Candesar

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE CANDESAR (CANDESAR)

Composizione:

principio attivo: candesartan;

1 compressa contiene candesartan cilexetile 4 mg, oppure 8 mg, oppure 16 mg;

sostanze ausiliarie:

lattosio monoidrato; amido di mais, carbossimetilcellulosa calcica, idrossipropilcellulosa, macrogol 6000, stearato di magnesio, ossido di ferro rosso (E 172).

Forma farmaceutica. Compresse.

Principali proprietà fisico-chimiche:

compresse da 4 mg: compresse granulari di colore rosa, forma capsulare, con incisione «С9» su un lato e una linea di divisione profonda sull'altro lato;

compresse da 8 mg: compresse granulari di colore rosa, forma capsulare, con incisione «С» e «10» su entrambi i lati rispetto alla linea di divisione su un lato e una linea di divisione sull'altro lato;

compresse da 16 mg: compresse granulari di colore rosa, forma capsulare, con incisione «С» e «11» su entrambi i lati rispetto alla linea di divisione su un lato e una linea di divisione sull'altro lato;

Gruppo farmacoterapeutico. Antagonisti dei recettori dell'angiotensina II. Codice ATC C09C A06.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione

L'angiotensina II è l'ormone vasivo principale del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), che svolge un ruolo nel meccanismo patofisiologico dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa, dell'insufficienza cardiaca e di altre malattie cardiovascolari. Essa svolge anche un ruolo nella patogenesi dell'ipertrofia e del danno d'organo. Gli effetti fisiologici principali dell'angiotensina II, come la vasocostrizione, la stimolazione dell'aldosterone, la regolazione dell'omeostasi idrosalina e la stimolazione della crescita cellulare, avvengono tramite i recettori di tipo 1 (AT1).

Effetti farmacodinamici

Il candesartan cilexetile è un profarmaco adatto all'assunzione orale. Viene rapidamente convertito nella sostanza attiva candesartan tramite idrolisi esterea durante l'assorbimento dal tratto gastrointestinale. Il candesartan è un antagonista recettoriale dell'angiotensina II (ARAII), selettivo per i recettori AT1, con legame forte e distacco lento dal recettore. Non presenta attività agonistica.

Il candesartan non inibisce l'enzima convertitore dell'angiotensina (ECA), che trasforma l'angiotensina I in angiotensina II e degrada la bradichinina. Non si osserva alcun effetto sull'ECA né un potenziamento della bradichinina o della sostanza P. Negli studi clinici controllati che hanno confrontato il candesartan con gli inibitori dell'ECA, l'incidenza di tosse è risultata inferiore nei pazienti trattati con candesartan cilexetile. Il candesartan non lega né blocca recettori di altri ormoni o canali ionici importanti nella regolazione del sistema cardiovascolare. L'antagonismo verso i recettori dell'angiotensina II (AT1) determina un aumento dose-dipendente dei livelli plasmatici di renina, angiotensina I e angiotensina II, nonché una riduzione della concentrazione plasmatica di aldosterone.

Efficacia clinica e sicurezza

Ipertensione arteriosa

Nell'ipertensione arteriosa, il candesartan determina una riduzione dose-dipendente e prolungata della pressione arteriosa. L'effetto antipertensivo si verifica grazie alla riduzione della resistenza periferica sistemica, senza aumento riflesso della frequenza cardiaca. Non sono stati osservati segni di ipotensione arteriosa grave o accentuata dopo la prima dose né di sindrome da sospensione al termine del trattamento.

Dopo una singola dose di candesartan cilexetile, l'inizio dell'effetto antipertensivo si verifica generalmente entro 2 ore. Con un trattamento prolungato, la riduzione principale della pressione arteriosa con qualsiasi dose viene generalmente raggiunta entro 4 settimane e si mantiene durante un trattamento a lungo termine. Secondo i dati di un'analisi meta, l'effetto aggiuntivo medio ottenuto aumentando la dose da 16 mg a 32 mg una volta al giorno è stato modesto. Considerando le caratteristiche individuali, in alcuni pazienti si può prevedere un effetto più marcato rispetto alla media. Il candesartan cilexetile, somministrato una volta al giorno, assicura una riduzione efficace e graduale della pressione arteriosa per 24 ore, con una differenza minima tra effetto massimo e minimo durante l'intervallo di dosaggio. L'effetto antipertensivo e la tollerabilità del candesartan e del losartan sono stati confrontati in due studi randomizzati in doppio cieco con un totale di 1268 pazienti con ipertensione arteriosa lieve o moderata. La riduzione minima della pressione arteriosa (sistolica/diastolica) è stata di 13,1/10,5 mmHg con 32 mg di candesartan cilexetile una volta al giorno e di 10,0/8,7 mmHg con 100 mg di losartan potassico una volta al giorno (differenza nella riduzione della pressione arteriosa di 3,1/1,8 mmHg, p<0,0001/p<0,0001).

