Doloxene
Ucrania
Contenido
- INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DOLOXEN (DOLOXEN)
- Composición:
- Propiedades farmacológicas.
- Características clínicas.
- Características de uso.
- Vía de administración y dosis.
- Reacciones adversas.
- Composición:
- Propiedades farmacológicas.
- Características clínicas.
- Características de uso.
- Vía de administración y dosis.
- Reacciones adversas.
INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DOLOXEN (DOLOXEN)
Composición:
Principios activos: paracetamol, diclofenaco sódico;
1 tableta contiene 500 mg de paracetamol, 50 mg de diclofenaco sódico;
Sustancias auxiliares: croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina, povidona, dispersión de copolímero de metacrilato, estearato de magnesio, glicolato sódico de almidón (tipo A), hidroxipropilmetilcelulosa, macrogol 4000, dióxido de titanio (E 171), talco purificado, diclorometano, alcohol isopropílico, agua purificada.
Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.
Propiedades fisicoquímicas principales: tabletas bicónvexas en forma de cápsula, recubiertas con película, de color blanco o casi blanco, con línea de división en un lado.
Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos.
Código ATC M01AB55.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinamia.
Doloxen es un medicamento combinado que posee un efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético pronunciado. La actividad farmacológica del medicamento se debe a las propiedades del diclofenaco y del paracetamol, que forman parte de Doloxen. El mecanismo principal de acción del diclofenaco consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, sustancias endógenas que desempeñan un papel importante en la génesis de la inflamación, el dolor y la fiebre. El paracetamol pertenece a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) del grupo de derivados del para-aminofenol. Los efectos analgésicos y antipiréticos del paracetamol se deben a su influencia sobre los centros hipotalámicos del cerebro.
En las enfermedades reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas de Doloxen proporcionan un efecto clínico caracterizado por la reducción de la intensidad del dolor articular, la rigidez matutina y el edema articular, así como por la mejora de la función articular.
En los procesos inflamatorios post-traumáticos y postoperatorios, Doloxen elimina rápidamente el dolor y reduce el edema inflamatorio de la herida postoperatoria.
Doloxen también tiene efecto analgésico en el síndrome de dolor de origen no reumático, particularmente en la algodismenorrea primaria y en los ataques de migraña.
Farmacocinética.
Después de la administración oral de Doloxen, el diclofenaco y el paracetamol se absorben rápidamente y de forma completa. Los alimentos no afectan la absorción del medicamento.
Las concentraciones de las sustancias activas en el plasma sanguíneo presentan una dependencia lineal respecto a la dosis del medicamento, alcanzándose los niveles máximos entre 60 y 90 minutos después de la toma de Doloxen.
La unión del diclofenaco a las proteínas del suero sanguíneo (principalmente a la albúmina) alcanza el 99,7 %. El volumen aparente de distribución es de 0,12–0,17 l/kg. El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde su concentración máxima se alcanza entre 2 y 4 horas más tarde que en el plasma sanguíneo. El período de semivida en el líquido sinovial es de 3–6 horas.
El diclofenaco se metaboliza mediante glucuronidación de la molécula sin cambios y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos cuya actividad biológica es considerablemente menor que la de la sustancia original.
El aclaramiento plasmático sistémico total del diclofenaco es de aproximadamente 300 ml/min. El período final de semivida es de 1–2 horas. El 60 % de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de conjugados glucurónicos de diclofenaco sin cambios, y el resto se elimina por la bilis y las heces.
El paracetamol se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente por la orina.
Tras la administración repetida de Doloxen, los parámetros farmacocinéticos de las sustancias activas no cambian. Si se respetan los intervalos recomendados entre las dosis, no se observa acumulación (cumulación) del medicamento.
Características clínicas.
Indicaciones.
Dolor agudo (muscular, cefalea, dental, localizado en la columna vertebral), en reumatismo no articular, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartrosis, ataques agudos de gota, dismenorrea primaria, anexitis, faringotonsilitis, otitis. Síndrome de dolor posoperatorio y postraumático.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al diclofenaco, paracetamol o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
Úlcera activa del estómago o intestino; hemorragia gastrointestinal o perforación.
Forma activa de enfermedad ulcerosa/hemorragia o enfermedad ulcerosa/hemorragia recurrente en anamnesis (dos o más episodios independientes de úlcera diagnosticada o hemorragia).
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardíaca congestiva establecida [clase funcional II–IV según la clasificación de la NYHA (Asociación Cardiológica de Nueva York)], enfermedad isquémica del corazón, enfermedades de las arterias periféricas, enfermedades cerebrovasculares.
Contraindicado en pacientes en los que como respuesta al uso de diclofenaco, paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se presentan ataques de asma bronquial («asma por aspirina»), angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales y otros síntomas alérgicos.
Antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación asociada al uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Insuficiencia cardíaca grave (clase funcional III–IV).
Alteraciones de la hematopoyesis de origen desconocido.
Leucopenia.
Anemia de grado moderado a grave.
Hiperbilirrubinemia congénita.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
Alcoholismo.
No utilizar para el tratamiento del dolor posoperatorio tras una cirugía de derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea).
El medicamento está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Diclofenaco.
Litio, digoxina. El medicamento puede elevar las concentraciones de litio y digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo de litio y digoxina en plasma sanguíneo.
Diuréticos y medicamentos antihipertensivos. El medicamento, como otros AINE, al administrarse conjuntamente con diuréticos o antihipertensivos, por ejemplo betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), puede reducir su efecto antihipertensivo. Por ello, la combinación de estos medicamentos debe administrarse con precaución, y se debe controlar periódicamente la presión arterial en los pacientes (especialmente en ancianos). Los pacientes deben ingerir una cantidad suficiente de agua, y tras el inicio y tras finalizar el tratamiento concomitante, se debe controlar periódicamente la función renal, especialmente cuando se usan diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede provocar un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo, cuyo nivel debe controlarse.
Otros AINE, incluidos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides puede aumentar la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales. Debe evitarse la administración simultánea del medicamento con otros AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de evidencia de beneficio sinérgico. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.
Anticoagulantes y medicamentos antiagregantes plaquetarios. La administración regular simultánea de diclofenaco con anticoagulantes, especialmente warfarina y otros cumarínicos, y con medicamentos antiplaquetarios aumenta el riesgo de hemorragia.
Aunque en estudios clínicos no se ha demostrado que el uso de diclofenaco afecte la eficacia de los anticoagulantes, existen datos sobre un mayor riesgo de hemorragia en pacientes que usan simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes. Por ello, se recomienda una vigilancia cuidadosa en pacientes que usan simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes, y, si es necesario, ajuste de la dosis de anticoagulantes.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración simultánea de AINE sistémicos y ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Medicamentos antidiabéticos. Al administrar conjuntamente el medicamento con medicamentos antidiabéticos, la eficacia de estos últimos no se modifica. Sin embargo, se han notificado casos aislados de hipoglucemia e hiperglucemia que han requerido ajuste de la dosis de medicamentos hipoglucemiantes durante el uso del medicamento. Por tanto, durante el tratamiento con el medicamento Doloxen, debe controlarse el nivel de glucosa en sangre. Asimismo, se han notificado casos aislados de acidosis metabólica con la administración concomitante de medicamentos antidiabéticos con diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.
Fenitoína. Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda realizar monitoreo de las concentraciones de fenitoína en plasma sanguíneo debido al aumento esperado de la exposición a fenitoína.
Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración tubular renal del metotrexato, lo que eleva su nivel. Debe administrarse con precaución los AINE, incluido el diclofenaco, cuando se usan menos de 24 horas antes de la administración de metotrexato, ya que los niveles de metotrexato en sangre pueden aumentar y su toxicidad puede intensificarse. Se han notificado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluido el diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de su excreción renal en presencia de AINE.
Medicamentos que estimulan las enzimas que metabolizan fármacos. Medicamentos que estimulan enzimas, por ejemplo rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hipérico (Hypericum perforatum), teóricamente pueden reducir las concentraciones de diclofenaco en plasma sanguíneo.
Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden provocar retraso o disminución de la absorción de diclofenaco. Por ello, se recomienda administrar diclofenaco al menos 1 hora antes o 4–6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.
Ciclosporina. El efecto de los AINE sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede intensificar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por tanto, el medicamento debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina.
Antibióticos derivados de quinolonas. Debido a la interacción entre antibióticos de la serie de las quinolonas y AINE, es posible la aparición de convulsiones. Esto puede observarse tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en pacientes sin tales antecedentes. Por tanto, debe tenerse precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.
Inhibidores potentes de CYP2C9. Se recomienda administrar diclofenaco con precaución simultáneamente con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), ya que puede producirse un aumento significativo de la concentración máxima en plasma y de la exposición a diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.
Inductores de CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar simultáneamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina), ya que puede producirse una disminución significativa de la concentración en plasma y de la exposición a diclofenaco.
Tacrolimus. Si se administra AINE simultáneamente con tacrolimus, aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Esto puede estar mediado por el mecanismo de inhibición de las prostaglandinas renales tanto por AINE como por el inhibidor de calcineurina; por tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben tacrolimus.
Glucósidos cardíacos. La administración simultánea de glucósidos cardíacos y AINE puede favorecer el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, la disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG) y el aumento de la concentración del glucósido en plasma sanguíneo.
Mifepristona. No deben usarse AINE durante 8–12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE e ISRS aumenta el riesgo de hemorragias gastrointestinales.
Probenecid. Los medicamentos que contienen probenecid pueden retrasar la eliminación de diclofenaco.
Paracetamol.
La velocidad de absorción del paracetamol puede aumentar con el uso de metoclopramida y domperidona, y disminuir con el uso de colestiramina. El efecto anticoagulante de la warfarina y otros cumarínicos puede intensificarse con el uso concomitante regular diario prolongado de paracetamol, aumentando el riesgo de hemorragia. El uso ocasional no tiene efecto significativo.
Los barbitúricos reducen el efecto antipirético del paracetamol.
Los medicamentos anticonvulsivantes (incluidos fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), que estimulan la actividad de las enzimas microsomales hepáticas, pueden intensificar el efecto tóxico del paracetamol sobre el hígado debido al aumento del grado de transformación del fármaco en metabolitos hepatotóxicos. Al administrar paracetamol conjuntamente con agentes hepatotóxicos, aumenta el efecto tóxico de los medicamentos sobre el hígado.
La administración concomitante de altas dosis de paracetamol con isoniazida o rifampicina aumenta el riesgo de síndrome hepatotóxico. El paracetamol reduce la eficacia de los diuréticos.
La administración simultánea de paracetamol y etanol aumenta el riesgo de efectos hepatotóxicos y de pancreatitis aguda.
No debe usarse simultáneamente con alcohol.
Barbitúricos, rifampicina, salicilamida, medicamentos antiepilépticos, carbamazepina, fenitoína, etanol, fenilbutazona, antidepresivos tricíclicos y otros estimuladores de la oxidación microsomal: estos medicamentos aumentan la producción de metabolitos activos hidroxilados que afectan la función hepática, lo que puede provocar intoxicaciones graves incluso con sobredosis leves del medicamento.
El paracetamol puede reducir la biodisponibilidad de lamotrigina, disminuyendo su efecto, probablemente debido a la inducción de su metabolismo hepático.
Al administrar conjuntamente paracetamol y zidovudina, aumenta el riesgo de neutropenia.
Inhibidores de la oxidación microsomal (cimetidina): reducen el riesgo de efecto hepatotóxico de Doloxen.
Metoclopramida y domperidona: aumentan la absorción de paracetamol.
La administración prolongada y concomitante del medicamento con ácido acetilsalicílico u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos puede provocar daño renal.
Derivados de cumarina (warfarina): con el uso prolongado de paracetamol aumenta el riesgo de hemorragia. La administración de dosis únicas no tiene efecto significativo.
Colestiramina: reduce la absorción de paracetamol.
Bajo la influencia del paracetamol, el tiempo de eliminación de cloranfenicol aumenta 5 veces.
El probenecid afecta la concentración de paracetamol en plasma sanguíneo y su excreción.
Al administrar conjuntamente paracetamol y floxacilina, debe tenerse precaución, ya que la administración simultánea de estos medicamentos se ha asociado con acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a la acidosis por piruglutamato, especialmente en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»).
Características de uso.
El medicamento contiene paracetamol, por lo tanto no debe administrarse junto con otros medicamentos que contengan paracetamol y que se utilicen, por ejemplo, para reducir la fiebre, tratar el dolor, los síntomas de gripe y resfriado o el insomnio. La administración simultánea con otros medicamentos que contengan paracetamol puede provocar sobredosis. La sobredosis de paracetamol puede causar insuficiencia hepática, que puede requerir trasplante hepático o provocar el fallecimiento.
Antes de usar el medicamento, los pacientes con enfermedades hepáticas o renales deben consultar con su médico.
Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedades hepáticas aumenta el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol; el medicamento puede afectar los resultados de los análisis de laboratorio sobre el contenido de glucosa y ácido úrico en sangre. Los pacientes que toman analgésicos diariamente por artritis leve deben consultar con su médico antes de usar paracetamol.
Se han registrado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo en casos de desnutrición severa, anorexia, bajo índice de masa corporal o alcoholismo crónico.
Se han notificado casos de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a acidosis por pirrolactona en pacientes con enfermedades graves, como disfunción renal severa y sepsis, así como en pacientes con desnutrición o con otras causas de déficit de glutatión (por ejemplo, alcoholismo crónico) que han recibido tratamiento prolongado con paracetamol en dosis terapéuticas o con la combinación de paracetamol y flucloxacilina.
Si se sospecha de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a acidosis por pirrolactona, se recomienda suspender inmediatamente el uso de paracetamol y realizar un seguimiento cuidadoso del estado del paciente. La medición del nivel de 5-oxoprolina en orina puede ser útil para detectar la acidosis por pirrolactona como causa principal de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada en pacientes con múltiples factores de riesgo.
En pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo en infecciones graves como sepsis, el uso de paracetamol incrementa el riesgo de desarrollar acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, acelerada o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Debe consultarse inmediatamente al médico si aparecen estos síntomas.
Si los síntomas no desaparecen, debe consultarse al médico.
Si el dolor de cabeza se vuelve persistente, debe consultarse al médico.
Antes de usar el medicamento, debe consultarse con el médico si el paciente está tomando warfarina o medicamentos similares con efecto anticoagulante.
No exceder las dosis indicadas.
Las úlceras gastrointestinales, hemorragias o perforaciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINEs, independientemente de la selectividad de la COX-2, incluso en ausencia de síntomas premonitorios. Para minimizar este riesgo, debe utilizarse la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo posible.
Existe un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. No se sabe si este riesgo depende directamente de la selectividad COX-1/COX-2 de los AINEs individuales. Actualmente no hay datos disponibles sobre el tratamiento prolongado con la dosis máxima de diclofenaco, por lo que no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similarmente elevado. Hasta que estén disponibles tales datos, debe realizarse una evaluación cuidadosa del balance entre riesgo y beneficio al usar diclofenaco en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Por ello, debe usarse la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible.
Los efectos renales de los AINEs incluyen retención de líquidos con edema y/o hipertensión arterial. Por tanto, el diclofenaco debe administrarse con precaución en pacientes con disfunción cardíaca y otros estados que causen retención de líquidos. También deben tenerse en cuenta los pacientes que reciben diuréticos o inhibidores de la ECA concomitantes, o que tengan un riesgo elevado de hipovolemia. Las consecuencias suelen ser más graves en pacientes de edad avanzada. Si durante el tratamiento con AINEs aparecen hemorragias gastrointestinales o úlceras en pacientes, el medicamento debe suspenderse. Debe tenerse precaución al prescribir el tratamiento a pacientes mayores de 65 años, teniendo en cuenta las recomendaciones para este grupo. En particular, se recomienda administrar las dosis más bajas eficaces a pacientes ancianos frágiles y a aquellos con bajo peso corporal.
