INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU VIVAYRA

Skład:

substancja czynna: cytrynian sildenafilu;

1 tabletka żująca zawiera 50 mg sildenafilu w postaci cytrynianu sildenafilu 70,24 mg lub

1 tabletka żująca zawiera 100 mg sildenafilu w postaci cytrynianu sildenafilu 140,48 mg;

substancje pomocnicze: polakrylin potasu; stearyna magnezu; dwutlenek krzemu bezwodny koloidalny; aspartam (E 951); sodowa croscarmelozoza; napaw miętowy pieprzowy; laktoza jednowodna; powidon K-30.

Postać leku. Tabletki żujące.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: trójkątne, dwuwypukłe tabletki o białej barwie z tłoczonym oznaczeniem „50” lub „100” po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki stosowane w zaburzeniach erekcji. Sildenafil. Kod ATC G04B E03.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Sildenafil to lek do stosowania doustnego, przeznaczony do leczenia zaburzeń erekcji. Podczas pobudzenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erekcyjną, zwiększając przepływ krwi do penisa.

Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych podczas pobudzenia seksualnego. Uwalniane NO aktywuje enzym guanylotransferazę, co stymuluje wzrost poziomu cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), powodując rozluźnienie mięśni gładkich ciał jamistych i sprzyjając napływowi krwi.

Sildenafil jest silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozpad cGMP. Działanie sildenafilu na erekcję ma charakter obwodowy. Sildenafil nie wykazuje bezpośredniego efektu rozkurczowego na izolowane ludzkie ciała jamiste, ale silnie wzmacnia działanie rozkurczowe NO na ten typ tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, hamowanie PDE5 przez sildenafil prowadzi do wzrostu poziomu cGMP w ciałach jamistych. W związku z tym, aby po podaniu sildenafilu wystąpił wymagany efekt farmakologiczny, konieczne jest pobudzenie seksualne.

Badania in vitro wykazały, że sildenafil charakteryzuje się selektywnością wobec PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Działanie sildenafilu na PDE5 jest silniejsze niż na inne znane fosfodiesterazy. Jest ono 10-krotnie silniejsze niż działanie na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. Po podaniu maksymalnych zalecanych dawek, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 80-krotnie wyższa niż wobec PDE1, 700-krotnie wyższa niż wobec PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 i PDE11. W szczególności, selektywność sildenafilu wobec PDE5 jest 4000-krotnie wyższa niż wobec PDE3 – izoformy cAMP-specyficznej fosfodiesterazy, która uczestniczy w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Sildenafil jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenia w osoczu osiągane są w ciągu 30–120 minut (z medianą 60 minut) po doustnym podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność po doustnym podaniu wynosi 41 % (w zakresie od 25 do 63 %). W zalecanych zakresach dawek (od 25 do 100 mg) pole pod krzywą stężenie-czas (AUC) oraz maksymalne stężenie (Cmax) sildenafilu po podaniu doustnym wzrastają proporcjonalnie do dawki.

Podczas przyjmowania sildenafilu wraz z posiłkiem stopień wchłaniania jest obniżony, co prowadzi do średniego wydłużenia czasu do osiągnięcia maksymalnego stężenia (Tmax) do 60 minut oraz średniego obniżenia Cmax o 29 %.

Rozkład. Średni objętość rozkładu w stanie równowagi (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym doustnym podaniu sildenafilu w dawce 100 mg średnie maksymalne całkowite stężenie ogólnopłazmatyczne sildenafilu wynosi około 440 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Ponieważ wiązanie sildenafilu i jego głównego metabolitu N-demetyleowego z białkami osocza krwi wynosi 96 %, średnie maksymalne stężenie wolnego sildenafilu w osoczu osiąga 18 ng/ml (38 nmol). Stopień wiązania z białkami osocza krwi nie zależy od ogólnych stężeń sildenafilu.

U zdrowych ochotników, którzy jednorazowo przyjęli sildenafil w dawce 100 mg, po 90 minutach w ejakulacie wykryto mniej niż 0,0002 % (średnio 188 ng) podanej dawki.

