ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА МЕЛОКТАМ (MELOKTAM)

Состав:

действующее вещество: мелоксикам;

1 таблетка содержит мелоксикама 7,5 мг или 15 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон, кросповидон, магния стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: круглые двояковыпуклые таблетки светло-желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа.

Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические средства. Оксикамы.

Код АТХ М01А С06.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Мелоксикам — это нестероидное противовоспалительное лекарственное средство (НПВП) группы оксикамов, обладающее противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием.

Мелоксикам проявляет высокую противовоспалительную активность во всех стандартных моделях воспаления. Как и у других НПВП, точный механизм действия мелоксикама до сих пор не установлен. Однако существует общий механизм действия всех НПВП (включая мелоксикам): подавление биосинтеза простагландинов, являющихся медиаторами воспаления.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Мелоксикам хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта при пероральном применении, абсолютная биодоступность препарата составляет 90 % (капсулы). Показано, что таблетки, суспензия для перорального применения и капсулы являются биоэквивалентными. После однократного применения мелоксикама максимальная концентрация в плазме крови достигается через 5–6 часов для твердых пероральных лекарственных форм (капсулы и таблетки).

При многократном применении стабильные концентрации достигаются на 3–5-й день. Применение один раз в сутки обеспечивает среднюю концентрацию в плазме крови с относительно небольшими колебаниями пиков в пределах 0,4–1,0 мкг/мл при дозе 7,5 мг и 0,8–2,0 мкг/мл при дозе 15 мг (Cmin и Сmax в равновесном состоянии соответственно). Средние максимальные концентрации мелоксикама в плазме крови в равновесном состоянии достигаются через 5–6 часов после приема таблеток, капсул и суспензии для перорального применения. В течение непрерывного лечения, продолжающегося более одного года, концентрации мелоксикама в плазме крови остаются сопоставимыми с теми, что наблюдались в равновесном состоянии в начале терапии.

Одновременный прием пищи или применение неорганических антацидов не влияет на всасывание препарата.

Распределение. Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99 %). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость, концентрация в которой составляет примерно половину от концентрации в плазме крови. Объём распределения низкий, в среднем 11 л после внутримышечного или внутривенного применения, с индивидуальными отклонениями в пределах 7–20 %. Объём распределения после применения многократных пероральных доз мелоксикама (от 7,5 до 15 мг) составляет 16 л с коэффициентом вариации в пределах от 11 % до 32 %.

Биотрансформация. Мелоксикам подвергается обширной биотрансформации в печени. В моче идентифицировано четыре различных метаболита мелоксикама, которые фармакодинамически неактивны. Основной метаболит — 5’-карбоксимелоксикам (60 % дозы) — образуется путем окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей степени (9 % дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP 2C9 играет важную роль в метаболизме, тогда как изоферменты CYP 3А4 вносят меньший вклад. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за образование двух других метаболитов, составляющих 16 % и 4 % принятой дозы соответственно.

Элиминация. Выведение мелоксикама происходит в основном в виде метаболитов поровну с мочой и калом. Менее 5 % суточной дозы выводится в неизмененном виде с калом, незначительное количество — с мочой. Период полувыведения составляет от 13 до 25 часов после перорального, внутримышечного и внутривенного применения. Плазменный клиренс составляет около 7–12 мл/мин после однократной пероральной дозы, внутривенного или ректального применения.

Линейность дозы. Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы от 7,5 мг до 15 мг после перорального и внутримышечного применения.

Особые группы пациентов.

Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Печеночная и почечная недостаточность легкой и умеренной степени существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. У пациентов с умеренной степенью почечной недостаточности общий клиренс был значительно выше. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью наблюдалось снижение связывания с белками плазмы крови. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).

Пациенты пожилого возраста. У пожилых пациентов мужского пола средние фармакокинетические параметры аналогичны таковым у молодых добровольцев мужского пола. У пожилых пациентов женского пола значения AUC выше, а период полувыведения длиннее по сравнению с молодыми добровольцами обоих полов. Средний плазменный клиренс в равновесном состоянии у пожилых пациентов был несколько ниже, чем у молодых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания.

