Tritace®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku TRITACE® (TRITACE®)

Skład:

substancja czynna: ramipryl;

1 tabletka 5 mg zawiera 5 mg ramiprylu;

substancje pomocnicze: hipromeloza, skrobia prażelatynizowana, celuloza mikrokrystaliczna, tlenek żelaza czerwony (E 172), stearylofumaran sodu;

1 tabletka 10 mg zawiera 10 mg ramiprylu;

substancje pomocnicze: hipromeloza, skrobia prażelatynizowana, celuloza mikrokrystaliczna, stearylofumaran sodu.

Postać farmaceutyczna. Tabletki.

Główne właściwości fizykochemiczne:

tabletki 5 mg: blade czerwone tabletki owalne z rowkiem podziałowym z obu stron; znak tłoczony u góry*: 5 i logo firmy, znak tłoczony u dołu*: 5 i HMP (*kolejność naniesienia znaków tłoczonych może się różnić);

tabletki 10 mg: białe lub prawie białe tabletki owalne z rowkiem podziałowym z obu stron; znak tłoczony u góry: HMP/HMP, znak tłoczony u dołu: brak.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Inhibitory ACE – monoskładnikowe. Ramipryl. Kod ATC C09A A05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Mechanizm działania. Ramiprylat, aktywny metabolit leku prolekowego – ramiprylu, jest inhibitorem enzymu dipeptydylocykarboksypeptydazy I (synonimy: enzym konwertujący angiotensynę; kinaza II). W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II (aktywną substancję zwężającą naczynia) oraz rozkład aktywnego wazodylatacyjnego bradykininy. Zmniejszenie powstawania angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń. Ponieważ angiotensyna II stymuluje również wydzielanie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie sekrecji aldosteronu. Odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE była średnio mniej wyraźna u pacjentów rasy nieczarnej (pochodzenia afro-karaibskiego) z nadciśnieniem tętniczym (populacja charakteryzująca się niskim poziomem reniny przy nadciśnieniu tętniczym) niż u pacjentów z innych ras.

Właściwości przeciw nadciśnieniowe. Stosowanie ramiprylu prowadzi do istotnego zmniejszenia obwodowego oporu tętniczego. Zazwyczaj nie występują znaczące zmiany przepływu osoczowego przez nerki ani szybkości filtracji kłębuszkowej. Podawanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez towarzyszącego kompensacyjnego wzrostu częstości akcji serca.

U większości pacjentów efekt przeciw nadciśnieniowy pojawia się w ciągu 1–2 godzin po jednorazowym doustnym podaniu dawki leku. Maksymalny efekt po jednorazowym doustnym podaniu dawki występuje zazwyczaj po 3–6 godzinach. Efekt przeciw nadciśnieniowy po jednorazowym podaniu dawki utrzymuje się zazwyczaj przez 24 godziny.

Przy długotrwałym leczeniu z zastosowaniem ramiprylu maksymalny efekt przeciw nadciśnieniowy rozwija się po 3–4 tygodniach. Udowodniono, że przy długotrwałej terapii efekt przeciw nadciśnieniowy utrzymuje się przez 2 lata.

Nagłe przerwanie przyjmowania ramiprylu nie powoduje szybkiego i nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego (zjawisko odbicia).

Niewydolność serca. Udowodniono, że ramipryl stosowany jako dodatek do tradycyjnej terapii diuretykami oraz, jeśli konieczne, glikozydami nasercowymi, jest skuteczny u pacjentów z niewydolnością serca w klasach czynnościowych II–IV wg NYHA. Lek wykazuje korzystny wpływ na hemodynamikę serca (obniżenie ciśnienia wypełnienia lewej i prawej komory serca, ogólnego obwodowego oporu naczyniowego, zwiększenie rzutu serca i poprawa indeksu sercowego). Ramipryl zmniejsza również aktywację układu neuroendokrynnego.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo.

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych / ochrona nerek.

Przeprowadzono badanie zapobiegawcze z randomizacją i kontrolą placebo (badanie HOPE) z udziałem ponad 9 200 pacjentów, którzy oprócz standardowej terapii otrzymywali ramipryl. W badaniu uczestniczyli pacjenci z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej po przebytym przypadowie choroby sercowo-naczyniowej o podłożu aterotrombotycznym (w wywiadzie występuje choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych) lub pacjenci z cukrzycą, którzy mieli co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka (udokumentowana mikroalbuminuria, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu ogólnego, cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości lub palenie tytoniu).

Badanie to wykazało, że ramipryl istotnie statystycznie zmniejsza częstość występowania zawału mięśnia sercowego, śmierci sercowo-naczyniowej oraz udaru mózgu zarówno oddzielnie, jak i w kombinacji (pierwotny punkt końcowy kombinowany).

