Аттенто® 20/5

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства АТТЕНТО®20/5, АТТЕНТО®40/5, АТТЕНТО®40/10 (АТТЕNТО®20/5, АТТЕNТО®40/5, АТТЕNТО®40/10)

Состав:

Действующие вещества: олмесартана медоксомил; амлодипина беcилат;

Аттенто®20/5:

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит олмесартана медоксомила 20 мг и амлодипина беcилата 6,944 мг (что эквивалентно амлодипину 5 мг);

Аттенто®40/5:

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипина беcилата 6,944 мг (что эквивалентно амлодипину 5 мг);

Аттенто®40/10:

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипина беcилата 13,888 мг (что эквивалентно амлодипину 10 мг);

Вспомогательные вещества:

крахмал прежелатинизированный (кукурузный), целлюлоза микрокристаллическая силлицинированная (содержит 98 % микрокристаллической целлюлозы (Ph.Eur.) и 2 % диоксида кремния коллоидного безводного (Ph.Eur.)), натрия кроскармеллоза, стеарат магния;

пленочная оболочка:

Аттенто®20/5:

Опадри® II 85F18422 белый (спирт поливиниловый, диоксид титана (Е 171), полиэтиленгликоль, тальк);

Аттенто®40/5:

Опадри® II 85F22093 желтый (спирт поливиниловый, диоксид титана (Е 171), оксид железа желтый (Е 172), полиэтиленгликоль, тальк);

Аттенто®40/10:

Опадри® II 85F25467 красный (спирт поливиниловый, диоксид титана (Е 171), оксид железа желтый (Е 172), оксид железа красный (Е 172), полиэтиленгликоль, тальк).

Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства.

Аттенто®20/5:

белые круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением «С73» на одной стороне;

Аттенто®40/5:

кремовые круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением «С75» на одной стороне;

Аттенто®40/10:

коричнево-красные круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением «С77» на одной стороне.

Фармакотерапевтическая группа. Антагонисты ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов.

Код АТХ С09D В02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Аттенто® — это комбинированный лекарственный препарат, в состав которого входят олмесартан медоксомил — антагонист рецепторов ангиотензина II и амлодипин бецилат — блокатор кальциевых каналов. Комбинация этих двух действующих веществ оказывает синергический эффект и способствует более выраженному снижению артериального давления по сравнению с каждым действующим веществом по отдельности.

В 8-недельном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом факторном исследовании с участием 1940 пациентов (71 % пациентов — европеоидной расы и 29 % — других рас) было показано, что лечение препаратом Аттенто® приводило к значительно более выраженному снижению диастолического и систолического артериального давления по сравнению с монотерапией соответствующими компонентами. Среднее снижение систолического/диастолического давления характеризовалось дозозависимостью: -24/-14 мм рт. ст. (20 мг/5 мг), -25/-16 мм рт. ст. (40 мг/5 мг) и -30/-19 мм рт. ст. (40 мг/10 мг).

Аттенто®40/5 снижал систолическое/диастолическое давление в положении пациента сидя дополнительно на 2,5/1,7 мм рт. ст. по сравнению с Аттенто®20/5. Аналогично, Аттенто®40/10 снижал систолическое/диастолическое давление в положении пациента сидя дополнительно на 4,7/3,5 мм рт. ст. по сравнению с Аттенто®40/5.

Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений артериального давления (< 140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и < 130/80 мм рт. ст. у диабетиков), составляла 42,5 %, 51,0 % и 49,1 % при применении препаратов Аттенто®20/5, Аттенто®40/5 и Аттенто®40/10 соответственно.

Основной гипотензивный эффект Аттенто®, как правило, достигался в течение первых 2 недель терапии.

Во втором двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность добавления амлодипина к схеме лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартаном медоксомилом в дозе 20 мг в течение 8 недель.

У пациентов, которые продолжали получать только олмесартан медоксомил в дозе 20 мг, систолическое/диастолическое давление снизилось на 10,6/7,8 мм рт. ст. в течение последующих 8 недель. При добавлении 5 мг амлодипина за 8 недель удалось достичь снижения систолического/диастолического давления на -16,2/-10,6 мм рт. ст. (p = 0,0006).

Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений артериального давления (< 140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и < 130/80 мм рт. ст. у диабетиков), составила 44,5 % при применении препарата Аттенто®20/5 по сравнению с 28,5 % при применении 20 мг олмесартана медоксомила.

В ходе последующих исследований оценивали эффективность добавления различных доз олмесартана медоксомила к схеме лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию амлодипином в дозе 5 мг в течение 8 недель.

У пациентов, которые продолжали получать только 5 мг амлодипина, систолическое/диастолическое давление снизилось на 9,9/5,7 мм рт. ст. в течение последующих 8 недель. Добавление 20 мг олмесартана медоксомила привело к снижению систолического/диастолического артериального давления на -15,3/-9,3 мм рт. ст., добавление 40 мг олмесартана медоксомила — на -16,7/-9,5 мм рт. ст. (p < 0,0001).

Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений артериального давления (< 140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и < 130/80 мм рт. ст. у диабетиков), составляла 29,9 % в группе монотерапии амлодипином 5 мг, 53,5 % в группе применения Аттенто®20/5 и 50,5 % в группе применения Аттенто®40/5.

Рандомизированные данные по пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, позволяющие сравнить результаты комбинированной терапии Аттенто*®* в средних дозах с эффектом от повышения дозы амлодипина и олмесартана при монотерапии, отсутствуют.

Результаты трёх исследований подтверждают, что гипотензивный эффект Аттенто® при частоте приёма один раз в сутки сохранялся при интервале между приёмами 24 часа, при этом соотношение между минимальными и максимальными значениями систолического и диастолического давления варьировало от 71 до 82 %. Эффективность препарата в течение суток была подтверждена при амбулаторном мониторинге артериального давления.

Гипотензивный эффект Аттенто® не зависел от возраста и пола, а также от наличия у пациентов сахарного диабета.

В двух открытых нерандомизированных расширенных исследованиях стойкая эффективность препарата Аттенто®40/5 была показана у 49–67 % пациентов через один год применения.

Олмесартан медоксомил (действующее вещество Аттенто®)

Олмесартан медоксомил, входящий в состав препарата Аттенто®, является селективным антагонистом рецепторов ангиотензина II первого типа (AT1). В организме олмесартан медоксомил быстро превращается в фармакологически активный метаболит — олмесартан. Ангиотензин II — это основной вазоактивный гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющий важную роль в патофизиологии артериальной гипертензии. Ангиотензин II вызывает сужение сосудов, стимулирует синтез и высвобождение альдостерона, кардиостимуляцию и почечную реабсорбцию натрия. Олмесартан подавляет сосудосуживающее и альдостеронсекретирующее действие ангиотензина II путём блокировки рецепторов АТ1 в тканях, включая гладкие мышцы сосудов и надпочечники. Действие олмесартана не зависит от источника и пути синтеза ангиотензина II. Селективный антагонизм по отношению к рецепторам АТ1 ангиотензина II приводит к увеличению уровня ренина в плазме крови и концентрации ангиотензина I и ангиотензина II, а также к некоторому снижению уровня альдостерона в плазме крови. При артериальной гипертензии олмесартан медоксомил вызывает длительное дозозависимое снижение артериального давления.

