Midazolam-Vista

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento MÍDÁZOLAM-VISTA (MIDAZOLAM-VISTA)

Composición:

principio activo: midazolam;

1 ml de solución inyectable contiene 5 mg de midazolam (5 %);

excipientes: cloruro de sodio, ácido clorhídrico al 10 %, hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: líquido incoloro, transparente o ligeramente amarillo.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos hipnóticos y sedantes. Derivados del benzodiazepino. Código ATC N05CD08.

Propiedades farmacodinámicas

Farmacodinámica

La sustancia activa del medicamento Midazolam-Vista, la midazolam, pertenece al grupo de los derivados del imidazobenzodiazepino. La base libre constituye una sustancia lipofílica con baja solubilidad en agua.

La presencia de un átomo básico de nitrógeno en la posición 2 del anillo imidobenzodiazepínico permite que la sustancia activa, midazolam, forme sales solubles en agua con ácidos. Estas sales permiten obtener soluciones inyectables bien toleradas. Debido a su baja toxicidad, la midazolam posee un amplio espectro terapéutico.

Mecanismo de acción

La acción farmacológica de la midazolam se caracteriza por su corta duración, debido a su rápida transformación metabólica. La midazolam estimula los receptores iónicos de GABA ubicados en el sistema nervioso central (SNC). En presencia de GABA, la midazolam se une a los receptores de benzodiazepinas en los canales iónicos de cloro, lo que conduce a la activación de los receptores de GABA y a la reducción de la excitabilidad de las estructuras subcorticales del cerebro. Como consecuencia, la midazolam ejerce un efecto sedante e hipnótico de intensidad marcada, así como también efectos ansiolíticos, anticonvulsivantes y miorrelajantes centrales.

Tras la administración intramuscular o intravenosa, puede ocurrir amnesia anterógrada de corta duración (el paciente no recuerda los eventos ocurridos durante el período de máxima actividad de la sustancia activa). La midazolam suprime la función psicomotora tras la administración única y/o repetida, pero provoca únicamente cambios hemodinámicos mínimos.

Farmacocinética

Absorción

La absorción de midazolam tras la inyección intramuscular es rápida y completa. La concentración máxima en plasma se alcanza en 30 minutos. La biodisponibilidad absoluta tras la administración intramuscular es superior al 90 %.

Tras la administración rectal, la midazolam se absorbe rápidamente. La Cmáx en plasma se alcanza a los 30 minutos. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 50 %.

Distribución

Tras la administración intravenosa de midazolam, el área bajo la curva farmacocinética «concentración-tiempo» (AUC) se caracteriza por una o dos fases de distribución claramente definidas. El volumen de distribución en estado de equilibrio oscila entre 0,7 y 1,2 l/kg. Entre el 96 y el 98 % de la midazolam se une a las proteínas plasmáticas. La mayor parte de esta unión a proteínas plasmáticas se debe a la albúmina. La midazolam penetra lentamente y en cantidades insignificantes en el líquido cefalorraquídeo. Se ha demostrado que en humanos la midazolam atraviesa lentamente la barrera placentaria y alcanza la circulación fetal. Pequeñas cantidades de midazolam se detectan en la leche materna. La midazolam no es sustrato de transportadores de fármacos.

Biotransformación

La midazolam se elimina casi completamente mediante biotransformación. La fracción de la dosis eliminada por el hígado se estima entre el 30 y el 60 %. La midazolam es hidroxilada por los isoenzimas del citocromo P450 CYP3A4 y CYP3A5, siendo el principal metabolito en orina y plasma el α-hidroximidazolam. La concentración de α-hidroximidazolam en plasma representa el 12 % de la concentración de la sustancia original. El α-hidroximidazolam posee actividad farmacológica, pero contribuye mínimamente (aproximadamente un 10 %) a los efectos de la midazolam administrada por vía intravenosa.

Eliminación

En voluntarios sanos jóvenes, el periodo de semieliminación de la midazolam es de 1,5 a 2,5 horas. El aclaramiento plasmático oscila entre 300 y 500 ml/min. La midazolam se elimina principalmente por vía renal (60-80 % de la dosis administrada), siendo excretada como glucurónido del α-hidroximidazolam. Menos del 1 % de la dosis se elimina inalterada en la orina. El periodo de semieliminación del α-hidroximidazolam es inferior a 1 hora, por lo que tras la administración de midazolam, las concentraciones de la sustancia original y del metabolito principal disminuyen paralelamente. La cinética de eliminación tras la infusión intravenosa de midazolam no difiere de la observada tras la inyección en bolo.

La administración repetida de midazolam no induce las enzimas que metabolizan los medicamentos y que participan en la biotransformación.

Grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada

En adultos de 60 años o más, el periodo de semieliminación puede aumentar hasta en 4 veces.

Niños

En niños de 3 a 10 años, el periodo de semieliminación tras la administración intravenosa y rectal es más corto (1-1,5 horas) que en adultos. Esta diferencia corresponde a un aclaramiento metabólico aumentado del medicamento.

La velocidad de absorción rectal en niños es similar a la de los adultos, pero la biodisponibilidad es menor (5-18 %).

Recién nacidos

En recién nacidos prematuros y a término, posiblemente debido a la inmadurez hepática, el periodo de semieliminación es, en promedio, de 6 a 12 horas, y el aclaramiento del fármaco está retrasado (véase la sección «Instrucciones especiales de uso»). En recién nacidos con insuficiencia hepática y renal provocada por asfixia, existe el riesgo de concentraciones inesperadamente elevadas de midazolam en suero debido a un aclaramiento significativamente reducido y variable.