Короткосрочное симптоматическое лечение обострения остеоартроза.

Длительное симптоматическое лечение ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита.

Лекарственное средство Мелоктам, таблетки, показано для лечения взрослых и детей в возрасте от 16 лет.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам лекарственного средства;
повышенная чувствительность к действующим веществам со схожим действием, таким как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин. Мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых после приема аспирина или других НПВП возникали симптомы астмы, назальные полипы, ангионевротический отек или крапивница;
III триместр беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»);
не применять у детей младше 16 лет;
желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанные с предыдущей терапией НПВП в анамнезе;
активная или рецидивирующая язва желудка/кишечника/кровотечение в анамнезе (два или более подтвержденных случая язвы или кровотечения);
тяжелая печеночная недостаточность;
тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;
желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертывания крови;
тяжелая сердечная недостаточность;
не применять для лечения послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (АКШ).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Риски, связанные с гиперкалиемией

Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты, низкомолекулярные или нефракционированные гепарины, циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Начало гиперкалиемии может зависеть от наличия связанных с ней факторов. Риск развития гиперкалиемии возрастает при одновременном применении вышеуказанных лекарственных средств с мелоксикамом.

Фармакодинамические взаимодействия

Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетилсалициловая кислота. Комбинирование с другими НПВП не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»), включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы.

Кортикостероиды (например, глюкокортикостероиды). Одновременное применение с кортикостероидами требует осторожности из-за повышенного риска кровотечения или развития язв в желудочно-кишечном тракте.

Антикоагулянты или гепарин. Значительно повышается риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВП могут усиливать действие антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина не рекомендуется в геронтологической практике или при терапевтических дозах (см. раздел «Особенности применения»).

В других случаях применения гепарина (например, при профилактических дозах) требуется осторожность из-за повышенного риска кровотечений. Необходим тщательный контроль МНО (международного нормализованного отношения), если невозможно избежать данной комбинации.

Тромболитические и противопластические лекарственные средства: повышенный риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут снижать эффективность диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или пожилых пациентов с нарушением функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и лекарственных средств, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациентам необходимо обеспечить адекватное поступление жидкости, а также контролировать функцию почек после начала комбинированной терапии и периодически в дальнейшем (см. раздел «Особенности применения»).

Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, бета-адреноблокаторы). Возможное снижение антигипертензивного эффекта бета-блокаторов (вследствие подавления простагландинов с вазодилатирующим эффектом).

Ингибиторы кальцинейрина (например, циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина может усиливаться НПВП вследствие опосредования эффектов почечных простагландинов. Во время лечения следует контролировать функцию почек. Рекомендуется тщательный контроль функции почек, особенно у пожилых пациентов.

Деферасирокс. Совместное применение мелоксикама и деферасирокса повышает риск желудочно-кишечных побочных реакций. Следует проявлять осторожность при комбинировании этих лекарственных средств.

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние мелоксикама на фармакокинетику других лекарственных средств

Литий. Имеются данные о НПВП, которые повышают концентрацию лития в плазме крови (вследствие снижения почечной экскреции лития), что может достигать токсических уровней. Одновременное применение лития и НПВП не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать содержание лития в плазме крови при начале лечения, подборе дозы и прекращении лечения мелоксикамом.

Метотрексат. НПВП могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. По этой причине не рекомендуется совместное применение НПВП у пациентов, принимающих высокие дозы метотрексата (более 15 мг/неделю) (см. раздел «Особенности применения»). Риск взаимодействия НПВП и метотрексата следует учитывать также у пациентов с низкими дозами метотрексата, особенно у пациентов с нарушением функции почек. В случае необходимости комбинированного лечения необходимо контролировать показатели анализа крови и функцию почек. Следует соблюдать осторожность при одновременном приеме НПВП и метотрексата в течение 3 дней подряд, поскольку уровень метотрексата в плазме может повыситься и усилить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделю) не подвергалась влиянию совместного лечения мелоксикамом, следует учитывать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВП (см. приведенную выше информацию) (см. раздел «Побочные реакции»).