Quando il candesartan cilexetile viene somministrato insieme all'idroclorotiazide, si osserva una riduzione aggiuntiva della pressione arteriosa. Un effetto antipertensivo potenziato si verifica anche quando il candesartan cilexetile viene associato ad amlodipina o felodipina.

I farmaci che bloccano il sistema RAAS hanno un effetto antipertensivo meno marcato nei pazienti di razza nera (solitamente pazienti con bassi livelli di renina) rispetto ai pazienti di altre razze. Questo vale anche per il candesartan.

Il candesartan aumenta il flusso ematico renale e non influenza o aumenta la velocità di filtrazione glomerulare grazie alla riduzione della resistenza vascolare renale e della frazione di filtrazione. In uno studio clinico di tre mesi su pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo II e microalbuminuria, il trattamento antipertensivo con candesartan cilexetile ha ridotto l'escrezione urinaria di albumina. Attualmente non sono disponibili dati sull'effetto del candesartan sulla progressione della nefropatia diabetica.

L'effetto del candesartan cilexetile alle dosi di 8-16 mg (dose media 12 mg) una volta al giorno sulla morbilità e mortalità cardiovascolare è stato valutato in uno studio clinico randomizzato con 4937 pazienti anziani (età 70-89 anni; 21% con età ≥80 anni) con ipertensione arteriosa lieve o moderata, della durata media di 3,7 anni (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly – Studio sulla capacità cognitiva e prognosi nei pazienti anziani). I pazienti assumevano candesartan cilexetile o placebo, con aggiunta di altri farmaci antipertensivi se necessario. La pressione arteriosa è diminuita da 166/90 a 145/80 mmHg nel gruppo trattato con candesartan e da 167/90 a 149/82 mmHg nel gruppo di controllo. Non è stata osservata una differenza statisticamente significativa nel numero di eventi cardiovascolari maggiori nel punto finale primario. Sono stati registrati 26,7 eventi per 1000 paziente-anni nel gruppo trattato con candesartan contro 30 eventi per 1000 paziente-anni nel gruppo di controllo.

Insufficienza cardiaca

Il trattamento con candesartan cilexetile riduce la mortalità, il numero di ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca e allevia i sintomi nei pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, come osservato nello studio «Candesartan in Heart failure – Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity» (CHARM).

Questo programma di studio in doppio cieco controllato con placebo, condotto su pazienti con insufficienza cardiaca cronica (IC) di classe funzionale II-IV secondo la classificazione della New York Heart Association (NYHA), comprendeva tre studi distinti: CHARM-Alternative (n=2028) su pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FEVS) ≤ 40%, non trattati con inibitori dell'ECA a causa di intolleranza (principalmente tosse, 72%), CHARM-Added (n=2548) su pazienti con FEVS ≤ 40% già in trattamento con inibitori dell'ECA, e CHARM-Preserved (n=3023) su pazienti con FEVS ≥ 40%.

Nello studio CHARM-Alternative, il punto finale composito di mortalità cardiovascolare o prima ospedalizzazione per IC è risultato significativamente inferiore nel gruppo trattato con candesartan rispetto al placebo (riduzione del rischio relativo del 23%). Il punto finale composito di mortalità per qualsiasi causa o prima ospedalizzazione per IC è stato anch'esso significativamente ridotto nel gruppo candesartan, con una differenza assoluta del 6%. Entrambi i componenti di questi punti finali compositi – mortalità e morbilità (ospedalizzazione per IC) – indicano un effetto favorevole del candesartan. Il trattamento con candesartan cilexetile ha determinato un miglioramento della classe funzionale NYHA (p=0,008).

