Vancomycin

INSTRUCCIÓN PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO VANOBAcid (VANOBAcid)

Composición:

Principio activo: vancomicina;

1 frasco contiene clorhidrato de vancomicina equivalente a vancomicina 500 mg o 1000 mg.

Forma farmacéutica. Polvo para solución para infusión.

Propiedades físicas y químicas principales: masa porosa de color blanco o casi blanco, o ligeramente rosado.

Grupo farmacoterapéutico.
Agentes antimicrobianos para uso sistémico. Antibióticos glucopéptidos.

Código ATC J01XA01 (para uso intravenoso), código ATC A07AA09 (para uso oral).

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Mecanismo de acción

La vancomicina es un antibiótico glucopéptido tricíclico que inhibe la síntesis de la pared celular en bacterias sensibles, mediante unión con alta afinidad al extremo D-alanil-D-alanina de los precursores de la pared celular. El fármaco ejerce una acción bactericida lenta sobre microorganismos en división. Además, interfiere con la permeabilidad de la membrana celular bacteriana y con la síntesis de ARN.

Relación farmacocinética (FC)/farmacodinámica (FD)

La vancomicina presenta actividad independiente de la concentración, siendo el área bajo la curva de concentración (AUC), dividida por la concentración inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo diana, el principal parámetro pronóstico de eficacia. Basándose en datos obtenidos in vitro, estudios en animales y datos limitados en humanos, la relación AUC/CIM de 400 se ha establecido como el objetivo FC/FD para lograr eficacia clínica con vancomicina. Para alcanzar este objetivo cuando la CIM ≥ 1,0 mg/l, se requiere una dosificación en el extremo superior del rango y concentraciones séricas elevadas (15–20 mg/l) (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Mecanismo de resistencia

La resistencia adquirida a los glucopéptidos es más frecuente en enterococos y se basa en la adquisición de distintos complejos genéticos van, que modifican el blanco D-alanil-D-alanina a D-alanil-D-lactato o D-alanil-D-serina, que se unen débilmente a la vancomicina. En algunos países se observa un aumento en los casos de resistencia, especialmente en enterococos; especialmente preocupantes son las cepas multirresistentes de Enterococcus faecium.

Los genes van son raros en Staphylococcus aureus, donde cambios en la estructura de la pared celular provocan una sensibilidad «intermedia», que suele ser heterogénea. También se han descrito cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA) con sensibilidad reducida a la vancomicina. La reducción de la sensibilidad o resistencia a la vancomicina en estafilococos no está completamente comprendida. Se requiere la presencia de varios elementos genéticos y múltiples mutaciones.

No existe resistencia cruzada entre la vancomicina y otros clases de antibióticos. La resistencia cruzada con otros antibióticos glucopéptidos, como la teicoplanina, aún puede ocurrir. El desarrollo secundario de resistencia durante el tratamiento es raro.

Sinergia

La combinación de vancomicina con un antibiótico aminoglucósido ejerce un efecto sinérgico contra muchas cepas de Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo D no enterocócicos, enterococos y estreptococos del grupo Viridans. La combinación de vancomicina con un cefalosporina tiene un efecto sinérgico contra ciertas cepas de Staphylococcus epidermidis resistentes a la oxacilina, y la combinación de vancomicina con rifampicina tiene un efecto sinérgico contra Staphylococcus epidermidis y un efecto sinérgico parcial contra ciertas cepas de Staphylococcus aureus. Dado que la vancomicina en combinación con cefalosporinas también puede tener un efecto antagonista contra algunas cepas de Staphylococcus epidermidis, y en combinación con rifampicina contra ciertas cepas de Staphylococcus aureus, es recomendable realizar una prueba previa de sinergia.

Debe obtenerse muestras de cultivos bacterianos para el aislamiento y la identificación de los patógenos, así como para determinar su sensibilidad a la vancomicina.

Puntos de corte para la prueba de sensibilidad

La vancomicina es activa frente a bacterias grampositivas, como estafilococos, estreptococos, enterococos, neumococos y clostridios. Las bacterias gramnegativas son resistentes a la vancomicina.

La prevalencia de resistencia adquirida en especies específicas puede variar geográficamente y con el tiempo, por lo que es deseable disponer de información local sobre resistencia, especialmente en el tratamiento de infecciones graves. Cuando sea necesario, se debe consultar a un experto, especialmente si la prevalencia local de resistencia es tal que la conveniencia del uso del fármaco para ciertos tipos de infecciones es dudosa. Esta información proporciona únicamente una estimación aproximada sobre la sensibilidad de los microorganismos a la vancomicina.

Valores de corte de la concentración inhibitoria mínima (CIM) establecidos por el Comité Europeo para la Prueba de Sensibilidad a Antimicrobianos (EUCAST)

1S. Aureus con valores de CMI para vancomicina de 2 mg/l se encuentran en el límite de la distribución del tipo salvaje, y puede observarse un empeoramiento de la respuesta clínica.

Farmacocinética.

Absorción

La vancomicina se administra por vía intravenosa para el tratamiento de infecciones sistémicas.

