Naropin
Ucrania
Contenido
INSTRUCCIONES DE USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NAROPIN (NAROPIN)
Composición:
Principio activo: ropivacaína;
1 ml de solución contiene clorhidrato de ropivacaína monohidrato, equivalente a 2 mg, 7,5 mg o 10 mg de clorhidrato de ropivacaína;
Excipientes: cloruro de sodio, solución 2M de hidróxido de sodio y/o solución 2M de ácido clorhídrico, agua para inyección.
Forma farmacéutica. Solución inyectable.
Propiedades físico-químicas principales: solución transparente e incolora.
Grupo farmacoterapéutico. Agentes de anestesia local. Amidas.
Código ATC N01B B09.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinámica.
Mecanismo de acción
Naropin contiene ropivacaína, un enantiómero puro, que es un anestésico local de tipo amida. La ropivacaína bloquea reversiblemente la conducción de impulsos a través de las fibras nerviosas, al inhibir el transporte de iones de sodio a través de las membranas nerviosas. Efectos similares pueden ocurrir también en membranas excitables del cerebro y del miocardio.
La ropivacaína tiene efectos anestésicos y analgésicos. Con dosis altas se logra anestesia quirúrgica, mientras que con dosis más bajas se produce un bloqueo sensorial (analgesia), acompañado por un bloqueo motor limitado y no progresivo. La duración e intensidad del bloqueo con ropivacaína no mejoran con la adición de adrenalina.
Efectos farmacodinámicos
La ropivacaína in vitro mostró un efecto inotrópico negativo menor que la levobupivacaína y la bupivacaína.
La evaluación del efecto sobre la función cardíaca realizada in vivo en varios estudios en animales mostró que la ropivacaína tiene una toxicidad cardiovascular menor que la bupivacaína. Esta diferencia fue tanto cualitativa como cuantitativa.
La ropivacaína produce una menor ampliación del complejo QRS que la bupivacaína, y los cambios ocurren a dosis más altas de ropivacaína y levobupivacaína que de bupivacaína.
Los efectos cardiovasculares directos de los anestésicos locales incluyen una conducción más lenta, inotropismo negativo y, finalmente, arritmia y paro cardíaco.
En un estudio en perros en el que los fármacos se administraron por vía intravenosa hasta el colapso cardiovascular, la revascularización fue más fácil y más exitosa tras la administración de ropivacaína que tras la administración de levobupivacaína y bupivacaína, a pesar de concentraciones plasmáticas más altas de ropivacaína libre. Esto sugiere un margen de seguridad más amplio para la ropivacaína en caso de inyección intravascular accidental o sobredosis.
La sensibilidad a los efectos tóxicos sistémicos de la ropivacaína en ovejas preñadas no fue mayor que en ovejas no preñadas.
Tras la administración de ropivacaína, voluntarios sanos que recibieron infusiones intravenosas mostraron un potencial de toxicidad significativamente menor sobre el sistema nervioso central y la toxicidad cardiovascular que tras la administración de bupivacaína. Los síntomas del sistema nervioso central son similares con ambos fármacos, pero con la bupivacaína ocurren a dosis y concentraciones plasmáticas más bajas y tienen una duración mayor.
Los efectos cardiovasculares indirectos (hipotensión arterial, bradicardia) pueden desarrollarse tras un bloqueo epidural, dependiendo del grado de bloqueo simpático asociado, aunque esto es menos pronunciado en niños.
Si una gran cantidad del fármaco entra en la circulación sanguínea, rápidamente se desarrollan síntomas en el sistema nervioso central y en el sistema cardiovascular (ver sección «Sobredosificación»).
Farmacocinética.
La ropivacaína tiene un centro quiral y está disponible como el enantiómero puro S-(-). La ropivacaína es un compuesto altamente liposoluble. El valor de pKa de la ropivacaína es 8,1 y el coeficiente de reparto es 141 (25 °C, n-octanol/tampón fosfato a pH 7,4). Todos los metabolitos tienen efecto anestésico local, pero muestran una actividad considerablemente menor y una duración de acción más corta que la ropivacaína.
Absorción
La concentración de ropivacaína en plasma depende de la dosis del fármaco, del tipo de bloqueo y de la vascularización en el sitio de inyección. La ropivacaína muestra farmacocinética lineal, es decir, la concentración máxima en plasma es proporcional a la dosis del fármaco.
La ropivacaína muestra una absorción completa y bifásica desde el espacio epidural; los períodos de semivida para las dos fases son aproximadamente 14 minutos y 4 horas, respectivamente. La absorción lenta es un factor que limita la velocidad de eliminación de la ropivacaína y explica por qué el período terminal de semivida tras la administración epidural es mayor que tras la administración intravenosa.
Reparto
La ropivacaína se une en plasma principalmente al α1-glicoproteína ácida; la fracción no unida es aproximadamente del 6 %. Tras la administración intravenosa, el volumen de distribución en estado de equilibrio de la ropivacaína es de 47 litros. Tras infusión epidural prolongada, se observó un aumento en la concentración plasmática total de ropivacaína y de PPX (pipecoloxilidida), dependiente del aumento postoperatorio de los niveles de α1-glicoproteína ácida. El aumento en la concentración plasmática de la fracción no unida y farmacológicamente activa de ropivacaína fue considerablemente menor que el aumento en la concentración total de ropivacaína en plasma. La concentración media de PPX no unida fue aproximadamente 7-9 veces mayor que la concentración media de ropivacaína no unida tras infusión epidural prolongada de hasta 72 horas.
La ropivacaína atraviesa la placenta y alcanza un estado de equilibrio con respecto a la ropivacaína no unida entre la madre y el feto. El grado de unión a proteínas del plasma del feto es menor que en la madre, lo que conduce a una concentración plasmática total más baja del fármaco en el feto.