Nello studio CHARM-Added, il punto finale composito di mortalità cardiovascolare o prima ospedalizzazione per IC è risultato significativamente ridotto nel gruppo candesartan rispetto al placebo (riduzione del rischio relativo del 15%). Il punto finale composito di mortalità per qualsiasi causa o prima ospedalizzazione per IC è stato anch'esso significativamente ridotto nel gruppo candesartan, con una differenza assoluta del 3,9%. Entrambi i componenti di questi punti finali compositi – mortalità e morbilità – indicano un effetto favorevole del candesartan. Il trattamento con candesartan cilexetile ha determinato un miglioramento della classe funzionale NYHA (p=0,020).

Nello studio CHARM-Preserved non è stato raggiunto un decremento statisticamente significativo dei punti finali compositi di mortalità cardiovascolare o prima ospedalizzazione per IC.

La mortalità per qualsiasi causa non è risultata statisticamente significativa nell'analisi separata di ciascuno dei tre studi CHARM. Tuttavia, la mortalità per qualsiasi causa è stata valutata anche nella popolazione combinata degli studi CHARM-Alternative e CHARM-Added, HR 0,88 (IC 95%: 0,79-0,98; p=0,018), e nei tre studi combinati, HR 0,91 (IC 95%: 0,83-1,00; p=0,055).

Gli effetti positivi del candesartan sono stati costanti, indipendentemente dall'età, dal sesso e dalla terapia concomitante. Il candesartan si è dimostrato efficace anche nei pazienti che assumevano contemporaneamente beta-bloccanti e inibitori dell'ECA, con un effetto positivo indipendente dall'assunzione di inibitori dell'ECA alla dose raccomandata nelle istruzioni per l'uso.

Nei pazienti con IC e ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro (FEVS ≤40%), il candesartan riduce la resistenza vascolare sistemica e la pressione di incuneamento capillare polmonare, aumenta l'attività della renina plasmatica e la concentrazione di angiotensina II, e riduce i livelli di aldosterone.

Farmacocinetica.

Assorbimento e distribuzione

Dopo somministrazione orale, il candesartan cilexetile viene convertito nella sostanza attiva candesartan. La biodisponibilità assoluta del candesartan è di circa il 40% dopo somministrazione orale di una soluzione di candesartan cilexetile. La biodisponibilità relativa della forma farmaceutica in compresse, rispetto alla stessa soluzione orale, è di circa il 34%, con una variabilità molto bassa. La biodisponibilità assoluta calcolata della compressa è quindi del 14%. La concentrazione plasmatica massima media (Cmax) viene raggiunta entro 3-4 ore dall'assunzione della compressa. Le concentrazioni plasmatiche di candesartan aumentano linearmente con l'aumento del dosaggio entro il range terapeutico. Non sono state osservate differenze nella farmacocinetica del candesartan correlate al sesso. L'assunzione di cibo non influenza l'area sotto la curva concentrazione-plasmatica nel tempo (AUC) del candesartan.

Il candesartan si lega in misura elevata alle proteine plasmatiche (oltre il 99%). Il volume di distribuzione apparente del candesartan è di 0,1 l/kg.

L'assunzione di cibo non influenza la biodisponibilità del candesartan.

Metabolismo ed eliminazione

Il candesartan viene eliminato principalmente in forma invariata attraverso urina e bile, con un modesto coinvolgimento del metabolismo epatico (CYP2C9). Secondo dati da studi in vitro, non è prevista un'interazione in vivo con farmaci il cui metabolismo dipende dagli isoenzimi CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 o CYP3A4 del citocromo P450. L'emivita terminale del candesartan è di circa 9 ore. Non si verifica accumulo dopo somministrazioni ripetute.

Il clearance plasmatico totale del candesartan è di circa 0,37 ml/min/kg, con un clearance renale di circa 0,19 ml/min/kg. L'eliminazione renale del candesartan avviene sia per filtrazione glomerulare che per secrezione tubulare attiva. Dopo somministrazione orale di una dose marcata con isotopo radioattivo 14C di candesartan cilexetile, circa il 26% della dose viene eliminato nelle urine come candesartan e il 7% come metabolita inattivo, mentre circa il 56% della dose viene recuperato nelle feci come candesartan e il 10% come metabolita inattivo.