En pacientes con función renal normal, la infusión intravenosa de dosis múltiples de 1 g de vancomicina (15 mg/kg) durante 60 minutos produce una concentración plasmática media aproximada de 50-60 mg/l, 20-25 mg/l y 5-10 mg/l inmediatamente, a las 2 horas y a las 11 horas tras finalizar la infusión, respectivamente. Los niveles plasmáticos obtenidos tras dosis múltiples son similares a los alcanzados tras una dosis única.

La vancomicina generalmente no se absorbe en la sangre tras la administración oral. Sin embargo, la absorción puede ocurrir tras la administración oral en pacientes con colitis (pseudomembranosa). Esto puede provocar la acumulación de vancomicina en pacientes con insuficiencia renal concomitante.

Distribución

El volumen de distribución es aproximadamente 60 l/1,73 m2 de superficie corporal. A concentraciones séricas de vancomicina entre 10 mg/l y 100 mg/l, la unión del fármaco a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 30-55 % (medido mediante ultrafiltración).

La vancomicina difunde fácilmente a través de la placenta y se distribuye en la sangre del cordón umbilical. En meninges no inflamadas, la vancomicina atraviesa la barrera hematoencefálica solo en escasa medida.

Biotransformación

El metabolismo de este medicamento es insignificante. Aproximadamente entre el 75-90 % de la dosis administrada de vancomicina se excreta en la orina durante las primeras 24 horas mediante filtración glomerular.

Eliminación

El periodo de semieliminación es de aproximadamente 4-6 horas en pacientes con función renal normal y de 2,2-3 horas en niños. El aclaramiento plasmático es aproximadamente 0,058 l/kg/h y el aclaramiento renal es aproximadamente 0,048 l/kg/h. Durante las primeras 24 horas, aproximadamente el 80 % de la dosis administrada de vancomicina se excreta en la orina mediante filtración glomerular. La alteración de la función renal retrasa la eliminación de la vancomicina. En pacientes con alteración de la función renal, la eliminación de vancomicina se ralentiza, especialmente en pacientes con nefrectomía, en los que el periodo de semieliminación es de 7,5 días.

Debido a la ototoxicidad de la vancomicina, en tales casos está indicado el control de la concentración plasmática durante la terapia.

La excreción biliar es insignificante (menos del 5 % de la dosis).

Aunque la vancomicina no se elimina eficazmente mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal, existen informes sobre el aumento del aclaramiento de vancomicina mediante hemoperfusión y hemofiltración.

Tras la administración oral, solo una parte de la dosis administrada se detecta en la orina. Por el contrario, se detectan concentraciones elevadas de vancomicina en las heces (> 3100 mg/kg con dosis de 2 g/día).

Linealidad/no linealidad

La concentración de vancomicina generalmente aumenta proporcionalmente con el aumento de la dosis. Las concentraciones plasmáticas durante la administración de dosis múltiples son similares a las concentraciones tras una dosis única.

Grupos de pacientes específicos

Pacientes con alteración de la función renal.

La vancomicina se elimina principalmente mediante filtración glomerular. En pacientes con alteración de la función renal, el periodo terminal de semieliminación de vancomicina se prolonga y el aclaramiento total disminuye. Por lo tanto, la dosis óptima debe calcularse de acuerdo con las recomendaciones de dosificación indicadas en la sección «Posología y forma de administración».

Pacientes con alteración de la función hepática.

La farmacocinética de la vancomicina no se modifica en pacientes con alteración de la función hepática.

Mujeres embarazadas.

Pueden ser necesarias dosis considerablemente más altas para alcanzar concentraciones terapéuticas en suero en mujeres embarazadas (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Pacientes con sobrepeso. La distribución de la vancomicina puede alterarse en pacientes con sobrepeso debido al aumento del volumen de distribución, del aclaramiento renal y posibles cambios en la unión a proteínas plasmáticas. En esta subpoblación, las concentraciones séricas de vancomicina han sido más altas de lo esperado en adultos sanos (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños. La farmacocinética de la vancomicina muestra una amplia variabilidad interindividual en recién nacidos prematuros y a término. En recién nacidos, tras la administración intravenosa, el volumen de distribución de la vancomicina oscila entre 0,38 y 0,97 l/kg, similar a los valores en adultos, mientras que el aclaramiento oscila entre 0,63 y 1,4 ml/kg/min. El periodo de semieliminación oscila entre 3,5 y 10 horas y es más largo que en adultos, lo que refleja los valores habitualmente más bajos de aclaramiento en recién nacidos.

En lactantes y niños mayores, el volumen de distribución oscila entre 0,26-1,05 l/kg y el aclaramiento entre 0,33-1,87 ml/kg/min.

Características clínicas.

Indicaciones.

Vía intravenosa

La vancomicina está indicada en todos los grupos de edad para el tratamiento de las siguientes infecciones:

• infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos;
• infecciones óseas y articulares;
• neumonía adquirida en la comunidad;
• neumonía nosocomial, incluida la neumonía asociada a la ventilación mecánica;
• endocarditis infecciosa.

