficiales, síntomas similares a los de la gripe, profunda apatía, epistaxis y hemorragia cutánea. Durante tratamientos prolongados, se debe realizar un control regular del recuento sanguíneo.

Alteraciones del sistema inmunitario

Frecuente: reacciones de hipersensibilidad, como erupciones cutáneas y prurito.

Poco frecuente: urticaria.

El paciente debe ser informado de que, en tal caso, debe suspender inmediatamente el uso de Dicloberl® 100 y no volver a tomarlo.

Raro: hipersensibilidad, reacción anafiláctica y anafilactoide (incluyendo estrechamiento de las vías respiratorias, paro respiratorio, taquicardia, hipotensión arterial y shock).

Muy raro: angioedema (incluyendo edema facial).

Si aparece alguno de estos síntomas, incluso por primera vez, no se debe continuar el uso de Dicloberl® 100 y se debe acudir inmediatamente al médico.

Muy raro: vasculitis alérgica y neumonitis.

Alteraciones psiquiátricas

Muy raro: trastornos psicóticos, depresión, sensación de ansiedad, insomnio, pesadillas, desorientación, irritabilidad.

Alteraciones del sistema nervioso

Frecuente: trastornos neurológicos centrales, como cefalea, mareo, vértigo, excitación, irritabilidad o somnolencia.

Raro: somnolencia, fatiga.

Muy raro: parestesia, alteración del gusto, trastornos de la memoria, inquietud, desorientación, convulsiones, temblor, trastornos cerebrovasculares, meningitis aséptica, accidente cerebrovascular.

Frecuencia desconocida: confusión, alucinaciones, alteraciones sensoriales, malestar general.

Alteraciones oculares

Muy raro: trastornos visuales (visión borrosa y diplopía).

Frecuencia desconocida: neuritis óptica.

Alteraciones del oído y del laberinto

Frecuente: vértigo.

Muy raro: acúfenos, trastornos auditivos.

Alteraciones cardíacas

Frecuente: hipertensión arterial.

Poco frecuente: palpitaciones, dolor en el pecho, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipotensión arterial.

Muy raro: vasculitis.

Frecuencia desconocida: síndrome de Kounis.

Alteraciones vasculares

Muy raro: hipertensión.

Alteraciones del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino

Raro: asma (incluyendo disnea).

Muy raro: neumonitis.

Alteraciones gastrointestinales

Frecuente: molestias gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea, así como ligera hemorragia gastrointestinal, que en casos excepcionales puede provocar anemia, dispepsia, distensión abdominal, dolor abdominal, anorexia, disminución del apetito, así como úlceras gastrointestinales con o sin hemorragia o perforación (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada).

Con frecuencia, al usar supositorios, puede presentarse secreción de moco sanguinolento y defecación dolorosa.

Poco frecuente: hematemesis, melena o diarrea hemorrágica.

Raro: gastritis, hemorragias gastrointestinales, úlceras gástricas e intestinales con o sin hemorragia o perforación (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis, proctitis.

Muy raro: estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, lesiones del esófago, molestias en la parte baja del abdomen, como colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica o empeoramiento de la colitis ulcerosa o de la enfermedad de Crohn), estreñimiento, pancreatitis, estenosis diafragmática intestinal, empeoramiento de hemorroides.

Frecuencia desconocida: colitis isquémica.

El paciente debe ser informado de la necesidad de suspender inmediatamente el medicamento y acudir al médico si aparece dolor intenso en la parte superior del abdomen, melena o hematemesis.

Alteraciones del sistema hepatobiliar

Frecuente: aumento de los niveles de transaminasas, ictericia.

Poco frecuente: lesión hepática, especialmente con tratamiento prolongado, hepatitis con o sin ictericia (muy rara vez con curso fulminante, incluso sin síntomas prodromales).

Raro: alteraciones hepáticas.

Muy raro: hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

Durante tratamientos prolongados, los parámetros hepáticos deben controlarse regularmente.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo

Frecuente: erupciones cutáneas.

Raro: urticaria.

Poco frecuente: pérdida de cabello.

Muy raro: erupciones en forma de ampollas, exantema, eccema, eritema, eritema multiforme, reacciones de fotosensibilidad, púrpura (incluyendo púrpura alérgica), erupciones ampollares, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, incluyendo púrpura de Schönlein-Henoch, prurito.

Alteraciones renales y del sistema urinario

Frecuente: retención de líquidos.

Poco frecuente: formación de edemas, especialmente en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia renal.

Muy raro: lesión del tejido renal (nefritis intersticial, necrosis papilar), que puede presentarse con insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o hematuria. Síndrome nefrótico, nefritis tubulointersticial, necrosis papilar renal.

Por ello, se debe controlar regularmente la función renal.

Alteraciones generales y en el lugar de administración

Frecuente: irritación en el lugar de administración.

Raro: edema.

Alteraciones del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias: muy raro – impotencia.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas al uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg/día) y con tratamientos prolongados.

Alteraciones visuales

Alteraciones visuales como trastornos de la visión, empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINEs y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen estos síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Notificación de reacciones adversas posibles

La notificación de reacciones adversas posibles es muy importante durante el período poscomercialización del medicamento. Permite continuar con el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Se solicita a los profesionales sanitarios que informen sobre cualquier reacción adversa posible.

Periodo de validez. 3 años.

No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C. Mantener el medicamento en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

5 supositorios en blíster; 1 o 2 blísteres en caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

BERLIN-CHEMIE AG.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Glienicker Weg 125, 12489 Berlín, Alemania.