Al igual que con otros AINEs, durante el uso de diclofenaco pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco. Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de DRESS, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor en el pecho que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.
Debido al uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han notificado muy raramente reacciones graves de la piel, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, y su desarrollo se observa en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El medicamento debe suspenderse ante las primeras manifestaciones de erupción cutánea, úlceras en las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el medicamento, al igual que otros AINEs, puede enmascarar signos y síntomas de infección.
Debe consultarse con el médico sobre la posibilidad de usar el medicamento en pacientes con alteraciones de la función renal o hepática.
Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedad hepática aumenta el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol.
Durante el tratamiento no se deben consumir bebidas alcohólicas. En dosis superiores a 6–8 g por día, el paracetamol puede ser tóxico para el hígado, aunque los efectos negativos sobre el hígado pueden ocurrir incluso con dosis mucho menores si se consume alcohol, se usan inductores de enzimas hepáticos o se toman otras sustancias tóxicas para el hígado; este efecto también es mayor en pacientes con enfermedad hepática alcohólica no cirrótica. El consumo prolongado de alcohol aumenta considerablemente el riesgo de efectos hepatotóxicos del paracetamol. En pacientes con alteración de la función hepática, así como en aquellos que toman dosis altas de paracetamol durante largos períodos, se recomienda realizar pruebas funcionales hepáticas regularmente.
Antes de usar el medicamento, el paciente debe consultar con el médico si está tomando warfarina o medicamentos similares con efecto anticoagulante. Las restricciones para el uso del medicamento en estos pacientes están principalmente relacionadas con el contenido de paracetamol.
Durante el tratamiento con anticoagulantes orales y uso concomitante de altas dosis de paracetamol, es necesario controlar el tiempo de protrombina.
El medicamento puede afectar los resultados de los análisis de laboratorio sobre el contenido de glucosa y ácido úrico en sangre.
Se han registrado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo en casos de desnutrición severa, anorexia, bajo índice de masa corporal, alcoholismo crónico o sepsis. En pacientes con niveles reducidos de glutatión, el uso de paracetamol incrementa el riesgo de desarrollar acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, acelerada o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Debe consultarse inmediatamente al médico si aparecen estos síntomas.
Advertencias
Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible necesario para controlar (aliviar) los síntomas.
Debe evitarse la administración simultánea del medicamento con AINEs sistémicos, como inhibidores selectivos de la COX-2, debido a la falta de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.
Debe tenerse precaución especial con pacientes ancianos. En particular, se recomienda administrar la dosis más baja eficaz a pacientes ancianos frágiles o con bajo peso corporal.
Asma bronquial en antecedentes
En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o infecciones crónicas de las vías respiratorias (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), con mayor frecuencia ocurren reacciones a los AINEs, como empeoramiento del asma bronquial (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (disponibilidad para atención de emergencia). Esto también aplica a pacientes con reacciones alérgicas (por ejemplo, erupciones cutáneas, picazón o urticaria) a otras sustancias. Los medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, incluyendo el diclofenaco sódico y otros AINEs, pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.
Efecto sobre el tracto digestivo
Durante el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragias gastrointestinales (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ser fatales y ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, independientemente de la presencia de síntomas premonitorios o antecedentes de trastornos gastrointestinales graves. Estos eventos generalmente tienen consecuencias más graves en pacientes ancianos. Si en pacientes que toman diclofenaco se observan signos de hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, debe suspenderse el uso del medicamento.
Durante el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, los pacientes con síntomas que indiquen trastornos gastrointestinales (GI) o con antecedentes de úlceras gástricas o intestinales, hemorragias o perforaciones, requieren supervisión médica y especial precaución. El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumenta con el incremento de la dosis, así como en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos.
Los pacientes ancianos tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINEs, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforaciones, que pueden ser fatales.
Para reducir el riesgo de este efecto tóxico sobre el tracto digestivo en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente complicada con hemorragia o perforación, y en personas de edad avanzada, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis más bajas eficaces.
Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con medicamentos que contienen bajas dosis de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos sobre el tracto digestivo, debe considerarse la posibilidad de terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). A los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, se les debe informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben simultáneamente medicamentos que aumentan el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes como warfarina, agentes antitrombóticos como ácido acetilsalicílico o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Se requiere supervisión médica cuidadosa y especial precaución en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, ya que estos estados pueden empeorar. El uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia anastomótica gastrointestinal. Se recomienda supervisión médica cuidadosa y precaución al prescribir diclofenaco tras cirugías gastrointestinales.
Efecto sobre el hígado
Se requiere supervisión médica cuidadosa cuando sea necesario administrar diclofenaco a pacientes con alteración de la función hepática, ya que su estado puede empeorar. Al igual que con otros AINEs, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Los niveles elevados de enzimas generalmente regresan a la normalidad tras suspender el medicamento.
Durante el tratamiento prolongado con el medicamento, se recomienda realizar controles periódicos de la función hepática y de los niveles de enzimas hepáticas como medida preventiva. Si la alteración de la función hepática persiste o empeora, y si los signos o síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), debe suspenderse el uso del medicamento.
Las enfermedades como hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodromales. Se requiere precaución cuando el medicamento se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.
Efecto sobre los riñones
El tratamiento prolongado con dosis altas de AINEs, incluyendo el diclofenaco, con frecuencia (1–10 %) provoca edema e hipertensión arterial. Debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, hipertensión arterial en antecedentes, pacientes ancianos, pacientes que reciben diuréticos concomitantes o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como a pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor. En tales casos, se recomienda monitorear la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.
Efecto sobre la piel
Debido al uso de diclofenaco, muy raramente se han notificado reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y erupción fija generalizada. El mayor riesgo de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento.
Debe suspenderse el uso de diclofenaco ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones en las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.
LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo
En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, existe un mayor riesgo de desarrollar meningitis aséptica.
Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares
El tratamiento con diclofenaco en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional I según la clasificación NYHA) y en pacientes con factores de riesgo significativos de complicaciones cardiovasculares (por ejemplo: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo) debe realizarse solo tras una evaluación cuidadosa.
Se requiere monitoreo y consulta adecuados en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva de grado moderado, ya que con el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.
Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamientos prolongados, aumenta ligeramente el riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).
Dado que los riesgos cardiovasculares con el uso de diclofenaco aumentan con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis más baja eficaz.
Debe evaluarse periódicamente la necesidad del paciente de alivio sintomático y su respuesta al tratamiento.
Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de controlar la aparición de síntomas de eventos arteriales tromboembólicos graves (dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, alteración del habla). En caso de presentarse alguno de estos eventos, los pacientes deben consultar inmediatamente al médico.
Efecto sobre parámetros hematológicos
El medicamento se recomienda solo para tratamiento de corta duración.
Durante el uso prolongado de este medicamento, al igual que con otros AINEs, se recomienda monitorear el hemograma completo.
Al igual que con otros AINEs, el medicamento puede suprimir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.
No exceder las dosis indicadas.
Tener en cuenta que en pacientes con lesión hepática alcohólica no cirrótica aumenta el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol; el medicamento puede afectar los resultados de los análisis de laboratorio sobre el contenido de glucosa y ácido úrico en sangre.
No tomar el medicamento simultáneamente con otros productos que contengan paracetamol o diclofenaco.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Una gran cantidad de datos en mujeres embarazadas no indica toxicidad malformativa ni feto/neonatal. Los resultados de estudios epidemiológicos sobre el neurodesarrollo en niños expuestos a paracetamol in utero son inconclusos. El medicamento está contraindicado durante el embarazo o la lactancia. A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco sódico puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras suspender el medicamento. Además, se han notificado casos de estrechamiento del conducto arterioso tras tratamiento en el segundo trimestre del embarazo, la mayoría de los cuales se resolvieron tras suspender el tratamiento.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con el medicamento deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.
Vía de administración y dosis.