La vancomicina también está indicada en todos los grupos de edad para la profilaxis antibacteriana perioperatoria en pacientes con alto riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana durante intervenciones quirúrgicas mayores.

Vía oral

La vancomicina está indicada en todos los grupos de edad para el tratamiento de infecciones causadas por Clostridium difficile.

Durante el tratamiento, debe tenerse en cuenta la orientación oficial sobre el uso adecuado de los agentes antibacterianos.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la vancomicina.

No se debe administrar vancomicina por vía intramuscular debido al riesgo de necrosis en el lugar de inyección.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

La administración concomitante de vancomicina y agentes anestésicos puede provocar eritema, sofocos similares a la histamina y reacciones anafilactoides (ver la sección «Precauciones de uso»).

Se han notificado casos en los que la frecuencia de eventos relacionados con la infusión aumenta con la administración concomitante de anestésicos. Las reacciones relacionadas con la infusión pueden minimizarse administrando la vancomicina mediante una infusión de 60 minutos antes de la anestesia. Si se administra durante la anestesia, las dosis deben diluirse hasta una concentración de 5 mg/ml o menos y administrarse lentamente, con monitoreo cardíaco cuidadoso. No se debe permitir que el paciente se mueva ni cambie de posición horizontal hasta que finalice la infusión.

La administración sistémica o tópica concomitante o secuencial de otros fármacos potencialmente ototóxicos o nefrotóxicos, tales como anfotericina B, aminoglucósidos, viomicina, bacitracina, polimixina B, colistina, cisplatino, diuréticos de asa, piperacilina/tazobactam y AINEs, puede aumentar la toxicidad de la vancomicina. Dichas combinaciones deben utilizarse con precaución, realizando el monitoreo adecuado.

Uso oral

Debe evitarse el uso de fármacos que inhiban la peristalsis intestinal e inhibidores de la bomba de protones, de acuerdo con las recomendaciones locales para la infección por Clostridium difficile.

Características de uso.

Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad graves e incluso fatales (ver secciones «Contraindicaciones» y «Reacciones adversas»). En caso de presentarse reacciones de hipersensibilidad, el tratamiento con vancomicina debe interrumpirse inmediatamente y se deben adoptar las medidas de emergencia adecuadas. Se debe controlar periódicamente el recuento de leucocitos en pacientes que reciben vancomicina durante un período prolongado o junto con otros medicamentos que puedan provocar neutropenia o agranulocitosis. Todos los pacientes que reciben vancomicina deben someterse regularmente a análisis de sangre, orina, y función hepática y renal.

La vancomicina debe administrarse con precaución en pacientes con reacciones alérgicas al teicoplanina, ya que puede presentarse alergia cruzada, incluyendo shock anafiláctico fatal.

Espectro antibacteriano

El espectro de actividad antibacteriana de la vancomicina está limitado a microorganismos grampositivos. No es adecuada como tratamiento monoterápico para ciertos tipos de infecciones si no se ha documentado y clasificado al agente causal como sensible, o si no existe una alta probabilidad de que los patógenos presentes respondan al tratamiento con vancomicina.

Al utilizar vancomicina, se debe considerar el espectro bacteriano de actividad, el perfil de seguridad y la conveniencia de la terapia antibacteriana estándar para el tratamiento de cada paciente individual.

Ototoxicidad

Existe riesgo de ototoxicidad durante el tratamiento con vancomicina, que puede ser temporal o permanente (ver sección «Reacciones adversas»), observada en pacientes con sordera preexistente, que recibieron dosis intravenosas excesivas o que recibieron tratamiento concomitante con otra sustancia ototóxica, como un aminoglucósido. También se debe evitar el uso de vancomicina en pacientes con pérdida auditiva preexistente. La disminución de la audición puede manifestarse inicialmente como acúfenos. La experiencia con otros antibióticos indica que la sordera puede progresar, incluso tras la interrupción del tratamiento. Para reducir el riesgo de ototoxicidad, se debe realizar periódicamente la determinación de los niveles séricos de vancomicina y se debe controlar regularmente la audición. Las personas de edad avanzada son especialmente sensibles al daño auditivo. Se debe realizar un monitoreo de la función vestibular y auditiva durante y después del tratamiento en personas de edad avanzada. Se debe evitar la administración concomitante o secuencial de otras sustancias ototóxicas.

Reacciones relacionadas con la infusión

La administración rápida del medicamento en forma de inyección en bolo (en cuestión de minutos) puede provocar una hipotensión arterial significativa (incluyendo shock, rara vez con paro cardíaco), reacciones tipo histamina y erupciones maculopapulares o eritematosas («síndrome del hombre rojo» o «síndrome del cuello rojo»). La vancomicina debe administrarse lentamente en solución diluida (2,5–5,0 mg/ml) a una velocidad no superior a 10 mg/min durante al menos 60 minutos, para evitar reacciones rápidas relacionadas con la infusión. La interrupción de la infusión generalmente conduce a la rápida desaparición de estas reacciones. La frecuencia de reacciones relacionadas con la infusión (hipotensión arterial, sofocos, eritema, urticaria y prurito) aumenta con la administración concomitante de anestésicos (ver sección «Características de uso»). Esto puede reducirse mediante la administración de vancomicina mediante infusión durante al menos 60 minutos antes de la inducción de la anestesia.

