Cefepime

utilizzo del medicinale Cefepime (cefepime)

Composizione:

principio attivo: cefepime;

1 flaconcino contiene *cefepime cloridrato equivalente a cefepime 500 mg o 1000 mg.

*miscela sterile di cefepime cloridrato e L-arginina.

Forma farmaceutica. Polvere per soluzione per iniezione.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: polvere di colore bianco o giallo chiaro.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti antimicrobici per uso sistemico. Altri antibiotici beta-lattamici. Cefalosporine di quarta generazione. Cefepime.

Codice ATC J01D E01.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Cefepime inibisce la sintesi degli enzimi della parete cellulare batterica ed ha uno spettro d'azione ampio nei confronti di diversi batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Cefepime è altamente resistente all'idrolisi da parte della maggior parte delle β-lattamasi, ha scarsa affinità per le β-lattamasi codificate dai geni cromosomiali ed entra rapidamente nelle cellule batteriche Gram-negative.

Cefepime è attivo nei confronti dei seguenti microrganismi:

Batteri aerobi Gram-positivi: Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (inclusi i ceppi produttori di β-lattamasi); altri ceppi di stafilococchi, inclusi S. hominis, S. saprophyticus; Streptococcus pyogenes (streptococchi di gruppo A); Streptococcus agalactiae (streptococchi di gruppo B); Streptococcus pneumoniae (inclusi i ceppi con resistenza intermedia alla penicillina – concentrazione inibitoria minima da 0,1 a 1 mcg/ml); altri streptococchi β-emolitici (gruppi C, G, F); S. bovis (gruppo D); streptococchi del gruppo Viridans. (La maggior parte dei ceppi di enterococchi, ad esempio Enterococcus faecalis, e gli stafilococchi resistenti alla meticillina sono resistenti alla maggior parte degli antibiotici cefalosporinici, inclusa la cefepime);

Batteri aerobi Gram-negativi: Pseudomonas spp., inclusi P. aeruginosa, P. putida, P. stutzeri; Escherichia coli; Klebsiella spp., inclusi K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozaenae; Enterobacter spp., inclusi E. cloacae, E. aerogenes, E. agglomeratus, E. sakazakii; Proteus spp., inclusi P. mirabilis, P. vulgaris; Acinetobacter calcoaceticus (subsp. anitratus, lwoffi); Aeromonas hydrophila; Capnocytophaga spp.; Citrobacter spp., inclusi C. diversus, C. freundii; Campylobacter jejuni; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; H. influenzae (inclusi i ceppi produttori di beta-lattamasi); H. parainfluenzae; Hafnia alvei; Legionella spp.; Morganella morganii; Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) (inclusi i ceppi produttori di β-lattamasi); Neisseria gonorrhoeae (inclusi i ceppi produttori di β-lattamasi); Neisseria meningitidis; Pantoea agglomerans (noto come Enterobacter agglomerans); Providencia spp. (inclusi P. rettgeri, P. stuartii); Salmonella spp.; Serratia (inclusi S. marcescens, S. liquefaciens); Shigella spp.; Yersinia enterocolitica.

(Cefepime è inattivo contro molti ceppi di Xanthomonas maltophilia e Pseudomonas maltophilia);

Anaerobi: Bacteroides spp.; B. melaninogenicus appartenenti al genere Bacteroides; Clostridium perfringens; Fusobacterium spp.; Mobiluncus spp.; Peptostreptococcus spp.; Veillonella spp. (Cefepime è inattivo contro Bacteroides fragilis e Clostridium difficile).

Farmacocinetica

Le concentrazioni medie di cefepime nel plasma sanguigno a diversi intervalli di tempo dopo somministrazione endovenosa e intramuscolare singola sono riportate nella tabella.

Concentrazioni di cefepime nel plasma sanguigno (mcg/ml) dopo somministrazione endovenosa (e.v.) e intramuscolare (i.m.)

Nell'urina, bile, liquido peritoneale, secreto mucoso dei bronchi, espettorato, prostata, appendice e colecisti si raggiungono anche concentrazioni terapeutiche di cefepime.