Пеметрексед. При совместном применении мелоксикама с пеметрекседом у пациентов с клиренсом креатинина от 45 до 79 мл/мин прием мелоксикама следует приостановить за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и в течение 2 дней после введения. Если комбинация мелоксикама с пеметрекседом необходима, пациентов следует тщательно контролировать, особенно на предмет развития миелосупрессии и желудочно-кишечных побочных реакций. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 45 мл/мин) совместное применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.

Для пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин) доза 15 мг мелоксикама может снижать элиминацию пеметрекседа и, следовательно, увеличивать частоту побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Таким образом, следует проявлять осторожность при назначении 15 мг мелоксикама одновременно с пеметрекседом пациентам с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥ 80 мл/мин).

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние других лекарственных средств на фармакокинетику мелоксикама

Холестирамин. Холестирамин ускоряет выведение мелоксикама вследствие нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50%, а период полувыведения сокращается до 13±3 часов. Это взаимодействие является клинически значимым.

Фармакокинетическое взаимодействие: влияние комбинации мелоксикама и других лекарственных средств на фармакокинетику

Пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид). Мелоксикам почти полностью выводится за счет метаболизма в печени, который примерно на две трети опосредован ферментами цитохрома (CYP) Р450 (основной путь CYP 2C9 и вспомогательный путь CYP 3A4) и на одну треть — другими путями, например, путем пероксидазного окисления. Следует учитывать возможность фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении мелоксикама и лекарственных средств, которые явно подавляют или метаболизируются CYP 2C9 и/или CYP 3A4. Взаимодействие, опосредованное CYP 2C9, можно ожидать в комбинации с такими лекарственными средствами, как пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид); это взаимодействие может привести к повышению уровня этих средств и мелоксикама в плазме крови. Состояние пациентов, принимающих мелоксикам и препараты сульфонилмочевины или натеглинид, следует тщательно контролировать на предмет развития гипогликемии.

Клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном приеме с антацидами, циметидином и дигоксином не выявлено.

Дети

Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых.

Особенности применения.

Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже).

Не следует превышать рекомендованную максимальную суточную дозу при недостаточном терапевтическом эффекте, а также не следует дополнительно применять НПВП, поскольку это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Мелоксикам не подходит для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.

При отсутствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе эзофагита, гастрита и/или язвенной болезни с целью обеспечения их полного лечения до начала терапии мелоксикамом. Следует регулярно проявлять бдительность в отношении возможного рецидива у пациентов, получающих мелоксикам, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.

Желудочно-кишечные нарушения.

Как и при применении других НПВП, потенциально фатальные желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорации могут возникать в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии предшествующих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложнённой кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), и у пожилых пациентов. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, которым требуется совместное применение низких доз ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилым пациентам, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.

Применение мелоксикама не рекомендуется пациентам, одновременно принимающим лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, в частности гепарин в качестве радикальной терапии или в геронтологической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥ 500 мг за один прием или ≥ 3 г общей суточной дозы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, принимающих мелоксикам, лечение следует отменить.

НПВП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»).

Нарушения со стороны печени.

У до 15 % пациентов, принимающих НПВП (включая мелоксикам), могут наблюдаться повышения одного или нескольких показателей печеночных проб. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными при продолжении лечения. Значительное повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) (примерно в три и более раз выше нормы) наблюдалось у 1 % пациентов в ходе клинических исследований с НПВП. Кроме того, сообщалось о редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из которых имели летальный исход.

Пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию или у которых наблюдались отклонения печеночных проб, необходимо оценить на развитие симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии мелоксикамом. Если клинические признаки и симптомы указывают на развитие заболеваний печени или наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь и другие), применение мелоксикама следует прекратить.

Сердечно-сосудистые нарушения.

Пациентам с артериальной гипертензией и/или хронической сердечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отеки.

