INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU VIAGRA® (VIAGRA®)

Skład:

substancja czynna: syldefanil;

1 tabletka zawiera 35,112 mg cytrynianu syldefanilu, co odpowiada 25 mg syldefanilu, lub

1 tabletka zawiera 70,225 mg cytrynianu syldefanilu, co odpowiada 50 mg syldefanilu, lub

1 tabletka zawiera 140,450 mg cytrynianu syldefanilu, co odpowiada 100 mg syldefanilu;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa; wapnia wodorofosforan bezwodny; sodowa croscarmeloza; stearyna magnezu; Opadry® niebieski (OY-LS-20921): hydroksypropyloceluloza; laktoza jednowodna; gliceryna triacetylan; dwutlenek tytanu (E 171); lak barwnika indygo (E 132); Opadry® przezroczysty (YS-2-19114-A): hydroksypropyloceluloza; gliceryna triacetylan.

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne: tabletki powlekane, niebieskie, w kształcie rombu, z zaokrąglonymi krawędziami, z oznaczeniem tłoczonym „Pfizer” po jednej stronie oraz odpowiednio do dawki „VGR 25” lub „VGR 50”, lub „VGR 100” – po drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki stosowane w zaburzeniach erekcji. Syldefanil. Kod ATX G04B E03.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania. Sufladefir to lek do stosowania doustnego, przeznaczony do leczenia dysfunkcji erektylnej. W przypadku pobudzenia seksualnego lek przywraca obniżoną funkcję erektylną, zwiększając przepływ krwi do penisa.

Fizjologiczny mechanizm prowadzący do erekcji obejmuje uwalnianie tlenku azotu (NO) w ciałach jamistych podczas pobudzenia seksualnego. Uwalniany tlenek azotu aktywuje enzym guanylozyklazę, co stymuluje wzrost poziomu cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), co z kolei prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich ciał jamistych, sprzyjając dopływowi krwi.

Sufladefir jest silnym i selektywnym inhibitorem cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) w ciałach jamistych, gdzie PDE5 odpowiada za rozkład cGMP. Działanie sufladefiru na erekcję ma charakter obwodowy. Sufladefir nie wykazuje bezpośredniego działania rozkurczowego na izolowane ciała jamiste człowieka, ale silnie wzmacnia działanie rozkurczowe NO na ten typ tkanki. W przypadku aktywacji szlaku metabolicznego NO/cGMP, który zachodzi podczas stymulacji seksualnej, hamowanie PDE5 przez sufladefir prowadzi do wzrostu poziomu cGMP w ciałach jamistych. W związku z tym, aby sufladefir wywołał pożądany efekt farmakologiczny, konieczne jest pobudzenie seksualne.

Wpływ na farmakodynamikę. Badania in vitro wykazały, że sufladefir jest selektywny wobec PDE5, która aktywnie uczestniczy w procesie erekcji. Wpływ sufladefiru na PDE5 jest silniejszy niż na inne znane fosfodiesterazy. Ten efekt jest 10-krotnie silniejszy niż wpływ na PDE6, która uczestniczy w procesach fototransdukcji w siatkówce. W przypadku stosowania maksymalnych zalecanych dawek, selektywność sufladefiru wobec PDE5 jest 80-krotnie wyższa niż wobec PDE1, 700-krotnie wyższa niż wobec PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10 oraz PDE11. W szczególności, selektywność sufladefiru wobec PDE5 jest 4000-krotnie wyższa niż wobec PDE3 – cAMP-specyficznej izoformy fosfodiesterazy, która uczestniczy w regulacji kurczliwości serca.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Sufladefir jest szybko wchłaniany. Maksymalna stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 30–120 minut (z medianą 60 minut) po jego doustnym podaniu na czczo. Średnia absolutna biodostępność po podaniu doustnym wynosi 41 % (w zakresie od 25 do 63 %). W zalecanym zakresie dawek (od 25 do 100 mg) wartości AUC oraz Cmax sufladefiru po jego podaniu doustnym wzrastają proporcjonalnie do dawki.

Podczas przyjmowania sufladefiru wraz z posiłkiem stopień wchłaniania jest obniżony, z średnią przedłużoną wartością Tmax o 60 minut oraz średnią redukcją Cmax o 29 %.

Rozkład. Średni objętość rozkładu w stanie stacjonarnym (Vd) wynosi 105 litrów, co wskazuje na rozkład leku w tkankach organizmu. Po jednorazowym doustnym podaniu sufladefiru w dawce 100 mg średnie maksymalne całkowite stężenie sufladefiru w osoczu wynosi około 440 ng/ml (współczynnik zmienności wynosi 40 %). Ponieważ wiązanie sufladefiru oraz jego głównego metabolitu N-dedyrylowego z białkami osocza osiąga 96 %, średnie maksymalne stężenie wolnego sufladefiru wynosi 18 ng/ml (38 nmol). Stopień wiązania z białkami osocza nie zależy od ogólnych stężeń sufladefiru.

U zdrowych ochotników, którzy jednorazowo przyjęli sufladefir w dawce 100 mg, po 90 minutach w nasieniu wykrywano mniej niż 0,0002 % (średnio 188 ng) podanej dawki.

