Эналаприл-здоровье

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ЭНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВЬЕ

Состав:

действующее вещество: 1 таблетка содержит эналаприла малеат 5 мг или 10 мг, или 20 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, коповидон, кальция стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки 5 мг белого или почти белого цвета, двояковыпуклой формы; таблетки 10 мг или 20 мг белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрической формы с фаской, с надписью «ЗТ» методом тиснения с одной стороны, либо без нанесения надписи.

Фармакотерапевтическая группа. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, монокомпонентные. Код АТХ C09A A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Эналаприла малеат — соль малеиновой кислоты эналаприла, производного двух аминокислот, L-аланина и L-пролина.

Ангиотензинпревращающий фермент — пептидилдипептидаза, катализирующая превращение ангиотензина I в прессорное вещество ангиотензин II. После абсорбции эналаприл гидролизуется до эналаприлата, который ингибирует АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению уровня в плазме ангиотензина II, что вызывает увеличение активности ренина плазмы (вследствие подавления негативной обратной связи между активностью ангиотензина II и высвобождением ренина) и уменьшение секреции альдостерона.

АПФ идентичен кининазе II. Таким образом, препарат также может блокировать расщепление брадикинина — мощного вазодепрессорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта препарата остается неясным.

Механизм, благодаря которому препарат снижает артериальное давление, в первую очередь связан с ингибированием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Препарат может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.

Применение препарата при артериальной гипертензии приводит к снижению артериального давления у пациентов в горизонтальном и вертикальном положении без существенного увеличения частоты сердечных сокращений.

Симптоматическая постуральная гипотензия возникает редко. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения артериального давления может потребовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена препарата не ассоциировалась с быстрым повышением артериального давления.

Эффективное ингибирование активности АПФ обычно достигается через 2–4 часа после перорального приема однократной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается через 1 час, а максимальное снижение артериального давления достигается через 4–6 часов после приема препарата. Длительность эффекта зависит от дозы. Однако при применении в рекомендованных дозах антигипертензивный и гемодинамический эффекты сохранялись не менее 24 часов.

Имеются данные, что при гемодинамических исследованиях у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение артериального давления обычно сопровождается уменьшением периферического сопротивления артерий с увеличением сердечного выброса и незначительным ускорением сердечного ритма или без него. После применения препарата обычно увеличивается почечный кровоток; скорость клубочковой фильтрации обычно не изменяется. Признаков задержки натрия или воды не выявлено. Однако у пациентов с низкими исходными уровнями клубочковой фильтрации эти уровни, как правило, повышались.

У пациентов с диабетом и без него с почечной болезнью после применения эналаприла наблюдалось снижение альбуминурии, экскреции с мочой IgG и общего белка мочи.

При совместном приеме с тиазидными диуретиками гипотензивные эффекты препарата по меньшей мере аддитивны. Препарат может уменьшить или предотвратить развитие тиазид-индуцированной гипокалиемии.

У пациентов с сердечной недостаточностью, получающих сердечные гликозиды и диуретики, прием перорального или инъекционного эналаприла ассоциировался со снижением периферического сопротивления и артериального давления. Сердечный выброс увеличивался, а частота сердечных сокращений (обычно повышенная у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшалась. Также снижалось давление в легочных капиллярах. Улучшалась переносимость физической нагрузки и уменьшалась тяжесть сердечной недостаточности, оцениваемая по критериям NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов). Эти эффекты сохранялись в течение длительного лечения.

У пациентов с легкой и умеренной сердечной недостаточностью эналаприл замедлял прогрессирование дилатации/увеличения миокарда и сердечной недостаточности, о чем свидетельствовали уменьшенные конечный диастолический и систолический объемы левого желудочка и улучшенная фракция выброса.

