Cefepime

ISTRUZIONE per l'uso medico del medicinale CEFEPIME

Composizione:

Principio attivo: cefepime;

1 flaconcino contiene cloridrato di cefepime 1,2 g, equivalente a cefepime 1,0 g;

Eccipiente: L-arginina.

Forma farmaceutica. Polvere per soluzione per iniezione.

Proprietà fisico-chimiche principali: polvere cristallina quasi bianca.

Gruppo farmacoterapeutico.

Agenti antibatterici per uso sistemico. Antibiotici β-lattamici.

Codice ATC J01D E01.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

La cefepima inibisce la sintesi degli enzimi della parete cellulare batterica ed ha uno spettro d'azione ampio nei confronti di diversi batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Il farmaco è altamente resistente all'idrolisi da parte della maggior parte delle β-lattamasi, ha scarsa affinità per le β-lattamasi codificate dai geni cromosomiali e penetra rapidamente nelle cellule batteriche Gram-negative.

La cefepima è attiva nei confronti dei seguenti microrganismi:

Gram-positivi aerobi: Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (inclusi i ceppi produttori di β-lattamasi); altri ceppi di stafilococchi, inclusi S. hominis, S. saprophyticus; Streptococcus pyogenes (streptococchi di gruppo A); Streptococcus agalactiae (streptococchi di gruppo B); Streptococcus pneumoniae (inclusi i ceppi con resistenza media alla penicillina − CMI da 0,1 a 1 mcg/ml); altri streptococchi β-emolitici (gruppi C, G, F); S. bovis (gruppo D); streptococchi del gruppo Viridans. (La maggior parte dei ceppi di enterococchi, ad esempio: Enterococcus faecalis, e gli stafilococchi resistenti alla meticillina sono resistenti alla maggior parte degli antibiotici cefalosporinici, inclusa la cefepima);

Gram-negativi aerobi: Pseudomonas spp., inclusi P. aeruginosa, P. putida, P. stutzeri; Escherichia coli; Klebsiella spp., inclusi K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozaenae; Enterobacter spp., inclusi E. cloacae, E. aerogenes, E. sakazakii; Proteus spp., inclusi P. mirabilis, P. vulgaris; Acinetobacter calcoaceticus (subsp. anitratus, lwoffi); Aeromonas hydrophila; Capnocytophaga spp.; Citrobacter spp., inclusi C. diversus, C. freundii; Campylobacter jejuni; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; H. influenzae (inclusi i ceppi produttori di β-lattamasi); Haemophilus parainfluenzae; Hafnia alvei; Legionella spp.; Morganella morganii; Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) (inclusi i ceppi produttori di β-lattamasi); Neisseria gonorrhoeae (inclusi i ceppi produttori di β-lattamasi); N. meningitidis; Pantoea agglomerans (nota come Enterobacter agglomerans); Providencia spp. (inclusi P. rettgeri, P. stuartii); Salmonella spp.; Serratia (inclusi S. marcescens, S. liquefaciens); Shigella spp.; Yersinia enterocolitica.

(La cefepima è inattiva contro molti ceppi di Xanthomonas maltophilia e Pseudomonas maltophilia);

anaerobi: Bacteroides spp., inclusi B. melaninogenicus e altri microrganismi del cavo orale appartenenti al genere Bacteroides; Clostridium perfringens; Fusobacterium spp.; Mobiluncus spp.; Peptostreptococcus spp.; Veillonella spp..

(La cefepima è inattiva contro Bacteroides fragilis e Clostridium difficile).

Farmacocinetica.

Le concentrazioni medie di cefepima nel plasma sanguigno negli uomini adulti sani, rilevate a diversi intervalli di tempo dopo somministrazione endovenosa o intramuscolare singola, sono riportate nella tabella.

Concentrazioni di cefepima nel plasma sanguigno (mcg/ml) dopo somministrazione endovenosa (e.v.) e intramuscolare (i.m.)

Concentrazioni terapeutiche di cefepime sono raggiunte anche nell'urina, bile, liquido peritoneale, secreto mucoso dei bronchi, espettorato, prostata, appendice e colecisti.

