Эскетамин калцекс

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства ЭСКЕТАМИН КАЛЦЕКС (ESKETAMINE KALCEKS)

Состав:

действующее вещество: esketamine hydrochloride;

1 мл раствора (1 ампула) содержит эскетамина гидрохлорида 5,77 мг (в пересчете на эскетамин 5 мг);

5 мл раствора (1 ампула) содержит эскетамина гидрохлорида 28,85 мг (в пересчете на эскетамин 25 мг);

1 мл раствора (1 ампула) содержит эскетамина гидрохлорида 28,85 мг (в пересчете на эскетамин 25 мг);

2 мл раствора (1 ампула) содержит эскетамина гидрохлорида 57,7 мг (в пересчете на эскетамин 50 мг);

10 мл раствора (1 ампула) содержит эскетамина гидрохлорида 288,5 мг (в пересчете на эскетамин 250 мг);

вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота соляная концентрированная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций и инфузий.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Анестетики. Средства для общей анестезии.

Код АТХ N01A X14.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эскетамин — это хиральное производное циклогексанона, оказывающее обезболивающее и при увеличении дозы — анестезирующее действие. Эскетамин обеспечивает так называемую диссоциативную анестезию. Вмешиваясь в ассоциативные пути мозга, эскетамин вызывает каталептическое состояние, сходное с состоянием потери сознания и амнезией.

Компоненты кетамина-рацемата включают эскетамин и (R)-кетамин. Обезболивающее действие достигается преимущественно блокадой эскетамином рецепторов аспартата N-метил-D-аспартата (NMDA). Потенция обезболивающей анестезии между R- и S-изомерами составляет приблизительно 1:3.

Эскетамин оказывает выраженное местноанестезирующее действие на спинной мозг и периферические нервы. Эскетамин не вызывает угнетения дыхания или кровообращения, он лишь незначительно вмешивается в защитные рефлексы: во время наркоза с использованием эскетамина мышечный тонус сохраняется или усиливается, а защитные рефлексы, как правило, не ухудшаются. Порог судорожной готовности не снижен. При спонтанном дыхании наблюдается повышение внутричерепного давления, которое можно предотвратить при помощи адекватной легочной вентиляции.

Благодаря симпатомиметическому эффекту эскетамин обеспечивает повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, что приводит к увеличению потребления кислорода миокардом и в коронарном кровотоке. Эскетамин оказывает отрицательное инотропное и антиаритмическое действие на сердце. Периферическое сопротивление слегка изменяется из-за противоречивых эффектов.

После введения эскетамина может наблюдаться умеренная гипервентиляция, однако это не оказывает существенного влияния на газообмен в крови.

Эскетамин оказывает бронхолитическое действие, что делает его пригодным для применения у пациентов с астмой и во время искусственной вентиляции у пациентов с астматическим статусом.

Фармакокинетика.

Различия в фармакокинетике эскетамина и рацемического (±) кетамина отсутствуют или очень незначительны. Таким образом, можно ссылаться на фармакокинетический опыт рацемического кетамина (далее — кетамин). Фармакокинетика кетамина является линейной.

Абсорбция

Кетамин быстро абсорбируется после внутримышечного введения с биодоступностью 90 %.

Распределение

Степень связывания с белками плазмы крови составляет приблизительно 50 %. Растворимость в липидах высокая.

Кетамин быстро распределяется в хорошо перфузируемых тканях (например, в сердце, лёгких и мозге), затем — в мышечных и периферических тканях, а затем — в жировых. У человека при внутривенной болюсной дозе 2,5 мг/кг фаза распределения кетамина длится приблизительно 45 минут с периодом полувыведения от 10 до 15 минут, что связано с продолжительностью действия анестезирующего эффекта (приблизительно 20 минут). Концентрация эскетамина в плазме крови составляет приблизительно 2,6 мкг/мл через 1 минуту и 0,9 мкг/мл через 5 минут после внутривенной болюсной дозы эскетамина 1 мг/кг. Пиковая концентрация эскетамина в плазме крови составляет приблизительно 0,14 мкг/мл через 25 минут после внутримышечной дозы эскетамина 0,5 мг/кг.