Biotransformacja. Metabolizm sufladefiru odbywa się głównie za udziałem mikrosomalnych izoenzymów wątroby CYP3A4 (główna droga) oraz CYP2C9 (droga uboczna). Główny krążący metabolit powstaje w wyniku demetylacji N sufladefiru. Selektywność metabolitu wobec PDE5 jest porównywalna z selektywnością sufladefiru, a aktywność metabolitu wobec PDE5 wynosi około 50 % aktywności substancji wyjściowej. Stężenie tego metabolitu w osoczu wynosi około 40 % stężenia sufladefiru we krwi. Metabolit N-dedyrylowany ulega dalszemu metabolizmowi, a jego okres półwylęgu wynosi około 4 godziny.

Eliminacja. Całkowity klirens sufladefiru wynosi 41 l/h, co determinuje okres półwylęgu trwający 3–5 godzin. Zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnym, wydalanie sufladefiru w postaci metabolitów odbywa się głównie z kałem (około 80 % podanej dawki doustnej) oraz w mniejszym stopniu z moczem (około 13 % podanej dawki doustnej).

Farmakokinetyka u szczególnych grup pacjentów.

Pacjenci starsi. U zdrowych ochotników w wieku starszym (65 lat i więcej) zaobserwowano obniżenie klirensu sufladefiru, co prowadziło do wzrostu stężeń sufladefiru w osoczu oraz jego aktywnego metabolitu N-dedyrylowego o około 90 % w porównaniu z odpowiednimi stężeniami u młodszych zdrowych ochotników (18–45 lat). Z powodu wiekowych różnic w wiązaniu z białkami osocza, odpowiedni wzrost stężenia wolnego sufladefiru w osoczu wynosił około 40 %.

Niewydolność nerek. U ochotników z zaburzeniami funkcji nerek w stopniu lekkim i umiarkowanym (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) farmakokinetyka sufladefiru pozostawała niezmieniona po jego jednorazowym doustnym podaniu w dawce 50 mg. Średnie wartości AUC oraz Cmax metabolitu N-dedyrylowego wzrastały maksymalnie o 126 % oraz 73 % w porównaniu z wartościami u ochotników w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Jednak z powodu dużej indywidualnej zmienności, różnice te nie były statystycznie istotne. U ochotników z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sufladefiru był obniżony, co prowadziło do średnich wzrostów AUC oraz Cmax odpowiednio o 100 % oraz 88 % w porównaniu z ochotnikami w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji nerek. Ponadto wartości AUC oraz Cmax metabolitu N-dedyrylowego istotnie wzrastały odpowiednio o 200 % oraz 79 %.

Niewydolność wątroby. U ochotników z marskością wątroby w stopniu lekkim i umiarkowanym (klasy A i B według klasyfikacji Childa–Pugh) klirens sufladefiru był obniżony, co prowadziło do wzrostu AUC (84 %) oraz Cmax (47 %) w porównaniu z wartościami u ochotników w tym samym wieku bez zaburzeń funkcji wątroby. Farmakokinetyka sufladefiru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby nie była badana.

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Preparat Viagra® zaleca się stosować mężczyznom z dysfunkcją erektilną, definiowaną jako niemożność osiągnięcia lub utrzymania erekcji prącia niezbędnego do udanego stosunku.

W celu skutecznego działania preparatu Viagra® wymagane jest pobudzenie seksualne.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z dodatkowych składników preparatu.
Jednoczesne stosowanie donatorów tlenku azotu (np. nitrytu amylowego) lub nitratów w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane, ponieważ wiadomo, że syldenafil wpływa na szlaki metabolizmu tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP) i potencjuje hipotensyjne działanie nitratów.
Jednoczesne stosowanie inhibitorów PDE5 (w tym syldenafila) z agonistami cyklazy guanylowej, takimi jak ryocyguat, jest przeciwwskazane, ponieważ może prowadzić do hipotensji objawowej (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
Stany, w których nie zaleca się aktywności seksualnej (np. ciężkie zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak niestabilna dławica piersiowa lub niewydolność serca w ciężkim stopniu).
Utrata wzroku w jednym oku z powodu niezatokowej przedniej ischemicznej neuropatii nerwu wzrokowego, niezależnie od tego, czy stan ten jest związany z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów PDE5, czy nie.
Obecność takich chorób jak zaburzenia funkcji wątroby w ciężkim stopniu, hipotensja tętnicza (ciśnienie tętnicze poniżej 90/50 mm Hg), niedawno przebite udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego oraz znane dziedziczne choroby zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinitis pigmentosa (niewielka liczba takich pacjentów ma genetyczne zaburzenia fosfodiesterezy siatkówki), ponieważ bezpieczeństwo syldenafila nie zostało zbadane u tych podgrup pacjentów.

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Wpływ innych leków na syldenafil.

Badania in vitro. Metabolizm syldenafila odbywa się głównie za pośrednictwem izoformy 3A4 (główna droga) i izoformy 2C9 (droga wtórna) cytochromu P450 (CYP). Dlatego inhibitory tych izoenzymów mogą obniżać klirens syldenafila, a induktory tych izoenzymów mogą zwiększać klirens syldenafila.

