Рексетин®

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА РЕКСЕТИН® (REXETIN®)

Состав:

действующее вещество: пароксетин;

1 таблетка содержит 20 мг пароксетина (в виде 22,76 мг пароксетина гидрохлорида гемигидрата);

вспомогательные вещества:

состав ядра таблетки: магния стеарат, натрия крахмалгликолят (тип А), гипромеллоза, кальция гидрофосфат дигидрат;

состав оболочки: полисорбат 80, макрогол 400, макрогол 6000, диоксид титана (Е 171), гипромеллоза.

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: белые или почти белые круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с риской с одной стороны и гравировкой — с другой. Таблетку можно разделить на равные дозы.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Код АТХ N06A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Пароксетин — это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных и панических расстройств обусловлены специфическим торможением захвата 5-НТ нейронами мозга. По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.

Препарат имеет низкое сродство к мускариновым холинергическим рецепторам. В отличие от трициклических антидепрессантов, он обладает незначительным сродством к альфа1-, альфа2- и бета-адренорецепторам, допаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5-НТ2- и гистаминовым (Н1-) рецепторам; не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.

Рексетин® не влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы, не вызывает клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений и параметров ЭКГ.

Рексетин®, в отличие от антидепрессантов, тормозящих захват норадреналина, значительно слабее влияет на гипотензивный эффект гуанетидина.

Фармакокинетика.

После перорального приёма быстро всасывается и подвергается превращению в печени.

Основными метаболитами действующего вещества Рексетина (пароксетина) являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма.

Приблизительно 64 % от применённой дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретируемого пароксетина в неизменённом виде составляет менее 2 %. Приблизительно 36 % от принятой дозы пароксетина выводится с фекалиями в виде метаболитов.

Метаболиты пароксетина выводятся в два этапа — сначала путём метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путём системного выведения пароксетина.

Период полувыведения в среднем составляет приблизительно 1 сутки.

Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения, и в течение последующего длительного лечения фармакокинетика препарата почти не изменяется.

Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и нежелательные реакции) корреляция не выявлена.

Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, которое всосалось в желудочно-кишечном тракте. При увеличении однократной дозы или при многократном дозировании возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается низкая концентрация препарата в плазме крови.

Пароксетин широко распределяется в тканях организма. Значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остаётся только 1 % от применённой дозы.

При применении в терапевтических концентрациях приблизительно 95 % пароксетина связывается с белками плазмы крови.

У пациентов пожилого возраста и больных с почечной или печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме крови, однако оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых взрослых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания.

Взрослые

Большое депрессивное расстройство. Лечение большого депрессивного расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства.

Паническое расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без неё.

Социальные фобии/социально-тревожные расстройства. Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний.

Генерализованное тревожное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Лечение посттравматического стрессового расстройства.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата.

Препарат противопоказан к применению одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).

В исключительных случаях линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО) может применяться в комбинации с пароксетином при наличии оборудования для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и с мониторингом артериального давления (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пароксетин можно применять:

• через 2 недели после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО;
• не ранее чем через 24 часа после прекращения лечения обратимыми ингибиторами МАО [например: моклобемид, линезолид, хлорид метилтиония (метиленовый синий)].

Лечение любым ингибитором МАО можно начинать не ранее чем через 1 неделю после прекращения лечения пароксетином.

Рексетин® противопоказан к применению в комбинации с тиоридазином или пимозидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Серотонинергические препараты

Применение пароксетина, как и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), одновременно с серотонинергическими лекарственными средствами может повышать частоту эффектов, связанных с 5-HT, и может вызвать серотониновый синдром — потенциально опасное для жизни состояние (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Пароксетин следует применять с осторожностью в сочетании с такими серотонинергическими препаратами, как L-триптофан, триптаны, линезолид, хлорид метилтиония (метиленовый синий), другими СИОЗС, литием, опиоидами (например, трамадол, фентанил, петидин, бупренорфин (или его комбинация с налоксоном)) и препаратами зверобоя Hypericum perforatum, с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Совместное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано из-за риска развития серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Рекомендуется с осторожностью применять фентанил при общей анестезии или для лечения хронической боли.