Biota transformacja. Metabolizm sildenafilu zachodzi głównie przy udziale wątrobowych izoenzymów mikrosomalnych CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga uboczna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku demetylacji N sildenafilu. Selektywność metabolitu wobec PDE5 jest porównywalna z selektywnością sildenafilu, a aktywność metabolitu wobec PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji wyjściowej. Stężenia plazmatyczne tego metabolitu wynoszą około 40 % stężeń sildenafilu w osoczu krwi. Metabolit N-demetyleowany ulega dalszej transformacji metabolicznej, a jego okres półwyprowadzenia wynosi około 4 godziny.

Wydalanie. Całkowity klirens sildenafilu wynosi 41 l/h, co powoduje okres półwyprowadzenia trwający 3–5 godziny. Zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnym, wydalanie sildenafilu w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej doustnie dawki) i w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej doustnie dawki).

Farmakokinetyka u szczególnych grup pacjentów.

Pacjenci starsi. U zdrowych ochotników w wieku podeszłym (powyżej 65 roku życia) zaobserwowano obniżenie klirensu sildenafilu, co prowadziło do wzrostu stężeń plazmatycznych sildenafilu i jego aktywnego metabolitu N-demetyleowego o około 90 % w porównaniu do odpowiednich stężeń u młodszych zdrowych ochotników (wiek 18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza krwi, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sildenafilu w osoczu wynosił około 40 %.

Niewydolność nerek. U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek w stopniu lekkim i umiarkowanym (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) farmakokinetyka sildenafilu po jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg pozostała niezmieniona. Średnie wartości AUC i Cmax metabolitu N-demetyleowego były wyższe o 126 % i 73 % odpowiednio w porównaniu z wartościami u ochotników w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednak z powodu dużej indywidualnej zmienności, różnice te nie były statystycznie istotne.

U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do średniego wzrostu AUC i Cmax o 100 % i 88 % odpowiednio w porównaniu z ochotnikami w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC i Cmax metabolitu N-demetyleowego istotnie wzrosły – o 200 % i 79 % odpowiednio.

Niewydolność wątroby. U ochotników z marskością wątroby w stopniu lekkim i umiarkowanym (klasa A i B według klasyfikacji Childa–Pugha) klirens sildenafilu był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC o 84 % i Cmax o 47 % w porównaniu z ochotnikami w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyka sildenafilu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie była badana.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Preparat wskazany jest mężczyznom z dysfunkcją erektilną, definiowaną jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji penisa niezbędnego do pomyślnej współżytki.

Do skutecznego działania leku wymagane jest podniecenie seksualne.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych preparatu.
Jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu (np. nitrytem amylu) lub z nitratami w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane, ponieważ znane jest działanie sildenafilu na szlaki metabolizmu NO/cGMP oraz potencjalne nasilenie hipotensyjnego działania nitratów.
Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym sildenafilu) z agonistami cyklazy guanylowej, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).
Stany, w których nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub niewydolność serca w zaawansowanym stopniu).
Utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy stan ten jest związany z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5, czy nie.
Obecność takich chorób jak: upośledzenie funkcji wątroby w ciężkim stopniu, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mmHg), niedawno przebyty wylew mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinosis pigmentosa (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesteraz siatkówki) – ponieważ bezpieczeństwo stosowania sildenafilu nie zostało zbadane w przypadku tych chorób.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Wpływ innych leków na sildenafil

Badania in vitro

Metabolizm sildenafilu odbywa się głównie za pośrednictwem izoformy 3A4 (główna droga) oraz izoformy 2C9 (droga uboczna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens sildenafilu, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens sildenafilu.

Badania in vivo

Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu sildenafilu przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cyklotymidyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i inhibitorów CYP3A4 nie zaobserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej sildenafilu 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg 2 razy dziennie) oraz sildenafilu (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 300% (4-krotnie) oraz wzrostu AUC plazmatycznego sildenafilu o 1000% (11-krotnie). Po 24 godzinach stężenia plazmatyczne sildenafilu nadal wynosiły około 200 ng/ml, w porównaniu do około 5 ng/ml charakterystycznego dla stosowania samego sildenafilu, co odpowiada istotnemu wpływowi rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Sildenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); w każdym przypadku maksymalna dawka sildenafilu nie powinna przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV saquinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg 3 razy dziennie) oraz sildenafilu (100 mg pojedynczo) prowadziło do wzrostu Cmax sildenafilu o 140% oraz zwiększenia AUC sildenafilu o 210%. Nie zaobserwowano wpływu sildenafilu na farmakokinetykę saquinawiru (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Oczekuje się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą wywierać silniejszy wpływ.