Tabela 1. Badanie HOPE: główne wyniki

W trakcie badania MICRO-HOPE, zaplanowanego wcześniej jako część badania HOPE, oceniano wpływ dodania ramiprilu w dawce 10 mg do istniejącej terapii w porównaniu z placebo u 3577 pacjentów w wieku powyżej 55 lat (bez górnego ograniczenia wieku), z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym, z których większość chorowała na cukrzycę typu 2 (i miała co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego).

Wyniki analizy pierwotnej wykazały, że u 117 (6,5 %) uczestników badania otrzymujących ramipril oraz u 149 (8,4 %) uczestników otrzymujących placebo rozwinęła się zaawansowana niefropatia, co odpowiada względnemu zmniejszeniu ryzyka o 24 %; 95 % CI [3–40], p = 0,027.

Badanie REIN, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z grupami równoległymi, przeprowadzono w celu oceny wpływu leczenia ramiprilem na tempo spadku szybkości filtracji kłębuszkowej (eGFR) u 352 pacjentów z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym (w wieku 18–70 lat), u których występowało łagodne (średnia wydzielona ilość białka w moczu > 1 i < 3 g/24 h) lub ciężkie białomocz (≥ 3 g/24 h) spowodowane przewlekłą niefropatią niecukrzycową. Obie podgrupy zostały prospektywnie zstratyfikowane.

Wyniki analizy podstawowej u pacjentów z najcięższym białomoczem (podgrupa, której udział w badaniu został przedwcześnie zakończony, ponieważ wykazano korzyści z leczenia w grupie ramiprilu) wykazały, że średnie tempo spadku eGFR było niższe przy stosowaniu ramiprilu niż placebo: −0,54 (0,66) vs −0,88 (1,03) ml/min/miesiąc, p = 0,038. Różnica międzygrupowa wyniosła zatem 0,34 [0,03–0,65] ml/min/miesiąc, co odpowiada około 4 ml/min/rok; 23,1 % pacjentów w grupie ramiprilu osiągnęło złożoną wtórną punkt końcowy – podwojenie stężenia kreatyniny w osoczu i/lub zaawansowaną chorobę nerek (konieczność przeprowadzenia hemodializy lub przeszczepienia nerki) – w porównaniu z 45,5 % w grupie placebo (p = 0,02).

Blokada podwójna układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). W dwóch dużych randomizowanych badaniach kontrolowanych [ONTARGET (badanie wpływu telmisartanu jako monoterapii i w kombinacji z ramiprilem na ogólny punkt końcowy) i VA NEPHRON-D (badanie niefropatii cukrzycowej u weteranów)] oceniano stosowanie kombinacji inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET prowadzono u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub mózgowo-naczyniową w wywiadzie lub z cukrzycą typu 2 z cechami uszkodzenia narządów docelowych. W badaniu VA NEPHRON-D wzięli udział pacjenci z cukrzycą typu 2 i niefropatią cukrzycową.

Badania te nie wykazały istotnych korzyści terapii kombinowanej w odniesieniu do skutków nerkowych i/lub sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności, natomiast zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrej niewydolności nerek i/lub hipotensji tętniczej w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne tych leków, te wyniki dotyczą również innych inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.

W związku z tym, inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z niefropatią cukrzycową.

Badanie ALTITUDE (badanie wpływu aliskirenu na stan pacjentów z cukrzycą typu 2 z wykorzystaniem sercowo-naczyniowych i nerkowych punktów końcowych) oceniało korzyści wynikające ze stosowania aliskirenu do standardowej terapii inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, chorobą sercowo-naczyniową lub obiema chorobami. Badanie to zostało zakończone przedwcześnie z powodu zwiększonego ryzyka niepożądanych skutków klinicznych. W grupie przyjmującej aliskiren zaobserwowano większą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów mózgu, a także zwiększoną częstość poważnych niepożądanych zdarzeń, stanowiących szczególną troskę (hiperkaliemia, hipotensja tętnicza i zaburzenia czynności nerek).

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego. W badaniu AIRE wzięło udział ponad 2000 pacjentów z przemijającymi/trwałymi objawami niewydolności serca po przebytym zawałcie mięśnia sercowego. Leczenie ramiprilem rozpoczynano 3–10 dni po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Badanie to wykazało, że po zakończeniu okresu dalszej obserwacji, który wyniósł średnio 15 miesięcy, śmiertelność w grupie otrzymującej ramipril wyniosła 16,9 %, a w grupie placebo – 22,6 %. Oznacza to bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 5,7 % oraz względne zmniejszenie ryzyka o 27 % (95 % CI [11–40 %]).

