Амприл

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства Амприл® (Ampril®)

Состав:

действующее вещество: рамиприл;

1 таблетка содержит рамиприла 1,25 мг или 2,5 мг, или 5 мг, или 10 мг;

вспомогательные вещества:

таблетки по 1,25 мг и 10 мг: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, крахмал прежелатинизированный, натрия стеарилфумарат;

таблетки по 2,5 мг: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, крахмал прежелатинизированный, натрия стеарилфумарат, Pigment Blend PB 22886 Yellow (содержит лактозы моногидрат, оксид железа желтый (Е 172));

таблетки по 5 мг: натрия гидрокарбонат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, крахмал прежелатинизированный, натрия стеарилфумарат, Pigment blend PB 24899 Pink (содержит лактозы моногидрат, оксид железа желтый (Е 172), оксид железа красный (Е 172)).

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки по 1,25 мг – овальные, плоские таблетки без оболочки, белого или почти белого цвета;

таблетки по 2,5 мг – овальные, плоские таблетки без оболочки, желтого цвета;

таблетки по 5 мг – овальные, плоские таблетки без оболочки, розового цвета;

таблетки по 10 мг – овальные, плоские таблетки без оболочки, белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Рамиприл. Код АТХ С09А А05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Рамиприл относится к пролекарствам; после всасывания в организме он расщепляется в печени с образованием рамиприлата. Рамиприлат — это мощный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) длительного действия. АПФ катализирует превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество — ангиотензин II. АПФ также аналогичен кининазе — ферменту, катализирующему распад брадикинина. Ингибирование активности АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II, повышению активности ренина в плазме крови, усилению действия брадикинина и снижению секреции альдостерона. Последнее может вызвать повышение уровня калия в сыворотке крови.

У пациентов с артериальной гипертензией антигипертензивное и гемодинамическое действие рамиприла обусловлено расширением резистентных сосудов и снижением общего периферического сопротивления сосудов, в результате чего постепенно снижается артериальное давление. Частота сердечных сокращений, как правило, не изменяется. При длительном лечении происходит уменьшение гипертрофии левого желудочка без влияния на функцию сердца. Гипотензивное действие после однократного приема проявляется через 1–2 часа после приема, достигает максимума в течение 3–6 часов и обычно сохраняется в течение 24 часов. Рамиприл также эффективен для лечения хронической сердечной недостаточности. У пациентов с клиническими признаками хронической сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда он уменьшает риск внезапной смерти, прогрессирования сердечной недостаточности до тяжелой или стойкой формы и снижает частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Согласно опубликованным данным, рамиприл значительно снижает частоту инфаркта миокарда, инсультов и уменьшает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, активная стадия ишемической болезни сердца, перенесенный инсульт или заболевания периферических сосудов) или сахарным диабетом, у которых имеется по крайней мере один дополнительный фактор риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышенный общий уровень холестерина, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, курение). Препарат также снижает общую смертность и потребность в реваскуляризации, а также замедляет развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности. У пациентов с сахарным диабетом, а также у других больных рамиприл значительно снижает вероятность возникновения микроальбуминурии и риск развития нефропатии. Эти эффекты наблюдаются у пациентов с нормальным или повышенным артериальным давлением.

Фармакокинетика.

Рамиприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Абсорбция составляет 50–60 % и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в сыворотке крови (Cmax) достигается в течение 1 часа. Период полувыведения рамиприла составляет 1 час.

Рамиприл метаболизируется в печени. Основным метаболитом является рамиприлат, который как ингибитор АПФ в 6 раз сильнее, чем рамиприл. Кроме рамиприлата были также обнаружены неактивные метаболиты (дикетопиперазиновый эфир и кислота, а также их соединения).

Максимальная концентрация рамиприлата в сыворотке крови достигается через 2–4 часа после приема, стабильная концентрация в сыворотке крови достигается через 4 дня.

Около 73 % рамиприла и 56 % рамиприлата связываются с белками сыворотки крови.

Рамиприл и рамиприлат выводятся в основном с мочой (примерно 60 %), преимущественно в виде метаболитов, и менее 2 % от принятой дозы выводится в неизмененном виде.

Рамиприлат выводится многостадийно. После введения рамиприла в терапевтической дозе конечный период полувыведения составляет от 13 до 17 часов.

Исследования на животных показали, что этот препарат проникает в грудное молоко.

