Ко-пренеса®

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства Ко-Пренесса® (CO-PRENESSA®)

Состав:

действующие вещества: периндоприл, индапамид;

1 таблетка содержит 2 мг периндоприла тер-бутиламина и 0,625 мг индапамида, или 4 мг периндоприла тер-бутиламина и 1,25 мг индапамида, или 8 мг периндоприла тер-бутиламина и 2,5 мг индапамида;

вспомогательные вещества: кальция хлорид, гексагидрат; лактоза, моногидрат; кросповидон; целлюлоза микрокристаллическая; натрия гидрокарбонат; кремния диоксид коллоидный водный; магния стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки 2 мг/0,625 мг: круглые, слегка двояковыпуклые таблетки от белого до почти белого цвета со скошенными краями и гравировкой короткой линии с одной стороны;

таблетки 4 мг/1,25 мг: круглые, слегка двояковыпуклые таблетки от белого до почти белого цвета со скошенными краями и насечкой с одной стороны;

таблетки 8 мг/2,5 мг: круглые, слегка двояковыпуклые таблетки от белого до почти белого цвета с насечкой с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Периндоприл и диуретики. Код АТХ C09B A04.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Ко-Пренеса® — это комбинация периндоприла терт-бутиламиновой соли, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и индапамида, сульфонамидного диуретика. Фармакологическое действие препарата обусловлено свойствами каждого компонента (периндоприла и индапамида) и их аддитивным синергизмом.

Механизм действия

Связанный с препаратом Ко-Пренеса®

Ко-Пренеса® характеризуется дополнительным усилением антигипертензивного действия обоих компонентов.

Связанный с периндоприлом

Периндоприл является ингибитором АПФ, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II — сосудосуживающее вещество; кроме того, фермент стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников, а также способствует распаду вазодилататорного вещества брадикинина с образованием неактивного гептапептида.

Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что повышает активность ренина в плазме крови (за счёт подавления негативной обратной связи на высвобождение ренина) и снижает секрецию альдостерона. Периндоприл также оказывает антигипертензивное действие у пациентов с низким и нормальным уровнем ренина в плазме крови.

При постоянном лечении это приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления за счёт действия на сосуды мышц и почек без задержки соли и воды и без рефлекторной тахикардии.

Периндоприл действует через свой активный метаболит — периндоприлат. Другие метаболиты неактивны.

Периндоприл уменьшает нагрузку на сердце за счёт вазодилататорного эффекта на вены, который, возможно, обусловлен изменениями в метаболизме простагландинов (снижение преднагрузки); за счёт снижения общего периферического сопротивления (снижение постнагрузки).

В исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью наблюдалось снижение давления наполнения левого и правого желудочков; снижение общего периферического сосудистого сопротивления; увеличение сердечного выброса и нормализация сердечного индекса; увеличение регионарного кровотока в мышцах.

Значительно улучшаются показатели пробы с физической нагрузкой.

Связанный с индапамидом

Индапамид — производное сульфонамида с индоловым кольцом, фармакологически родственное тиазидным диуретикам. Индапамид уменьшает реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте. Он повышает выделение натрия и хлора с мочой, в меньшей степени — выделение калия и магния, тем самым приводит к увеличению диуреза и антигипертензивному действию.

Характеристика антигипертензивного действия

Связанная с препаратом Ко-Пренеса®

У пациентов с артериальной гипертензией независимо от возраста препарат проявляет дозозависимый антигипертензивный эффект на диастолическое и систолическое артериальное давление в положении лёжа или стоя.

Этот антигипертензивный эффект сохраняется в течение 24 часов.

Нормализация артериального давления наступает в течение месяца и сохраняется без развития тахифилаксии.

При прекращении применения препарата синдрома отмены не возникает.

В ходе клинических исследований совместный приём периндоприла и индапамида вызывал антигипертензивные эффекты синергической природы по сравнению с каждым отдельным компонентом.

Влияние низкодозированной комбинации Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг, на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не изучалось.

Связанная с периндоприлом

Периндоприл проявляет активность при лёгкой, умеренной и тяжёлой артериальной гипертензии. Он снижает систолическое и диастолическое артериальное давление как в положении лёжа, так и в положении стоя. Максимальный гипотензивный эффект достигается через 4–6 часов после однократного приёма препарата и сохраняется не менее 24 часов. Периндоприл обладает высоким уровнем остаточного ингибирования АПФ (около 80 %) через 24 часа после приёма.

У пациентов с обратной реакцией стабилизация артериального давления наступает в среднем в течение 1 месяца лечения и поддерживается без развития тахифилаксии.

Прекращение лечения не сопровождается синдромом отмены.

Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, улучшает эластичность крупных артерий, корригирует структурные изменения в артериях и способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка. Дополнительная терапия тиазидным диуретиком приводит к дополнительному синергизму.

Комбинация ингибитора АПФ и тиазида уменьшает риск гипокалиемии, вызванной диуретиком, по сравнению с одним компонентом.

Данные клинических исследований при двойной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II изучалось в двух крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях [ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)].

ONTARGET — исследование с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом II типа, сопровождающимся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D — исследование с участием пациентов с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией.

Исследования не выявили значимого благоприятного влияния на пациентов с заболеваниями почек и/или сердечно-сосудистой системы и смертность от них, в то время как по сравнению с монотерапией отмечался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотонии. Учитывая схожесть фармакодинамических свойств, эти результаты также применимы к другим ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II.

Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

ALTITUDE (исследование алискирена при диабете II типа с использованием конечных точек сердечно-сосудистого заболевания и заболевания почек) — исследование преимуществ лечения при добавлении алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или блокатором рецептора ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом II типа и/или хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием. Исследование было прекращено досрочно из-за повышенного риска неблагоприятных последствий. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, случаи инсульта, а также сообщения о нежелательных явлениях и серьёзных осложнениях (гиперкалиемия, артериальная гипотензия или нарушение функции почек) были наиболее частыми в группе, принимавшей алискирен, по сравнению с группой плацебо.

Применение у детей

Отсутствуют данные о применении препарата Ко-Пренеса® у детей.

Связанная с индапамидом

Индапамид в виде монотерапии проявляет антигипертензивный эффект, сохраняющийся в течение 24 часов. Это происходит при дозах, при которых диуретический эффект слабый.

Его антигипертензивное действие пропорционально улучшению состояния артерий и снижению общего и артериолярного периферического сосудистого сопротивления. Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При увеличении дозы тиазидного диуретика и тиазидоподобных диуретиков антигипертензивный эффект достигает своего предела, а побочные эффекты продолжают увеличиваться. Если лечение неэффективно, дозу увеличивать не следует.

Более того, доказано, что при краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном лечении пациентов с артериальной гипертензией индапамид не влияет на метаболизм липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности), не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

Фармакокинетика.