Reacciones adversas cutáneas graves

Durante el uso de vancomicina se han notificado reacciones adversas cutáneas graves, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y pustulosis exantemática aguda generalizada, que pueden poner en peligro la vida o causar un resultado fatal (ver sección «Reacciones adversas»). La mayoría de estas reacciones ocurrieron entre varios días y hasta ocho semanas después del inicio del tratamiento con vancomicina. Durante la administración del medicamento, los pacientes deben ser informados sobre los signos y síntomas que puedan presentarse, y su estado debe controlarse cuidadosamente para detectar reacciones cutáneas. Si aparecen signos y síntomas que sugieran estas reacciones, debe interrumpirse inmediatamente el uso de vancomicina y considerarse un tratamiento alternativo. Si un paciente ha presentado reacciones adversas cutáneas graves tras la administración de vancomicina, el tratamiento con vancomicina no debe reiniciarse en ningún caso.

Reacciones en el sitio de administración

Dolor y tromboflebitis, que pueden ocurrir en muchos pacientes que reciben vancomicina por vía intravenosa, a veces pueden ser graves. La frecuencia y gravedad de la tromboflebitis pueden minimizarse administrando lentamente el medicamento en forma de solución diluida (ver sección «Instrucciones de uso y dosis») y cambiando regularmente el sitio de infusión.

No se ha establecido la eficacia ni la seguridad de la vancomicina cuando se administra por vía intratecal, intralumbar o intraventricular.

Nefrotoxicidad

Debido a la posible nefrotoxicidad, la vancomicina debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal (incluyendo anuria); ya que la probabilidad de efectos tóxicos es significativamente mayor con la presencia prolongada de concentraciones elevadas en sangre. El riesgo de efectos tóxicos aumenta considerablemente con concentraciones sanguíneas elevadas o con terapia prolongada.

El monitoreo de los niveles séricos de vancomicina está indicado durante el tratamiento con dosis altas y su uso a largo plazo, especialmente en pacientes con alteración de la función renal o auditiva, así como en aquellos que reciben concomitantemente sustancias nefrotóxicas u ototóxicas (ver secciones «Instrucciones de uso y dosis» y «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Efecto sobre la vista

La vancomicina no está indicada para su uso intracameral o intravítreo, incluyendo la profilaxis de endoftalmitis.

Se han observado casos aislados de vasculitis hemorrágica oclusiva de la retina, incluyendo pérdida permanente de la visión, tras la administración intracameral o intravítrea de vancomicina durante o después de una cirugía de catarata.

Pacientes pediátricos

Las recomendaciones actuales sobre la dosificación intravenosa en pacientes pediátricos pueden llevar a niveles subterapéuticos de vancomicina en un número significativo de niños, especialmente en aquellos menores de 12 años. La seguridad de dosis más altas no ha sido estudiada exhaustivamente, por lo que generalmente no se recomiendan dosis superiores a 60 mg/kg/día.

La vancomicina debe usarse con especial precaución en neonatos prematuros debido a la inmadurez del sistema renal, lo que puede provocar un aumento en la concentración sérica de vancomicina. Se recomienda controlar los niveles séricos de vancomicina en recién nacidos prematuros y lactantes. La administración concomitante de vancomicina y anestésicos se ha asociado con eritema y reacciones tipo histamina en niños. De manera similar, la administración concomitante de medicamentos nefrotóxicos, como antibióticos aminoglucósidos, AINEs (por ejemplo, ibuprofeno para el cierre del conducto arterioso persistente) o anfotericina B, se asocia con un mayor riesgo de nefrotoxicidad (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»), por lo que se recomienda un monitoreo más frecuente de los niveles séricos de vancomicina y de la función renal.

Uso en pacientes de edad avanzada

La disminución natural de la filtración glomerular con la edad puede provocar un aumento en la concentración sérica de vancomicina si la dosis no se ajusta adecuadamente (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Interacción con anestésicos

La vancomicina puede potenciar la depresión miocárdica provocada por anestésicos. Durante la anestesia, las dosis deben diluirse adecuadamente y administrarse lentamente, con monitoreo cuidadoso de la actividad cardíaca. Los pacientes no deben moverse ni cambiar de posición horizontal hasta que finalice la infusión.

Enterocolitis pseudomembranosa

En caso de diarrea grave y prolongada, debe considerarse la posibilidad de enterocolitis pseudomembranosa, que puede poner en peligro la vida (ver sección «Reacciones adversas»). No deben administrarse medicamentos antidiarreicos.

Superinfección

El uso prolongado de vancomicina puede provocar el desarrollo de microorganismos resistentes y hongos. Es fundamental un seguimiento cuidadoso del paciente. Si durante el tratamiento se observa una superinfección (infección secundaria sobre una infección en curso), deben adoptarse las medidas adecuadas.