При его применении не отмечалось развития артериальной гипотензии после приёма первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном применении и рецидива артериальной гипертензии после прекращения применения.

При применении олмесартана медоксомила пациентам с артериальной гипертензией 1 раз в сутки происходит эффективное и плавное снижение артериального давления в течение 24-часового интервала между приёмами.

Уровень антигипертензивного действия при применении препарата 1 или 2 раза в сутки в одной и той же суточной дозе был одинаковым. Максимальное снижение артериального давления достигается через 8 недель после начала лечения, хотя значительный гипотензивный эффект наблюдается уже через 2 недели лечения.

Влияние олмесартана медоксомила на заболеваемость и смертность не установлено.

Рандомизированное исследование применения олмесартана для профилактики диабетической микроальбуминурии (ROADMAP) с участием 4447 пациентов с сахарным диабетом 2 типа с нормальным уровнем альбуминурии и как минимум одним дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний проводилось с целью выяснения, может ли терапия олмесартаном замедлить время первого появления микроальбуминурии. В течение среднего периода наблюдения продолжительностью 3,2 года пациенты получали олмесартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивным средствам, за исключением ингибиторов АПФ или БРА.

Первичная конечная точка — время до появления микроальбуминурии — увеличилась на 23 % при применении олмесартана (коэффициент риска для начала микроальбуминурии 0,77; 95,1 % доверительный интервал [ДИ] 0,63–0,94; Р = 0,01). После коррекции незначительных начальных различий в индексе массы тела, АД, уровнях липопротеидов высокой плотности коэффициент риска для первичной конечной точки составил 0,75 (95,1 % ДИ 0,62–0,92; Р = 0,006). Подобные результаты были получены в предварительно определённом анализе по протоколу и post hoc анализе, который исключал пациентов, которые преждевременно прекратили исследуемое лечение. Снижение первичной конечной точки при применении олмесартана сохранилось после коррекции по различиям в АД. У 8,2 % (178 из 2160) пациентов группы олмесартана и у 9,8 % (210 из 2139) пациентов группы плацебо развилась микроальбуминурия.

Во вторичной конечной точке сердечно-сосудистые события отмечались у 96 пациентов (4,3 %), получавших олмесартан, и у 94 пациентов (4,2 %), получавших плацебо. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была выше в группе олмесартана по сравнению с группой плацебо (15 пациентов (0,7 %) и 3 пациента (0,1 %)), несмотря на схожую частоту возникновения инсульта без летального исхода (14 пациентов (0,6 %) и 8 пациентов (0,4 %)), инфаркта миокарда без летального исхода (17 пациентов (0,8 %) и 26 пациентов (1,2 %)) и смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами (11 пациентов (0,5 %) и 12 пациентов (0,5 %)). Общая смертность в группе олмесартана была выше (26 пациентов (1,2 %) и 15 пациентов (0,7 %)), главным образом за счёт более высокой смертности от сердечно-сосудистых причин.

В исследовании ORIENT (The Olmesartan Reducing Incidence of End-stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial) изучали влияние олмесартана на исходы почечных и сердечно-сосудистых заболеваний у 577 рандомизированных пациентов в Японии и Китае с сахарным диабетом 2 типа и выраженной нефропатией. В течение среднего периода наблюдения продолжительностью 3,1 года пациенты получали олмесартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивным средствам, включая ингибиторы АПФ.

Первичная объединённая конечная точка (время первого появления удвоения показателя сывороточного креатинина, почечная недостаточность в терминальной стадии, смерть от всех причин) была достигнута у 116 пациентов в группе олмесартана (41,1 %) и у 129 пациентов, получавших плацебо (45,4 %) (HR 0,97 (95 % ДИ от 0,75 до 1,24); p = 0,791). Вторичная объединённая сердечно-сосудистая конечная точка была достигнута у 40 пациентов, получавших олмесартан (14,2 %), и у 53 пациентов, получавших плацебо (18,7 %). Эта объединённая сердечно-сосудистая конечная точка включала смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у 10 (3,5 %) пациентов, получавших олмесартан, и у 3 (1,1 %) пациентов, получавших плацебо; общий показатель смертности составил 19 (6,7 %) и 20 (7,0 %), инсульт без летального исхода — 8 (2,8 %) и 11 (3,9 %), инфаркт миокарда без летального исхода — 3 (1,1 %) и 7 (2,5 %) соответственно.

Амлодипин (действующее вещество Аттенто®)

Амлодипин, входящий в состав препарата Аттенто®, является блокатором кальциевых каналов и ингибирует трансмембранный перенос ионов кальция через потенциалзависимые каналы L-типа в сердце и гладкой мускулатуре. Экспериментальные данные свидетельствуют, что амлодипин взаимодействует как с участками связывания дигидропиридина, так и с другими участками. Амлодипин обладает относительной васоселективностью и в большей степени влияет на клетки гладких мышц сосудов, чем на кардиомиоциты. Гипотензивный эффект амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкомышечные клетки артерий, что способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления и, следовательно, снижению артериального давления.

При артериальной гипертензии амлодипин вызывает длительное дозозависимое снижение артериального давления. Развития артериальной гипотензии после приёма первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном лечении или рецидива артериальной гипертензии после прекращения лечения не отмечалось.

После приёма в терапевтических дозах у пациентов с артериальной гипертензией амлодипин обеспечивает эффективное снижение артериального давления в положениях пациента лёжа, сидя и стоя. Длительное применение амлодипина не связано с существенными изменениями частоты сердечных сокращений или уровня катехоламинов в плазме. У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах уменьшал сопротивление почечных сосудов и повышал скорость клубочковой фильтрации и эффективную скорость потока плазмы в почках, не изменяя фильтрационной фракции и не провоцируя развития протеинурии.

В исследованиях гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью, а также в клинических исследованиях со стресс-тестом при сердечной недостаточности (классы II–IV по NYHA) амлодипин не ухудшал состояния участников исследования, оценивавшегося по толерантности к нагрузкам, фракции выброса левого желудочка, а также по клиническим признакам и симптомам.

В плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE) с участием пациентов с сердечной недостаточностью (классы III–IV по NYHA), получавших дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ, было показано, что амлодипин не увеличивает риск летального исхода или риск заболеваемости и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.

В последующем длительном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина с участием пациентов с сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) без клинических симптомов или объективных данных, свидетельствующих об ишемической болезни сердца, при лечении ингибиторами АПФ, препаратами наперстянки и диуретиками в постоянных дозах амлодипин не оказывал влияния на общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в частности. В этой группе пациентов отмечалось увеличение случаев развития отёка лёгких, связанного с приёмом амлодипина, однако статистически значимых различий частоты усугубления сердечной недостаточности по сравнению с таковой при применении плацебо не наблюдалось.

Профилактическая терапия инфаркта миокарда (ALLHAT)

Для сравнения новых видов лекарственной терапии было проведено двойное слепое рандомизированное исследование влияния на заболеваемость и смертность под названием «Исследование применения антигипертензивной и липидоснижающей терапии для профилактики инфаркта миокарда» (ALLHAT): амлодипин в дозе 2,5–10 мг/сут (блокатор кальциевых каналов) или лизиноприл в дозе 10–40 мг/сут (ингибитор АПФ) как терапия первого выбора и тиазидный диуретик хлорталидон в дозе 12,5–25 мг/сут при гипертензии от лёгкой до умеренной степени.