Przy stosowaniu sildenafilu (100 mg pojedynczo) oraz erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagowym (500 mg 2 razy dziennie przez 5 dni) zaobserwowano wzrost AUC sildenafilu o 182%. U zdrowych ochotników męskich nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg dziennie przez 3 dni) na AUC, Cmax, Tmax, stałą szybkości eliminacji oraz późniejszy okres półtrwania sildenafilu lub jego głównego krążącego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z sildenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do wzrostu stężenia plazmatycznego sildenafilu o 56%.

Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowany wzrost stężenia sildenafilu we krwi.

Pojedyncze stosowanie środków przeciwwskazowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność sildenafilu.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji ze wszystkimi lekami, dane analizy farmakokinetyki populacyjnej wykazały, że farmakokinetyka sildenafilu nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grup inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grup inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydów, diuretyków pętliowych i zatrzymujących potas, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ECA), antagonistów wapniowych, antagonistów β-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampicyna, barbiturany).

W trakcie badania z udziałem zdrowych ochotników męskich jednoczesne stosowanie antagonisty endoteliny bosentanu (umiarkowanego induktora CYP3A4, CYP2C9 i prawdopodobnie CYP2C19) w stanie równowagowym (125 mg 2 razy dziennie) oraz sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg 3 razy dziennie) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax sildenafilu odpowiednio o 62,6% i 55,4%. Dlatego jednoczesne stosowanie takich silnych induktorów CYP3A4, jak ryfampicyna, może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia sildenafilu we krwi.

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość poważnej interakcji z sildenafilem.

Wpływy sildenafilu na inne leki

Badania in vitro

Sildenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 oraz 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ maksymalne stężenia plazmatyczne sildenafilu wynoszą około 1 µmol, wpływ leku na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji między sildenafilem a takimi niespecyficznymi inhibitorami fosfodiesteraz, jak teofitylina i dipyrydamol.

Badania in vivo

Ponieważ znane jest działanie sildenafilu na metabolizm NO/cGMP, ustalono, że sildenafil potencjalnie nasila działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu lub z nitratami w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryocyguat. Badania przedkliniczne wykazały addytywne działanie obniżające ciśnienie tętnicze przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5.

U pacjentów uczestniczących w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5 (w tym z sildenafilem) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie sildenafilu i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej występowała w ciągu 4 godzin po podaniu sildenafilu (patrz sekcje „Szczególne wskazania dotyczące stosowania” i „Sposób stosowania i dawki”). W trakcie trzech badań specyficznych interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów doksazozyna (4 mg i 8 mg) oraz sildenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) były stosowane jednocześnie pacjentom z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, u których osiągnięto stabilizację stanu przy stosowaniu doksazozyny. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej o 7/7 mmHg, 9/5 mmHg, 8/4 mmHg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej o 6/6 mmHg, 11/4 mmHg, 4/5 mmHg odpowiednio. Przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu i doksazozyny u pacjentów, u których osiągnięto stabilizację stanu przy stosowaniu doksazozyny, czasem raportowano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych raportach opisano przypadki zawrotów głowy i stan przed omdleniem, ale bez omdlenia.

Nie zaobserwowano żadnych istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które są metabolizowane przez CYP2C9.

Sildenafil (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego przez kwas acetylosalicylowy (150 mg).

Sildenafil (50 mg) nie nasilał działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnim maksymalnym stężeniu etanolu we krwi wynoszącym 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących sildenafil nie zaobserwowano żadnych różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych, jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ECA, antagonisty angiotensyny II, leki przeciwciśnieniowe (rozkurczowe i działające centralnie), blokery neuronów adrenergicznych, blokery kanałów wapniowych oraz blokery α-adrenoreceptorów.

W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu sildenafilu (100 mg) i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mmHg. Odpowiadające obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wynosiło 7 mmHg. Te dodatkowe obniżenia ciśnienia tętniczego były porównywalne z obserwowanymi przy stosowaniu samego sildenafilu u zdrowych ochotników.

Sildenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV saquinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników męskich stosowanie sildenafilu w stanie równowagowym (80 mg 3 razy dziennie) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg 2 razy dziennie) odpowiednio o 49,8% i 42%.

Dodanie pojedynczej dawki sildenafilu do sakubitrylu/valsartanu w stanie równowagowym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się ze znacznie większym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z przyjmowaniem samego sakubitrylu/valsartanu. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu stosowania sildenafilu u pacjentów leczonych sakubitrylem/valsartanem.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Przed rozpoczęciem leczenia należy zebrać wywiad medyczny i przeprowadzić badanie fizykalne w celu rozpoznania dysfunkcji erektylnej oraz ustalenia jej możliwych przyczyn.

Faktory ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia dysfunkcji erektylnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wywiera działanie naczyniorozkurczowe, które objawia się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego. Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może negatywnie wpłynąć na pacjentów z pewnymi chorobami współistniejącymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów wrażliwych na działanie wazodylatacyjne należą pacjenci z obturacją drogu odpływu z lewej komory (np. zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna) oraz pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wieloukładowej, jednym z objawów którego jest ciężkie zaburzenie regulacji ciśnienia tętniczego ze strony układu nerwowego autonomicznego.

Sildenafil potencjalnie nasila działanie hipotensyjne nitratów (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

W okresie pogwarancyjnym zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, udary mózgu, przejściowe ataki niedokrwienne, nadciśnienie tętnicze i niedociśnienie tętnicze, które czasowo pokrywały się ze stosowaniem sildenafilu. Większość pacjentów miała czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych wystąpiło podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka zaraz po przyjęciu leku bez aktywności seksualnej. Z tego powodu niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój takich działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też ich rozwój jest spowodowany innymi czynnikami.

Zespół bolesnej erekcji (priapizm)

Środki stosowane w leczeniu dysfunkcji erektylnej, w tym sildenafil, należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z wadą anatomiczną prącia (ugięcie, fibroza ciał jamistych lub choroba Peyroniego) oraz pacjentom z chorobami zwiększającymi ryzyko wystąpienia priapizmu (np. anemia sierpowata, szpiczak mnogi lub białaczka).

Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i priapizmu. W przypadku, gdy erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjent powinien niezwłocznie udać się na pomoc medyczną. W przypadku braku natychmiastowego leczenia priapizm może prowadzić do uszkodzenia tkanki prącia i trwałej utraty potencji.

Stosowanie jednoczesne z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej

Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia płucnego zawierającymi sildenafil, czy też z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej nie zostały zbadane. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.

Wpływ na wzrok

Zgłaszano występowanie zaburzeń wzroku oraz przypadki niezatorowej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego w związku ze stosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjentów należy uprzedzić, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy natychmiast przerwać stosowanie leku i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Stosowanie jednoczesne z rytonawirem

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania sildenafilu i rytonawiru (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie jednoczesne z blokerami α-adrenoreceptorów

U pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów należy stosować sildenafil z ostrożnością, ponieważ taka kombinacja może prowadzić do objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Objawowa hipotensja występuje zazwyczaj w ciągu 4 godzin po przyjęciu sildenafilu. Dlatego przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu parametry hemodynamiczne pacjenta leczonego blokerami α-adrenoreceptorów powinny być stabilne. Należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej sildenafilu 25 mg (patrz sekcja „Sposób i dawka stosowania”). Ponadto należy poinformować pacjentów, jak postępować w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krwawienie

Badania płytek krwi człowieka wykazały, że in vitro sildenafil potencjalnie nasila działanie przeciwagregacyjne sody nitroprusowej. Nie ma żadnych informacji na temat bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub ostrym wrzodem żołądka lub dwunastnicy. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z takimi schorzeniami jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

Utrata słuchu

Lekarze powinni zalecić pacjentom, aby przerwili stosowanie inhibitorów PDE5, w tym leku Vivayra, i niezwłocznie skontaktowali się z lekarzem w przypadku nagłego osłabienia lub utraty słuchu. O takich zjawiskach, które mogą również towarzyszyć szumom w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w czasowym związku ze stosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku Vivayra. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, czy z innymi czynnikami.