Uso oral

La administración intravenosa de vancomicina no es eficaz para el tratamiento de la infección por Clostridium difficile. Para esta indicación, la vancomicina debe administrarse por vía oral. No se recomienda realizar estudios de colonización o de toxina Clostridium difficile en niños menores de 1 año debido al alto nivel de colonización asintomática, excepto en casos de diarrea grave en lactantes con factores de riesgo de estasis, como la enfermedad de Hirschsprung, atresia anal operada u otros trastornos motores graves. Siempre debe considerarse una etiología alternativa y confirmarse la enterocolitis por Clostridium difficile.

Posibilidad de absorción sistémica

La absorción puede aumentar en pacientes con enfermedades inflamatorias de la mucosa intestinal o con colitis pseudomembranosa causada por Clostridium difficile. Estos pacientes pueden tener riesgo de reacciones adversas, especialmente si presentan insuficiencia renal concomitante. Cuanto mayor sea la alteración de la función renal, mayor será el riesgo de reacciones adversas relacionadas con la administración parenteral de vancomicina. Se debe realizar monitoreo de la concentración sérica de vancomicina en pacientes con enfermedades inflamatorias de la mucosa intestinal.

Nefrotoxicidad

Durante el tratamiento de pacientes con alteración de la función renal o que reciben terapia concomitante con aminoglucósidos u otros fármacos nefrotóxicos, debe realizarse un monitoreo secuencial de la función renal.

Ototoxicidad

Pruebas auditivas secuenciales pueden ser útiles para minimizar el riesgo de ototoxicidad en pacientes con pérdida auditiva preexistente o en aquellos que reciben terapia concomitante con un agente ototóxico, como un aminoglucósido.

Interacción de la vancomicina con medicamentos que inhiben la motilidad y con inhibidores de la bomba de protones

Se debe evitar el uso de medicamentos que inhiben la motilidad y reevaluar el uso de inhibidores de la bomba de protones.

Desarrollo de bacterias resistentes al medicamento

La administración oral de vancomicina aumenta la probabilidad de poblaciones de enterococos resistentes a la vancomicina en el tracto gastrointestinal. Como consecuencia, se recomienda el uso cuidadoso de la vancomicina por vía oral.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

En estudios teratológicos en animales, en los que se administraron a ratas y conejos dosis de vancomicina que excedían 5 y 3 veces, respectivamente, las dosis humanas, no se encontraron evidencias de daño fetal.

En un estudio clínico controlado se evaluaron los posibles efectos ototóxicos y nefrotóxicos de la vancomicina hidrocloruro en recién nacidos cuando el medicamento se administró a mujeres embarazadas por infecciones estafilocócicas graves. Se detectó vancomicina hidrocloruro en la sangre del cordón umbilical. No se observaron pérdida auditiva sensorioneural ni nefrotoxicidad relacionadas con la vancomicina. En un recién nacido cuya madre recibió vancomicina durante el tercer trimestre, se observó una pérdida auditiva conductiva no relacionada con la vancomicina. Dado que la vancomicina solo se administró durante el segundo y tercer trimestre, no se conoce si causa daño fetal. La vancomicina debe usarse durante el embarazo solo si es absolutamente necesario y se debe controlar cuidadosamente el nivel del fármaco en sangre para minimizar el riesgo de efectos tóxicos sobre el feto. Sin embargo, se ha informado que las pacientes embarazadas pueden requerir dosis significativamente más altas de vancomicina para alcanzar concentraciones terapéuticas en suero.

Período de lactancia

La vancomicina se excreta en la leche materna.

Debe administrarse con precaución a mujeres que amamantan. Se considera que la cantidad de vancomicina que puede pasar al organismo del lactante a través de la leche materna es insignificante.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Durante el tratamiento con este medicamento puede disminuir la capacidad de concentración, lo que debe tenerse en cuenta al conducir vehículos o realizar trabajos que requieran atención especial.

Vía de administración y dosis

Si es necesario, la vancomicina puede administrarse en combinación con otros agentes antibacterianos.

Administración intravenosa

La dosis inicial debe determinarse según el peso corporal total. El ajuste posterior de la dosis debe basarse en las concentraciones séricas para alcanzar concentraciones terapéuticas objetivo. Al prescribir las dosis siguientes y el intervalo de administración, debe tenerse en cuenta la función renal.

Pacientes de 12 años o más: la dosis recomendada es de 15–20 mg/kg de peso corporal cada 8–12 horas (sin superar 2 g por dosis).

En pacientes gravemente enfermos, puede administrarse una dosis de carga de 25–30 mg/kg de peso corporal para facilitar el rápido alcance de la concentración mínima objetivo de vancomicina en suero.

Niños de 1 mes a 12 años de edad: la dosis recomendada de vancomicina es de 10–15 mg/kg de peso corporal cada 6 horas.