Populacja pediatryczna. W trakcie randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego z udziałem 244 pacjentów pediatrycznych z nadciśnieniem tętniczym (u 73 % z nich z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym) w wieku 6–16 lat, uczestnicy otrzymywali niskie, średnie lub wysokie dawki ramiprilu w celu osiągnięcia stężenia ramiprilatu w osoczu odpowiadającego zakresowi dawek dla dorosłych 1,25 mg; 5 mg i 20 mg, dostosowanym do masy ciała. Po zakończeniu 4-tygodniowego okresu stwierdzono, że ramipril był nieskuteczny w odniesieniu do punktu końcowego – obniżenia ciśnienia skurczowego, jednak obniżał ciśnienie rozkurczowe przy stosowaniu najwyższej dawki z badanego zakresu. Wykazano, że zarówno średnie, jak i wysokie dawki ramiprilu obniżają ciśnienie skurczowe i rozkurczowe o istotną statystycznie wartość u dzieci z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym.

Nie zaobserwowano takiego efektu w trakcie 4-tygodniowego randomizowanego, podwójnie ślepego badania z zwiększaniem dawki, w którym oceniano efekt odstawienia leku i w którym wzięło udział 218 pacjentów pediatrycznych w wieku 6–16 lat (u 75 % z nich z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym). W trakcie tego badania po odstawieniu leku zaobserwowano umiarkowane odbiowe zwiększenie zarówno ciśnienia rozkurczowego, jak i skurczowego, jednak nie było ono statystycznie istotne w odniesieniu do powrotu ciśnienia do poziomu wyjściowego we wszystkich grupach dawkowania z badanego zakresu ramiprilu [niskie dawki (0,625 mg – 2,5 mg), średnie dawki (2,5 mg – 10 mg) lub wysokie dawki (5 mg – 20 mg)], dostosowane do masy ciała. W badanej populacji pediatrycznej ramipril nie wykazywał liniowego zależnego od dawki efektu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie. Po doustnym przyjęciu ramipril jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga się w ciągu 1 godziny. Ze względu na ilość substancji wykrytej w moczu, stopień wchłaniania wynosi co najmniej 56 % i nie jest istotnie wpływowany przez obecność pokarmu w przewodzie pokarmowym. Biologiczna dostępność aktywnego metabolitu ramiprilatu po doustnym podaniu ramiprilu w dawce 2,5 mg i 5 mg wynosi 45 %.

Maksymalne stężenie ramiprilatu, jedynego aktywnego metabolitu ramiprilu, osiąga się 2–4 godziny po podaniu ramiprilu. Po podaniu zwykłych dawek ramiprilu raz dziennie, stężenie równowagowe ramiprilatu w osoczu osiąga się około 4. dnia leczenia.

Rozkład. Wiązanie ramiprilu z białkami osocza wynosi około 73 %, a ramiprilatu – 56 %.

Metabolizm. Ramipril jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprilatu, diketopiperazynowego eteryku, diketopiperazynowego kwasu oraz glukuronidów ramiprilu i ramiprilatu.

Eliminacja. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie przez nerki. Spadek stężenia ramiprilatu w osoczu ma charakter wielofazowy. Ze względu na silne nasycenie wiązania z ACE i powolną dysocjację z enzymem, ramiprilat charakteryzuje się przedłużonym okresem eliminacji końcowej przy bardzo niskich stężeniach w osoczu.

Po podawaniu powtarzanych dawek ramiprilu raz dziennie, efektywny okres półtrwania wynosi 13–17 godzin dla dawek 5–10 mg i więcej dla niższych dawek (1,25–2,5 mg). Różnica ta wynika z tego, że zdolność enzymu do wiązania z ramiprilatem jest nasycalna.

Po doustnym podaniu pojedynczej dawki leku, ani ramipril, ani jego metabolit nie były wykrywane w mleku matki. Jednak nie wiadomo, jaki efekt ma wielokrotne podawanie dawek.

Pacjenci z zaburzoną czynnością nerek (patrz sekcja „Sposób zażycia i dawki”). U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek wydalanie ramiprilatu z moczem jest zmniejszone, a klirens nerkowy ramiprilatu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Powoduje to zwiększenie stężenia ramiprilatu w osoczu, które maleje wolniej niż u osób z prawidłową czynnością nerek.

Pacjenci z zaburzoną czynnością wątroby (patrz sekcja „Sposób zażycia i dawki”). U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby metabolizm ramiprilu do ramiprilatu był spowolniony z powodu zmniejszonej aktywności esteraz wątrobowych, a stężenia ramiprilu w osoczu u tych pacjentów były podwyższone. Jednak maksymalne stężenia ramiprilatu u tych pacjentów nie różniły się od stężeń u osób z prawidłową czynnością wątroby.