Пимозид

По данным исследования при совместном применении однократной низкой дозы пимозида (2 мг) и 60 мг пароксетина было зафиксировано увеличение уровня пимозида. Это может быть объяснено известными CYP2D6-ингибиторными свойствами пароксетина; в связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT

Риск удлинения интервала QTc и/или желудочковых аритмий (например, torsades de pointes) возрастает при одновременном применении других препаратов, удлиняющих интервал QTc (например, некоторые антипсихотические средства) (см. раздел «Особенности применения»). Совместное применение тиоридазина и пароксетина противопоказано, поскольку, как и другие препараты, подавляющие печеночный фермент CYP450 2D6, пароксетин может вызывать повышение уровня тиоридазина в плазме крови, что может привести к удлинению интервала QT (см. раздел «Противопоказания»).

Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств

Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.

При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать наименьшие эффективные дозы.

При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), или с фосампренавиром/ритонавиром необходимости в изменении начальной дозы пароксетина нет. Дозу пароксетина (как после начала терапии ингибитором ферментов, так и после её прекращения) следует изменять в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).

Миорелаксанты

СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к удлинению нейромышечной блокирующей активности мивакуриума и суксаметония.

Фосампренавир/ритонавир

Совместное применение фосампренавира/ритонавира 700/100 мг 2 раза в сутки с пароксетином 20 мг в сутки в течение 10 дней значительно снижало плазменный уровень пароксетина. Дозу необходимо изменять в зависимости от клинического эффекта примерно на 55 %. Уровень фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении пароксетина был сопоставим с контрольными значениями, что свидетельствует о том, что пароксетин не оказывал значительного влияния на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Нет данных о последствиях длительного одновременного применения пароксетина и фосампренавира/ритонавира более 10 дней.

Проциклидин

При ежедневном приёме пароксетина значительно повышаются плазменные концентрации проциклидина. При появлении антихолинергических эффектов дозу проциклидина следует уменьшить.

Противосудорожные препараты

Карбамазепин, фенитоин, натрия вальпроат: совместное применение не влияет на фармакокинетический/фармакодинамический профиль пароксетина у пациентов с эпилепсией.

Подавление пароксетином изофермента CYP2D6

Пароксетин, как и другие антидепрессанты, включая другие СИОЗС, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Ингибирование CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно вводимых препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин, см. раздел «Противопоказания» и подраздел «Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT» выше), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин в сочетании с метопрололом при лечении сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола при этом показании.

Тамоксифен имеет важный активный метаболит — эндоксифен, образующийся с участием CYP2D6, и является важной составляющей эффективности тамоксифена. Необратимое ингибирование CYP2D6 пароксетином приводит к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови (см. раздел «Особенности применения»). В литературе сообщалось о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами фермента CYP2D6 и тамоксифеном, проявлявшемся в снижении на 65–75 % содержания в плазме крови одного из активных метаболитов тамоксифена — эндоксифена. Зафиксировано снижение эффективности тамоксифена при одновременном применении некоторых антидепрессантов группы СИОЗС. Поскольку невозможно исключить уменьшение эффекта тамоксифена, следует избегать совместного применения с мощными ингибиторами CYP2D6 (включая пароксетин), когда это возможно (см. раздел «Особенности применения»).

CYP3A4

В экспериментах in vivo совместное применение Рексетина и терфенадина — субстрата фермента CYP3A4 — при достижении стационарной концентрации в крови не сопровождалось влиянием пароксетина на фармакокинетику терфенадина. Аналогичное in vivo изучение взаимодействия не выявило какого-либо влияния препарата на фармакокинетику алпразолама и наоборот. Одновременное введение Рексетина и терфенадина, алпразолама и других препаратов, являющихся субстратами CYP3A4, не может быть опасным.