Связанная с препаратом Ко-Пренеса®

Совместный приём периндоприла и индапамида не изменяет их фармакокинетические свойства по сравнению с приёмом отдельных компонентов.

Связанная с периндоприлом

Абсорбция и биодоступность

После перорального приёма периндоприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа. Период полувыведения периндоприла из плазмы крови составляет 1 час.

Поскольку приём пищи уменьшает превращение периндоприла в периндоприлат, а следовательно, снижает его биодоступность, периндоприл терт-бутиламин рекомендуется принимать перорально в виде однократной суточной дозы утром перед приёмом пищи.

Метаболизм

Периндоприл является пролекарством. 27 % от общей количества всосавшегося периндоприла превращается в активный метаболит — периндоприлат. Кроме этого, образуется ещё пять неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается в течение 3–4 часов.

Распределение

Объём распределения несвязанного периндоприлата составляет приблизительно 0,2 л/кг. Связывание с белками незначительное (с АПФ связывается менее 20 % периндоприлата), но зависит от концентрации.

Выведение

Периндоприлат выводится с мочой, а период полувыведения несвязанной фракции составляет приблизительно 17 часов, что приводит к стабильному состоянию в течение 4 дней.

Линейность/нелинейность

Была продемонстрирована линейная зависимость между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.

Специальные группы

Пациенты пожилого возраста

У лиц пожилого возраста и пациентов с сердечной или почечной недостаточностью снижается выведение периндоприлата.

Нарушение функции почек

При нарушении функции почек рекомендуется изменять дозу в зависимости от степени нарушения (клиренс креатинина).

При диализе

Периндоприлат выводится из кровотока при диализе, его клиренс составляет 70 мл/мин.

Цирроз

При циррозе печени изменяется кинетика периндоприла, при этом печеночный клиренс исходной молекулы уменьшается вдвое, однако количество образовавшегося периндоприлата не изменяется, поэтому при этом заболевании дозу препарата можно не изменять.

Связанная с индапамидом

Абсорбция

Индапамид высвобождается быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Распределение

Максимальная концентрация индапамида в сыворотке крови достигается приблизительно через 1 час после приёма препарата. Связывание индапамида с белками плазмы крови составляет 79 %.

Биотрансформация и выведение

Период полувыведения из плазмы крови составляет от 14 до 24 часов (в среднем 18 часов). Регулярный приём препарата не приводит к накоплению индапамида. 70 % индапамида выводится преимущественно почками, а 22 % — с калом в виде неактивных метаболитов.

Нарушение функции почек

Фармакокинетические параметры препарата остаются неизменными у пациентов с нарушением функции почек.

Клинические характеристики.

Показания.

Эссенциальная гипертензия.

Противопоказания.

Связанные с периндоприлом

• Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому другому компоненту препарата, а также к другим ингибиторам АПФ.
• Наличие ангионевротического отека (отек Квинке) в анамнезе, связанного с предыдущей терапией ингибиторами АПФ (см. раздел «Особенности применения»).
• Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
• Одновременное назначение препаратов, содержащих действующее вещество алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).
• Беременные или женщины, планирующие беременность.
• Совместное применение с сакубитрилом/валсартаном (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»). Препарат Ко-Пренеса® не следует применять ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Экстракорпоральные методы лечения, приводящие к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки (см. раздел «Особенности применения»).

Связанные с индапамидом

• Повышенная чувствительность к индапамиду, другим сульфонамидам.
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин).
• Печеночная энцефалопатия или тяжелые нарушения функции печени.
• Гипокалиемия.

Связанные с препаратом Ко-Пренеса®

Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг, 4 мг/1,25 мг и 8 мг/2,5 мг

• Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата.

В связи с отсутствием достаточного терапевтического опыта препарат Ко-Пренеса® не следует применять:

• пациентам, находящимся на гемодиализе;
• пациентам с не леченой декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг, 4 мг/1,25 мг

• Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин).

Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг

• Тяжелые и умеренные нарушения функции почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Общие для периндоприла и индапамида

Совместное применение не рекомендуется

Литий

При одновременном применении лития с ингибиторами АПФ отмечалось обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и появление признаков токсичности. Применение периндоприла с литием не рекомендуется, однако если комбинированная терапия необходима, следует проводить тщательный контроль уровня лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Совместное применение, требующее особого наблюдения

Баклофен: усиление антигипертензивного действия. Необходимо проводить мониторинг артериального давления и функции почек, при необходимости — скорректировать дозировку.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (включая ацетилсалициловую кислоту в дозе ≥3 г/сут)

Прием НПВП, в частности ацетилсалициловой кислоты в режимах противовоспалительного дозирования, ингибиторов циклооксигеназы-2 и неселективных НПВП, может привести к снижению антигипертензивного действия ингибиторов АПФ. Кроме того, НПВП и ингибиторы АПФ дополнительно повышают уровень калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек, включая риск острой почечной недостаточности, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. Комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациентов следует обеспечить адекватным количеством жидкости и рассмотреть вопрос о мониторинге функции почек после начала сопутствующей терапии, а также периодического контроля в дальнейшем.

Совместное применение, требующее наблюдения

Имипраминоподобные антидепрессанты (трициклические препараты), нейролептики: усиление гипотензивного действия и увеличение риска развития ортостатической гипотензии (дополнительный эффект).

Связанные с периндоприлом

Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что двойная блокада РААС при одновременном приеме ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с более высокой частотой побочных реакций, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Лекарственные средства, способные вызвать гиперкалиемию

Уровень калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, однако у некоторых пациентов, принимающих препарат Ко-Пренеса®, может развиться гиперкалиемия. Некоторые препараты или терапевтические классы лекарственных средств могут способствовать развитию гиперкалиемии, такие как алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарины, иммуносупрессивные средства, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку триметоприм действует как калийсберегающий диуретик, подобно амилориду. Комбинация этих препаратов повышает риск развития гиперкалиемии. Поэтому одновременное применение препарата Ко-Пренеса® с вышеуказанными препаратами не рекомендуется. Если сопутствующее применение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Противопоказанные комбинации (см. раздел «Противопоказания»)

Алискирен

Одновременное применение периндоприла и алискирена у пациентов с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек противопоказано из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и летальности (см. раздел «Противопоказания»).

Экстракорпоральные методы лечения, приводящие к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как высокопоточные мембраны для диализа или гемофильтрации (например, полиакриловые мембраны) и для афереза липопротеинов низкой плотности с декстрансульфатом — повышается риск развития тяжелых анафилактоидных реакций (см. раздел «Противопоказания»). В случае необходимости такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализной мембраны другого типа или применения другого класса антигипертензивных препаратов.

Сакубитрил/валсартан

Одновременное применение периндоприла со сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку одновременное применение ингибиторов АПФ и сакубитрила/валсартана повышает риск развития ангионевротического отека. Начинать применение сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Совместное применение не рекомендуется

Алискирен

Одновременное применение периндоприла и алискирена у всех других групп пациентов, кроме пациентов с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек, не рекомендуется из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и летальности (см. раздел «Особенности применения»).

