Citeral®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE CITERAL® (CITERAL®)

Composizione:

principio attivo: ciprofloxacin;

1 compressa contiene ciprofloxacina 250 mg oppure 500 mg (in forma di ciprofloxacina cloridrato monoidrato 291,5 mg oppure 583 mg);

eccipienti: gelatina, amido di mais, biossido di silicio colloidale anidro, crospovidone, magnesio stearato, cellulosa microcristallina;

rivestimento: ipromellosa, macrogol 4000, biossido di titanio (E 171).

Forma farmaceutica. Compresse rivestite con film.

Principali caratteristiche fisico-chimiche:

compresse da 250 mg: compresse allungate biconvesse rivestite con film, di colore da bianco a giallo pallido;

compresse da 500 mg: compresse allungate biconvesse rivestite con film, di colore da bianco a giallo pallido con un solco su un lato.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antibatterici per uso sistemico. Fluorochinoloni. Codice ATC J01M A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica

Meccanismo d'azione

Il ciprofloxacino in vitro mostra un'elevata efficacia nei confronti di un'ampia gamma di microrganismi Gram-negativi e Gram-positivi. Il meccanismo d'azione antibatterica è determinato dalla capacità del ciprofloxacino di inibire le topoisomerasi di tipo II (DNA girasi e topoisomerasi IV), enzimi necessari in molti processi del ciclo vitale del DNA, come la replicazione, la trascrizione, la riparazione e la ricombinazione.

L'efficacia dipende principalmente dal rapporto tra la concentrazione massima nel siero (Cmax) e la concentrazione inibitoria minima (MIC) del ciprofloxacino nei confronti del patogeno batterico, nonché dal valore dell'area sotto la curva (AUC) e la MIC.

La resistenza al ciprofloxacino in vitro è generalmente associata a mutazioni nel sito bersaglio, che si verificano nelle topoisomerasi batteriche e nella DNA girasi attraverso mutazioni a più stadi. Singole mutazioni possono portare più probabilmente a una riduzione della sensibilità piuttosto che a una resistenza clinica. Tuttavia, mutazioni multiple determinano generalmente resistenza clinica al ciprofloxacino e resistenza crociata alle chinoloni.

Meccanismi di resistenza che inattivano altri antibiotici, come la ridotta permeabilità della parete esterna del batterio (caratteristica di Pseudomonas aeruginosa) e l'espulsione attiva del farmaco dalla cellula (efflusso), possono influenzare la sensibilità al ciprofloxacino. È stato riportato lo sviluppo di resistenza mediata da plasmidi, codificata dal gene di resistenza agli antibiotici qnr.

Spettro di attività antibatterica.

I punti di cutoff separano i ceppi sensibili da quelli con sensibilità intermedia, e questi ultimi da quelli resistenti.

Raccomandazioni EUCAST

1 Staphylococcus spp. – i punti di cutoff per la ciprofloxacina si riferiscono alla terapia con alte dosi.

* I punti di cutoff non legati alla specie sono stati definiti principalmente sulla base di dati farmacocinetici/farmacodinamici e non dipendono dal valore del MIC per singole specie. Essi vanno utilizzati esclusivamente per specie che non dispongono di propri punti di cutoff, e non per quelle specie per cui il test di sensibilità non è raccomandato.

La diffusione di resistenza acquisita tra i ceppi isolati può variare in base alla località geografica e al tempo; pertanto, è necessario disporre di informazioni locali aggiornate sulla resistenza, specialmente nel trattamento delle infezioni gravi. In caso di necessità, si raccomanda di consultare esperti qualificati quando la diffusione locale della resistenza ha raggiunto un livello tale da mettere in dubbio l'utilità del farmaco, almeno per alcuni tipi di infezioni.

I generi e le specie batteriche generalmente sensibili in vitro alla ciprofloxacina (per il genere Streptococcus, vedere la sezione «Informazioni particolari sull'uso»).

* Efficacia clinica dimostrata per gli isolati sensibili secondo le indicazioni cliniche approvate

• Indice di resistenza ≥ 50 % in uno o più paesi dell'UE.

($) Sensibilità media naturale in assenza di meccanismi acquisiti di resistenza

(1) Sono stati condotti studi sperimentali su animali infettati per via aerodisperasa con spore di Bacillus anthracis; questi studi dimostrano che l'assunzione di antibiotici immediatamente dopo il contatto con il patogeno può prevenire la malattia, qualora si riesca a ridurre il numero di spore al di sotto della dose infettante. Le raccomandazioni sull'uso del ciprofloxacino si basano principalmente su dati di sensibilità in vitro ottenuti sugli animali, unitamente a dati limitati provenienti da studi umani. Il trattamento per 2 mesi con formulazione orale di ciprofloxacino alla dose di 500 mg due volte al giorno è considerato efficace per prevenire l'antrace negli adulti. Il medico deve fare riferimento alle linee guida nazionali e/o internazionali per il trattamento dell'antrace.

(2) Lo S. aureus resistente alla meticillina è molto spesso contemporaneamente resistente anche ai fluorochinoloni. L'indice di resistenza alla meticillina tra tutti i ceppi di stafilococco è circa del 20-50 % ed è generalmente elevato negli isolati ospedalieri.

Farmacocinetica.

Assorbimento

Dopo somministrazione orale di compresse di ciprofloxacino alle dosi di 250 mg e 500 mg, il ciprofloxacino viene rapidamente e ben assorbito, principalmente dalla parte superiore dell'intestino tenue.

Le concentrazioni massime nel siero si raggiungono entro 1-2 ore.