Pacientes con obesidad

El periodo medio de semieliminación promedio es mayor en pacientes con obesidad que en aquellos con peso corporal normal (5,9 frente a 2,3 horas tras administración oral, y 8,4 frente a 2,7 horas tras administración intravenosa, respectivamente). Esto se debe a un aumento aproximado del 50 % del volumen de distribución ajustado al peso corporal total. El aclaramiento no difiere significativamente entre pacientes obesos y pacientes con peso corporal normal.

Pacientes con alteración de la función hepática

En pacientes con cirrosis hepática, en comparación con voluntarios sanos, el periodo de semieliminación del medicamento puede ser más largo y el aclaramiento más corto (véase la sección «Instrucciones especiales de uso»).

Pacientes con alteración de la función renal

El periodo de semieliminación del medicamento en pacientes con insuficiencia renal crónica es similar al de voluntarios sanos. El principal metabolito farmacocinéticamente activo de la midazolam, el glucurónido del α-hidroximidazolam, se elimina por vía renal y se acumula en pacientes con insuficiencia renal grave. Esta acumulación provoca una sedación prolongada. Por tanto, la midazolam debe administrarse con precaución y ajustarse la dosis al grado deseado de sedación.

Pacientes graves en estado crítico

En pacientes graves en estado crítico, el periodo de semieliminación de la midazolam puede aumentar hasta en 6 veces.

Pacientes con insuficiencia cardíaca

El periodo de semieliminación en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva es más prolongado en comparación con voluntarios sanos (véase la sección «Instrucciones especiales de uso»).

Características clínicas

Indicaciones

Indicado como un medicamento sedante de acción breve.

Adultos:

1. para sedación antes o durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con o sin anestesia local;
2. para anestesia:
   • como premedicación antes de la inducción de anestesia general;
   • inducción a la anestesia;
   • como componente sedante en anestesia combinada;
3. para sedación en unidades de cuidados intensivos.

Niños:

1. para sedación antes o durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con o sin anestesia local;
2. para anestesia:
   • como premedicación antes de la inducción de anestesia general;
3. para sedación en unidades de cuidados intensivos.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a los benzodiazepinas o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
• Uso del medicamento para sedación con conciencia conservada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave o con depresión respiratoria aguda.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones

El midazolam se metaboliza mediante el citocromo P450 (CYP3A4 y CYP3A5).

Los inhibidores e inductores de CYP3A4 tienen el potencial de aumentar o disminuir, respectivamente, la concentración plasmática y, por consiguiente, el efecto farmacológico del midazolam, lo que requiere una adecuada corrección de la dosis.

Las interacciones farmacocinéticas con inhibidores o inductores de CYP3A4 son más pronunciadas tras la administración oral en comparación con la administración intravenosa del midazolam, especialmente porque CYP3A4 también está presente en las partes superiores del tracto gastrointestinal. Esto se debe a que, tras la administración oral, cambian tanto el aclaramiento sistémico como la biodisponibilidad, mientras que tras la administración parenteral solo cambia el aclaramiento sistém游戏副本

Características de uso

El midazolam debe ser administrado únicamente por médicos experimentados, en un lugar completamente equipado para el monitoreo y soporte de las funciones respiratorias y cardiovasculares, y por personal que haya recibido formación especializada en el reconocimiento y manejo de eventos adversos esperados, incluyendo reanimación respiratoria y cardíaca.

Se han notificado eventos adversos cardiorespiratorios graves: depresión respiratoria, apnea, paro respiratorio y/o paro cardíaco. Estos casos potencialmente mortales ocurren con mayor frecuencia cuando la inyección se realiza demasiado rápidamente o se administra una dosis elevada del medicamento. Es necesaria una precaución especial al administrar sedación con conciencia conservada en pacientes con alteraciones de la función respiratoria. No se recomienda el uso de benzodiazepinas como terapia primaria para trastornos psicóticos.

Pacientes pediátricos

Los niños menores de 6 meses de edad son particularmente vulnerables a la obstrucción de las vías respiratorias e hiperventilación, por lo que es fundamental realizar una titulación con incrementos pequeños de la dosis hasta alcanzar el efecto clínico deseado, así como un monitoreo cuidadoso de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. Cuando se utiliza midazolam para premedicación, es necesario un seguimiento adecuado del paciente tras la administración, debido a la variabilidad individual en la sensibilidad, pudiendo presentarse síntomas de sobredosis.

Debe tenerse especial precaución al administrar midazolam a pacientes de alto riesgo:

• adultos de 60 años o más;
• pacientes crónicamente enfermos o debilitados:
  • pacientes con insuficiencia respiratoria crónica;
  • pacientes con insuficiencia renal crónica, alteraciones de la función hepática (las benzodiazepinas pueden inducir o agravar encefalopatía en pacientes con alteraciones hepáticas graves) o alteraciones de la función cardíaca;
• pacientes pediátricos, especialmente aquellos con inestabilidad cardiovascular.

Estos pacientes de alto riesgo requieren dosis más bajas y monitoreo continuo para detectar signos tempranos de alteraciones en las funciones vitales.

Como con cualquier sustancia que tenga efecto depresor sobre el SNC y/o propiedades miorrelajantes, debe tenerse especial precaución al administrar midazolam a pacientes con miastenia gravis.