Badania in vivo. Analiza farmakokinetyki populacyjnej danych z badań klinicznych wykazała obniżenie klirensu syldenafila przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem, erytromycyną, cymetydyną). Chociaż przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila i inhibitorów CYP3A4 nie obserwowano wzrostu częstości działań niepożądanych, należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej syldenafila 25 mg.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru, bardzo silnego inhibitora P450, w stanie stężenia równowagowego (500 mg raz dziennie) i syldenafila (dawka pojedyncza 100 mg) prowadziło do wzrostu Cmax syldenafila o 300 % (4-krotnie) i wzrostu AUC w osoczu syldenafila o 1000 % (11-krotnie). Po 24 godzinach poziom syldenafila w osoczu nadal wynosił około 200 ng/ml w porównaniu do około 5 ng/ml charakterystycznego dla stosowania syldenafila samodzielnie, co jest zgodne z istotnym wpływem rytonawiru na szeroki zakres substratów P450. Syldenafil nie wpływa na farmakokinetykę rytonawiru. Ze względu na te dane farmakokinetyczne jednoczesne stosowanie syldenafila i rytonawiru nie jest zalecane (patrz sekcja „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”); w każdym przypadku maksymalna dawka syldenafila nie powinna w żadnym wypadku przekraczać 25 mg w ciągu 48 godzin.

Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV sakwinawiru, inhibitora CYP3A4, w dawce zapewniającej stężenie równowagowe (1200 mg trzy razy dziennie) i syldenafila (100 mg pojedyncza dawka) prowadziło do wzrostu Cmax syldenafila o 140 % i zwiększenia ekspozycji systemowej (AUC) syldenafila o 210 %. Nie stwierdzono wpływu syldenafila na farmakokinetykę saqwinawiru (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Oczekuje się, że silniejsi inhibitory CYP3A4, takie jak ketokonazol i itrakonazol, będą wywierać silniejszy wpływ.

Przy stosowaniu syldenafila (100 mg pojedyncza dawka) i erytromycyny, umiarkowanego inhibitora CYP3A4, w stanie równowagi (500 mg dwa razy dziennie przez 5 dni) zaobserwowano wzrost ekspozycji systemowej syldenafila o 182 % (AUC). U zdrowych ochotników męskich nie zaobserwowano wpływu azytromycyny (500 mg dziennie przez 3 dni) na AUC, Cmax, Tmax, stałą szybkości eliminacji ani późniejszy okres półtrwania syldenafila lub jego głównego cyrkulującego metabolitu. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450 i niespecyficzny inhibitor CYP3A4) w dawce 800 mg przy jednoczesnym stosowaniu z syldenafilem w dawce 50 mg u zdrowych ochotników prowadziła do wzrostu stężenia syldenafila w osoczu o 56 %.

Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować umiarkowany wzrost stężenia syldenafila w osoczu krwi.

Pojedyncze zastosowanie środków przeciwwskazowych (wodorotlenek magnezu/wodorotlenek glinu) nie wpływało na biodostępność syldenafila.

Chociaż nie przeprowadzono badań specyficznych interakcji ze wszystkimi lekami, wyniki analizy farmakokinetyki populacyjnej wykazały, że farmakokinetyka syldenafila nie zmieniała się przy jednoczesnym stosowaniu z lekami należącymi do grupy inhibitorów CYP2C9 (tolbutamid, warfaryna, fenytoina), grupy inhibitorów CYP2D6 (np. selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, leki przeciwdrgawkowe trójcykliczne), grupy diuretyków tiazydowych i podobnych do tiazydowych, moczopędnych pętlowych i oszczędzających potas, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę, antagonistów wapnia, antagonistów β-adrenoreceptorów lub induktorów metabolizmu CYP450 (np. ryfampicyna, barbiturany).

W badaniu z udziałem zdrowych ochotników męskich jednoczesne stosowanie antagonisty endoteliny bosentanu (umiarkowany induktor CYP3A4, CYP2C9 i być może CYP2C19) w stanie równowagi (125 mg dwa razy dziennie) i syldenafila w stanie równowagi (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do zmniejszenia AUC i Cmax syldenafila odpowiednio o 62,6 % i 55,4 %. Dlatego jednoczesne stosowanie takich silnych induktorów CYP3A4, jak ryfampicyna, może prowadzić do bardziej wyraźnego obniżenia stężenia syldenafila w osoczu krwi.

Nikorandyl stanowi hybrydę aktywatora kanałów wapniowych i nitratu. Składnik nitratowy powoduje możliwość jego poważnej interakcji z syldenafilem.

Wpływ syldenafila na inne leki.

Badania in vitro. Syldenafil jest słabym inhibitorem izoform 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4 cytochromu P450 (IC50 > 150 µmol). Ponieważ szczytowe stężenia w osoczu syldenafila wynoszą około 1 µmol, wpływ preparatu Viagra® na klirens substratów tych izoenzymów jest mało prawdopodobny.

Brak danych dotyczących interakcji syldenafila z takimi niespecyficznymi inhibitorami fosfodiesterazy jak teofilina i dipyrydamol.