Stosowanie jednoczesne z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze

Vivayra wywiera działanie naczyniorozkurczowe i może dalsze obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów stosujących leki hipotensyjne. W pojedynczym badaniu interakcji leków przy jednoczesnym stosowaniu amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i leku Vivayra (100 mg) doustnie zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia skurczowego o 8 mmHg, a rozkurczowego – o 7 mmHg.

Choroby przenoszone drogą płciową

Stosowanie leku Vivayra nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Pacjentów należy poinstruować o konieczności stosowania odpowiednich środków zapobiegawczych w celu ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Plodność

Po podaniu dawki 100 mg zdrowym ochotnikom nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchliwość plemników.

Skład Vivayra zawiera laktozę. Jeśli u Ciebie stwierdzono nietolerancję niektórych cukrów, skonsultuj się z lekarzem przed przyjmowaniem tego leku. Aspartam (E 951) zawarty w leku pochodzi od fenyloalaniny i stanowi zagrożenie dla chorych na fenyloketonurię.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek nie jest przeznaczony do stosowania przez kobiety.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono badań wpływu leku na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn.

Ponieważ w trakcie badań klinicznych stosowania sildenafilu zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządu wzroku, przed siadaniem za kierownicę pojazdu lub pracą z maszynami pacjenci powinni upewnić się, jaka jest ich indywidualna reakcja na działanie leku.

Sposób stosowania i dawki

Lek stosuje się doustnie.

Tabletkę należy dokładnie rozgryźć i połknąć.

Dorośli

W razie potrzeby lek Vivayra należy stosować godzinę przed aktywnością seksualną. Zalecana dawka wynosi 50 mg. Ze względu na opóźnienie wchłaniania oraz spowolnienie działania leku przy jednoczesnym przyjmowaniu z posiłkiem (patrz sekcja „Farmakokinetyka”), zaleca się stosowanie leku na czczo.

W zależności od skuteczności i tolerancji dawkę leku można zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do 25 mg*. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg.

Maksymalna zalecana częstotliwość stosowania leku to 1 raz na dobę.

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie ma potrzeby korygowania dawki u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia).

Pacjenci z niewydolnością nerek

Dla pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i umiarkowanym nasileniu (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka leku jest taka sama, jak podano powyżej w sekcji „Dorośli”.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) klirens sildenafilu jest obniżony, dlatego należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg*. W razie potrzeby, w zależności od skuteczności i tolerancji leku, dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby (np. z marskością) klirens sildenafilu jest obniżony, dlatego należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg*. W razie potrzeby, w zależności od skuteczności i tolerancji leku, dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci stosujący inne leki

Jeśli pacjenci stosują jednocześnie inhibitory CYP3A4 (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”), należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg* (z wyjątkiem rytonawiru – jednoczesnego stosowania rytonawiru z sildenafilem nie zaleca się, patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Ze względu na ryzyko wystąpienia hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, przed rozpoczęciem leczenia sildenafilem należy upewnić się, że ich stan jest stabilny. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg* (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

* Stosować w odpowiednim dawkowaniu.

Dzieci

Lek nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.

Przedawkowanie

W trakcie badań klinicznych z udziałem dorosłych ochotników po podaniu jednorazowej dawki sildenafilu do 800 mg reakcje niepożądane były podobne do tych obserwowanych przy niższych dawkach, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie sildenafilu w dawce 200 mg nie zwiększyło skuteczności, ale prowadziło do większej liczby przypadków wystąpienia działań niepożądanych (bóle głowy, zawroty głowy, rumień, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, uczucie zatkania nosa, zaburzenia ze strony narządu wzroku).

W przypadku przedawkowania w razie potrzeby stosuje się standardowe środki wspomagające. Przyspieszenie klirensu sildenafilu podczas hemodializy jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza i brak wydalania sildenafilu z moczem.

Niepożądane działania.

Profil bezpieczeństwa syldefinilu opiera się na danych uzyskanych z 74 podwójnie ślepych, placebo-kontrolowanych badań klinicznych (9570 pacjentów). Najczęściej zgłaszano takie niepożądane działania jak ból głowy, zaczerwienienie twarzy, dyspepsja, kongescja nosa, ból pleców, zawroty głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia wzroku, cyjanopsję oraz zaciemnienie pola widzenia. Informacje dotyczące niepożądanych działań zebrane w okresie nadzoru popożyciowego pochodzą z ponad 10-letniego okresu. Ponieważ nie wszystkie niepożądane działania zostały zgłoszone i nie wszystkie zostały uwzględnione w bazie danych dotyczącej bezpieczeństwa, częstość takich działań nie może być wiarygodnie ustalona.