Tolerancia

Se ha notificado cierta disminución de la eficacia con el uso prolongado de midazolam como sedación en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Dependencia

Al utilizar midazolam para sedación prolongada en la UCI, debe tenerse en cuenta que puede desarrollarse dependencia física al medicamento. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento, y es mayor en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol y/o drogas.

Síndrome de abstinencia

Durante un tratamiento prolongado con midazolam en la UCI, los pacientes pueden desarrollar dependencia física. Por ello, la interrupción repentina del tratamiento puede provocar síndrome de abstinencia. Pueden presentarse síntomas como cefalea, dolor muscular, diarrea, ansiedad, tensión, inquietud, confusión, irritabilidad, alteraciones del sueño y cambios de humor. En casos graves, pueden presentarse despersonalización, alucinaciones y convulsiones, entumecimiento y hormigueo en las extremidades, hipersensibilidad a la luz, al ruido y al contacto físico. Dado que el riesgo de síndrome de abstinencia es mayor tras la interrupción repentina del tratamiento, se recomienda reducir la dosis de forma gradual.

Amnesia

El midazolam provoca amnesia anterógrada (efecto frecuentemente deseado antes y después de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos), cuya duración está directamente relacionada con la dosis administrada. La amnesia prolongada puede ocasionar problemas en pacientes ambulatorios que se planifican para el alta tras una intervención. Tras la administración parenteral de midazolam, los pacientes solo deben ser dados de alta del hospital o consultorio en compañía de un cuidador.

Reacciones paradójicas

Se han notificado reacciones paradójicas con el uso de midazolam, tales como inquietud, excitación, irritabilidad, movimientos involuntarios (incluyendo convulsiones tónicas/clónicas y temblor muscular), hiperactividad, conducta hostil, delirio, ira, agresividad, ansiedad, nerviosismo, pesadillas, sueños inusuales, alucinaciones, psicosis, conducta desadaptativa y otros efectos negativos sobre el comportamiento, excitación paroxística y episodios (físicos o verbales). Estas reacciones pueden ocurrir con dosis altas del medicamento y/o con una administración rápida. Son más frecuentes en niños y pacientes de edad avanzada. Si se presentan tales reacciones, debe considerarse la interrupción del midazolam.

Eliminación alterada del midazolam

La eliminación del midazolam puede verse modificada en pacientes que reciben sustancias inhibidoras o inductoras del CYP3A4, por lo que puede ser necesario un ajuste individualizado de la dosis. La eliminación del midazolam también puede retrasarse en pacientes con alteraciones de la función hepática, bajo gasto cardíaco y en recién nacidos.

Apnea del sueño

El midazolam debe usarse con extrema precaución en pacientes con síndrome de apnea del sueño. Estos pacientes requieren monitoreo cuidadoso.

Prematuros, recién nacidos y niños menores de 6 meses

Debido al mayor riesgo de apnea, se recomienda extremar la precaución al realizar sedación sin intubación en neonatos prematuros y recién nacidos.

Debe realizarse un monitoreo cuidadoso de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. En recién nacidos, deben evitarse las inyecciones rápidas. Estos pacientes presentan función orgánica reducida y/o inmadura, y son susceptibles a efectos profundos y/o prolongados del midazolam. Entre los eventos adversos notificados, se incluyen alteraciones hemodinámicas en pacientes pediátricos con inestabilidad cardiovascular; en este grupo debe evitarse la administración intravenosa rápida.

El midazolam está indicado para sedación en niños menores de 6 meses únicamente en unidades de cuidados intensivos. Estos niños son particularmente susceptibles a la obstrucción de las vías respiratorias e hiperventilación. Por ello, es necesario titrar la dosis con incrementos pequeños hasta alcanzar el efecto clínico deseado y controlar cuidadosamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

Consumo concomitante de alcohol / uso de medicamentos que deprimen el SNC. Debe evitarse la administración concomitante de midazolam con alcohol y/o medicamentos que deprimen el SNC. Esta combinación conlleva un riesgo potencial de potenciación de los efectos clínicos del midazolam, incluyendo sedación profunda que puede provocar coma o resultado letal, o depresión respiratoria clínicamente significativa (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Riesgo por uso combinado con opioides

La administración combinada de midazolam y opioides puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma y resultado letal. Debido a estos riesgos, la prescripción simultánea de medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o fármacos afines como el midazolam, junto con opioides, solo debe considerarse en pacientes para los que no existan alternativas terapéuticas viables. Al decidir el uso combinado de midazolam con opioides, debe emplearse la dosis más baja eficaz y la duración del tratamiento debe ser la mínima posible.

Debe monitorearse cuidadosamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. Por ello, se recomienda encarecidamente informar a los pacientes y sus cuidadores (cuando sea aplicable) sobre estos síntomas.

Abuso de alcohol o drogas

El uso de midazolam, como con otros benzodiazepinas, debe evitarse en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o drogas.

Indicaciones para el alta

Tras la administración de midazolam, los pacientes solo deben ser dados de alta del hospital o consultorio bajo recomendación del médico tratante o en compañía de un cuidador. Se recomienda que los pacientes sean acompañados al regresar a casa tras el alta.

Sustancias auxiliares

Sodio. Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por dosis, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia

Embarazo

Los datos sobre la seguridad del midazolam durante el embarazo son insuficientes. Los estudios en animales no indican efecto teratogénico, pero se ha observado fetotoxicidad, como con otros benzodiazepinas. Se presume que el uso de benzodiazepinas, incluyendo midazolam, durante el primer trimestre del embarazo se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas.