Badania in vivo. Ponieważ wiadomo, że syldenafil wpływa na metabolizm tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), ustalono, że syldenafil potencjuje działanie hipotensyjne nitratów, dlatego jego jednoczesne stosowanie z donatorami tlenku azotu lub z nitratami w jakiejkolwiek formie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Ryocyguat. Badania przedkliniczne wykazały addytywny systemowy efekt obniżenia ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Badania kliniczne wykazały, że ryocyguat nasila działanie hipotensyjne inhibitorów PDE5. U pacjentów biorących udział w badaniu nie zaobserwowano pozytywnego efektu klinicznego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów PDE5 z ryocyguatem. Jednoczesne stosowanie ryocyguatu z inhibitorami PDE5 (w tym z syldenafilem) jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jednoczesne stosowanie syldenafila i blokerów α-adrenoreceptorów może prowadzić do rozwoju objawowej hipotensji u niektórych podatnych pacjentów. Taka reakcja najczęściej pojawiała się w ciągu 4 godzin po podaniu syldenafila (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne wskazania dotyczące stosowania”). W trzech badaniach specyficznej interakcji leków bloker α-adrenoreceptorów doksazozyna (4 mg i 8 mg) i syldenafil (25 mg, 50 mg i 100 mg) były stosowane jednocześnie pacjentom z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, których stan został ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny. W tych populacjach zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej odpowiednio o 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg, 8/4 mm Hg oraz średnie obniżenie ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej o 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg, 4/5 mm Hg. Przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila i doksazozyny u pacjentów, których stan został ustabilizowany przy stosowaniu doksazozyny, czasem zgłaszano rozwój objawowej hipotensji ortostatycznej. W tych zgłoszeniach opisano przypadki zawrotów głowy i stanów przedomdleniowych, ale bez omdleń.

Nie zaobserwowano żadnych istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila (50 mg) i tolbutamidu (250 mg) lub warfaryny (40 mg), które są metabolizowane przez CYP2C9.

Syldenafil (50 mg) nie wydłużał czasu krwawienia spowodowanego podaniem kwasu acetylosalicylowego (150 mg).

Syldenafil (50 mg) nie potencjował działania hipotensyjnego alkoholu u zdrowych ochotników przy średnim maksymalnym stężeniu etanolu we krwi 80 mg/dl.

U pacjentów stosujących syldenafil nie zaobserwowano żadnych różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z placebo przy jednoczesnym stosowaniu takich klas leków hipotensyjnych jak diuretyki, blokery β-adrenoreceptorów, inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny II, leków przeciwnadciśnieniowych (naczyniorozkurczowych i o działaniu centralnym), blokerów neuronów adrenergicznych, blokerów kanałów wapniowych i blokerów α-adrenoreceptorów. W specjalnym badaniu interakcji przy jednoczesnym stosowaniu syldenafila (100 mg) i amlodypiny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaobserwowano dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego w pozycji leżącej o 8 mm Hg. Odpowiednie obniżenie ciśnienia tętniczego rozkurczowego wynosiło 7 mm Hg. Wielkość tych dodatkowych spadków ciśnienia tętniczego była porównywalna do tych obserwowanych przy stosowaniu samego syldenafila u zdrowych ochotników (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Syldenafil w dawce 100 mg nie wpływał na parametry farmakokinetyczne inhibitorów proteazy HIV saqwinawiru i rytonawiru, które są substratami CYP3A4.

U zdrowych ochotników męskich stosowanie syldenafila w stanie równowagi (80 mg trzy razy dziennie) prowadziło do wzrostu AUC i Cmax bosentanu (125 mg dwa razy dziennie) odpowiednio o 49,8 % i 42 %.

Zastosowanie pojedynczej dawki syldenafila z sakuwatrilem/walsartanem w stanie równowagi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wiązało się ze znacznie większym obniżeniem ciśnienia tętniczego w porównaniu z samodzielnym stosowaniem sakuwatrilu/walsartanu. Dlatego należy ostrożnie rozpoczynać stosowanie syldenafila u pacjentów otrzymujących sakuwatril/walsartan.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Przed rozpoczęciem terapii należy zebrać wywiad medyczny oraz przeprowadzić badanie fizykalne w celu zdiagnozowania dysfunkcji erektylnej i ustalenia jej możliwych przyczyn.

Faktory ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Ponieważ aktywność seksualna wiąże się z pewnym ryzykiem dla serca, przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii dysfunkcji erektylnej lekarz powinien ocenić stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Sildenafil wykazuje działanie rozkurczowe naczyń krwionośnych, które objawia się łagodnym i krótkotrwałym obniżeniem ciśnienia tętniczego (patrz dział „Farmakodynamika”). Przed przepisaniem sildenafilu lekarz powinien dokładnie rozważyć, czy taki efekt nie może negatywnie wpłynąć na pacjentów z pewnymi chorobami współistniejącymi, szczególnie w połączeniu z aktywnością seksualną. Do pacjentów o zwiększonym ryzyku reakcji na działanie leków rozszerzających naczynia należą pacjenci z obturacją drogi odpływu z lewej komory serca (np. zwężenie aorty, przerostowa kardiomiopatia obturacyjna) oraz pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wieloukładowej, którego przejawem jest ciężkie zaburzenie regulacji ciśnienia tętniczego przez układ nerwowy autonomiczny.