Farmacocinetica in gruppi particolari di pazienti

Nei pazienti anziani (≥65 anni), Cmax e AUC del candesartan sono aumentati di circa il 50% e l'80% rispettivamente rispetto ai pazienti più giovani. Tuttavia, la risposta della pressione arteriosa e l'incidenza di effetti indesiderati dopo somministrazione di Candesar sono simili nei pazienti giovani e anziani (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata, Cmax e AUC del candesartan aumentano di circa il 50% e il 70% rispettivamente dopo somministrazione ripetuta, mentre t1/2 rimane invariato rispetto ai pazienti con funzione renale normale. Negli pazienti con compromissione renale grave, gli aumenti corrispondenti sono di circa il 50% e il 110%. L'emivita terminale del candesartan è approssimativamente raddoppiata nei pazienti con compromissione renale grave. L'AUC del candesartan nei pazienti in emodialisi è simile a quella dei pazienti con compromissione renale grave.

In due studi che includevano pazienti con compromissione epatica moderata, è stato osservato un aumento medio dell'AUC del candesartan di circa il 20% in uno studio e dell'80% nell'altro (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Non esiste esperienza nell'uso del farmaco in pazienti con compromissione epatica grave.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Trattamento dell'ipertensione essenziale negli adulti.

Trattamento degli adulti con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40%) come terapia aggiuntiva agli inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE) o nei casi di intolleranza agli inibitori dell'ACE.

Controindicazioni.

Ipersensibilità al candesartan cilexetil o a uno qualsiasi degli eccipienti.

Gravi alterazioni della funzione epatica e/o colestasi.

La somministrazione concomitante del medicinale Candesar e di medicinali contenenti aliskiren è controindicata nei pazienti con diabete mellito o compromissione renale (FGR <60 ml/min/1,73 m²).

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

I medicinali studiati durante gli studi clinici di farmacocinetica comprendono idroclorotiazide, warfarin, digossina, contraccettivi orali (cioè etinilestradiolo/levonorgestrel), glibenclamide, nifedipina ed enalapril. Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative con questi medicinali.

L'uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali (ad esempio eparina) può aumentare i livelli di potassio. È opportuno effettuare un adeguato monitoraggio dei livelli di potassio (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze»).

Sono stati segnalati aumenti reversibili delle concentrazioni plasmatiche di litio e tossicità da litio in seguito all'associazione di litio con inibitori dell'ACE. Un effetto simile può verificarsi con gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II (ARAII). L'uso concomitante di candesartan con litio non è raccomandato. Se l'associazione è ritenuta necessaria, si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli plasmatici di litio.

Quando gli ARAII sono somministrati concomitantemente con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (cioè inibitori selettivi della COX-2, acido acetilsalicilico (>3 g/die) e FANS non selettivi), può verificarsi una riduzione dell'effetto antipertensivo.

Come con gli inibitori dell'ACE, l'uso concomitante di ARAII e FANS può portare a un aumento del rischio di peggioramento della funzione renale, compresa una possibile insufficienza renale acuta, e a un aumento dei livelli di potassio, in particolare nei pazienti con già preesistente compromissione renale. Tale combinazione deve essere usata con cautela, specialmente negli anziani. È necessario garantire un'adeguata idratazione del paziente e monitorare la funzione renale all'inizio della terapia concomitante e periodicamente in seguito.

I dati di uno studio clinico indicano che la doppia inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), ottenuta mediante l'associazione di inibitori dell'ACE, bloccanti dei recettori dell'angiotensina II o aliskiren, è associata a una maggiore frequenza di effetti avversi, come ipotensione arteriosa, iperkaliemia e peggioramento della funzione renale (inclusa insufficienza renale acuta), rispetto all'uso di un singolo medicinale che agisce sul RAAS.

Caratteristiche d'uso.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Esistono evidenze che l'uso concomitante di inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenti il rischio di ipotensione arteriosa, iperkaliemia e deterioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta). Pertanto, il duplice blocco del RAAS mediante l'associazione di inibitori dell'ACE, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è raccomandato. Se una terapia con duplice blocco dovesse ritenersi assolutamente necessaria, essa deve essere effettuata esclusivamente sotto la supervisione di uno specialista e con un monitoraggio frequente e accurato della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa.