Пациентам с факторами риска рекомендуется клинический контроль артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска для мелоксикама.

Терапия мелоксикамом пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием должна проводиться только после тщательного анализа. Аналогичный анализ необходим до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).

НПВП могут увеличить риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Увеличение риска связано со сроком применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний могут иметь повышенный риск.

Нарушения со стороны кожи.

Сообщалось о жизнеугрожающих тяжелых поражениях кожи: синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе при применении мелоксикама. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно наблюдать за реакциями кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в первые недели лечения. Если у пациента присутствуют симптомы или признаки синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая сыпь, часто с пузырями или поражением слизистых оболочек), необходимо прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. Это связано с лучшим прогнозом при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента был диагностирован синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, применение препарата нельзя возобновлять в будущем.

При применении мелоксикама сообщалось о случаях фиксированной лекарственной сыпи. Мелоксикам не следует повторно назначать пациентам с фиксированной лекарственной сыпью в анамнезе, связанной с применением мелоксикама. Возможна потенциальная перекрестная реактивность с другими оксикамами.

Анафилактические реакции.

Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Мелоксикам не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптомокомплекс встречается у пациентов с астмой, у которых отмечались риниты с наличием или отсутствием назальных полипов или у которых возникал тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. При выявлении анафилактоидной реакции следует принять меры неотложной помощи.

Показатели печени и функция почек.

Как и при лечении большинством НПВП, описаны отдельные случаи повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, повышения уровня билирубина в сыворотке крови или других показателей функции печени, а также повышения креатинина в сыворотке крови и азота мочевины крови и других отклонений лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и носили временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.

Функциональная почечная недостаточность.

НПВП, подавляя вазодилатирующее действие почечных простагландинов, могут вызывать функциональную почечную недостаточность вследствие снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательный контроль функции почек, включая объем диуреза, у пациентов с такими факторами риска:

пожилой возраст;
одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
гиповолемия (любого генеза);
хроническая сердечная недостаточность;
почечная недостаточность;
нефротический синдром;
люпус-нефропатия;
тяжелая степень печеночной дисфункции (сывороточный альбумин < 25 г/л или ≥ 10 по классификации Чайлда-Пью).

В отдельных случаях НПВП могут приводить к интерстициальным нефритам, гломерулонефритам, почечным медуллярным некрозам или нефротическому синдрому.

Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).

Задержка натрия, калия и воды.

НПВП могут усиливать задержку натрия, калия и воды и влиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Поэтому в результате у чувствительных пациентов могут ускоряться или обостряться отеки, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с такими рисками рекомендуется клинический мониторинг (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).

Гиперкалиемия.

Гиперкалиемии могут способствовать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих уровень калия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В таких случаях необходимо регулярно проводить контроль уровней калия.

Комбинация с пеметрекседом

У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить как минимум за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и как минимум на 2 дня после введения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Другие предупреждения и меры безопасности.

Побочные реакции часто хуже переносятся пожилыми, слабыми или ослабленными пациентами, которым требуется тщательное наблюдение. Как и при лечении другими НПВП, следует соблюдать осторожность у пожилых пациентов, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пожилые пациенты имеют более высокую частоту возникновения побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Мелоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.

Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность, или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Состав таблеток мелоксикам 7,5 мг и 15 мг включает лактозу, поэтому этот препарат не рекомендуется принимать пациентам с редкой врожденной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы или галактозы.

Маскирование воспаления и лихорадки.

Фармакологическое действие мелоксикама по уменьшению лихорадки и воспаления может затруднить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.

Лечение кортикостероидами.

Мелоксикам не может заменять кортикостероиды при лечении кортикостероидной недостаточности.

Гематологические эффекты.

Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВП, включая мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопическим, или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. Пациентам при длительном лечении НПВП, включая мелоксикам, следует контролировать гемоглобин или гематокрит, если присутствуют симптомы и признаки анемии.

НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут удлинить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих мелоксикам и у которых возможны побочные эффекты, связанные с изменениями функции тромбоцитов, в частности нарушения свертывания крови, или пациентов, получающих антикоагулянты.