Se ha notificado que la administración de altas dosis de midazolam durante el tercer trimestre del embarazo, durante el parto o como inductor de anestesia para cesárea provoca eventos adversos en la madre o el feto (riesgo de aspiración en la madre, alteraciones del ritmo cardíaco fetal, hipotonía, reflejo de succión débil, hipotermia y depresión respiratoria en el recién nacido). Además, en lactantes nacidos de madres que recibieron benzodiazepinas durante un período prolongado en el tercer trimestre del embarazo, puede desarrollarse dependencia física con cierto riesgo de síndrome de abstinencia en el período posnatal. Por tanto, durante el embarazo, el midazolam debe usarse únicamente en caso de extrema necesidad. Se recomienda evitar su uso en cesárea. Debe considerarse el riesgo para el recién nacido si se administra midazolam para cualquier procedimiento quirúrgico antes del parto.

Lactancia

El midazolam pasa en pequeñas cantidades a la leche materna; por ello, las mujeres no deben amamantar durante las 24 horas posteriores a la administración de midazolam.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria

La sedación, amnesia, alteraciones de la concentración y función muscular pueden afectar negativamente la capacidad para conducir vehículos o manejar maquinaria. Antes de administrar midazolam, el paciente debe ser advertido de que no debe conducir un automóvil ni operar maquinaria hasta que recupere completamente la conciencia. El médico debe determinar cuándo puede reanudarse esta actividad. Se recomienda acompañar al paciente tras el alta durante su regreso a casa. Si la duración del sueño tras la administración de midazolam fue insuficiente o si el paciente consume alcohol, la probabilidad de alteración de la vigilia puede aumentar.

Vía de administración y dosis

El medicamento Midazolam-Vista es un fármaco sedante potente que requiere una administración lenta y un ajuste individualizado de la dosis. Se recomienda la titulación de la dosis para alcanzar un nivel seguro y deseado de sedación, de acuerdo con las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y el tratamiento concomitante. Para pacientes de 60 años o más, pacientes debilitados, pacientes crónicamente enfermos y niños, el medicamento debe administrarse con precaución, y los factores de riesgo de cada paciente deben evaluarse individualmente. Las dosis estándar se indican en la tabla siguiente. Información adicional se proporciona en el texto posterior a la tabla.

Indicación	Adultos <60 años	Adultos ≥60 años / pacientes debilitados o con enfermedad crónica	Niños
Sedación con conservación de la conciencia	iv Dosis inicial: 2–2,5 mg Paso de titulación: 1 mg Dosis total: 3,5–7,5 mg	iv Dosis inicial: 0,5–1 mg Paso de titulación: 0,5–1 mg Dosis total: <3,5 mg	iv en niños de 6 meses a 5 años de edad Dosis inicial: 0,05–0,1 mg/kg Dosis total: <6 mg iv en niños de 6 a 12 años de edad Dosis inicial: 0,025–0,05 mg/kg Dosis total: <10 mg por vía rectal en niños >6 meses 0,3–0,5 mg/kg im en niños de 1 a 15 años de edad 0,05–0,15 mg/kg
Preme­dicación antes de la inducción de la anestesia	iv 1–2 mg repetidamente im 0,07–0,1 mg/kg	iv Dosis inicial: 0,5 mg Aumento lento mediante titulación si es necesario im 0,025–0,05 mg/kg	por vía rectal en niños > 6 meses 0,3–0,5 mg/kg im en niños de 1 a 15 años de edad 0,08–0,2 mg/kg
Inducción de la anestesia	iv 0,15–0,2 mg/kg (0,3–0,35 mg/kg sin premedicación)	iv 0,05–0,15 mg/kg (0,15–0,3 mg/kg sin premedicación)
Componente sedante en el mantenimiento de la anestesia	iv Dosis intermitentes 0,03–0,1 mg/kg o infusión continua de 0,03–0,1 mg/kg/hora	iv Dosis más bajas que las recomendadas para adultos <60 años
Sedación en la unidad de cuidados intensivos	iv Dosis de carga: 0,03–0,3 mg/kg Paso de titulación: 1–2,5 mg Dosis de mantenimiento: 0,03–0,2 mg/kg/hora		iv en recién nacidos ≤ 32 semanas de edad gestacional 0,03 mg/kg/hora iv en recién nacidos >32 semanas de edad gestacional y lactantes hasta 6 meses de edad 0,06 mg/kg/hora iv en niños >6 meses Dosis de carga: 0,05–0,2 mg/kg Dosis de mantenimiento: 0,06–0,12 mg/kg/hora

Dosificación para sedación con mantenimiento de la conciencia

El medicamento Midazolam-Vista debe administrarse por vía intravenosa para sedación analgésica antes de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. La dosis adecuada debe ajustarse individualmente. El medicamento no debe administrarse rápidamente ni en forma de inyección en bolo, sino únicamente mediante titulación de la dosis. El inicio del efecto sedante puede variar individualmente, dependiendo del estado físico del paciente y del régimen de dosificación empleado (por ejemplo, velocidad de administración, magnitud de la dosis). Si es necesario, se pueden administrar dosis adicionales según las necesidades individuales. El efecto comienza aproximadamente a los 2 minutos tras la inyección. El efecto máximo se alcanza aproximadamente entre 5 y 10 minutos.