Исследования у здоровых добровольцев в возрасте от 65 до 76 лет показали, что кинетика рамиприла и рамиприлата у этой группы такая же, как и у молодых здоровых добровольцев.

У пациентов с почечной недостаточностью выведение рамиприла, рамиприлата и их метаболитов замедляется, поэтому дозировку рамиприла необходимо корректировать в зависимости от функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»).

У пациентов с печеночной недостаточностью (возможно, вследствие снижения активности печеночных эстераз) метаболическое превращение рамиприла в рамиприлат может замедляться, а концентрация рамиприла в сыворотке крови — повышаться (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Клинические характеристики.

Показания.

• Лечение артериальной гипертензии.

• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: снижение частоты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с:

• выраженным атеротромботическим сердечно-сосудистым заболеванием (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний периферических сосудов) или

• сахарным диабетом, имеющих по крайней мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. раздел «Фармакодинамика»).

• Лечение заболеваний почек:

• начальная диабетическая гломерулонефропатия, подтверждённая наличием микроальбуминурии;

• выраженная диабетическая гломерулонефропатия, подтверждённая наличием макропротеинурии, у пациентов, имеющих по крайней мере один фактор сердечно-сосудистого риска (см. раздел «Фармакодинамика»);

• выраженная недиабетическая гломерулонефропатия, подтверждённая наличием макропротеинурии ≥ 3 г в сутки (см. раздел «Фармакодинамика»).

• Лечение сердечной недостаточности, сопровождающейся клиническими проявлениями.

• Вторичная профилактика после перенесённого острого инфаркта миокарда: снижение смертности в острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при условии начала лечения более чем через 48 часов после возникновения острого инфаркта миокарда.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любой из вспомогательных веществ препарата, или к другим ингибиторам АПФ (см. раздел «Состав»).
• Наличие в анамнезе ангионевротического отёка (наследственного, идиопатического или ранее перенесённого на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II).
• Выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии при наличии единственной функционирующей почки.
• Беременность или женщины, планирующие беременность (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Рамиприл не следует применять пациентам с артериальной гипотензией или гемодинамически нестабильными состояниями.
• Совместное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) (см. разделы «Фармакодинамика» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Совместное применение с сакубригилом/валсартаном из-за повышенного риска ангионевротического отёка. Препарат не следует применять в течение 36 часов после перехода на или с сакубригил/валсартан — препарат, содержащий ингибитор неприлизина (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).
• Необходимо избегать одновременного применения ингибиторов АПФ и экстракорпоральных методов лечения, приводящих к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку такое применение может привести к анафилактоидным реакциям тяжёлой степени (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Данные клинических исследований показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путём комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирену связана с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением только одного лекарственного средства, влияющего на РААС (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Противопоказанные комбинации

Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубригилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска возникновения ангионевротического отёка (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Методы экстракорпоральной терапии, при которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определённых мембран с высокой интенсивностью потока (например, мембран из полиакрилонитрила) и аферез липопротеинов низкой плотности с применением декстрана сульфата — из-за повышенного риска развития тяжёлых анафилактоидных реакций (см. раздел «Противопоказания»). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос об использовании другой диализной мембраны или применения другого класса антигипертензивных средств.

Комбинированное применение рамиприла с лекарственными средствами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или умеренно тяжёлыми нарушениями функции почек и не рекомендовано другим группам пациентов (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Комбинации, требующие предупредительных мер

Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин)

Хотя уровень калия в сыворотке крови обычно остаётся в пределах нормы, у некоторых пациентов, получающих рамиприл, может развиваться гиперкалиемия. Применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, триамтерена или амилорида), а также применение пищевых добавок или заменителей соли, содержащих калий, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Также следует соблюдать осторожность при совместном применении рамиприла с другими препаратами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, например, с триметопримом и ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик, подобно амилориду. Поэтому комбинация рамиприла с вышеуказанными препаратами не рекомендуется. Если вышеуказанные лекарственные средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Циклоспорин

При одновременном применении ингибиторов АПФ с циклоспорином может развиться гиперкалиемия. Рекомендуется контроль уровня калия в сыворотке крови.

Гепарин

Гиперкалиемия может развиваться при одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином. Рекомендуется контроль уровня калия в сыворотке крови.

Антигипертензивные лекарственные средства (например, диуретики) и другие вещества, способные снижать артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин)

Следует ожидать увеличения риска развития артериальной гипотензии (см. раздел «Особенности применения» относительно диуретиков).

Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например, изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут уменьшить антигипертензивный эффект препарата Амприл®

Рекомендуется тщательный контроль артериального давления.

Аллопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут вызывать изменения показателей крови

Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. раздел «Особенности применения»).

Соли лития

Ингибиторы АПФ могут уменьшить экскрецию лития, что может привести к увеличению токсичности лития. Необходимо тщательно контролировать уровень лития.

Противодиабетические средства, включая инсулин

Могут возникнуть гипогликемические реакции. Рекомендуется тщательный контроль уровня глюкозы в крови.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетилсалициловая кислота

Ожидается снижение антигипертензивного эффекта препарата Амприл®. Также одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском нарушения функции почек и увеличением уровня калия в крови.

Ингибиторы mTOR или ингибиторы DPP-IV

Повышенный риск ангионевротического отёка может возникнуть у пациентов, одновременно принимающих такие лекарственные средства, как ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. Начинать терапию следует с особой осторожностью (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы неприлизина (NEP)

Сообщалось о повышенном риске развития ангионевротического отёка при одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибиторов NEP, таких как рацекадотрил (см. раздел «Особенности применения»).

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)

У пациентов, одновременно принимающих ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), может повыситься риск развития гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»).

Соль

При чрезмерном потреблении соли возможно ослабление гипотензивного эффекта препарата.

Специфическая гипосенсибилизация

Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на укусы насекомых. Считается, что такой эффект может наблюдаться и в отношении других аллергенов.

Особенности применения.

Особые группы пациентов

Беременность

Лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, или антагонистами рецепторов ангиотензина II (AIIРА) не следует начинать во время беременности. Если антигипертензивная терапия всё же считается необходимой, пациенткам, планирующим беременность, следует перейти на альтернативное лечение препаратами, имеющими установленный профиль безопасности при применении во время беременности. Если во время лечения подтверждается беременность, применение ингибиторов АПФ / AIIРА следует немедленно прекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Двойная блокада РААС

Имеются достоверные данные о том, что одновременное применение ингибиторов АПФ, AIIРА или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая развитие острой почечной недостаточности). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Фармакодинамика» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Если терапия в виде такой двойной блокады рассматривается как абсолютно необходимая, она должна применяться только под наблюдением специалиста и при условии частого и тщательного контроля функции почек, содержания электролитов и уровня артериального давления.

Ингибиторы АПФ и AIIРА нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Пациентам с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) противопоказано одновременное применение алискирена и препарата Амприл® (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с высоким риском развития артериальной гипотензии

Пациенты со значительным повышением активности РААС

У пациентов со значительным повышением активности РААС существует риск внезапного значительного снижения артериального давления и нарушения функции почек вследствие ингибирования АПФ, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначается впервые или впервые повышается доза. Существенного повышения активности РААС, требующего медицинского наблюдения, включая постоянный контроль артериального давления, можно ожидать, например, у пациентов:

• с тяжелой артериальной гипертензией;
• с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
• с гемодинамически значимым препятствием притоку или оттоку крови из левого желудочка (например, со стенозом аортального или митрального клапана);
• с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;
• у которых имеется или может развиться дефицит жидкости или электролитов (включая пациентов, получающих диуретики);
• с циррозом печени и/или асцитом;
• которым проводятся обширные хирургические вмешательства или анестезия с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию.

Обычно рекомендуется коррекция дегидратации, гиповолемии или дефицита электролитов до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие меры следует применять с учетом риска развития перегрузки объемом).

У пациентов с нарушениями функции печени ответ на лечение препаратом Амприл® может быть усиленным или ослабленным. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени, сопровождающимся отеками и/или асцитом, активность РААС может быть существенно повышена; поэтому при лечении этих больных необходимо соблюдать особую осторожность.

Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда

Пациенты, у которых существует риск развития сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии

В начале терапии требуется особое медицинское наблюдение.

Пациенты пожилого возраста

См. раздел «Способ применения и дозы».

Хирургическое вмешательство

Если возможно, лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.

Контроль функции почек

Функцию почек необходимо оценивать до и во время лечения и корректировать дозу, особенно в первые недели терапии. Особенно тщательный контроль необходим пациентам с нарушениями функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»). Существует риск нарушения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после трансплантации почки, а также при поражении почечных сосудов, в том числе у пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Сообщалось о случаях ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и гортани у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл (см. раздел «Побочные реакции»).

Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека. Начинать применение сакубитрила/валсартана нельзя ранее чем через 36 часов после приема последней дозы рамиприла. Терапию рамиприлом нельзя начинать ранее чем через 36 часов после применения последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Совместное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптином повышает риск развития ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или без него), поэтому таким пациентам в начале терапии следует соблюдать особую осторожность (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При развитии ангионевротического отека прием рамиприла следует прекратить. Необходимо немедленно начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением не менее 12–24 часов и может быть выписан после полного исчезновения симптомов.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника (см. раздел «Побочные реакции»). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них).

Анафилактические реакции во время десенсибилизации

При применении ингибиторов АПФ возрастает вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены. Перед проведением десенсибилизации следует временно прекратить прием рамиприла.

Контроль электролитного баланса. Гиперкалиемия

Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, поскольку они подавляют выделение альдостерона. Эффект обычно незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. К группе риска по развитию гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, пациенты в возрасте 70 лет и старше, пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, пациенты, принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови (например, гепарин, триметоприм или ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, особенно антагонисты альдостерона или антагонисты рецепторов ангиотензина), или пациенты с такими состояниями, как дегидратация, острая декомпенсация сердечной недостаточности, метаболический ацидоз. Если совместное применение вышеуказанных препаратов считается целесообразным, рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в сыворотке крови и функцию почек (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Контроль электролитного баланса. Гипонатриемия

У некоторых пациентов, получавших рамиприл, наблюдался синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ) с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать уровень натрия в сыворотке крови у лиц пожилого возраста и у других пациентов, имеющих риск развития гипонатриемии.

Нейтропения/агранулоцитоз

Редко наблюдались случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии. Также сообщалось о подавлении функции костного мозга. С целью выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и у пациентов с нарушениями функции почек, сопутствующим коллагенозом (например, при системной красной волчанке или склеродермии) или у тех, кто принимает другие лекарственные средства, которые могут вызывать изменения показателей крови (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Этнические различия

Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, гипотензивное действие рамиприла может быть менее выраженным у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может объясняться низким уровнем ренина в плазме крови у таких пациентов.

Кашель

При применении ингибиторов АПФ сообщалось о развитии кашля. Характерным является то, что кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля необходимо помнить о возможности его возникновения вследствие применения ингибиторов АПФ.

Вспомогательные вещества

Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует применять пациентам с редкими наследственными нарушениями галактозной недостаточности или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Препарат не следует применять беременным или женщинам, планирующим беременность.

Если во время лечения рамиприлом подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и, при необходимости, назначить терапию другим лекарственным средством, разрешенным для применения при беременности.

Период кормления грудью

В связи с недостаточным количеством информации о применении рамиприла (см. раздел «Фармакокинетика») не рекомендуется назначать препарат женщинам, кормящим грудью; предпочтительно использовать другие лекарственные средства, применение которых считается безопасным, особенно при кормлении новорожденных или недоношенных детей.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Некоторые побочные реакции (определенные симптомы снижения артериального давления, например головокружение или вертиго) могут влиять на способность управлять автомобилем или другими механизмами. Пациентам необходимо посоветовать не управлять автотранспортом или другими механизмами, пока они не выяснят свою реакцию на лечение.

Способ применения и дозы.

Дозировка и продолжительность лечения зависят от состояния пациента, необходимости сопутствующей терапии и всегда определяются врачом.

Препарат рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время. Препарат можно принимать независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на его биодоступность (см. раздел «Фармакокинетика»).

Таблетки следует глотать целиком, запивая водой (примерно ½ стакана). Их нельзя жевать или измельчать.

Взрослые

Пациенты, принимающие диуретики

В начале лечения препаратом может возникнуть артериальная гипотензия, развитие которой более вероятно у пациентов, одновременно принимающих диуретики. В таких случаях рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку у таких пациентов возможно снижение объема циркулирующей крови и/или количества электролитов.

Желательно прекратить применение диуретика за 2–3 дня до начала лечения рамиприлом, если это возможно (см. раздел «Особенности применения»).

У пациентов с артериальной гипертензией, которым нельзя отменить диуретик, лечение рамиприлом следует начинать с дозы 1,25 мг. Необходимо тщательно контролировать функции почек и уровень калия в крови. Последующую дозировку препарата следует корректировать в зависимости от целевого уровня артериального давления.

Артериальная гипертензия

Дозу необходимо подбирать индивидуально в зависимости от особенностей состояния пациента (см. раздел «Особенности применения») и результатов контрольных измерений артериального давления. Рамиприл можно применять как монотерапию или в комбинации с другими классами антигипертензивных лекарственных средств (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания», «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Начальная доза. Терапию следует начинать постепенно, начиная с рекомендованной начальной дозы 2,5 мг 1 раз в сутки.