Il periodo medio di emivita della cefepime è di circa 2 ore. In volontari sani che hanno ricevuto dosi fino a 2 g per via endovenosa ogni 8 ore per 9 giorni, non è stata osservata alcuna cumulazione del farmaco nell'organismo.

La cefepime viene metabolizzata in N-metilpirrolidina, che si trasforma rapidamente nell'ossido di N-metilpirrolidina. La clearance totale media è di 120 ml/min. La cefepime viene eliminata principalmente attraverso i reni, principalmente per filtrazione glomerulare (clearance renale media – 110 ml/min). Nell'urina viene escreta circa l'85 % della dose somministrata sotto forma di cefepime invariata, l'1 % di N-metilpirrolidina, circa il 6,8 % di ossido di N-metilpirrolidina e circa il 2,5 % dell'epimero della cefepime. Il legame della cefepime con le proteine plasmatiche è inferiore al 19 % e non dipende dalla concentrazione del farmaco nel siero ematico.

Nei pazienti di età superiore a 65 anni con funzionalità renale normale non è necessario alcun aggiustamento della dose, nonostante una ridotta clearance renale rispetto ai pazienti più giovani.

Gli studi condotti su pazienti con diversi gradi di insufficienza renale hanno dimostrato un aumento del periodo di emivita. Il periodo medio di emivita nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale che richiedono trattamento dialitico è di 13 ore con emodialisi e di 19 ore con dialisi peritoneale.

La farmacocinetica della cefepime nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica o con fibrosi cistica non è modificata. Non è necessario alcun aggiustamento della dose per questi pazienti.

Dose del farmaco: 50 mg/kg di peso corporeo per somministrazione endovenosa in un periodo compreso tra 5 e 20 minuti ogni 8 ore.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Adulti.

Infezioni causate da microrganismi sensibili al farmaco:

• delle vie respiratorie, incluso polmonite e bronchite;
• della cute e del tessuto sottocutaneo;
• intra-addominali, incluso peritonite e infezioni delle vie biliari;
• ginecologiche;
• setticemia.

Terapia empirica nei pazienti con febbre in neutropenia.

Prevenzione delle complicanze postoperatorie in chirurgia intra-addominale.

Bambini.

• Polmonite;
• infezioni del tratto urinario, incluso pielonefrite;
• infezioni della cute e del tessuto sottocutaneo;
• setticemia;
• terapia empirica nei pazienti con febbre in neutropenia;
• meningite batterica.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al cefepime o all’L-arginina, nonché ad antibiotici della classe delle cefalosporine, delle penicilline o ad altri antibiotici β-lattamici.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Quando si somministrano dosi elevate di aminoglicosidi contemporaneamente al cefepime, è necessario monitorare attentamente la funzionalità renale a causa della potenziale nefrotossicità e ototossicità degli antibiotici aminoglicosidi. Sono stati riportati casi di nefrotossicità dopo somministrazione concomitante di altre cefalosporine con diuretici come il furosemide.

Il cefepime a concentrazioni da 1 a 40 mg/ml è compatibile con le seguenti soluzioni parenterali: soluzione 0,9 % di cloruro di sodio per iniezione; soluzioni al 5 % e al 10 % di glucosio per iniezione; soluzione 6M di lattato di sodio per iniezione; soluzione di glucosio 5 % e cloruro di sodio 0,9 % per iniezione; soluzione di Ringer con lattato e glucosio 5 % per iniezione.

Per evitare possibili interazioni farmacologiche con altri farmaci, le soluzioni di cefepime (come la maggior parte degli altri antibiotici β-lattamici) non devono essere somministrate contemporaneamente a soluzioni di metronidazolo, vancomicina, gentamicina, solfato di tobramicina e solfato di netilmicina. In caso di necessità di somministrazione concomitante del cefepime con i farmaci sopra indicati, ogni antibiotico deve essere somministrato separatamente.

Effetto sui risultati dei test di laboratorio. L’uso del cefepime può causare falsi risultati positivi per il glucosio nelle urine quando si utilizza il reagente di Benedict. Si raccomanda l’uso di test per il glucosio basati sulla reazione enzimatica di ossidazione del glucosio.