Adultos

El medicamento Midazolam-Vista debe administrarse lentamente por vía intravenosa a una velocidad de aproximadamente 1 mg cada 30 segundos. En adultos menores de 60 años, la dosis inicial debe ser de 2 a 2,5 mg, administrada entre 5 y 10 minutos antes del procedimiento. La dosis inicial puede ir seguida de dosis adicionales de 1 mg según sea necesario. La dosis total media oscila entre 3,5 y 7,5 mg. Generalmente no se requiere una dosis total superior a 5 mg.

La dosis inicial para pacientes mayores de 60 años, pacientes con estado general debilitado o pacientes con enfermedades crónicas es de 0,5–1 mg; debe administrarse entre 5 y 10 minutos antes del procedimiento. Si es necesario, se pueden administrar dosis adicionales de 0,5–1 mg de midazolam. En estos pacientes puede requerirse más tiempo para alcanzar el efecto máximo, por lo que las dosis adicionales de midazolam deben titularse muy lentamente y con precaución. Generalmente no se requiere una dosis total superior a 3,5 mg.

Población pediátrica

Administración intravenosa. Las dosis de midazolam deben titularse lentamente hasta alcanzar el efecto clínico deseado. La dosis inicial debe administrarse durante 2–3 minutos. Para evaluar completamente el efecto sedante, se debe esperar entre 2 y 5 minutos antes de comenzar el procedimiento o repetir la dosis. Si se necesita intensificar el efecto sedante, se debe continuar con la titulación en pequeños incrementos hasta alcanzar el grado deseado de sedación. En lactantes y niños menores de 5 años pueden requerirse dosis significativamente más altas en comparación con niños mayores y adolescentes.

• Lactantes menores de 6 meses: estos pacientes son particularmente susceptibles al desarrollo de obstrucción de las vías respiratorias e hipovenilación, por lo que no se recomienda la sedación con mantenimiento de la conciencia.
• Niños de 6 meses a 5 años: la dosis inicial es de 0,05 a 0,1 mg/kg. Para alcanzar el efecto deseado puede requerirse una dosis de hasta 0,6 mg/kg, pero la dosis total no debe exceder los 6 mg. Dosis más altas pueden provocar un efecto sedante prolongado y un riesgo de hipovenilación.
• Niños de 6 a 12 años: la dosis inicial es de 0,025 a 0,05 mg/kg. Puede requerirse una dosis total de 0,4 mg/kg (dosis máxima: 10 mg). Dosis más altas pueden provocar un efecto sedante prolongado y un riesgo de hipovenilación.
• Adolescentes de 12 a 16 años: aplicar las dosis recomendadas para adultos.

Administración rectal: la dosis total de midazolam generalmente oscila entre 0,3 y 0,5 mg/kg. La solución contenida en el vial se administra por vía rectal mediante un aplicador plástico acoplado a una jeringa. Si el volumen a administrar es demasiado pequeño, puede añadirse agua hasta alcanzar un volumen total de 10 ml. Toda la dosis debe administrarse de inmediato. Debe evitarse la administración rectal repetida. No se recomienda la administración rectal en niños menores de 6 meses debido a la escasez de datos en este grupo de edad.

Administración intramuscular: las dosis varían entre 0,05 y 0,15 mg/kg. Generalmente no se requiere una dosis total superior a 10,0 mg. La administración intramuscular solo es posible en casos excepcionales. Se debe preferir la administración rectal, ya que la inyección intramuscular es dolorosa.

No se recomienda administrar soluciones de midazolam con concentración superior a 1 mg/ml a niños con peso corporal inferior a 15 kg. Las concentraciones más altas deben diluirse hasta 1 mg/ml.

Dosificación para anestesia

Premedicación

La premedicación con midazolam, administrada poco antes del procedimiento, produce un efecto sedante (inducción de somnolencia y alivio de la ansiedad) y amnesia preoperatoria.

El midazolam también puede administrarse junto con agentes anticolinérgicos. En tal caso, el midazolam debe administrarse por vía intravenosa o intramuscular (profundamente en el músculo, entre 20 y 60 minutos antes de la inducción de la anestesia), mientras que en niños es preferible la administración rectal del medicamento. Tras la administración de la premedicación, el paciente debe permanecer bajo control constante y riguroso, ya que la sensibilidad individual al medicamento varía y pueden aparecer síntomas de sobredosis.

Adultos

La dosis recomendada para sedación preoperatoria y amnesia sobre los eventos preoperatorios en pacientes clasificados como estado físico ASA I y II, así como en pacientes menores de 60 años, es de 1 a 2 mg por vía intravenosa (la dosis puede repetirse si es necesario) o de 0,07 a 0,1 mg/kg por vía intramuscular. En pacientes mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, la dosis debe reducirse y ajustarse según el caso específico. La dosis inicial recomendada por vía intravenosa es de 0,5 mg, que puede aumentarse lentamente mediante titulación si es necesario. La dosis inicial recomendada por vía intramuscular es de 0,025 a 0,05 mg/kg. Cuando se administren simultáneamente opioides, la dosis de midazolam debe reducirse. La dosis habitual oscila entre 2 y 3 mg.

Población pediátrica

Recién nacidos y niños menores de 6 meses

No se recomienda el uso de este medicamento en niños menores de 6 meses debido a la escasez de datos en este grupo de edad.