Сопутствующая терапия ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина

В литературе сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или у пациентов с сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось повышением частоты развития артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с монотерапией препаратами, влияющими на РААС. Применение двойной блокады (то есть комбинации ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II) возможно только в индивидуальных случаях с тщательным контролем функции почек, уровня калия и артериального давления.

Эстрамустин

Существует риск повышения частоты развития таких побочных реакций, как ангионевротический отек (ангиоотек).

Калийсберегающие диуретики (например, триамтерен, амилорид…), калий (соли)

Гиперкалиемия (потенциально летальная), особенно в сочетании с нарушениями функции почек (аддитивное гиперкалиемическое действие). Сочетание периндоприла с вышеуказанными препаратами не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Однако если одновременное назначение вышеуказанных веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и тщательно контролировать уровень калия в плазме крови. По вопросу применения спиронолактона при сердечной недостаточности см. раздел «Совместное применение, требующее особого наблюдения».

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)

У пациентов, одновременно принимающих ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), повышается риск развития гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»).

Совместное применение, требующее особого наблюдения

Антидиабетические препараты (инсулин, пероральные гипогликемические средства)

Эпидемиологические исследования показали, что одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических препаратов (инсулины, пероральные гипогликемические средства) может усиливать эффект снижения уровня глюкозы в крови с риском гипогликемии. Это явление более вероятно в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с нарушениями функции почек.

Диуретики, не содержащие калий

У пациентов, принимающих диуретики, и особенно у тех, у кого нарушено водно-электролитное равновесие, возможно чрезмерное снижение артериального давления после начала лечения ингибитором АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается за счет отмены диуретика, увеличения объема циркулирующей крови или потребления соли перед началом терапии периндоприлом. Лечение следует начинать с низких доз и постепенно их увеличивать.

При артериальной гипертензии, когда ранее назначенный диуретик мог вызвать дефицит воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен позже) или назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением.

При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика прием ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно, после снижения дозы диуретика.

В любом случае необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.

Калийсберегающие диуретики (эплеренон или спиронолактон)

Одновременное применение эплеренона или спиронолактона в дозах 12,5–50 мг в сутки с ингибиторами АПФ в низких дозах необходимо:

• при лечении пациентов с сердечной недостаточностью II–IV функциональных классов по классификации хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) и фракцией выброса < 40 %, которые ранее применяли ингибиторы АПФ и петлевые диуретики, существует риск развития гиперкалиемии, потенциально летальной, особенно при несоблюдении рекомендаций по назначению такой комбинации.

Перед назначением данной комбинации следует убедиться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности.

Рекомендуется проводить тщательный мониторинг калиемии и креатинемии еженедельно в течение первого месяца лечения и ежемесячно далее.

Рацекадотрил

Известно, что ингибиторы АПФ (например, периндоприл) могут вызывать развитие ангионевротического отека. Этот риск возрастает при одновременном применении с рацекадотрилом (лекарственным средством, применяемым для лечения острой диареи).

Ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус)

У пациентов, одновременно принимающих ингибиторы mTOR, повышается риск развития ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).

Совместное применение, требующее наблюдения

Антигипертензивные средства и вазодилататоры

Совместное применение антигипертензивных средств может повысить гипотензивный эффект периндоприла. Совместное применение с нитроглицерином и другими нитратами или с другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.

Аллопуринол, цитостатики или иммуносупрессанты, системные кортикостероиды (системное применение) или прокаинамид: совместное введение этих препаратов и ингибиторов АПФ может привести к повышению риска развития лейкопении (см. раздел «Особенности применения»). Анестетики: ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивные эффекты определенных анестетиков (см. раздел «Особенности применения»).

Препараты золота: при одновременном применении ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота (натрия ауротиомалат) редко могут возникать реакции, подобные тем, что возникают при применении нитратов (покраснение лица, тошнота, рвота и артериальная гипотензия).

Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин)

При одновременном применении с ингибитором АПФ повышается риск развития ангиоотека за счет снижения активности дипептидилпептидазы-IV (DPP-IV) глиптином.

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

Циклоспорин

При одновременном применении ингибиторов АПФ и циклоспорина может возникнуть гиперкалиемия. Рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Гепарин

При одновременном применении ингибиторов АПФ и гепарина может возникнуть гиперкалиемия. Рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Связанные с индапамидом

Совместное применение, требующее особого наблюдения

Препараты, вызывающие желудочковую тахикардию типа «пируэт»: из-за риска гипокалиемии индапамид следует применять с осторожностью при сопутствующем приеме лекарственных средств, вызывающих желудочковую тахикардию типа «пируэт», таких как, но не ограничиваясь: антиаритмические средства класса Ia (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); антиаритмические средства класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум); некоторые антипсихотические фенотиазины (например, хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин), бензамиды (например, амисульприд, сульприд, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (например, дроперидол, галоперидол), другие антипсихотические средства (пимозид); другие вещества (например, бепридил, цисаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин). Необходимо предотвращать низкий уровень калия и при необходимости корректировать его: осуществлять мониторинг интервала QT.

Препараты, снижающие уровень калия, амфотерицин B (внутривенное введение), системные глюкокортикостероиды и минералокортикоиды (системное введение), тетракозактин, стимулирующие слабительные средства: повышается риск гипокалиемии (аддитивное действие). Следует проверять уровень калия в плазме и, при необходимости, корректировать его; особая осторожность требуется при применении гликозидов наперстянки. Не следует применять стимулирующие перистальтику слабительные средства.

Препараты наперстянки: гипокалиемия и/или гипонатриемия усиливают токсический эффект наперстянки. Рекомендуется проводить мониторинг калия, магния в плазме крови и ЭКГ и, при необходимости, пересмотреть терапию.

Аллопуринол: одновременное применение с индапамидом может привести к повышению частоты развития реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Совместное применение, требующее наблюдения

Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен)

Несмотря на рациональность назначения этой комбинации некоторым пациентам, возможно развитие гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или с сахарным диабетом). Следует контролировать уровень калия в плазме крови, проводить ЭКГ-мониторинг и при необходимости пересмотреть терапию.

Метформин: при функциональной почечной недостаточности, связанной с применением диуретиков, особенно петлевых, увеличивается риск развития лактоацидоза при применении метформина. Не следует применять метформин при уровне креатинина в плазме крови выше 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Йодсодержащие контрастные средства: при дегидратации, связанной с применением диуретиков, при применении йодсодержащих контрастных средств, особенно в высоких дозах, увеличивается риск развития острой почечной недостаточности. Необходимо восстановить водно-солевой баланс до назначения йодсодержащих контрастных средств.

Соли кальция: риск гиперкальциемии вследствие снижения выведения кальция почками.