Il periodo medio di emivita di eliminazione del cefepime dall'organismo è di circa 2 ore. In soggetti sani che hanno ricevuto dosi fino a 2 g per via endovenosa ogni 8 ore per 9 giorni, non è stata osservata alcuna cumulazione del farmaco nell'organismo.

Il cefepime viene metabolizzato a N-metilpirolidina, che si trasforma rapidamente nell'ossido della N-metilpirolidina. Il chiarimento plasmatico totale medio è di 120 ml/min. Il cefepime viene eliminato quasi esclusivamente attraverso i meccanismi di regolazione renale, principalmente mediante filtrazione glomerulare (chiarimento renale medio – 110 ml/min). Nell'urina viene escreta circa l'85 % della dose somministrata come cefepime inalterato, l'1 % come N-metilpirolidina, circa il 6,8 % come ossido della N-metilpirolidina e circa il 2,5 % come epimero del cefepime. Il legame del cefepime con le proteine plasmatiche è inferiore al 19 % e non dipende dalla concentrazione del farmaco nel siero ematico.

Nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni con funzionalità renale normale, non è necessaria alcuna correzione della dose di cefepime, nonostante il chiarimento renale sia inferiore rispetto ai pazienti più giovani.

Gli studi condotti su pazienti con diversi gradi di insufficienza renale hanno dimostrato un aumento del periodo di emivita di eliminazione. Il periodo medio di emivita nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale che richiedono trattamento dialitico è di 13 ore con emodialisi e di 19 ore con dialisi peritoneale.

La farmacocinetica del cefepime nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica o con fibrosi cistica non è modificata. Non è pertanto necessaria alcuna correzione della dose per questi pazienti.

Quando viene somministrata una dose di cefepime di 50 mg/kg ogni 12 ore, non si osserva cumulazione del farmaco, mentre la concentrazione massima nel plasma, l'area sotto la curva e il periodo di emivita aumentano di circa il 15 % a stato stazionario quando la somministrazione avviene secondo lo schema di 50 mg/kg ogni 8 ore.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Adulti.

Infezioni causate da microrganismi sensibili al farmaco:

• delle vie respiratorie, inclusi polmonite e bronchite;
• della cute e del tessuto sottocutaneo;
• intra-addominali, inclusi peritonite e infezioni delle vie biliari;
• ginecologiche;
• setticemia.

Terapia empirica nei pazienti con febbre neutropenica.

Prevenzione delle complicanze postoperatorie in chirurgia intra-addominale.

Bambini.

• Polmonite;
• infezioni del tratto urinario, inclusi pielonefrite;
• infezioni della cute e del tessuto sottocutaneo;
• setticemia;
• terapia empirica nei pazienti con febbre neutropenica;
• meningite batterica.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al cefepime o all’L-arginina, nonché ai farmaci della classe delle cefalosporine, penicilline o ad altri antibiotici β-lattamici.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Quando si somministrano dosi elevate di aminoglicosidi contemporaneamente al medicinale Cefepime, è necessario monitorare attentamente la funzionalità renale a causa della potenziale nefrotossicità e ototossicità degli antibiotici aminoglicosidi. Sono stati riportati casi di nefrotossicità anche dopo somministrazione concomitante di altre cefalosporine con diuretici come il furosemide.

Il cefepime in concentrazioni da 1 a 40 mg/ml è compatibile con le seguenti soluzioni per uso parenterale: soluzione 0,9 % di cloruro di sodio per iniezione; soluzioni al 5 % e al 10 % di glucosio per iniezione; soluzione di lattato di sodio 6M per iniezione; soluzione di glucosio 5 % e cloruro di sodio 0,9 % per iniezione; soluzione di Ringer con lattato e soluzione di glucosio 5 % per iniezione.

