Пароксин
УкраинаСодержание
ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства Пароксин (Paroxin)
Состав:
действующее вещество: пароксетина гидрохлорид гемигидрат;
1 таблетка содержит пароксетина гидрохлорида гемигидрата в пересчете на пароксетин 20 мг;
вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат дигидрат, натрия крахмалгликолят (тип А), целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, покрытие Opadry® TF White (спирт поливиниловый, кальция карбонат, полиэтиленгликоль/макрогол, тальк).
Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
основные физико-химические свойства: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета, двояковыпуклые, круглой формы, с риской с одной стороны.
Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Код АТХ N06A B05.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Пароксетин — это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных и панических расстройств обусловлены специфическим торможением захвата 5-гидрокситриптамина нейронами мозга. По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.
Препарат обладает низкой сродством к мускариновым холинергическим рецепторам. В отличие от трициклических антидепрессантов, он имеет незначительное сродство к альфа1-, альфа2- и бета-адренорецепторам, допаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5-НТ2- и гистаминовым (Н1) рецепторам; не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.
Лекарственное средство Пароксин не влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы, не вызывает клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений и параметров ЭКГ.
Лекарственное средство Пароксин, в отличие от антидепрессантов, которые тормозят захват норадреналина, в значительно меньшей степени влияет на гипотензивный эффект гуанетидина.
Фармакокинетика.
После перорального приема быстро всасывается и подвергается превращению в печени.
Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма.
Приблизительно 64 % от примененной дозы пароксетина выводится с мочой, при этом количество экскретированного пароксетина в неизмененном виде составляет менее 2 %. Приблизительно 36 % от принятой дозы пароксетина выводится с фекалиями в виде метаболитов.
Метаболиты пароксетина выводятся в 2 этапа — сначала путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путем системного выведения пароксетина.
Период полувыведения в среднем составляет приблизительно 1 сутки.
Постоянная концентрация в крови достигается через 7–14 дней после начала лечения; в дальнейшем при длительном лечении фармакокинетика препарата почти не изменяется.
Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и нежелательные реакции) корреляция не выявлена.
Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, всосавшегося в желудочно-кишечном тракте. При увеличении разовой дозы или при многократном дозировании возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается небольшая концентрация препарата в плазме крови.
Пароксетин широко распределяется в тканях организма. Значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остается лишь 1 % от примененной дозы.
При применении в терапевтических концентрациях приблизительно 95 % пароксетина связывается с белками плазмы крови.
У пациентов пожилого возраста и больных с почечной или печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме крови, однако оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых добровольцев.
Клинические характеристики.
Показания.
Взрослые
Большое депрессивное расстройство. Лечение большого депрессивного расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства.
Паническое расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без неё.
Социальные фобии/социально-тревожные расстройства. Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний.
Генерализованное тревожное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Лечение посттравматического стрессового расстройства.
Противопоказания.
Повышенная чувствительность к пароксетину или к другим компонентам препарата.
Препарат Пароксин не следует применять одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), включая линезолид — антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО, и метилтиониния хлорид (метиленовый синий), а также ранее чем через 2 недели после прекращения лечения ингибиторами МАО.
Аналогично, ингибиторы МАО можно применять не ранее чем через 2 недели после прекращения лечения пароксетином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Препарат нельзя применять в сочетании с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие печеночный фермент CYP450 2D6, пароксетин может повышать уровни тиоридазина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Применение тиоридазина может вызывать удлинение интервала QT с ассоциированной тяжелой желудочковой аритмией (например, torsades de pointes) и внезапной смертью. Препарат Пароксин нельзя назначать в комбинации с пимозидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Серотонинергические препараты
Как и при применении других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), совместное применение с серотонинергическими препаратами может приводить к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому).
Применение пароксетина с такими серотонинергическими препаратами, как L-триптофан, триптаны, трамадол, другие ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, фентанил, бупренорфин и трава зверобоя Hypericum perforatum, следует проводить с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Одновременное применение пароксетина и ингибиторов МАО, включая линезолид — антибиотик, являющийся также обратимым неселективным ингибитором МАО, и метилтиониния хлорид (метиленовый синий) — противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Пимозид
По данным исследования совместного применения однократной низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина было зафиксировано увеличение уровня пимозида. Это было объяснено известными ингибирующими свойствами пароксетина в отношении фермента CYP2D6. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств
Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.