Metabolismo
La ropivacaína se metaboliza principalmente en el hígado mediante hidroxilación aromática a 3-hidroxi-ropivacaína (catalizada por el citocromo CYP1A2) y mediante N-desalquilación a PPX (catalizada por el citocromo CYP3A4). PPX es un metabolito activo. El umbral de concentraciones plasmáticas tóxicas para el SNC de PPX no unido en ratas es aproximadamente 12 veces mayor que el umbral para la ropivacaína no unida. PPX es un metabolito de poca importancia tras la administración de dosis únicas, pero tras infusión epidural prolongada es el metabolito principal.
Eliminación
Los metabolitos se excretan por orina. Aproximadamente solo el 1 % de una dosis única de ropivacaína se excreta sin cambios. El valor medio del aclaramiento plasmático total de la ropivacaína es aproximadamente 440 ml/min, el aclaramiento de la fracción no unida es 8 l/min y el aclaramiento renal es 1 ml/min. El período terminal de semivida es de 1,8 horas tras la administración intravenosa, y el coeficiente de extracción hepática intermedia es aproximadamente 0,4.
La función renal alterada afecta mínimamente o no afecta la farmacocinética de la ropivacaína. El aclaramiento renal de PPX tiene una correlación significativa con el aclaramiento de creatinina. La ausencia de correlación entre la exposición a la sustancia total y su fracción no unida, expresada como AUC, y el aclaramiento de creatinina indica que el aclaramiento total de PPX incluye, además de la excreción renal, una eliminación extrarrenal. Algunos pacientes con función renal alterada pueden presentar un nivel elevado de exposición a PPX debido a un bajo aclaramiento extrarrenal. Dado que el efecto tóxico sobre el SNC es menor para PPX que para la ropivacaína, las consecuencias clínicas de este efecto en tratamientos de corta duración se consideran insignificantes.
Uso en la práctica pediátrica
La farmacocinética de la ropivacaína se basa en el análisis de datos de una población combinada de pacientes obtenidos en seis estudios con 192 niños de 0 a 12 años.
En los primeros años de vida, el aclaramiento de la ropivacaína no unida y de PPX depende del peso corporal y de la edad del niño. El efecto de la edad se interpreta considerando la maduración de la función hepática; el aclaramiento, normalizado por peso corporal, alcanza un máximo aproximadamente entre 1 y 3 años. El aclaramiento de la ropivacaína no unida aumenta desde 2,4 l/h/kg en recién nacidos y 3,6 l/h/kg en lactantes de 1 mes hasta aproximadamente 8-16 l/h/kg en niños de 6 meses.
Además, el volumen de distribución de la ropivacaína no unida, normalizado por peso corporal, aumenta con la edad y alcanza un máximo a los 2 años. El volumen de distribución de la ropivacaína no unida aumenta desde 22 l/kg en recién nacidos y 26 l/kg en lactantes de 1 mes hasta 42-66 l/kg en lactantes de 6 meses.
El período de semivida de la ropivacaína es más largo: 5-6 horas en recién nacidos y lactantes de 1 mes, en comparación con 3 horas en niños mayores.
El período de semivida de PPX es aún mayor: aproximadamente 43 horas en recién nacidos y 26 horas en lactantes de 1 mes, en comparación con 15 horas en niños mayores.
Debido al menor desarrollo de la función hepática, la exposición sistémica es mayor en recién nacidos y ligeramente mayor en lactantes de 1-6 meses en comparación con niños mayores. Las recomendaciones de dosificación para infusión epidural prolongada compensarán parcialmente esta diferencia.
Características clínicas.
Indicaciones.
Naropin 7,5 mg/ml y 10 mg/ml
- Para adultos y niños a partir de 12 años, para anestesia en intervenciones quirúrgicas:
- anestesia epidural en intervenciones quirúrgicas, incluyendo cesárea;
- bloqueo de nervios grandes;
- bloqueo de nervios periféricos.
Naropin 2 mg/ml
- Para adultos y niños a partir de 12 años, para el tratamiento del dolor agudo:
- infusión epidural prolongada o inyecciones intermitentes en bolo para aliviar el dolor postoperatorio o el dolor del parto;
- bloqueo de nervios periféricos;
- bloqueo prolongado de nervios periféricos mediante infusión continua o inyecciones intermitentes en bolo, por ejemplo, para aliviar el dolor postoperatorio.
- Para lactantes a partir de 1 año y niños menores de 12 años, para el tratamiento del dolor agudo (durante y después de intervenciones quirúrgicas):
- bloqueo periférico con administración única del fármaco.
- Para recién nacidos, lactantes a partir de 1 año y niños menores de 12 años, para bloqueo epidural caudal (durante y después de intervenciones quirúrgicas):
- infusión epidural prolongada.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al ropivacaína o a cualquiera de los excipientes.
Hipersensibilidad a anestésicos locales de tipo amida.
Contraindicaciones generales asociadas con anestesia epidural o regional, independientemente del anestésico local utilizado.
Anestesia regional intravenosa.
Anestesia paracervical en obstetricia.
Anestesia epidural en pacientes con hipovolemia.
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
El ropivacaína debe administrarse con precaución conjuntamente con medicamentos estructuralmente relacionados con anestésicos locales, es decir, antiarrítmicos de clase IB, como lidocaína y mexiletina, ya que sus efectos tóxicos son aditivos. La administración concomitante de Naropin con anestésicos generales u opioides puede potenciar los efectos adversos de ambos fármacos.
No se han realizado estudios específicos sobre interacciones entre anestésicos locales y antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona), pero se recomienda precaución en caso de administración concomitante (ver también la sección «Precauciones de uso»).
El citocromo P450 (CYP) 1A2 participa en la formación del 3-hidroxi-ropivacaína, el metabolito principal. En condiciones in vivo, el aclaramiento plasmático del ropivacaína se redujo hasta un 77 % cuando se administró simultáneamente con fluvoxamina, un inhibidor selectivo y potente de CYP1A2. Por lo tanto, la administración concomitante de inhibidores potentes de CYP1A2, como fluvoxamina y enoxacina, con este medicamento puede provocar una interacción metabólica que resulta en un aumento de la concentración plasmática de ropivacaína. Por consiguiente, debe evitarse la administración prolongada de ropivacaína en pacientes que estén siendo tratados simultáneamente con inhibidores potentes de CYP1A2 (ver también la sección «Precauciones de uso»).