У пациентов со значительной активацией РААС после приема начальной дозы может возникнуть значительное снижение артериального давления. Для таких пациентов рекомендованная начальная доза составляет 1,25 мг, и их лечение следует начинать под медицинским наблюдением (см. раздел «Особенности применения»).

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу можно удваивать каждые 2–4 недели до достижения целевого уровня артериального давления; максимальная доза препарата составляет 10 мг в сутки. Обычно препарат принимают 1 раз в сутки.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение дозу следует постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1–2 недели лечения, а затем — еще через 2–3 недели — увеличить ее до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.

Также необходимо обратить внимание на приведенную выше информацию о дозировке препарата для пациентов, получающих диуретики.

Лечение заболеваний почек

Пациенты с сахарным диабетом и микроальбуминурией

Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение дозу следует постепенно увеличивать. Через 2 недели лечения однократную суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг еще через 2 недели лечения.

Пациенты с сахарным диабетом и как минимум одним фактором сердечно-сосудистого риска

Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение дозу следует постепенно увеличивать. Через 1–2 недели лечения суточную дозу препарата рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем до 10 мг еще через 2–3 недели лечения. Целевая суточная доза составляет 10 мг.

Пациенты с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥ 3 г в сутки

Начальная доза. Рекомендованная начальная доза препарата составляет 1,25 мг 1 раз в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение дозу необходимо постепенно увеличивать. Через 2 недели лечения однократную суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг, а затем до 5 мг еще через 2 недели лечения.

Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями

Начальная доза. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендованная начальная доза составляет 1,25 мг в сутки.

Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу препарата титруют путем ее удвоения каждые 1–2 недели до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно разделить дозу на 2 приема.

Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности

Начальная доза. Через 48 часов после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых клинически и гемодинамически стабильно, назначают начальную дозу 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг переносится плохо, следует применять дозу 1,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 мг и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить.

Также см. приведенную выше информацию о дозировке препарата для пациентов, получающих диуретики.

Титрование дозы и поддерживающая доза. В дальнейшем суточную дозу повышают путем ее удвоения с интервалом 1–3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки.

Когда это возможно, поддерживающую суточную дозу следует распределять на 2 приема.

Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Опыт лечения пациентов с тяжелой (IV функциональный класс по критериям NYHA (New York Heart Association)) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда до настоящего времени недостаточен. Если все же принято решение о лечении таких пациентов, рекомендуется начинать терапию с дозы 1,25 мг 1 раз в сутки, и любое ее увеличение проводить с особой осторожностью.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушениями функции почек

Суточная доза для пациентов с нарушениями функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. раздел «Фармакокинетика»):

• если клиренс креатинина составляет ≥ 60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг в сутки) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг;
• если клиренс креатинина составляет 30–60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг в сутки) нет, а максимальная суточная доза — 5 мг;
• если клиренс креатинина составляет 10–30 мл/мин, начальная суточная доза составляет 1,25 мг в сутки, а максимальная суточная доза — 5 мг;
• пациенты с артериальной гипертензией, находящиеся на гемодиализе: при гемодиализе рамиприл выводится в незначительной степени; начальная доза составляет 1,25 мг, а максимальная суточная доза — 5 мг; препарат следует принимать через несколько часов после проведения гемодиализа.

Пациенты с нарушениями функции печени (см. раздел «Фармакокинетика»)

Терапию следует начинать под тщательным медицинским наблюдением, а максимальная суточная доза препарата должна составлять 2,5 мг.

Пациенты пожилого возраста

Начальная доза должна быть ниже, а дальнейшее титрование дозы следует проводить более постепенно в связи с повышенной вероятностью возникновения нежелательных эффектов, особенно у очень пожилых и ослабленных пациентов. В таких случаях необходимо назначать более низкую начальную дозу — 1,25 мг рамиприла.

Дети.

Рамиприл не рекомендуется применять детям (до 18 лет), поскольку безопасность и эффективность применения рамиприла у таких пациентов не установлена.

Передозировка.

Передозировка может вызвать чрезмерную периферическую вазодилатацию (сопровождающуюся выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, нарушение электролитного баланса и почечную недостаточность.