В ходе клинических исследований было установлено, что на всасывание или фармакокинетику пароксетина не влияют или почти не влияют (то есть не требуют изменения дозировки) такие факторы: пища, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь.

Пароксетин не усиливает нарушения умственных и двигательных реакций, вызванные действием алкоголя, однако употребление алкогольных напитков во время лечения препаратом не рекомендуется.

Алкоголь

Как и при применении других психотропных лекарственных средств, пациентам следует рекомендовать не употреблять алкогольные напитки во время лечения пароксетином.

Пероральные антикоагулянты

При совместном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может привести к повышению антикоагулянтной активности и риску кровотечений, поэтому пароксетин следует назначать с осторожностью пациентам, получающим лечение пероральными антикоагулянтами (см. раздел «Особенности применения»).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота и другие антитромбоцитарные агенты

При совместном применении НПВП / ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может привести к повышению риска кровотечений (см. раздел «Особенности применения»). Поэтому пароксетин следует назначать с осторожностью пациентам, получающим препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, или имеющим повышенный риск кровотечений.

Следует с осторожностью назначать СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов, или увеличивающими риск кровотечений (например, атипичные антипсихотики, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с коагулопатией в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям.

Правастатин

Взаимодействие между пароксетином и правастатином, наблюдавшееся в исследованиях, свидетельствует о том, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).

Особенности применения.

Лечение пароксетином рекомендуется начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимым ингибитором МАО или через 24 часа после прекращения лечения обратимым ингибитором МАО. Дозу пароксетина следует постепенно увеличивать до достижения оптимального ответа (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети и подростки

Пароксетин не рекомендуется применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет).

Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском возникновения суицидального поведения и мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. По данным клинических исследований, суицидальное поведение (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессивность, оппозиционное поведение, раздражительность и гнев) наблюдались при лечении детей и подростков антидепрессантами чаще по сравнению с плацебо-группой. Если, исходя из клинической необходимости, всё же принято решение о лечении, необходимо тщательно наблюдать за пациентом на предмет появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные длительных исследований безопасности у детей и подростков в отношении роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида (события, связанные с суицидом). Риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые несколько недель лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние пациента не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, на ранних стадиях восстановления риск суицида может возрастать.

Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском событий, связанных с суицидом. Кроме того, эти состояния могут сопровождаться тяжелым депрессивным расстройством. Поэтому при лечении тяжелого депрессивного расстройства необходимо соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении других психических расстройств.

Известно, что риск суицидальных мыслей или попыток суицида повышен у пациентов с событиями, связанными с суицидом, в анамнезе или с выраженной суицидальной идеацией до начала лечения, поэтому во время лечения пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, особенно в начале лечения и при изменении дозы препарата, что особенно важно для пациентов с повышенным риском. Пациенты (и лица, ухаживающие за ними) должны быть предупреждены о необходимости наблюдать за любыми признаками клинического ухудшения, суицидального поведения или суицидальных мыслей и необычных изменений в поведении и немедленно обратиться к врачу при появлении таких симптомов.

Молодые взрослые, особенно пациенты с тяжелыми депрессивными расстройствами, могут иметь повышенный риск возникновения суицидального поведения во время лечения Рексетином. По данным анализа плацебо-контролируемых клинических исследований с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами, было показано, что молодые взрослые (примерно 18–24 лет) имели больший риск развития суицидального поведения, чем пациенты из плацебо-группы, хотя эта разница не была статистически достоверной. В группе пациентов старшего возраста (25–64 лет и старше 65 лет) такого увеличения риска выявлено не было. У пациентов с выраженными депрессивными расстройствами (любого возраста), принимавших пароксетин, было отмечено статистически достоверное увеличение частоты возникновения суицидального поведения по сравнению с группой плацебо. Однако большинство таких попыток самоубийства при лечении пароксетином происходило у молодых взрослых пациентов в возрасте 18–30 лет. Эти данные по лечению тяжелых депрессивных расстройств позволяют предположить, что повышенный риск возникновения этих осложнений, наблюдавшийся в группе молодых пациентов с психическими расстройствами, может распространяться на пациентов в возрасте до 24 лет.