При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать наименьшие эффективные дозы. При одновременном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фениотин), необходимости в изменении начальной дозы пароксетина нет. Изменение дозы в ходе дальнейшего лечения необходимо проводить в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты
СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к удлинению нейромышечной блокирующей активности мивакуриума и суксаметония.
Фосампренавир/ритонавир
Совместное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином существенно снижает плазменный уровень пароксетина. Изменение дозы в ходе дальнейшего лечения необходимо проводить в зависимости от клинического эффекта (переносимость и эффективность).
Проциклидин
При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. При появлении антихолинергических эффектов дозу проциклидина необходимо уменьшить.
Антиконвульсанты
Карбамазепин, фениотин, натрия вальпроат. При одновременном применении с этими препаратами не наблюдается никакого влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у пациентов с эпилепсией.
Способность пароксетина ингибировать фермент CYP2D6
Пароксетин, как и другие антидепрессанты, являющиеся ингибиторами обратного захвата серотонина, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Ингибирование CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно вводимых препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые противоаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол.
Тамоксифен имеет важный активный метаболит — эндоксифен, образующийся с участием CYP2D6 и являющийся важной составляющей эффективности тамоксифена. Необратимое ингибирование CYP2D6 пароксетином приводит к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови (см. раздел «Особенности применения»).
CYP3A4
В экспериментах in vivo совместное применение пароксетина и терфенадина — субстрата фермента CYP3A4 — при достижении постоянной концентрации в крови не сопровождалось влиянием пароксетина на фармакокинетику терфенадина. Аналогичное in vivo изучение взаимодействия не выявило никакого влияния препарата на фармакокинетику алпразолама и наоборот. Одновременное введение пароксетина и терфенадина, алпразолама и других препаратов, являющихся субстратами CYP3A4, не может быть опасным.
Известно, что в ходе клинических исследований было установлено, что на всасывание или фармакокинетику пароксетина не влияют или почти не влияют (то есть не требуют изменения дозировки) такие факторы: пища, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь.
Препарат Пароксин не усиливает нарушения умственных и двигательных реакций, вызванные действием алкоголя, однако употребление алкогольных напитков во время лечения пароксетином не рекомендуется.
Пероральные антикоагулянты
При совместном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может привести к повышению антикоагулянтной активности и риска кровотечений. Поэтому пароксетин пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, следует назначать с осторожностью.
Нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота и антиагреганты
При совместном применении нестероидных противовоспалительных средств/ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, которое может привести к повышению риска кровотечений. С осторожностью следует назначать пароксетин вместе с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или увеличивающими риск кровотечений.
Правастатин
Взаимодействие между пароксетином и правастатином, наблюдаемое в исследованиях, свидетельствует о том, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).
Особенности применения.
Дети и подростки
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском суицидального поведения и суицидальных мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. Известно, что по данным клинических исследований, побочные эффекты, связанные с суицидальностью (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессивность, оппозиционное поведение и раздражительность), наблюдались при лечении детей и подростков пароксетином чаще, чем в группе плацебо (см. раздел «Побочные реакции»). Отсутствуют данные по изучению безопасности препарата для детей и подростков в отношении роста, развития, когнитивных и поведенческих характеристик.
Ухудшение клинического состояния и риск суицида у взрослых
Взрослые пациенты молодого возраста, особенно пациенты с тяжелыми депрессивными расстройствами, могут иметь повышенный риск суицидального поведения во время лечения пароксетином. Известно, что по данным анализа плацебо-контролируемых клинических исследований с участием взрослых, больных психическими расстройствами, было показано, что взрослые молодого возраста (примерно 18–24 лет) имели больший риск развития суицидального поведения, чем пациенты из группы плацебо (17 из 776 (2,19 %) по сравнению с 5 из 542 (0,92 %)), хотя эта разница не является статистически достоверной. В группе пациентов старшего возраста (25–64 лет и старше 65 лет) такого увеличения риска выявлено не было. У пациентов с выраженными депрессивными расстройствами (любого возраста), которые принимали пароксетин, было отмечено статистически достоверное увеличение частоты возникновения суицидального поведения по сравнению с группой плацебо (11 из 3455 (0,32 %) по сравнению с 1 из 1978 (0,05 %), все эти случаи были попытками самоубийства). Однако большинство таких попыток (8 из 11) при лечении пароксетином происходили у молодых взрослых пациентов в возрасте 18–30 лет. Эти данные по лечению больших депрессивных расстройств позволяют предположить, что повышенный риск возникновения этих осложнений, наблюдавшийся в группе молодых пациентов с психическими расстройствами, может распространяться на пациентов в возрасте до 24 лет.