Viagra® potęguje działanie hipotensyjne nitratów (patrz dział „Przeciwwskazania”).

W okresie postmarketingowym zgłaszano ciężkie działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym zawał mięśnia sercowego, niestabilną dławicę piersiową, nagłą śmierć sercową, arytmie komorowe, krwawienia mózgowe, przejściowy napad niedokrwienia mózgu, nadciśnienie tętnicze i hipotensję, które czasowo pokrywały się ze stosowaniem leku Viagra®. U większości pacjentów, choć nie u wszystkich, występowały czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele takich działań niepożądanych wystąpiło podczas lub bezpośrednio po stosunku seksualnym, a jedynie kilka miało miejsce krótko po zażyciu leku Viagra® bez aktywności seksualnej. Z tego powodu niemożliwe jest ustalenie, czy rozwój takich działań niepożądanych jest bezpośrednio związany z czynnikami ryzyka, czy też ich rozwój jest spowodowany innymi czynnikami.

Przepotencja. Leki stosowane w leczeniu dysfunkcji erektylnej, w tym sildenafil, należy stosować ostrożnie u pacjentów z anatomicznymi deformacjami prącia (takimi jak skrzywienie, fibroza ciał jamistych lub choroba Peyroniego) oraz u pacjentów z chorobami predysponującymi do rozwoju przepotencji (takimi jak anemia sierpowata, szpiczak wielopłazmowy lub białaczka).

Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki przedłużonej erekcji i przepotencji. Jeśli erekcja trwa dłużej niż 4 godziny, pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem. W przypadku braku natychmiastowego leczenia przepotencja może prowadzić do uszkodzenia tkanek prącia i trwałej utracie potencji.

Stosowanie jednoczesne z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej. Bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania sildenafilu z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia płucnego, zawierającymi sildenafil (np. Revatio), lub z innymi lekami stosowanymi w leczeniu dysfunkcji erektylnej nie zostały przebadane. Dlatego stosowanie takich kombinacji nie jest zalecane.

Wpływ na wzrok. Napływają spontaniczne doniesienia o wystąpieniu zaburzeń wzroku związanych ze stosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz dział „Działania niepożądane”). Napływają spontaniczne doniesienia oraz doniesienia z badań obserwacyjnych o przypadkach niezatorowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, stanu rzadkiego, jako związanego ze stosowaniem sildenafilu i innych inhibitorów PDE5 (patrz dział „Działania niepożądane”). Pacjentów należy uprzedzić, że w przypadku nagłego zaburzenia wzroku należy natychmiast przerwać stosowanie leku Viagra® i skontaktować się z lekarzem (patrz dział „Przeciwwskazania”).

Stosowanie jednoczesne z rytonawirem. Jednoczesne stosowanie sildenafilu i rytonawiru nie jest zalecane (patrz dział „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Stosowanie jednoczesne z blokerami α-adrenoreceptorów. U pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów należy stosować sildenafil ostrożnie, ponieważ ta kombinacja może prowadzić do hipotensji objawowej u niektórych predysponowanych pacjentów. Hipotensja objawowa występuje zazwyczaj w ciągu 4 godzin po zażyciu sildenafilu. W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, należy najpierw ustabilizować ich stan za pomocą tych leków przed rozpoczęciem stosowania sildenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz dział „Sposób dawkowania i dawka”). Ponadto należy poinformować pacjentów, jak postępować w przypadku wystąpienia objawów hipotensji ortostatycznej.

Wpływ na krwawienia. Badania płytek krwi człowieka wykazały, że in vitro sildenafil potęguje działanie przeciwzakrzepowe sodu nitroprusyku. Nie ma żadnych informacji dotyczących bezpieczeństwa stosowania sildenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub z ostrym wrzodem jelitowym. W związku z tym stosowanie sildenafilu u pacjentów z takimi chorobami jest możliwe jedynie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.

Składniki pomocnicze. Powłoka filmowa tabletek zawiera laktozę. Lek Viagra® nie powinien być stosowany u mężczyzn z rzadkimi, dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak nietolerancja galaktozy, całkowity niedobór laktozy lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie pozbawiony sodu. Informację tę można przekazać pacjentom przestrzegającym diety o niskiej zawartości sodu.

Po podaniu dawki 100 mg zdrowym ochotnikom nie zaobserwowano wpływu na morfologię ani ruchliwość plemników (patrz dział „Farmakodynamika”).

Utrata słuchu. Lekarze powinni zalecić pacjentom, aby przerwali stosowanie inhibitorów PDE5, w tym leku Viagra®, i natychmiast skontaktowali się z lekarzem w przypadku nagłego osłabienia lub utraty słuchu. O takich zjawiskach, które mogą również towarzyszyć dzwonieniu w uszach i zawrotom głowy, zgłaszano w czasowym związku ze stosowaniem inhibitorów PDE5, w tym leku Viagra®. Niemożliwe jest ustalenie, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5 czy z innymi czynnikami.