La dosis la determina el médico individualmente para cada paciente, según la edad del paciente, la naturaleza y evolución de la enfermedad, la tolerancia individual y la eficacia terapéutica del medicamento.
Para adultos y niños a partir de 14 años: 1 comprimido de 2 a 3 veces al día, después de las comidas.
La duración del tratamiento no debe exceder los 5-7 días y depende de la evolución de la enfermedad.
La dosis diaria máxima del medicamento para adultos y niños a partir de 14 años no debe superar los 3 comprimidos.
Niños. El medicamento está contraindicado en niños menores de 14 años.
Sobredosis.
Diclofenaco.
No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar vómitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareo, zumbidos en los oídos y convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en caso de intoxicación grave.
Paracetamol.
El daño hepático puede ocurrir en adultos que hayan ingerido 10 g o más de paracetamol, y en niños que hayan ingerido más de 150 mg/kg de peso corporal. En pacientes con factores de riesgo (uso prolongado de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, hipérico o de otros medicamentos que induzcan enzimas hepáticas; abuso de alcohol; deficiencia del sistema de glutatión, por ejemplo, alimentación inadecuada, SIDA, ayuno, fibrosis quística, caquexia), la ingestión de 5 g o más de paracetamol puede provocar daño hepático.
Los síntomas de sobredosis durante las primeras 24 horas incluyen palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. El daño hepático puede manifestarse entre 12 y 48 horas después de la sobredosis. Pueden presentarse alteraciones del metabolismo de la glucosa y acidosis metabólica. En casos graves, la insuficiencia hepática puede progresar hacia encefalopatía, hemorragias, hipoglucemia, coma y puede conducir a un desenlace fatal. La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda puede manifestarse con fuerte dolor lumbar, hematuria, proteinuria y puede desarrollarse incluso en ausencia de daño hepático grave. También se ha observado arritmia cardíaca y pancreatitis.
Con el uso prolongado del medicamento en dosis elevadas, pueden desarrollarse del lado del sistema hematopoyético anemia aplásica, pancitopenia, agranulocitosis, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. Con la ingestión de dosis elevadas, del lado del sistema nervioso: mareo, excitación psicomotriz y alteraciones de la orientación; del lado del sistema urinario: nefrotóxicidad (cólico renal, nefritis intersticial, necrosis papilar); del lado del sistema digestivo: hepatonecrosis.
Tratamiento: medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática.
Si la sobredosis se ha ingerido dentro de la hora, se debe considerar la conveniencia de administrar carbón activado. La concentración de paracetamol en plasma debe medirse a las 4 horas o más tarde después de la ingestión (las concentraciones anteriores no son fiables). El tratamiento con N-acetilcisteína puede administrarse hasta 24 horas después de la ingestión del medicamento, pero el efecto protector máximo se obtiene si se administra dentro de las 8 horas posteriores a la ingestión. La eficacia del antídoto disminuye notablemente después de este período. Si es necesario, se administra N-acetilcisteína por vía intravenosa según el esquema de dosificación establecido. En ausencia de vómitos, puede administrarse metionina por vía oral como alternativa adecuada en zonas remotas fuera del hospital.
El tratamiento de soporte y sintomático está indicado ante complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, alteraciones del tracto gastrointestinal y depresión respiratoria. Es poco probable que la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión sean eficaces para eliminar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que los principios activos del medicamento se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y están sujetos a un intenso metabolismo.
Reacciones adversas.
Del sistema sanguíneo y linfático: trombocitopenia; neutropenia; leucopenia; anemia, incluyendo anemia aplásica, anemia hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), sulfhemoglobinemia y metemoglobinemia (cianosis, disnea, dolor torácico); agranulocitosis; pancitopenia.
Del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial, broncoespasmo y shock anafiláctico; edema angioneurótico (incluyendo edema facial).
Alteraciones psiquiátricas: desorientación, depresión, alteraciones del sueño, insomnio, pesadillas, irritabilidad, inquietud, sensación de miedo, trastornos psicóticos, confusión mental, excitación psicomotora.
Del sistema nervioso: cefalea; mareo; alteraciones de la sensibilidad, incluyendo parestesias; alteraciones del sueño; pesadillas; somnolencia; insomnio; alteraciones de la memoria; desorientación; convulsiones; depresión; irritabilidad aumentada; ansiedad; temblor; meningitis aséptica; alteraciones del gusto; alteraciones de la circulación cerebral; reacciones psicóticas; fatiga aumentada; confusión mental; alucinaciones; alteraciones de la sensibilidad; malestar general.
Del órgano de la visión: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía, visión no nítida; neuritis óptica.
Del órgano de la audición: vértigo, tinnitus, zumbido en los oídos, alteraciones auditivas.
Del sistema cardiovascular: * palpitaciones, taquicardia, disnea, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión arterial; hipotensión arterial; vasculitis; síndrome de Kounis.
Del sistema respiratorio: asma bronquial (incluyendo disnea), broncoespasmo (especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico), dolor torácico, neumonitis.
Del tubo digestivo: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, meteorismo, anorexia, gastritis, hemorragia gastrointestinal, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con/sin hemorragia o perforación), colitis (incluyendo colitis hemorrágica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo aftosa), glossitis, alteraciones del esófago, estrechamientos intestinales en forma de diafragma, espasmos intestinales, pancreatitis, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden conducir a peritonitis, proctitis, colitis isquémica.
Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas, insuficiencia hepática, hepatitis, necrosis hepática, ictericia, alteraciones hepáticas, hepatitis fulminante.
De la piel y del tejido subcutáneo: sensación de picazón, erupciones cutáneas, eritema, erupciones en las membranas mucosas, urticaria, erupciones ampollares, eccema, eritema multiforme exudativo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), eritrodermia, dermatitis exfoliativa, dermatitis alérgica, pérdida de cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica, picazón, púrpura de Schönlein-Henoch; frecuencia desconocida – erupción fija medicamentosa, erupción fija medicamentosa bullosa generalizada.
Del sistema urinario: insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, edemas, retención de líquidos, nefritis tubulointersticial.
Trastornos generales: edema, debilidad generalizada, sudoración excesiva, hipoglucemia, hasta coma.
El diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y con uso prolongado, incrementa el riesgo de tromboembolismo arterial (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).
Del sistema reproductivo y glándulas mamarias: impotencia.
Alteraciones del metabolismo y nutrición: acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (frecuencia desconocida)**.
*La información se basa en datos de uso prolongado a dosis altas (150 mg/día). Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente en dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con tratamiento prolongado.
**Durante el período poscomercialización, con administración concomitante de paracetamol y flucloxacilina; generalmente, en presencia de factores de riesgo.
Descripción de reacciones adversas específicas
Alteraciones visuales
Alteraciones visuales como empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de la clase de AINEs y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias relacionadas, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de dichas alteraciones. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.
Si ocurren efectos adversos graves, el tratamiento debe interrumpirse.
Acidosis metabólica con brecha aniónica elevada
Se han observado casos de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada durante el uso de paracetamol, como resultado de acidosis por pirrolidón carboxílico en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»). La acidosis por pirrolidón carboxílico puede ocurrir debido a niveles bajos de glutatión en estos pacientes.
Período de validez. 3 años.
Condiciones de conservación.
Conservar en el envase original a temperatura no superior a 25 °C.
Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.
Envase.
10 comprimidos por blíster; 2 o 10 blísteres por caja de cartón.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante.
Galfa Laboratories Ltd. Unit 1.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
Village-Thana (Baddi), Tehsil-Nalagarh, District-Solan, Himachal Pradesh, 173205, India.
INSTRUCCIÓN
para uso médico del medicamento
DOLOXEN
(DOLOXEN)
Composición:
Principios activos: paracetamol, diclofenaco sódico;
1 tableta contiene 500 mg de paracetamol y 50 mg de diclofenaco sódico;
Excipientes: croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina, povidona, dispersión de copolímero de metacrilato, estearato de magnesio, almidón glicolato sódico (tipo A), hidroxipropilmetilcelulosa, macrogol 4000, dióxido de titanio (E 171), talco purificado, diclorometano, alcohol isopropílico, agua purificada.