Опыт применения детям в возрасте от 6 лет с артериальной гипертензией ограничен. Имеются данные, что прием эналаприла 1 раз в сутки снижал нижнее значение артериального давления в зависимости от дозы. Дозозависимый антигипертензивный эффект эналаприла был одинаковым во всех подгруппах (возраст, стадия по Таннеру, пол, раса). Однако самые низкие исследованные дозы — 0,625 мг и 1,25 мг, что в среднем составляет 0,02 мг/кг 1 раз в сутки — не обеспечили длительного антигипертензивного эффекта. Максимальная исследованная доза составляла 0,58 мг/кг (до 40 мг) 1 раз в сутки. Профиль побочных эффектов у детей не отличался от такового у взрослых пациентов.

Фармакокинетика. После перорального приема эналаприл быстро всасывается, Cmax эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 часа после приема внутрь. Степень всасывания эналаприла при приеме внутрь таблеток составляет приблизительно 60 %. Наличие пищи в желудочно-кишечном тракте не влияет на всасывание препарата. После всасывания принятый внутрь эналаприл быстро и широко гидролизуется до эналаприлата — мощного ингибитора АПФ. Cmax эналаприлата в сыворотке крови наблюдается приблизительно через 4 часа после приема дозы эналаприла перорально.

Эффективный Т½ эналаприлата после многократного перорального применения составляет 11 часов.

В пределах всего диапазона терапевтических концентраций не более 60 % эналаприлата связывается с белками сыворотки крови.

За исключением превращения в эналаприлат, других доказательств значительного метаболизма эналаприла не существует.

Эналаприлат выводится преимущественно почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат, составляющий приблизительно 40 % дозы, и неизмененный эналаприл (приблизительно 20 %).

У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция к эналаприлу и эналаприлату. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек (CLcr 40–60 мл/мин) AUC эналаприлата в стационарном состоянии была приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, после введения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжелой форме почечной недостаточности (CLcr ≤ 30 мл/мин) AUC увеличилась приблизительно в 8 раз. При этом уровне почечной недостаточности эффективный T½ эналаприлата удлиняется, а время достижения стационарного состояния замедляется.

Эналаприлат может быть выведен из системного кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 62 мл/мин.

Клинические характеристики.

Показания.

• Лечение артериальной гипертензии.
• Лечение клинически выраженной сердечной недостаточности.
• Профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35 %).

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к компонентам препарата или к любому другому ингибитору АПФ.
• Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ.
• Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
• Беременность или женщины, планирующие беременность (см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания»).

Не следует применять эналаприл с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Гипотензивная терапия. Совместный прием этих препаратов может усиливать гипотензивный эффект эналаприла. Совместный прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижать артериальное давление.

Калийсберегающие диуретики или добавки с калием. Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также применение пищевых добавок или солезаменителей, содержащих калий, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если указанные выше средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови.

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики). Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повысить риск артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем отмены диуретика, увеличения потребления соли или при назначении низкой начальной дозы эналаприла.

Противодиабетические препараты. Имеются данные эпидемиологических исследований, показавшие, что совместное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может привести к снижению уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее вероятен в первые недели совместного приема и у пациентов с почечной недостаточностью.

Литий сыворотки крови. При одновременном применении ингибиторов АПФ и лития сообщалось о обратимом повышении уровня лития в сыворотке крови и токсичности. Совместный прием ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно увеличить уровни лития в сыворотке крови и повысить риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием эналаприла с литием, однако если такая комбинация необходима для пациента, следует проводить тщательный мониторинг уровней лития в сыворотке крови.

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/снотворные. Совместный прием некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению артериального давления.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременный прием НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект на повышение уровня калия в сыворотке крови и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.

Редко возможна острая почечная недостаточность, особенно у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пожилых пациентов или пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует назначать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в ходе такого лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. В ходе нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с поражением конечных органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в т.ч. острой почечной недостаточностью) по сравнению с применением одного препарата, влияющего на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Не следует применять эналаприл с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).

Препараты золота. Редко сообщалось о нитритоподобных реакциях (симптомы, включающие отек лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, получавших инъекционные препараты золота (натрия ауротиомалат) и одновременно ингибитор АПФ, включая эналаприл.