Все 33357 пациентов с артериальной гипертензией в возрасте от 55 лет были рандомизированы и находились под наблюдением в среднем в течение 4,9 года. У пациентов был как минимум один дополнительный фактор риска развития ИБС, включая перенесённые ранее инфаркт миокарда или инсульт (более 6 месяцев до отбора) или наличие других ССЗ атеросклеротического характера (всего 51,5 %), сахарный диабет 2 типа (36,1 %), уровень ЛПВП — холестерина < 35 мг/дл (11,6 %), гипертрофию левого желудочка, диагностированную с помощью электрокардиографии или эхокардиографии (20,9 %), текущее курение (21,9 %).

Первичной конечной точкой исследования было сочетание ИБС со смертельным исходом или инфаркт миокарда без летального исхода. Значимых различий по первичной конечной точке исследования между терапией амлодипином и хлорталидоном не было: ОР 0,98 95 % ДИ (0,90–1,07) р = 0,65. Что касается вторичных конечных точек исследования, частота развития сердечной недостаточности (компонент объединённой конечной точки сердечно-сосудистого заболевания) была значительно выше в группе амлодипина по сравнению с группой хлорталидона (10,2 % и 7,7 %, ОР 1,38, 95 % ДИ [1,25–1,52], p < 0,001). Однако значимых различий по смертности от всех причин между терапией амлодипином и хлорталидоном не было (ОР 0,96, 95 % ДИ [0,89–1,02], p = 0,20).

Другая информация

Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II было исследовано в двух крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и в комбинации с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)).

ONTARGET представляло собой исследование, проведённое с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом 2 типа, сопровождающимся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D представляло собой исследование, проведённое с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. Эти исследования не выявили значимого благоприятного влияния на исход почечных и/или сердечно-сосудистых заболеваний и на смертность от них, тогда как по сравнению с монотерапией наблюдался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотонии. С учётом схожести фармакодинамических свойств, эти результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) представляло собой исследование, проведённое для выявления положительного эффекта от добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентам с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или тем, кто имеет оба заболевания. Это исследование было прекращено досрочно в связи с повышенным риском неблагоприятных исходов. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и случаи развития инсульта были чаще в группе, принимавшей алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо, а сообщения о нежелательных явлениях и серьёзных нежелательных явлениях (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушение функции почек) были чаще в группе, принимавшей алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо.

Фармакокинетика.

После перорального применения Аттенто® максимальная концентрация олмесартана медоксомила и амлодипина в плазме крови достигается через 1,5–2 и 6–8 часов соответственно. Скорость и степень всасывания двух действующих веществ препарата Аттенто® соответствуют скорости и всасыванию при их раздельном применении. Биодоступность олмесартана и амлодипина в составе лекарственного средства Аттенто® не зависит от приёма пищи.

Олмесартан медоксомил (действующее вещество Аттенто®)

Всасывание и распределение

Олмесартан медоксомил — это пролекарство. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит — олмесартан — под действием эстераз в слизистой оболочке кишечника и в портальной крови во время всасывания в желудочно-кишечном тракте. В плазме крови или в продуктах выведения непревращённый олмесартан медоксомил или боковая цепь медоксомильной группы не обнаруживаются. Средняя абсолютная биодоступность олмесартана в виде таблеток составляла 25,6 %.

Средняя максимальная концентрация (С_max) олмесартана в плазме крови достигается примерно через 2 часа после перорального применения. Концентрация олмесартана в плазме крови увеличивается примерно линейно с увеличением однократной дозы до 80 мг.

Пища оказывает минимальное влияние на биодоступность олмесартана, поэтому олмесартан медоксомил можно применять независимо от её приёма.

Клинически значимой разницы в фармакокинетике олмесартана в зависимости от пола пациента не выявлено. Олмесартан активно связывается с белками крови (99,7 %), однако риск клинически значимого конкурентного взаимодействия с другими препаратами, активно связывающимися с белками крови, достаточно низок. Подтверждением этого является отсутствие такого взаимодействия между олмесартаном медоксомилом и варфарином. Олмесартан в значительной степени связывается с клетками крови. Средний объём распределения после внутривенного применения невысок (16–29 л).

Метаболизм и выведение

Общий плазменный клиренс олмесартана, как правило, составляет 1,3 л/ч (коэффициент вариации 19 %) и относительно невелик по сравнению с печеночным кровотоком (примерно 90 л/ч). После однократного перорального применения олмесартана медоксомила, меченого изотопом 14С, 10–16 % радиоактивного вещества обнаруживалось в моче (большая часть в течение 24 часов после применения), а остальная часть радиоактивного вещества выводилась с калом. На основании системной доступности, составляющей 25,6 %, можно рассчитать, что абсорбированный олмесартан выводится как почками (примерно 40 %), так и гепатобилиарной системой (примерно 60 %). Вся обнаруженная радиоактивность была идентифицирована как олмесартан. Других значимых метаболитов найдено не было. Кишечно-печеночная рециркуляция олмесартана минимальна. Поскольку большая часть олмесартана выводится с желчью, его применение пациентам с билиарной обструкцией противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Терминальный период полувыведения олмесартана после многократного перорального применения колеблется от 10 до 15 часов. Состояние равновесия достигается после первых нескольких доз, а после 14 суток многократного применения дальнейшей кумуляции не наблюдается. Почечный клиренс составлял приблизительно 0,5–0,7 л/ч и не зависел от дозы препарата.

Взаимодействие лекарственных средств

Лекарственное средство колесевелам, связывающее желчные кислоты

Совместный приём 40 мг олмесартана медоксомила и 3750 мг колесевелама гидрохлорида у здоровых добровольцев приводил к снижению C_max на 28 % и к снижению AUC на 39 % для олмесартана. Меньшее влияние, снижение C_max и AUC на 4 % и 15 % соответственно, наблюдалось, когда олмесартан медоксомил назначали за 4 часа до приёма колесевелама гидрохлорида. Период полувыведения олмесартана снижался на 50–52 % независимо от того, назначались препараты совместно или приём олмесартана проводился за 4 часа до приёма колесевелама гидрохлорида (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Амлодипин (действующее вещество Аттенто®)

Всасывание и распределение

После перорального применения в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается с достижением пиковой концентрации в крови через 6–12 часов после приёма. Абсолютная биодоступность неизменённого соединения составляет приблизительно 64–80 %. Объём распределения составляет приблизительно 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что почти 97,5 % циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы. Приём пищи на процесс всасывания амлодипина не влияет.

Метаболизм и выведение

Период полувыведения из плазмы крови колеблется от 35 до 50 часов и остаётся неизменным при ежедневном однократном применении. Амлодипин в значительной степени метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. Около 60 % принятой дозы выводится с мочой, из них 10 % — в неизменённом виде.

Олмесартан медоксомил и амлодипин (действующие вещества Аттенто®)

Отдельные группы пациентов

Дети (до 18 лет)

Данных о фармакокинетике у детей нет.

Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше)

Доказано, что при артериальной гипертензии AUC (площадь под кривой «концентрация-время») олмесартана в состоянии равновесия у пациентов пожилого (65–75 лет) и старческого возраста (старше 75 лет) больше на 35 % и приблизительно на 44 % соответственно по сравнению с более молодыми пациентами (см. раздел «Способ применения и дозы»). Это можно объяснить наличием умеренной почечной недостаточности у таких пациентов. Однако для пациентов пожилого возраста рекомендуется тот же режим дозирования, что и для других пациентов, однако при этом рекомендуется с осторожностью повышать дозу препарата.

Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у пациентов пожилого возраста и у молодых пациентов одинаково. У пациентов пожилого возраста наблюдается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и продолжительности периода полувыведения. Увеличение AUC и продолжительность периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали прогнозам для пациентов этой возрастной группы (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушением функции почек AUC в состоянии равновесия была больше приблизительно на 62 %, 82 % и 179 % при лёгкой, умеренной и тяжёлой степени соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).

Амлодипин в значительной степени метаболизируется до неактивных метаболитов. 10 % вещества выводится с мочой в неизменённом виде. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью нарушения функции почек. Таким пациентам амлодипин можно назначать в обычных дозах. Амлодипин не выводится при помощи гемодиализа.

Нарушение функции печени

После однократного перорального применения значения AUC олмесартана были на 6 % и на 65 % выше у пациентов с нарушениями функции печени лёгкой или умеренной степени соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Несвязанная фракция олмесартана через 2 часа после применения у здоровых добровольцев, у пациентов с лёгким или умеренным нарушением функции печени составляла 0,26 %, 0,34 % и 0,41 % соответственно. При многократном применении средняя AUC олмесартана у пациентов с нарушением функции печени умеренной степени тяжести была на 65 % выше, чем у здоровых добровольцев. Средние значения С_max олмесартана у пациентов с нарушением функции печени и у здоровых добровольцев были схожи. Олмесартан медоксомил не оценивался у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).

Доступны лишь очень ограниченные клинические данные о применении амлодипина пациентам с тяжёлыми нарушениями функции печени. У пациентов с нарушением функции печени наблюдается снижение клиренса амлодипина и удлинение периода полувыведения, что приводит к увеличению AUC приблизительно на 40–60 % (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).

Доклинические данные о безопасности

С учётом доклинического профиля токсичности каждого действующего вещества повышение токсичности для комбинированного препарата не ожидается, поскольку эти вещества влияют на разные органы: олмесартан медоксомил действует на почки, а амлодипин — на сердце.

В 3-месячном исследовании токсичности комбинированного препарата олмесартана медоксомила/амлодипина на крысах при многократном приёме внутрь были отмечены следующие изменения: снижение эритроцитарных параметров и изменения в почках (оба этих эффекта могут быть вызваны олмесартаном медоксомилом), изменения в кишечнике (увеличение просвета и диффузное утолщение слизистой оболочки подвздошной и ободочной кишки), надпочечниках (гипертрофия клеток клубочковой зоны коры и вакуолизация клеток пучковой зоны), а также гипертрофия протоков молочных желез, которая может быть вызвана амлодипином. Эти изменения не дополняют ранее полученные данные о токсичности отдельных компонентов препарата и не свидетельствуют о появлении новых токсических эффектов или о наличии синергической токсичности.

Олмесартан медоксомил (действующее вещество Аттенто®)

В исследованиях хронической токсичности на крысах и собаках эффекты олмесартана медоксомила были схожи с таковыми других антагонистов рецепторов AT1 и ингибиторов АПФ: повышение уровня мочевины (BUN) и креатинина в крови, снижение массы сердца, снижение эритроцитарных параметров (концентрация эритроцитов и гемоглобина, гематокрит), гистологические признаки поражения почек (регенераторные поражения почечного эпителия, утолщение базальной мембраны, расширение канальцев). Эти побочные реакции, вызванные фармакологическим действием олмесартана медоксомила, наблюдались также в доклинических исследованиях с другими антагонистами рецептора AT1 и ингибиторами АПФ и могут быть уменьшены путём перорального приёма натрия хлорида. У обоих видов животных наблюдали повышенную активность ренина в плазме и гипертрофию/гиперплазию юкстагломерулярных клеток почек. Эти изменения, являющиеся типичным эффектом класса ингибиторов АПФ и других антагонистов рецептора AT1, вероятно, не имеют клинической значимости.

Подобно другим антагонистам рецептора AT1, олмесартан медоксомил увеличивает частоту хромосомных разрывов в культуре клеток in vitro. Однако подобные эффекты были воспроизведены в нескольких исследованиях in vivo, где олмесартан медоксомил применяли в очень высоких пероральных дозах, вплоть до 2000 мг/кг. В целом данные всестороннего исследования на генотоксичность говорят о том, что генотоксическое действие олмесартана при клиническом применении маловероятно.

В рамках 2-летнего исследования на крысах или 6-месячного исследования канцерогенности на трансгенных мышах не было выявлено канцерогенных свойств олмесартана медоксомила.

В исследованиях токсичности по отношению к репродуктивным органам у крыс олмесартан медоксомил не влиял на фертильность и не оказывал тератогенного действия. Как и при применении других антагонистов рецепторов ангиотензина II, после экспозиции олмесартана медоксомила выживаемость потомства была снижена, а у самок, получавших препарат на поздних сроках беременности и во время лактации, отмечалась дилатация почечных чашек. Как и другие гипотензивные препараты, олмесартан медоксомил был более токсичен для беременных кроликов, чем для беременных крыс, однако при этом не оказывал фетотоксического действия.

Амлодипин (действующее вещество Аттенто®)

Репродуктивная токсичность

Исследования репродуктивной функции на крысах и мышах выявили задержку наступления родов, увеличение времени потуг и снижение выживаемости потомства при приёме доз, примерно в 50 раз превышающих максимальную рекомендованную дозу для человека, основанную на расчёте на 1 кг массы тела (мг/кг).

Нарушение фертильности

Влияния на фертильность у крыс, получавших амлодипин (самцы в течение 64 дней, самки за 14 дней до спаривания) в дозах до 10 мг/кг/сут (в 8 раз* превышает максимальную рекомендованную дозу для человека, составляющую 10 мг, пересчитанную на мг/м²), выявлено не было. В ходе другого исследования, в котором самцы крыс получали амлодипин бецилат в течение 30 дней в дозах, сопоставимых с дозой для человека, пересчитанной на мг/м², было отмечено снижение концентраций фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в плазме, а также снижение плотности спермы, уменьшение количества зрелых сперматид и клеток Сертоли.

Канцерогенез, мутагенез

Испытания на крысах и мышах, получавших амлодипин с пищей в течение двух лет в концентрациях, рассчитанных для воспроизведения доз 0,5, 1,25 и 2,5 мг/кг/сут, не выявили признаков канцерогенности. Наибольшая доза (для мышей эквивалентна максимальной рекомендованной дозе 10 мг, пересчитанной на мг/м², а для крыс — в два раза превышает максимальную рекомендованную дозу) была близка к максимальной переносимой дозе для мышей, но не для крыс.

Исследования мутагенности не выявили связанных с препаратом эффектов на уровне генов или хромосом.

*При массе тела пациента 50 кг.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение эссенциальной гипертензии.