Karmienie piersią. Po podaniu jednorazowej dawki ramiprilu doustnie, jego stężenia w mleku matki były poniżej granicy wykrywalności. Jednak efekt przy wielokrotnym stosowaniu nie jest znany.

Populacja pediatryczna. Profil farmakokinetyczny ramiprilu badano u 30 pacjentów pediatrycznych z nadciśnieniem tętniczym w wieku 2–16 lat z masą ciała >10 kg. Po podaniu dawek od 0,05 do 0,2 mg/kg ramipril był szybko i w znacznym stopniu metabolizowany do ramiprilatu. Maksymalne stężenie ramiprilatu w osoczu osiągano po 2–3 godzinach. Klirens ramiprilatu istotnie korelował z logarytmem masy ciała (p<0,01), a także z dawką leku (p<0,001). Klirens i objętość rozkładu wzrastały wprost proporcjonalnie do wieku dzieci w każdej grupie dawkowania. Po podaniu dawki 0,05 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji porównywalne z ekspozycją u dorosłych po podaniu dawki 5 mg ramiprilu. W wyniku podania dawki 0,2 mg/kg u dzieci osiągnięto poziomy ekspozycji wyższe niż po podaniu maksymalnej zalecanej dawki 10 mg na dobę u dorosłych.

Dane doksyczności przedkliniczne. Po doustnym podaniu drobnym ssakom i psom stwierdzono, że ramipril nie powoduje ostrych objawów toksycznych. Badania z długotrwałym doustnym podawaniem leku prowadzono na szczurach, psach i małpach. U wszystkich trzech gatunków zaobserwowano zmiany równowagi elektrolitowej i obrazu krwi. U psów i małp otrzymujących lek w dawce 250 mg/kg masy ciała na dobę zaobserwowano istotne zwiększenie aparatu juxtaglomerularnego, co jest przejawem farmakodynamicznej aktywności ramiprilu. Szczury, psy i małpy tolerowały dobowe dawki leku wynoszące odpowiednio 2; 2,5 i 8 mg/kg masy ciała na dobę. Przy tym nie wystąpiły żadne niepożądane efekty.

Badania toksyczności rozrodczej przeprowadzone na szczurach, królikach i małpach nie wykazały żadnych właściwości teratogennych leku. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na płodność zarówno u samców, jak i u samic szczurów.

Podawanie ramiprilu samicom szczurów w czasie ciąży i laktacji prowadziło do nieodwracalnego uszkodzenia nerek (rozszerzenie miedniczki nerkowej) u potomstwa przy stosowaniu dawek 50 mg/kg masy ciała na dobę i wyższych.

Liczne badania mutagennych z zastosowaniem różnych systemów testowych nie wykazały mutagennych ani genotoksycznych właściwości ramiprilu.

Dane kliniczne.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego: zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z:

• zaawansowaną chorobą sercowo-naczyniową o podłożu aterotrombotycznym (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba naczyń obwodowych);
• cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Leczenie choroby nerek:

• wczesna cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie mikroalbuminurii;
• zaawansowana cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie makroproteinurii, u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”);
• zaawansowana niecukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, o czym świadczy występowanie makroproteinurii ≥ 3 g/24 h (patrz sekcja „Właściwości farmakologiczne”).

Leczenie niewydolności serca towarzyszącej objawom klinicznym.

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego: zmniejszenie śmiertelności w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia ponad 48 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z substancji pomocniczych zawartych w leku, lub na inne inhibitory ACE (enzym konwertujący angiotensynę) (patrz sekcja „Skład”).

W wywiadzie występowanie obrzęku naczynioruchowego (dziedzicznego, idiopatycznego lub wcześniej wystąpiłego na tle stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptorów angiotensyny II).

Jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/valsartanem (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Istotne dwustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej przy obecności jednej funkcjonującej nerki.

Ciąża i planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży i laktacji”).

Ramipril nie powinien być stosowany u pacjentów z hipotensją tętniczą lub niestabilnym stanem hemodynamicznym.

Jednoczesne stosowanie leku Tritace® z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (przepływ kłębuszkowy (GFR) < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i metod leczenia pozajelitowego prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji.

Dane badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu w połączeniu wiąże się z większą częstością występowania niepożądanych zjawisk, takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu ze stosowaniem jedynie jednego środka oddziałującego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Farmakodynamika”).

Przeciwwskazane kombinacje.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Leczenie ramiprilem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu. Leczenie sakubitrilem/valsartanem należy rozpoczynać dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki ramiprilu.