У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и/или формироваться суицидальные мысли и поведение (суицидальность), независимо от того, принимают ли они антидепрессанты или нет. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не наступит значительная ремиссия. Общим клиническим опытом лечения при всех курсах антидепрессантов является то, что риск суицидов может возрастать на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых назначают пароксетин, могут ассоциироваться с увеличением риска суицидального поведения, и такие расстройства могут также сочетаться с большими депрессивными нарушениями. Кроме того, пациенты с суицидальным поведением и соответствующими намерениями в анамнезе, молодые пациенты и пациенты с постоянным суицидальным настроем до начала курса лечения являются группой повышенного риска по попыткам самоубийства и суицидальным мыслям. Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидального поведения во время лечения, особенно в начале курса лечения или при изменении дозы (как увеличения, так и уменьшения). Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости постоянного наблюдения за любым обострением состояния пациента (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или мыслей о причинении себе вреда и о необходимости немедленно обращаться за медицинской помощью в случае их появления.
Следует понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия или мания, может быть связано как с течением заболевания, так и с курсом лечения (см. «Акатизия», «Мания и биполярное расстройство» ниже, раздел «Побочные реакции»).
Следует рассмотреть возможность изменения режима терапевтического лечения, включая отмену препарата, для пациентов с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных мыслей/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или не являются частью предыдущего симптомокомплекса этого пациента.
Акатизия
Редко применение пароксетина или других СИОЗС может ассоциироваться с развитием акатизии — состоянием, характеризующимся ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого состояния наибольшая в течение первых недель лечения.
Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром
В отдельных случаях лечение пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового синдрома или симптомов, характерных для нейролептического злокачественного синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут вызывать угрожающие жизни состояния, лечение пароксетином следует прекратить в случае появления таких явлений (характеризующихся совокупностью таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможным быстрым изменением основных показателей функционального состояния организма, изменение психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, крайнюю ажитацию с прогрессированием до делирия и комы) и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Мания и биполярные расстройства
Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Общепринято (хотя и не подтверждено данными контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов только антидепрессантом может увеличивать вероятность ускоренного появления смешанных/маниакальных эпизодов у пациентов с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами пациентов следует тщательно обследовать с целью выявления у них любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличие суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Необходимо учитывать, что пароксетин не применяют для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять для лечения пациентов, которые в анамнезе имели эпизоды мании.
Тамоксифен
По данным исследований было установлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочной железы/летальных случаев, может быть снижена при совместном применении с пароксетином, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP2D6 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Этот риск увеличивается с увеличением продолжительности совместного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту следует назначать альтернативный антидепрессант с незначительной или полным отсутствием ингибирования CYP2D6.
Переломы костей
По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая СИОЗС, сообщалось об ассоциативной связи с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Ингибиторы моноаминоксидазы
Лечение пароксетином необходимо начинать с осторожностью, не ранее чем через 2 недели после прекращения применения ингибиторов МАО; дозу следует постепенно увеличивать — до достижения оптимальной реакции.
Почечная/печеночная недостаточность
Рекомендуется применять с осторожностью для лечения пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Кроме того, клинические исследования указывают на то, что повышение уровня глюкозы крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином.
Эпилепсия
Пароксетин, как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью применять при лечении пациентов с эпилепсией.
Судороги
У пациентов, которых лечат пароксетином, общая частота судорог составляет менее 0,1 %. В случае возникновения у пациента судорог применение лекарственного средства Пароксин необходимо прекратить.
Электросудорожная терапия
Имеется лишь незначительный клинический опыт применения пароксетина в сочетании с электросудорожной терапией.
Глаукома
Лекарственное средство Пароксин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызвать мидриаз, поэтому его следует с осторожностью применять для лечения пациентов с закрытоугольной глаукомой.
Гипонатриемия
Иногда отмечались случаи развития гипонатриемии, преимущественно у пациентов пожилого возраста. После прекращения применения пароксетина признаки гипонатриемии у большинства случаев исчезают.
Кровотечения
После лечения пароксетином наблюдались кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). Поэтому пароксетин необходимо с осторожностью применять при лечении пациентов, которым одновременно назначены препараты с повышенным риском появления кровотечений, а также пациентов с частыми кровотечениями в анамнезе или с предрасположенностью к ним. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск возникновения кровотечений, не связанных с менструацией.
СИОЗС/СИОЗСН могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью», «Побочные реакции»).
Заболевания сердца
При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца следует соблюдать обычные меры предосторожности.