Gli inibitori dell'ACE e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere utilizzati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Alterazioni della funzionalità renale

Come con altri farmaci che inibiscono il RAAS, si possono osservare alterazioni della funzionalità renale in pazienti sensibili trattati con Candesar.

Nei pazienti ipertesi con compromissione della funzionalità renale, si raccomanda un monitoraggio periodico dei livelli sierici di potassio e creatinina. L'esperienza con l'uso di Candesar in pazienti con grave compromissione renale o in stadio terminale (clearance della creatinina <15 ml/min) è limitata. In questi pazienti, la dose di Candesar deve essere scelta con cautela, effettuando un monitoraggio della pressione arteriosa.

La valutazione dei pazienti con insufficienza cardiaca deve includere una valutazione periodica della funzionalità renale, specialmente nei pazienti anziani (età ≥75 anni) e in quelli con compromissione renale. Durante l'aggiustamento della dose di Candesar, si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di creatinina e potassio. Gli studi clinici sull'insufficienza cardiaca non hanno incluso pazienti con livelli sierici di creatinina > 265 µmol/l (> 3 mg/dl).

Terapia concomitante con inibitori dell'ACE nell'insufficienza cardiaca

Il rischio di reazioni avverse, in particolare ipotensione arteriosa, iperkaliemia e deterioramento della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta), può aumentare quando Candesar viene utilizzato in combinazione con inibitori dell'ACE. Non è raccomandata la combinazione tripla di un inibitore dell'ACE, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi e candesartan. L'uso di queste combinazioni deve essere effettuato esclusivamente sotto la supervisione di uno specialista e con un monitoraggio frequente e accurato della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa.

Gli inibitori dell'ACE non devono essere utilizzati contemporaneamente agli antagonisti del recettore dell'angiotensina II in pazienti con nefropatia diabetica.

Emodialisi

Durante la dialisi, la pressione arteriosa può risultare particolarmente sensibile al blocco dei recettori AT1 a causa della riduzione del volume plasmatico e dell'attivazione del RAAS. Pertanto, nei pazienti sottoposti ad emodialisi, la dose di Candesar deve essere scelta con cautela, effettuando un monitoraggio della pressione arteriosa.

Stenosi dell'arteria renale

Farmaci che agiscono sul RAAS, inclusi gli ARAII, possono aumentare i livelli di acido urico e creatinina nel siero in pazienti con stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi dell'arteria di un rene unico.

Trapianto renale

L'esperienza con l'uso di Candesar in pazienti sottoposti recentemente a trapianto renale è limitata.

Ipotesione arteriosa

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, durante il trattamento con Candesar può verificarsi ipotensione arteriosa. Questa può anche verificarsi in pazienti ipertesi con riduzione intravascolare del volume circolante, ad esempio in quelli trattati con diuretici ad alta dose. La terapia deve essere iniziata con cautela e devono essere adottate misure per correggere l'ipovolemia.

Anestesia e interventi chirurgici

Nei pazienti trattati con antagonisti dell'angiotensina II, durante anestesia e interventi chirurgici può verificarsi ipotensione arteriosa a causa del blocco del sistema renina-angiotensina. Molto raramente, l'ipotensione arteriosa può essere grave e richiedere somministrazione endovenosa di liquidi e/o l'uso di agenti vasopressori.

Stenosi delle valvole aortica e mitrale (miocardiopatia ipertrofica ostruttiva)

Come con altri vasodilatatori, è necessaria particolare cautela nei pazienti con stenosi aortica o mitralica emodinamicamente significativa o con miocardiopatia ipertrofica ostruttiva.

Iperaldosteronismo primario

La maggior parte dei pazienti con iperaldosteronismo primario non risponde ai farmaci antipertensivi che agiscono inibendo il RAAS. Pertanto, l'uso di Candesar in questo gruppo di pazienti non è raccomandato.