Циклоспорин, такролимус: риск повышения концентрации креатинина в плазме крови без каких-либо изменений уровней циклоспорина в кровотоке, даже при отсутствии снижения объема жидкости/соли.

Кортикостероиды, тетракозактин (системное введение)

Снижение антигипертензивного эффекта (задержка соли и воды вследствие кортикостероидов).

Особенности применения.

Применение, требующее особой осторожности

Общие для периндоприла и индапамида

Для низкодозовой комбинации Ко-Пренеса, таблетки по 2 мг/0,625 мг не было выявлено значительного снижения побочных реакций по сравнению с наименьшими разрешёнными дозами отдельных монокомпонентов за исключением гипокалиемии (см. раздел «Особенности применения»). Нельзя исключить идиосинкратическую реакцию организма при приёме новых антигипертензивных средств. Для минимизации данного риска следует проводить мониторинг состояния пациента.

Литий

Одновременный приём лития и комбинаций периндоприла/индапамида, как правило, не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Связанные с периндоприлом

Двойная блокада РААС

Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена сопровождалось повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (включая острую почечную недостаточность). Двойная блокада (то есть комбинация ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II) или алискирена не рекомендуется.

Однако при необходимости может применяться в индивидуальных случаях и под тщательным контролем функции почек, уровня калия и артериального давления.

Невозможно одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II для пациентов с диабетической нефропатией.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

Нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия развивались у пациентов, получавших ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска при приёме ингибиторов АПФ нейтропения возникает редко. Периндоприл следует применять с особой осторожностью при лечении пациентов с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями или пациентов, которым проводится лечение с помощью иммуносупрессантов, аллопуринола или прокаинамида, а также при комбинации некоторых из этих факторов риска, особенно на фоне нарушения функции почек. У некоторых пациентов развивались тяжёлые инфекции, которые в отдельных случаях не поддавались интенсивной терапии антибиотиками. Если для лечения таких пациентов применяли периндоприл, проводился периодический контроль количества лейкоцитов и инструктаж пациентов о необходимости сообщения врачу о любых признаках инфекции, например, воспаление горла, лихорадка (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Реноваскулярная гипертензия

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки во время лечения ингибиторами АПФ повышается риск возникновения артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. раздел «Протипоказания»). Применение диуретиков может быть благоприятным фактором. Снижение функции почек может сопровождаться лишь незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отёк

У пациентов, которых лечили ингибитором АПФ, включая периндоприл (см. раздел «Побочные реакции»), в некоторых случаях появлялся ангионевротический отёк лица, губ, слизистых оболочек, языка, глотки и/или гортани. Он может возникать в любое время в течение лечения. В таком случае применение периндоприла необходимо немедленно прекратить и начать тщательное обследование до полного исчезновения симптомов. В случае отёка лица и губ состояние может улучшиться без лечения, но применение антигистаминных средств может облегчить симптомы.

Ангионевротический отёк гортани может быть летальным. При отёке языка, голосовой щели или гортани возможно возникновение обструкции дыхательных путей. В этих случаях необходимо применение неотложной терапии. Она может включать подкожное введение раствора эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или поддержку свободной проходимости дыхательных путей.

Ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отёка у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас.

Пациенты с случаями ангионевротического отёка, не связанного с применением ингибиторов АПФ, имеют повышенный риск возникновения ангионевротического отёка при применении ингибиторов АПФ.

Сообщали о редких случаях ангионевротического отёка кишечника у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ. У таких пациентов отмечалась абдоминальная боль (с тошнотой или без них); иногда интестинальный ангионевротический отёк не сопровождался проявлением предыдущего ангионевротического отёка лица и уровень ингибитора С1-эстеразы был в норме. Диагноз ангионевротического отёка был установлен с помощью таких процедур, как компьютерная томография брюшной полости или ультразвуковое исследование, или во время хирургического вмешательства; после отмены ингибитора АПФ симптомы ангионевротического отёка исчезали. В случае возникновения абдоминальной боли у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить интестинальный ангионевротический отёк.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (НЕП) (например, ракацекадотрилом), ингибиторами mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и глиптинами (например, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилаглиптин) может привести к повышению риска развития ангионевротического отёка (в частности, отёка дыхательных путей или языка, с нарушением функции дыхания или без) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Следует с осторожностью начинать лечение ракацекадитрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и глиптинами (например, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилаглиптин) пациентам, которые уже принимают ингибиторы АПФ.

Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отёка (см. раздел «Протипоказания»). Начинать применение сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 часов после приёма последней дозы периндоприла. В случае прекращения лечения сакубитрилом/валсартаном терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 часов после приёма последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Протипоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение других ингибиторов нейтральной эндопептидазы (НЕП), например, ракацекадотрила, и ингибиторов АПФ также может привести к повышению риска развития ангионевротического отёка (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Поэтому перед началом лечения ингибиторами НЕП, например, ракацекадотрилом для пациентов, которые применяют периндоприл, следует провести тщательную оценку соотношения польза/риск.

Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации

У пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ во время процедуры десенсибилизации (например, до осынного или пчелиного яда), сообщалось об отдельных случаях длительных анафилактоидных реакций, угрожающих жизни. Ингибиторы АПФ следует с осторожностью применять пациентам с аллергией во время процедуры десенсибилизации и избегать тем, кто проходит иммунотерапию ядом. Однако эти реакции можно устранить с помощью временного прекращения применения ингибиторов АПФ не менее чем на 24 часа до лечения у пациентов, которым требуется одновременное применение ингибиторов АПФ и десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время плазмафереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)

Редко у пациентов, которые принимают ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП с сульфатом декстрана, возникают анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Такие реакции устраняются временным отменой приёма ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

У пациентов, которым проводился гемодиализ с высокопоточными мембранами (например, AN 69®) и которые одновременно получали лечение ингибиторами АПФ, наблюдались анафилактоидные реакции. Для таких пациентов необходимо рассмотреть возможность применения других типов диализных мембран или другого класса антигипертензивных средств.

Первичный альдостеронизм

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, не отвечают на лечение антигипертензивными препаратами, действующими путём ингибирования ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому таким пациентам применять это лекарственное средство не рекомендуется.

Калийсберегающие препараты, добавки калия или солевые заменители, содержащие калий

Комбинация калийсберегающих препаратов, добавок калия или солевых заменителей, содержащих калий, и периндоприла, как правило, не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Беременность

Не следует начинать терапию ингибиторами АПФ во время беременности. Если продолжение лечения гипотензивными лекарственными средствами считается обязательным, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные препараты, имеющие подтверждённые данные о безопасности при применении в период беременности. Если во время лечения подтверждается беременность, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию лекарственным средством, разрешённым для применения беременным (см. разделы «Протипоказания» и «Применение в период беременности или лактации»).