Recién nacidos a término (de nacimiento hasta 27 días de edad posnatal) y prematuros (de nacimiento hasta la fecha prevista de parto más 27 días)

Para establecer el régimen de dosificación en recién nacidos, se debe consultar con un médico con experiencia en el tratamiento de recién nacidos. Uno de los posibles esquemas de dosificación de vancomicina para recién nacidos se muestra en la tabla 1.

Tabla 1

PMV: edad posmenstrual [tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación hasta el nacimiento (edad gestacional) más el tiempo transcurrido después del nacimiento (edad posnatal)].

Profilaxis perioperatoria de endocarditis bacteriana en todos los grupos de edad
La dosis recomendada es una dosis inicial de 15 mg/kg antes de la inducción de la anestesia. Dependiendo de la duración de la intervención quirúrgica, puede ser necesaria una segunda dosis de vancomicina.

Duración del tratamiento

La duración recomendada del tratamiento se indica en la tabla 2. En cualquier caso, la duración del tratamiento debe adaptarse al tipo y gravedad de la infección y a la respuesta clínica individual.

Tabla 2

*Continuar la aplicación hasta que no sea necesario un tratamiento adicional de las heridas, hasta que el paciente presente mejoría clínica y hasta que la fiebre del paciente haya desaparecido durante 48-72 horas.

**Se debe considerar un tratamiento supresor oral más prolongado en las infecciones de las articulaciones protésicas.

***La duración y necesidad de la terapia combinada depende del tipo de válvula y del organismo.

Grupos poblacionales especiales

Pacientes de edad avanzada: puede ser necesaria una reducción de la dosis debido a la disminución de la función renal asociada con la edad.

Pacientes con alteración de la función renal

En adultos y niños con insuficiencia renal puede ser necesario ajustar la dosis según los niveles séricos de vancomicina, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave o en aquellos que reciben terapia de reemplazo renal (TRR), debido a múltiples factores que pueden influir en los niveles de vancomicina.

En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada no se debe reducir la dosis inicial. En pacientes con insuficiencia renal grave se recomienda alargar el intervalo de administración, en lugar de administrar dosis diarias más bajas.

Debe evaluarse cuidadosamente la conveniencia del uso concomitante de medicamentos que puedan reducir el aclaramiento de vancomicina y/o potenciar sus efectos adversos (ver sección «Instrucciones especiales de uso»).

La vancomicina se elimina mal durante la hemodiálisis intermitente. Sin embargo, el uso de membranas de alto flujo y la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) aumentan el aclaramiento de vancomicina y, por lo general, requieren un ajuste de la dosis (habitualmente después de una sesión de hemodiálisis intermitente).

Adultos. El ajuste de la dosis en pacientes adultos puede basarse en la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) mediante la siguiente fórmula:

Mujeres: 0,85 x el valor obtenido con la fórmula anterior.

La dosis inicial habitual en pacientes adultos oscila entre 15 y 20 mg/kg, que puede administrarse cada 24 horas a pacientes con aclaramiento de creatinina entre 20 y 49 ml/min. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min) o en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal, la dosificación y la frecuencia de las dosis posteriores dependen en gran medida del método de terapia de reemplazo renal y deben basarse en los niveles mínimos séricos de vancomicina y en la función renal residual (véase la sección «Instrucciones de uso»). Dependiendo de la situación clínica, puede no administrarse la siguiente dosis hasta obtener los resultados del nivel sérico de vancomicina.

En pacientes pediátricos gravemente enfermos con insuficiencia renal, no debe reducirse la dosis inicial de carga (25-30 mg/kg).

Pacientes pediátricos

El ajuste de la dosis en niños a partir de 1 año de edad puede basarse en la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) mediante la fórmula de Schwartz revisada:

TFG (ml/min/1,73 m²) = (altura en cm x 0,413)/creatinina sérica (mg/dl).

TFG (ml/min/1,73 m²) = (altura en cm x 36,2)/creatinina sérica (µmol/l).

Para recién nacidos y lactantes menores de 1 año, se debe consultar con un especialista, ya que la fórmula de Schwartz revisada no es aplicable.

Las recomendaciones orientativas sobre la dosificación en la población pediátrica se indican en la tabla 3, que sigue los mismos principios que para pacientes adultos.

Tabla 3

*El momento y la cantidad adecuados para las dosis siguientes dependen en gran medida del método de TDP y deben basarse en la concentración sérica de vancomicina obtenida antes de la administración y en la función renal residual. Dependiendo de la situación clínica, se puede considerar la posibilidad de omitir la siguiente dosis hasta obtener los resultados de la concentración sérica de vancomicina.

Pacientes con insuficiencia hepática: no requieren ajuste de la dosis diaria.

Embarazo

Para alcanzar concentraciones terapéuticas en suero sanguíneo en mujeres embarazadas, pueden ser necesarias dosis considerablemente más altas (véase la sección «Uso durante el embarazo o la lactancia»).

Pacientes con obesidad

Para pacientes con obesidad, la dosis inicial debe individualizarse según el peso corporal total, al igual que en pacientes sin obesidad.

Administración oral

Pacientes de 12 años o más.

