Sumilar N

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Sumilar N (SUMILAR H)

Skład:

Substancje czynne: ramipryl, amlodypina (w postaci amlodypiny bazyłu), hydrochlorotiazyd;

1 kapsułka twarda zawiera:

5 mg ramiprylu, 6,934 mg amlodypiny bazyłu odpowiadające 5 mg amlodypiny w postaci wolnej zasady oraz 12,5 mg hydrochlorotiazydu lub

10 mg ramiprylu, 13,868 mg amlodypiny bazyłu odpowiadające 10 mg amlodypiny w postaci wolnej zasady oraz 25 mg hydrochlorotiazydu lub

10 mg ramiprylu, 6,934 mg amlodypiny bazyłu odpowiadające 5 mg amlodypiny w postaci wolnej zasady oraz 25 mg hydrochlorotiazydu;

Substancje pomocnicze:

zawartość kapsułki: celuloza mikrokryształowa, wapnia hydrofosforan bezwodny, skrobia kukurydziana preżelowana, skrobia kukurydziana preżelowana o niskiej wilgotności, skrobi glikolan sodu (typ A), stearylofumaran sodu;

otoczka kapsułki:

5 mg/5 mg/12,5 mg: korpus: tlenek żelaza czarny (E 172), dwutlenek tytanu (E 171), żelatyna; kapsel: tlenek żelaza czerwony (E 172), dwutlenek tytanu (E 171), żelatyna;

10 mg/10 mg/25 mg: korpus: tlenek żelaza czerwony (E 172), tlenek żelaza żółty (E 172), dwutlenk tytanu (E 171), żelatyna (korpus); kapsel: tlenek żelaza czerwony (E 172), tlenek żelaza żółty (E 172), tlenek żelaza czarny (E 172), dwutlenek tytanu (E 171), żelatyna;

10 mg/5 mg/25 mg: korpus: tlenek żelaza żółty (E 172), dwutlenek tytanu (E 171), żelatyna; kapsel: tlenek żelaza czerwony (E 172), dwutlenek tytanu (E 171), żelatyna.

Postać farmaceutyczna. Kapsułki twarde.

Główne właściwości fizykochemiczne:

5 mg/5 mg/12,5 mg: kapsułka twarda żelatynowa, rozmiar nr 3; korpus: jasnoszary, nieprzezroczysty; kapsel: różowy, nieprzezroczysty. Zawartość kapsułek: granulat biały lub prawie biały;

10 mg/10 mg/25 mg: kapsułka twarda żelatynowa, rozmiar nr 1; korpus: barwy karmelowej, nieprzezroczysty; kapsel: brązowy, nieprzezroczysty. Zawartość kapsułek: granulat biały lub prawie biały;

10 mg/5 mg/25 mg: kapsułka twarda żelatynowa, rozmiar nr 1; korpus: żółty, nieprzezroczysty; kapsel: ciemnoróżowy, nieprzezroczysty. Zawartość kapsułek: granulat biały lub prawie biały.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane zawierające inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Inne kombinacje. Kod ATC C09B X03.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania ramiprilu

Ramiprilat, aktywny metabolit ramiprilu, hamuje enzym dipeptydylocarboxypeptydazę I (synonimy: enzym konwertujący angiotensynę, kininaza II), który katalizuje przekształcanie angiotensyny I w tkankach w aktywny wazokonstryktor – angiotensynę II, a także rozpad aktywnego wazodylatatora – bradykininy. Zmniejszenie ilości angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń.

Ponieważ angiotensyna II stymuluje również wydzielanie aldosteronu, ramiprilat powoduje zmniejszenie wydzielania aldosteronu. Średnio odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE była mniejsza u pacjentów rasy nieżydowskiej (afro-karaibskiej) z nadciśnieniem tętniczym (zazwyczaj w grupach z niskim poziomem reniny i nadciśnieniem), niż u innych ras.