Аттенто® показан взрослым пациентам, у которых монотерапия олмесартаном медоксомилом или амлодипином не обеспечивает необходимого контроля артериального давления (см. разделы «Способ применения и дозы», «Фармакодинамика»).

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к действующим веществам, производным дигидропиридина или любой из вспомогательных веществ (см. раздел «Состав»).
• Беременность и планирование беременности (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Тяжелая печеночная недостаточность и обструкция желчных путей (см. раздел «Фармакокинетика»).
• Совместное применение Аттенто® и препаратов, содержащих алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика**»)**.
• В связи с наличием в составе амлодипина лекарственное средство Аттенто® также противопоказано пациентам, у которых:
  • тяжелая артериальная гипотензия;
  • шок (включая кардиогенный шок);
  • нарушение оттока крови из левого желудочка (например, при стенозе аорты тяжелой степени);
  • гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Потенциальные взаимодействия, вызванные сочетанием с лекарственным средством Аттенто®

Следует быть осторожным при одновременном применении

Другие гипотензивные средства

Гипотензивный эффект Аттенто® может усиливаться при одновременном применении других гипотензивных лекарственных средств (например, альфа-блокаторов, диуретиков).

Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом Аттенто® олмесартаном медоксомилом

Совместное применение не рекомендуется

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или алискирен

Данные клинических исследований показывают, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), связанная с совместным применением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена, приводит к увеличению частоты нежелательных явлений, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением одного средства, действующего на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения», «Фармакодинамика»).

Препараты, влияющие на уровень калия

Одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, добавками калия, заменителями соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия (например, гепарин, ингибиторы АПФ), может привести к увеличению концентрации калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»). При назначении препаратов, влияющих на уровень калия, в сочетании с Аттенто® рекомендуется контроль сывороточной концентрации калия.

Препараты лития

При совместном применении лития с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и редко с антагонистами рецепторов ангиотензина II наблюдалось обратимое повышение сывороточной концентрации лития и его токсичности. В связи с этим не рекомендуется совместное применение Аттенто® и препаратов лития (см. раздел «Особенности применения»). При необходимости одновременного применения Аттенто® и препаратов лития рекомендуется регулярный контроль уровня лития в сыворотке.

Совместное применение требует осторожности

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту (> 3 г/сутки) и неселективные НПВС

При назначении антагонистов ангиотензина II совместно с НПВС возможно ослабление гипотензивного эффекта. Кроме того, одновременное применение антагонистов ангиотензина II и НПВС может повышать риск ухудшения функции почек и приводить к увеличению сывороточной концентрации калия. Поэтому при такой комбинированной терапии рекомендуется регулярно оценивать функцию почек и следить за адекватной гидратацией пациента.

Лекарственное средство колесевелам, связывающее желчные кислоты

Совместное применение колесевелама гидрохлорида, связывающего желчные кислоты, уменьшает системное воздействие и пиковую концентрацию олмесартана в плазме, а также снижает период полувыведения. Прием олмесартана медоксомила как минимум за 4 часа до приема колесевелама гидрохлорида снижает эффект лекарственного взаимодействия. Следует рассмотреть возможность приема олмесартана медоксомила как минимум за 4 часа до приема колесевелама гидрохлорида (см. раздел «Фармакокинетика»).

Дополнительная информация

Отмечено умеренное снижение биодоступности олмесартана медоксомила после лечения антацидами (гидроксидами магния и алюминия).

Олмесартан медоксомил существенно не влияет на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина или фармакокинетику дигоксина. Совместное применение олмесартана медоксомила с правастатином не приводит к клинически значимым изменениям фармакокинетики этих препаратов у здоровых добровольцев.

Не выявлено клинически значимого ингибирующего действия олмесартана на ферменты 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 цитохрома Р450 у человека in vitro, и отмечено минимальный или нулевой индуцирующий эффект на активность цитохрома Р450 у крыс. Таким образом, клинически значимых взаимодействий между олмесартаном и лекарственными средствами, метаболизм которых осуществляется вышеуказанными ферментами цитохромов P450, ожидать не следует.

Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом препарата Аттенто® амлодипином

Влияние других лекарственных средств на действие амлодипина

Ингибиторы CYP3A4

При одновременном применении амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеаз, азольными фунгицидами, макролидами типа эритромицина или кларитромицина, верапамилом или дилтиаземом) действие амлодипина может значительно усиливаться, что также может привести к повышению риска возникновения гипотензии. Клинические проявления этих вариаций ФК у пожилых пациентов могут быть более выраженными. Существует повышенный риск гипотензии. Рекомендуется тщательное обследование пациентов. Поэтому может потребоваться клиническое наблюдение и коррекция дозы.

Индукторы CYP3A4

При одновременном применении известных индукторов CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме может изменяться. Поэтому следует контролировать артериальное давление и регулировать дозу как во время, так и после сопутствующей терапии, особенно при сопутствующей терапии сильными индукторами CYP3A4 (такими как рифампицин, зверобой обыкновенный).

Прием амлодипина вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может повышаться биодоступность препарата, что проявляется в усилении его гипотензивного действия.

Дантролен (инфузия): в исследованиях на лабораторных животных после приема верапамила и внутривенного введения дантролена наблюдались фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс с летальным исходом в связи с развитием гиперкалиемии. В связи с риском развития гиперкалиемии у пациентов, склонных к возникновению злокачественной гипертермии, а также на фоне терапии злокачественной гипертермии, рекомендуется избегать одновременного приема блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин.

Влияние амлодипина на действие других лекарственных средств

Гипотензивный эффект амлодипина суммируется с гипотензивным эффектом других препаратов, снижающих артериальное давление.

В ходе клинических исследований лекарственных взаимодействий амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Симвастатин. Совместное применение многократных доз амлодипина по 10 мг и симвастатина по 80 мг характеризовалось увеличением воздействия симвастатина на 77 % по сравнению с приемом только симвастатина. Доза симвастатина для пациентов, принимающих амлодипин, не должна превышать 20 мг в сутки.

Такролимус. Существует риск повышения уровней такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать токсических эффектов такролимуса при совместном применении амлодипина, необходим регулярный мониторинг уровней такролимуса в крови и, при необходимости, коррекция дозировки.

Ингибиторы mTOR (мишени рапамицина). Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин — слабый ингибитор CYP3A. При одновременном применении ингибиторов mTOR амлодипин может повышать воздействие ингибиторов mTOR.

Циклоспорин. В ходе проспективного клинического исследования с участием пациентов с трансплантацией почки наблюдалось увеличение минимального уровня циклоспорина в среднем на 40 % при одновременном применении его с амлодипином. Совместное применение Аттенто® с циклоспорином может усиливать действие циклоспорина. При совместном применении с амлодипином следует рассмотреть необходимость контроля минимального уровня циклоспорина в крови, а при необходимости — снизить дозу циклоспорина.

Особенности применения.

Пациенты с гиповолемией или дефицитом натрия

У пациентов с гиповолемией и/или гипонатриемией, возникшими вследствие интенсивной терапии диуретиками, ограничения потребления соли с пищей, диареи или рвоты, может развиться симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы. Рекомендуется устранить эти состояния до начала лечения препаратом Аттенто® или обеспечить тщательное наблюдение за состоянием пациента в начале терапии.