Tratamiento de infecciones causadas por Clostridium difficile:

La dosis recomendada de vancomicina es de 125 mg cada 6 horas durante 10 días en el primer episodio de enfermedad leve. Esta dosis puede aumentarse a 500 mg cada 6 horas durante 10 días en caso de enfermedad grave o complicada.

La dosis diaria máxima no debe exceder los 2 g.

En pacientes con múltiples recurrencias, se puede considerar el tratamiento del episodio actual con vancomicina a 125 mg cuatro veces al día durante 10 días, seguido de una reducción de la dosis, es decir, una disminución progresiva hasta 125 mg al día, o un régimen pulsátil, es decir, 125‑500 mg/día cada 2‑3 días durante al menos 3 semanas.

Niños recién nacidos, lactantes y menores de 12 años

La dosis recomendada de vancomicina es de 10 mg/kg por vía oral, administrada cada 6 horas durante 10 días.

La dosis diaria máxima no debe exceder los 2 g.

La duración del tratamiento con vancomicina puede adaptarse al curso clínico de la enfermedad en cada paciente individual. Siempre que sea posible, se debe suspender el uso de agentes antibacterianos que probablemente hayan causado la infección por Clostridium difficile. Debe asegurarse una adecuada reposición de líquidos y electrolitos.

Monitorización de la concentración sérica de vancomicina

La frecuencia del monitoreo terapéutico (TDM) de medicamentos debe individualizarse según la situación clínica y la respuesta al tratamiento, desde la toma diaria de muestras, que puede ser necesaria en algunos pacientes hemodinámicamente inestables, hasta al menos una vez por semana en pacientes estables que muestren respuesta positiva al tratamiento. En pacientes con función renal normal, la concentración sérica de vancomicina debe monitorizarse el segundo día de tratamiento, justo antes de la administración de la siguiente dosis.

En pacientes sometidos a hemodiálisis intermitente, el nivel sérico de vancomicina debe determinarse generalmente antes del inicio de la sesión de hemodiálisis.

Después de la administración oral, debe realizarse monitorización de la concentración sérica de vancomicina en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales (véase la sección «Precauciones de uso»).

El nivel terapéutico mínimo (trough) de vancomicina en sangre generalmente oscila entre 10 y 20 mg/l, dependiendo de la localización de la infección y de la sensibilidad del microorganismo. Los laboratorios clínicos suelen recomendar valores mínimos de 15‑20 mg/l para cubrir mejor los microorganismos clasificados como sensibles con CMI ≥ 1 mg/l (véanse las secciones «Farmacodinámica» y «Precauciones de uso»).

Los métodos basados en modelos pueden ser útiles para predecir las necesidades individuales de dosis para alcanzar una AUC adecuada. Este enfoque basado en modelos puede utilizarse tanto para calcular una dosis inicial personalizada como para ajustar la dosis según los resultados del TDM (véase la sección «Farmacodinámica»).

Vía de administración

Administración intravenosa

Disolver el contenido del frasco de 500 mg en 10 ml o el contenido del frasco de 1 g en 20 ml de agua para inyección.

Para administración intravenosa, la solución reconstituida debe diluirse inmediatamente después de su preparación. Tras la dilución, la solución en los frascos permanece estable durante 24 horas si se conserva en refrigeración a una temperatura de entre 2 °C y 8 °C.

Se requiere una dilución adicional: a la solución que contiene 500 mg o 1 g de vancomicina se debe añadir al menos 100 ml o 200 ml, respectivamente, de solución inyectable de cloruro sódico al 0,9 % o solución inyectable de glucosa al 5 %.

La solución resultante permanece estable durante 96 horas en refrigeración a una temperatura de entre 2 °C y 8 °C.

Desde el punto de vista microbiológico, se recomienda administrar la solución inmediatamente tras la dilución. La concentración final de la solución de vancomicina no debe exceder los 5 mg/ml. La solución acuosa de vancomicina también puede diluirse con los siguientes vehículos de infusión:

• Mezcla de solución inyectable de glucosa al 5 % y solución inyectable de cloruro sódico al 0,9 %;

• Solución de Ringer lactato;
• Solución de Ringer lactato y solución inyectable de glucosa al 5 %;
• Solución de Ringer acetato.

Las soluciones de vancomicina preparadas con los vehículos mencionados anteriormente pueden conservarse en refrigeración a una temperatura de entre 2 °C y 8 °C durante 8 horas. Antes de la administración, debe comprobarse que no haya precipitación ni cambio de color.

El medicamento debe administrarse por vía intravenosa en infusión continua durante 60 minutos.

Vía oral

Puede utilizarse el contenido de los frascos destinados a administración parenteral. Cada dosis puede disolverse en 30 ml de agua y administrarse al paciente para su ingestión oral o por sonda nasogástrica.

Para mejorar el sabor, durante la administración se pueden añadir jarabes aromáticos comunes a la solución.

Niños

El medicamento puede administrarse a niños desde el momento del nacimiento.

Sobredosis

Se recomienda terapia de soporte con mantenimiento de la filtración glomerular. La vancomicina se elimina mal de la sangre mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. Se ha informado que la hemoperfusión con resina Amberlite XAD-4 tiene un beneficio limitado.