Wpływ farmakodynamiczny

Stosowanie ramiprilu powoduje wyraźne obniżenie obwodowego oporu tętniczego. Zazwyczaj nie obserwuje się istotnych zmian szybkości przepływu osocza przez nerki i filtracji kłębuszkowej. U osób z nadciśnieniem tętniczym ramipril obniża ciśnienie tętnicze zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez zwiększania częstości akcji serca.

U większości pacjentów efekt przeciw nadciśnieniowy rozpoczyna się 1–2 godziny po podaniu leku, osiąga maksimum po 3–6 godzinach i trwa przez 24 godziny.

Maksymalne obniżenie ciśnienia tętniczego zazwyczaj odnotowuje się po 3–4 tygodniach ciągłego leczenia. Stwierdzono, że efekt przeciw nadciśnieniowy utrzymuje się w ramach długoterapeutycznej terapii trwającej 2 lata.

Nagłe odstawienie ramiprilu nie prowadzi do szybkiego i nadmiernego reaktywnego wzrostu ciśnienia tętniczego.

Mechanizm działania amlodypiny

Amlodypina hamuje transmembrazowy napływ jonów wapnia do mięśni gładkich serca i naczyń (tzw. bloker kanałów wolnych lub antagonist jonów wapnia).

Mechanizm działania przeciw nadciśnieniowego leku wynika z efektu rozkurczowego na mięśnie gładkie naczyń.

Dokładny mechanizm działania amlodypiny w dławicy piersiowej nie został ustalony, ale wiadomo, że lek zmniejsza ischmię mięśnia sercowego na dwa sposoby:

• Amlodypina rozszerza obwodowe tętniczki i w wyniku zmniejszenia pracy serca obniża ogólny obwodowy opór naczyniowy. Ponieważ częstość skurczów serca praktycznie się nie zmienia, zmniejszenie obciążenia serca prowadzi do obniżenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
• Poprzez rozszerzanie głównych tętnic wieńcowych i tętniczek wieńcowych zarówno w niezmienionych, jak i w obszarach ischmicznych mięśnia sercowego, amlodypina poprawia dopływ tlenu. Dzięki temu mechanizmowi zwiększa dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego nawet w przypadku skurczu tętnic wieńcowych (dławica Prinzmetala lub dławica wariantna).

Właściwości farmakologiczne

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dawkowanie jednorazowe w ciągu doby zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego przez cały 24-godzinny okres, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Ze względu na powolny początek działania ostre hipotensje tętnicze nie są charakterystyczne dla stosowania leku.

U pacjentów z chorobą wieńcową dawkowanie jednorazowe w ciągu doby zwiększa całkowity czas obciążenia fizycznego, czas do wystąpienia dławicy, czas do znaczącego obniżenia odcinka ST, a także zmniejsza zarówno częstość napadów dławicy, jak i potrzebę stosowania nitrogliceryny.

Lek nie jest związany z żadnymi niekorzystnymi efektami metabolicznymi: nie wywierał wpływu na poziom lipidów w osoczu, poziom glukozy we krwi oraz poziom kwasu moczowego w surowicy. Lek jest odpowiedni do stosowania u pacjentów z astmą.

Mechanizm działania hydrochlorotiazydu

Hydrochlorotiazyd to diuretyk tiazydowy. Mechanizm działania antyhipertensyjnego diuretyków tiazydowych nie jest do końca poznany. Hydrochlorotiazyd hamuje reabsorpcję jonów sodu i chlorku w kanalikach dystalnych, co prowadzi do wydalenia około 15% sodu przez filtrację kłębuszkową, a także chlorku. Wzmożona wydzielanie nerek tych jonów wiąże się ze zwiększeniem diurezy (w wyniku osmotycznego wiązania wody). Zwiększa się również wydalenie potasu i magnezu, natomiast zmniejsza się wydalenie kwasu moczowego. W przypadku stosowania hydrochlorotiazydu w wysokich dawkach może nasilać się wydalanie z organizmu jonów węglanowych z powodu hamowania węglanowej anhydrazy, co prowadzi do zasadowego pH moczu. Zakwaszenie lub zasadowienie nie wywiera istotnego wpływu na działanie saluretyczne i moczopędne hydrochlorotiazydu. Przepływ kłębuszkowy zmniejsza się do minimalnego poziomu na początku terapii. W trakcie długotrwałej terapii hydrochlorotiazydem zmniejsza się wydalanie z nerek wapnia. Ten mechanizm może prowadzić do hiperkalcemii.