Niños a partir de 6 meses

Administración rectal: la dosis total de midazolam (generalmente entre 0,3 y 0,5 mg/kg) debe administrarse entre 15 y 30 minutos antes de la inducción de la anestesia. La solución contenida en el vial se administra por vía rectal mediante un aplicador plástico acoplado a una jeringa. Si el volumen a administrar es demasiado pequeño, puede añadirse agua hasta alcanzar un volumen total de 10 ml.

Administración intramuscular: la administración intramuscular es dolorosa, por lo que debe utilizarse solo en casos excepcionales. Se debe preferir la administración rectal. El rango de dosis eficaces y seguras para la administración intramuscular es de 0,08 a 0,2 mg/kg. Los niños de 1 a 15 años requieren dosis proporcionadamente más altas por peso corporal que los adultos.

No se recomienda administrar soluciones de midazolam con concentración superior a 1 mg/ml a niños con peso corporal inferior a 15 kg. Las soluciones de mayor concentración deben diluirse hasta 1 mg/ml.

Inducción de la anestesia

Adultos

Cuando el midazolam se utiliza antes o junto con otros agentes anestésicos para la inducción de la anestesia, la respuesta individual del paciente varía considerablemente. La dosis debe aumentarse mediante titulación hasta alcanzar el efecto deseado. La dosis debe ajustarse según la edad y el estado clínico del paciente. Si el midazolam se administra antes o junto con otros medicamentos intravenosos o inhalatorios utilizados para la inducción de la anestesia, la dosis inicial de todos estos medicamentos debe reducirse considerablemente, a veces hasta un 25 % de la dosis inicial habitual.

El nivel deseado de analgesia se alcanza mediante un aumento gradual de la dosis. Para la inducción intravenosa de la anestesia, el midazolam debe administrarse lentamente en fracciones. Cada fracción (no más de 5 mg) debe administrarse durante 20–30 segundos, con intervalos de dos minutos entre dosis.

• En adultos menores de 60 años que hayan recibido premedicación, generalmente se debe administrar una dosis de 0,15 a 0,2 mg/kg por vía intravenosa.
• En adultos menores de 60 años sin premedicación pueden utilizarse dosis más altas (0,3–0,35 mg/kg por vía intravenosa). Si es necesario, pueden administrarse dosis adicionales de aproximadamente el 25 % de la dosis inicial del paciente para completar la inducción. La inducción también puede realizarse con anestésicos inhalatorios. En casos refractarios, puede utilizarse una dosis total de hasta 0,6 mg/kg, aunque estas dosis más altas pueden provocar una recuperación prolongada tras la anestesia.
• En adultos mayores de 60 años que hayan recibido premedicación, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, la dosificación debe reducirse considerablemente, por ejemplo, a 0,05–0,15 mg/kg por vía intravenosa, administrados durante 20–30 segundos, con un inicio de acción del medicamento a los 2 minutos.
• En adultos mayores de 60 años sin premedicación, generalmente se requieren dosis más altas de midazolam para la inducción. La dosis inicial recomendada es de 0,15 a 0,3 mg/kg. En pacientes debilitados o con enfermedades sistémicas graves sin premedicación, generalmente se administra una cantidad menor de midazolam para la inducción. Una dosis inicial de 0,15 a 0,25 mg/kg suele ser suficiente.

Como componente sedante en anestesia combinada

Adultos

El medicamento Midazolam-Vista puede administrarse como componente sedante en anestesia combinada, ya sea mediante administración fraccionada intravenosa de pequeñas dosis (en el rango de 0,03 a 0,1 mg/kg), o mediante infusión continua intravenosa de midazolam (en el rango de 0,03 a 0,1 mg/kg/hora), generalmente en combinación con analgésicos. La dosis y los intervalos entre dosis varían según la respuesta individual del paciente.

En adultos mayores de 60 años, pacientes debilitados o con enfermedades crónicas, se requieren dosis más bajas para el mantenimiento.

Sedación en la unidad de cuidados intensivos

El grado deseado de sedación se alcanza mediante titulación escalonada de la dosis de midazolam, seguida de infusión continua o administración intermitente en bolo. El midazolam debe administrarse según las necesidades clínicas, el estado del paciente, la edad y los medicamentos concomitantes (véase la sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Adultos

Dosis intravenosa de carga: de 0,03 a 0,3 mg/kg, administrada lentamente de forma progresiva. Cada dosis de 1 a 2,5 mg debe administrarse durante 20–30 segundos, con intervalos de dos minutos entre dosis. En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia, la dosis de carga debe reducirse o omitirse. Si el midazolam se administra simultáneamente con analgésicos potentes, estos deben administrarse primero. Esto garantiza una titulación segura del efecto sedante del midazolam, evitando así la influencia de la sedación analgésica.

Dosis intravenosa de mantenimiento: de 0,03 a 0,2 mg/kg/hora. En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia, la dosis de mantenimiento debe reducirse. El grado de sedación debe evaluarse regularmente. Una sedación prolongada puede provocar el desarrollo de tolerancia, lo que puede requerir un aumento de la dosis.

Población pediátrica

Recién nacidos y niños menores de 6 meses

El medicamento Midazolam-Vista debe administrarse en forma de infusión intravenosa continua. La dosis inicial en recién nacidos con edad gestacional inferior a 32 semanas es de 0,03 mg/kg/hora (0,5 µg/kg/min), y en recién nacidos con edad gestacional superior a 32 semanas, así como en niños menores de 6 meses, es de 0,06 mg/kg/hora (1 µg/kg/min).