Другие состояния, сопровождающиеся стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Пациенты, у которых сосудистый тонус и функция почек в значительной степени зависят от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или с заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии), могут реагировать на другие препараты, влияющие на эту систему (такие как антагонисты рецепторов ангиотензина II), острой гипотензией, азотемией, олигурией или редко — острой почечной недостаточностью.

Реноваскулярная гипертензия

Применение препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, у пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной функционирующей почки связано с повышенным риском тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.

Нарушения функции почек и трансплантация почки

При применении препарата Аттенто® пациентам с нарушением функции почек рекомендуется периодический контроль концентрации калия и креатинина в сыворотке. Применение Аттенто® не рекомендуется при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина < 20 мл/мин). Опыт применения препарата Аттенто® пациентам, недавно перенесшим трансплантацию почки, или пациентам с терминальной почечной недостаточностью (например, клиренс креатинина < 12 мл/мин) отсутствует (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Имеются данные, что одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискерина увеличивает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). Поэтому двойная блокада РААС при одновременном применении ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискерина не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Если терапия с двойной блокадой РААС является абсолютно необходимой, она должна проводиться только под наблюдением специалиста, а также при тщательном контроле функции почек, уровня электролитов и артериального давления.

Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

Нарушения функции печени

У пациентов с нарушением функции печени увеличивается экспозиция амлодипина и олмесартана медоксомила (см. раздел «Фармакокинетика»). Аттенто® следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени легкой или умеренной степени. Пациентам с умеренным нарушением функции печени доза олмесартана медоксомила не должна превышать 20 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»). Пациентам с нарушением функции печени прием амлодипина следует начинать с минимальной дозы и соблюдать осторожность как в начале лечения, так и при увеличении дозы. Аттенто® противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции печени (см. раздел «Противопоказания»).

Гиперкалиемия

Как и при применении других антагонистов ангиотензина II и ингибиторов АПФ, при лечении препаратом Аттенто® может развиться гиперкалиемия, особенно при нарушении функции почек и/или сердечной недостаточности (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам из этой группы риска рекомендуется частый контроль уровня сывороточного калия.

Препарат с осторожностью назначают в сочетании с добавками калия, калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия (гепарин и др.); при этом рекомендуется регулярный контроль уровня калия в крови.

Препараты лития

Как и при применении других антагонистов ангиотензина II, одновременное применение Аттенто® и препаратов лития не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Стеноз устья аорты или митрального клапана; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

В связи с наличием в составе препарата Аттенто® амлодипина, как и в отношении других сосудорасширяющих средств, рекомендуется соблюдать особую осторожность при назначении пациентам со стенозом устья аорты или митрального клапана или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Первичный альдостеронизм

Пациенты с первичным альдостеронизмом, как правило, не реагируют на гипотензивные препараты, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему. Поэтому применение Аттенто® таким пациентам не рекомендуется.

Сердечная недостаточность

В связи с подавлением ангиотензин-альдостероновой системы возможно нарушение функции почек у предрасположенных к этому пациентов. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек может зависеть от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина может сопровождаться олигурией и/или прогрессирующей азотемией и (редко) острой почечной недостаточностью и/или смертью.

Пациентам с сердечной недостаточностью терапию следует проводить с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании амлодипина у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) количество сообщений о развитии отека легких в группе амлодипина было выше по сравнению с группой плацебо (см. раздел «Фармакодинамика»). Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует с осторожностью применять пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку эти препараты могут повышать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности в будущем.

Синдром, подобный целиакии

В очень редких случаях сообщалось о тяжелой хронической диарее со значительной потерей массы тела, развившейся через несколько месяцев или лет после начала лечения у пациентов, принимавших олмесартан; причиной ее возникновения, вероятно, является местная отсроченная реакция гиперчувствительности. Результаты биопсии слизистой оболочки кишечника у таких пациентов часто демонстрировали атрофию кишечных ворсинок. Если такие симптомы возникают у пациента во время лечения олмесартаном и при отсутствии других очевидных причин, следует немедленно отменить применение олмесартана и не возобновлять его прием. Если диарея не проходит в течение недели после отмены препарата, следует рассмотреть необходимость консультации соответствующего специалиста (например, гастроэнтеролога).

Ангионевротический отек кишечника

Сообщалось о случаях ангионевротического отека кишечника у пациентов, принимавших блокаторы рецепторов ангиотензина II, [включая олмесартан] (см. раздел «Побочные реакции»). У этих пациентов наблюдались боль в животе, тошнота, рвота и диарея. Симптомы исчезали после отмены блокаторов рецепторов ангиотензина II. Если диагностирован ангионевротический отек кишечника, применение олмесартана следует прекратить и начать соответствующий мониторинг до полного исчезновения симптомов.

Этнические различия

Как и в отношении других антагонистов рецепторов ангиотензина II, гипотензивный эффект Аттенто® у представителей негроидной расы может быть несколько меньшим, чем у других пациентов, возможно, вследствие более высокой распространенности низкого уровня ренина в этой популяции.

Пациенты пожилого возраста

Повышать дозу препарата при лечении пациентов пожилого возраста следует с осторожностью (см. раздел «Фармакокинетика»).

Беременность

Антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует начинать применять во время беременности. Пациенткам, планирующим беременность, следует заменить антигипертензивную терапию на альтернативную, имеющую подтвержденный профиль безопасности при применении во время беременности. Если беременность установлена, лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Другое

Как и при применении любых гипотензивных средств, чрезмерное снижение артериального давления у пациентов с ишемической болезнью сердца или нарушением мозгового кровообращения может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в 1 таблетке, покрытой пленочной оболочкой, и, следовательно, считается практически свободным от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность (см. раздел «Противопоказания»)

Данные о применении препарата Аттенто® беременным женщинам отсутствуют. Исследования токсичности Аттенто® в отношении репродуктивных органов на животных не проводились.

Олмесартан медоксомил (действующее вещество Аттенто®)

Применение антагонистов ангиотензина II противопоказано беременным и женщинам, планирующим беременность (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Эпидемиологические данные о риске тератогенного действия ингибиторов АПФ в первом триместре беременности не позволяют сделать конкретные выводы, однако риск подобных эффектов полностью исключить нельзя. Можно предположить, что существует аналогичный риск в отношении антагонистов рецепторов ангиотензина II, поскольку контролируемые эпидемиологические исследования этих препаратов не проводились. Пациенткам, планирующим беременность, рекомендуется перейти на другие гипотензивные препараты, безопасность которых при беременности подтверждена, если только нет острой необходимости в применении антагонистов рецепторов ангиотензина II. При выявлении беременности следует немедленно отменить антагонисты рецепторов ангиотензина II и при необходимости назначить альтернативное лечение.

Во втором и третьем триместрах антагонисты рецепторов ангиотензина II оказывают токсическое действие на плод (подавление функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия) (см. раздел «Доклинические данные безопасности»).

При приеме антагонистов рецепторов ангиотензина II во втором или третьем триместре необходим контроль функции почек и процесса оссификации костей черепа у плода с помощью УЗИ. За новорожденными, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, следует наблюдать на предмет возможной артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Амлодипин (действующее вещество Аттенто®)

Данные, полученные при наблюдении за ограниченным числом беременных женщин, не показали, что амлодипин или другие антагонисты кальциевых рецепторов оказывают вредное влияние на здоровье плода. Однако при этом существует риск удлинения продолжительности родов.