En condiciones in vivo, el aclaramiento plasmático del ropivacaína se redujo un 15 % cuando se administró simultáneamente con ketoconazol, un inhibidor selectivo y potente de CYP3A4. Sin embargo, es improbable que la inhibición de este isoenzima tenga relevancia clínica.
In vitro, el ropivacaína es un inhibidor competitivo de CYP2D6, pero es poco probable que suprima este isoenzima cuando se administra el fármaco en concentraciones alcanzadas en plasma en condiciones clínicas.
Características de uso.
La anestesia regional debe ser realizada siempre por personal experimentado en un lugar adecuadamente equipado. Deben estar disponibles de forma inmediata equipos y medicamentos necesarios para la monitorización y las medidas de reanimación de emergencia.
Los pacientes a los que se realizan bloqueos del plexo braquial deben encontrarse en óptimas condiciones; antes de realizar el bloqueo, se debe colocar un catéter intravenoso al paciente. El médico responsable debe tomar las precauciones necesarias para evitar la administración intravascular del medicamento (véase la sección «Posología y forma de administración»), y debe contar con la preparación adecuada y estar familiarizado con el diagnóstico y tratamiento de efectos adversos/sobredosis, toxicidad sistémica y otras complicaciones (véanse las secciones «Reacciones adversas» y «Sobredosis»). Una de estas complicaciones es la administración accidental del medicamento en el espacio subaracnoideo, lo que puede provocar un bloqueo espinal de alto grado con apnea e hipotensión arterial. La aparición de convulsiones se observa con mayor frecuencia tras la realización de bloqueos del plexo braquial y bloqueos epidurales, lo que puede ser consecuencia bien de una administración accidental intravascular del medicamento, bien de una absorción rápida del medicamento desde el lugar de inyección.
La administración de una dosis excesiva del medicamento en el espacio subaracnoideo puede provocar un bloqueo espinal generalizado (véase la sección «Sobredosis»).
Debe tenerse precaución para evitar la inyección del medicamento en áreas inflamadas.
Al administrar Naropin mediante inyección intraarticular, se recomienda tener precaución en caso de sospecha de una reciente lesión intraarticular extensa o en presencia de amplias superficies abiertas en la articulación, creadas durante procedimientos quirúrgicos, ya que esto puede acelerar la absorción y provocar un aumento de la concentración plasmática del medicamento.
Tras la administración epidural, un bloqueo simpático intenso o la difusión craneal del anestésico local puede provocar ocasionalmente el síndrome de Horner, especialmente en mujeres embarazadas. El síndrome de Horner se caracteriza por miosis, ptosis y anhidrosis. Los síntomas desaparecen espontáneamente tras la interrupción del medicamento. Sin embargo, se recomienda observar cuidadosamente a los pacientes que reciben anestesia epidural para controlar el riesgo potencial de colapso cardiorespiratorio debido a un bloqueo simpático intenso.
Efecto sobre el sistema cardiovascular
La anestesia epidural puede provocar hipotensión arterial y bradicardia. El riesgo de estos efectos puede reducirse, por ejemplo, mediante la administración de agentes vasoconstrictores. La hipotensión arterial debe tratarse rápidamente con simpaticomiméticos por vía intravenosa, repitiendo la administración según sea necesario.
Los pacientes tratados con antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona) deben estar bajo observación cuidadosa. Además, debe considerarse la necesidad de monitorización ECG en estos pacientes debido a la posibilidad de efectos aditivos sobre el corazón.
Existen informes raros de parada cardíaca durante la administración de Naropin para anestesia epidural o bloqueo de nervios periféricos, especialmente tras la administración accidental intravascular no intencionada en pacientes de edad avanzada y en pacientes con enfermedad cardíaca concomitante. En algunos casos, la reanimación fue complicada. En caso de parada cardíaca, pueden ser necesarias maniobras de reanimación prolongadas para lograr un resultado positivo.
Bloqueos en la región de la cabeza y el cuello
Ciertos procedimientos con anestésicos locales, como inyecciones en la región de la cabeza y el cuello, pueden asociarse con una mayor frecuencia de reacciones adversas graves, independientemente del tipo de anestésico local utilizado.
Bloqueos extensos de nervios periféricos
Los bloqueos extensos de nervios periféricos pueden requerir la administración de grandes volúmenes de anestésico local en áreas altamente vascularizadas, que a menudo ocultan vasos sanguíneos grandes, donde existe un riesgo elevado de inyección intravascular y/o absorción sistémica rápida, lo que puede provocar concentraciones elevadas en plasma sanguíneo.
Hipersensibilidad
Debe considerarse la posibilidad de hipersensibilidad cruzada al administrar el medicamento junto con otros anestésicos locales del tipo amida (véase la sección «Contraindicaciones»).
Hipovolemia
En pacientes con hipovolemia, durante la administración de anestesia epidural, independientemente del tipo de anestésico local utilizado, puede desarrollarse una hipotensión arterial repentina y grave por cualquier causa (véase la sección «Contraindicaciones»).
Pacientes con estado general debilitado
Los pacientes con estado general debilitado debido a la edad avanzada o a la presencia de factores comprometedores como bloqueo auriculoventricular de grado II o III, enfermedades hepáticas progresivas o trastornos graves de la función renal requieren especial atención, aunque la anestesia regional a menudo esté indicada en estos pacientes.
Pacientes con alteraciones de la función hepática y renal
La ropivacaína se metaboliza en el hígado, por lo que debe administrarse con precaución a pacientes con enfermedades hepáticas graves; debido a la eliminación más lenta del medicamento del organismo, puede ser necesario reducir las dosis repetidas. Normalmente no hay necesidad de modificar la dosis en pacientes con alteración de la función renal si el medicamento se utiliza para administración única o tratamiento de corta duración.
La acidosis y las concentraciones reducidas de proteínas plasmáticas, que a menudo se observan en pacientes con insuficiencia renal crónica, pueden aumentar el riesgo de toxicidad sistémica.
Este riesgo también debe tenerse en cuenta en pacientes con desnutrición y en aquellos tratados por shock hipovolémico.