La biodisponibilità assoluta del farmaco è del 70-80 %.

Distribuzione

Il grado di legame del ciprofloxacino alle proteine plasmatiche è modesto (20-30 %); il farmaco si trova prevalentemente in forma non ionizzata nel plasma. Il ciprofloxacino diffonde liberamente nello spazio extravascolare. Un ampio volume di distribuzione allo stato stazionario, pari a 2-3 l/kg di peso corporeo, dimostra che il ciprofloxacino penetra nei tessuti in concentrazioni che possono superare di molte volte il livello plasmatico. Il ciprofloxacino raggiunge alte concentrazioni in diversi tessuti, come polmoni (liquido epiteliale, macrofagi alveolari, campioni bioptici), seni paranasali, tessuti infiammati e lesi, tessuti del tratto urinario e organi genitali (urina, prostata, endometrio).

Metabolismo

Sono state osservate concentrazioni basse di quattro metaboliti: dietilciprofloxacino (M1), sulfociprofloxacino (M2), ossociprofloxacino (M3) e formilciprofloxacino (M4). I metaboliti mostrano attività antimicrobica in vitro, ma in misura inferiore rispetto al composto originale.

È noto che il ciprofloxacino è un inibitore moderato degli isoenzimi CYP 450 1A2.

Eliminazione

Il ciprofloxacino viene eliminato principalmente in forma invariata sia attraverso i reni che attraverso l'intestino. L'emivita di eliminazione nel plasma di soggetti con normale funzionalità renale è di circa 4-7 ore.

Il clearnace renale è di 180-300 ml/kg/ora e il clearnace totale è di 480-600 ml/kg/ora. La ciprofloxacina è soggetta a filtrazione glomerulare e secrezione tubulare. In caso di grave compromissione della funzione renale, la semivita di eliminazione della ciprofloxacina può raggiungere le 12 ore.

Il clearnace non renale della ciprofloxacina è spiegato principalmente dalla secrezione transintestinale e dal metabolismo. L'1% della dose viene escreto attraverso le vie biliari. La ciprofloxacina è presente in alte concentrazioni nella bile.

Popolazione pediatrica

I dati farmacocinetici nei bambini sono limitati. Non è stata osservata dipendenza dall'età per i parametri Cmax e AUC. Dopo somministrazioni ripetute del medicinale (10 mg/kg tre volte al giorno) non è stato osservato un aumento significativo di Cmax e AUC.

In 10 bambini con sepsi grave di età inferiore a 1 anno, il valore di Cmax è stato di 6,1 mg/l (intervallo 4,6–8,3 mg/l) dopo un'infusione endovenosa di 1 ora alla dose di 10 mg/kg. Tale valore è stato di 7,2 mg/l (intervallo 4,7–11,8 mg/l) nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni. I valori di AUC sono stati rispettivamente di 17,4 mg*h/l (intervallo 11,8–32,0 mg*h/l) e 16,5 mg*h/l (intervallo 11–23,8 mg*h/l) nei corrispondenti gruppi d'età.

Questi valori rientrano nell'intervallo osservato negli adulti alla dose terapeutica. Secondo l'analisi farmacocinetica in pazienti pediatrici con diverse infezioni, la semivita media prevista nei bambini è di circa 4–5 ore, mentre la biodisponibilità della sospensione per somministrazione orale varia dal 50 al 80%.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

La ciprofloxacina è indicata per il trattamento delle seguenti infezioni (vedere le sezioni «Particolari di impiego» e «Proprietà farmacologiche»). Prima di iniziare la terapia, si deve prestare particolare attenzione a tutte le informazioni disponibili sulla resistenza alla ciprofloxacina.

Si devono prendere in considerazione le raccomandazioni ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici.

Adulti

• Infezioni delle basse vie respiratorie causate da batteri Gram-negativi:
  • Riacutizzazione della malattia polmonare ostruttiva cronica. Nella riacutizzazione della malattia polmonare ostruttiva cronica, Citeral® deve essere utilizzato solo quando si ritiene inadeguato ricorrere ad altri agenti antibatterici solitamente raccomandati per il trattamento di queste infezioni.
  • Infezioni broncopolmonari nella fibrosi cistica o in presenza di bronchiectasie;
  • Pneumonia acquisita in comunità. Nella pneumonite acquisita in comunità, Citeral® deve essere utilizzato solo quando si ritiene inadeguato ricorrere ad altri agenti antibatterici solitamente raccomandati per il trattamento di queste infezioni.
• Otite media cronica purulenta.
• Riacutizzazione del senite cronico, specialmente se causata da batteri Gram-negativi.
• Infezioni del tratto urinario:
  • Cistite acuta non complicata. Nella cistite acuta non complicata, Citeral® deve essere utilizzato solo quando si ritiene inadeguato ricorrere ad altri agenti antibatterici solitamente raccomandati per il trattamento di queste infezioni.
  • Pielonefrite acuta.
  • Infezioni urinarie complicate.
  • Prostatite batterica.
• Infezioni del sistema riproduttivo:
  • Uretrite e cervicite gonococcica causate da Neisseria gonorrhoeae sensibile.
  • Orcoepididimite, in particolare causata da Neisseria gonorrhoeae.
  • Malattie infiammatorie pelviche, in particolare causate da Neisseria gonorrhoeae.
• Infezioni del tratto gastrointestinale (ad esempio, trattamento della diarrea del viaggiatore).
• Infezioni intra-addominali.
• Infezioni della cute e dei tessuti molli causate da batteri Gram-negativi.
• Otite esterna maligna.
• Infezioni ossee e articolari.
• Profilassi di infezioni invasive causate da Neisseria meningitidis.
• Forma polmonare del carbonchio (profilassi post-esposizione e trattamento radicale).
• La ciprofloxacina può essere utilizzata per il trattamento di pazienti con neutropenia quando si sospetta che l’aumento della temperatura corporea sia dovuto a un’infezione batterica.