Stosowanie jednoczesne z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze. Viagra® wywiera działanie rozkurczowe na układ naczyniowy i może dalszy spadek ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki obniżające ciśnienie tętnicze. W jednym z badań interakcji leków, przy jednoczesnym stosowaniu amlodypiny (5 mg lub 10 mg) i leku Viagra® (100 mg) doustnie, zaobserwowano średnie dodatkowe obniżenie ciśnienia skurczowego o 8 mmHg i rozkurczowego o 7 mmHg.

Choroby przenoszone drogą płciową. Stosowanie leku Viagra® nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Należy rozważyć możliwość poinformowania pacjentów o konieczności podjęcia odpowiednich środków zapobiegawczych przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym wirusem HIV.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Lek Viagra® nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń.

Viagra® może mieć nieznaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi urządzeń. Ponieważ w trakcie badań klinicznych stosowania sildenafilu zgłaszano przypadki zawrotów głowy i zaburzeń ze strony narządów wzroku, pacjenci przed siadaniem za kierownicą pojazdu lub pracą z innymi urządzeniami powinni upewnić się, jaka jest ich indywidualna reakcja na lek Viagra®.

Sposób stosowania i dawki.

Lek stosuje się doustnie.

Dorośli. Zalecana dawka leku Viagra® wynosi 50 mg i stosuje się ją w razie potrzeby około godzinę przed aktywnością seksualną. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do 25 mg. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg. Częstotliwość stosowania maksymalnej zalecanej dawki leku to 1 raz na dobę. W przypadku stosowania leku Viagra® podczas posiłku działanie leku może wystąpić później niż przy stosowaniu na czczo.

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów w podeszłym wieku (≥ 65 lat).

Pacjenci z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek o lekkim i średnim stopniu ciężkości (klirens kreatyniny 30–80 ml/min) zalecana dawka leku jest taka sama jak podano powyżej w punkcie „Dorośli”.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) klirens syldenafilu jest obniżony, dlatego należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg. W razie potrzeby, w zależności od skuteczności i tolerancji leku, dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci z niewydolnością wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby (np. z przewlekłym zapaleniem wątroby) klirens syldenafilu jest obniżony, dlatego należy rozważyć możliwość zastosowania dawki 25 mg. W razie potrzeby, w zależności od skuteczności i tolerancji leku, dawkę można stopniowo zwiększyć do 50 mg, a następnie do 100 mg.

Pacjenci stosujący inne leki. Jeśli pacjenci stosują jednocześnie inhibitory CYP3A4 (z wyjątkiem rytonawiru, którego jednoczesne stosowanie z syldenafilem nie jest zalecane, patrz punkty „Szczególne wskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”), należy rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg.

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipotensji ortostatycznej u pacjentów stosujących blokery α-adrenoreceptorów, należy ustabilizować stan tych pacjentów za pomocą blokerów α-adrenoreceptorów przed rozpoczęciem stosowania syldenafilu. Należy również rozważyć możliwość zastosowania dawki początkowej 25 mg (patrz punkty „Szczególne wskazania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Dzieci.

Lek nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.

Przedawkowanie.

W trakcie badań klinicznych z udziałem ochotników, przy stosowaniu jednorazowej dawki syldenafilu do 800 mg, reakcje niepożądane były podobne do tych obserwowanych przy niższych dawkach syldenafilu, ale występowały częściej i były cięższe. Stosowanie syldenafilu w dawce 200 mg nie prowadziło do zwiększenia skuteczności, ale powodowało wzrost liczby wystąpień reakcji niepożądanych (bóle głowy, zaczerwienienie skóry, zawroty głowy, dolegliwości trawienne, uczucie zatkania nosa, zaburzenia ze strony narządu wzroku).

W przypadku przedawkowania należy w razie potrzeby podjąć standardowe działania wspierające. Przyspieszenie klirensu syldenafilu za pomocą dializy jest mało prawdopodobne ze względu na wysoki stopień wiązania leku z białkami osocza krwi oraz brak wydalania syldenafilu z moczem.

Efekty uboczne.

Profil bezpieczeństwa leku Viagra® opiera się na danych uzyskanych od 9570 pacjentów w 74 podwójnie ślepych, placebo-kontrolowanych badaniach klinicznych. Najczęściej zgłaszane efekty uboczne to ból głowy, zaczerwienienie twarzy, niestrawność, uczucie zatkania nosa, ból pleców, zawroty głowy, nudności, odczucie gorąca, zaburzenia wzroku, cyjanopsja oraz zaciemnienie pola widzenia. Informacje dotyczące efektów ubocznych zebrane w okresie nadzoru pogwarancyjnego obejmują ponad 10 lat. Ponieważ nie wszystkie efekty uboczne zostały zgłoszone, a nie wszystkie zgłoszone efekty uboczne zostały uwzględnione w bazie danych bezpieczeństwa, ich częstość nie może być wiarygodnie określona.

Wszystkie klinicznie istotne efekty uboczne obserwowane w trakcie badań klinicznych częściej niż przy stosowaniu placebo wymieniono poniżej według klasyfikacji „Układ-organy-klasa” oraz częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 – < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 – < 1/100), rzadko (≥ 1/10000 – < 1/1000). W ramach każdej grupy częstości efekty uboczne są wymienione według malejącego stopnia nasilenia.