Porfiria aguda
La solución inyectable de Naropin puede provocar el desarrollo de porfiria, por lo que debe administrarse a pacientes con porfiria aguda solo si no existe una alternativa segura.
Se deben tomar las medidas preventivas adecuadas en pacientes sensibles.
Condrolisis
Desde la comercialización del medicamento, se han notificado casos de condrolisis en pacientes que recibieron infusión prolongada del medicamento durante anestesia local intraarticular. En la mayoría de los casos, se informó de condrolisis que afectaba a la articulación del hombro. Debido a la presencia de varios factores favorecedores y datos científicos contradictorios sobre el mecanismo de acción de la ropivacaína, no se ha establecido una relación causal. La infusión intraarticular prolongada no es una vía de administración aprobada para Naropin.
Sustancias auxiliares con efecto/acción definido
Este medicamento contiene no más de 3,7 mg de sodio por 1 ml. Esto debe tenerse en cuenta en pacientes sometidos a una dieta con control del contenido de sodio.
Uso prolongado del medicamento
Debe evitarse el uso prolongado de ropivacaína en pacientes tratados con inhibidores potentes del CYP1A2, como la fluvoxamina y la enoxacina (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).
Niños
Debido a la inmadurez de ciertos órganos y funciones, los recién nacidos pueden requerir especial atención. Las grandes fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas de ropivacaína observadas durante estudios clínicos en recién nacidos permiten suponer un posible aumento del riesgo de toxicidad sistémica en este grupo de edad, especialmente durante infusión epidural prolongada. Las recomendaciones sobre las dosis del medicamento en recién nacidos se basan en datos clínicos limitados. En recién nacidos, debido a la eliminación más lenta del medicamento del organismo, es necesario un monitoreo regular durante la administración de ropivacaína por posible toxicidad sistémica (por ejemplo, mediante control de signos de toxicidad en el SNC, parámetros de ECG, saturación periférica de oxígeno) y neurotoxicidad local (por ejemplo, período prolongado de recuperación), que debe continuar tras finalizar la infusión.
No se han registrado casos de uso de concentraciones más altas (superiores a 5 mg/ml) del medicamento en niños.
No se ha establecido la seguridad y eficacia del uso de ropivacaína en dosis de 7,5 mg/ml y 10 mg/ml en niños menores de 12 años.
No se ha establecido la seguridad y eficacia del uso de ropivacaína en dosis de 2 mg/ml para realizar bloqueos regionales en niños menores de 12 años.
No se ha establecido la seguridad y eficacia del uso de ropivacaína en dosis de 2 mg/ml para realizar bloqueos de nervios periféricos en lactantes (menores de 1 año).
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Embarazo
Además de los datos sobre la administración epidural del medicamento en la práctica obstétrica, no existen datos suficientes sobre el uso del medicamento en mujeres embarazadas. Los datos obtenidos en estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos sobre el embarazo, el desarrollo embrionario/fetal, el parto o el desarrollo posnatal.
No se han notificado casos de administración espinal del medicamento durante cesárea.
Lactancia. Actualmente se desconoce si la ropivacaína pasa a la leche materna.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos de motor o manejar maquinaria.
No existen datos al respecto. Dependiendo de la dosis, los anestésicos locales, además de su efecto anestésico directo, pueden tener un efecto leve sobre las funciones psíquicas y la coordinación, incluso en ausencia de toxicidad evidente sobre el SNC, y también pueden empeorar temporalmente la movilidad y la vigilancia.
Vía de administración y dosis.
Naropin debe ser administrado únicamente por médicos con experiencia en anestesia regional o bajo su supervisión. Para lograr un grado adecuado de anestesia, deben emplearse las dosis mínimas efectivas.
Adultos y niños a partir de 12 años
A continuación se indican las dosis recomendadas del medicamento; la dosificación debe ajustarse según el grado de bloqueo y el estado general del paciente.
Anestesia para intervenciones quirúrgicas generalmente requiere dosis altas y concentraciones más elevadas que el alivio del dolor agudo, para el cual normalmente se recomienda una concentración de 2 mg/ml. Sin embargo, para inyecciones intraarticulares se recomienda una concentración de 7,5 mg/ml.
Tabla 1.
Adultos y niños a partir de 12 años
| Indicaciones |
Concentración (mg/ml) |
Volumen (ml) |
Dosis (mg) |
Inicio de acción (min) |
Duración del efecto (h) |
| ANESTESIA PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS |
|||||
| Inyección epidural lumbar para intervenciones quirúrgicas |
7,5 mg/ml 10 mg/ml |
15–25 ml 15–20 ml |
113–188 mg 150–200 mg |
10–20 min 10–20 min |
3–5 h 4–6 h |
| Inyección epidural lumbar para cesárea |
7,5 mg/ml |
15–20 ml |
113–150 mg |
10–20 min |
3–5 h |
| Inyección epidural torácica para bloqueo analgésico postoperatorio |
7,5 mg/ml |
5–15 ml según el nivel de inyección |
38–113 mg |
10–20 min |
__ |
| Bloqueo del plexo braquial |
7,5 mg/ml |
10–40 ml |
75–300 mg1) |
10–25 min |
6–10 h |
| Bloqueo de nervios pequeños y medianos y anestesia infiltrativa |
7,5 mg/ml |
1–30 ml |
7,5–225 mg |
1–15 min |
2–6 h |
| ALIVIO DEL DOLOR AGUDO |
|||||
| Administración epidural lumbar |
|||||
| Bolus |
2 mg/ml |
10–20 ml |
20–40 mg |
10–15 min |
0,5–1,5 h |
| Inyecciones intermitentes (dosis suplementarias), por ejemplo, para analgesia obstétrica |
2 mg/ml |
10–15 ml con intervalos de al menos 30 minutos |
20–30 mg |
__ |
__ |
| Infusión continua, por ejemplo, para analgesia postoperatoria o analgesia obstétrica |
2 mg/ml |
6–14 ml/h |
12–28 mg/h |
__ |
__ |
| Administración epidural torácica |
|||||
| Infusión continua, por ejemplo, para analgesia postoperatoria |
2 mg/ml |
6–14 ml/h |
12–28 mg/h |
__ |
__ |
| Bloqueo de nervios periféricos y anestesia infiltrativa |
2 mg/ml |
1–100 ml |
2–200 mg |
1–5 min |
2–6 h |
| Inyección intraarticular3) (por ejemplo, dosis única en artroscopia de rodilla) |
7,5 mg/ml |
20 ml |
150 mg2) |
__ |
2–6 h |
| Bloqueo de nervios periféricos (bloqueo femoral o intercostal) |
2 mg/ml |
5–10 ml/h |
10–20 mg/h |
__ |
__ |
Las dosis indicadas en la tabla 1 son necesarias para lograr un bloqueo clínicamente aceptable; deben considerarse como dosis recomendadas para adultos.