Forma farmacéutica. Tabletas recubiertas con película.
Principales propiedades físico-químicas: tabletas biconvexas en forma de cápsula, recubiertas con película, de color blanco o casi blanco, con una línea de división en un lado.
Grupo farmacoterapéutico.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos.
Código ATC M01A B55.
Propiedades farmacológicas.
Farmacodinamia.
Doloxen es un medicamento combinado que posee una marcada acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética. La actividad farmacológica del medicamento se debe a las propiedades del diclofenaco y del paracetamol, componentes de Doloxen. El mecanismo principal de acción del diclofenaco consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, sustancias endógenas que desempeñan un papel importante en la génesis de la inflamación, el dolor y la fiebre. El paracetamol pertenece a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) del grupo de derivados del para-amino fenol. Los efectos analgésico y antipirético del paracetamol se deben a su influencia sobre los centros hipotalámicos del cerebro.
En las enfermedades reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas de Doloxen producen un efecto clínico caracterizado por la disminución de la intensidad del dolor articular, la rigidez matutina, el edema articular y la mejora de la función articular.
En los procesos inflamatorios post-traumáticos y posoperatorios, Doloxen alivia rápidamente el dolor y reduce el edema inflamatorio de la herida posoperatoria.
Doloxen también tiene efecto analgésico en el síndrome de dolor de origen no reumático, particularmente en la algodismenorrea primaria y en los ataques de migraña.
Farmacocinética.
Tras la administración oral de Doloxen, el diclofenaco y el paracetamol se absorben rápida y completamente. La comida no influye en la absorción del medicamento.
Las concentraciones de las sustancias activas en el plasma sanguíneo presentan una dependencia lineal respecto a la dosis del medicamento, alcanzándose los niveles máximos entre 60 y 90 minutos tras la ingestión de Doloxen.
La unión del diclofenaco a las proteínas del plasma sanguíneo (principalmente a la albúmina) alcanza el 99,7 %. El volumen aparente de distribución es de 0,12–0,17 l/kg. El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde su concentración máxima se alcanza 2–4 horas más tarde que en el plasma sanguíneo. El período de semivida en el líquido sinovial es de 3–6 horas.
El diclofenaco se metaboliza mediante glucuronidación de la molécula sin cambios y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos cuya actividad biológica es considerablemente menor que la de la sustancia original.
La depuración plasmática sistémica total del diclofenaco es de aproximadamente 300 ml/min. El período final de semivida es de 1–2 horas. El 60 % de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de conjugados glucurónicos del diclofenaco sin cambios; el resto se elimina por la bilis y las heces.
El paracetamol se metaboliza en el hígado y se excreta principalmente por la orina.
Tras la administración repetida de Doloxen, los parámetros farmacocinéticos de las sustancias activas no cambian. Si se respetan los intervalos recomendados entre las dosis, no se observa acumulación del medicamento.
Características clínicas.
Indicaciones.
Dolor agudo (muscular, de cabeza, dental, localizado en la columna vertebral), en reumatismo no articular, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartrosis, espondiloartritis, ataques agudos de gota, dismenorrea primaria, anexitis, faringotonsilitis, otitis. Síndrome de dolor posttraumático y postoperatorio.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al diclofenaco, paracetamol o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
Úlcera activa del estómago o intestino; hemorragia o perforación gastrointestinales.
Forma activa de enfermedad ulcerosa/gemorragia o enfermedad ulcerosa/gemorragia recurrente en anamnesis (dos o más episodios separados de úlcera diagnosticada o hemorragia).
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardíaca congestiva establecida [clase funcional II–IV según la clasificación de la Asociación Neoyorquina de Cardiología (NYHA)], enfermedad coronaria, enfermedades de las arterias periféricas, enfermedades cerebrovasculares.
Contraindicado en pacientes en los que el uso de diclofenaco, paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) provoque ataques de asma bronquial («asma inducida por aspirina»), angioedema, urticaria o rinitis aguda, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos.
Antecedentes de hemorragia o perforación gastrointestinal asociada al uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Insuficiencia cardíaca grave (clase funcional III–IV).
Alteraciones de la hematopoyesis de origen desconocido.
Leucopenia.
Anemia de grado moderado a severo.
Hiperbilirrubinemia congénita.
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
Alcoholismo.
No utilizar para el tratamiento del dolor postoperatorio tras cirugía de derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea).
El medicamento está contraindicado durante el embarazo o la lactancia.
Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.
Diclofenaco.
Litio, digoxina. El medicamento puede aumentar las concentraciones plasmáticas de litio y digoxina. Se recomienda el monitoreo de litio y digoxina en plasma.
Diuréticos y medicamentos antihipertensivos. El medicamento, como otros AINE, puede reducir el efecto antihipertensivo de los diuréticos o antihipertensivos, por ejemplo betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Por tanto, la combinación de estos medicamentos debe administrarse con precaución, y se debe controlar periódicamente la presión arterial en los pacientes (especialmente en ancianos). Los pacientes deben ingerir una cantidad suficiente de agua, y tras el inicio y tras finalizar el tratamiento concomitante se debe controlar periódicamente la función renal, especialmente al usar diuréticos e IECA, debido al mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede provocar un aumento del nivel de potasio en suero, cuyo nivel debe controlarse.
Otros AINE, incluidos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE o corticosteroides puede aumentar la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales. Se debe evitar la administración simultánea del medicamento con otros AINE, incluidos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la falta de evidencia de beneficio sinérgico. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.
Anticoagulantes y medicamentos antiagregantes plaquetarios. La administración concomitante regular de diclofenaco con anticoagulantes, especialmente warfarina y otros cumarinos, y medicamentos antiagregantes plaquetarios aumenta el riesgo de hemorragia.
Aunque en estudios clínicos no se ha demostrado que el uso de diclofenaco afecte la eficacia de los anticoagulantes, existen datos sobre un mayor riesgo de hemorragia en pacientes que usan simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes. Por tanto, se recomienda una vigilancia cuidadosa en pacientes que usan simultáneamente diclofenaco y anticoagulantes, y, si es necesario, ajuste de la dosis de anticoagulantes.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos y ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Medicamentos antidiabéticos. Al administrar el medicamento junto con medicamentos antidiabéticos, la eficacia de estos últimos no cambia. Sin embargo, se han notificado casos aislados de hipoglucemia e hiperglucemia que han requerido ajuste de la dosis de los medicamentos hipoglucemiantes durante el tratamiento con el medicamento. Por tanto, durante la terapia con Doloxen se debe controlar el nivel de glucosa en sangre. También se han notificado casos aislados de acidosis metabólica con la administración concomitante de medicamentos antidiabéticos y diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.
Fenitoína. Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda realizar monitoreo de las concentraciones plasmáticas de fenitoína debido al aumento esperado de la exposición a fenitoína.
Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración tubular renal del metotrexato, lo que aumenta su nivel. Se debe tener precaución al administrar AINE, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes de la administración de metotrexato, ya que los niveles plasmáticos de metotrexato pueden aumentar y su toxicidad puede intensificarse. Se han notificado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluido el diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.
Medicamentos que estimulan las enzimas que metabolizan fármacos. Medicamentos que estimulan enzimas, como la rifampicina, carbamazepina, fenitoína y hipérico (Hypericum perforatum), teóricamente pueden reducir las concentraciones plasmáticas de diclofenaco.
Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar retardo o reducción de la absorción de diclofenaco. Por ello, se recomienda administrar diclofenaco al menos 1 hora antes o 4–6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.
Ciclosporina. El efecto de los AINE sobre la síntesis de prostaglandinas en los riñones puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina; por tanto, el medicamento debe administrarse en dosis más bajas que cuando se administra a pacientes que reciben ciclosporina.
Antibióticos – derivados de quinolona. Debido a la interacción entre antibióticos de la serie de las quinolonas y AINE, es posible la aparición de convulsiones. Esto puede observarse tanto en pacientes con epilepsia o antecedentes de convulsiones como en pacientes sin tales antecedentes. Por tanto, se debe tener precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.