Bambini e adolescenti

• Infezioni broncopolmonari causate da Pseudomonas aeruginosa in pazienti con fibrosi cistica.
• Infezioni urinarie complicate e pielonefrite acuta.
• Forma polmonare del carbonchio (profilassi post-esposizione e trattamento radicale).

La ciprofloxacina può essere utilizzata anche per il trattamento di infezioni gravi in bambini e adolescenti quando il medico lo ritiene necessario.

Il trattamento deve essere iniziato esclusivamente da un medico esperto nel trattamento della fibrosi cistica e/o di infezioni gravi in bambini e adolescenti (vedere le sezioni «Proprietà farmacologiche» e «Particolari di impiego»).

Controindicazioni.

Ipersensibilità alla ciprofloxacina o a uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale, nonché ad altri farmaci della classe dei fluorochinoloni.

Associazione concomitante di ciprofloxacina e tizanidina a causa di effetti collaterali clinicamente significativi (ipotensione arteriosa, sonnolenza) correlati all’aumento della concentrazione plasmatica di tizanidina.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Influenza di altri farmaci sulla ciprofloxacina.

Medicinali che prolungano l’intervallo QT.

La ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, deve essere somministrata con cautela ai pazienti che assumono medicinali che prolungano l’intervallo QT (ad esempio, antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici) (vedere la sezione «Particolari di impiego»).

Formazione di complessi chelanti.

La somministrazione concomitante di ciprofloxacina (per via orale) e medicinali contenenti cationi polivalenti, integratori minerali (ad esempio calcio, magnesio, alluminio, ferro), polimeri leganti fosfati (ad esempio sevelamer, carbonato di lantanio), sulfalati, antiacidi o farmaci con elevata capacità tampone (come compresse di didanosina) contenenti magnesio, alluminio o calcio riduce l’assorbimento della ciprofloxacina. Pertanto, la ciprofloxacina deve essere assunta almeno 1-2 ore prima o almeno 4 ore dopo l’assunzione di questi farmaci.

Questa restrizione non si applica agli antiacidi appartenenti alla classe degli antagonisti H2.

Alimenti e prodotti lattiero-caseari.

Il calcio contenuto negli alimenti influenza in modo trascurabile l’assorbimento. Tuttavia, si deve evitare l’assunzione contemporanea di ciprofloxacina con prodotti lattiero-caseari o arricchiti di minerali (come latte, yogurt, succo d’arancia arricchito di calcio), poiché l’assorbimento della ciprofloxacina potrebbe ridursi.

Probenecid.

Il probenecid influenza la secrezione renale della ciprofloxacina. La somministrazione concomitante di medicinali contenenti probenecid e ciprofloxacina determina un aumento della concentrazione plasmatica di ciprofloxacina.

Metoclopramide.

Il metoclopramide accelera l’assorbimento della ciprofloxacina, determinando un raggiungimento più rapido della Cmax. Non si osserva alcun effetto sulla biodisponibilità della ciprofloxacina.

Omeprazolo.

La somministrazione concomitante di ciprofloxacina e medicinali contenenti omeprazolo determina una lieve riduzione della Cmax e dell’AUC della ciprofloxacina.

Influenza della ciprofloxacina su altri medicinali.

Tizanidina.

La tizanidina non deve essere somministrata contemporaneamente alla ciprofloxacina (vedere la sezione «Controindicazioni»).

In uno studio clinico su volontari sani, l’assunzione concomitante di tizanidina e ciprofloxacina ha determinato un aumento dei livelli plasmatici di tizanidina (incremento della Cmax: 7 volte, intervallo 4–21 volte; incremento dell’AUC: 10 volte, intervallo 6–24 volte). L’aumento della concentrazione plasmatica di tizanidina è associato a un potenziale effetto ipotensivo e sedativo.

Metotrexato.

L’assunzione concomitante di ciprofloxacina può rallentare il trasporto tubulare renale (metabolismo renale) del metotrexato, determinando un aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato. Ciò può aumentare il rischio di reazioni tossiche indotte dal metotrexato. L’associazione concomitante non è raccomandata (vedere la sezione «Particolari di impiego»).

Teofillina.

L’assunzione concomitante di ciprofloxacina e teofillina può determinare un aumento indesiderato della concentrazione plasmatica di teofillina, che a sua volta può causare reazioni avverse. In singoli casi, tali reazioni avverse possono mettere a rischio la vita o avere esito letale. Se non è possibile evitare l’associazione concomitante di questi farmaci, si deve monitorare la concentrazione plasmatica di teofillina e ridurre adeguatamente la dose (vedere la sezione «Particolari di impiego»).

Altri derivati della xantina.

Dopo l’assunzione concomitante di ciprofloxacina con caffeina o pentossifillina (ossipentifillina), sono stati riportati aumenti della concentrazione plasmatica di questi derivati della xantina.

Fenitoina.

L’assunzione concomitante di ciprofloxacina e fenitoina può determinare un aumento o una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina; pertanto, si raccomanda il monitoraggio dei livelli ematici del farmaco.

Ciclosporina.

È stato osservato un aumento transitorio della creatinina plasmatica con l’assunzione concomitante di ciprofloxacina e medicinali contenenti ciclosporina. Pertanto, è necessario un controllo frequente (due volte alla settimana) della concentrazione plasmatica di creatinina in questi pazienti.