Ipokaliemia

L'uso concomitante di Candesar con diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio o altri farmaci in grado di aumentare i livelli di potassio (ad esempio eparina) può portare ad un aumento dei livelli sierici di potassio nei pazienti con ipertensione arteriosa. È necessario effettuare un adeguato monitoraggio del potassio.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca trattati con Candesar può verificarsi iperkaliemia. Si raccomanda un monitoraggio periodico dei livelli sierici di potassio. Non è raccomandata la combinazione di un inibitore dell'ACE, un diuretico risparmiatore di potassio (ad esempio spironolattone) e Candesar; la sua prescrizione deve essere considerata solo dopo un'attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio.

Generalità

In pazienti in cui il tono vascolare e la funzionalità renale dipendono principalmente dall'attività del RAAS (ad esempio pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia o malattia renale di base, inclusa stenosi dell'arteria renale), il trattamento con altri farmaci che agiscono su questo sistema è stato associato a ipotensione arteriosa acuta, azotemia, oliguria e, raramente, insufficienza renale acuta. Non si può escludere la possibilità di effetti simili con l'uso di ARAII. Come con qualsiasi altro farmaco antipertensivo, un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa in pazienti con cardiomiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare ischemica può portare a infarto del miocardio o ictus.

L'effetto antipertensivo del candesartan può essere potenziato da altri farmaci che abbassano la pressione arteriosa, indipendentemente dal fatto che vengano utilizzati come agenti antipertensivi o per altre indicazioni.

Candesar contiene lattosio. I pazienti con forme ereditarie rare di intolleranza al galattosio, deficienza della lattasi di Lapp o malassorbimento da glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Gravidanza

L'uso di ARAII non deve essere iniziato durante la gravidanza. A meno che non si ritenga estremamente necessario continuare la terapia con ARAII, alle pazienti che pianificano una gravidanza deve essere prescritta una terapia antipertensiva alternativa con un profilo di sicurezza stabilito durante la gravidanza. Se la gravidanza viene diagnosticata, il trattamento con ARAII deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa.

Nelle pazienti nel periodo post-menarca, la possibilità di gravidanza deve essere valutata in base a criteri generali. Devono essere fornite informazioni adeguate e/o adottate misure per prevenire il rischio di esposizione al farmaco durante la gravidanza (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Uso in gravidanza o durante l'allattamento»).

Uso in gravidanza o durante l'allattamento.

L'uso del medicinale durante la gravidanza è controindicato. Candesar non è raccomandato durante l'allattamento.

Gravidanza

Le evidenze epidemiologiche sul rischio di teratogenicità dopo esposizione agli inibitori dell'ACE durante il primo trimestre di gravidanza non consentono di trarre conclusioni definitive, ma un lieve aumento del rischio non può essere escluso. Poiché mancano dati epidemiologici controllati sul rischio con l'uso di ARAII, rischi simili potrebbero sussistere anche per questa classe di farmaci. A meno che non si ritenga estremamente necessario continuare la terapia con ARAII, alle pazienti che pianificano una gravidanza deve essere prescritta una terapia antipertensiva alternativa con un profilo di sicurezza stabilito durante la gravidanza. Se la gravidanza viene diagnosticata, il trattamento con ARAII deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa.

I neonati le cui madri hanno assunto ARAII devono essere sottoposti a un attento monitoraggio per ipotensione arteriosa (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Caratteristiche d'uso»).

Allattamento

Poiché non sono disponibili informazioni sull'uso di Candesar durante l'allattamento, Candesar non è raccomandato in questo periodo. Si deve preferire un trattamento alternativo con un profilo di sicurezza meglio conosciuto durante l'allattamento, specialmente quando si allattano neonati o neonati prematuri.

Capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Non sono stati condotti studi sull'effetto del candesartan sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, si deve tenere presente che durante il trattamento con Candesar possono occasionalmente verificarsi capogiri o affaticamento.

Modalità e dosi di somministrazione.

Dosaggio nell'ipertensione arteriosa

La dose iniziale raccomandata e la dose di mantenimento abituale di Candesar è di 8 mg una volta al giorno. Nella maggior parte dei casi, l'effetto antiipertensivo si ottiene entro 4 settimane. In alcuni pazienti nei quali la pressione arteriosa non è adeguatamente controllata, la dose può essere aumentata fino a 16 mg una volta al giorno e, al massimo, fino a 32 mg una volta al giorno. La terapia richiede un'adeguata regolazione in base alla risposta della pressione arteriosa. Candesar può essere utilizzato anche in associazione con altri farmaci antiipertensivi (vedi sezioni «Controindicazioni», «Avvertenze speciali», «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione» e «Proprietà farmacologiche»). È stato osservato che l'aggiunta di idroclorotiazide assicura un effetto antiipertensivo addizionale con diverse dosi di Candesar.