Биотрансформация

Кетамин метаболизируется деметилированием в печени (через систему цитохрома Р450) до значительно менее активного основного метаболита — норкетамина и других неактивных метаболитов. Фермент CYP3A4 — основной фермент, ответственный за N-деметилирование кетамина до норкетамина в микросомах печени человека; взаимодействие с ферментами CYP2B6 и CYP2C9 второстепенно. Метаболизм быстрый и в значительной степени полный, метаболический клиренс составляет от 1200 до 1500 мл/мин.

Элиминация

Конечный период полувыведения для кетамина составляет от 79 минут (после непрерывной инфузии) до 186 минут (после внутривенного введения низких доз). 98 % кетамина и его метаболитов выводится почками и 2 % — с калом, лишь незначительная часть в неизменённом виде. Всего в течение первых 24 часов выводится приблизительно 95 %.

Клинические характеристики.

Показания.

• Индукция и поддержание общей анестезии как единственного анестетика или в сочетании с другим анестетиком;
• анестезия и обезболивание (аналгезия) в неотложной медицине;
• дополнение к регионарной или местной анестезии.

Противопоказания.

• Пациенты, для которых повышение артериального или внутричерепного давления представляет серьезный риск.
• В качестве единственного анестезирующего средства у пациентов с явными ишемическими нарушениями сердечной деятельности.
• Эклампсия и преэклампсия.
• В комбинации с производными ксантинов и эргометрина.
• Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любой из вспомогательных веществ лекарственного средства.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Совместное применение противопоказано:

Судорожный порог может понижаться при сочетании с производными ксантинов (например, с аминофиллином, теофиллином), поэтому такие комбинации следует избегать. Лекарственное средство не следует применять в сочетании с эргометрином.

Совместное применение с осторожностью:

Симпатомиметики (прямого или непрямого действия), тиреоидные гормоны и вазопрессин могут привести к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, что следует учитывать при одновременном применении эскетамина.

В сочетании со снотворными лекарственными средствами, бензодиазепинами или антипсихотиками наблюдается уменьшение нежелательных эффектов, но удлинение продолжительности действия эскетамина.

Барбитураты и опиаты, применяемые одновременно с эскетамином, могут удлинить фазу восстановления.

Диазепам, как известно, увеличивает период полувыведения рацемического кетамина и удлиняет его фармакодинамическое действие. Поэтому может потребоваться корректировка дозы и для эскетамина.

Анестезирующий эффект галогенированных углеводородов (например, галотан, изофлуран, десфлуран, севофлуран) усиливается при введении эскетамина, поэтому могут потребоваться меньшие дозы галогенированных углеводородов.

Эффект недеполяризующих (например, панкурония) и деполяризующих (например, суксаметония) миорелаксантов может быть продлён благодаря применению эскетамина.

Риск сердечной аритмии после введения адреналина может увеличиваться при одновременном введении эскетамина и галогенированных углеводородов.

При одновременном применении эскетамина и вазопрессина наблюдается повышение артериального давления.

Лекарственные средства, ингибирующие активность CYP3A4, обычно снижают печеночный клиренс, что приводит к повышению концентрации лекарственных средств-субстратов CYP3A4 в плазме крови, таких как эскетамин. При одновременном применении эскетамина с препаратами, ингибирующими фермент CYP3A4, может потребоваться снижение дозы эскетамина для достижения желаемого клинического результата.

Препараты, индуцирующие активность CYP3A4, обычно увеличивают печеночный клиренс, что приводит к снижению концентрации лекарственных средств-субстратов CYP3A4 в плазме крови, таких как эскетамин. При одновременном применении эскетамина с препаратами, индуцирующими фермент CYP3A4, может потребоваться увеличение дозы эскетамина для достижения желаемого клинического результата.

Особенности применения.

Эскетамин следует применять с осторожностью в следующих ситуациях:

• гиповолемия, дегидратация или заболевания сердца, особенно ишемическая болезнь артерий (например, застойная сердечная недостаточность, ишемия миокарда и инфаркт миокарда) из-за значительного увеличения потребления кислорода миокардом;
• декомпенсированная сердечная недостаточность и необработанная гипертензия;
• нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда в последние 6 месяцев;
• гипертензия и тахиаритмия от легкой до умеренной степени;
• повышенное внутричерепное давление и повреждение или заболевания центральной нервной системы, поскольку повышение спинномозгового давления описано в связи с анестезией кетамином;
• легочная или верхняя респираторная инфекция (эскетамин сенсибилизирует глоточный рефлекс, потенциально вызывая ларингоспазм);
• у пациентов с повышенным внутриглазным давлением (например, при глаукоме), проникающей травмой глаза и при осмотре глаз или хирургических операциях, при которых внутриглазное давление не должно повышаться;
• острая прерывистая порфирия (из-за возможности спровоцировать порфириновую реакцию);
• пациенты под хроническим или острым воздействием алкоголя;
• пациенты, имеющие или имевшие серьезные психические расстройства;
• недостаточно леченный гипертиреоз;
• ситуации, требующие расслабленного миометрия матки (например, угроза разрыва матки, выпадение пуповины).