Możliwe mechanizmy działania hipotensyjnego hydrochlorotiazydu obejmują zmiany w bilansie sodu, zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego i osocza, zmiany w oporze naczyń nerkowych lub obniżenie reakcji na noradrenaline i angiotensynę II. Prawdopodobnie również dochodzi do zmniejszenia oporu naczyń obwodowych, najprawdopodobniej poprzez zmniejszenie stężenia sodu w ścianach naczyń, co prowadzi do obniżenia wrażliwości ścian naczyń na noradrenaline.

Wpływ farmakodynamiczny

Po podaniu hydrochlorotiazydu diureza pojawia się około 2 godziny po przyjęciu, maksymalny efekt osiągany jest około 4 godziny po przyjęciu, a działanie utrzymuje się przez 6–12 godzin.

Działanie antyhipertensyjne pojawia się po 3–4 dniach leczenia i może utrzymywać się przez 1 tydzień po zakończeniu leczenia. W trakcie długotrwałego przyjmowania u większości pacjentów działanie antyhipertensyjne hydrochlorotiazydu zależy od dawki w zakresie od 12,5 mg/dobę do 50–75 mg/dobę.

Działanie antyhipertensyjne towarzyszy nieznaczne zwiększenie szybkości filtracji kłębuszkowej, oporu naczyń nerkowych oraz aktywności reniny w osoczu krwi.

Po przekroczeniu określonej dawki efekt terapeutyczny diuretyków tiazydowych pozostaje niezmieniony, natomiast efekty niepożądane dalej nasilają się: w przypadku braku skuteczności nie należy przekraczać zalecanej dawki ze względu na złą tolerancję (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

U chorych z niefogenną formą moczówki prostej hydrochlorotiazyd zmniejsza wydalenie moczu i zwiększa osmolalność moczu.

Stosowanie hydrochlorotiazydu u pacjentów z przewlekłym zaburzeniem funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min i/lub kreatynina w surowicy > 1,8 mg/100 ml) nie jest skuteczne.

Farmakokinetyka

Ramipril

Absorpcja

Ramipril jest szybko wchłaniany po doustnym podaniu: maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny. Na podstawie danych o wydalaniu z moczem stopień wchłaniania wynosi co najmniej 56%; spożycie pokarmu nie wpływa na wchłanianie ramiprilu. Biologiczna dostępność aktywnego metabolitu, ramiprilatu, po doustnym przyjęciu 2,5 mg i 5 mg ramiprilu wynosi 45%.

W osoczu maksymalne stężenia ramiprilatu, jedynego aktywnego metabolitu ramiprilu, osiągane są po 2–4 godzinach po przyjęciu ramiprilu. Stężenia ramiprilatu w osoczu krwi w stanie ustalonym po stosowaniu zwykłych dawek ramiprilu raz na dobę osiągane są około 4. dnia leczenia.

Rozkład

Wiązanie ramiprilu z białkami surowicy krwi wynosi około 73%, a ramiprilatu – około 56%.

Metabolizm

Ramipril jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprilatu i do esteru diketopiperazyny, kwasu diketopiperazynowego, glukuronidów ramiprilu i ramiprilatu.

Wydalanie

Metabolity są wydalane głównie przez nerki.

Stężenia ramiprilatu w osoczu obniżają się w kilku fazach. Dzięki silnemu wiązaniu się z ACE i powolnemu odłączaniu się od enzymu ramiprilat charakteryzuje się przedłużoną fazą terminalnego wydalania przy bardzo niskich stężeniach w osoczu.

Po przyjęciu ramiprilu raz na dobę efektywny okres półtrwania ramiprilatu wynosił 13–17 godzin przy stosowaniu dawek 5–10 mg i był dłuższy przy dawkach 1,25–2,5 mg. Różnica ta wiąże się z możliwością enzymu wiązania ramiprilatu w sposób nasycalny.