В связи с вышеизложенным, Аттенто® противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Кормление грудью

Олмесартан проникает в молоко лактирующих крыс. Однако неизвестно, проникает ли олмесартан в грудное молоко у женщин. Амлодипин выделяется в грудное молоко человека. Доля материнской дозы, получаемой младенцем, была оценена по межквартильному диапазону 3–7 % с максимумом 15 %. Влияние амлодипина на младенца неизвестно. Во время кормления грудью применение Аттенто® не рекомендуется, и предпочтение отдается альтернативным терапиям с лучшим подтвержденным профилем безопасности в период кормления грудью, особенно при кормлении новорожденных или недоношенных младенцев.

Фертильность

Сообщалось о случаях, когда у некоторых пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов, возникали обратимые биохимические изменения в головке сперматозоидов. Клинических данных о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность недостаточно. В исследовании на крысах было выявлено нежелательное действие на фертильность самцов (см. раздел «Доклинические данные безопасности»).

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Аттенто® может незначительно или умеренно влиять на способность управлять транспортными средствами и обслуживать другие механизмы.

Иногда у пациентов, принимающих гипотензивные средства, могут возникать головная боль, головокружение, тошнота и повышенная утомляемость, вследствие чего может снижаться реакция. Следует соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Способ применения и дозы.

Взрослые

Рекомендуемая доза препарата Аттенто® — 1 таблетка в сутки.

Аттенто®20/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартаном медоксомилом в дозе 20 мг или амлодипином в дозе 5 мг.

Аттенто®40/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на терапию препаратом Аттенто®20/5.

Аттенто®40/10 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на терапию препаратом Аттенто®40/5.

Перед назначением комбинированного препарата с фиксированными дозами активных компонентов рекомендуется поэтапный подбор доз этих компонентов в виде монопрепаратов. При необходимости возможна прямая замена монопрепаратов на комбинированный препарат.

Для удобства пациенты, получающие олмесартан медоксомил и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут быть переведены на таблетки Аттенто®, содержащие эти компоненты в аналогичных дозах.

Препарат Аттенто® можно принимать независимо от приема пищи.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте 65 лет и старше)

Как правило, пациентам пожилого возраста не требуется изменение рекомендуемой дозы препарата, однако повышать дозу следует с осторожностью (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»).

При увеличении дозы олмесартана медоксомила до максимальной (40 мг в сутки) у пациента следует тщательно контролировать артериальное давление.

Нарушение функции почек

Максимальная доза олмесартана медоксомила для пациентов с нарушением функции почек от лёгкой до умеренной степени (клиренс креатинина 20–60 мл/мин) составляет 20 мг один раз в сутки, поскольку опыт применения более высоких доз в этой группе пациентов ограничен. Аттенто® не рекомендуется пациентам с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 20 мл/мин) (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»).

При применении препарата пациентам с умеренным нарушением функции почек рекомендуется контролировать концентрацию калия и креатинина.

Нарушение функции печени

Аттенто® с осторожностью назначают пациентам с нарушением функции печени от лёгкой до умеренной степени (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»).

При умеренном нарушении функции печени олмесартан медоксомил назначают в начальной дозе 10 мг один раз в сутки. Максимальная доза для таких пациентов не должна превышать 20 мг один раз в сутки. При сопутствующей терапии диуретиками и (или) другими гипотензивными препаратами пациентам с нарушением функции печени рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем артериального давления и функцией почек. Опыт применения олмесартана медоксомила пациентам с тяжёлым нарушением функции печени отсутствует.

Как и при применении других антагонистов кальция, у пациентов с дисфункцией печени удлиняется период полувыведения амлодипина; рекомендации по дозировке не установлены. Поэтому таким пациентам препарат Аттенто® следует назначать с осторожностью. Фармакокинетика амлодипина у пациентов с тяжёлым нарушением функции печени не изучена. Приём амлодипина пациентам с тяжёлым нарушением функции печени следует начинать с минимальной дозы и медленно её увеличивать. Аттенто® противопоказан пациентам с тяжёлым нарушением функции печени (см. раздел «Противопоказания»).

Способ применения

Таблетки следует глотать целиком, запивая достаточным количеством жидкости (например, стаканом воды). Таблетки не следует разжёвывать. Препарат рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время.

Дети

Безопасность и эффективность применения Аттенто® у детей и подростков (в возрасте до 18 лет) не изучались. Данные отсутствуют.

Передозировка.

Симптомы

Случаев передозировки препарата Аттенто® не зарегистрировано. Наиболее вероятными эффектами передозировки олмесартана медоксомила являются гипотензия и тахикардия; также возможна брадикардия при парасимпатической стимуляции (вагусе). Передозировка амлодипина может привести к чрезмерному расширению периферических сосудов, что сопровождается выраженным снижением артериального давления и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Имеются сообщения о длительной тяжёлой генерализованной гипотензии, доходящей до шока с летальным исходом.

Редко сообщали о некардиогенном отёке лёгких как осложнении передозировки амлодипина, который может проявляться с отсроченным началом (через 24–48 часов после приёма) и требовать искусственной вентиляции лёгких.

Ранние реанимационные мероприятия (включая перегрузку жидкостью) для поддержания перфузии и сердечного выброса могут быть провоцирующими факторами.

Лечение

Если препарат был принят недавно, показано промывание желудка. У здоровых добровольцев приём активированного угля немедленно или в течение 2 часов после приёма амлодипина внутрь значительно снижает всасывание этого вещества.

При возникновении клинически значимой гипотензии в результате передозировки Аттенто® требуется активная поддержка сердечно-сосудистой системы, включая тщательный мониторинг функции сердца и лёгких, приподнятое положение нижних конечностей, контроль объёма циркулирующей крови и диуреза. Для восстановления сосудистого тонуса и артериального давления может быть полезным применение сосудосуживающих средств при отсутствии противопоказаний. Для устранения блокады кальциевых каналов рекомендуется внутривенное введение глюконата кальция.

Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками плазмы крови, его выведение с помощью диализа маловероятно. Информация о возможности выведения олмесартана с помощью диализа отсутствует.

Побочные реакции.

Аттенто®

Наиболее частыми побочными реакциями, возникавшими при применении препарата Аттенто®, были периферические отёки (11,3 %), головная боль (5,3 %) и головокружение (4,5 %).

Побочные реакции, наблюдавшиеся при применении Аттенто® в ходе клинических исследований и поствакцинальных исследований безопасности, а также побочные реакции, о которых поступали спонтанные сообщения, представлены в приведённой ниже таблице. Кроме этого, в таблице указаны побочные реакции, наблюдавшиеся при применении каждого из действующих компонентов препарата по отдельности (олмесартана медоксомила и амлодипина) с учётом их установленного профиля безопасности.

Для классификации частоты возникновения побочных реакций использовалась следующая терминология: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000); не установлено (частоту установить невозможно по имеющимся данным).