У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и/или формироваться суицидальные мысли и поведение (суицидальность) независимо от того, принимают ли они антидепрессанты или нет. Этот риск сохраняется, пока не наступит существенная ремиссия. Общим клиническим опытом лечения при всех курсах антидепрессантов является то, что риск суицидов может возрастать на ранних стадиях выздоровления.

Другие психические расстройства, для лечения которых назначается Рексетин®, могут ассоциироваться с увеличением риска суицидального поведения, и такие расстройства могут также сочетаться с тяжелыми депрессивными нарушениями. Дополнительно пациенты с суицидальным поведением и намерениями в прошлом, молодые пациенты и пациенты с постоянным суицидальным настроем до начала курса лечения являются группой повышенного риска по попыткам самоубийства и суицидальным мыслям. Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидальности во время лечения, особенно в начале курса лечения или при изменении дозировки (как увеличения, так и уменьшения).

Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости постоянного наблюдения за любым обострением состояния пациента (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или мыслей о причинении себе вреда и немедленно обращаться за медицинской помощью при их появлении. Следует понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия или мания, может быть связано как с течением заболевания, так и с курсом лечения (см. раздел «Побочные реакции» – «Акатизия/психомоторное беспокойство», «Мания»).

Следует рассмотреть возможность изменения режима терапевтического лечения, включая отмену препарата, у пациентов с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или не являются частью предыдущего симптомокомплекса данного пациента.

Акатизия/психомоторное беспокойство

Применение пароксетина ассоциировалось с развитием акатизии – состояния, характеризующегося ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого наибольшая в течение первых недель лечения. У пациентов, у которых возникают эти симптомы, увеличение дозы может навредить.

Серотониновый синдром/злокачественный нейролептический синдром

В отдельных случаях при приеме пароксетина, особенно в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками или опиоидами (например, бупренорфином (в качестве монотерапии или в комбинации с налоксоном), пептидином, трамадолом) может развиться серотониновый синдром или симптомы, напоминающие злокачественный нейролептический синдром (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Передозировка» и «Побочные реакции»). Поскольку эти синдромы могут привести к состоянию, потенциально угрожающему жизни, лечение пароксетином необходимо прекратить при возникновении таких групп симптомов, как гипертермия, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, нервно-мышечные нарушения, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями жизненных показателей, изменения психического статуса, в т.ч. спутанность сознания, раздражительность, крайняя ажитация, переходящая в делирий и кому, и начать поддерживающую симптоматическую терапию.

Пароксетин не следует применять в комбинации с предшественниками серотонина (например, L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Если сопутствующее лечение другими серотонинергическими препаратами клинически оправдано, необходимо тщательное наблюдение за пациентом, особенно в начале лечения и при увеличении дозы. Отмена серотонинергических препаратов обычно приводит к быстрому улучшению.

Мания

Тяжелый депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Установлено (хотя и не подтверждено данными контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов только антидепрессантом может увеличивать вероятность ускоренного появления смешанных/маниакальных эпизодов у пациентов с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами пациентов необходимо тщательно обследовать с целью выявления у них любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение анамнеза пациента, в том числе наличие попыток суицида, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Следует учитывать, что Рексетин® не утвержден для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, Рексетин® следует с осторожностью применять для лечения пациентов, которые в анамнезе имели манию. Необходимо прекратить применение пароксетина, если у пациента начинается маниакальная фаза.

Переломы костей

По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей, при применении некоторых антидепрессантов, включая СИОЗС, сообщалось об ассоциативной связи с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении пациентов Рексетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.

Нарушение функции почек/печени

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек или печени (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом может измениться гликемический контроль на фоне лечения СИОЗС. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов. Кроме того, получены данные, указывающие на возможность повышения концентрации глюкозы при одновременном применении пароксетина и правастатина.