Antagonisti della vitamina K.

L’assunzione concomitante di ciprofloxacina e antagonisti della vitamina K può potenziare il loro effetto anticoagulante. Il grado di rischio può variare in base al tipo di infezione sottostante, all’età e allo stato generale del paziente, rendendo difficile una valutazione precisa dell’impatto della ciprofloxacina sull’aumento del valore del Rapporto Normalizzato Internazionale (INR). Si raccomanda un controllo frequente dell’INR durante e immediatamente dopo la somministrazione concomitante di ciprofloxacina e antagonisti della vitamina K (ad esempio warfarin, acenocumarolo, fenprocumone, fluindione).

Duloxetina.

L’assunzione concomitante di duloxetina con forti inibitori del CYP450 1A2, come la fluvoxamina, può determinare un aumento dell’AUC e della Cmax della duloxetina. Nonostante l’assenza di dati clinici sulla possibile interazione con la ciprofloxacina, si possono prevedere effetti simili con l’assunzione concomitante di questi farmaci (vedere la sezione «Particolari di impiego»).

Ropinirolo.

L’assunzione concomitante di ropinirolo con ciprofloxacina, un inibitore moderato dell’isoenzima CYP450 1A2, determina un aumento dell’AUC e della Cmax del ropinirolo rispettivamente del 60% e dell’84%. Si raccomanda il monitoraggio degli effetti collaterali del ropinirolo e un’appropriata correzione della dose durante e immediatamente dopo la somministrazione concomitante con ciprofloxacina (vedere la sezione «Particolari di impiego»).

Lidocaina.

È stato riportato che l’assunzione concomitante di ciprofloxacina, un inibitore moderato degli isofermenti del citocromo P450 1A2, e medicinali contenenti lidocaina riduce il clearance della lidocaina endovenosa del 22% in soggetti sani. Nonostante la normale tollerabilità del trattamento con lidocaina, è possibile un’interazione con la ciprofloxacina associata a reazioni avverse, che può svilupparsi con l’assunzione concomitante di questi farmaci.

Clorpromazina.

Dopo l’assunzione concomitante di 250 mg di ciprofloxacina con clozapina per 7 giorni, le concentrazioni plasmatiche di clozapina e di N-desmetilclozapina sono aumentate rispettivamente del 29% e del 31%. Si raccomanda un monitoraggio clinico e un’appropriata correzione della dose di clozapina durante e immediatamente dopo l’assunzione concomitante con ciprofloxacina (vedere la sezione «Particolari di impiego»).

Sildenafil.

La Cmax e l’AUC dello sildenafil sono aumentate di circa 2 volte in volontari sani dopo somministrazione orale di 50 mg di sildenafil e assunzione concomitante di 500 mg di ciprofloxacina. Pertanto, si deve prestare cautela nell’assunzione concomitante di ciprofloxacina e sildenafil, valutando attentamente il rapporto rischio/beneficio.

Agomelatina.

Negli studi clinici, è stato dimostrato che la fluvoxamina, potente inibitore dell’isoenzima CYP450 1A2, inibisce notevolmente il metabolismo dell’agomelatina, determinando un aumento fino a 60 volte della sua concentrazione. Nonostante l’assenza di dati clinici sull’interazione con la ciprofloxacina, inibitore moderato del CYP450 1A2, effetti simili possono essere previsti con l’assunzione concomitante.

Zolpidem.

L’assunzione concomitante con ciprofloxacina può aumentare i livelli ematici di zolpidem; pertanto, l’associazione non è raccomandata.

Caratteristiche d'uso.

Si deve evitare l'uso di ciprofloxacina nei pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni avverse all'assunzione di chinoloni o prodotti contenenti fluorochinoloni (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Il trattamento di questi pazienti con ciprofloxacina deve essere iniziato solo in assenza di alternative terapeutiche e dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio (vedere la sezione «Controindicazioni»).

Infezioni gravi e/o infezioni miste causate da batteri Gram-positivi o anaerobi.

La ciprofloxacina non deve essere utilizzata come monoterapia per il trattamento di infezioni gravi e infezioni causate da batteri Gram-positivi o anaerobi.

Per il trattamento delle infezioni gravi, la ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con appropriati agenti antibatterici.

Infezioni da streptococchi (incluso Streptococcus pneumoniae).

La ciprofloxacina non è raccomandata per il trattamento delle infezioni da streptococchi a causa dell'insufficiente efficacia.

Infezioni del tratto genitale.

L'uretrite gonococcica, la cervicite, l'orcoepididimite e le malattie infiammatorie pelviche possono essere causate da Neisseria gonorrhoeae resistente ai fluorochinoloni. Pertanto, la ciprofloxacina deve essere utilizzata per il trattamento dell'uretrite gonococcica o della cervicite solo dopo aver escluso la resistenza di Neisseria gonorrhoeae alla ciprofloxacina.

Nell'epididimo-orquite e nelle malattie infiammatorie pelviche, la somministrazione di ciprofloxacina deve essere considerata solo in combinazione con un altro appropriato agente antibatterico (ad esempio, una cefalosporina), se non è possibile escludere la presenza di ceppi di Neisseria gonorrhoeae resistenti alla ciprofloxacina. Se entro 3 giorni non si verifica un miglioramento clinico, la terapia deve essere rivalutata.

Infezioni del tratto urinario.

Nei paesi dell'Unione Europea si osserva una diversa resistenza ai fluorochinoloni da parte di Escherichia coli, il microrganismo più comune responsabile delle infezioni del tratto urinario. I medici devono considerare la diffusione locale della resistenza di Escherichia coli ai fluorochinoloni quando prescrivono la terapia.