Связанные с индапамидом

Печеночная энцефалопатия

У пациентов с нарушениями функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать развитие печеночной энцефалопатии, особенно при нарушениях электролитного баланса, которая может прогрессировать до печеночной комы. В таком случае применение диуретиков следует немедленно прекратить.

Фотосенсибилизация

Сообщалось о случаях реакции светочувствительности у пациентов, которые принимали тиазидные и тиазидоподобные диуретики. При возникновении таких реакций лечение диуретиками рекомендуется прекратить. Если есть необходимость снова назначить диуретики, рекомендовано защищать уязвимые участки от солнца или от источников искусственного ультрафиолета.

Применение, требующее осторожности

Общие для периндоприла и индапамида

Нарушение функции почек

При почечной недостаточности умеренной и тяжёлой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) лечение препаратом Ко-Пренеса® противопоказано.

Если во время применения препарата у пациентов с артериальной гипертензией без существующих видимых признаков нарушения функции почек появились лабораторные признаки почечной недостаточности, применение препарата необходимо прекратить с возможностью восстановления лечения с меньшей дозой или одним из компонентов препарата. Таким пациентам необходимо проводить мониторинг калия и креатинина через 2 недели от начала лечения и каждые два месяца в период терапевтической стабилизации. Случаи возникновения почечной недостаточности наблюдались преимущественно у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью или с существующими нарушениями функции почек, включая пациентов со стенозом почечной артерии.

Препарат не рекомендуется применять пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

Артериальная гипотензия и дефицит воды и электролитов

Существует риск внезапного снижения артериального давления у пациентов с существующим дефицитом натрия (особенно у пациентов со стенозом почечных артерий). Поэтому необходимо систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. Таким пациентам необходимо регулярно проверять уровень электролитов в плазме крови.

При возникновении значительной артериальной гипотензии у пациента может потребоваться внутривенное введение 0,9 % раствора хлорида натрия. Последующий приём препарата не противопоказан при временной артериальной гипотензии. После восстановления объёма циркулирующей крови и нормализации артериального давления лечение можно начать с меньшей дозы или одним из компонентов препарата.

Уровень калия

Комбинация периндоприла и индапамида не исключает возможность возникновения гипокалиемии, особенно у пациентов, больных сахарным диабетом, или у пациентов с почечной недостаточностью. Как и при применении любого другого препарата, содержащего диуретик, следует проводить регулярный контроль уровня калия.

Связанные с периндоприлом

Кашель

При применении ингибиторов АПФ иногда появляется сухой кашель — непродуктивный, стойкий, который исчезает после прекращения терапии. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, должен рассматриваться как часть дифференциального диагноза кашля. Если назначение ингибитора АПФ всё ещё является предпочтительным, можно рассмотреть вопрос о продолжении лечения.

Дети

Данные о безопасности и эффективности применения периндоприла детям и подросткам отдельно или в комбинации не установлены.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случае сердечной недостаточности, водного и электролитного дисбаланса)

Значительная стимуляция РААС, особенно при значительном водном и электролитном дисбалансе (строгая диета с ограничением натрия или продолжительное лечение диуретиками), наблюдалась у пациентов, артериальное давление которых изначально было низким, в случаях стеноза почечных артерий, при сердечной недостаточности с застойными явлениями или циррозе с отёками и асцитом.

Таким образом, блокирование этой системы ингибитором АПФ может вызвать, особенно в момент первого введения и в течение первых 2 недель лечения, неожиданное снижение артериального давления и/или повышение уровней креатинина в плазме крови, демонстрируя функциональную почечную недостаточность. Иногда это может носить характер острого приступа, хотя и редко, и с различным периодом приступа.

В таких случаях лечение следует начинать с меньшей дозы с постепенным её увеличением.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия в плазме крови. Начальную дозу следует скорректировать в соответствии с реакцией артериального давления, особенно в случаях водного и электролитного дисбаланса, с целью избежания неожиданного возникновения артериальной гипотензии.

Атеросклероз

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, но особое внимание следует уделять пациентам с ишемической болезнью сердца или недостаточностью мозгового кровообращения. Таким больным лечение следует начинать с низкой дозы.

Реноваскулярная гипертензия

Лечением реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Однако ингибиторы АПФ могут быть приемлемыми для пациентов с реноваскулярной гипертензией, которые ожидают хирургической коррекции, или если такая операция невозможна.

Приём препарата Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг, не рекомендуется пациентам с наличием или подозрением на стеноз почечных артерий, поскольку лечение следует начинать в стационаре с дозы ниже дозы Ко-Пренеса, 8 мг/2,5 мг.

В случае назначения ингибиторов АПФ пациентам с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки повышается риск возникновения гипотензии и почечной недостаточности (см. раздел «Протипоказания»). Благоприятным фактором может быть лечение диуретиками. Потеря функции почек может проявляться лишь незначительными изменениями уровня креатинина в плазме крови даже у пациентов со стенозом артерии одной из почек.

Если Ко-Пренеса® назначена пациентам с наличием стеноза почечных артерий или с подозрением на него, лечение следует начинать в больнице с низкой дозы и следует проверять функции почек и уровень калия, поскольку у некоторых пациентов развивалась функциональная почечная недостаточность, которая была обратима при прекращении лечения.

Сердечная недостаточность/тяжёлая сердечная недостаточность

У пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью (IV стадия) лечение следует начинать под медицинским наблюдением с уменьшенной начальной дозой, поэтому препарат Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг, не подходит как начальная доза. Не следует прекращать приём бета-блокаторов гиперчувствительным пациентам с коронарной недостаточностью: к бета-блокатору следует добавить ингибитор АПФ.

Больные сахарным диабетом

У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (спонтанная тенденция к повышению уровня калия), лечение Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг нецелесообразно, поэтому лечение следует начинать под медицинским наблюдением с уменьшенной начальной дозой.

Пациентам, больным сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические средства или применяют инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови в течение первых месяцев лечения ингибитором АПФ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Расовая принадлежность

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у лиц других рас, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в плазме крови таких больных.

Хирургия/общая анестезия

Ингибиторы АПФ могут вызывать артериальную гипотензию в случае анестезии, особенно когда вводимый анестетик является препаратом с гипотензивным потенциалом.

Таким образом, рекомендуется, чтобы лечение ингибиторами АПФ пролонгированного действия, такими как периндоприл, было прекращено при возможности за день до хирургического вмешательства.

Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ необходимо с осторожностью применять при лечении пациентов со стенозом аортального клапана.

Печеночная недостаточность

Лечение ингибитором АПФ иногда сопровождалось появлением синдрома, начинавшегося как холестатическая желтуха с прогрессированием до молниеносного некроза печени и (иногда) с летальным исходом. Механизм такого синдрома не выяснен. При появлении желтухи или при значительном повышении активности ферментов печени необходимо прекратить применение ингибиторов АПФ и провести медицинское наблюдение и лечение (см. раздел «Побочные реакции»).