Per evitare possibili interazioni farmacologiche con altri farmaci, le soluzioni del medicinale Cefepime (come per la maggior parte degli altri antibiotici β-lattamici) non devono essere somministrate contemporaneamente alle soluzioni di metronidazolo, vancomicina, gentamicina, solfato di tobramicina e solfato di netilmicina. Se il medicinale Cefepime è prescritto insieme a uno di questi farmaci, ogni antibiotico deve essere somministrato separatamente.

Effetto sui risultati dei test di laboratorio.

L’uso del cefepime può causare un falso risultato positivo nel test per il glucosio nelle urine quando si utilizza il reagente di Benedict. Si raccomanda pertanto l’utilizzo di test per il glucosio basati su reazioni enzimatiche di ossidazione del glucosio.

Caratteristiche d'uso.

Nei pazienti ad alto rischio di infezioni gravi (ad esempio, pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo con ridotta attività midollare in seguito a patologia emolitica maligna con neutropenia grave e progressiva), la terapia monodrug può risultare insufficiente e pertanto è indicata una terapia antimicrobica combinata.

È necessario accertare con precisione se in precedenza il paziente abbia manifestato reazioni di ipersensibilità di tipo immediato a cefepime, cefalosporine, penicilline o altri antibiotici β-lattamici. Gli antibiotici devono essere somministrati con cautela a tutti i pazienti con qualsiasi forma di allergia, specialmente a farmaci. In caso di reazione allergica, la somministrazione del farmaco deve essere interrotta. Reazioni gravi di ipersensibilità di tipo immediato possono richiedere l'impiego di adrenalina e di altre terapie di supporto.

Somministrare con cautela nei pazienti con patologie gastrointestinali (in particolare anamnesticamente accertate), specialmente colite.

Durante l'uso di quasi tutti gli antibiotici a spettro ampio sono stati riportati casi di colite pseudomembranosa. È quindi importante considerare la possibilità di sviluppo di questa patologia in caso di comparsa di diarrea durante il trattamento con Cefepime. Studi indicano che la tossina prodotta da Clostridium difficile è la causa principale della colite associata ad antibiotici. Dopo conferma della diagnosi di colite pseudomembranosa, è necessario adottare misure terapeutiche. Una colite pseudomembranosa di grado moderato può risolversi semplicemente interrompendo il farmaco. Nei casi di colite di grado moderato o grave, si deve considerare la necessità di somministrare liquidi ed elettroliti, reintegrare le proteine e utilizzare un agente antibatterico efficace contro Clostridium difficile.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina ≤ 60 ml/min) la dose di cefepime deve essere adeguata al fine di compensare la ridotta velocità di escrezione renale. Poiché l'uso della dose abituale di cefepime in pazienti con insufficienza renale o in altre condizioni che possono peggiorare la funzionalità renale può aumentare l'esposizione all'antibiotico, la dose di mantenimento di cefepime in questi pazienti deve essere ridotta. Nella determinazione della dose successiva di cefepime si deve considerare il grado di compromissione renale, la gravità dell'infezione e il livello di sensibilità del microrganismo all'antibiotico. Durante la sorveglianza post-marketing dei farmaci a base di cefepime sono stati registrati effetti indesiderati gravi, potenzialmente letali o letali: encefalopatia (alterazioni della coscienza, comprese confusione mentale, allucinazioni, stordimento e coma), mioclonia e convulsioni. La maggior parte dei casi si è verificata in pazienti con compromissione renale che avevano ricevuto dosi di cefepime superiori a quelle raccomandate. Talvolta, reazioni gravi si sono verificate anche in pazienti che avevano ricevuto dosi aggiustate in base alla funzionalità renale. Nella maggior parte dei casi, i sintomi di nefrotossicità erano reversibili e scomparivano dopo l'interruzione della somministrazione di cefepime e/o dopo emodialisi.

Avvertenze.

È improbabile che la somministrazione di cefepime in assenza di infezione batterica documentata o sospetta, o un uso profilattico (esclusa la profilassi delle complicanze post-operatorie) sia vantaggiosa; inoltre, tale uso aumenta il rischio di sviluppo di batteri resistenti a questo farmaco. L'uso prolungato di cefepime (come di altri antibiotici) può portare allo sviluppo di superinfezioni. È necessario effettuare un monitoraggio periodico dello stato del paziente. In caso di sviluppo di superinfezione, devono essere adottate le misure appropriate.