Применение пациентам с астмой.

Пациенты с астмой могут иметь аспириновую астму. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспириновой астмой ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП мелоксикам не следует применять пациентам, чувствительным к ацетилсалициловой кислоте, и следует с осторожностью назначать пациентам с астмой.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Подавление синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Эпидемиологические данные позволяют предположить увеличение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличился с менее чем 1 % до около 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения.

У животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводило к увеличению пред- и постимплантационных потерь и эмбриофетальной смертности. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, наблюдалось повышение частоты различных врожденных пороков, включая сердечно-сосудистые.

Начиная с 20-й недели беременности применение мелоксикама может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во II триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения. Поэтому в I и II триместрах беременности мелоксикам не следует применять, за исключением острой необходимости. Если женщина пытается забеременеть или применяет мелоксикам в I и II триместрах беременности, дозировка и продолжительность лечения должны быть минимальными.

Допородовой мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть после воздействия мелоксикама в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели гестации. Применение препарата следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока.

В III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риски:

сердечно-легочной токсичности (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочную гипертензию);
нарушения функции почек (см. выше);

возможные риски в конце беременности для матери и новорожденного:

возможность удлинения времени кровотечения, противосвертывающего эффекта даже при очень низких дозах;
подавление сокращений матки, приводящее к задержке или затягиванию родов.

Поэтому мелоксикам противопоказан в III триместре беременности.

Кормление грудью. Хотя конкретных данных по мелоксикаму нет, известно, что НПВП могут проникать в грудное молоко. Мелоксикам был обнаружен в молоке животных. Поэтому применение не рекомендуется женщинам, кормящим грудью.

Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендуется женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикама.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Специальных исследований влияния лекарственного средства на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами не проводилось. На основании фармакодинамического профиля и побочных реакций, наблюдавшихся, можно предположить, что мелоксикам не будет влиять или окажет незначительное влияние на указанную деятельность. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Дозировка.

Общее суточное количество лекарственного средства следует применять однократно.

Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшей продолжительности лечения, необходимой для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»). Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и ответ на лечение, особенно у пациентов с остеоартрозом.

Обострение остеоартроза:

7,5 мг/сут (1 таблетка 7,5 мг). При необходимости дозу можно увеличить до 15 мг/сут (1 таблетка 15 мг или 2 таблетки 7,5 мг).

Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит:

15 мг/сут (1 таблетка 15 мг или 2 таблетки 7,5 мг).

Также см. раздел «Особые категории пациентов» ниже.

В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно уменьшить до 7,5 мг/сут (1 таблетка 7,5 мг).

НЕ ПРЕВЫШАТЬ ДОЗУ 15 мг/сут.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

Рекомендуемая доза для длительного лечения ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита у пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг в сутки (см. также подраздел «Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций» ниже и раздел «Особенности применения»).

Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций (см. раздел «Особенности применения»).

Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций, например, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе или факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, лечение следует начинать с дозы 7,5 мг в сутки.

Почечная недостаточность.

Данное лекарственное средство противопоказано пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, не находящимся на гемодиализе (см. раздел «Противопоказания»).

Для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки. Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью (а именно пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется.

Печеночная недостаточность.

Пациентам с легкой и умеренной печеночной недостаточностью снижение дозы не требуется (по поводу пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью см. раздел «Противопоказания»).

Способ применения.

Для перорального применения.

Мелоктам, таблетки 7,5 мг и 15 мг, следует принимать, запивая водой или другой жидкостью, во время еды.

Дети.

Мелоктам, таблетки 7,5 мг и 15 мг, противопоказан детям в возрасте до 16 лет (см. раздел «Противопоказания»).

Передозировка.

Симптомы.

Симптомы острой передозировки НПВП, как правило, ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области и в целом обратимы при поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций при терапевтическом применении НПВП, что также может наблюдаться при передозировке.

Терапия.

При передозировке НПВП пациентам рекомендованы симптоматические и поддерживающие мероприятия. Исследования показали ускорение выведения мелоксикама при приеме 4 г холестирамина внутрь 3 раза в сутки.