Гиперкалиемия

Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, поскольку они подавляют высвобождение альдостерона. У пациентов с нормальной функцией печени эффект гипергликемии не усиливается.

К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), пищевых добавок, содержащих калий, или заменителей соли с калием или других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарин, триметоприм или ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, особенно антагонисты альдостерона или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ацетилсалициловая кислота ≥ 3 г/сут, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП, иммуносупрессанты, такие как циклоспорин или такролимус). Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или солевых заменителей, содержащих калий, в частности у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному увеличению калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать возникновение серьёзной, иногда летальной аритмии. Пациентам, которые применяют ингибиторы АПФ, следует с осторожностью применять калийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина, а также проводить тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови и функции почек (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Связанные с индапамидом

Водный и электролитный баланс

Уровень натрия в плазме крови

Концентрацию натрия в плазме крови необходимо определять перед началом лечения и через равные промежутки времени во время лечения. Поскольку снижение концентрации натрия в плазме крови сначала может быть бессимптомным, необходим регулярный мониторинг. У пациентов пожилого возраста и больных циррозом печени определение концентрации натрия в плазме крови нужно осуществлять чаще (см. раздел «Передозировка» и «Побочные реакции»).

Любое лечение диуретиками может вызывать гипонатриемию, иногда с очень серьёзными последствиями. Гипонатриемия с гиповолемией может быть причиной дегидратации и ортостатической гипотензии. Сопутствующая потеря ионов хлора может привести к вторичному компенсаторному метаболическому алкалозу: частота и степень этого эффекта незначительны.

Уровень калия в плазме крови

Главным риском лечения тиазидами и тиазидными диуретиками является снижение концентрации калия и гипокалиемия. Гипокалиемия может вызвать мышечные расстройства. Сообщались о случаях возникновения рабдомиолиза, главным образом вместе с тяжёлой гипогликемией. У пациентов, которые плохо питаются и/или принимают сразу несколько препаратов, у пациентов пожилого возраста, у больных циррозом печени и асцитом, с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью необходимо предотвратить появление гипокалиемии (< 3,4 ммоль/л).

У таких пациентов гипокалиемия усиливает кардиотоксичность препаратов дигиталиса и риск появления аритмий.

Пациенты с удлинённым интервалом QT также находятся под определённым риском, когда причина может быть наследственной или ятрогенной. Гипокалиемия (а также брадикардия) таким образом является фактором, способствующим развитию опасных аритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт», иногда с летальным исходом.

Во всех случаях таким больным нужно чаще контролировать уровень калия в плазме крови. Первое измерение концентрации калия в плазме крови следует провести в течение первой недели после начала лечения.

При выявлении низких уровней калия следует провести корректировку дозировки. Гипокалиемия, выявленная в связи с низкой концентрацией магния в сыворотке крови, может быть устойчивой к лечению, если уровень магния в сыворотке крови не скорректирован.

Уровень магния.

Доказано, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики, включая индапамид, увеличивают выведение магния с мочой, что может вызвать гипомагниемию (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Уровень кальция

Тиазидные и родственные диуретики могут уменьшать выведение кальция с мочой и вызывать незначительное транзиторное увеличение концентрации кальция в плазме крови. Стойкая гиперкальциемия может быть обусловлена наличием гиперпаратиреоза. Поэтому лечение диуретиком следует прекратить до проверки функции паращитовидной железы.

Глюкоза в крови

У больных сахарным диабетом важно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно при гипокалиемии.

Мочевая кислота

У пациентов с гиперурикемией может наблюдаться тенденция к приступам подагры.

Функции почек и диуретики

Тиазидные и родственные диуретики эффективнее при нормальной функции почек или при незначительном её нарушении (уровень креатинина в плазме крови взрослых < 25 мг/л или 220 мкмоль/л).

У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови следует корректировать относительно возраста, массы тела и пола, в соответствии с формулой Кокрофта:

клиренс креатинина = (140 – возраст) × масса тела/0,814 × уровень креатинина в плазме крови;

где: возраст выражен в годах; масса тела — в килограммах; уровень креатинина в плазме крови — в мкмоль/л.

Эта формула подходит для мужчин пожилого возраста и должна быть адаптирована для женщин путём умножения результата на 0,85.

Гиповолемия, возникающая в начале лечения из-за потери воды и натрия в результате применения диуретика, может вызывать снижение клубочковой фильтрации. Это может привести к увеличению уровня мочевины и креатинина в плазме крови. У пациентов с нормальной функцией почек такая транзиторная функциональная почечная недостаточность исчезает без последствий, но при уже существующей почечной недостаточности она может усилиться.

Спортсмены

Спортсменам следует учитывать, что препарат содержит активное вещество (индапамид), которое может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Хориоидальный выпот, острая близорукость и вторичная глаукома с закрытым углом

Препараты сульфаниламида или производных сульфаниламида могут вызывать идиосинкратическую реакцию, приводящую к выпоту хориоидальной оболочки с дефектом поля зрения, кратковременной близорукости и острой глаукоме с закрытым углом. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боли в глазу и, как правило, возникают в течение нескольких часов или недель от начала приёма препарата. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к постоянной потере зрения. Первичным лечением является прекращение приёма препаратов как можно скорее. Если внутриглазное давление остаётся неконтролируемым, может потребоваться быстрое медицинское или хирургическое лечение. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать в себя анамнез аллергии на сульфонамид или пенициллин.

Вспомогательные вещества

Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует назначать пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа, нарушением всасывания глюкозы и/или галактозы.

Препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть почти свободен от натрия.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим беременность.

Специальные предостережения, связанные с периндоприлом

Применение ингибиторов АПФ не рекомендуется в I триместре беременности (см. раздел «Особенности применения»). Применение ингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместрах беременности (см. раздел «Протипоказания» и «Особенности применения»).

Убедительных эпидемиологических доказательств тератогенного риска при применении ингибиторов АПФ в I триместре беременности нет, однако нельзя исключить небольшое повышение этого риска. В случаях, когда продолжение лечения гипотензивными лекарственными средствами считается обязательным, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на альтернативные антигипертензивные препараты, имеющие подтверждённые данные о безопасности при применении в период беременности. Если во время лечения подтверждается беременность, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, заменить другим лекарственным средством, разрешённым для применения беременным.

Известно, что приём ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности оказывает токсическое воздействие на эмбрион (нарушение функции почек, маловодие, замедление формирования костной ткани черепа) и на организм новорождённого ребёнка (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если приём ингибиторов АПФ имел место во II и III триместрах, рекомендовано ультразвуковое обследование функции почек и строения черепа новорождённого.

За новорождёнными, чьи матери в период беременности принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать для своевременного выявления и коррекции артериальной гипотензии.

Специальные предостережения, связанные с индапамидом

Количество данных (менее 300 случаев беременности) о применении индапамида во время беременности ограничено. Результатом длительного применения тиазидного диуретика в III триместре может быть снижение объёма циркулирующей крови беременной женщины и маточно-плацентарного кровенаполнения, что может привести к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. Исследования на животных не свидетельствуют о прямых или непрямых вредных эффектах в отношении репродуктивной токсичности.