No se recomiendan dosis intravenosas de carga en prematuros, recién nacidos y niños menores de 6 meses; para alcanzar concentraciones terapéuticas, es preferible una velocidad de infusión más alta durante las primeras horas de administración. La velocidad de infusión debe revisarse frecuente y cuidadosamente para seleccionar la dosis eficaz más baja y prevenir la acumulación del medicamento (especialmente durante las primeras 24 horas). Es necesario un control riguroso de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

Niños a partir de 6 meses

En niños sometidos a ventilación mecánica o intubados, debe administrarse una dosis de carga de 0,05 a 0,2 mg/kg por vía intravenosa lentamente durante al menos 2–3 minutos para alcanzar el efecto clínico deseado.

El medicamento Midazolam-Vista no debe administrarse en forma de inyección intravenosa rápida. Tras la administración de la dosis de carga, el midazolam debe administrarse en forma de infusión continua a una velocidad de 0,06 a 0,12 mg/kg/hora (1 a 2 µg/kg/min). Si es necesario, la velocidad de infusión puede aumentarse o disminuirse (generalmente en un 25 % respecto a la velocidad inicial o posterior), o administrarse dosis adicionales de midazolam por vía intravenosa para mantener o intensificar el efecto deseado.

Si la infusión de midazolam se inicia en pacientes hemodinámicamente inestables, la dosis de carga habitual debe titularse con dosis bajas, y el paciente debe controlarse cuidadosamente para detectar cambios hemodinámicos (por ejemplo, hipotensión). Estos pacientes son más sensibles al efecto depresor del midazolam sobre la función respiratoria, por lo que debe controlarse cuidadosamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

No se recomienda administrar soluciones de midazolam con concentración superior a 1 mg/ml a recién nacidos prematuros, recién nacidos y niños con peso corporal inferior a 15 kg. Las soluciones de mayor concentración deben diluirse hasta 1 mg/ml.

Uso en grupos poblacionales especiales

Alteraciones de la función renal

En pacientes con insuficiencia renal grave, el midazolam puede asociarse con una sedación más pronunciada y prolongada, que posiblemente incluya depresión clínicamente significativa de la respiración y del sistema cardiovascular. Por tanto, el midazolam debe administrarse con precaución en este grupo de pacientes y titularse para obtener el efecto deseado (véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones de la función hepática

Las alteraciones de la función hepática reducen el aclaramiento del midazolam administrado por vía intravenosa, con el consiguiente aumento del período terminal de semivida. Por tanto, los efectos clínicos pueden ser más intensos y prolongados. La dosis necesaria de midazolam puede reducirse, y también debe establecerse un control adecuado de los signos vitales.

Vía de administración

El medicamento Midazolam-Vista es compatible con las siguientes soluciones: solución de cloruro sódico al 0,9 %, solución de levulosa al 5 %, solución de glucosa al 10 %, solución de glucosa al 5 %, solución de Ringer, solución de Hartmann.

Para evitar posibles incompatibilidades con otras soluciones, el medicamento Midazolam-Vista no debe mezclarse con otras soluciones distintas de las mencionadas anteriormente.

Destinado únicamente para uso único; el resto no utilizado debe destruirse.

Antes de la administración, la solución debe inspeccionarse visualmente. Solo debe utilizarse una solución clara, sin partículas visibles.

Se ha demostrado estabilidad química y física durante 24 horas a temperatura ambiente y durante 3 días a una temperatura de 2–8 °C.

Desde el punto de vista microbiológico, la solución debe utilizarse inmediatamente. El medicamento Midazolam-Vista está destinado para uso único. Si no se utiliza inmediatamente, el usuario será responsable del tiempo y condiciones de almacenamiento hasta su uso.

La solución diluida puede conservarse durante 24 horas a una temperatura de 2 a 8 °C.

Niños

No se recomienda el uso del medicamento para sedación en niños menores de 6 meses, ya que este grupo de edad es extremadamente sensible a la hipovenilación y a la alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias.

Sobredosificación

Síntomas. Al igual que otros benzodiazepínicos, el midazolam frecuentemente provoca somnolencia, ataxia, disartria y nistagmo. La sobredosificación del medicamento rara vez es mortal si el midazolam se administra como monoterapia, pero puede provocar areflexia, apnea, hipotensión, depresión del sistema cardiorrespiratorio y, en casos raros, coma. El coma, si ocurre, generalmente dura varias horas, pero puede ser más prolongado y cíclico, especialmente en pacientes de edad avanzada. El efecto depresor de los benzodiazepínicos sobre la respiración es más intenso en pacientes con enfermedades respiratorias. Los benzodiazepínicos potencian el efecto de otros depresores del SNC, incluido el alcohol.

Tratamiento. Deben vigilarse los signos vitales del paciente y aplicarse medidas de soporte según indicaciones clínicas y el estado del paciente. En particular, los pacientes pueden requerir tratamiento sintomático de los efectos cardiorrespiratorios o del SNC. Tras la ingestión oral, debe evitarse la absorción adicional mediante un método adecuado, por ejemplo, tratamiento con carbón activado dentro de las 1–2 horas. Cuando se utiliza carbón activado, es obligatorio proteger las vías respiratorias en pacientes somnolientos. En casos de sobredosis mixta, puede considerarse el lavado gástrico, aunque no como medida rutinaria. En caso de depresión grave del SNC, debe considerarse la posibilidad de utilizar flumazenilo, un antagonista de benzodiazepínicos. Debe administrarse únicamente en condiciones de control estricto. Tiene un período corto de semivida (aproximadamente 1 hora), por lo que los pacientes que reciben flumazenilo requerirán observación tras finalizar su efecto. El flumazenilo debe usarse con extrema precaución en pacientes que toman medicamentos que reducen el umbral de convulsiones (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos). Para obtener información adicional sobre el uso adecuado de este medicamento, véase el prospecto de flumazenilo.