Caratteristiche d'uso.

Nei pazienti con alto rischio di infezioni gravi (ad esempio, pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo con ridotta attività ematopoietica in corso di patologia emolitica maligna con grave neutropenia progressiva), la monoterapia può essere insufficiente e pertanto è indicata una terapia antimicrobica combinata.

Nell'uso di cefepime, come con altri farmaci di questo gruppo, reazioni avverse gravi come encefalopatie reversibili (confusione mentale, inclusa l'ottundimento della coscienza), mioclonie, convulsioni e/o insufficienza renale si sono verificate soprattutto in pazienti con insufficienza renale che avevano ricevuto dosi superiori al regime raccomandato, e in pazienti anziani con insufficienza renale trattati con dosi raccomandate di cefepime. Alcuni casi si sono verificati in pazienti che avevano ricevuto dosi aggiustate in base alla funzionalità renale. Nella maggior parte dei casi, i sintomi di nefrotossicità erano reversibili e scomparivano dopo l'interruzione del trattamento con cefepime e/o dopo emodialisi.

È necessario accertare con precisione se in precedenza il paziente ha manifestato reazioni di ipersensibilità di tipo immediato a cefepime, cefalosporine, penicilline o altri antibiotici β-lattamici. Gli antibiotici devono essere somministrati con cautela a tutti i pazienti con qualsiasi forma di allergia, in particolare a farmaci. In caso di reazione allergica, l'uso del farmaco deve essere interrotto. Reazioni gravi di ipersensibilità di tipo immediato possono richiedere l'uso di adrenalina e altre forme di terapia.

Somministrare con cautela ai pazienti con patologie del tratto gastrointestinale, in particolare colite. Gli antibiotici a spettro ampio, specialmente se usati per periodi prolungati, possono causare colite pseudomembranosa, con gravità variabile da diarrea lieve a colite con esito letale; pertanto è necessario prestare attenzione all'insorgenza di diarrea durante il trattamento con cefepime. Forme lievi di colite possono risolversi spontaneamente dopo la fine della terapia, mentre condizioni moderate o gravi possono richiedere un trattamento specifico.

L'uso di agenti antibatterici altera la flora normale del colon e può favorire la crescita di Clostridium difficile. Studi indicano che la tossina prodotta da Clostridium difficile è la principale causa della colite associata ad antibiotici. Dopo la conferma della diagnosi di colite pseudomembranosa, devono essere adottate misure appropriate. Casi di colite pseudomembranosa di grado moderato possono risolversi dopo l'interruzione del farmaco. Nei casi di grado moderato o grave, si deve considerare la necessità di somministrare liquidi ed elettroliti, reintegrare le proteine e usare un antibiotico efficace contro Clostridium difficile.

Come con altri antibiotici, l'uso del farmaco può portare allo sviluppo di superinfezioni, per le quali devono essere adottate misure terapeutiche adeguate.

È necessario monitorare il tempo di protrombina.

Nel caso di trattamenti prolungati, è necessario controllare regolarmente le funzioni epatiche, renali e ematopoietiche.

La farmacocinetica di cefepime nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica non è modificata. Non è necessario alcun aggiustamento della dose per questi pazienti.

Nei pazienti con alterata funzionalità renale (clearance della creatinina < 60 ml/min), la dose del farmaco deve essere aggiustata per compensare la ridotta velocità di escrezione renale. Poiché concentrazioni prolungate dell'antibiotico nel siero possono verificarsi con dosi normali in pazienti con insufficienza renale o altre condizioni che possono peggiorare la funzionalità renale, la dose di mantenimento deve essere ridotta quando si somministra cefepime a questi pazienti. Il grado di alterazione della funzionalità renale, la gravità dell'infezione e la suscettibilità degli organismi responsabili dell'infezione devono essere considerati nella scelta della dose successiva.

Nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni con funzionalità renale normale, non è necessario alcun aggiustamento della dose di cefepime, nonostante un valore inferiore del clearance renale rispetto ai pazienti più giovani. I pazienti anziani possono avere una ridotta funzionalità renale, pertanto è necessario usare cautela nella scelta della dose e monitorare obbligatoriamente la funzionalità renale.

Molti cefalosporini, inclusa la cefepime, sono associati a una riduzione dell'attività della protrombina. I pazienti a rischio includono soggetti con alterazioni della funzionalità epatica o renale, pazienti malnutriti e coloro che ricevono una terapia antimicrobica prolungata. È necessario monitorare la protrombina nei pazienti a rischio e, se necessario, somministrare vitamina K.

Durante il trattamento con cefepime, possono essere ottenuti risultati positivi nel test diretto di Coombs. Nelle procedure ematologiche o trasfusionali, quando si determina il gruppo sanguigno con metodo incrociato e si esegue un test antiglobulinico o nel test di Coombs per neonati le cui madri hanno ricevuto antibiotici cefalosporinici prima del parto, si deve considerare che un test di Coombs positivo può essere conseguenza dell'uso del farmaco.

È stato dimostrato che l'L-arginina altera il metabolismo del glucosio e aumenta simultaneamente i livelli di glucosio e di calcio nel siero quando somministrata a dosi 33 volte superiori alla dose massima raccomandata di cefepime. L'effetto a dosi più basse non è noto al momento.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Il farmaco può essere somministrato durante la gravidanza solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto.

Cefepime passa nel latte materno in quantità molto ridotte; pertanto, durante il trattamento con il farmaco, si deve interrompere l'allattamento.

Capacità di influenzare la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Non studiato. In caso di comparsa di vertigini o altre reazioni avverse, si deve astenersi dalla guida di veicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio.

Prima dell'uso del medicamento è necessario effettuare un test cutaneo per verificare la tollerabilità.

La dose abituale per gli adulti è di 1 g, da somministrare per via endovenosa o intramuscolare ogni 12 ore. La durata abituale del trattamento è di 7-10 giorni; le infezioni gravi possono richiedere un trattamento più lungo.

Tuttavia, il dosaggio e la via di somministrazione possono variare in base alla sensibilità dei microrganismi responsabili, al grado di gravità dell'infezione e allo stato funzionale renale del paziente. Le raccomandazioni relative al dosaggio di Cefepime negli adulti sono riportate nella tabella.

Per la profilassi dello sviluppo di infezioni durante interventi chirurgici. Ai pazienti adulti somministrare 2 g del farmaco per via endovenosa entro 30 minuti, 60 minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. Dopo la somministrazione, somministrare ulteriori 500 mg di metronidazolo per via endovenosa. Le soluzioni di metronidazolo non devono essere somministrate contemporaneamente a cefepime. Il sistema per infusione deve essere sciacquato prima della somministrazione di metronidazolo.

Durante interventi chirurgici prolungati (oltre 12 ore), dopo 12 ore dalla prima dose, si raccomanda la ripetizione della stessa dose del farmaco, seguita dalla successiva somministrazione di metronidazolo.

Alterazione della funzionalità renale. Nei pazienti con alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) è necessario adeguare la dose del farmaco.

Dosaggi raccomandati di Cefepime per adulti

Se è nota soltanto la concentrazione di creatinina nel siero, il clearnace della creatinina può essere calcolato con la formula riportata di seguito:

Uomini:

massa corporea (kg) × (140 − età)

clearance della creatinina (ml/min) = ---------------------------------------------------;

72 × creatinina sierica (mg/dl)

Donne:

clearance della creatinina (ml/min) = valore sopra indicato × 0,85.

Durante l’emodialisi, nell’arco di 3 ore viene eliminato circa il 68 % della dose del farmaco. Dopo ogni seduta di dialisi è necessario somministrare una dose di ricarica pari alla dose iniziale. Nel caso di dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD), il farmaco può essere somministrato alle dosi raccomandate iniziali normali di 500 mg, 1 g oppure 2 g, a seconda della gravità dell’infezione, con un intervallo tra le dosi di 48 ore.