Si ritiene che le singole dosi di ciprofloxacina, utilizzabili nel trattamento della cistite non complicata nelle donne in età premenopausale, siano meno efficaci rispetto a un trattamento più prolungato. Questo aspetto deve essere considerato alla luce del crescente livello di resistenza di Escherichia coli ai chinoloni.

Infezioni intra-addominali.

I dati sull'efficacia della ciprofloxacina nel trattamento delle infezioni intra-addominali post-operatorie sono limitati.

Diarrea del viaggiatore.

Nella scelta del farmaco, si deve tenere conto delle informazioni sulla resistenza alla ciprofloxacina dei microrganismi specifici nei paesi visitati.

Infezioni ossee e articolari.

La ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con altri agenti antimicrobici in base ai risultati degli esami microbiologici.

Forma polmonare dell'antrace.

L'uso del medicinale nell'uomo si basa su dati di sensibilità in vitro, studi sugli animali e dati limitati ottenuti durante l'uso nell'uomo. Il medico deve agire in conformità con i protocolli nazionali e/o internazionali per il trattamento dell'antrace.

Bambini

L'uso della ciprofloxacina nei bambini deve essere effettuato in conformità con le raccomandazioni ufficiali vigenti. Il trattamento con ciprofloxacina deve essere effettuato esclusivamente da un medico esperto nel trattamento di bambini affetti da fibrosi cistica e/o infezioni gravi.

La ciprofloxacina ha causato artropatie nelle articolazioni portanti negli animali immaturi. I dati sulla sicurezza ottenuti da uno studio randomizzato in doppio cieco sull'uso della ciprofloxacina nei bambini (ciprofloxacina: n=335, età media = 6,3 anni; gruppo di confronto: n=349, età media = 6,2 anni; intervallo d'età da 1 a 17 anni) hanno mostrato un'incidenza di artropatia probabilmente correlata all'uso del farmaco (distinta dai segni e sintomi clinici direttamente legati all'articolazione) al 42° giorno dall'inizio del trattamento pari al 7,2% e al 4,6% rispettivamente nel gruppo trattato e nel gruppo di confronto. L'incidenza di artropatia correlata al farmaco dopo 1 anno di osservazione è stata rispettivamente del 9% e del 5,7%. L'aumento del numero di casi di artropatia correlati al farmaco non è risultato statisticamente significativo. Tuttavia, il trattamento con ciprofloxacina nei bambini e negli adolescenti deve essere iniziato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto beneficio/rischio a causa del possibile rischio di reazioni avverse legate alle articolazioni e/o ai tessuti circostanti (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Infezioni broncopolmonari nella fibrosi cistica.

Negli studi clinici sono stati inclusi bambini e adolescenti di età compresa tra 5 e 17 anni. L'esperienza di trattamento nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni è più limitata.

Infezioni urinarie complicate e pielonefrite grave.

Si deve considerare la possibilità di trattare le infezioni del tratto urinario con ciprofloxacina quando altre terapie non sono possibili.

Il trattamento deve basarsi sui risultati degli esami microbiologici.

Dati degli studi clinici hanno valutato l'uso della ciprofloxacina in bambini e adolescenti di età compresa tra 1 e 17 anni.

Altre infezioni gravi specifiche.

L'uso della ciprofloxacina può essere giustificato in base ai risultati degli esami microbiologici per altre infezioni conformemente alle raccomandazioni ufficiali o dopo un'accurata valutazione del rapporto beneficio/rischio, quando non è possibile utilizzare altre terapie o quando il trattamento standard si è dimostrato inefficace.

L'uso della ciprofloxacina in caso di infezioni gravi specifiche diverse da quelle sopra menzionate non è stato valutato negli studi clinici e l'esperienza clinica è limitata. Pertanto, si raccomanda di affrontare con cautela il trattamento di pazienti con tali infezioni.

Ipersensibilità al farmaco.

In alcuni casi si sono verificate ipersensibilità e reazioni allergiche, comprese anafilassi e reazioni anafilattoidi, che possono manifestarsi già dopo la prima dose di ciprofloxacina e possono essere potenzialmente letali (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

In tal caso, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta immediatamente e deve essere avviato un trattamento medico urgente.

Reazioni avverse gravi, prolungate, invalidanti e potenzialmente irreversibili

In pazienti che hanno ricevuto chinoloni e fluorochinoloni, indipendentemente dall'età, sono stati riportati casi molto rari di reazioni avverse gravi, prolungate (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili, che interessano diversi sistemi corporei, talvolta multipli (apparato muscoloscheletrico, sistema nervoso, psiche e organi di senso) e con fattori di rischio presenti. La ciprofloxacina deve essere interrotta immediatamente alla comparsa dei primi segni o sintomi di qualsiasi reazione avversa grave e ai pazienti deve essere consigliato di consultare immediatamente un medico.

Tendinite e rottura del tendine

La ciprofloxacina non deve essere utilizzata in pazienti con anamnesi di malattie o disturbi tendinei legati al trattamento con chinoloni. Tuttavia, in casi molto rari, dopo la documentazione microbiologica dell'agente patogeno e la valutazione del rapporto rischio/beneficio, la ciprofloxacina può essere prescritta a questi pazienti per il trattamento di determinate infezioni gravi, specialmente in caso di inefficacia della terapia standard o di resistenza batterica, quando i dati microbiologici possono giustificare l'uso della ciprofloxacina.