Metody terapii pozajelitowej, w wyniku których dochodzi do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych membran o wysokiej intensywności przepływu (np. membrany z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z zastosowaniem dekstranu siarczanu, ze względu na zwiększony ryzyko ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie innej membrany dializacyjnej lub zastosowanie leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.

Kombinacje wymagające środków ostrożności.

Sole potasu, heparyna, moczopędne zatrzymujące potas oraz inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprym i jego stałe kombinacje z sulfametoksazolem, takrolimus, cyklosporyna). Może wystąpić hiperkaliemia, dlatego należy dokładnie monitorować stężenie potasu w osoczu.

Leki przeciwnadciśnieniowe (np. diuretyki) oraz inne substancje mogące obniżać ciśnienie tętnicze (np. nitraty, trójcykliczne leki przeciwdrgawkowe, środki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzozyna, doksazozyna, prazozyna, tamsulozyna, terazozyna). Należy oczekiwać zwiększonego ryzyka wystąpienia hipotensji tętniczej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” w odniesieniu do diuretyków).

Sympatomyketyki z działaniem wzmacniającym ciśnienie oraz inne substancje (np. izoprenol, dobutamina, dopamina, adrenalina), które mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe leku Tritace®. Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki oraz inne substancje mogące wpływać na obraz krwi. Zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji hematologicznych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Sole litu. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia toksyczności litu. Należy dokładnie monitorować stężenie litu.

Środki przeciwcukrzycowe, w tym insulina. Może wystąpić reakcja hipoglikemiczna. Zaleca się dokładne monitorowanie poziomu glukozy we krwi.

Leki przeciwzapalne niesteroidowe (NSAID) i kwas acetylosalicylowy. Oczekuje się osłabienia działania przeciwnadciśnieniowego leku Tritace®. Ponadto jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem pogorszenia czynności nerek i podwyższenia stężenia potasu we krwi.

Sól. Przy nadmiernym spożyciu soli możliwe jest osłabienie działania hipotensyjnego leku.

Specyficzna hiposensybilizacja. W wyniku hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również występować w odniesieniu do innych alergenów.

Inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) lub wilda gliptyna. Możliwe jest zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego u pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. temsirolimus, ewerolimus, sirolimus) lub wilda gliptynę. Rozpoczęcie takiej terapii należy prowadzić z ostrożnością (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Inhibitory neprylizy. Donoszono o potencjalnym wzroście ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitora NEP (neutralnej endopeptydazy), np. raczekadotrilu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Sakubitril/valsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża. Leczenia inhibitorem ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. Z wyjątkiem przypadków, w których kontynuacja leczenia inhibitorem ACE/antagonistami receptora angiotensyny II jest absolutnie konieczna, pacjentkom planującym zajście w ciążę należy zmienić lek na inny lek przeciwhypertensyjny, którego stosowanie w czasie ciąży uznaje się za bezpieczne. Gdy tylko zostanie zdiagnozowana ciąża, leczenie inhibitorem ACE/antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć leczenie innym lekiem (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane potwierdzające, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskiren może zwiększyć ryzyko hipotensji tętniczej, hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek (w tym rozwoju ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu podwójna blokada RAAS poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskiren nie jest zalecana (patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Jeśli terapia w postaci takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, powinna być stosowana wyłącznie pod opieką specjalisty i przy częstym oraz starannym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.

Nie można jednoczesnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II pacjentom z nerkopatią cukrzycową.

Pacjenci, u których istnieje szczególne ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej.

Pacjenci z istotnie zwiększoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów z istotnie zwiększoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w wyniku hamowania ACE, szczególnie gdy inhibitor ACE lub współużywany środek moczopędny jest stosowany po raz pierwszy lub gdy po raz pierwszy zwiększono dawkę. Istotnego zwiększenia aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, które wymaga nadzoru medycznego, w tym stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, można się spodziewać np. u pacjentów:

• z ciężką nadciśnieniem tętniczym;
• z niewyrównaną niewydolnością serca;
• z hemodynamicznie istotnym przeszkodzeniem dopływu lub odpływu krwi z lewej komory (np. z zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej);
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej funkcjonującej nerki;
• u których istnieje lub może się rozwinąć niedobór płynów lub elektrolitów (w tym u osób przyjmujących środki moczopędne);
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia z użyciem leków powodujących hipotensję tętniczą.

Ogólnie zaleca się korektę odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działania korygujące należy starannie rozważyć pod kątem ryzyka wystąpienia przeciążenia objętościowego).

Przejściowa lub utrzymująca się niewydolność serca po zawałach mięśnia sercowego.