Existen variaciones individuales significativas respecto al inicio y duración del efecto.
- La dosis para el bloqueo del plexo nervioso debe ajustarse según el sitio de administración del fármaco y el estado del paciente. En el bloqueo intercostal y en los bloqueos del plexo braquial supraclavicular, puede aumentar la frecuencia de reacciones adversas graves, independientemente del tipo de anestésico local utilizado (ver también la sección «Precauciones de uso»).
- Cuando se administre una dosis adicional de ropivacaína mediante cualquier otra técnica al mismo paciente, no se debe superar la dosis total acumulada de 225 mg.
- Desde la comercialización del medicamento se han notificado casos de condrolisis en pacientes que recibieron infusión prolongada para anestesia local intraarticular. La infusión intraarticular prolongada no es una vía de administración autorizada del medicamento.
Es fundamental extremar la precaución para prevenir inyecciones intravasculares accidentales. Se recomienda realizar cuidadosamente una prueba de aspiración antes y durante la inyección de la dosis total. La dosis total debe administrarse lentamente, a una velocidad de 25-50 mg/min, o en dosis fraccionadas, vigilando constantemente el estado del paciente. En la administración epidural se recomienda inyectar una dosis de prueba de 3-5 ml de xilocaína con adrenalina. La inyección intravascular accidental puede provocar, por ejemplo, un aumento transitorio de la frecuencia cardíaca, y la inyección intratecal accidental puede provocar signos de bloqueo espinal. Si aparecen síntomas de intoxicación, la administración del fármaco debe interrumpirse inmediatamente.
En la realización de bloqueos epidurales para intervenciones quirúrgicas se utilizan dosis únicas de hasta 250 mg de ropivacaína, que son bien toleradas.
En el bloqueo del plexo braquial mediante la administración de 40 ml del medicamento Naropin con una concentración de 7,5 mg/ml, las concentraciones plasmáticas máximas de ropivacaína en algunos pacientes pueden aproximarse al nivel en el que se han descrito síntomas leves de toxicidad del fármaco sobre el SNC. Por ello, no se recomienda utilizar dosis que excedan los 40 ml del medicamento Naropin con una concentración de 7,5 mg/ml (300 mg de ropivacaína).
En la realización de infusión prolongada o inyecciones bolus repetidas debe considerarse el riesgo de alcanzar concentraciones tóxicas en plasma o de daño nervioso local. Dosis totales de hasta 675 mg de ropivacaína administradas durante 24 horas han sido bien toleradas por pacientes adultos durante anestesia en intervenciones quirúrgicas y en el alivio del dolor postoperatorio. También se ha observado buena tolerabilidad en adultos con infusión epidural prolongada administrada tras la intervención quirúrgica durante 72 horas con una velocidad de infusión de hasta 28 mg/hora. En un número limitado de pacientes, la administración de dosis más altas del fármaco (hasta 800 mg/día) se asoció con un número relativamente pequeño de reacciones adversas.
Alivio del dolor postoperatorio. El bloqueo se realiza antes de la intervención quirúrgica mediante la administración del medicamento Naropin 10 mg/ml o 7,5 mg/ml, o después de la intervención quirúrgica mediante administración epidural en bolo del medicamento Naropin 7,5 mg/ml. La analgesia se mantiene mediante infusión epidural del medicamento Naropin 2 mg/ml. Estudios clínicos han demostrado que una infusión a una velocidad de 6-14 ml (12-28 mg) por hora generalmente proporciona una anestesia satisfactoria en el dolor postoperatorio moderado y severo, observándose en la mayoría de los casos únicamente un bloqueo motor leve y no progresivo. La duración máxima del bloqueo epidural es de 3 días. Sin embargo, debe realizarse un monitoreo cuidadoso del efecto analgésico del fármaco para retirar el catéter tan pronto como el estado del dolor lo permita. Esta técnica permite reducir considerablemente la necesidad de analgésicos opióides adicionales.
También se han realizado estudios clínicos en los que Naropin en dosis de 2 mg/ml se utilizó solo o en combinación con fentanilo (1-4 mcg/ml) durante 72 horas como infusión epidural para analgesia postoperatoria. Naropin 2 mg/ml (6-14 mg/hora) proporcionó analgesia adecuada en la mayoría de los pacientes. La combinación de Naropin con fentanilo proporcionó una mejor analgesia, pero provocó efectos adversos propios de los opióidos.
En el caso de cesárea, no se ha documentado el uso epidural de ropivacaína en concentraciones superiores a 7,5 mg/ml ni su uso espinal.
Al realizar un bloqueo prolongado de nervios periféricos mediante infusión prolongada o inyecciones repetidas, debe considerarse el riesgo de alcanzar una concentración tóxica del fármaco en plasma o de provocar una lesión neurológica local. En estudios clínicos, el bloqueo del nervio femoral antes de la intervención quirúrgica se logró mediante la administración de 300 mg del medicamento Naropin con una concentración de 7,5 mg/ml, y el bloqueo intercostal mediante la administración de 225 mg del medicamento Naropin con una concentración de 7,5 mg/ml. Posteriormente, la analgesia se mantuvo con la administración del medicamento Naropin a una dosis de 2 mg/ml. Las velocidades de infusión o inyecciones periódicas de 10-20 mg por hora durante 48 horas proporcionaron analgesia suficiente y fueron bien toleradas.