Molte cefalosporine, compresa la cefepime, sono associate a una riduzione dell'attività della protrombina. I pazienti a rischio includono soggetti con compromissione della funzionalità epatica o renale, pazienti malnutriti e coloro che hanno ricevuto una terapia antimicrobica prolungata. È necessario monitorare la protrombina nei pazienti a rischio e, se necessario, somministrare vitamina K.

Durante il trattamento con cefepime possono verificarsi risultati positivi nel test diretto di Coombs. Quando si eseguono procedure ematologiche o trasfusionali, inclusa la determinazione del gruppo sanguigno con metodo incrociato in cui viene effettuato un test antiglobulina, o durante il test di Coombs nei neonati le cui madri hanno ricevuto antibiotici cefalosporinici prima del parto, si deve considerare che un risultato positivo del test di Coombs può essere dovuto all'uso del farmaco.

È stato dimostrato che l'L-arginina modifica il metabolismo del glucosio e aumenta contemporaneamente i livelli di potassio nel siero ematico quando somministrata a dosi 33 volte superiori alla dose massima raccomandata di cefepime. Gli effetti a dosi più basse non sono attualmente noti.

Quando lidocaina viene utilizzata come solvente, si deve tenere in considerazione l'informazione sulla sicurezza relativa alla lidocaina.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Non sono stati condotti studi adeguati e ben controllati su donne in gravidanza; pertanto, Cefepime può essere somministrato durante la gravidanza solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

Cefepime passa in quantità molto ridotte nel latte materno; pertanto, durante il trattamento con Cefepime l'allattamento al seno deve essere interrotto.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Non sono stati condotti studi specifici sull'effetto di cefepime sulla capacità di guidare veicoli o di utilizzare macchinari; tuttavia, si deve considerare che durante il trattamento possono manifestarsi effetti indesiderati a carico del sistema nervoso.

Mode e dosaggio.

La dose abituale per adulti è di 1 g, somministrato per via endovenosa o intramuscolare ogni 12 ore. La durata abituale del trattamento è di 7–10 giorni; le infezioni gravi possono richiedere un trattamento più prolungato.

Il dosaggio e la via di somministrazione variano in base alla sensibilità dei microrganismi responsabili, al grado di gravità dell'infezione e allo stato funzionale renale del paziente. Le raccomandazioni relative al dosaggio di Cefepime per adulti sono riportate nella tabella.

Per la prevenzione dello sviluppo di infezioni durante interventi chirurgici. 60 minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, negli adulti si somministrano 2 g di farmaco per via endovenosa nell'arco di 30 minuti. Dopo il completamento, si somministra ulteriormente 500 mg di metronidazolo per via endovenosa. Le soluzioni di metronidazolo non devono essere somministrate contemporaneamente al farmaco Cefepime. Il sistema per infusione deve essere sciacquato prima della somministrazione di metronidazolo.

Durante interventi chirurgici prolungati (oltre 12 ore), dopo 12 ore dalla somministrazione della prima dose, si raccomanda la ripetizione di una dose uguale di farmaco Cefepime, seguita dalla successiva somministrazione di metronidazolo.

Alterazione della funzionalità renale. Nei pazienti con alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) è necessario adeguare la dose del medicinale Cefepime.

* Nel giorno in cui si effettua l'emodialisi, l'iniezione deve essere somministrata dopo la seduta di dialisi.

Se è nota soltanto la concentrazione di creatinina nel plasma, la clearance della creatinina può essere calcolata mediante la formula riportata di seguito:

Uomini:

Donne:

clearance della creatinina (ml/min) = valore sopra indicato × 0,85.