Pazienti anziani

Non è necessaria alcuna correzione della dose iniziale nei pazienti anziani.

Pazienti con ridotto volume intravascolare di circolazione ematica

Nei pazienti a rischio di ipotensione arteriosa, come quelli con possibile disidratazione, può essere presa in considerazione una dose iniziale di 4 mg (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Pazienti con compromissione della funzionalità renale

La dose iniziale nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, inclusi quelli in emodialisi, è di 4 mg. La dose deve essere adattata in base alla risposta al trattamento. L'esperienza nell'uso del medicinale nei pazienti con compromissione renale molto grave o in stadio terminale (clearance della creatinina <15 ml/min) è limitata (vedi sezione «Avvertenze speciali»).

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica

Nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve o moderato, la dose iniziale raccomandata è di 4 mg una volta al giorno. La dose può essere aggiustata in base alla risposta al trattamento. Candesar è controindicato nei pazienti con compromissione epatica grave e/o colestasi (vedi sezioni «Controindicazioni» e «Proprietà farmacologiche»).

Pazienti di razza non caucasica

L'effetto antiipertensivo del candesartan è meno marcato nei pazienti di razza non caucasica rispetto ai pazienti di altre razze. Pertanto, la necessità di aumentare la dose di Candesar e di terapia concomitante per il controllo della pressione arteriosa può presentarsi più frequentemente nei pazienti di razza non caucasica rispetto ai pazienti di altre razze (vedi sezione «Proprietà farmacologiche»).

Dosaggio nell'insufficienza cardiaca

La dose iniziale raccomandata abituale di Candesar è di 4 mg una volta al giorno. L'aumento fino alla dose obiettivo di 32 mg una volta al giorno (dose massima) o alla dose più elevata tollerata avviene raddoppiando la dose a intervalli di almeno 2 settimane (vedi sezione «Avvertenze speciali»). La valutazione dei pazienti con insufficienza cardiaca deve sempre includere una valutazione della funzionalità renale, compreso il monitoraggio della creatinina e del potassio nel siero. Candesar può essere utilizzato in associazione con altri farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, inclusi inibitori dell'ACE, beta-bloccanti, diuretici e digossina o una combinazione di questi farmaci. Nei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca nonostante una terapia standard ottimale e con intolleranza agli antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi, Candesar può essere utilizzato contemporaneamente agli inibitori dell'ACE. La combinazione di un inibitore dell'ACE, un diuretico risparmiatore di potassio e Candesar non è raccomandata; la sua prescrizione dovrebbe essere considerata solo dopo un'attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio potenziale (vedi sezioni «Avvertenze speciali», «Effetti indesiderati» e «Proprietà farmacologiche»).

Gruppi di pazienti particolari

Non è necessaria alcuna correzione della dose iniziale nei pazienti anziani o nei pazienti con ridotto volume intravascolare di circolazione ematica, o con compromissione della funzionalità renale, o con compromissione epatica di grado lieve o moderato.

Bambini

La sicurezza ed efficacia di Candesar nei bambini dalla nascita fino ai 18 anni per il trattamento dell'insufficienza cardiaca non sono state stabilite. I dati sono mancanti.

Modalità di somministrazione

Per somministrazione orale.

Candesar deve essere assunto una volta al giorno, indipendentemente dall'assunzione di cibo.

L'assunzione di cibo non influenza la biodisponibilità del candesartan.

Sovradosaggio.

Sintomi

Considerate le proprietà farmacologiche del medicinale, le manifestazioni principali di un sovradosaggio saranno probabilmente ipotensione sintomatica e vertigini. In alcuni casi di sovradosaggio (con somministrazione fino a 672 mg di candesartan cilexetile) sono stati riportati pazienti guariti senza complicazioni.