Niños menores de 12 años
Tabla 2.
Niños menores de 12 años
| Indicaciones |
Concentración (mg/ml) |
Volumen (ml/kg) |
Dosis (mg/kg) |
| ALIVIO DEL DOLOR AGUDO (antes y después de intervención quirúrgica) |
|||
| Bloqueo caudal en niños de 0 a 12 años Bloqueo por debajo del nivel T12 en niños con peso corporal hasta 25 kg inclusive |
2 mg/ml |
1 ml/kg |
2 mg/kg |
| Infusión epidural prolongada En niños con peso corporal hasta 25 kg inclusive |
|||
| 0 a 6 meses Dosis de bolo a) Infusión de hasta 72 horas de duración |
2 mg/ml 2 mg/ml |
0,5–1 ml/kg 0,1 ml/kg/h |
1–2 mg/kg 0,2 mg/kg/h |
| 6 a 12 meses Dosis de bolo a) Infusión de hasta 72 horas de duración |
2 mg/ml 2 mg/ml |
0,5–1 ml/kg 0,2 ml/kg/h |
1–2 mg/kg 0,4 mg/kg/h |
| 1 a 12 años Dosis de bolo b) Infusión de hasta 72 horas de duración |
2 mg/ml 2 mg/ml |
1 ml/kg 0,2 ml/kg/h |
2 mg/kg 0,4 mg/kg/h |
| Bloqueo de nervios periféricos 1 a 12 años |
|||
| Infusión prolongada Infusión de hasta 72 horas de duración |
2 mg/ml |
0,1–0,3 ml/kg/h |
0,2–0,6 mg/kg/h |
a) Para bloqueos epidurales torácicos se recomiendan las dosis del extremo inferior del intervalo de dosificación, mientras que para bloqueos epidurales lumbares o caudales se recomiendan las dosis del extremo superior del intervalo de dosificación.
b) Se recomienda para bloqueos epidurales lumbares.
Cuando se administra el medicamento a niños, las dosis indicadas en la tabla 2 deben considerarse como recomendaciones. Existen casos de variaciones individuales. A menudo, los niños con sobrepeso requieren una reducción progresiva de la dosis calculada según el peso corporal ideal. El volumen del medicamento para realizar un bloqueo epidural caudal con administración única, así como el volumen del medicamento para realizar un bloqueo epidural con dosis en bolo, no debe superar los 25 ml para ningún paciente.
La administración de ropivacaína en dosis de 7,5 y 10 mg/ml a niños puede provocar efectos tóxicos sistémicos y efectos tóxicos del medicamento sobre el sistema nervioso central. Por lo tanto, para su uso en estos pacientes, es más adecuado el nivel más bajo de concentración del medicamento (2 mg/ml).
Las indicaciones sobre las dosis del medicamento para realizar bloqueos periféricos en lactantes y niños constituyen una base metodológica para su uso en niños sin enfermedades graves. En niños con enfermedades graves, se recomienda la administración de dosis más bajas del medicamento y un monitoreo cuidadoso.
No se ha documentado la administración de ropivacaína en recién nacidos prematuros.
Es fundamental extremar la precaución para prevenir inyecciones intravasculares accidentales. Antes y durante la inyección de la dosis total, se recomienda realizar cuidadosamente una prueba de aspiración. Durante la administración del medicamento, debe observarse atentamente al paciente en cuanto a sus funciones vitales. Si aparecen signos de efecto tóxico, la administración del medicamento debe interrumpirse inmediatamente.
Al administrar dosis calculadas, se recomienda fraccionar la dosis total, independientemente de la vía de administración del medicamento.
La inyección epidural caudal de ropivacaína en una concentración de 2 mg/ml proporciona un adecuado alivio del dolor postoperatorio por debajo del nivel T12 en la mayoría de los niños cuando se administra una dosis de 2 mg/kg en un volumen de 1 ml/kg. El volumen de la inyección epidural caudal puede ajustarse para lograr un control sobre la extensión del bloqueo sensorial. Se ha administrado de forma segura dosis del medicamento de hasta 3 mg/kg, inclusive, con una concentración de ropivacaína de 3 mg/ml, a niños a partir de 4 años de edad.
La experiencia con el uso de bloqueos caudales en niños con peso corporal superior a 25 kg es limitada.
- Niños *
El medicamento se utiliza en la práctica pediátrica.
Sobredosificación.
Toxicidad
Tras inyecciones intravasculares accidentales durante la realización de bloqueos del plexo braquial y otros bloqueos periféricos, se han observado casos de convulsiones.
Tras la administración espinal, no se espera el desarrollo de toxicidad sistémica, ya que en este caso se utiliza una dosis baja del medicamento. La administración intratecal de una dosis muy alta del medicamento puede provocar un bloqueo espinal total, lo que a su vez puede provocar una grave depresión de la actividad cardiovascular y el desarrollo de insuficiencia respiratoria.
Síntomas
Las reacciones tóxicas sistémicas afectan principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. La aparición de estas reacciones se debe a una alta concentración en sangre de anestésicos locales, que puede deberse a la administración intravascular accidental del medicamento, sobredosificación o absorción excepcionalmente rápida desde áreas altamente vascularizadas (véase también la sección «Instrucciones de uso»).
Los síntomas del sistema nervioso central son similares para todos los anestésicos locales de tipo amida, mientras que los síntomas cardiovasculares dependen en mayor medida del tipo de medicamento, tanto cuantitativa como cualitativamente.
Las inyecciones intravasculares accidentales de anestésicos locales pueden provocar reacciones tóxicas sistémicas inmediatas (de varios segundos a varios minutos). En caso de sobredosificación, la toxicidad sistémica se manifiesta más tarde (15-60 minutos tras la inyección) debido al aumento más lento de la concentración del anestésico local en sangre.