Симпатомиметики. Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Алкоголь. Спиртное усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы. Эналаприл можно безопасно применять совместно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и β-блокаторами.

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением конечных органов сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с более высокой частотой возникновения артериальной гипотензии, синкопе, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением только одного препарата ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойную блокаду (например, комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) следует ограничивать индивидуально определенными случаями и сопровождать тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления.

Особенности применения.

Симптоматическая гипотензия. Симптоматическая гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложнённой артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих эналаприл, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, возникающей, например, вследствие терапии диуретиками, ограничения потребления соли, у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у больных с диареей или рвотой. Симптоматическая гипотензия наблюдалась и у пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождавшейся или не сопровождавшейся почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия чаще развивалась у пациентов с более тяжёлыми формами сердечной недостаточности, которым применялись высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Таким пациентам лечение препаратом следует начинать под наблюдением врача. При изменении дозы препарата и/или диуретика наблюдение должно быть особенно тщательным. Аналогичным образом следует вести наблюдение за пациентами с ишемической болезнью сердца, а также с заболеваниями сосудов головного мозга, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

При развитии артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и, при необходимости, ввести внутривенно физиологический раствор. Транзиторная артериальная гипотензия при приёме препарата не является противопоказанием для дальнейшего применения, которое можно продолжать, как правило, без осложнений после нормализации артериального давления путём восстановления объёма жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным давлением препарат может дополнительно снижать уровень артериального давления. Такая реакция на приём препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует уменьшить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом.

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их применение следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.

Нарушения функции почек. Пациентам с нарушением функции почек (CLcr < 80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать в соответствии с CLcr и далее — с учётом ответа на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина.

О нарушении функции почек сообщали в связи с приёмом эналаприла, что в основном наблюдалось у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью или с заболеванием почек, включая стеноз артерии почки. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно носит обратимый характер.

У некоторых пациентов с гипертензией, у которых до начала лечения не было выявлено заболеваний почек, эналаприл в сочетании с диуретиками вызывал обычно незначительное и кратковременное повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может быть необходимым уменьшение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность наличия стеноза артерии почки.

Реноваскулярная гипертензия. Существует повышенный риск артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Потеря функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Для таких пациентов лечение следует начинать с малых доз под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.

Трансплантация почки. Нет опыта применения препарата у пациентов, недавно перенесших операцию по трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендовано лечение препаратом.

Печеночная недостаточность. Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, начинающимся с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующим до молниеносного некроза печени и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома остаётся неясным. Пациентам, которые принимают ингибиторы АПФ и у которых развивается желтуха или заметное повышение ферментов печени, необходимо прекратить приём ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые проходят иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно если уже существует нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьёзные инфекции, которые иногда не поддавались интенсивной терапии антибиотиками. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любом проявлении инфекции.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отёк. При применении ингибиторов АПФ, в т.ч. эналаприла, описаны единичные случаи ангионевротического отёка лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, возникавших в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение препаратом и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже тогда, когда происходит отёк только языка без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальном исходе вследствие ангионевротического отёка гортани или отёка языка. В случае, когда отёк локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда в процесс вовлекаются язык, глотка или гортань и это может вызвать обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры для обеспечения проходимости дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отёк по сравнению с пациентами других рас.

Пациенты с ангионевротическим отёком в анамнезе, который не связан с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его возникновения и при лечении ингибитором АПФ.

Анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть опасными для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, временно прекратив приём ингибитора АПФ до начала гипосенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеидов низкой плотности. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза липопротеидов низкой плотности с декстраном сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Таких реакций можно избежать путём временного прекращения приёма ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе. У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой проницаемости (например, AN 69) и одновременно принимающих ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Гипогликемия. Пациентам с сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические препараты или инсулин и начинают терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно проверять уровни сахара в крови, особенно в течение первых нескольких месяцев совместного применения.

Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Проведение хирургических операций/анестезия. Во время крупных хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путём увеличения объёма жидкости.