Reacciones adversas

Tras la administración parenteral de midazolam, pueden presentarse las siguientes reacciones adversas.

La frecuencia de aparición de efectos adversos se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (≤ 1/10000); frecuencia desconocida (no puede determinarse con los datos disponibles).

Clase del sistema de órganos	Frecuencia de las reacciones adversas	Reacciones adversas
Del sistema inmunitario	Frecuencia desconocida	Hipersensibilidad, shock anafiláctico, angioedema
Del sistema psíquico	Frecuencia desconocida	Estado de confusión, desorientación, trastornos emocionales y cambios de humor, alteraciones del libido. Reacciones paradójicas*, tales como inquietud, excitación, irritabilidad, movimientos involuntarios (incluyendo movimientos tónicos/clónicos y temblores musculares), hiperactividad, nerviosismo, hostilidad, ira, agresividad, delirio, pesadillas, sueños anormales, alucinaciones, psicosis, conducta desinhibida y otros efectos adversos sobre el comportamiento, excitación paroxística, arrebato (físico o verbal), dependencia física de fármacos, síndrome de abstinencia por abuso.
Del sistema nervioso	Frecuencia desconocida	Sedación (prolongada y postoperatoria), disminución de la concentración, somnolencia, dolor de cabeza, mareo, ataxia, amnesia anterógrada**, cuya duración está directamente relacionada con la dosis administrada. Se han notificado convulsiones focales en recién nacidos prematuros y neonatos, convulsiones como síntoma de abstinencia.
Del sistema cardiovascular	Frecuencia desconocida	Parada cardíaca, bradicardia, hipotensión, vasodilatación, síndrome de Cushing****.
Del sistema respiratorio, órganos torácicos y mediastino	Frecuencia desconocida	Depresión respiratoria, apnea, parada respiratoria, disnea, espasmo laríngeo, hipo.
Del tracto gastrointestinal	Frecuencia desconocida	Náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad de boca.
De la piel y del tejido subcutáneo	Frecuencia desconocida	Erupción cutánea, urticaria, picor.
Alteraciones generales y reacciones en el lugar de administración	Frecuencia desconocida	Enrojecimiento de la piel en el lugar de administración, dolor en el lugar de administración, tromboflebitis, trombosis, fatiga.
Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos	Frecuencia desconocida	Caídas, fracturas***
Circunstancias sociales	Frecuencia desconocida	arrebatos*

*Dichas reacciones adversas paradójicas se han observado especialmente en niños y personas de edad avanzada (ver sección «Instrucciones especiales de uso»).

**La amnesia anterógrada puede persistir al final del procedimiento y, en casos aislados, se han notificado casos de amnesia prolongada (ver sección «Instrucciones especiales de uso»).

***En pacientes que toman medicamentos sedantes concomitantes (incluidos bebidas alcohólicas) y en personas de edad avanzada, el riesgo de caídas y fracturas aumenta.

****Particularmente tras la administración parenteral.

Dependencia

La administración de midazolam incluso en dosis terapéuticas puede provocar el desarrollo de dependencia física. La interrupción del tratamiento (especialmente si es brusca) tras una administración intravenosa prolongada puede ir acompañada de un síndrome de abstinencia, incluso con convulsiones (ver sección «Instrucciones especiales de uso»). Se han notificado casos de abuso.

Se han producido reacciones adversas graves a nivel cardíaco y respiratorio. Los casos potencialmente mortales ocurren más probablemente en adultos de 60 años o más, y en aquellos con antecedentes de insuficiencia respiratoria o alteraciones de la función cardíaca, especialmente si la inyección se realiza demasiado rápidamente o se administra una dosis elevada del medicamento (ver sección «Instrucciones especiales de uso»).

Notificación de reacciones adversas sospechosas

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite continuar monitorizando la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar cualquier caso sospechoso de reacción adversa o la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el siguiente enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Periodo de validez. 4 años.

La solución diluida puede conservarse durante 24 horas a una temperatura entre 2 y 8 °C. No congelar.

Condiciones de conservación

Conservar en el envase original para protegerlo de la luz, a una temperatura no superior a 25 ºC. No congelar. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades

El contenido del vial del medicamento Midazolam-Vista no debe diluirse con solución de dextrano al 6 % ni mezclarse con soluciones inyectables con pH alcalino. La midazolam precipita con el bicarbonato de sodio (NaHCO3).

El contenido del vial del medicamento Midazolam-Vista no debe mezclarse con otras soluciones, excepto las indicadas en la sección «Instrucciones de uso y dosis».

Envase

3 ml o 10 ml de solución en ampolla; 5 ampollas por caja de cartón.

Categoría de dispensación

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante

VEM Ilac San. Ve Tik. A.S.

Dirección del fabricante y lugar de actividad

Cherkezkoj Organayz Sanay Bölgesi, Calle Kagarc Mh. Fatih Blv. N.º 38 Kapakli, Tekirdag, Turquía.