Po jednorazowej dawce ramiprilu doustnie (10 mg) jego poziom w mleku matki był poniżej granicy wykrywalności. Jednak efekt przy wielokrotnym stosowaniu jest nieznany.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Wydalanie ramiprilatu z nerek zmniejsza się u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, a wydalanie ramiprilatu z nerek jest proporcjonalne do klirensu kreatyniny. Powoduje to wzrost stężenia ramiprilatu w osoczu, który obniża się wolniej niż u pacjentów z normalną funkcją nerek.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby metabolizm ramiprilu do ramiprilatu opóźnia się z powodu zmniejszonej aktywności esteraz wątrobowych. Poziomy ramiprilu w osoczu krwi u tych pacjentów są podwyższone. Maksymalne stężenie ramiprilatu u tych pacjentów nie różni się jednak od stężenia u pacjentów z normalną funkcją wątroby.

Amlodypina

Absorpcja, rozkład, wiązanie z białkami osocza krwi

Po doustnym podaniu w dawkach terapeutycznych amlodypina jest stopniowo wchłaniana do osocza krwi. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 6–12 godzin po podaniu. Bezpośrednia dostępność biologiczna niezmienionej cząsteczki wynosi około 64–80%. Objętość rozkładu wynosi około 21 l/kg. Badania in vitro wykazały, że wiązanie amlodypiny z białkami osocza krwi wynosi około 97,5%. Jednoczesne spożycie pokarmu nie wpływa na wchłanianie amlodypiny.

Metabolizm i wydalanie

Amlodypina jest intensywnie metabolizowana (około 90%) w wątrobie do pochodnych nieaktywnych. Okres półtrwania z osocza wynosi około 35–50 godzin i odpowiada dawkowaniu raz na dobę. Amlodypina jest głównie metabolizowana w wątrobie z tworzeniem nieaktywnych metabolitów, 60% metabolitów wydala się z moczem, 10% – w postaci niezmienionej.

Pacjenci z zaburzoną funkcją wątroby

Istnieje bardzo ograniczona liczba danych klinicznych dotyczących stosowania amlodypiny u pacjentów z zaburzoną funkcją wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens amlodypiny jest zmniejszony, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i wzrostu wskaźnika AUC o około 40–60%.

Stosowanie u pacjentów w wieku podeszłym

Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia amlodypiny w osoczu jest podobny u pacjentów w wieku podeszłym i młodszych. Klirens amlodypiny jest zazwyczaj nieco zmniejszony, co u pacjentów w wieku podeszłym prowadzi do zwiększenia pola pod krzywą „stężenie/czas” (AUC) i okresu półtrwania leku. Zwiększenie AUC i okresu półtrwania u pacjentów z niewydolnością serca odpowiadało oczekiwanym wartościom dla tej grupy wiekowej.

Hydrochlorotiazyd

Absorpcja

Po doustnej dawce hydrochlorotiazydu wchłanianie odbywa się szybko (Tmax około 2 godziny). Zwiększenie średniego AUC jest liniowe i proporcjonalne do dawki w zakresie terapeutycznym.

Spożycie pokarmu ma nieistotny wpływ kliniczny na wchłanianie hydrochlorotiazydu. Po doustnym podaniu absolutna biodostępność hydrochlorotiazydu wynosi 70%.

U pacjentów z niewydolnością serca wchłanianie hydrochlorotiazydu jest zaburzone.

Długotrwałe przyjmowanie leku nie zmienia metabolizmu hydrochlorotiazydu. Po 3-miesięcznym leczeniu dawką dzienną 50 mg hydrochlorotiazydu wchłanianie, wydzielanie i ekspresja są podobne do tych obserwowanych podczas krótkotrwałego leczenia.