Pacjenci, u których istnieje ryzyko wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji tętniczej. W wczesnym okresie leczenia wymagany jest szczególny nadzór medyczny.

Pacjenci w wieku podeszłym. Patrz punkt „Sposób stosowania i dawki”.

Zabiegi chirurgiczne. Jeśli to możliwe, leczenie inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, takimi jak ramipryl, należy przerwać jeden dzień przed przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego.

Kontrola czynności nerek. Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem i podczas leczenia oraz dostosować dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie staranne monitorowanie jest konieczne u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (patrz punkt „Sposób stosowania i dawki”). Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca, po przeszczepie nerki, a także w przypadku uszkodzenia naczyń nerkowych, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Obrzęk naczynioruchowy. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano obrzęk naczynioruchowy (patrz punkt „Działania niepożądane”). Ryzyko obrzęku naczynioruchowego zwiększa się u pacjentów jednoczesnie przyjmujących leki mogące wywołać obrzęk naczynioruchowy, takie jak inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) (np. temsirolimus, everolimus, sirolimus) lub wilda gliptyna lub inhibitory neprylizyny (NEP) (takie jak raczekadotryl).

Kombinacja ramiprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku Tritace®. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie nagłe. Pacjent powinien pozostawać pod opieką medyczną przez co najmniej 12–24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym Tritace®, obserwowano przypadki obrzęku jelitowego (patrz punkt „Działania niepożądane”). Ci pacjenci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas desensytyzacji. Stosowanie inhibitorów ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidealnych na jad owadów i inne alergeny. Przed przeprowadzeniem desensytyzacji należy tymczasowo przerwać przyjmowanie leku Tritace®.

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym lek Tritace®, obserwowano wystąpienie hiperkaliemii. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, pacjenci w wieku 70 lat i więcej, pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą, pacjenci przyjmujący sole potasu, oszczędzające potas środki moczopędne, a także inne substancje czynne, które zwiększają stężenie potasu w osoczu, lub pacjenci z takimi stanami, jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna. Jeśli skojarzone stosowanie powyższych leków jest uznawane za stosowne, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu (patrz punkt „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Kontrola równowagi elektrolitowej. Hiponatremia. U niektórych pacjentów przyjmujących ramipryl obserwowano zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego z późniejszym rozwojem hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężeń sodu w surowicy u osób w wieku podeszłym oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Neutropenia/agranulocytoza. Rzadko obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, a także trombocytopenii i anemii. Zgłaszano również zmniejszenie funkcji szpiku kostnego. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się kontrolę liczby leukocytów we krwi. Częstsze badania zaleca się na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, współistniejącym kolagenozą (np. toczeniem układowym lub twardziną) lub u tych, którzy przyjmują inne leki mogące powodować zmiany obrazu krwi (patrz punkty „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”).

Różnice etniczne. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Jak i inne inhibitory ACE, działanie hipotensyjne ramiprylu może być mniej wyrażone u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z przedstawicielami innych ras. Może to wynikać z faktu, że u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym częściej występuje nadciśnienie tętnicze z niską aktywnością reniny.

Kaszel. Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest to, że kaszel jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po przerwaniu terapii. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy pamiętać o możliwości wystąpienia kaszlu w wyniku stosowania inhibitorów ACE.

Zawartość sodu. Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży lub u kobiet planujących zajście w ciążę. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas terapii, należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i, jeśli konieczne, zastąpić go innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży (patrz punkt „Przeciwwskazania”).

Karmienie piersią. Ze względu na brak informacji dotyczącej stosowania ramiprylu w czasie karmienia piersią (patrz punkt „Właściwości farmakologiczne”) nie zaleca się przepisywania tego leku kobietom karmiącym piersią, a należy preferować inne leki, których stosowanie w czasie laktacji jest bezpieczniejsze, szczególnie przy karmieniu noworodków lub wcześniaków.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji uwagi i zmniejszać szybkość jego reakcji, co stanowi zagrożenie w sytuacjach, w których te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy prowadzeniu pojazdów lub pracy z innymi maszynami).

Zjawisko to zazwyczaj może występować na początku leczenia lub podczas przejścia z terapii innymi lekami na leczenie lekiem Tritace®. Po przyjęciu pierwszej dawki lub dalszego zwiększenia dawki nie należy prowadzić pojazdów ani pracować z innymi maszynami przez kilka godzin.

Sposób stosowania i dawki.

Lek do stosowania doustnego.

Preparat Tritace® zaleca się przyjmować codziennie o tej samej porze. Preparat można przyjmować przed, podczas i po posiłku, ponieważ przyjmowanie pokarmu nie wpływa na biodostępność leku. Tabletki Tritace® należy połykać całkowicie, popijając wodą. Nie wolno je żuć ani miażdżyć.