При появлении гипотензии пациента необходимо перевести в горизонтальное положение, голову опустить на низкую подушку, ноги — приподнять. При необходимости рекомендуется увеличить объем плазмы путем введения 0,9 % раствора хлорида натрия. После приема большого количества таблеток рекомендуется промывание желудка и введение адсорбентов и сульфата натрия (в первые 30 минут, если возможно). Необходимо тщательно контролировать артериальное давление, функции почек и уровень калия в сыворотке крови. При гипотензии, помимо компенсации объема и солей, возможно введение агонистов α1-адренергических рецепторов (например, норадреналина, допамина) и ангиотензина II (ангиотензинамида).

Эффективность диализа при интоксикации не доказана.

Побочные реакции.

Профиль безопасности рамиприла включает данные о постоянном кашле и реакциях, вызванных артериальной гипотензией. К серьезным побочным реакциям относятся ангионевротический отек, гиперкалиемия, нарушения функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи, нейтропения/агранулоцитоз.

Побочные реакции распределены по органам и системам и частоте возникновения: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1 000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1 000); очень редко (<1/10 000); неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным). В каждой группе побочные явления представлены в порядке уменьшения степени их тяжести.

Таблица.

Класс системы органов/нарушения	Побочные реакции по частоте
	Часто	Нечасто	Редко	Очень редко	Неизвестно
Со стороны сердца		Ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда; тахикардия; аритмия; ощущение усиленного сердцебиения; периферические отеки
Со стороны крови и лимфатической системы		Эозинофилия	Снижение количества лейкоцитов (включая нейтропению или агранулоцитоз), снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, снижение количества тромбоцитов		Недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия
Со стороны нервной системы	Головная боль, головокружение	Вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия	Тремор, нарушение равновесия		Церебральная ишемия, включая ишемический инсульт и транзиторную ишемическую атаку; нарушение психомоторных функций; ощущение жжения; паросмия
Со стороны органов зрения		Нарушение зрения, включая нечеткость зрения	Конъюнктивит
Со стороны органов слуха и лабиринта			Нарушение слуха, шум/звон в ушах
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения	Непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка	Бронхоспазм, включая обострение астмы; заложенность носа
Со стороны желудочно-кишечного тракта	Воспалительные явления в желудочно-кишечном тракте, нарушения пищеварения, дискомфорт в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота	Панкреатит (в отдельных случаях сообщалось о летальных исходах исключительно при применении ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхней части живота, в т.ч. ассоциированная с гастритом, запором, сухостью во рту	Глоссит		Афтозный стоматит
Со стороны почек и мочевыводящих путей		Нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность; увеличение мочеотделения, ухудшение течения фоновой протеинурии, повышение уровня мочевины в крови; повышение уровня креатинина в крови
Со стороны кожи и подкожных тканей	Высыпания, в частности макулопапулезные	Ангионевротический отек; в крайне редких случаях — обструкция дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, которая может привести к летальному исходу; зуд, гипергидроз	Эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис	Реакция фоточувствительности	Токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса–Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза, псориатический дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энтэмия, алопеция
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани	Спазмы мышц, миалгия	Артралгия
Со стороны эндокринной системы					СНСАГ
Со стороны обмена веществ и питания	Повышение уровня калия в крови	Анорексия, снижение аппетита			Снижение уровня натрия в крови
Со стороны сосудов	Артериальная гипотензия, ортостатическое снижение артериального давления, синкопе	Приливы	Стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит		Феномен Рейно
Общие нарушения	Боль в груди, утомляемость	Пирексия	Астения
Со стороны иммунной системы					Анафилактические или анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител
Со стороны печени и желчевыводящих путей		Повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгированного билирубина	Холестатическая желтуха, поражение печеночных клеток		Острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в крайне редких случаях — с летальным исходом)
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез		Транзиторная эректильная импотенция, снижение либидо			Гинекомастия
Со стороны психики		Подавленное настроение, тревожность, нервозность, беспокойство, нарушение сна, включая сонливость	Состояние спутанности сознания		Нарушение внимания

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет обеспечивать непрерывное наблюдение за соотношением «польза/риск» лекарственного средства. Специалисты в области здравоохранения обязаны сообщать информацию о любых предполагаемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке для защиты от влаги. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 10 таблеток в блистере; по 1, 3, 6 или 9 блистеров в картонной коробке;

по 7 таблеток в блистере; по 2, 4, 8, 12 или 14 блистеров в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. КРКА, д.д., Ново место, Словения/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Шмарьешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.