Побочные реакции.

Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) несколько повышает риск сосудистых тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта) (см. раздел «Особенности применения»).

Отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПВП.

Большинство побочных эффектов имеют желудочно-кишечное происхождение. Может наблюдаться пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). После применения отмечались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, рвота кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). С меньшей частотой наблюдался гастрит.

Сообщалось о тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Особенности применения»).

Ниже приводятся побочные реакции, зарегистрированные в 27 клинических исследованиях продолжительностью лечения не менее 14 дней. В клинических исследованиях участвовали 15 197 пациентов, которые принимали мелоксикам перорально в суточной дозе 7,5 или 15 мг в форме таблеток или капсул в течение периода до одного года.

Также включены побочные реакции, выявленные при пострегистрационном применении препарата.

Критерии оценки частоты развития побочных реакций лекарственного средства: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 < 1/100); единичные (≥ 1/10000 < 1/1000); редкие (<1/10000); неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны системы крови и лимфатической системы:

нечасто – анемия;

единичные – отклонения показателей анализа крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения.

Очень редко сообщалось о случаях агранулоцитоза (см. Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции).

Со стороны иммунной системы:

нечасто – аллергические реакции, кроме анафилактических или анафилактоидных;

неизвестно – анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок.

Психические расстройства:

единичные – изменение настроения, ночные кошмары;

неизвестно – спутанность сознания, дезориентация, бессонница.

Со стороны нервной системы:

часто – головная боль;

нечасто – головокружение, сонливость.

Со стороны органов зрения:

единичные – нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения; конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата:

нечасто – головокружение;

единичные – шум в ушах.

Кардиальные нарушения:

единичные – ощущение сердцебиения.

Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с лечением НПВП.

Сосудистые расстройства:

нечасто – повышение артериального давления (см. раздел «Особенности применения»), приливы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

единичные – астма у пациентов с аллергией на аспирин и другие НПВП;

неизвестно – инфекции верхних дыхательных путей, кашель.

Со стороны пищеварительного тракта:

очень часто – расстройства желудочно-кишечного тракта: диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея;

нечасто – скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка;

единичные – колит, гастродуоденальная язва, эзофагит;

редкие – перфорация желудочно-кишечного тракта;

неизвестно – панкреатит.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны гепатобилиарной системы:

нечасто – нарушения показателей функции печени (например, повышение трансаминаз или билирубина);

редкие – гепатит;

неизвестно – желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

нечасто – ангионевротический отек, зуд, сыпь;

единичные – синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница;

редкие – буллезный дерматит, мультиформная эритема;

неизвестно – реакции фоточувствительности, эксфолиативный дерматит, фиксированный медикаментозный дерматоз (см. раздел «Особенности применения»).

Со стороны мочевыделительной системы:

нечасто – задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), изменения показателей функции почек (повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови);

редкие – острая почечная недостаточность, в частности у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»);

неизвестно – инфекции мочевыводящих путей, нарушения частоты мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

неизвестно – женское бесплодие, задержка овуляции.

Общие расстройства и расстройства в месте введения:

нечасто – отек, включая отек нижних конечностей;

неизвестно – гриппоподобные симптомы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

неизвестно – артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.

Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции.

Очень редко сообщалось о случаях агранулоцитоза у пациентов, получавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксические лекарственные средства (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Побочные реакции, которые не наблюдались при применении препарата, но характерны для других соединений класса.

Органическое поражение почек, которое, вероятно, приводит к острой почечной недостаточности: очень редко сообщалось о случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщение о побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

Для дозировки 7,5 мг и 15 мг: по 10 таблеток в блистере, по 1, 2 или 3 (10, 20 или 30 таблеток) блистера в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Биофарм Сп. з о.о.

Biofarm Sp. z o.o.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Ул. Вальбжиска 13, Познань 60-198, Польша.

Ul. Walbrzyska 13, Poznan, 60-198, Poland