Inhibidores potentes de CYP2C9. Se recomienda administrar diclofenaco con precaución simultáneamente con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), ya que puede producirse un aumento significativo de la concentración máxima en plasma y de la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.
Inductores de CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar diclofenaco simultáneamente con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina), ya que puede producirse una reducción significativa de la concentración plasmática y de la exposición al diclofenaco.
Tacrolimus. Si se administran AINE simultáneamente con tacrolimus, aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Esto puede estar mediado por el mecanismo de inhibición de las prostaglandinas renales tanto por AINE como por el inhibidor de calcineurina; por tanto, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que a pacientes que no reciben tacrolimus.
Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede favorecer el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, la disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG) y el aumento de la concentración del glucósido en plasma.
Mifepristona. Los AINE no deben administrarse entre 8 y 12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE e ISRS aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Probenecid. Los medicamentos que contienen probenecid pueden retrasar la eliminación del diclofenaco.
Paracetamol.
La velocidad de absorción del paracetamol puede aumentar con metoclopramida y domperidona, y disminuir con colestiramina. El efecto anticoagulante de la warfarina y otros cumarinos puede potenciarse con el uso concomitante prolongado y regular diario de paracetamol, aumentando el riesgo de hemorragia. El uso ocasional no tiene efecto significativo.
Los barbitúricos reducen el efecto antipirético del paracetamol.
Los medicamentos anticonvulsivos (incluidos fenitoína, barbitúricos, carbamazepina), que estimulan la actividad de las enzimas microsomales hepáticas, pueden aumentar el efecto tóxico del paracetamol sobre el hígado debido al aumento del grado de conversión del fármaco en metabolitos hepatotóxicos. La administración concomitante de paracetamol con agentes hepatotóxicos aumenta el efecto tóxico de los medicamentos sobre el hígado.
La administración concomitante de altas dosis de paracetamol con isoniazida y rifampicina aumenta el riesgo de síndrome hepatotóxico. El paracetamol reduce la eficacia de los diuréticos.
La administración concomitante de paracetamol y etanol aumenta el riesgo de efectos hepatotóxicos y pancreatitis aguda.
No administrar simultáneamente con alcohol.
Barbitúricos, rifampicina, salicilamida, medicamentos antiepilépticos, carbamazepina, fenitoína, etanol, fenilbutazona, antidepresivos tricíclicos y otros estimulantes de la oxidación microsomal: estos medicamentos aumentan la producción de metabolitos activos hidroxilados que afectan la función hepática, lo que puede provocar intoxicaciones graves incluso con sobredosis menores del medicamento.
El paracetamol puede reducir la biodisponibilidad de lamotrigina, disminuyendo su efecto, probablemente debido a la inducción de su metabolismo hepático.
La administración concomitante de paracetamol y zidovudina aumenta el riesgo de neutropenia.
Inhibidores de la oxidación microsomal (cimetidina): reducen el riesgo de efecto hepatotóxico de Doloxen.
Metoclopramida y domperidona: aumentan la absorción de paracetamol.
La administración concomitante prolongada del medicamento con ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos puede provocar lesión renal.
Derivados de cumarina (warfarina): con el uso prolongado de paracetamol aumenta el riesgo de hemorragia. La administración de dosis únicas no tiene efecto significativo.
Colestiramina: reduce la absorción de paracetamol.
Bajo la influencia del paracetamol, el tiempo de eliminación de cloranfenicol se incrementa 5 veces.
El probenecid afecta la concentración de paracetamol en plasma y su excreción.
Al administrar paracetamol con flucloxacilina, se debe tener precaución, ya que la administración concomitante de estos medicamentos se ha asociado con acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a la acidosis por pirrolidón, especialmente en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»).
Características de uso.
El medicamento contiene paracetamol, por lo tanto no debe administrarse junto con otros medicamentos que también contengan paracetamol y que se utilicen, por ejemplo, para reducir la fiebre, tratar el dolor, los síntomas de gripe y resfriado o el insomnio. La administración simultánea con otros medicamentos que contienen paracetamol puede provocar sobredosis. La sobredosis de paracetamol puede causar insuficiencia hepática, que podría requerir un trasplante de hígado o incluso provocar la muerte.
Antes de administrar el medicamento, se debe consultar con el médico en caso de enfermedades hepáticas o renales.
Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedades hepáticas aumenta el riesgo de efectos hepatotóxicos del paracetamol; el medicamento puede influir en los resultados de pruebas de laboratorio sobre los niveles sanguíneos de glucosa y ácido úrico. Los pacientes que toman analgésicos diariamente por artritis leve deben consultar con el médico antes de usar paracetamol.
Se han registrado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo, en casos de desnutrición severa, anorexia, bajo índice de masa corporal o alcoholismo crónico.
Se han notificado casos de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a la acidosis por pirrolactona en pacientes con enfermedades graves, como disfunción renal severa y sepsis, así como en pacientes con desnutrición o con otras causas de déficit de glutatión (por ejemplo, alcoholismo crónico) que han sido tratados durante largo tiempo con paracetamol en dosis terapéuticas o con la combinación de paracetamol y flucloxacilina.
Si se sospecha acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a acidosis por pirrolactona, se recomienda suspender inmediatamente el uso de paracetamol y realizar un seguimiento cuidadoso del paciente. La medición del nivel de 5-oxoproína en orina puede ser útil para detectar la acidosis por pirrolactona como causa subyacente de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada en pacientes con múltiples factores de riesgo.
En pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo, en infecciones graves como la sepsis, el uso de paracetamol aumenta el riesgo de desarrollar acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, acelerada o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. En caso de presentarse estos síntomas, debe consultarse inmediatamente al médico.
Si los síntomas no desaparecen, debe consultarse al médico.
Si el dolor de cabeza se vuelve persistente, debe consultarse al médico.
Antes de usar el medicamento, debe consultarse con el médico si el paciente está tomando warfarina u otros medicamentos con efecto anticoagulante.
No exceder las dosis indicadas.
Las úlceras gastrointestinales, hemorragias o perforaciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINEs, independientemente de la selectividad de la COX-2, incluso en ausencia de síntomas previos. Para minimizar este riesgo, debe usarse la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo posible.
Existe un riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares trombóticas con ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. No se sabe si este riesgo depende directamente de la selectividad COX-1/COX-2 de cada AINE. Actualmente no hay datos disponibles sobre el tratamiento prolongado con la dosis máxima de diclofenaco, por lo que no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similarmente elevado. Hasta que estén disponibles tales datos, debe realizarse una evaluación cuidadosa del balance entre riesgo y beneficio al usar diclofenaco en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas de las arterias periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Por ello, debe usarse la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible.
Los efectos renales de los AINEs incluyen retención de líquidos con edema y/o hipertensión arterial. Por lo tanto, el diclofenaco debe administrarse con precaución en pacientes con disfunción cardíaca y otros estados que causen retención de líquidos. También requieren atención especial los pacientes que toman diuréticos o inhibidores de la ECA concomitantemente, o que tienen un mayor riesgo de hipovolemia. Las consecuencias suelen ser más graves en pacientes de edad avanzada. Si durante el tratamiento con AINEs se presentan hemorragias gastrointestinales o úlceras, el medicamento debe suspenderse. Debe tenerse precaución al prescribir el tratamiento a pacientes mayores de 65 años, siguiendo las recomendaciones para este grupo. En particular, se recomienda usar las dosis más bajas eficaces en pacientes ancianos frágiles y en aquellos con bajo peso corporal.
Con el uso de diclofenaco, al igual que con otros AINEs, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco. Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.
Debido al uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han notificado muy raramente reacciones graves de la piel, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento, y su desarrollo se observa en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El medicamento debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, úlceras de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Debido a sus propiedades farmacodinámicas, el medicamento, al igual que otros AINEs, puede enmascarar signos y síntomas de infección.
Debe consultarse con el médico sobre la posibilidad de usar el medicamento en pacientes con disfunción renal o hepática.