Wszystkie klinicznie istotne niepożądane działania obserwowane w trakcie badań klinicznych częściej niż przy stosowaniu placebo, przedstawiono poniżej według układów narządów i częstości występowania: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 – <1/10), rzadko (≥1/1000 – <1/100), nieczęsto (≥1/10000 – <1/1000), bardzo rzadko (<1/10000), częstość nieznana (nie można ustalić na podstawie dostępnych danych). Częstość klinicznie istotnych niepożądanych działań zgłoszonych w trakcie obserwacji popożyciowych została określona jako nieznana. W ramach każdej grupy według częstości, niepożądane działania są wymienione w kolejności malejącej ich powagi.

Choroby zakaźne i inwazyjne

Niezbyt często: rinit.

Zaburzenia układu odpornościowego

Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości.

Zaburzenia układu nerwowego

Bardzo często: ból głowy.

Często: zawroty głowy.

Niezbyt często: senność, hipestezja.

Rzadko: udar mózgu, omdlenia, przejściowy atak niedokrwienny, drgawki, nawroty drgawek.

Zaburzenia ze strony narządów wzroku

Często: zaburzenia percepcji koloru*, zaburzenia wzroku, zaciemnienie pola widzenia.

Niezbyt często: zaburzenia łzawienia**, ból oczu, fotofobia, fotopsje, zaczerwienienie oczu, jasność widzenia, zapalenie spojówek.

Rzadko: niezatorowa przednia neuropatia nerwu wzrokowego, okluzja naczyń siatkówki, krwotok siatkówkowy, retinopatia tętniczkowa, zaburzenia ze strony siatkówki, jaskra, defekty pola widzenia, podwójne widzenie (diplopii), zmniejszenie ostrości wzroku, krótkowzroczność (mioopia), astenopia, pływające plamy w ciele szklistym, zaburzenia tęczówki, midriaza, pojawianie się świecących kół wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oczu, obrzęk powiek, podrażnienie oczu, nieprzyjemne uczucia w oczach, zaczerwienienie spojówek, podrażnienie oczu, zaburzenia oczne, zabarwienie twardówki.

Zaburzenia ze strony narządu słuchu i przedsionkowego aparatu

Niezbyt często: zawroty głowy, zawroty, szumy w uszach.

Rzadko: głuchota.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

Często: zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca.

Niezbyt często: tachykardia, kołatania serca, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie tętnicze.

Rzadko: nagła śmierć sercowa, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy śródpiersia

Często: kongescja nosa.

Niezbyt często: krwawienie z nosa, kongescja zatok przynosowych.

Rzadko: uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

Często: nudności, dyspepsja.

Niezbyt często: choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach.

Rzadko: hipestezja jamy ustnej.

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnych

Niezbyt często: wysypka.

Rzadko: zespół Stevensa-Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej

Niezbyt często: mialgie, ból kończyn.

Zaburzenia układu moczowego

Niezbyt często: hematuria.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych

Rzadko: krwawienie z prącia, stany trwałe, hematospermia, przedłużona erekcja.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania

Niezbyt często: ból w klatce piersiowej, zwiększona zmęczalność, uczucie gorąca.

Rzadko: podrażnienie.

Badania laboratoryjne

Niezbyt często: zwiększenie częstości skurczów serca.

* Zaburzenia percepcji koloru: chloropsja, chromatopsja, cyjanopsja, erytropsja, ksantopsja.

** Zaburzenia łzawienia: suchość oczu, zaburzenia łzawienia oraz zwiększone łzawienie.

Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych; związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które mogły mieć prawdopodobny związek ze stosowaniem leku. Zjawiska, które nie zostały wymienione, były łagodne, a zgłoszenia były bardzo nieprecyzyjne, aby miały znaczenie.

Ogólne. Obrzęk twarzy, reakcje fotouczulenia, szok, osłabienie, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zakrzepica naczyń mózgowych, nagłe zatrzymanie serca, odchylenia w EKG, kardiomiopatia.