Tratamiento
Ante la aparición de signos de toxicidad sistémica aguda, la administración de anestésicos locales debe interrumpirse inmediatamente, y el tratamiento debe estar dirigido a detener rápidamente los síntomas del sistema nervioso central (convulsiones y depresión del sistema nervioso central) con el fin de mantener una buena ventilación, oxigenación y circulación. Siempre debe asegurarse el suministro de oxígeno y, si es necesario, realizar ventilación artificial. Si las convulsiones no cesan espontáneamente tras 15-20 segundos, se debe administrar tiopental sódico intravenoso en una dosis de 1-3 mg/kg para garantizar una ventilación adecuada, o bien se debe administrar diazepam intravenoso a una dosis de 0,1 mg/kg (efecto más lento). Las convulsiones prolongadas amenazan la respiración y la oxigenación del paciente. La inyección de un miorrelajante (por ejemplo, succinilcolina en una dosis de 1 mg/kg) crea condiciones más favorables para asegurar la ventilación y oxigenación del paciente, pero requiere experiencia en intubación traqueal y ventilación artificial.
En caso de paro circulatorio, debe iniciarse inmediatamente la reanimación cardiopulmonar. Es fundamental mantener un adecuado nivel de oxigenación, ventilación pulmonar y circulación, así como tratar el ácido.
En caso de depresión de la función cardíaca (caída de la presión arterial/bradicardia), se debe considerar la administración de un tratamiento adecuado con administración intravenosa de líquidos, un agente vasoconstrictor (por ejemplo, efedrina intravenosa en dosis de 5-10 mg, que puede repetirse cada 2-3 minutos) y/o inotropos.
En caso de paro cardíaco, puede ser necesario realizar maniobras de reanimación prolongadas.
Al tratar los síntomas de toxicidad en niños, deben utilizarse dosis adecuadas según la edad y el peso corporal del paciente.
Reacciones adversas.
El perfil de efectos adversos del medicamento Naropin es similar al perfil de efectos adversos de otros anestésicos locales de larga duración de acción del tipo amida. Durante los estudios clínicos se han registrado numerosos síntomas que pueden desarrollarse independientemente del tipo de anestésico local utilizado, y que a menudo representan efectos fisiológicos derivados del bloqueo nervioso y de la situación clínica subyacente. Es difícil distinguir los efectos adversos provocados por el medicamento de los efectos fisiológicos causados por el bloqueo nervioso y el bloqueo simpático, así como de los fenómenos directamente relacionados con la punción con aguja (por ejemplo, hematoma espinal, cefalea postraquidea, meningitis y absceso epidural). Muchas de las reacciones adversas más frecuentemente notificadas, como náuseas, vómitos e hipotensión arterial, se observan muy frecuentemente durante la anestesia y los procedimientos quirúrgicos, y estas reacciones adversas derivadas de la evolución de la situación clínica no pueden diferenciarse claramente de aquellas provocadas por el uso del medicamento o por la realización del bloqueo.
Las reacciones adversas se presentan en la tabla 3.
Las reacciones adversas se indican por sistemas orgánicos y con las siguientes frecuencias: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (de ≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de ≥ 1/1000 a < 1/100); raras (de ≥ 1/10000 a < 1/1000); muy raras (< 1/10000) y frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).
Tabla 3.
Reacciones adversas durante la administración perineural y epidural del medicamento.
| Sistema de órganos |
Frecuencia |
Efecto adverso |
| Alteraciones del sistema inmunitario |
Raramente |
Reacciones alérgicas (reacciones anafilácticas, shock anafiláctico, angioedema y urticaria) |
| Alteraciones psiquiátricas |
No frecuentes |
Ansiedad |
| Alteraciones del sistema nervioso |
Frecuentes |
Parestesias, mareo, cefalea |
| No frecuentes |
Síntomas de toxicidad sobre el SNC (convulsiones, crisis epiléptica mayor, accidente cerebrovascular, disnea, parestesia perioral, entumecimiento de la lengua, hiperacusia, zumbidos en los oídos, alteraciones visuales, disartria, movimientos convulsivos musculares, temblor*, hipoestesia) |
|
| Desconocido |
Discinesia, síndrome de Horner (ver sección «Instrucciones especiales») |
|
| Alteraciones cardiovasculares |
Frecuentes |
Bradicardia, taquicardia |
| Raramente |
Paro cardíaco, arritmias |
| Alteraciones del sistema vascular |
Muy frecuentes |
Hipotensión arteriala |
| Frecuentes |
Hipertensión arterial |
|
| No frecuentes |
Síncope |
|
| Alteraciones del sistema respiratorio, del tórax y del mediastino |
No frecuentes |
Disnea |
| Alteraciones del sistema gastrointestinal |
Muy frecuentes |
Náuseas |
| Frecuentes |
Vómitosb |
|
| Alteraciones del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo |
Frecuentes |
Dolor de espalda |
| Alteraciones renales y de las vías urinarias |
Frecuentes |
Retencción urinaria |
| Alteraciones sistémicas y en el lugar de administración |
Frecuentes |
Aumento de la temperatura, escalofríos |
| No frecuentes |
Hipotermia |
*Estos síntomas suelen ocurrir como resultado de la administración intravascular accidental del fármaco, sobredosis o absorción rápida (véase también la sección «Sobredosis»).
aLa hipotensión arterial es menos frecuente en niños (> 1/100).
bLos vómitos son muy frecuentes en niños (> 1/10).
Reacciones adversas al medicamento relacionadas con la clase del fármaco
Las reacciones adversas que se indican a continuación incluyen complicaciones relacionadas con la técnica de anestesia, independientemente del tipo de anestésico local utilizado.
Complicaciones neurológicas
Neuropatía y disfunción medular (por ejemplo, síndrome de la arteria espinal anterior, aracnoiditis, síndrome de la cola de caballo), que rara vez pueden provocar consecuencias irreversibles, se han asociado con la anestesia espinal y epidural, independientemente del tipo de anestésico local utilizado.
Bloqueo espinal total
El bloqueo espinal total puede desarrollarse tras la administración accidental intratecal de una dosis epidural o tras la administración de una dosis espinal muy elevada del fármaco. Los efectos de la sobredosis sistémica y de las inyecciones intravasculares accidentales pueden ser graves (véase la sección «Sobredosis»).