Эскетамин метаболизируется в печени, а для прекращения клинических эффектов необходим печеночный клиренс. Сообщалось о нарушениях функции печени, связанных с применением эскетамина, особенно при длительном применении (>3 дней) или злоупотреблении препаратом. Длительное действие может наблюдаться у пациентов с циррозом или другими видами нарушения функции печени. У этих пациентов следует учитывать снижение дозы.

При введении высокой дозы и при быстрой внутривенной инъекции может возникнуть угнетение дыхания.

Поскольку аспирация и угнетение дыхания не могут быть полностью исключены, должны быть доступны интубационные и вентиляционные устройства.

Постоянный мониторинг работы сердца во время операции необходим пациентам с гипертонической болезнью или сердечной декомпенсацией.

Если эскетамин применяют пациентам в состоянии шока, необходимо учитывать принципы шоковой терапии (восполнение объема, обеспечение кислородом). Особая осторожность требуется при тяжелых состояниях шока, когда артериальное давление трудно измерить или оно вообще отсутствует.

Поскольку потребность в дополнительных анестетиках или миорелаксантах не всегда можно предсказать, пациентам рекомендуется голодание за 4–6 часов до операции для предотвращения аспирации. Поскольку глоточные рефлексы обычно остаются активными, следует избегать механической стимуляции глотки, если не применяются миорелаксанты с должной осторожностью.

Повышенное слюноотделение следует профилактически лечить атропином.

При диагностических и лечебных процедурах на верхних дыхательных путях возможны гиперрефлексия и ларингоспазм, особенно у детей. Поэтому миорелаксанты и контролируемая вентиляция могут потребоваться при процедурах на глотке, гортани и бронхах.

При хирургических процедурах, которые могут включать висцеральную боль, показаны мышечное расслабление и дополнительная анальгезия (контролируемая вентиляция и введение оксида азота/кислорода).

После амбулаторного наркоза пациентов следует сопровождать домой, а также пациенты не должны употреблять алкоголь в течение следующих 24 часов.

Длительное применение

Зарегистрированы случаи цистита, включая геморрагический цистит, у пациентов, принимавших рацемический кетамин в течение длительного времени (от одного месяца до нескольких лет). Подобные эффекты могут возникнуть и после злоупотребления эскетамином (см. раздел «Особенности применения» («Злоупотребление наркотиками и зависимость»)). Также сообщалось о гепатотоксичности у пациентов при длительном применении препарата (>3 дней).

Злоупотребление наркотиками и зависимость

Сообщалось, что рацемический кетамин используется как наркотик. Сообщения свидетельствуют, что рацемический кетамин вызывает различные симптомы, включая приливы, галлюцинации, дисфорию, тревожность, бессонницу или дезориентацию. Также зарегистрированы случаи цистита, включая геморрагический цистит, и случаи гепатотоксичности. Поэтому подобные эффекты нельзя исключать при применении эскетамина.

У людей, в анамнезе которых было злоупотребление наркотиками, или у лиц с наркотической зависимостью, может развиться зависимость и толерантность к эскетамину. Поэтому эскетамин следует назначать с осторожностью.

Риск психических реакций, возникающих во время пробуждения после наркоза (см. раздел «Побочные реакции»), может быть значительно снижен при одновременном применении бензодиазепина.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на миллилитр, то есть практически не содержит натрия*.

*Одна ампула объемом 2 мл содержит 2,36 мг натрия.

Одна ампула объемом 5 мл содержит 15,75 мг натрия.

Одна ампула объемом 10 мл содержит 11,8 мг натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Нет подтвержденных данных о применении эскетамина у беременных. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность. Применение эскетамина следует ограничивать во время беременности и назначать только после тщательного анализа, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Эскетамин проникает через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного, если препарат применяется во время родов.

Период кормления грудью

Эскетамин выделяется в грудное молоко, однако влияние на ребенка маловероятно при применении препарата в терапевтических дозах.