Как профилактическая мера, желательно избегать применения индапамида во время беременности.

Период лактации

Ко-Пренесу не рекомендовано применять в период лактации. Необходимо принять решение о прекращении лактации или отмене препарата, учитывая важность терапии для матери.

Специальные предостережения, связанные с периндоприлом

Применение периндоприла в период лактации не рекомендуется в связи с отсутствием данных о применении этой категории пациентов. Следует отдать предпочтение альтернативному лечению с доказанным профилем безопасности, особенно в период лактации новорождённого или недоношенного младенца.

Специальные предостережения, связанные с индапамидом

Недостаточно информации о проникновении индапамида/метаболитов в молоко человека. Может возникнуть повышенная чувствительность к лекарственным средствам, производным сульфонамида, и гипокалиемия. Нельзя исключить риск для новорождённых/младенцев. Индапамид относится к тиазидным диуретикам, которые в период лактации подавляют выделение молока.

Индапамид не рекомендуется применять во время лактации.

Фертильность

Исследования репродуктивной токсичности не показали влияния на фертильность у самок и самцов крыс. Влияние на фертильность человека отсутствует.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Две действующие вещества при применении отдельно или в комбинации в виде препарата Ко-Пренеса® не влияют на способность управлять автотранспортом или другими механизмами, но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные со снижением артериального давления, особенно в начале лечения или при одновременном применении с другими антигипертензивными препаратами. Как следствие, способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами может ухудшиться.

Способ применения и дозы.

Для перорального применения.

Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг

Обычная доза составляет 1 таблетку Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг, в сутки в виде однократного приема, которую желательно принимать утром перед едой. Если артериальное давление не контролируется в течение одного месяца лечения, дозу можно удвоить.

Ко-Пренеса®, 4 мг/1,25 мг

Таблетки Ко-Пренеса®, 4 мг/1,25 мг, показаны пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется монотерапией периндоприлом.

Обычная доза составляет 1 таблетку Ко-Пренеса®, 4 мг/1,25 мг, в сутки в виде однократного приема, которую желательно принимать утром перед едой.

При возможности рекомендуется индивидуальное титрование дозы по компонентам. Назначать таблетки Ко-Пренеса®, 4 мг/1,25 мг, следует, когда артериальное давление недостаточно контролируется таблетками Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг (если это допустимо).

В случае наличия клинических показаний принимается решение о непосредственном переходе от монотерапии периндоприлом к приему таблеток Ко-Пренеса®, 4 мг/1,25 мг.

Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг

Таблетки Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг, показаны для лечения артериальной гипертензии в качестве замены у пациентов, которые уже принимают периндоприл и индапамид отдельно в таких же дозах.

Обычная доза составляет 1 таблетку Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг, в сутки в виде однократного приема, которую желательно принимать утром перед едой.

Максимальная суточная доза составляет 1 таблетку Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг.

Особые группы

Пациенты пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»)

Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг

Лечение следует начинать с обычной дозы — 1 таблетка Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг, в сутки.

Ко-Пренеса®, 4 мг/1,25 мг

Лечение следует начинать в зависимости от реакции артериального давления и функции почек.

Ко-Пренеса®, 8 мг/2,5 мг

Пациентам пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови следует корректировать с учетом возраста, массы тела и пола. Если функция почек в норме, пациентам пожилого возраста можно назначать лечение в зависимости от реакции артериального давления.

Нарушение функции почек

Ко-Пренеса®, 2 мг/0,625 мг, 4 мг/1,25 мг

При тяжелой степени нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Пациентам с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) рекомендуется начинать лечение с применения соответствующих доз отдельных компонентов препарата. Пациенты с клиренсом креатинина ≥ 60 мл/мин не нуждаются в коррекции дозы. Обычное медицинское наблюдение должно включать частый мониторинг уровня креатинина и калия в плазме крови.

Ко-Пренеса® 8 мг/2,5 мг

При тяжелой степени нарушения функции печени (клиренс креатинина < 30 мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Пациентам с умеренным нарушением функции печени коррекция дозы не требуется.

Нарушение функции печени

При тяжелой степени нарушения функции печени лечение препаратом противопоказано.

Пациентам с умеренным нарушением функции печени коррекция дозы не требуется.

Дети.

Препарат не рекомендуется применять детям из-за недостаточного количества данных о безопасности и эффективности для этой группы пациентов.

Передозировка.

Возможны следующие симптомы: артериальная гипотензия, тошнота, рвота, судороги, головокружение, сонливость, спутанность сознания, олигурия вплоть до анурии (вследствие гиповолемии), а также циркуляторный шок. Могут возникнуть нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия и натрия в плазме крови), почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, учащенное сердцебиение (сердцебиение), брадикардия, тревожность, кашель.

Лечение. Меры первой помощи включают быстрое выведение препарата из организма — промывание желудка и/или применение активированного угля, после чего следует нормализовать водно-электролитный баланс в условиях стационара. При возникновении значительной артериальной гипотензии пациенту необходимо придать горизонтальное положение с низким изголовьем. Рекомендуемое лечение следует проводить внутривенным введением 0,9 % раствора натрия хлорида или применять любой другой метод объемного увеличения. Периндоприл можно удалить из системного кровообращения с помощью гемодиализа (см. раздел «Особенности применения»).

Побочные реакции.

Обзор профиля безопасности

Применение периндоприла, подавляя РААС, способствует снижению потерь калия, вызванных индапамидом.

У 2 % пациентов, получавших таблетки Ко-Пренеса 2 мг/0,625 мг, наблюдалась гипокалиемия (уровень калия <3,4 ммоль/л).

У 4 % пациентов, получавших таблетки Ко-Пренеса 4 мг/1,25 мг, наблюдалась гипокалиемия (уровень калия <3,4 ммоль/л).

У 6 % пациентов, получавших таблетки Ко-Пренеса 8 мг/2,5 мг, наблюдалась гипокалиемия (уровень калия <3,4 ммоль/л).

Наиболее часто наблюдаются следующие побочные реакции:

• с периндоприлом: головокружение, головная боль, парестезия, дисгевзия, нарушения зрения, вертиго, шум в ушах, гипотония, кашель, одышка, боль в животе, запор, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, зуд, сыпь, мышечные спазмы и астения;
• с индапамидом: гипокалиемия, реакции повышенной чувствительности, преимущественно дерматологические, у пациентов, склонных к аллергическим и астматическим реакциям, а также макулопапулезная сыпь.

Список побочных реакций

Побочные эффекты, которые могут возникнуть во время лечения, классифицированы по следующей частоте:

очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).