Debe tenerse en cuenta que en pacientes con enfermedad hepática aumenta el riesgo de efecto hepatotóxico del paracetamol.
Durante el tratamiento no se deben consumir bebidas alcohólicas. En dosis superiores a 6–8 g por día, el paracetamol puede ser tóxico para el hígado, aunque efectos negativos sobre el hígado pueden ocurrir incluso con dosis mucho menores si se consume alcohol, se usan inductores de enzimas hepáticos u otras sustancias que afectan tóxicamente al hígado; este efecto también es mayor en pacientes con enfermedad hepática alcohólica no cirrótica. El consumo prolongado de alcohol aumenta significativamente el riesgo de efectos hepatotóxicos del paracetamol. En pacientes con disfunción hepática, así como en aquellos que toman altas dosis de paracetamol durante largos períodos, se recomienda realizar pruebas funcionales hepáticas de forma regular.
Antes de usar el medicamento, el paciente debe consultar con el médico si está tomando warfarina u otros medicamentos con efecto anticoagulante. Las restricciones para el uso del medicamento en estos pacientes están principalmente relacionadas con el contenido de paracetamol.
Durante el tratamiento con anticoagulantes orales y concomitante con altas dosis de paracetamol, es necesario controlar el tiempo de protrombina.
El medicamento puede influir en los resultados de pruebas de laboratorio sobre los niveles sanguíneos de glucosa y ácido úrico.
Se han registrado casos de alteración de la función hepática/insuficiencia hepática en pacientes con niveles reducidos de glutatión, por ejemplo, en casos de desnutrición severa, anorexia, bajo índice de masa corporal, alcoholismo crónico o sepsis. En pacientes con niveles reducidos de glutatión, el uso de paracetamol aumenta el riesgo de desarrollar acidosis metabólica. Los síntomas de acidosis metabólica incluyen respiración profunda, acelerada o dificultosa, náuseas, vómitos y pérdida de apetito. En caso de presentarse estos síntomas, debe consultarse inmediatamente al médico.
Advertencias
Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo posible necesario para controlar (aliviar) los síntomas.
Debe evitarse la administración simultánea del medicamento con AINEs sistémicos, como inhibidores selectivos de la COX-2, debido a la falta de evidencia de efecto sinérgico y al riesgo potencial de efectos adversos aditivos.
Debe tenerse precaución especial con pacientes de edad avanzada. En particular, se recomienda usar la dosis más baja eficaz en pacientes ancianos frágiles o con bajo peso corporal.
Asma bronquial en antecedentes
En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), con mayor frecuencia ocurren reacciones a AINEs, como empeoramiento del asma bronquial (llamado asma por analgésicos/intolerancia a analgésicos), angioedema o urticaria. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (preparación para atención de emergencia). Esto también aplica a pacientes con reacciones alérgicas (por ejemplo, erupciones cutáneas, picazón o urticaria) a otras sustancias. Los medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, incluyendo el diclofenaco sódico y otros AINEs, pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.
Efecto sobre el tracto digestivo
Con el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragias gastrointestinales (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ser fatales y ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, independientemente de la presencia de síntomas previos o antecedentes de eventos gastrointestinales graves. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si un paciente que toma diclofenaco presenta hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, debe suspenderse el uso del medicamento.
Los pacientes que toman AINEs, incluyendo el diclofenaco, que presentan síntomas que indican alteraciones gastrointestinales (GI) o que tienen antecedentes de úlceras gástricas o intestinales, hemorragias o perforaciones, requieren supervisión médica y especial precaución. El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumenta con dosis más altas, así como en pacientes con antecedentes de úlceras, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada.
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas al uso de AINEs, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforación, que pueden ser fatales.
Para reducir el riesgo de este efecto tóxico sobre el tracto digestivo en pacientes con antecedentes de úlceras, especialmente complicadas con hemorragia o perforación, y en personas de edad avanzada, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis más baja eficaz.
Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con medicamentos que contienen dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la posibilidad de terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol). A los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, se les debe informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben simultáneamente medicamentos que aumentan el riesgo de úlceras o hemorragias, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (como warfarina), agentes antitrombóticos (como ácido acetilsalicílico) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Se requiere supervisión médica cuidadosa y especial precaución en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, ya que estos estados pueden empeorar. El uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia anastomótica gastrointestinal. Se recomienda una observación médica cuidadosa y precaución al prescribir diclofenaco tras cirugías gastrointestinales.
Efecto sobre el hígado
Se requiere supervisión médica cuidadosa cuando el diclofenaco debe administrarse a pacientes con disfunción hepática, ya que su estado puede empeorar. Al igual que con otros AINEs, incluyendo el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Los niveles elevados de enzimas suelen normalizarse tras suspender el medicamento.
Durante el tratamiento prolongado con el medicamento, se recomienda realizar controles periódicos de la función hepática y niveles de enzimas hepáticas como medida preventiva. Si la alteración de la función hepática persiste o empeora, y si los signos o síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se observan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupciones cutáneas), debe suspenderse el uso del medicamento.
Las enfermedades como hepatitis pueden presentarse sin síntomas prodrómicos. Se requiere precaución cuando el medicamento se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.
Efecto sobre los riñones
El tratamiento prolongado con dosis altas de AINEs, incluyendo el diclofenaco, con frecuencia (1–10 %) provoca edema e hipertensión arterial. Debe prestarse especial atención a pacientes con disfunción cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, así como a pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo, antes o después de cirugía mayor. En tales casos, se recomienda el monitoreo de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.
Efecto sobre la piel
Debido al uso de diclofenaco, muy raramente se han registrado reacciones graves en la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y erupciones medicamentosas fijas bulosas generalizadas. El mayor riesgo de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento.
Debe suspenderse el uso de diclofenaco ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.
LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo
En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, existe un mayor riesgo de desarrollar meningitis aséptica.
Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares
El tratamiento con diclofenaco en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional I según la clasificación NYHA) y en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo) debe realizarse únicamente tras una evaluación cuidadosa.
Se requiere monitoreo y consulta adecuados en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva de grado moderado, ya que con el uso de AINEs, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.
Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante tratamientos prolongados, aumenta ligeramente el riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).
Dado que los riesgos cardiovasculares con el uso de diclofenaco aumentan con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis más baja eficaz.
Debe evaluarse periódicamente la necesidad del paciente de alivio sintomático y la respuesta al tratamiento.
Los pacientes deben informarse sobre la necesidad de controlar la aparición de síntomas de eventos arteriales tromboembólicos graves (dolor torácico, disnea, debilidad, alteraciones del habla). En caso de presentarse alguno de estos eventos, los pacientes deben consultar inmediatamente al médico.
Efecto sobre los parámetros hematológicos
El medicamento se recomienda únicamente para tratamiento de corta duración.
Durante el uso prolongado de este medicamento, al igual que con otros AINEs, se recomienda monitorear el hemograma completo.
Al igual que otros AINEs, el medicamento puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con alteraciones de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.
No exceder las dosis indicadas.
Tener en cuenta que en pacientes con lesiones hepáticas alcohólicas no cirróticas aumenta el riesgo de efecto hepatotóxico del paracetamol; el medicamento puede influir en los resultados de pruebas de laboratorio sobre los niveles sanguíneos de glucosa y ácido úrico.
No tomar el medicamento simultáneamente con otros productos que contengan paracetamol o diclofenaco.
Uso durante el embarazo o la lactancia.
Una gran cantidad de datos en mujeres embarazadas no indica toxicidad malformativa ni feto/neonatal. Los resultados de estudios epidemiológicos sobre el desarrollo neurológico en niños expuestos a paracetamol in utero son inconclusos. El medicamento está contraindicado durante el embarazo o la lactancia. A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco sódico puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras suspender el medicamento. Además, se han notificado casos de estrechamiento del conducto arterioso tras tratamiento en el segundo trimestre del embarazo, la mayoría de los cuales se resolvieron tras suspender el tratamiento.
Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.
Los pacientes que durante el tratamiento con el medicamento presenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.