Il farmaco deve essere somministrato ai bambini di età compresa tra 1 e 2 mesi soltanto in caso di indicazioni vitali. I bambini con un peso corporeo inferiore a 40 kg che ricevono trattamento con cefepime devono essere costantemente monitorati.

Nei bambini con funzionalità renale compromessa si raccomanda una riduzione della dose o un aumento dell’intervallo tra le somministrazioni.

Calcolo del valore di clearance della creatinina nei bambini:

0,55 × altezza (cm)

clearance della creatinina (ml/min/1,73 m²) = ---------------------------------

creatinina sierica (mg/dl)

oppure

0,52 × altezza (cm)

clearance della creatinina (ml/min/1,73 m²) = ------------------------------------------ - 3,6

creatinina sierica (mg/dl)

Bambini di età compresa tra 1 e 2 mesi. Cefepime deve essere somministrato soltanto in caso di indicazioni vitali, alla dose di 30 mg/kg di peso corporeo ogni 12 oppure ogni 8 ore, a seconda della gravità dell’infezione.

Bambini di età superiore a 2 mesi. La dose massima nei bambini non deve superare la dose raccomandata per gli adulti. La dose raccomandata abituale nei bambini con peso corporeo inferiore a 40 kg, in caso di infezioni complicate o non complicate delle vie urinarie (compreso il pielonefrite), infezioni cutanee non complicate, polmonite e nel trattamento empirico della neutropenia febbrile è di 50 mg/kg ogni 12 ore (nei pazienti con neutropenia febbrile e meningite batterica ogni 8 ore). La durata abituale del trattamento è di 7-10 giorni; infezioni più gravi possono richiedere un trattamento più prolungato.

Nei bambini con peso corporeo pari o superiore a 40 kg, la dose deve essere quella prevista per gli adulti.

Somministrazione del farmaco. Cefepime può essere somministrato per via endovenosa oppure mediante iniezione intramuscolare profonda in un grosso gruppo muscolare (ad esempio, nel quadrante supero-esterno del muscolo gluteo – gluteus maximus).

Somministrazione endovenosa. La via endovenosa è preferibile nei pazienti con infezioni gravi o potenzialmente letali.

Per la somministrazione endovenosa, cefepime viene disciolto in acqua sterile per preparazioni iniettabili, in soluzione glucosata al 5 % per iniezioni oppure in soluzione fisiologica allo 0,9 %, come indicato nella tabella seguente. Deve essere somministrato per via endovenosa lentamente nell’arco di 3-5 minuti oppure mediante un sistema per infusione endovenosa.

Somministrazione intramuscolare. Il farmaco può essere disciolto in acqua sterile per preparazioni iniettabili, soluzione fisiologica allo 0,9 % per iniezioni, soluzione glucosata al 5 % per iniezioni, acqua batteriostatica per iniezioni con parabene o alcool benzilico, soluzione di lidocaina cloridrato allo 0,5 % oppure all’1 %, nelle concentrazioni indicate nella tabella seguente.

Quando si utilizza la lidocaina come solvente, si raccomanda di effettuare un test cutaneo per verificarne la tollerabilità prima della somministrazione.

Come per altri medicinali somministrati per via parenterale, le soluzioni preparate del medicinale devono essere ispezionate per verificare l'assenza di inclusioni meccaniche prima dell'infusione.

Per identificare il microrganismo responsabile (i microrganismi) e determinare la sensibilità al cefepime, devono essere effettuate le opportune indagini microbiologiche. Tuttavia, il cefepime può essere utilizzato come monoterapia anche prima dell'identificazione del microrganismo responsabile, considerando lo spettro ampio di attività antibatterica del farmaco nei confronti di microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi. Nei pazienti a rischio di infezioni miste aerobie/anaerobie (incluso Bacteroides fragilis), il trattamento con cefepime può essere iniziato in combinazione con un farmaco attivo contro gli anaerobi, prima dell'identificazione dell'agente patogeno.

Pediatria.

Da utilizzare nei bambini a partire da 1 mese di età.

Sovradosaggio.