Toxicidad sistémica aguda
Las reacciones sistémicas tóxicas afectan principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. La aparición de tales reacciones se debe a concentraciones elevadas en sangre de anestésicos locales, que pueden deberse a la administración intravascular accidental del fármaco, sobredosis o absorción excepcionalmente rápida desde áreas altamente vascularizadas (véase también la sección «Precauciones de uso»).
Los síntomas del sistema nervioso central son similares para todos los anestésicos locales de tipo amida, mientras que los síntomas cardíacos dependen más del tipo de fármaco, tanto cualitativa como cuantitativamente.
Efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central
El efecto tóxico sobre el sistema nervioso central constituye una reacción progresiva con síntomas y signos que aumentan en gravedad. Inicialmente se observan síntomas como mareo leve, parestesia perioral, entumecimiento de la lengua, hiperacusia, zumbidos en los oídos y alteraciones visuales. La disartria, rigidez muscular y movimientos convulsivos musculares son síntomas más graves y pueden marcar el inicio de convulsiones generalizadas. Estos signos no deben confundirse con un comportamiento neurótico. Posteriormente puede producirse pérdida de conciencia y crisis epiléptica generalizada, que pueden durar desde unos segundos hasta varios minutos. Durante las convulsiones, la hipoxia y la hipercapnia se desarrollan rápidamente debido al aumento de la actividad muscular, ventilación insuficiente y posible deterioro de la función respiratoria. En casos graves, incluso puede desarrollarse paro respiratorio. El desarrollo de acidosis, hipercaliemia, hipocalcemia y déficit de oxígeno aumenta y prolonga los efectos tóxicos de los anestésicos locales.
La recuperación depende del metabolismo del anestésico local y de su distribución fuera del sistema nervioso central. Esto ocurre rápidamente, excepto cuando el fármaco se ha administrado en cantidades muy elevadas.
Efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular
El efecto tóxico sobre el sistema cardiovascular suele provocar situaciones más graves. Como resultado de altas concentraciones sistémicas de anestésicos locales, pueden desarrollarse hipotensión arterial, bradicardia, arritmias e incluso paro cardíaco. En voluntarios, la infusión intravenosa de ropivacaína provocó signos de depresión de la conducción y de la contractilidad.
Los signos de efecto tóxico del fármaco sobre el sistema nervioso central suelen preceder al efecto tóxico sobre el sistema cardiovascular. Los síntomas prodromales del sistema nervioso central pueden no manifestarse en pacientes que reciben el fármaco durante anestesia general o que están bajo la influencia de potentes fármacos sedantes, como benzodiazepinas o barbitúricos.
Niños
Se espera que la frecuencia, tipo y gravedad de los efectos adversos en niños sean similares a los de los adultos, excepto por la hipotensión arterial, que es menos frecuente en niños (< 1/100), y los vómitos, que son más frecuentes en niños (> 1/10).
Los signos tempranos de toxicidad sistémica de los anestésicos locales suelen ser difíciles de detectar en niños, ya que no pueden describirlos (véase también la sección «Precauciones de uso»).
Dado que a menudo se realizan bloqueos durante la anestesia general en niños, es necesario un monitoreo cuidadoso para detectar signos tempranos de toxicidad en este grupo de pacientes.
Tratamiento de la toxicidad sistémica aguda
Véase la sección «Sobredosis».
Notificación de reacciones adversas sospechosas
La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar con el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Se solicita a los profesionales sanitarios notificar cualquier reacción adversa sospechosa a través del sistema nacional de notificación.
Duración del período de validez. 3 años. El medicamento en un recipiente abierto (100 ml) puede utilizarse durante 24 horas.
Condiciones de conservación. Conservar a una temperatura no superior a 30 °C. No congelar. Conservar en un lugar inaccesible para los niños.
Instrucciones de uso y manipulación para eliminación
Naropin, solución inyectable, no contiene conservantes y está destinado únicamente para uso único. Los restos de la solución deben eliminarse. Una bolsa de infusión abierta puede utilizarse durante 24 horas. No se debe someter el envase no abierto a autoclave repetidamente. Si se requieren esterilidad en la superficie externa de la ampolla o bolsa de infusión, deben elegirse envases blíster.
Naropin, solución inyectable en envases (Polybag®), es química y físicamente compatible con los siguientes medicamentos:
| Concentración del medicamento Naropin: 1 –2 mg/ml |
|
| Medicamento adicional |
Concentración |
| Citrato de fentanilo |
1–10 microgramos/ml |
| Citrato de sufentanilo |
0,4–4 microgramos/ml |
| Sulfato de morfina |
20–100 microgramos/ml |
| Clonidina HCl |
5–50 microgramos/ml |
Las mezclas son químicamente y físicamente estables durante 30 días a una temperatura no superior a 30 °C. Cuando la mezcla se prepara en la sala de enfermería, debe utilizarse inmediatamente debido al riesgo de contaminación microbiana. Cuando la mezcla se prepara en una mesa LAF en un área limpia, puede conservarse durante un máximo de 24 horas a una temperatura de 2-8 °C. Cuando se prepara según métodos validados conforme a las BPM, el período de conservación debe ajustarse según los resultados de las pruebas de estabilidad físico-química y de pureza microbiológica.
Incompatibilidades. La alcalinización de la solución puede provocar precipitación, ya que la ropivacaína es poco soluble a un pH superior a 6,0.
Envase. Para 2 mg/ml: 100 ml en recipiente, 1 recipiente en envase blíster, 5 envases blíster en estuche de cartón.
Para 7,5 mg/ml y 10,0 mg/ml: 10 ml en ampolla, 1 ampolla en envase blíster, 5 envases blíster en estuche de cartón.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante. Para 2 mg/ml: AstraZeneca Pty Ltd.
Para 7,5 mg/ml o 10,0 mg/ml: AstraZeneca AB.
Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.
Para 2 mg/ml: 10-14 Carter Road, North Ryde, Nueva Gales del Sur 2113, Australia.
Para 7,5 mg/ml o 10,0 mg/ml: Forskargatan 18, Södertälje, 151 36, Suecia.