Rozkład

Hydrochlorotiazyd również gromadzi się w erytrocytach, osiągając maksymalne stężenie 4 godziny po przyjęciu doustnym. Po 10 godzinach stężenie w erytrocytach jest około trzykrotnie wyższe niż w osoczu. Wiązanie z białkami osocza krwi (około 40–70%) zostało zgłoszone, a potwierdzona objętość rozkładu wynosi 4–8 l/kg.

Okres półtrwania jest różny u każdego pacjenta: wynosi od 6 do 25 godzin.

Metabolizm

Hydrochlorotiazyd podlega niewielkiemu metabolizmowi w wątrobie; nie stwierdzono indukcji ani hamowania izoenzymów CYP450.

Wydalanie

Hydrochlorotiazyd jest wydalany z osocza krwi głównie w niezmienionej formie. Ostateczny okres półtrwania wynosi 6–15 godzin. W ciągu 72 godzin z moczem wydala się od 60 do 80% jednorazowej doustnej dawki, 95% – w niezmienionej formie, a 4% – w formie hydrolizatu 2-amino-4-chloro-M-benzendisulfonamidu (ABCS). Do 24% dawki doustnej wydala się z kałem, a niewielka ilość – z żółcią. W niewydolności nerek i serca zmniejsza się klirens nerkowy hydrochlorotiazydu i wydłuża się okres półtrwania, co obserwuje się również u pacjentów w wieku podeszłym, z dalszym zwiększeniem maksymalnego stężenia w osoczu.

Niewydolność serca

Klirens hydrochlorotiazydu może być zmniejszony u chorych z niewydolnością serca.

Niewydolność wątroby

Nie zaobserwowano istotnych zmian w farmakokinetyce hydrochlorotiazydu przy cyrozę wątroby.

Hydrochlorotiazydu nie można przepisywać w śpiączce wątrobowej i stanie przedśpiączkowym oraz należy stosować z ostrożnością u chorych z postępującą chorobą wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze jest odpowiednio kontrolowane przez jednoczesne stosowanie oddzielnych leków zawierających ramipryl, amlodypinę i hydrochlorotiazyd w tych samych dawkach, co w przypadku kombinacji stałej.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na amlodypinę lub inne blokery kanałów wapniowych z grupy dihydropirydyn, ramipryl lub inne inhibitory ACE (enzymu konwertującego angiotensynę), hydrochlorotiazyd lub inne diuretyki tiazydowe, sulfonamidy lub jakiekolwiek substancje pomocnicze leku.
• Wcześniejszy obrzęk naczynioruchowy (dziedziczny, idiopatyczny lub występujący wcześniej podczas stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II).
• Wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny).
• II i III trymestr ciąży.
• Okres karmienia piersią.
• Leczenie pozajelitowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku.
• Znaczne dwustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerki jedynego działającego nerki.
• Ciężkie zaburzenia funkcji nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min).
• Stany hipotensyjne lub hemodynamicznie niestabilne.
• Odporna hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia lub symptomaticzna hiperurykemia.
• Obstrukcja odpływu z lewej komory serca (np. ciężki stopień zwężenia zastawki aortalnej).
• Kombinacja z antagonistami receptorów angiotensyny II (ARA) u pacjentów z naczyniopatią cukrzycową.
• Jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/walsartanem. Nie można stosować Sumilar N wcześniej niż po upływie 36 godzin od zakończenia stosowania sakubitrilu/walsartanu (patrz sekcje „Szczególne wytyczne dotyczące stosowania” i „Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji”).
• Jednoczesne stosowanie leku Sumilar N z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami funkcji nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji” i „Farmakodynamika”).
• Zaburzenia funkcji wątroby.

Interakcje z innymi lekami oraz inne rodzaje interakcji.

Nie przeprowadzono oficjalnych badań interakcji leku Sumilar N z innymi lekami. W tej sekcji przedstawiono wyłącznie znaną informację o interakcjach z innymi lekami dotyczącą substancji czynnych tego leku.

Należy jednak pamiętać, że lek Sumilar N może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciwnadciśnieniowych (np. diuretyków).