Эпилепсия

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять пациентам с эпилепсией.

Судорожные припадки

Среди пациентов, которые принимают пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой менее 0,1 %. При возникновении судорог лечение пароксетином необходимо прекратить.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Опыт одновременного применения пароксетина и ЭСТ ограничен.

Глаукома

Пароксетин, как и другие СИОЗС, может вызвать мидриаз, поэтому необходимо с осторожностью применять препарат при лечении пациентов с закрытоугольной глаукомой в настоящее время или глаукомой в анамнезе.

Кардиологические заболевания

При лечении пациентов с кардиологическими заболеваниями требуются обычные профилактические меры.

Удлинение интервала QT

В постмаркетинговый период сообщали о случаях удлинения интервала QT.

Пароксетин следует применять с осторожностью пациентам с удлинением интервала QT в анамнезе (семейном), пациентам, которые одновременно применяют антиаритмические препараты или другие лекарственные средства, которые могут вызывать удлинение интервала QT, при наличии таких заболеваний, как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, блокады сердца, желудочковые аритмии, брадикардия, гипокалиемия или гипомагниемия (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Гипонатриемия

Гипонатриемия редко возникает на фоне лечения пароксетином, в основном у пациентов пожилого возраста. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с риском развития гипонатриемии, например, в результате применения сопутствующих лекарственных средств или при наличии цирроза. После отмены пароксетина гипонатриемия обычно проходит.

Кровотечения

После лечения пароксетином наблюдались кровоизлияния в кожу (экхимозы и пурпура) и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). СИОЗС/ИЗСН могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности и лактации», «Побочные реакции»). Пациентам следует применять с осторожностью СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов, или с другими препаратами, которые могут повышать риск развития кровотечений (например, атипичные антипсихотические лекарственные средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов [ТЦА], ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с частыми коагулопатиями в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск возникновения кровотечений, не связанных с менструацией.

Взаимодействие с тамоксифеном

Пароксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может привести к снижению концентрации эндоксифена, одного из наиболее важных активных метаболитов тамоксифена. Поэтому во время лечения тамоксифеном следует избегать применения пароксетина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). По данным некоторых исследований было выявлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочной железы/летальных случаев, может быть снижена при совместном применении с Рексетином, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP2D6 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Этот риск увеличивается с увеличением продолжительности совместного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту следует назначать альтернативный антидепрессант с незначительной или полной отсутствием ингибирования CYP2D6.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении применения пароксетина

Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно если препарат отменен внезапно (см. раздел «Побочные реакции»). По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене пароксетина возникали у 30 % пациентов по сравнению с 20 % пациентов, которые принимали плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не является аналогичным ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им.

Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозу и скорость ее уменьшения.

Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, учащение сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. В целом эти симптомы являются легкими или умеренными, хотя у некоторых пациентов они могут быть очень интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были отдельные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2–3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу постепенно уменьшать в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. «Отмена пароксетина» в разделе «Способ применения и дозы»).

У детей и подростков побочные эффекты при отмене пароксетина возникали у 32 % пациентов по сравнению с 24 % пациентов, которые принимали плацебо. После отмены препарата возникали такие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2 % пациентов и с частотой возникновения в два раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Побочные реакции»).

Сексуальная дисфункция

СИОЗС/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИЗСН) могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, когда симптомы сохранялись, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ИЗСН.

Вспомогательные вещества

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Фертильность

По данным некоторых клинических исследований было показано, что СИОЗС, включая пароксетин, могут влиять на качество спермы. Считается, что эти явления проходят после прекращения лечения. Изменение качественных характеристик спермы может повлиять на фертильность некоторых мужчин.

Беременность

По данным исследований на животных, тератогенного или эмбриотоксического эффекта выявлено не было.