Reacciones adversas.

Descripción breve del perfil de seguridad

Las reacciones adversas más frecuentes son flebitis, reacciones pseudoalérgicas y enrojecimiento de la parte superior del cuerpo («síndrome del hombre rojo»).

La absorción de vancomicina desde el tracto gastrointestinal es insignificante. Sin embargo, en casos de inflamación grave de la mucosa intestinal, especialmente en combinación con insuficiencia renal, pueden presentarse reacciones adversas similares a las que ocurren tras la administración parenteral de vancomicina.

Se han notificado reacciones cutáneas graves relacionadas con medicamentos (SCARs), incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, reacción alérgica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP). Todas las reacciones adversas se presentan clasificadas por sistemas y órganos afectados y por frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 – < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000 – < 1/100), raras (≥ 1/10000 – < 1/1000), muy raras (< 1/10000) y frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Desde el punto de vista de la sangre y del sistema linfático: raras – neutropenia transitoria, agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, pancitopenia.

Desde el punto de vista del sistema inmunitario: raras – reacciones anafilácticas, reacciones de hipersensibilidad.

Desde el punto de vista de los órganos auditivos y del equilibrio: raras – acúfenos, vértigo, mareo; poco frecuentes – pérdida auditiva temporal o permanente.

Desde el punto de vista del sistema cardiovascular: frecuentes – hipotensión arterial; raras – vasculitis; muy raras – parada cardíaca.

Desde el punto de vista del sistema respiratorio, órganos del tórax y mediastino: frecuentes – estridor, disnea.

Desde el punto de vista del tracto gastrointestinal: raras – náuseas; muy raras – colitis pseudomembranosa; frecuencia desconocida – vómitos, diarrea.

Desde el punto de vista de la piel y tejidos subcutáneos: frecuentes – enrojecimiento de la parte superior del cuerpo («síndrome del hombre rojo»), prurito, urticaria, exantema, inflamación de la mucosa; muy raras – síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, dermatitis ampollar por IgA, necrólisis epidérmica tóxica; frecuencia desconocida – síndrome DRESS (reacción alérgica con eosinofilia y síntomas sistémicos), AGEP (pustulosis exantemática aguda generalizada).

Desde el punto de vista del sistema urinario: frecuentes – insuficiencia renal, que se manifiesta principalmente por elevación de la creatinina sérica y urea sérica; raras – nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda; frecuencia desconocida – necrosis tubular aguda.

Alteraciones generales y complicaciones en el sitio de administración:

frecuentes – flebitis, enrojecimiento de la parte superior del cuerpo y de la cara.

raras – fiebre medicamentosa, escalofríos, dolor y espasmos musculares en el pecho y la espalda, temblor.

Descripción de reacciones adversas específicas a la vancomicina

La neutropenia reversible suele comenzar una semana o más después del inicio del tratamiento intravenoso o tras una dosis total acumulada superior a 25 g.

Durante o poco después de una infusión rápida pueden presentarse reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo sibilancias. Estas reacciones disminuyen tras interrumpir la administración, generalmente entre 20 minutos y 2 horas. La vancomicina debe administrarse lentamente (ver secciones «Instrucciones de uso» y «Vía y dosis de administración»). Tras la inyección intramuscular puede producirse necrosis.

Los acúfenos, que pueden preceder a la sordera, deben considerarse como indicación para interrumpir el tratamiento.

La ototoxicidad se ha notificado principalmente en pacientes que recibieron dosis altas, o que simultáneamente recibieron otros medicamentos ototóxicos, como los aminoglucósidos, o en aquellos con función renal o auditiva ya disminuida.

Pacientes pediátricos

El perfil de seguridad es generalmente similar en niños y adultos. La nefrotoxicidad ha sido descrita en niños, generalmente en asociación con otros medicamentos nefrotóxicos, como los aminoglucósidos.

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la comercialización del medicamento es de gran importancia. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales sanitarios y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar todos los casos sospechosos de reacciones adversas y de falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia, disponible en: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC. Mantener en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

La solución de vancomicina (preparada disolviendo el polvo en agua estéril para inyección y posterior dilución con solución de cloruro sódico al 0,9 % o solución de glucosa al 5 %) tiene un valor de pH bajo, lo que puede provocar inestabilidad física o química al mezclarla con otros componentes. No se deben mezclar soluciones de vancomicina con otras soluciones, excepto aquellas cuya compatibilidad haya sido demostrada.

No se recomienda la administración simultánea ni la mezcla de soluciones de vancomicina con cloranfenicol, corticosteroides, meticilina, heparina, aminofilina, antibióticos cefalosporínicos y fenobarbital.

Envase.

500 mg de polvo en un frasco; 1 o 10 frascos por caja de cartón.

1000 mg de polvo en un frasco; 1 o 10 frascos por caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

LABORATORIO REIG JOFRE, S.A.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de ejercicio de su actividad.

C/Gran Capitán, 10, Sant Joan Despí, Barcelona, 08970, España.