Гиперкалиемия. В ходе лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск развития гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшённой функцией почек, возрастом > 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и одновременным приёмом калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида); при использовании пищевых добавок или солезаменителей, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение калия в крови (например, гепарин). В частности, приём калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солезаменителей, содержащих калий, пациентами с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызвать серьёзные, иногда летальные аритмии. Если совместный приём эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание калия в сыворотке крови.

Литий. Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется.

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить индивидуально определёнными случаями, сопровождающимися тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления.

Препарат содержит лактозу, что следует учитывать пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, которые планируют забеременеть. Если во время лечения этим лекарственным средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и, при необходимости, заменить другим лекарственным средством, разрешённым для применения беременным.

Ингибиторы АПФ при применении во II и III триместрах беременности могут вызывать фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) или неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если приём ингибиторов АПФ происходил во II триместре беременности, рекомендовано ультразвуковое обследование почек и черепа.

За новорождёнными, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии.

Кормление грудью. Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют о очень низких концентрациях в грудном молоке. Хотя такие концентрации и считаются клинически незначимыми, применение препарата не рекомендуется в период кормления грудью недоношенных и новорождённых в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта в этом вопросе. В случае старших младенцев применение препарата в период кормления грудью может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а за ребёнком будут наблюдать на предмет появления любых побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. При управлении автотранспортом или работе с другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или повышенной утомляемости.

Способ применения и дозы.

Прием пищи не влияет на всасывание таблеток. Поскольку таблетка не делится, при назначении препарата в дозе менее 5 мг следует применять препараты эналаприла, позволяющие такое дозирование.

Дозу необходимо подбирать индивидуально в зависимости от состояния каждого пациента и реакции артериального давления.

Артериальная гипертензия. Доза препарата составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг в зависимости от степени артериальной гипертензии и состояния пациента (см. ниже). Препарат принимать 1 раз в сутки. При артериальной гипертензии лёгкой степени рекомендуемая начальная доза составляет 5–10 мг.

У пациентов с очень активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например, при реноваскулярной гипертензии, нарушении солевого и/или водного баланса, декомпенсации сердечной функции или тяжёлой артериальной гипертензии) возможно чрезмерное снижение артериального давления после приёма начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно проводиться под наблюдением врача.

Предшествующая терапия высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риску развития артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже. По возможности лечение диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала терапии препаратом. Необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная поддерживающая доза — 20 мг один раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг в сутки.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка. Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности препарат следует применять в сочетании с диуретиками и, при необходимости, препаратами наперстянки или бета-блокаторами. Начальная доза препарата для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг; при этом применение препарата должно проводиться под тщательным врачебным контролем с целью оценки первоначального влияния препарата на артериальное давление. При отсутствии побочных эффектов или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в начале лечения сердечной недостаточности, дозу следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы 20 мг, которую назначают однократно или разделяют на 2 приёма в зависимости от того, что лучше переносится пациентом. Подбор дозы рекомендуется проводить в течение 2–4 недель. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели летальности у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки в 2 приёма.

Предлагаемое титрование дозы препарата для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка:

*С осторожностью следует применять препарат пациентам с нарушением функции почек или тем, кто принимает диуретики.

Как до, так и после начала лечения препаратом следует осуществлять тщательный контроль артериального давления и функции почек, поскольку сообщалось о случаях артериальной гипотензии и (реже) последующей почечной недостаточности. Пациентам, которые принимают диуретики, по возможности следует уменьшить дозу диуретика до начала лечения препаратом. Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы препарата не означает, что гипотензия будет сохраняться при длительном лечении, и не свидетельствует о необходимости прекращения приема препарата. Также следует контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек.

Дозирование при почечной недостаточности. В целом следует увеличить интервал между приемами эналаприла и/или уменьшить дозировку препарата.

**Эналаприл удаляется путем гемодиализа. Коррекцию дозировки в дни, когда гемодиализ не проводится, необходимо осуществлять в зависимости от уровня артериального давления.