Trattamento

In caso di sviluppo di ipotensione sintomatica, deve essere istituito un trattamento sintomatico e deve essere effettuato il monitoraggio dei parametri vitali. Al paziente deve essere data una posizione supina con le gambe sollevate. Se ciò non fosse sufficiente, è necessario aumentare il volume plasmatico mediante infusione, ad esempio con soluzione salina isotonica. Se le misure sopra indicate non fossero sufficienti, possono essere utilizzati farmaci simpaticomimetici. Il candesartan non viene eliminato mediante emodialisi.

Effetti indesiderati

Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Gli effetti indesiderati osservati negli studi clinici controllati erano di entità lieve e transitoria. Non è stata osservata alcuna relazione tra la frequenza complessiva degli effetti indesiderati e la dose o l'età. La percentuale di interruzione del trattamento a causa di effetti indesiderati è risultata simile con candesartan cilexetil (3,1%) e con placebo (3,2%).

Nell'analisi aggregata dei dati degli studi clinici condotti su pazienti con ipertensione arteriosa, gli effetti indesiderati associati a candesartan cilexetil sono stati identificati in base a quelli la cui frequenza era superiore di almeno l'1% rispetto al placebo. Secondo questa definizione, gli effetti indesiderati più comuni riportati sono stati capogiri/vertigini, cefalea e infezioni delle vie respiratorie.

Nella tabella riportata di seguito sono elencati gli effetti indesiderati osservati durante gli studi clinici e la sorveglianza post-commercializzazione.

Nelle tabelle della sezione "Effetti indesiderati" vengono utilizzate le seguenti definizioni di frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, <1/10); non comune (≥ 1/1.000, ≤1/100); raro (≥ 1/10.000, ≤1/1.000); molto raro (≤ 1/10.000).

Risultati degli esami di laboratorio

Nella maggior parte dei casi non si è osservato un effetto clinicamente rilevante del farmaco Candesar sui comuni parametri di laboratorio. Come con altri inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), è stato osservato un lieve calo dei livelli di emoglobina. Generalmente non è necessario un monitoraggio di laboratorio per i pazienti in trattamento con Candesar. Tuttavia, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale si raccomanda un monitoraggio periodico dei livelli di potassio e della creatinina nel siero.

Trattamento dell'insufficienza cardiaca

Il profilo degli effetti indesiderati del farmaco Candesar nei pazienti adulti con insufficienza cardiaca era coerente con le proprietà farmacologiche del farmaco e con lo stato di salute dei pazienti. Nel programma clinico CHARM, in cui è stato confrontato Candesar alle dosi fino a 32 mg (n=3803) con placebo (n=3796), il 21% dei pazienti trattati con candesartan cilexetil e il 16,1% dei pazienti del gruppo placebo hanno interrotto il trattamento a causa di effetti indesiderati. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state iperkaliemia, ipotensione arteriosa e alterazione della funzionalità renale. Questi eventi si sono verificati più spesso in pazienti di età superiore a 70 anni, in pazienti con diabete mellito o in pazienti trattati con altri farmaci che influenzano il sistema RAAS, in particolare inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE) e/o spironolattone.

Nella tabella riportata di seguito sono elencate le reazioni avverse osservate durante gli studi clinici e la sorveglianza post-marketing.

Risultati degli esami di laboratorio

Nei pazienti trattati con Candesar per insufficienza cardiaca, sono state spesso osservate iperkaliemia e alterazioni della funzionalità renale. Si raccomanda un monitoraggio periodico della creatinina e del potassio sierico (vedere il paragrafo «Informazioni particolari di impiego»).

Segnalazione di reazioni avverse sospette

La segnalazione di reazioni avverse sospette dopo l'autorizzazione del medicinale è importante. Permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Si prega il personale medico di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta.

Durata della validità. 2 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, in un luogo asciutto e al riparo dalla portata dei bambini.

Confezione. 10 compresse in un blister. 1 blister in una confezione di cartone.

Categoria di rilascio. Su prescrizione medica.

Produttore.

San Pharmaceutical Industries Limited / Sun Pharmaceutical Industries Limited.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

V. Ganguwala, Paonta Sahib, District Sirmour, Himachal Pradesh 173025, India / V. Ganguwala, Paonta Sahib, District Sirmour, Himachal Pradesh 173025, India