Фертильность

Нет данных о влиянии эскетамина на фертильность человека.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Лечение эскетамином может привести к снижению скорости реакции. Это следует учитывать в ситуациях, требующих особой внимательности, например при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациент не должен управлять автомобилем или другими механизмами по меньшей мере в течение 24 часов после анестезии с применением эскетамина.

Способ применения и дозы.

Эскетамин следует применять в виде медленной внутривенной (в/в) или внутримышечной (в/м) инъекции. При необходимости инъекцию можно повторить или применить в виде инфузии.

Только для стационарной или доврачебной неотложной помощи. Эскетамин можно вводить только под наблюдением специалиста по анестезиологии. Также должно быть доступно оборудование для поддержания жизнедеятельности.

Там, где это возможно, при применении эскетамина следует соблюдать обычные рекомендации по голоданию, как правило, от 4 до 6 часов до анестезии.

Хотя эскетамин оказывает лишь незначительное влияние на защитные рефлексы глотки и дыхательных путей, возможность аспирации жидкости или твёрдых веществ полностью исключить нельзя. Высокие дозы или слишком быстрое внутривенное введение могут вызвать угнетение дыхания.

Повышенное слюноотделение может быть связано с применением эскетамина, предотвратить которое можно с помощью атропина или другого антихолинергического препарата.

Взрослые

Для индукции общей анестезии вводят 0,5–1 мг/кг эскетамина внутривенно или 2–4 мг/кг внутримышечно.

Для поддержания общей анестезии половину начальной дозы вводят по необходимости, обычно каждые 10–15 минут.

Эскетамин также можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе от 0,5 до 3 мг/кг/час.

Снижение дозы необходимо пациентам с множественными травмами и пациентам с плохим общим состоянием. Например, дозу пациентам, перенесшим шок, следует уменьшить; в качестве ориентира рекомендуется вводить примерно половину обычной дозы.

Для анальгезирующего дополнения регионарной и местной анестезии вводят 0,125–0,25 мг эскетамина/кг/час в виде внутривенной инфузии.

Для обезболивания в экстренной медицине вводят 0,25–0,5 мг эскетамина/кг внутримышечно или 0,125–0,25 мг/кг в виде медленной внутривенной инъекции.

Как и в случае с другими общими анестетиками, индивидуальная реакция на эскетамин несколько варьируется в зависимости от дозы, способа введения, возраста пациента и сопутствующего применения других лекарственных средств, поэтому рекомендации по дозировке не могут быть абсолютно точными. Дозу следует титровать в соответствии с потребностями пациента.

Печеночная недостаточность

При наличии в анамнезе печеночной недостаточности следует учитывать необходимость снижения дозы пациентам с циррозом или другими нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Педиатрическая популяция

Дозирование эскетамина у педиатрических пациентов разного возраста недостаточно изучено. На основании ограниченной информации существенных различий в дозах по сравнению со взрослыми для педиатрических пациентов не предполагается.

В детской хирургии, а также в экстренной медицине эскетамин в основном применяется как монопрепарат; в других случаях рекомендуется комбинация со снотворными препаратами.

Как открыть ампулу:

1. Поверните ампулу цветной точкой к себе. Легко постучите пальцем по верхней части ампулы, чтобы раствор опустился в нижнюю часть ампулы (Рис. 1).

2. Открывайте ампулу двумя руками: удерживая нижнюю часть ампулы в одной руке, другой рукой нажмите на верхнюю часть ампулы в направлении от цветной точки (Рис. 2).

Рис. 1 Рис. 2

Лекарственные средства для парентерального применения следует визуально осматривать на наличие твёрдых частиц и обесцвечивания перед введением, если раствор и контейнер позволяют это сделать. Раствор не следует применять при обесцвечивании, помутнении или наличии твёрдых частиц.

Для однократного применения. Лекарственное средство следует использовать сразу после вскрытия ампулы. Любой неиспользованный препарат или отходы должны быть утилизированы в соответствии с местными требованиями.

Эскетамин Кальцекс можно смешивать с:

• раствором натрия хлорида 9 мг/мл (0,9 %) для инъекций;
• 50 мг/мл (5 %) раствором глюкозы для инъекций.

После разведения до 1 мг/мл и 2 мг/мл вышеуказанными растворами Эскетамин Кальцекс химически и физически стабилен при контакте с инфузионными пакетами из ПВХ и ЭВА, трубками из ПВХ и полиэтилена, а также полипропиленовыми и поликарбонатными шприцами.