Choroby zakaźne i inwazyjne.

Rzadko: rinitis.

Zaburzenia układu odpornościowego.

Rzadko: nadwrażliwość.

Zaburzenia układu nerwowego.

Bardzo często: ból głowy.

Często: zawroty głowy.

Rzadko: senność, hipestezja.

Rzadko: udar mózgu, przejściowe ataki niedokrwienne, drgawki*, nawrotowe drgawki*, omdlenie.

Zaburzenia oka.

Często: zaburzenia postrzegania kolorów**, zaburzenia wzroku, zaciemnienie pola widzenia.

Rzadko: zaburzenia wydzielania łez***, ból oka, fotofobia, fotopsje, nadżeremia oczu, jasność widzenia, zapalenie spojówek.

Rzadko: niezatorowa przednia neuropatia nerwu wzrokowego*, zatorowość naczyń siatkówki*, krwawienie siatkówkowe, retinopatia tętniczkowa, zaburzenia siatkówki, jaskra, zaburzenia pola widzenia, podwójne widzenie, obniżenie ostrości wzroku, krótkowzroczność, astenopia, pływające zacienienia ciała szklistego, zaburzenia tęczówki, midriaza, pojawianie się świecących kręgów wokół źródła światła (halo) w polu widzenia, obrzęk oka, opuchlizna oka, zaburzenia oka, nadżeremia spojówek, podrażnienie oka, nieprawidłowe odczucia w oku, obrzęk powiek, wybielenie twardówki.

Zaburzenia narządu słuchu i przedsionkowego.

Rzadko: zawroty głowy, szumy w uszach.

Rzadko: głuchota.

Zaburzenia serca.

Rzadko: tachykardia, kołatanie serca.

Rzadko: nagła śmierć sercowa*, zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa*, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa.

Zaburzenia układu naczyniowego.

Często: zaczerwienienie twarzy, odczucie gorąca.

Rzadko: nadciśnienie, hipotensja.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i jamy opłucnej.

Często: uczucie zatkania nosa.

Rzadko: krwawienie z nosa, uczucie zatkania zatok przynosowych.

Rzadko: uczucie ucisku w gardle, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość w nosie.

Zaburzenia przewodu pokarmowego.

Często: nudności, niestrawność.

Rzadko: choroba refluksowa przełyku, wymioty, ból w górnej części brzucha, suchość w ustach.

Rzadko: hipestezja jamy ustnej.

Zaburzenia skóry i tkanek podskórnych.

Rzadko: wysypka.

Rzadko: zespół Stevensa-Johnsona*, toksyczny epidermalny nekroliz*.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej.

Rzadko: mioalgia, ból kończyn.

Zaburzenia układu moczowego.

Rzadko: hematuria.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych.

Rzadko: krwawienie z penisa, stwardnienie*, hematospermia, przedłużona erekcja.

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania.

Rzadko: ból w klatce piersiowej, zwiększona zmęczalność, uczucie gorąca.

Rzadko: podrażnienie.

Badania.

Rzadko: zwiększenie częstości skurczów serca.

* Zgłoszone tylko podczas badań po wprowadzeniu leku na rynek.

** Zaburzenia postrzegania kolorów: chloropsja, chromatopsja, cyjanopsja, erytroopsja, ksantopsja.

*** Zaburzenia wydzielania łez: suchość oczu, zaburzenia wydzielania łez i zwiększone wydzielanie łez.

Poniższe zjawiska obserwowano u < 2 % pacjentów w trakcie kontrolowanych badań klinicznych; związek przyczynowy nie został ustalony. Zgłoszenia obejmowały zjawiska, które mogły mieć prawdopodobny związek ze stosowaniem leku. Zjawiska, które nie zostały wymienione, były łagodne, a zgłoszenia były zbyt nieprecyzyjne, aby miały znaczenie.

Ogólne: obrzęk twarzy, reakcje fotouczulenia, szok, osłabienie, ból, nagłe upadki, ból brzucha, nagłe urazy.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: dławica piersiowa, blok AV, migrena, hipotensja ortostatyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zatorowość naczyń mózgowych, nagła zatrzymanie pracy serca, odchylenia wyników EKG, kardiomiopatia.

Zaburzenia przewodu pokarmowego: glosyt, kolit, dysfagia, zapalenie żołądka, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie przełyku, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia wyników badań wątrobowych, krwawienie z odbytu, zapalenie dziąseł.

Zaburzenia układu krwi i chłonnego: anemia, leukopenia.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: pragnienie, obrzęk, podagra, niestabilny cukrzyca, hiperglikemia, obrzęki obwodowe, hiperurykemia, hipoglikemia, hipernatremia.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego: zapalenie stawów, artroza, zerwanie ścięgna, zapalenie pochwy ścięgnistej, ból kości, miastenia, zapalenie maziowicy.

Zaburzenia układu nerwowego: ataksja, neuralgia, neuropatia, parestezje, drżenie, zawroty głowy, depresja, bezsenność, nieprawidłowe sny, obniżenie odruchów.

Zaburzenia układu oddechowego: astma, duszność, zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zwiększone wydzielanie śliny, nasilenie kaszlu.