Durante l’emodialisi, nell’arco di 3 ore viene eliminato dall’organismo circa il 68% della dose del medicinale. Dopo ogni seduta di dialisi deve essere somministrata una dose aggiuntiva pari alla dose iniziale. Nel caso di dialisi peritoneale ambulatoriale continua, il medicinale può essere utilizzato alle dosi raccomandate iniziali di 500 mg, 1 g o 2 g, a seconda della gravità dell’infezione, con intervallo di 48 ore.

Bambini da 1 a 2 mesi di età. Cefepime deve essere somministrato solo in caso di necessità vitale, alla dose di 30 mg/kg di peso corporeo ogni 12 o 8 ore, a seconda della gravità dell’infezione. I bambini con peso corporeo inferiore a 40 kg che ricevono trattamento con Cefepime devono essere monitorati costantemente.

Bambini da 2 mesi di età. La dose massima nei bambini non deve superare la dose raccomandata per gli adulti. La dose raccomandata abituale per i bambini con peso corporeo inferiore a 40 kg in caso di infezioni complicate o non complicate delle vie urinarie (inclusa pielonefrite), infezioni cutanee non complicate, polmonite, nonché per il trattamento empirico della febbre neutropenica, è di 50 mg/kg ogni 12 ore (per i pazienti con febbre neutropenica e meningite batterica – ogni 8 ore).

La durata abituale del trattamento è di 7-10 giorni; infezioni più gravi possono richiedere un trattamento più lungo. Nei bambini con peso corporeo di 40 kg o superiore, Cefepime deve essere somministrato come negli adulti.

Nei bambini con compromissione della funzionalità renale si raccomanda una riduzione della dose o un aumento dell’intervallo tra le somministrazioni.

Calcolo del clearance della creatinina nei bambini:

oppure

Somministrazione del medicinale. Cefepime può essere somministrato per via endovenosa (da 3-5 minuti fino a 30 minuti) o mediante iniezione intramuscolare profonda in un grosso gruppo muscolare (ad esempio, nel quadrante supero-esterno del muscolo gluteo – gluteus maximus).

Somministrazione endovenosa. La via endovenosa è preferibile nei pazienti con infezioni gravi o potenzialmente letali.

Per la somministrazione endovenosa, Cefepime deve essere disciolto in acqua sterile per preparazioni iniettabili, in soluzione glucosata al 5% per iniezioni o in soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio, come indicato nella tabella riportata di seguito. Deve essere somministrato per via endovenosa lentamente nell'arco di 3-5 minuti oppure mediante sistema per infusione endovenosa.

Somministrazione intramuscolare. Cefepime può essere disciolto in acqua sterile per preparazioni iniettabili, soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio per iniezioni, soluzione glucosata al 5% per iniezioni, acqua batteriostatica per iniezioni con parabene o alcol benzilico, oppure in soluzione di cloridrato di lidocaina allo 0,5% o all'1%, nelle concentrazioni indicate nella tabella riportata di seguito.

Quando si utilizza la lidocaina come solvente, si deve effettuare un test cutaneo preliminare per verificarne la tollerabilità e si deve tenere in considerazione l'informazione sulla sicurezza relativa alla lidocaina.

Come per altri medicinali somministrati per via parenterale, le soluzioni preparate del medicinale devono essere ispezionate per la presenza di inclusioni meccaniche prima dell’uso.

Per identificare il microrganismo (i microrganismi) responsabile e determinare la sensibilità al cefepime, devono essere effettuate le appropriate indagini microbiologiche. Tuttavia, il Cefepime può essere utilizzato come monoterapia anche prima dell’identificazione del microrganismo responsabile, poiché possiede un ampio spettro di attività antibatterica nei confronti di microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi. Nei pazienti a rischio di infezioni miste aerobe/anaerobe (incluso Bacteroides fragilis) il trattamento con il medicinale Cefepime può essere iniziato in associazione con un agente attivo contro gli anaerobi, prima dell’identificazione del microrganismo responsabile.

Le soluzioni preparate del medicinale per iniezioni intramuscolari e intravenose sono stabili per l’uso fino a 24 ore a temperatura ambiente oppure per 7 giorni se conservate in frigorifero (2−8 °C).

Pediatria.