Дети.

Дозирование эскетамина у педиатрических пациентов разного возраста недостаточно изучено. На основании ограниченной информации существенных различий в дозах по сравнению со взрослыми для педиатрических пациентов не предполагается.

В детской хирургии, а также в экстренной медицине эскетамин в основном применяется как монотерапия; при других показаниях рекомендуется комбинация со снотворными препаратами.

Передозировка.

Клиническими симптомами передозировки являются судороги, сердечная аритмия и остановка дыхания.

Задержку дыхания следует лечить с помощью вспомогательной или контролируемой вентиляции до достижения достаточного спонтанного дыхания.

Конвульсии следует лечить внутривенным введением диазепама. Если лечение диазепамом не приводит к достаточной реакции, рекомендуется введение фенитоина или тиопентала.

На данный момент специфического антидота не известно.

Побочные реакции.

Нежелательные побочные реакции зависят от дозы и скорости введения инъекции и являются спонтанно обратимыми. Побочные реакции со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и психики возникают чаще, если эскетамин вводится как единственный анальгетик.

Побочные реакции, приведенные ниже, указаны в соответствии с такой классификацией частоты их возникновения:

очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны иммунной системы:
Редко	Анафилаксия
Со стороны психики:
Часто	Реакции восстановления1 (яркие сновидения, кошмары, головокружение и двигательное беспокойство2)
Частота неизвестна	Галлюцинации, дисфория, тревожность и дезориентация
Со стороны нервной системы:
Нечасто	Тонические и клонические движения, которые могут напоминать судороги (вследствие повышения мышечного тонуса), нистагм
Со стороны органов зрения:
Часто	Размытое зрение
Нечасто	Диплопия, повышение внутриглазного давления
Со стороны сердца:
Часто	Временная тахикардия, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений (приблизительно на 20 % от исходного уровня)
Редко	Аритмия, брадикардия
Со стороны сосудистой системы:
Редко	Гипотония (особенно в связи с циркуляторным шоком)
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
Часто	Повышение сосудистого сопротивления в лёгочном кровообращении и увеличение секреции слизи. Увеличение потребления кислорода, ларингоспазм и временная депрессия дыхания (риск угнетения дыхания обычно зависит от дозы и скорости введения)
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
Часто	Тошнота и рвота, усиленное слюноотделение
Со стороны печени и/или желчевыводящих путей:
Частота неизвестна	Аномальные показатели функции печени. Вызванные наркотиками повреждения3.
Со стороны кожи и подкожных тканей:
Нечасто	Сыпь, напоминающая корь, и экзантема
Общие нарушения и реакции в месте введения:
Нечасто	Боль и эритема в месте инъекции

1 Когда кетамин применяют как единственное обезболивающее, в фазе восстановления могут наблюдаться зависящие от дозы реакции у 30 % пациентов.

2 Эти реакции могут быть значительно снижены при применении бензодиазепина.

3 Длительный срок применения (>3 дней) или злоупотребление наркотиками.

Срок годности.

2 года.

Срок годности после разведения

После разведения раствор не хранить в холодильнике.

Химическая и физическая стабильность после разведения была продемонстрирована в течение 48 часов при температуре 25 °C.

С микробиологической точки зрения разведённые растворы следует использовать немедленно, если только метод разведения не исключает микробиологического загрязнения.

Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Не требует специальных условий хранения.

Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Кетамин химически несовместим с барбитуратами, диазепамом и доксапрамом из-за образования осадка. Их не следует вводить одним шприцем и иглой.

Этот лекарственный препарат не следует смешивать с другими лекарственными средствами, за исключением указанных в разделе «Способ применения и дозы».

Упаковка.

По 5 мл (для дозировки 5 мг/мл), по 2 мл и 10 мл (для дозировки 25 мг/мл) в ампуле из бесцветного стекла I гидролитического класса с маркировочными кольцами и точкой разлома.

По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке из поливинилхлоридной плёнки.

По 1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия в виде самоклеящейся наклейки на каждой открывающейся части пачки.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Производитель, ответственный за выпуск серии:

АО «Калцекс».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Ул. Крустпилс, 71Е, Рига, LV-1057, Латвия.

Заявитель.

АО «Калцекс».

Местонахождение заявителя.

Ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057, Латвия.