По данным эпидемиологических исследований по наблюдению за результатами беременности у женщин, которые лечились антидепрессантами в I триместре беременности, сообщалось об увеличении риска врожденных пороков развития, главным образом сердечно-сосудистых (например, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно этим данным можно предположить, что риск рождения ребенка с сердечно-сосудистым дефектом у женщины, которая лечилась пароксетином во время беременности, составляет приблизительно 1 на 50 по сравнению с ожидаемым риском возникновения такого дефекта в общей популяции, который составляет приблизительно 1 на 100.

Врач должен взвесить возможность применения альтернативного лечения беременной или женщины, которая планирует забеременеть, и назначать пароксетин только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения об отмене лечения беременной следует обратиться за дополнительной информацией к соответствующим разделам Инструкции по медицинскому применению препарата, где описаны дозы и симптомы, возникающие при отмене пароксетина (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).

Есть сообщения о преждевременных родах у женщин, которые лечились пароксетином или другими СИОЗС, хотя причинных взаимосвязей с приемом препарата установлено не было.

Следует обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать пароксетин в III триместре беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери пароксетином или другими СИОЗС в этот период, хотя причинная связь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертензия, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожание, возбуждение, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы описывались как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникали сразу или вскоре (< 24 часа) после родов.

По данным эпидемиологических исследований, применение СИОЗС (включая пароксетин) беременным, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с увеличенным риском развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. У женщин, которые применяли ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности, такой риск увеличивался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1–2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).

Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после применения СИОЗС/ИЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Особые применения», «Побочные реакции»).

Период лактации

Небольшое количество пароксетина выделяется в грудное молоко. Никаких признаков влияния препарата на новорожденных выявлено не было, однако пароксетин не следует применять в период лактации, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Опыт применения пароксетина в клинической практике свидетельствует, что этот препарат не влияет на когнитивные или психомоторные функции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о влиянии на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.

Не рекомендуется одновременное применение пароксетина и алкоголя, хотя пароксетин не усиливает негативное влияние алкоголя на психомоторные функции.

Способ применения и дозы.

Общие рекомендации

Препарат предназначен для перорального применения, рекомендуется принимать 1 раз в сутки — утром во время еды. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжёвывая. Таблетка имеет рискующую линию, позволяющую при необходимости получить дозу 10 мг.

Как и при применении всех других антидепрессивных средств, дозу необходимо тщательно подбирать индивидуально в течение первых 2–3 недель лечения, а затем корректировать в зависимости от клинических проявлений.

Курс лечения должен быть достаточно продолжительным, достаточным для устранения симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев при лечении большого депрессивного расстройства, а при обсессивно-компульсивном и паническом расстройствах — ещё дольше. Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, следует избегать резкой отмены препарата.

Большое депрессивное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Для лечения некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы. Это следует делать постепенно, увеличивая дозу на 10 мг (максимально до 50 мг в сутки), в зависимости от клинической эффективности лечения.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 20 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10 мг в сутки. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только при применении максимальной дозы 60 мг в сутки.

Паническое расстройство. Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 10 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только при применении максимальной дозы 60 мг в сутки.

Для снижения риска возможного усиления симптоматики панического расстройства, которое часто наблюдается в начале лечения этого заболевания, рекомендуется начинать лечение с низкой дозы препарата.

Социальные тревожные расстройства/социальные фобии. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта лечения, до 50 мг в сутки. Интервал между увеличением доз должен быть не менее 1 недели.

Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам, у которых приём 20 мг оказывается недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг в сутки.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам, у которых приём 20 мг оказывается недостаточно эффективным, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг в сутки.

Отмена пароксетина

Как и при применении других препаратов для лечения психических заболеваний, следует избегать резкой отмены препарата. В клинических исследованиях использовался режим постепенного уменьшения дозы препарата, включавший снижение суточной дозы на 10 мг с интервалом 1 неделя. После достижения режима дозирования 20 мг в сутки пациенты ещё неделю принимали препарат в этой дозе перед полной отменой. При появлении выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения необходимо решать вопрос о возобновлении лечения в прежней дозе. В дальнейшем можно продолжить снижение дозы, но более медленно.