Vía de administración y dosis.
La dosis la determina el médico individualmente para cada paciente, según la edad del paciente, la naturaleza y evolución de la enfermedad, la tolerancia individual y la eficacia terapéutica del medicamento.
Para adultos y niños a partir de 14 años: 1 comprimido 2–3 veces al día, después de las comidas.
La duración del tratamiento no debe exceder los 5–7 días y depende de la evolución de la enfermedad.
La dosis máxima diaria del medicamento para adultos y niños a partir de 14 años no debe superar los 3 comprimidos.
Niños. El medicamento está contraindicado en niños menores de 14 años.
Sobredosis.
Diclofenaco.
No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar vómitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareo, zumbido en los oídos y convulsiones. La insuficiencia renal aguda y el daño hepático son posibles en caso de intoxicación grave.
Paracetamol.
La hepatotoxicidad puede ocurrir en adultos que hayan ingerido 10 g o más de paracetamol, y en niños que hayan ingerido más de 150 mg/kg de peso corporal. En pacientes con factores de riesgo (uso prolongado de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, hipérico o de otros medicamentos que inducen enzimas hepáticas; abuso de alcohol; deficiencia del sistema de glutatión, por ejemplo, mala alimentación, SIDA, inanición, fibrosis quística, caquexia), la ingestión de 5 g o más de paracetamol puede provocar daño hepático.
Los síntomas de sobredosis durante las primeras 24 horas incluyen palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. El daño hepático puede manifestarse entre 12 y 48 horas después de la sobredosis. Pueden presentarse alteraciones del metabolismo de la glucosa y acidosis metabólica. En casos graves, la insuficiencia hepática puede progresar a encefalopatía, hemorragias, hipoglucemia, coma y conducir a un desenlace fatal. La insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda puede manifestarse con intenso dolor en la región lumbar, hematuria, proteinuria y puede desarrollarse incluso en ausencia de daño hepático grave. También se ha observado arritmia cardíaca y pancreatitis.
Con el uso prolongado del medicamento en dosis elevadas, pueden desarrollarse desde el sistema hematopoyético: anemia aplásica, pancitopenia, agranulocitosis, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia. Desde el sistema nervioso central: mareo, excitación psicomotora y alteraciones de la orientación; desde el sistema urinario: nefrotoxicidad (cólico renal, nefritis intersticial, necrosis papilar); desde el sistema digestivo: necrosis hepática.
Tratamiento: medidas urgentes de terapia de soporte y sintomática.
Si la dosis excesiva fue ingerida dentro de la primera hora, debe considerarse la conveniencia de administrar carbón activado. La concentración de paracetamol en plasma debe medirse a las 4 horas o más tarde después de la ingestión (las concentraciones anteriores no son fiables). El tratamiento con N-acetilcisteína puede administrarse hasta 24 horas después de la ingestión del medicamento, pero el efecto protector máximo se obtiene si se administra dentro de las 8 horas posteriores a la ingestión. La eficacia del antídoto disminuye significativamente después de este periodo. Si es necesario, al paciente se le administra N-acetilcisteína por vía intravenosa según el esquema de dosis establecido. En ausencia de vómitos, puede administrarse metionina por vía oral como alternativa adecuada en zonas remotas fuera del hospital.
El tratamiento de soporte y sintomático está indicado ante complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, alteraciones del tracto gastrointestinal y depresión respiratoria. Es poco probable que la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión sean eficaces para eliminar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que los principios activos del medicamento se unen en gran medida a las proteínas plasmáticas y están sujetos a un intenso metabolismo.
Reacciones adversas.
Del sistema sanguíneo y del sistema linfático: trombocitopenia; neutropenia; leucopenia; anemia, incluyendo anemia aplásica, anemia hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), sulfhemoglobinemia y metahemoglobinemia (cianosis, disnea, dolor en el pecho); agranulocitosis; pancitopenia.
Del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión arterial, broncoespasmo y shock anafiláctico; edema angioneurótico (incluyendo edema facial).
Alteraciones psiquiátricas: desorientación, depresión, trastornos del sueño, insomnio, pesadillas, irritabilidad, ansiedad, sensación de miedo, trastornos psicóticos, confusión mental, excitación psicomotora.
Del sistema nervioso: cefalea; vértigo; alteraciones de la sensibilidad, incluyendo parestesias; trastornos del sueño; pesadillas; somnolencia; insomnio; alteraciones de la memoria; desorientación; convulsiones; depresión; irritabilidad aumentada; ansiedad; temblor; meningitis aséptica; alteraciones del gusto; alteraciones de la circulación cerebral; reacciones psicóticas; fatiga excesiva; confusión mental; alucinaciones; alteraciones de la sensibilidad; malestar general.
Del órgano de la visión: alteraciones visuales, visión borrosa, diplopía, visión no nítida; neuritis óptica.
Del órgano de la audición: vértigo, tinnitus, zumbidos en los oídos, alteraciones auditivas.
Del sistema cardiovascular: * palpitaciones, taquicardia, disnea, dolor en el pecho, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión arterial; hipotensión arterial; vasculitis; síndrome de Kounis.
Del sistema respiratorio: asma bronquial (incluyendo disnea), broncoespasmo (especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico), dolor en el pecho, neumonitis.
Del tubo digestivo: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia, gastritis, hemorragia gastrointestinal, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con/sin hemorragia o perforación), colitis (incluyendo colitis hemorrágica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo aftosa), glossitis, alteraciones del esófago, estrechamientos diafragmáticos del intestino, espasmos intestinales, pancreatitis, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces letales, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis, proctitis, colitis isquémica.
Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas, insuficiencia hepática, hepatitis, necrosis hepática, ictericia, alteraciones hepáticas, hepatitis fulminante.
De la piel y del tejido subcutáneo: sensación de picazón, erupciones cutáneas, eritema, erupciones en las mucosas, urticaria, erupciones ampollares, eccema, eritema multiforme exudativo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), eritrodermia, dermatitis exfoliativa, dermatitis alérgica, pérdida de cabello, reacciones de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica, prurito, púrpura de Schönlein-Henoch; frecuencia desconocida: erupción fija medicamentosa, erupción fija medicamentosa bullosa generalizada.
Del sistema urinario: insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, edemas, retención de líquidos, nefritis tubulointersticial.
Trastornos generales: edema, debilidad generalizada, sudoración excesiva, hipoglucemia, hasta coma.
El diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y con uso prolongado, incrementa el riesgo de tromboembolismo arterial (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).
Del sistema reproductivo y glándulas mamarias: impotencia.
Alteraciones del metabolismo y nutrición: acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (frecuencia desconocida)**.
*La información se basa en datos de uso a largo plazo con dosis altas (150 mg/día). Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg/día) y con tratamiento prolongado.
**Durante el período poscomercialización, con el uso concomitante de paracetamol y flucloxacilina; generalmente, en presencia de factores de riesgo.
Descripción de reacciones adversas específicas
Alteraciones visuales
Alteraciones visuales como empeoramiento de la visión y diplopía son efectos de clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de estas alteraciones es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias relacionadas, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de dichas alteraciones. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.
Si ocurren efectos adversos graves, el tratamiento debe interrumpirse.
Acidosis metabólica con brecha aniónica elevada
Se han descrito casos de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada debido a acidosis por pirrolidón carboxílico tras el uso de paracetamol en pacientes con factores de riesgo (ver sección «Precauciones de uso»). La acidosis por pirrolidón carboxílico puede ocurrir debido al bajo nivel de glutatión en estos pacientes.
Período de validez. 3 años.
Condiciones de almacenamiento.
Conservar en el envase original a temperatura no superior a 25 °C.
Mantener fuera del alcance de los niños.
Envase.
10 comprimidos por blíster; 2 ó 10 blísteres por caja de cartón.
Categoría de dispensación. Bajo receta médica.
Fabricante.
Indoco Remedies Limited.
Dirección del fabricante y lugar de actividad.
L-14, Verna Industrial Area, Verna, Goa IN-403 722, India.