W przypadku niemożności stosowania przepisanej dawki należy stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu.

Dorośli.

Pacjenci stosujący diuretyki. Na początku leczenia preparatem Tritace® może wystąpić hipotensja tętnicza, której rozwój jest bardziej prawdopodobny u pacjentów jednocześnie przyjmujących diuretyki. W takich przypadkach zaleca się ostrożność, ponieważ u tych pacjentów możliwe jest obniżenie OVW i/lub stężenia elektrolitów.

Jeśli to możliwe, zaleca się przerwanie stosowania diuretyku 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia preparatem Tritace® (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można odstawić diuretyku, leczenie preparatem Tritace® należy rozpocząć od dawki 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu). Należy dokładnie kontrolować funkcję nerek oraz poziom potasu we krwi. Dalsze dawkowanie preparatu Tritace® należy dostosować w zależności od docelowego poziomu ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze.

Dawkę należy dobrać indywidualnie, w zależności od cech stanu pacjenta (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”) oraz wyników kontrolnych pomiarów ciśnienia tętniczego. Preparat Tritace® można stosować jako monoterapię lub w połączeniu z innymi klasami leków przeciw nadciśnieniowymi (patrz sekcje „Przeciwwskazania”, „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Dawka początkowa. Leczenie preparatem Tritace® należy rozpocząć stopniowo, począwszy od zalecanej dawki początkowej 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) na dobę.

U pacjentów z wyraźnie zwiększoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron dawka początkowa może powodować znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. U takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a leczenie należy rozpocząć pod nadzorem medycznym (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Dozowanie i dawka utrzymująca. Dawkę można podwajać co 2–4 tygodnie aż do osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka preparatu Tritace® wynosi 10 mg na dobę. Zwykle lek przyjmuje się 1 raz na dobę.

Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Tritace® wynosi 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki po 1–2 tygodniach leczenia, a następnie – po kolejnych 2–3 tygodniach – zwiększenie jej do docelowej dawki utrzymującej 10 mg 1 raz na dobę.

Leczenie choroby nerek.

Pacjenci z cukrzycą i mikroalbuminurią.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Tritace® wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a następnie – po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

Pacjenci z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Tritace® wynosi 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 1–2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki do 5 mg, a następnie – po kolejnych 2–3 tygodniach – do 10 mg. Docelowa dawka dobową wynosi 10 mg.

Pacjenci z niecukrzycową nefropatią, o czym świadczy obecność makroproteinurii ≥ 3 g/na dobę.

Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa preparatu Tritace® wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. W zależności od indywidualnej tolerancji leku dawkę należy stopniowo zwiększać. Po 2 tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a następnie – po kolejnych 2 tygodniach leczenia – do 5 mg.

Ostra niewydolność serca z objawami klinicznymi.

Dawka początkowa. U pacjentów, których stan ustabilizował się po leczeniu diuretykami, zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) na dobę.

Dozowanie i dawka utrzymująca. Dawkę preparatu Tritace® dozuje się poprzez jej podwajanie co 1–2 tygodnie aż do osiągnięcia maksymalnej dawki dobowej 10 mg. Zaleca się podzielenie dawki na 2 przyjęcia.

Profilaktyka wtórna po przebytym ostrym zawałcie mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca.

Dawka początkowa. Pacjentom, których stan jest klinicznie i hemodynamicznie stabilny, 48 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, przepisuje się dawkę początkową 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 2 razy na dobę przez 3 dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) jest źle tolerowana, należy stosować dawkę 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 2 razy na dobę przez 2 dni, a następnie zwiększyć do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) i 5 mg 2 razy na dobę. Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 2 razy na dobę, leczenie należy przerwać.

Dozowanie i dawka utrzymująca. Następnie dawkę dobową zwiększa się poprzez jej podwajanie w odstępach 1–3 dni aż do osiągnięcia docelowej dawki utrzymującej 5 mg 2 razy na dobę.

Jeśli to możliwe, zaleca się podzielenie dawki utrzymującej na 2 przyjęcia.

Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 2 razy na dobę, leczenie należy przerwać. Doświadczenie w leczeniu pacjentów z ciężką (klasa IV według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA)) niewydolnością serca bezpośrednio po zawałcie mięśnia sercowego jest nadal niewystarczające. Jeśli jednak podjęto decyzję o leczeniu takich pacjentów tym preparatem, zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu) 1 raz na dobę, a każdą jej zwiększenie należy prowadzić z nadzwyczajną ostrożnością.