Tabela 1

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane

Tabela 2

Leki stosowane równocześnie, wymagające zachowania środków ostrożności

Podwójne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (UKRA) z ARA, inhibitorem ACE lub aliskirenem

Dane z badań klinicznych wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (UKRA) poprzez stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu w połączeniu wiąże się z wyższą częstością występowania niepożądanych zjawisk takich jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia oraz pogorszenie funkcji nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu ze stosowaniem jednego leku oddziałującego na UKRA.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (UKRA)

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (UKRA) poprzez stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu w połączeniu nie jest zalecana (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji” oraz „Farmakodynamika”).

Jeśli terapia w formie takiej podwójnej blokady jest uznawana za absolutnie niezbędną, należy ją stosować wyłącznie pod nadzorem specjalisty oraz przy częstym i starannym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II nie powinny być stosowane jednocześnie u pacjentów z niefropatią cukrzycową.

Inhibitory celu rapamycyny u ssaków (mTOR) lub wildaagliptyna. Istnieje możliwość zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego u pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. temsirolimus, everolimus, sirolimus) lub wildaagliptynę. Rozpoczęcie takiej terapii należy przeprowadzać ostrożnie (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Inhibitory neprylizyny. Zgłaszano potencjalne zwiększenie ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i inhibitora NEP (neutralnej endopeptydazy), np. racecadotrylu (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności przed zastosowaniem”).

Sacubitryl/valsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sacubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego, czynności nerek oraz poziomu elektrolitów u pacjentów przyjmujących ramipril oraz inne leki oddziałujące na UKRA.

W odniesieniu do ramiprilu.

Podwójne blokowanie układu renina-angiotensyna (UKA) przez inhibitory ACE (IAE), blokery receptora angiotensyny (BRA) lub aliskiren.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, w tym ramiprilu, lub BRA z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (z GFR < 60 ml/min).

Szczególne wskazania.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania amlodypiny w przypadku kryzysu nadciśnieniowego nie zostały ocenione.

Osobliwe grupy pacjentów

Kobiety w ciąży

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, ani antagonistów receptorów angiotensyny II w czasie ciąży. Jeśli kontynuowanie terapii inhibitorem ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II jest uznawane za konieczne, kobiety planujące zajście w ciążę powinny przejść na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. Jeśli ciąża zostanie zdiagnozowana, leczenie inhibitorami ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną (patrz sekcje „Przeciwwskazania” oraz „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”).

Pacjenci z zwiększonym ryzykiem hipotensji tętniczej

Pacjenci z nadaktywnym układem renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na ostre, wyraźne obniżenie ciśnienia krwi i pogorszenie funkcji nerek w wyniku hamowania działania ACE, szczególnie gdy inhibitor ACE lub lek towarzyszący (diuretyk) stosowany jest po raz pierwszy lub po raz pierwszy zwiększono dawkę.

Należy oczekiwać znacznego pobudzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron i należy prowadzić nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia krwi, u pacjentów z:

• ciężkim nadciśnieniem tętniczym;
• dekompensowaną niewydolnością serca;
• hemodynamicznie istotnym utrudnieniem dopływu i odpływu z lewej komory (stenozą zastawki aortalnej lub mitralnej);
• jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy obecności drugiej funkcjonującej nerki;
• marskością wątroby i/lub wodobrzuszem;
• istniejącym lub potencjalnym odwodnieniem i/lub wypłukiwaniem soli (w tym pacjentów przyjmujących diuretyki);
• po przebyciu poważnej operacji lub w trakcie stosowania środków znieczulających, które powodują hipotensję tętniczą;
• przejściową lub trwałą niewydolnością serca;
• stanem po zawale mięśnia sercowego;
• ryzykiem wystąpienia niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji;
• wiekiem starszym.

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygować stany odwodnienia, hipowolemii lub nadmiernej utraty soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca możliwość przeprowadzenia takich korygujących działań należy starannie rozważyć w odniesieniu do ryzyka przeciążenia objętościowego).