Органы или системы органов (по MedDRA)	Побочные реакции	Частота
		Комбинация олмесартана и амлодипина	Олмесартан	Амлодипин
Со стороны крови и лимфатической системы	Лейкопения			Очень редко
	Тромбоцитопения		Нечасто	Очень редко
Со стороны иммунной системы	Аллергические реакции/реакции повышенной чувствительности	Редко		Очень редко
	Анафилактическая реакция		Нечасто
Нарушения обмена веществ и питания	Гипергликемия			Очень редко
	Гиперкалиемия	Нечасто	Редко
	Гипертриглицеридемия		Часто
	Гиперурикемия		Часто
Со стороны психики	Спутанность сознания			Редко
	Депрессия			Нечасто
	Бессонница			Нечасто
	Раздражительность			Нечасто
	Снижение либидо	Нечасто
	Изменение настроения, включая состояние тревожности			Нечасто
Со стороны нервной системы	Головокружение	Часто	Часто	Часто
	Дисгевзия			Нечасто
	Головная боль	Часто	Часто	Часто (особенно в начале лечения)
	Гипертонус			Очень редко
	Гипестезия	Нечасто		Нечасто
	Сонливость	Нечасто
	Парестезия	Нечасто		Нечасто
	Периферическая нейропатия			Очень редко
	Постуральное головокружение	Нечасто
	Нарушение сна			Нечасто
	Сонливость			Часто
	Синкопе	Редко		Нечасто
	Тремор			Нечасто
	Экстрапирамидные расстройства			Неизвестно
Со стороны органов зрения	Нарушение зрения (включая диплопию)			Часто
Со стороны органов слуха и равновесия	Шум в ушах			Нечасто
	Головокружение	Нечасто	Нечасто
Со стороны сердца	Стенокардия		Нечасто	Нечасто (включая ее обострение)
	Аритмии (включая брадикардию, желудочковую тахикардию, мерцательную аритмию)			Нечасто
	Инфаркт миокарда			Очень редко
	Усиленное сердцебиение	Нечасто		Часто
	Тахикардия	Нечасто
Со стороны сосудов	Артериальная гипотензия	Нечасто	Редко	Нечасто
	Ортостатическая гипотензия	Нечасто
	Приливы	Редко		Часто
	Васкулит			Очень редко
Со стороны дыхательной системы	Бронхит		Часто
	Кашель	Нечасто	Часто	Нечасто
	Одышка	Нечасто		Часто
	Фарингит		Часто
	Ринит		Часто	Нечасто
Со стороны пищеварительной системы	Боль в животе		Часто	Часто
	Нарушение функции кишечника (включая запор и диарею)			Часто
	Запор	Нечасто
	Диарея	Нечасто	Часто
	Сухость во рту	Нечасто		Нечасто
	Диспепсия	Нечасто	Часто	Часто
	Гастрит			Очень редко
	Гастроэнтерит		Часто
	Гиперплазия десен			Очень редко
	Тошнота	Нечасто	Часто	Часто
	Панкреатит			Очень редко
	Боль в верхней части живота	Нечасто
	Рвота	Нечасто	Нечасто	Нечасто
	Ангионевротический отек кишечника		Редко
	Спрю-подобная энтеропатия (см. раздел «Особенности применения»)		Очень редко

Со стороны печени и желчевыводящих путей	Повышение уровня ферментов печени		Часто	Очень редко (в большинстве случаев на фоне холестаза)
	Гепатит			Очень редко
	Желтуха			Очень редко
	Аутоиммунный гепатит*		Неизвестно
Со стороны кожи и её производных	Алопеция			Нечасто
	Ангионевротический отек		Редко	Очень редко
	Аллергический дерматит		Нечасто
	Полиморфная эритема			Очень редко
	Экзантема		Нечасто	Нечасто
	Эксфолиативный дерматит			Очень редко
	Повышенное потоотделение			Нечасто
	Фотосенсибилизация			Очень редко
	Зуд		Нечасто	Нечасто
	Геморрагические высыпания			Нечасто
	Отек Квинке			Очень редко
	Высыпания	Нечасто	Нечасто	Нечасто
	Изменение цвета кожи			Нечасто
	Синдром Стивенса – Джонсона			Очень редко
	Токсический эпидермальный некролиз			Неизвестно
	Крапивница	Редко	Нечасто	Нечасто
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани	Отек голеней			Часто
	Артралгия			Нечасто
	Артрит		Часто
	Боль в спине	Нечасто	Часто	Нечасто
	Мышечный спазм	Нечасто	Редко	Часто
	Миалгия		Нечасто	Нечасто
	Боль в конечностях	Нечасто
	Боль в костях		Часто
Со стороны почек и мочевыводящих путей	Острая почечная недостаточность		Редко
	Гематурия		Часто
	Учащение мочеиспускания			Нечасто
	Нарушение мочеотделения			Нечасто
	Никтурия			Нечасто
	Поллакиурия	Нечасто
	Почечная недостаточность		Редко
	Инфекции мочевыводящих путей		Часто
Со стороны половой системы и молочных желез	Эректильная дисфункция/импотенция	Нечасто		Нечасто
	Гинекомастия			Нечасто
Общие нарушения	Астения	Нечасто	Нечасто	Часто
	Боль в области грудной клетки		Часто	Нечасто
	Отек лица	Редко	Нечасто
	Утомляемость	Часто	Часто	Часто
	Гриппоподобные состояния		Часто
	Сонливость		Редко
	Недомогание		Нечасто	Нечасто
	Отек	Часто		Очень часто
	Боль		Часто	Нечасто
	Периферический отек	Часто	Часто
	Отек мягких тканей	Часто
Результаты дополнительных исследований	Повышение уровня креатинина в крови	Нечасто	Редко
	Повышение уровня креатинфосфокиназы в крови		Часто
	Снижение уровня калия в крови	Нечасто
	Повышение уровня мочевины в крови		Часто
	Повышение уровня мочевой кислоты в крови	Нечасто
	Повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в крови	Нечасто
	Снижение массы тела			Нечасто
	Увеличение массы тела			Нечасто

* В пострегистрационный период сообщалось о случаях развития аутоиммунного гепатита с латентным периодом от нескольких месяцев до лет, которые обратимы после отмены олмесартана.

Сообщалось о нескольких случаях рабдомиолиза, временная связь которого с приемом блокаторов рецепторов ангиотензина II была установлена. У пациентов, принимавших амлодипин, сообщалось о нескольких случаях развития экстрапирамидных расстройств.

Сообщение о возможных нежелательных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинские и фармацевтические работники, а также пациенты или их законные представители должны сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

5 лет.

Условия хранения.

Специальные условия хранения не требуются.

Упаковка.

По 14 таблеток в блистере; по 1 или по 2 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производители.

Дайтчи Сандио Европ ГмбХ.

БЕРЛИН-ХЕМИ АГ.

Лабораториос Менарини С.А.

Местонахождение производителей и адреса мест осуществления их деятельности.

Луипольдштрассе 1, 85276 Пфафенхофен, Германия.

Глиникер Вег 125, 12489 Берлин, Германия.

Альфонс ХII, 587, Бадалона, Барселона, 08918, Испания.

Заявитель.

Менарини Интернешнл Оперейшнс Люксембург С.А.

Местонахождение заявителя.

1, Авеню де ла Гар, L-1611 Люксембург, Люксембург.

По лицензии компании Дайтчи Сандио Европ ГмбХ.