Tendinite e rottura del tendine (in particolare, ma non esclusivamente del tendine d'Achille), talvolta bilaterale, possono verificarsi entro le prime 48 ore dal trattamento con chinoloni e fluorochinoloni e, come riportato, possono verificarsi anche mesi dopo l'interruzione del trattamento (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Il rischio di tendinite e rottura del tendine può essere aumentato nei pazienti anziani, nei pazienti con funzionalità renale compromessa, nei pazienti con trapianto di organi solidi e nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi. Pertanto, si deve evitare l'uso di corticosteroidi.

Alla comparsa dei primi segni di tendinite (come gonfiore doloroso, infiammazione), il trattamento con ciprofloxacina deve essere interrotto e si deve considerare un trattamento alternativo. L'arto(i) interessato(i) deve essere adeguatamente trattato (ad esempio, immobilizzato). I corticosteroidi non devono essere utilizzati in caso di comparsa di segni di tendinopatia.

Miastenia

La ciprofloxacina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con miastenia, poiché i sintomi possono essere aggravati (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Aneurisma/dissecazione dell'aorta e rigurgito/insufficienza della valvola cardiaca

Studi epidemiologici riportano un aumento del rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta, specialmente nei pazienti anziani, e di rigurgito delle valvole aortica e mitrale dopo l'uso di fluorochinoloni. Sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell'aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), e di rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca in pazienti che hanno ricevuto fluorochinoloni (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Pertanto, i fluorochinoloni devono essere utilizzati solo dopo un'accurata valutazione del rapporto beneficio/rischio e dopo aver considerato altre opzioni terapeutiche nei pazienti con anamnesi familiare positiva per aneurisma o con malformazioni congenite delle valvole cardiache, o nei pazienti con diagnosi già nota di aneurisma e/o dissecazione dell'aorta, o con malattia della valvola cardiaca, o con altri fattori di rischio o condizioni favorevoli

• sia per aneurisma e dissecazione dell'aorta che per rigurgito/insufficienza della valvola cardiaca (ad esempio, disturbi del tessuto connettivo come sindrome di Marfan o sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Turner, malattia di Behçet, ipertensione, artrite reumatoide) oppure aggiuntivo
• per aneurisma e dissecazione dell'aorta (ad esempio, malattie vascolari come arterite di Takayasu o arterite gigantocellulare, o aterosclerosi nota, o sindrome di Sjögren) oppure aggiuntivo
• per rigurgito/insufficienza della valvola cardiaca (ad esempio, endocardite infettiva). Il rischio di aneurisma e dissecazione dell'aorta e della loro rottura può essere aumentato nei pazienti che assumono contemporaneamente corticosteroidi sistemici.

In caso di comparsa improvvisa di dolore addominale, toracico o dorsale, i pazienti devono rivolgersi immediatamente al medico presso un reparto di emergenza.

Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi immediatamente al medico in caso di dispnea acuta, nuovo episodio di palpitazioni o sviluppo di gonfiore addominale o degli arti inferiori.

Disturbi della vista.

In caso di riduzione dell'acuità visiva o di qualsiasi effetto sugli occhi, è necessario consultare un medico.

Fotosensibilità.

È stato dimostrato che la ciprofloxacina causa reazioni di fotosensibilità. Si raccomanda ai pazienti che assumono ciprofloxacina di evitare l'esposizione diretta alla luce solare o alle radiazioni UV durante il trattamento (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Convulsioni.

La ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, può causare convulsioni o ridurre la soglia convulsiva. Sono stati riportati casi di epilessia. La ciprofloxacina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con disturbi del sistema nervoso centrale che possono predisporre a convulsioni o stato epilettico. In caso di comparsa di convulsioni, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta (vedere la sezione «Caratteristiche d'uso»).

Neuropatia periferica.

Sono stati riportati casi di polineuropatia sensoriale o sensorimotoria, che portano a parestesia, ipoestesia, disestesia o debolezza, in pazienti che assumevano chinoloni e fluorochinoloni. I pazienti che assumono ciprofloxacina devono informare il proprio medico prima dell'inizio del trattamento se sviluppano sintomi di neuropatia, come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza, per prevenire un potenziale aggravamento dei sintomi (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).

Reazioni psichiatriche.

Anche dopo la prima dose di ciprofloxacina possono verificarsi reazioni psicotiche. In rari casi, la depressione o il disturbo psicotico possono progredire a pensieri o comportamenti suicidi, inclusi tentativi di suicidio. In questi casi, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta e devono essere adottate le misure necessarie in base alla situazione clinica.

Disturbi cardiaci.

I fluorochinoloni, inclusa la ciprofloxacina, devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con noti fattori di rischio di allungamento dell'intervallo QT, in particolare:

• in caso di sindrome congenita di allungamento dell'intervallo QT;
• in caso di assunzione concomitante di farmaci che possono allungare l'intervallo QT (ad esempio antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, neurolettici);
• in caso di squilibrio elettrolitico non corretto (ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia);
• in caso di patologie cardiache (ad esempio insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia).

I pazienti anziani e le donne possono mostrare una maggiore sensibilità ai farmaci che allungano l'intervallo QT. Pertanto, i fluorochinoloni, inclusa la ciprofloxacina, devono essere utilizzati con cautela in queste categorie di pazienti (vedere le sezioni «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione», «Modalità di somministrazione», «Sovradosaggio» e «Effetti indesiderati»).

Disglicemia.