Симптомы, которые наблюдаются при отмене пароксетина
Известно, что по данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30 % пациентов по сравнению с 20 % пациентов, которые принимали плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не является аналогичной ситуацией, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им.
Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея. В целом эти симптомы являются легкими или умеренными, хотя у некоторых пациентов они могут быть более интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были отдельные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2–3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу постепенно уменьшать в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Симптомы, которые наблюдаются у детей и подростков при отмене пароксетина.
Известно, что по данным клинических исследований, у детей и подростков побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 32 % пациентов по сравнению с 24 % пациентов, которые принимали плацебо. После отмены пароксетина возникали такие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2 % пациентов и с частотой возникновения в два раза выше по сравнению с группой плацебо): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Побочные реакции»).
Сексуальная дисфункция
СИОЗС могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). В некоторых случаях эти симптомы продолжались после прекращения лечения СИОЗС.
Предупреждение относительно вспомогательных веществ.
Соединения натрия
1 таблетка лекарственного средства содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия, то есть можно считать, что этот препарат практически свободен от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Фертильность
Известно, что во время клинических исследований было продемонстрировано, что СИОЗС, включая пароксетин, могут влиять на качество спермы. Считается, что эти явления исчезают после прекращения лечения. Изменение качественных характеристик спермы может влиять на фертильность некоторых мужчин.
Беременность
Тератогенный или эмбриотоксический эффект пароксетина в исследованиях на животных не выявлен.
По данным исследований результатов беременности у женщин, которые лечились антидепрессантами в I триместре беременности, сообщалось о повышении риска врожденных нарушений развития, главным образом сердечно-сосудистых (например, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно этим данным можно предположить, что риск рождения детей с сердечно-сосудистым дефектом у женщин, которые лечились пароксетином во время беременности, составляет приблизительно 1 на 50 по сравнению с ожидаемым риском возникновения такого дефекта в общей популяции, который составляет приблизительно 1 на 100.
Врач должен учитывать возможность применения альтернативного лечения беременной или женщины, которая планирует беременность, и назначать пароксетин только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения об отмене лечения беременной следует обратиться за дополнительной информацией к соответствующим разделам инструкции по медицинскому применению препарата, где описаны дозы и симптомы, которые возникают при отмене лечения пароксетином (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Есть сообщения о преждевременных родах у женщин, которые лечились пароксетином или другими СИОЗС, хотя причинно-следственные связи с приемом препарата не установлены.
Необходимо провести обследование новорожденных, если беременная продолжала принимать пароксетин в III триместре беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери пароксетином или другими СИОЗС в этот период, хотя причинно-следственные связи с приемом препарата не установлены. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, артериальная гипертензия, гипотензия, гиперрефлексия, тремор, возбуждение, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы описывались как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (< 24 часа) после родов.
По данным исследований, применение СИОЗС (включая пароксетин) беременным, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с повышенным риском развития стойкой легочной гипертензии у новорожденных. У женщин, которые применяли ингибиторы обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности, такой риск увеличивался в 4–5 раз по сравнению с общей группой пациентов (1–2 случая на 1000 беременных в общей группе пациентов).
Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после воздействия СИОЗС/СИОЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).
Период кормления грудью
Небольшое количество пароксетина выделяется в грудное молоко. Никаких признаков влияния препарата на новорожденных выявлено не было, однако пароксетин не следует применять в период кормления грудью, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Опыт применения пароксетина в клинической практике свидетельствует, что этот препарат не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять автотранспортом или работать с другими механизмами во время лечения.
Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванные алкоголем, однако совместное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.
Способ применения и дозы.
Общие рекомендации.
Лекарственное средство Пароксин следует применять перорально, рекомендуется принимать 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетку следует глотать, не разжевывая.
Как и для всех других антидепрессивных средств, дозу необходимо тщательно подбирать индивидуально в течение первых 2–3 недель лечения, а затем корректировать в зависимости от клинических проявлений.
Курс лечения должен быть достаточно продолжительным, достаточным для обеспечения устранения симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев при лечении депрессии, а при обсессивно-компульсивном и паническом расстройствах — ещё дольше. Как и при применении других средств для лечения психических расстройств, необходимо избегать резкой отмены препарата.
Большое депрессивное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Для лечения некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы. Это следует делать постепенно, увеличивая дозу на 10* мг (максимально до 50* мг в сутки) в зависимости от клинической эффективности лечения.