Osobliwe kategorie pacjentów.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji nerek. Dawkę dobową dla pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek należy dostosować w zależności od klirensu kreatyniny (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”):

• jeśli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, nie ma potrzeby dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg/dobę (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu)), a maksymalna dawka dobową wynosi 10 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 30–60 ml/min, nie ma potrzeby dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg/dobę (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu)), a maksymalna dawka dobową wynosi 5 mg;
• jeśli klirens kreatyniny wynosi 10–30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a maksymalna dawka dobową wynosi 5 mg;
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani hemodializie: podczas hemodializy ramipril jest usuwany w niewielkim stopniu; dawka początkowa wynosi 1,25 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu), a maksymalna dawka dobową – 5 mg; lek należy przyjmować kilka godzin po zakończeniu sesji hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby (patrz sekcja „Właściwości farmakokinetyczne”). Leczenie pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby preparatem Tritace® należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem medycznym, a maksymalna dawka dobową w takich przypadkach powinna wynosić 2,5 mg (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu).

Pacjenci w wieku podeszłym. Dawka początkowa powinna być niższa, a dalsze dozowanie należy prowadzić bardziej stopniowo ze względu na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie u bardzo starych i osłabionych pacjentów. W takich przypadkach należy przepisać niższą dawkę początkową – 1,25 mg ramiprilu (stosować ramipril w odpowiednim dawkowaniu).

Zobacz również powyższe informacje dotyczące dawkowania preparatu dla pacjentów przyjmujących diuretyki.

Dzieci. Preparatu Tritace® nie zaleca się stosować dzieciom (do 18 roku życia), ponieważ brakuje wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa tego leku u takich pacjentów.

Przedawkowanie.

Objawami związanymi z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą być nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (z nasilonym obniżeniem ciśnienia tętniczego, wstrząsem), bradykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niewydolność nerek. Należy dokładnie obserwować stan pacjenta oraz przeprowadzić terapię objawową i wspierającą. Do proponowanych środków terapeutycznych należą wstępną detoksykacja (przemywanie żołądka, podanie środków adsorbujących), a także działania skierowane na przywrócenie stabilności hemodynamicznej, w tym podanie agonistów alfa-1-adrenoreceptorów lub angiotensyny II (angiotensynamidu). Ramiprilat, aktywny metabolit ramiprilu, słabo usuwa się z krwiobiegu ogólnoustrojowego podczas hemodializy.

Niepożądane reakcje.

Profil bezpieczeństwa leku Tritace® obejmuje dane dotyczące trwałego kaszlu oraz reakcji spowodowanych hipotensją tętniczą. Do poważnych niepożądanych reakcji należą obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenia/agranulocytoza.

Częstotliwość występowania niepożądanych reakcji klasyfikowana jest następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (od ≥ 1/100 do < 1/10); rzadko (od ≥ 1/1 000 do < 1/100); niezbyt często (od ≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznane (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie niepożądane zdarzenia są wymienione według malejącego stopnia ich powagi.

Tabela 2.

Populacja pediatryczna. Bezpieczeństwo stosowania ramiprilu oceniano u 325 dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 16 lat w ramach dwóch badań klinicznych. Wyniki wykazały, że charakter i nasilenie niepożądanych działań u dzieci były podobne do tych obserwowanych u dorosłych, jednak częstość występowania niektórych działań u dzieci była wyższa niż u dorosłych, a mianowicie:

Tachykardia, zatkanie nosa i katar: często (tj. od ≥ 1/100 do < 1/10) w populacji pediatrycznej oraz rzadko (tj. od ≥ 1/1000 do < 1/100) u pacjentów dorosłych.

Zapalenie spojówek: często (tj. od ≥ 1/100 do < 1/10) w populacji pediatrycznej oraz rzadko (tj. od ≥ 1/10 000 do < 1/1000) u pacjentów dorosłych.

Drgawki i pokrzywka: rzadko (tj. od ≥ 1/1000 do < 1/100) w populacji pediatrycznej oraz bardzo rzadko (tj. od ≥ 1/10 000 do < 1/1000) u pacjentów dorosłych.

Ogólny profil bezpieczeństwa ramiprilu u dzieci i dorosłych nie różni się istotnie.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po dopuszczeniu leku do obrotu jest ważne dla dalszego monitorowania stosunku korzyści do ryzyka. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny zgłaszać wszystkie przypadki działań niepożądanych za pomocą systemu farmakonadzoru w Ukrainie.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 ºC.

Opakowanie. Nr 28 (14x2): po 14 tabletek w blistrze; 2 blistry w tekturowym pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. SANOFI S.R.L.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

S.S. 17 KM 22, SCOPIPITO (L’AQUILA), 67019, Włochy