Come per tutti i chinoloni, sono state riportate alterazioni del livello di glucosio nel sangue, comprese ipoglicemia e iperglicemia (vedere la sezione «Effetti indesiderati»), solitamente nei pazienti con diabete che ricevono un trattamento concomitante con ipoglicemizzanti orali (ad esempio, glibenclamide) o con insulina. Sono stati riportati casi di coma ipoglicemico. Nei pazienti con diabete mellito si raccomanda un attento monitoraggio del livello di glucosio nel sangue.

Apparato gastrointestinale.

In caso di comparsa di diarrea grave e persistente durante o dopo il trattamento (anche a distanza di settimane dal trattamento), si deve informare il medico, poiché questo sintomo può indicare colite associata ad antibiotici (potenzialmente letale), che richiede un trattamento immediato (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). In tali casi, l'assunzione di ciprofloxacina deve essere interrotta e deve essere iniziata una terapia appropriata. I farmaci che inibiscono la peristalsi sono controindicati in questo caso.

Renale e apparato urinario.

Sono stati riportati casi di cristalluria associata all'uso di ciprofloxacina (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). I pazienti che assumono ciprofloxacina devono assumere una quantità adeguata di liquidi. Si deve evitare un'eccessiva alcalinizzazione delle urine.

Alterazione della funzionalità renale.

Poiché la ciprofloxacina viene eliminata principalmente in forma invariata attraverso i reni, nei pazienti con alterata funzionalità renale è necessario adattare la dose come indicato nella sezione «Modalità di somministrazione», per evitare un aumento della frequenza di reazioni avverse dovute all'accumulo di ciprofloxacina.

Sistema epatobiliare.

Durante l'assunzione di ciprofloxacina sono stati riportati casi di necrosi epatica e insufficienza epatica con rischio per la vita del paziente (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). In caso di comparsa di qualsiasi segno o sintomo di malattia epatica (come anoressia, ittero, urine scure, prurito o tensione della parete addominale anteriore), il trattamento deve essere interrotto.

Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Durante l'assunzione di ciprofloxacina sono state riportate reazioni emolitiche in pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Si deve evitare l'uso di ciprofloxacina in questi pazienti, salvo nei casi in cui il beneficio potenziale superi il rischio potenziale. In tal caso, si deve osservare attentamente per la possibile comparsa di emolisi.

Resistenza.

Durante o dopo un ciclo di trattamento con ciprofloxacina, possono essere isolate batteri resistenti, con o senza superinfezione clinicamente definita. Può esistere un certo rischio di isolamento di batteri resistenti alla ciprofloxacina durante cicli prolungati di trattamento e nel trattamento di infezioni nosocomiali e/o infezioni causate da ceppi di Staphylococcus e Pseudomonas.

Citocromo P450.

La ciprofloxacina inibisce moderatamente il CYP1A2 e può quindi causare un aumento della concentrazione plasmatica di sostanze somministrate contemporaneamente che sono anch'esse metabolizzate da questo enzima (ad esempio teofillina, clozapina, olanzapina, ropinirolo, tizanidina, duloxetina, agomelatina). Pertanto, i pazienti che assumono contemporaneamente queste sostanze con ciprofloxacina devono essere attentamente monitorati per eventuali segni clinici di sovradosaggio. Potrebbe inoltre rendersi necessaria la determinazione delle concentrazioni plasmatiche (ad esempio della teofillina) (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). La somministrazione concomitante di ciprofloxacina e tizanidina è controindicata.

Metotressato.

La somministrazione concomitante di ciprofloxacina e metotressato non è raccomandata (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Effetto sui risultati degli esami di laboratorio.

La ciprofloxacina in vitro può influenzare i risultati della coltura per Mycobacterium tuberculosis inibendo la crescita della coltura di micobatteri, il che può portare a risultati falsamente negativi nei pazienti che assumono ciprofloxacina.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

I dati sull'uso di ciprofloxacina in donne in gravidanza non mostrano sviluppo di malformazioni o tossicità fetale/neonatale. Gli studi sugli animali non indicano effetti tossici diretti o indiretti sulla funzione riproduttiva. Negli animali giovani e negli animali esposti a chinoloni prima della nascita è stato osservato un effetto sul tessuto cartilagineo immaturo; pertanto, non si può escludere la possibilità che il farmaco possa essere dannoso per la cartilagine articolare dei neonati/feti. Per questo motivo, durante la gravidanza è preferibile evitare l'assunzione di ciprofloxacina.

Allattamento.

La ciprofloxacina passa nel latte materno. A causa del rischio potenziale di danni alla cartilagine articolare nei neonati, la ciprofloxacina non deve essere utilizzata durante l'allattamento.

Capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari.

I fluorochinoloni, tra cui la ciprofloxacina, possono influenzare la capacità del paziente di guidare veicoli a motore o di usare macchinari a causa di reazioni a carico del sistema nervoso centrale (vedere la sezione «Effetti indesiderati»). Pertanto, la capacità di guidare veicoli a motore o di usare macchinari può risultare compromessa.

Modalità e dosi di somministrazione.

Il dosaggio viene stabilito in base all'indicazione, alla gravità e alla sede dell'infezione, alla sensibilità del microrganismo (o dei microrganismi) responsabile all'antibiotico, alla funzionalità renale del paziente e, nei bambini e negli adolescenti, in base al peso corporeo.

La durata del trattamento dipende dalla gravità della malattia, dalle caratteristiche cliniche e dal tipo di microrganismo responsabile.

Il trattamento di alcune infezioni causate da determinati batteri (ad esempio Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter o Stafilococchi) può richiedere l'impiego di dosi più elevate di ciprofloxacina e la contemporanea somministrazione di altri antibiotici necessari.