Обсессивно-компульсивное расстройство . Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 20 мг и постепенно увеличивать дозировку на 10* мг еженедельно. При необходимости дозу можно увеличить до максимальной дозы 60 мг.
Паническое расстройство. Рекомендуемая доза составляет 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 10* мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать её на 10* мг в зависимости от клинического эффекта. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только при применении максимальной дозы 60 мг в сутки.
Для уменьшения риска возможного усиления симптоматики панического расстройства, которое часто наблюдается в начале лечения этого заболевания, рекомендуется начинать лечение с низкой дозы препарата.
Социальные тревожные расстройства/социальные фобии . Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам дозу можно постепенно увеличивать на 10* мг в сутки — в зависимости от клинического эффекта лечения, до 50* мг в сутки. Интервал между увеличением доз должен быть не менее 1 недели.
Генерализованное тревожное расстройство . Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам с недостаточной эффективностью при приёме 20 мг дозу можно постепенно увеличивать на 10* мг в сутки в зависимости от клинического эффекта, до 50* мг в сутки.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Некоторым пациентам с недостаточной эффективностью при приёме 20 мг дозу можно постепенно увеличивать на 10* мг в сутки в зависимости от клинического эффекта, до 50* мг в сутки.
Отмена лекарственного средства Пароксин.
Как и при применении других препаратов для лечения психических заболеваний, следует избегать резкой отмены препарата. Возможно использование режима постепенного уменьшения дозы препарата, включающего снижение суточной дозы на 10* мг в сутки с интервалом в неделю. После достижения режима дозирования 20 мг в сутки пациенты ещё неделю принимают препарат в такой дозе перед полной его отменой. В случае появления выраженных симптомов во время снижения дозы или после отмены лечения необходимо решать вопрос о восстановлении лечения в предыдущей дозе. Позже можно продолжить снижать дозу, но в более медленном темпе.
Пациенты пожилого возраста. Лечение начинать с применения обычной начальной дозы для взрослых, которую затем можно постепенно увеличить до 40 мг в сутки. Зафиксированы случаи повышенных концентраций пароксетина в плазме крови пациентов пожилого возраста, однако диапазон концентраций у этой группы пациентов совпадает с соответствующим диапазоном у пациентов младшего возраста.
Дети. Лекарственное средство Пароксин не показано для лечения детей.
Почечная и печеночная недостаточность. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина — менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для таких пациентов дозу необходимо уменьшать до нижней границы диапазона дозирования.
* применять препараты пароксетина в соответствующем дозировании.
Дети.
Лекарственное средство Пароксин не показано для лечения детей. Известно, что по результатам контролируемых клинических исследований не была продемонстрирована эффективность и не получены подтверждающие данные по применению пароксетина для лечения детей, больных депрессией.
Передозировка.
В случае передозировки пароксетином, помимо симптомов, указанных в разделе «Побочные реакции», наблюдались повышение температуры тела, изменение артериального давления, непроизвольное сокращение мышц, тревожность и тахикардия.
Все эти эффекты у пациентов в большинстве случаев проходят без тяжёлых последствий, даже после приёма дозы 2000 мг. Иногда наблюдалась кома или изменения параметров ЭКГ, очень редко отмечались летальные исходы, но в основном в таких случаях пароксетин применяли вместе с другими психотропными средствами или с алкоголем.
Специфический антидот неизвестен.
Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, аналогичные тем, что применяются при передозировке другими антидепрессантами. Показано проведение поддерживающей терапии при контроле жизненно важных показателей и тщательном наблюдении за состоянием пациента в условиях стационара.
Побочные реакции.
Ниже перечислены побочные эффекты, классифицированные по органам и системам и по частоте возникновения. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — лейкопения, повышенная кровоточивость, преимущественно кожи и слизистых оболочек (включая экхимозы и гинекологические кровотечения); очень редко — тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: очень редко — тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).
Со стороны эндокринной системы: очень редко — синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Со стороны обмена веществ и питания: часто — повышение уровня холестерина, снижение аппетита; нечасто — имеются сообщения о нарушении гликемического профиля у пациентов с диабетом (см. раздел «Особенности применения»); редко — гипонатриемия. Гипонатриемия в основном наблюдается у пожилых пациентов и иногда связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Психические расстройства: часто — сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сновидения (включая кошмары); нечасто — спутанность сознания, галлюцинации; редко — маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия; частота неизвестна — суицидальные идеи, суицидальное поведение и агрессия. Эти симптомы могут быть также обусловлены основным заболеванием.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, тремор, головная боль; нечасто — экстрапирамидные расстройства; редко — судороги, акатизия, синдром беспокойных ног; очень редко — серотониновый синдром (может включать ажитацию, спутанность сознания, диафорез, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, тахикардию и тремор). Экстрапирамидные расстройства, включая орофациальную дистонию, наблюдаются у пациентов с двигательными нарушениями или у пациентов, получающих нейролептики.