Система органов	Побочные реакции	Частота
		Периндоприл	Индапамид
Инфекции и инвазии	Ринит	Очень редко	-
Со стороны системы крови и лимфатической системы	Эозинофилия	Неизвестно1)	-
	Агранулоцитоз2)	Очень редко	Очень редко
	Апластическая анемия	-	Очень редко
	Панцитопения	Очень редко	-
	Лейкопения	Очень редко	Очень редко
	Нейтропения2)	Очень редко	-
	Гемолитическая анемия	Очень редко	Очень редко
	Тромбоцитопения2)	Очень редко	Очень редко
Со стороны иммунной системы	Реакции гиперчувствительности (преимущественно дерматологические, у пациентов, склонных к аллергическим и астматическим реакциям, и макуло-папулезные высыпания)	-	Часто
Со стороны эндокринной системы	Синдром нарушения секреции антидиуретического гормона (СНАДГ)	Редко	-
Нарушения метаболизма и расстройства питания	Гипогликемия3)	Нечасто1)	-
	Гиперкалиемия, обратимая после отмены2)	Нечасто1)	-
	Гипонатриемия2)	Нечасто1)	Нечасто
	Гиперкальциемия	-	Очень редко
	Гипокалиемия2)	-	Часто
	Гипохлоремия	-	Редко
	Гипомагниемия	-	Редко
Психические расстройства	Расстройства настроения	Нечасто	-
	Расстройства сна	Нечасто	-
	Депрессия	Нечасто	-
	Спутанность сознания	Очень редко	-
Со стороны нервной системы	Головокружение	Часто	-
	Головная боль	Часто	Редко
	Парестезия	Часто	Редко
	Нарушение вкуса	Часто	-
	Сонливость	Нечасто1)	-
	Обморок	Нечасто1)	Неизвестно
	Инсульт, возможно вторичный вследствие чрезмерной гипотензии у пациентов с высоким риском2)	Очень редко	-
	Развитие печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности2)	-	Неизвестно
Со стороны органов зрения	Ухудшение зрения	Часто	Неизвестно
	Миопия2)	-	Неизвестно
	Размытое зрение	-	Неизвестно
	Острая закрытоугольная глаукома	-	Неизвестно
	Хориоидальный выпот	-	Неизвестно
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата	Вертиго	Часто	Редко
	Шум в ушах	Часто	-
Со стороны сердца	Учащенное сердцебиение	Нечасто1)	-
	Тахикардия	Нечасто1)	-
	Стенокардия2)	Очень редко	-
	Аритмия (включая брадикардию, желудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий)	Очень редко	Очень редко
	Инфаркт миокарда, возможно после чрезмерной гипотензии у пациентов с высоким риском2)	Очень редко	-
	Пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (потенциально летальная) 3)		Неизвестно
Со стороны сосудов	Артериальная гипотензия (и связанные с гипотензией проявления)2)	Часто	Очень редко
	Васкулит	Нечасто1)	-
	Приливы	Редко	-
	Феномен Рейно	Неизвестно	-
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения	Кашель2)	Часто	-
	Одышка	Часто	-
	Бронхоспазм	Нечасто	-
	Эозинофильная пневмония	Очень редко	-
Со стороны желудочно-кишечного тракта	Боль в животе	Часто	-
	Запор	Часто	Редко
	Диарея	Часто	-
	Диспепсия	Часто	-
	Тошнота	Часто	Редко
	Рвота	Часто	Нечасто
	Сухость во рту	Нечасто	Редко
	Панкреатит	Очень редко	Очень редко
Со стороны гепатобилиарной системы	Гепатит2)	Очень редко	Неизвестно
	Нарушение функции печени	-	Очень редко
Со стороны кожи и подкожной клетчатки	Зуд	Часто	-
	Высыпания	Часто	-
	Макуло-папулезные высыпания	-	Часто
	Крапивница2)	Нечасто	Очень редко
	Ангионевротический отек2)	Нечасто	Очень редко
	Пурпура	-	Нечасто
	Гипергидроз	Нечасто1)	-
	Реакция фоточувствительности	Нечасто1)	Неизвестно
	Пемфигоид	Нечасто	-
	Усиление симптомов псориаза	Редко1)	-
	Многоформная эритема	Очень редко	-
	Токсический эпидермальный некролиз	-	Очень редко
	Синдром Стивенса–Джонсона	-	Очень редко
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани	Спазмы мышц	Часто	-
	Ухудшение уже существующего системного красного волчанки	-	Неизвестно
	Артралгия	Нечасто1)	-
	Миалгия	Нечасто1)	-
	Мышечная слабость	-	Неизвестно
	Рабдомиолиз	-	Неизвестно
Со стороны мочевыделительной системы	Почечная недостаточность	Нечасто	-
	Острая почечная недостаточность	Редко	Очень редко
	Анурия/олигурия	Редко	-
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез	Эректильная дисфункция	Нечасто	Нечасто
Общие реакции и нарушения в месте введения	Астения	Часто	-
	Боль в груди	Нечасто1)	-
	Недомогание	Нечасто1)	-
	Периферические отеки	Нечасто1)	-
	Пирексия	Нечасто1)	-
	Утомляемость	-	Редко
Исследования	Повышение уровня мочевины в плазме крови	Нечасто1)	-
	Повышение уровня креатинина в плазме крови	Нечасто1)	-
	Повышение уровня билирубина в плазме крови	Редко	-
	Повышение уровней ферментов печени	Редко	Неизвестно
	Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов2)	Очень редко	-
	Повышение уровня глюкозы в плазме крови	-	Неизвестно
	Повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови	-	Неизвестно
	Удлинение интервала QT на ЭКГ3)	-	Неизвестно
Травмы, отравления и осложнения после процедур	Падения	Нечасто1)	-

1. Частота побочных реакций рассчитана на основании спонтанных сообщений в ходе клинических исследований.
2. См. раздел «Особенности применения».
3. См. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения».

Описание отдельных побочных реакций

В ходе исследований II и III фаз сравнения 1,5 и 2,5 мг индапамида анализ калия в плазме крови показал дозозависимый эффект индапамида:

Индапамид 1,5 мг: уровень калия в плазме крови < 3,4 ммоль/л наблюдался у 10 % пациентов и < 3,2 ммоль/л — у 4 % пациентов после 4–6 недель лечения. Через 12 недель лечения средний показатель снижения уровня калия в плазме крови составил 0,23 ммоль/л.

Индапамид 2,5 мг: уровень калия в плазме крови < 3,4 ммоль/л наблюдался у 25 % пациентов и < 3,2 ммоль/л — у 10 % пациентов после 4–6 недель лечения. Через 12 недель лечения средний показатель снижения уровня калия в плазме крови составил 0,41 ммоль/л.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua/.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке для защиты от воздействия влаги.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере; по 3 или 6, или 9 блистеров в картонной коробке.

По 15 таблеток в блистере; по 2 или 4, или 6 блистеров в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

КРКА, д.д., Ново место, Словения/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмар’ешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.