Пациенты пожилого возраста. Лечение начинать с применения обычной начальной дозы для взрослых, которую затем можно постепенно увеличивать до 40 мг в сутки. Отмечены случаи повышенной концентрации пароксетина в плазме крови у пациентов пожилого возраста, однако диапазон концентраций у этой группы пациентов совпадает с соответствующим диапазоном у пациентов моложе возраста.

Дети. Рексетин® не показан для лечения детей.

Почечная и печеночная недостаточность. У пациентов с выраженной почечной (клиренс креатинина — менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для таких пациентов дозу необходимо снижать до нижней границы диапазона дозирования.

Дети.

Препарат не показан для лечения детей.

По результатам контролируемых клинических исследований, эффективность не была продемонстрирована и не получено подтверждающих данных по применению пароксетина для лечения детей, больных депрессией. Безопасность и эффективность применения препарата детям в возрасте до 7 лет не изучались.

Передозировка.

Симптомы и признаки

При передозировке пароксетина, помимо симптомов, указанных в разделе «Побочные реакции», наблюдались повышение температуры тела, изменения артериального давления, непроизвольные сокращения мышц, тревожность и тахикардия.

Все эти эффекты у пациентов в большинстве случаев проходили без тяжёлых последствий, даже после приёма дозы 2000 мг. Иногда наблюдались кома или изменения параметров ЭКГ, крайне редко отмечались летальные случаи, но в основном в таких случаях Рексетин® принимали вместе с другими психотропными средствами и иногда с алкоголем.

Лечение

Специфический антидот неизвестен.

Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, аналогичные тем, что применяются при передозировке других антидепрессантов. В течение нескольких часов после передозировки для уменьшения абсорбции пароксетина при возможности можно рассмотреть применение 20–30 г активированного угля. Показано проведение поддерживающей терапии при частом контроле жизненно важных показателей и тщательном наблюдении за состоянием пациента. Лечение следует подбирать в зависимости от клинического состояния.

Побочные реакции.

Интенсивность и частота некоторых из перечисленных ниже побочных реакций, связанных с применением препарата, могут уменьшаться при продолжении лечения и обычно не требуют прекращения терапии. Побочные реакции указаны по системам органов и частоте, которая определяется следующим образом: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), единичные (>1/10000, <1/1000), редкие (<1/10000), включая отдельные случаи, частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Со стороны кровеносной и лимфатической систем

Нечасто: аномальное кровотечение, преимущественно кожи и подкожных тканей (включая экхимозы и гинекологические кровотечения), лейкопения.

Редко: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы

Редко: тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).

Со стороны эндокринной системы

Редко: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ).

Метаболические нарушения и нарушения питания

Часто: повышение концентраций холестерина, снижение аппетита.

Нечасто: нарушение гликемического контроля отмечено у пациентов с сахарным диабетом (см. раздел «Особенности применения»).

Единичные случаи: гипонатриемия.

О гипонатриемии сообщалось преимущественно у пациентов пожилого возраста, иногда она обусловлена СНСАГ.

Психические расстройства

Часто: сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сновидения (в т.ч. ночные кошмары).

Нечасто: спутанность сознания, галлюцинации.

Единичные случаи: маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия (см. раздел «Особенности применения»).

Частота неизвестна: суицидальные идеи, суицидальное поведение, агрессия*, бруксизм.

*Случаи агрессии зарегистрированы в постмаркетинговый период.

Сообщалось о случаях суицидальных идей и суицидального поведения во время терапии пароксетином или вскоре после прекращения лечения (см. раздел «Особенности применения»).

Эти симптомы могут быть также обусловлены основным заболеванием.

Со стороны нервной системы

Часто: головокружение, тремор, головная боль, нарушение концентрации.

Нечасто: экстрапирамидные расстройства.

Единичные случаи: судороги, синдром беспокойных ног.

Редко: серотониновый синдром (возможные симптомы: ажитация, спутанность сознания, повышенное потоотделение, галлюцинации, гиперрефлексия, миоклонус, озноб, тахикардия и тремор).