Со стороны органов зрения: часто — нечеткость зрения; нечасто — мидриаз (см. раздел «Особенности применения»); очень редко — острая глаукома.
Со стороны органов слуха: частота неизвестна — шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — синусовая тахикардия, постуральная гипотензия, транзиторное повышение или снижение артериального давления; редко — брадикардия.
Со стороны дыхательной системы: часто — зевота.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — тошнота; часто — запор, диарея, рвота, сухость во рту; очень редко — желудочно-кишечные кровотечения; частота неизвестна — микроскопический колит.
Со стороны печеночно-желчной системы: редко — повышение уровня печеночных ферментов; очень редко — нарушения со стороны печени (такие как гепатиты, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Имеются сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко сообщалось о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда связанные с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — повышенное потоотделение; нечасто — кожные высыпания, зуд; очень редко — тяжелые кожные побочные реакции (включая полиморфную эритему, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, реакции фоточувствительности.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — задержка мочеиспускания, недержание мочи.
Со стороны репродуктивной системы: очень часто — сексуальная дисфункция; редко — гиперпролактинемия/галакторея, нарушения менструального цикла (включая меноррагии, метроррагии, аменорею, задержку и нерегулярность менструаций); очень редко — приапизм; частота неизвестна — послеродовое кровотечение (относится к терапевтической группе СИОЗС/СИОЗСН (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или лактации»)).
Со стороны костно-мышечной системы: редко — артралгия, миалгия. Эпидемиологические исследования, проведенные преимущественно среди пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен.
Общие расстройства: часто — астения, увеличение массы тела; очень редко — периферические отеки.
Симптомы, обусловленные отменой препарата: часто — головокружение, нарушения чувствительности, нарушения сна, тревожность, головная боль; нечасто — ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, диарея, эмоциональная нестабильность, нарушения зрения, сердцебиение, возбуждение. Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, отмена пароксетина (особенно резкая) может привести к возникновению таких симптомов, как головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии, ощущение электрического удара и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, головная боль, тремор, спутанность сознания, диарея, повышенное потоотделение, сердцебиение, возбуждение, эмоциональная лабильность, нарушения зрения. У большинства пациентов эти симптомы имеют легкую или умеренную степень тяжести и проходят без лечения. Группы риска по возникновению этих симптомов не выявлено, поэтому в случае необходимости отмены лечения пароксетином дозу следует уменьшать постепенно (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).
Побочные реакции, о которых стало известно в результате проведения клинических исследований применения препарата у детей.
Известно, что при проведении клинических исследований применения препарата у детей возникали следующие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2 % пациентов и с частотой возникновения вдвое выше, чем в плацебо-группе): эмоциональная лабильность (включая самоповреждение, суицидальные мысли, плач с угрозами самоубийства и изменения настроения), враждебность, снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия и ажитация. Суицидальные мысли и попытки самоубийства наблюдались преимущественно в ходе клинических исследований при лечении подростков с депрессивными расстройствами. Враждебность наблюдалась преимущественно у детей с обсессивно-компульсивными расстройствами, особенно у детей в возрасте до 12 лет.
При проведении исследований с применением режима постепенного уменьшения дозы (снижение суточной дозы на 10 мг/сут с интервалом 1 неделя до дозы 10 мг/сут в течение недели) или после отмены препарата наблюдались такие симптомы (с частотой не менее чем у 2 % пациентов и с частотой возникновения вдвое выше, чем в плацебо-группе): эмоциональная лабильность, нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Особенности применения»).
Срок годности.
3 года.
Условия хранения.
Хранить в недоступном для детей месте, в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Упаковка.
По 10 таблеток в блистере; по 3 или 6 блистеров в картонной пачке.
Категория отпуска.
По рецепту.
Производитель.
ООО «Фарма Старт», Украина.
Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.
Украина, 03124, г. Киев, бульвар Вацлава Гавела, 8.
При возникновении побочных эффектов и вопросах, касающихся безопасности применения лекарственного средства, просим обращаться в отдел фармаконадзора ООО «АСИНО УКРАИНА» по адресу: бульвар Вацлава Гавела, 8, г. Киев, 03124, тел./факс: +38 044 281 2333