Può essere utilizzato nei bambini a partire da 1 mese di età.

Sovradosaggio.

Sintomi: in caso di significativo superamento delle dosi raccomandate, si intensificano le manifestazioni degli effetti indesiderati, in particolare nei pazienti con funzionalità renale compromessa. I sintomi del sovradosaggio includono: encefalopatia accompagnata da allucinazioni, alterazioni della coscienza, stordimento, coma; mioclonia, crisi epilettiformi, ipereccitabilità neuromuscolare.

Trattamento. Si deve interrompere la somministrazione del medicinale e iniziare una terapia sintomatica. L’emodialisi accelera l’eliminazione del cefepime dall’organismo; il dialisi peritoneale è scarsamente efficace. Le reazioni allergiche gravi di tipo immediato richiedono l’uso di adrenalina e altre forme di terapia intensiva.

Effetti indesiderati.

Infezioni e infestazioni: vaginite, candidosi orale, candidosi vaginale;

Dal sistema nervoso centrale: cefalea, capogiri, insonnia, parestesia, irrequietezza, convulsioni, mioclono, crisi epilettiformi, alterazione dello stato di coscienza, encefalopatie (perdita di coscienza, allucinazioni, stordimento, coma);

Dal sistema cardiovascolare: vasodilatazione, dolore toracico, tachicardia, emorragia;

Dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, costipazione, dispepsia, colite (inclusa quella pseudomembranosa);

Dal sistema respiratorio: tosse, disturbi respiratori, dispnea, dolore alla gola;

Dal sistema urinario e riproduttivo: prurito genitale, insufficienza renale, nefropatia tossica, disfunzione renale;

Dal sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, inclusa anafilassi, shock anafilattico, edema angioneurotico;

Da cute e tessuto sottocutaneo: prurito, eruzione cutanea, orticaria, eritema, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrolisi epidermica tossica;

Dal sistema ematopoietico: neutropenia, agranulocitosi, leucopenia transitoria, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, eosinofilia, pancitopenia, emorragie;

Dal sistema epatobiliare: epatite, alterazione della funzionalità epatica, colestasi, ittero colestasico;

Reazioni nel sito di somministrazione: alterazioni nel sito di somministrazione, inclusi, per via endovenosa, flebite e infiammazione; per via intramuscolare, dolore e/o infiammazione nel sito di iniezione;

Altri: edemi periferici cutanei, alterazione del gusto, astenia, febbre, sudorazione, dolore alla schiena;

Alterazioni degli esami di laboratorio: aumento dei livelli di alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, fosfatasi alcalina, bilirubina totale; aumento del tempo di protrombina o del tempo di tromboplastina parziale (PTT) e risultato positivo del test di Coombs senza emolisi, riduzione dei livelli di fosforo, ipocalcemia (più frequente nei pazienti anziani). Non ci sono segnalazioni riguardo alle conseguenze cliniche delle alterazioni dei livelli di calcio o fosforo. Aumento transitorio dell'azoto ureico nel sangue e/o della creatinina sierica; anemia, eosinofilia, agranulocitosi, trombocitopenia transitoria, aumento dei livelli di calcio. Sono state inoltre osservate leucopenia transitoria e neutropenia, riduzione dell'ematocrito.

Durata della validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare al riparo dalla luce, a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Non mescolare in un unico contenitore con altri medicinali.

Utilizzare i solventi indicati nella sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio».

Confezione.

500 mg o 1000 mg di medicinale in un flacone di vetro chiuso con tappo di gomma e capsula di alluminio con tappo a strappo (flip-off) che garantisce il controllo della prima apertura.

1 flacone per confezione in cartone.

Categoria di vendita. Su prescrizione medica.

Produttore.

Astral steritech Private Limited

Indirizzo del produttore e sede operativa.

911, Gidc, Makarpura, Vadodara, Gujarat 390 010, India (IND)

Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

M. Biotech Ltd

Indirizzo del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.

Gladstone House, 77-79 High Street, Egham TW20 9HY, Surrey, United Kingdom