Zaburzenia skóry: pokrzywka, opryszczka, swędzenie, pocenie, owrzodzenia skóry, kontaktowe zapalenie skóry, odłuszczające zapalenie skóry.

Specyficzne odczucia: nagłe zmniejszenie lub utrata słuchu, ból w uchu, krwawienie do oka, zaćma, suchość oczu.

Zaburzenia układu moczowo-płciowego: zapalenie pęcherza, nikturia, częste oddawanie moczu, powiększenie piersi, nietrzymanie moczu, zaburzenia ejakulacji, obrzęk narządów płciowych, anorgazmia.

Doświadczenie po wprowadzeniu na rynek. Po wprowadzeniu leku na rynek zidentyfikowano poniższe efekty uboczne. Ponieważ zgłaszane są one dobrowolnie, a zgłoszenia pochodzą z populacji o nieznanej liczebności, nie zawsze można wiarygodnie oszacować ich częstość ani ustalić związek przyczynowy z ekspozycją na lek. Zjawiska te zostały wymienione ze względu na ich powagę, częstość zgłoszeń, brak wyraźnego alternatywnego związku lub kombinację tych czynników.

Zjawiska sercowo-naczyniowe i mózgowonaczyniowe. Zgłaszano poważne zjawiska sercowo-naczyniowe, mózgowonaczyniowe i naczyniowe, w tym krwawienie mózgowe, krwotok podpajęczynówkowy i krwotok wewnątrz mózgowy oraz krwawienie płucne, które były powiązane czasowo ze stosowaniem leku Viagra®. Większość, ale nie wszystkich pacjentów, miała czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Wiele z tych zjawisk pojawiło się podczas lub bezpośrednio po aktywności seksualnej, a kilka wystąpiło bezpośrednio po zażyciu leku Viagra® bez aktywności seksualnej. Inne zjawiska pojawiły się w ciągu kilku godzin lub dni po zażyciu leku Viagra® i aktywności seksualnej. Nie można ustalić, czy te zjawiska są związane ze stosowaniem leku, aktywnością seksualną, istniejącymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników lub innymi czynnikami.

Układ krwionośny i chłonny: kryzys wazookluzyjny. W małym, przedwczesnie zakończonym badaniu leku Revatio (syldenafil) u pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym do anemii sierpowatej, stosowanie syldenafila wiązało się z częstszym występowaniem kryzysów wazookluzyjnych wymagających hospitalizacji w porównaniu z placebo. Kliniczne znaczenie tych informacji dla pacjentów stosujących lek Viagra® w celu leczenia zaburzeń erekcji jest nieznane.

Układ nerwowy: lęk, przejściowa globalna amnezja.

Specyficzne odczucia.

Słuch. Po wprowadzeniu leku na rynek zgłaszano przypadki nagłego zmniejszenia lub utraty słuchu powiązane czasowo ze stosowaniem leku Viagra®. W niektórych przypadkach zgłaszano obecność stanów chorobowych i innych czynników, które mogły odgrywać rolę w rozwoju zaburzeń słuchu. W wielu przypadkach brak informacji o dalszej obserwacji medycznej. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem leku Viagra®, istniejącymi czynnikami ryzyka utraty słuchu, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Wzrok: tymczasowa utrata wzroku, zaczerwienienie oczu, pieczenie w oczach, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, obrzęk siatkówki, choroby naczyń siatkówki lub krwawienia, odluszczenie ciała szklistego.

Po wprowadzeniu leku na rynek rzadko zgłaszano przypadki niezatorowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, która jest przyczyną obniżenia wzroku, w tym trwałej utraty wzroku, powiązane czasowo z zastosowaniem inhibitorów PDE5, w tym lekiem Viagra®. U wielu pacjentów, ale nie wszystkich, obecne były anatomiczne lub naczyniowe czynniki ryzyka rozwoju niezatorowej przedniej neuropatii nerwu wzrokowego, w tym (ale nie ograniczając się do): niski stosunek średnicy wyrzutu do tarczy nerwu wzrokowego (tarcza nerwu wzrokowego z zastoju), wiek powyżej 50 lat, nadciśnienie, choroby tętnic wieńcowych, hiperlipidemia i palenie tytoniu. Nie można ustalić, czy te zjawiska są bezpośrednio związane ze stosowaniem inhibitorów PDE5, istniejącymi anatomicznymi lub naczyniowymi czynnikami ryzyka, kombinacją tych czynników czy innymi czynnikami.

Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych. Zgłaszanie podejrzewanych efektów ubocznych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem tego leku. Lekarze powinni zgłaszać wszystkie podejrzewane efekty uboczne zgodnie z wymogami prawa.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

25 mg: 4 tabletki w blistrze, 1 blister w tekturowym pudełku.

50 mg: 1 lub 4 tabletki w blistrze, 1 blister w tekturowym pudełku.

100 mg: 1 lub 2 tabletki w blistrze, 1 blister w tekturowym pudełku; 4 tabletki w blistrze, 1 lub 2 blistry w tekturowym pudełku.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Fareva Amboise / Fareva Amboise.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Poce-sur-Cisse, Francja /
Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Poce-sur-Cisse, France.