Сообщалось об экстрапирамидных расстройствах, включая орофациальную дистонию, у пациентов с двигательными нарушениями или у тех, кто принимает нейролептики.

Со стороны органов зрения

Часто: нечеткость зрения.

Нечасто: мидриаз (см. раздел «Особенности применения»).

Редко: острая глаукома.

Со стороны органов слуха и лабиринта

Частота неизвестна: шум в ушах.

Со стороны сердца

Нечасто: синусовая тахикардия.

Единичные случаи: брадикардия.

Со стороны сосудов

Нечасто: транзиторные повышения или снижения артериального давления, постуральная гипотензия.

Сообщалось о транзиторных повышениях или снижениях артериального давления после лечения пароксетином, обычно у пациентов с предшествующей гипертензией или тревожностью.

Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и средостения

Часто: зевота.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто: тошнота.

Часто: запор, диарея, рвота, сухость во рту.

Редко: желудочно-кишечное кровотечение.

Частота неизвестна: микроскопический колит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей

Единичные случаи: повышение активности печеночных ферментов.

Редко: нарушения со стороны печени (такие как гепатит, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью).

Имеются сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко в постмаркетинговом периоде сообщалось о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда связанные с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.

Со стороны кожи и подкожной ткани

Часто: повышенное потоотделение.

Нечасто: кожные высыпания, зуд.

Редко: тяжелые кожные нежелательные реакции (включая мультиформную эритему, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, реакции фоточувствительности.

Со стороны мочевыделительной системы

Нечасто: задержка мочи, недержание мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Очень часто: сексуальная дисфункция.

Единичные случаи: гиперпролактинемия/галакторея, нарушения менструального цикла (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, задержанные и нерегулярные менструации).

Редко: приапизм.

Частота неизвестна: послеродовые кровотечения. Этот прояв зарегистрирован для терапевтического класса СИОЗС/ИЗССН (см. разделы «Особые применения», «Применение в период беременности и лактации»).

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани

Единичные случаи: артралгия, миалгия.

Эпидемиологические исследования, проведенные преимущественно среди пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и ТЦА. Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто: астения, увеличение массы тела.

Редко: периферические отеки.

Симптомы отмены при прекращении приема лекарственного средства

Часто: головокружение, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревожность, головная боль.

Нечасто: ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, эмоциональная нестабильность, нарушения зрения, ощущение сердцебиения, диарея, раздражительность.

Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, отмена пароксетина (особенно резкая) может привести к возникновению таких симптомов, как головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии, ощущения, схожие с электрическим шоком, и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, учащенное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, возбуждение, нарушения зрения. У большинства пациентов эти симптомы имеют легкую или умеренную степень тяжести и проходят без лечения, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. Группы особого риска по возникновению этих симптомов не существует, поэтому в случае необходимости отмены лечения пароксетином дозу следует снижать постепенно (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).

Побочные действия, полученные при проведении клинических исследований применения препарата у детей

Были получены данные о таких побочных реакциях: усиление суицидального поведения (включая попытки самоубийства и суицидальные мысли), самоповреждение и повышенная враждебность. Суицидальные мысли и попытки самоубийства наблюдались преимущественно в клинических исследованиях при лечении подростков с тяжелым депрессивным расстройством. Повышенная враждебность наблюдалась преимущественно у детей с обсессивно-компульсивными расстройствами, особенно у детей в возрасте до 12 лет. Дополнительные побочные реакции: снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия, ажитация, эмоциональная лабильность (включая плач и изменения настроения), кровотечения, преимущественно на коже и слизистых оболочках.

При снижении дозы или после отмены препарата наблюдались такие симптомы: эмоциональная лабильность (включая плач, изменения настроения, самоповреждение, суицидальные мысли и попытки самоубийства), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua

Срок годности. 5 лет.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 30 °С.

Препарат хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере, 3 блистера в картонной упаковке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

АО «Гедеон Рихтер».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Н-1103, Будапешт, ул. Демреи, 19-21, Венгрия.