Sintomi: in caso di superamento significativo delle dosi raccomandate, specialmente nei pazienti con funzionalità renale compromessa, si intensificano le manifestazioni degli effetti indesiderati. I sintomi del sovradosaggio comprendono encefalopatia, accompagnata da allucinazioni, alterazioni della coscienza, stordimento, coma, mioclonie, crisi epilettiformi, eccitabilità neuromuscolare.

Trattamento. Sospendere la somministrazione del farmaco e attuare una terapia sintomatica. L'emodialisi accelera l'eliminazione del cefepime dall'organismo; il dialisi peritoneale è poco efficace. Le reazioni allergiche gravi di tipo immediato richiedono l'uso di adrenalina e altre forme di terapia intensiva.

Effetti indesiderati.

Con frequenza dallo 0,1% all’1%:

ipersensibilità: prurito, eruzione cutanea, orticaria;

apparato digerente: nausea, vomito, candidosi orale, diarrea, dispepsia, alterazione del gusto, colite (inclusa colite pseudomembranosa);

sistema respiratorio: tosse, dolore alla gola, dispnea;

sistema cardiovascolare: tachicardia;

sistema nervoso centrale: cefalea, insonnia, irrequietezza, convulsioni;

sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità, inclusa anafilassi, shock anafilattico, edema angioneurotico;

sistema epatobiliare: epatite, ittero colestatico;

altri: febbre, vaginite, astenia, sudorazione, eritema, dolore toracico, dolore al petto/dorsale, dolore al petto, edemi periferici, sovrainfezioni.

Con frequenza dallo 0,05% allo 0,1%: dolore addominale, stitichezza, vasodilatazione, disturbi respiratori, capogiri, parestesia, prurito genitale, febbre e candidosi.

Con frequenza inferiore allo 0,05% sono state osservate anafilassi e crisi epilettiformi.

Reazioni locali nel sito di somministrazione del farmaco:
per via endovenosa – flebite e infiammazione;
per via intramuscolare – dolore, infiammazione.

Studi post-marketing:

• encefalopatie (perdita di coscienza, allucinazioni, stordimento, coma), crisi epilettiformi, mioclono, insufficienza renale;
• anafilassi, inclusi shock anafilattico, leucopenia transitoria, neutropenia, agranulocitosi e trombocitopenia.

Indici di laboratorio: aumento dei livelli di alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, fosfatasi alcalina, bilirubina totale, anemia, eosinofilia, aumento del tempo di protrombina o del tempo di tromboplastina parziale (PTT) e test di Coombs positivo senza emolisi, reazione pseudopositiva per glucosio nelle urine. Aumento temporaneo dell’azoto ureico nel sangue e/o della creatinina sierica e trombocitopenia transitoria sono stati osservati in meno dello 0,5% dei pazienti. Sono state inoltre osservate leucopenia transitoria e neutropenia.

Oltre agli effetti indesiderati sopra menzionati, possono verificarsi effetti indesiderati tipici degli antibiotici della classe delle cefalosporine: sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrolisi epidermica tossica, nefropatia tossica, anemia aplastica, anemia emolitica, emorragie, alterazioni della funzionalità epatica, colestasi, pancitopenia.

Durata della validità.

3 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini, protetto dalla luce, a una temperatura non superiore a 25 °C.

La soluzione ricostituita deve essere conservata in un luogo protetto dalla luce per 24 ore a temperatura ambiente oppure fino a 7 giorni a una temperatura di 2-8 °C.

Incompatibilità.

Non mescolare in un unico contenitore con altri medicinali. Utilizzare esclusivamente i solventi indicati nella sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio».

Confezione.

1 flacone di vetro con polvere, in una confezione di cartone (confezione n. 1); 10 flaconi di vetro con polvere, in un imballaggio blister di plastica, in una confezione di cartone (confezione n. 10).

Categoria di prescrizione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

STERIL-GENE LIFE SCIENCES (P) LTD., India /
Steril-Gene Life Sciences (P) Ltd., India.

Indirizzo del produttore e sede dell’attività.

n. 45, Mangalam Main Road, Villianur Commune, Puducherry 605110, India /
No. 45, Mangalam Main Road, Villianur Commune, Puducherry 605110, India.