Пациенты пожилого возраста. Дозу следует корректировать в зависимости от функции почек.

Дети с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет. Опыт клинического применения препарата у детей с артериальной гипертензией ограничен. Детям, которые могут проглатывать таблетки, дозу следует назначать индивидуально, в зависимости от состояния пациента, реакции артериального давления на лечение и массы тела пациента. Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 5 мг для пациентов с массой тела ≥ 50 кг. Препарат принимать 1 раз в сутки. Дозировку следует корректировать в зависимости от потребностей до максимальной 20 мг в сутки для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 40 мг — для пациентов с массой тела ≥ 50 кг.

Препарат не рекомендуется новорождённым и детям с уровнем клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Дети. |установлены|, поэтому, Применять детям в возрасте от 6 лет.

Препарат не рекомендуется новорождённым и детям с уровнем клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

Передозировка. Существуют ограниченные данные о передозировке препарата. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, являются выраженная артериальная гипотензия, которая начинается примерно через 6 часов после приёма препарата и связана с блокадой системы ренин-ангиотензин, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторами АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию лёгких, тахикардию, учащённое сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревожность и кашель. Уровни эналаприлата в плазме крови, превышающие в 100 и 200 раз максимальные уровни, достигаемые при приёме терапевтических доз, по сообщениям, регистрировались после приёма 300 мг и 440 мг эналаприла соответственно.

Для лечения передозировки рекомендуются внутривенные инфузии изотонического раствора. При появлении артериальной гипотензии пациента следует уложить в горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются меры по элиминации эналаприла малеата (такие как искусственная эмеза, промывание желудка, приём абсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удалён из системного кровообращения путём гемодиализа. При брадикардии, резистентной к терапевтическим средствам, показано лечение с помощью кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать жизненно важные показатели, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке крови.

Побочные реакции.

При применении препарата в большинстве случаев побочные эффекты были незначительными, носили временный характер и не требовали прекращения терапии.

Со стороны крови: анемия (включая апластическую и гемолитическую), нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны эндокринной системы: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Метаболические нарушения: гипогликемия.

Со стороны нервной системы и психики: депрессия, головная боль, спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, вертиго, нарушения сна, аномичные сновидения.

Со стороны органов зрения: помутнение зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия, учащенное сердцебиение, инфаркт миокарда или инсульт, возможно, вследствие чрезмерного снижения давления у пациентов с высоким риском, феномен Рейно.

Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма, легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, боли в животе, изменение вкуса, кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язвы желудка, стоматит/афтозные язвы, глоссит, ангионевротический отек кишечника.

Со стороны печеночно-желчной системы: печеночная недостаточность, гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), гепатит, включая некроз, холестаз (включая желтуху).

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, повышенная чувствительность/ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, экссудативный дерматит, синдром Лайелла, пемфигус, эритродермия.

Сообщалось о развитии сложного симптомокомплекса, включающего некоторые или все из следующих проявлений: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. В качестве побочных эффектов также могут возникать сыпь, фотосенсибилизация и другие реакции со стороны кожи.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия.

Со стороны репродуктивной системы: импотенция, гинекомастия.

Общие нарушения: астения, повышенная утомляемость, мышечные судороги, приливы, шум в ушах, ощущение дискомфорта, лихорадка.

Изменения лабораторных показателей: гиперкалиемия, повышение креатинина в сыворотке крови, повышение мочевины в крови, гипонатриемия, повышение ферментов печени, повышение билирубина в сыворотке крови.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. Таблетки по 5 мг № 20 (10×2), № 30 (10×3) в блистерах в коробке; таблетки по 10 мг или 20 мг № 20 (10×2), № 20 (20×1) в блистерах в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ».

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ФАРМЕКС ГРУПП».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности. Украина, 61013, Харьковская обл., г. Харьков, ул. Шевченко, д. 22.

(ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ»)

Украина, 08301, Киевская обл., г. Борисполь, ул. Шевченко, д. 100.

(ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ФАРМЕКС ГРУПП»)