Zaburzenia przewodu pokarmowego: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia wyników badań wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Zaburzenia układu krwionośnego i limfatycznego: anemia, leukopenia.

Zaburzenia metaboliczne i odżywiania: pragnienie, obrzęki, podagra, niestabilny cukrzyca, hiperglikemia, obwodowe obrzęki, hiperurykemia, hipoglikemia, hipernatremia.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego: artretyzm, artroza, zerwanie ścięgna, zapalenie ścięgna, ból kości, miastenia, zapalenie błony maziowej.

Zaburzenia układu nerwowego: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nietypowe sny, zmniejszenie odruchów.

Zaburzenia układu oddechowego: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone wydzielanie śliny, nasilenie kaszlu.

Zaburzenia skóry: pokrzywka, opryszczka, swędzenie, zwiększona potliwość, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, odłuszczeniowe zapalenie skóry.

Specyficzne odczucia: nagłe zmniejszenie lub utrata słuchu, ból w uchu, krwotok do oka, zaćma, suchość oczu.

Zaburzenia układu moczowo-płciowego: zapalenie pęcherza, nikturia, częstsze oddawanie moczu, powiększenie piersi, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, brak orgazmu.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek. Po wprowadzeniu leku na rynek zidentyfikowano poniższe niepożądane działania. Ponieważ zgłoszenia te są dobrowolne i pochodzą od populacji o nieznanej liczbie, nie zawsze można wiarygodnie oszacować ich częstość ani ustalić związek przyczynowy z ekspozycją na lek. Zjawiska te zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłoszeń, brak wyraźnej alternatywnej przyczyny lub kombinację tych czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe. Zgłoszono poważne zjawiska sercowo-naczyniowe, mózgowo-naczyniowe i naczyniowe, w tym krwotok mózgowy, krwotok podpajęczynówkowy i wewnątrz mózgowy oraz krwotok płucny, które były powiązane czasowo ze stosowaniem syldefinilu. U większości pacjentów występowały czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgłoszono, że wiele z tych zjawisk wystąpiło podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, a kilka zjawisk wystąpiło bezpośrednio po zażyciu syldefinilu bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska wystąpiły w ciągu kilku godzin lub dni po zażyciu syldefinilu i aktywności seksualnej. Nie można ustalić, czy te zjawiska są związane ze stosowaniem leku, aktywnością seksualną, istniejącymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników lub innymi czynnikami.

Układ krwionośny i limfatyczny: kryz wazookluzyjny. W małym, przedwczesnie zakończonym badaniu z udziałem pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym w przebiegu anemii sierpowatej, przy stosowaniu syldefinilu częściej zgłaszano rozwój kryzów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji niż przy stosowaniu placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących syldefinil w celu leczenia dysfunkcji erektilnej jest nieznane.

Zaburzenia układu nerwowego: lęk, przejściowa globalna amnezja.

Specyficzne odczucia

Słuch. Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki nagłego zmniejszenia lub utraty słuchu powiązane czasowo ze stosowaniem syldefinilu. W niektórych przypadkach zgłaszano obecność stanów chorobowych i innych czynników, które mogły przyczynić się do rozwoju niepożądanych działań ze strony słuchu. W wielu przypadkach brakowało informacji o dalszej obserwacji medycznej. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem syldefinilu, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Wzrok. Tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwotok, odklejenie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezatorowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, która jest przyczyną zmniejszenia wzroku, w tym trwałej utraty wzroku, powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym syldefinilu. U wielu pacjentów, ale nie u wszystkich, występowały anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezatorowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym (ale nie ograniczając się do): niski stosunek średnicy wyrzutu do tarczy nerwu wzrokowego (zastój tarczy nerwu wzrokowego), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych wszystkich czynników czy innymi czynnikami.

Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych działań. Zgłaszanie podejrzewanych niepożądanych działań po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Lekarze powinni zgłaszać wszelkie podejrzewane niepożądane działania zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

1 lub 4 tabletki w folii. Jedna folia w tece z tektury.

Kategoria wydania.

Na receptę.

Producent.

Belupo, leki i kosmetyki, d.d.

Miejsce produkcji i adres działalności.

ul. Danica 5, 48000 Koprzywnica, Chorwacja.