Il trattamento di alcune infezioni (ad esempio le infezioni infiammatorie degli organi pelvici, le infezioni intra-addominali, le infezioni nei pazienti con neutropenia, le infezioni ossee e articolari) può richiedere la contemporanea somministrazione di altri antibiotici appropriati, in base al tipo di patogeni isolati.

Adulti

Bambini

Pazienti anziani

I pazienti anziani devono ricevere una dose scelta in base alla gravità dell'infezione e al clearness del creatinina del paziente.

Insufficienza renale ed epatica

Dosi raccomandate iniziali e di mantenimento per pazienti con funzionalità renale compromessa:

Nei pazienti con insufficienza epatica non è necessario modificare il dosaggio della ciprofloxacina.

Non sono stati condotti studi sul dosaggio della ciprofloxacina nei bambini con compromissione della funzione renale e/o epatica.

Modalità di somministrazione.

Le compresse devono essere inghiottite intere con una quantità adeguata di liquidi. Possono essere assunte indipendentemente dai pasti. L’assorbimento del principio attivo è più rapido a digiuno. Le compresse di ciprofloxacina non devono essere assunte contemporaneamente a prodotti lattiero-caseari (ad esempio latte, yogurt) o succhi di frutta arricchiti con minerali (ad esempio succo d’arancia fortificato con calcio) (vedere il paragrafo «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

In casi gravi o quando il paziente non è in grado di assumere compresse (ad esempio in caso di alimentazione enterale), si raccomanda di iniziare la terapia con somministrazione endovenosa di ciprofloxacina, finché non sarà possibile passare all’assunzione orale.

Se si dimentica di assumere una dose, questa deve essere assunta in qualsiasi momento, purché non meno di 6 ore prima della successiva dose programmata. Se mancano meno di 6 ore alla prossima dose, la dose dimenticata non deve essere recuperata e il trattamento deve proseguire come previsto con la successiva dose programmata. Non si devono assumere dosi doppie per compensare la dose dimenticata.

Pazienti pediatrici.

L’uso della ciprofloxacina nei bambini deve essere effettuato in conformità con le raccomandazioni ufficiali vigenti. Il trattamento con ciprofloxacina deve essere effettuato esclusivamente da un medico esperto nella gestione di bambini affetti da fibrosi cistica e/o infezioni gravi.

La ciprofloxacina ha causato artropatia nelle articolazioni portanti nei giovani animali. Il trattamento con ciprofloxacina nei bambini deve essere iniziato solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio a causa del possibile rischio di reazioni avverse a carico delle articolazioni e/o dei tessuti circostanti.

Sovradosaggio.

È stato riportato che un sovradosaggio dovuto all’assunzione di 12 g di farmaco ha causato sintomi di tossicità moderata. Un sovradosaggio acuto di 16 g ha causato insufficienza renale acuta.

I sintomi del sovradosaggio comprendono vertigini, tremore, cefalea, aumento della stanchezza, convulsioni, allucinazioni, confusione mentale, disturbi addominali, insufficienza renale ed epatica, nonché cristalluria ed ematuria. È stata riportata anche tossicità renale reversibile.

Oltre alle normali misure di emergenza in caso di sovradosaggio, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale, compresa la determinazione del pH urinario e, se necessario, l’aumento dell’acidità urinaria per prevenire la cristalluria. I pazienti devono assumere un’adeguata quantità di liquidi. Gli antiacidi contenenti calcio o magnesio possono teoricamente ridurre l’assorbimento della ciprofloxacina in caso di sovradosaggio.

L’emodialisi o la dialisi peritoneale rimuovono solo una piccola quantità di ciprofloxacina (<10%). In caso di sovradosaggio è necessario un trattamento sintomatico. È necessario monitorare l’ECG poiché l’intervallo QT può aumentare.

Effetti indesiderati.

Le reazioni avverse più frequentemente segnalate al medicamento sono nausea e diarrea.

Di seguito sono riportati i dati sulle reazioni avverse al ciprofloxacino ottenuti durante studi clinici e sorveglianza post-marketing (via orale, parenterale e terapia sequenziale). Nell'analisi della frequenza degli eventi, vengono considerati i dati relativi alle vie di somministrazione orale e endovenosa del ciprofloxacino.

* Casi molto rari di reazioni gravi, durature (per mesi o anni), invalidanti e potenzialmente irreversibili ai farmaci, che interessano diversi, talvolta multipli, sistemi organici e organi di senso (inclusi tendinite, rottura dei tendini, artralgia, dolore agli arti, alterazioni della deambulazione; in alcuni casi sono state riportate neuropatie associate a parestesia, depressione, affaticamento, disturbi della memoria, disturbi del sonno, alterazioni dell'udito, della vista, del gusto e dell'olfatto), associate all'uso di chinoloni e fluorochinoloni, in alcuni casi indipendentemente da fattori di rischio preesistenti (vedere il paragrafo «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

** Nei pazienti che hanno ricevuto fluorochinoloni sono stati riportati casi di aneurisma e dissecazione dell’aorta, talvolta complicati da rottura (inclusi casi fatali), e rigurgito/insufficienza di qualsiasi valvola cardiaca (vedere il paragrafo «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Uso nei bambini

Nei bambini l’artropatia si verifica più frequentemente (vedere il paragrafo «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).

Periodo di validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Confezionamento.

10 compresse in un blister; 1 blister in una confezione cartonata.

Categoria di vendita.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

ALKALOID AD Skopje.

Sede del produttore e indirizzo del luogo in cui esercita la propria attività.

Boulevard Aleksandar Makedonski n. 12, Skopje, 1000, Repubblica della Macedonia del Nord.