Początkowy etap leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć ostrożnie. W długotrwałym, randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg klasyfikacji NYHA) częstotliwość obrzęku płuc była wyższa w grupie przyjmującej amlodypinę niż w grupie placebo (patrz sekcja „Farmakodynamika”). Blokery kanałów wapniowych, w tym amlodypina, należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększyć ryzyko przyszłych powikłań sercowo-naczyniowych i zwiększyć śmiertelność.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

Okres półtrwania eliminacji amlodypiny jest wydłużony, a wartość AUC podwyższona u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. Dlatego leczenie amlodypiną należy rozpocząć od najniższej dawki z zakresu dawkowania i zachować ostrożność zarówno na wstępnym etapie leczenia, jak i podczas zwiększania dawki.

Diuretyki tiazydowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany równowagi płynów i elektrolitów mogą spowodować śpiączkę wątrobowa.

U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby maksymalna dobową dawką ramiprylu nie powinna przekraczać 2,5 mg. Sumilar N nie należy stosować pacjentom z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ zawartość ramiprylu przekracza maksymalną dobową dawkę (2,5 mg), dozwoloną do stosowania w przypadku tej choroby.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

Funkcję nerek należy ocenić przed i podczas leczenia lekiem Sumilar N. Dawka powinna być dostosowana, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie pilny nadzór jest konieczny u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Diuretyki tiazydowe mogą wywoływać azotemię u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami funkcji nerek. W przypadku stosowania leku Sumilar N pacjentom z zaburzeniami funkcji nerek zaleca się okresowy monitoring stężenia elektrolitów w surowicy krwi (w tym poziomu potasu), stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Lek Sumilar N jest przeciwwskazany pacjentom z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek, dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerki jedynego funkcjonującego narządu. Ten lek również nie powinien być stosowany, jeśli istnieje tylko jedna funkcjonująca nerka oraz w przypadku hipokaliemii.

Istnieje ryzyko pogorszenia funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się, jeśli to możliwe, przerwanie leczenia inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, takimi jak ramipryl, dzień przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwiększona wrażliwość / obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy

Zgłaszano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl.

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy odstawić ramipryl.

Jednoczesne stosowanie ramiprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ może zwiększyć ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrylem/valsartanem należy rozpocząć 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki ramiprylu. Jeśli leczenie sakubitrylem/valsartanem zostanie przerwane, terapię ramiprylem nie należy rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/valsartanu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neprylizy (NEP) (np. z raczekadotrylem), selektywnymi inhibitorami mTOR (mTOR – cel rapamycyny u ssaków) (np. z sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz z wilda gliptyną może prowadzić do zwiększonego ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka z lub bez zaburzeń oddychania) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Pacjentom, którzy już przyjmują inhibitor ACE, należy ostrożnie rozpoczynać terapię raczekadotrylem, selektywnymi inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz wilda gliptyną.

W przypadku rozwoju obrzęku naczynioruchowego należy przerwać przyjmowanie ramiprylu i natychmiast podjąć działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod opieką lekarza przez co najmniej 12–24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.

U pacjentów, którzy otrzymywali inhibitory ACE, w tym ramipryl, obserwowano przypadki obrzęku jelitowego (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Pacjenci skarżyli się na ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas desensytyzacji

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidealnych na jad owadów i inne alergeny zwiększają się podczas stosowania inhibitorów ACE. Przed przeprowadzeniem desensytyzacji należy rozważyć tymczasowe przerwanie leczenia ramiprylem.

Kontrola równowagi elektrolitowej

Poziom potasu w surowicy krwi. U niektórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, wystąpiła hiperkaliemia.

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Ten efekt jest zazwyczaj niewielki u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, pacjentów w wieku powyżej 70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą lub pacjentów z takimi stanami, jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna i/lub pacjentów przyjmujących suplementy diety zawierające potas (w tym zastępcy soli), diuretyki zatrzymujące potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu krwi (trimetoprymin lub ko-trymoksazol, znany również jako trimetoprymin/sulfametoksazol, a zwłaszcza antagonisty aldosteronu lub antagonisty receptorów angiotensyny), może wystąpić hiperkaliemia. Jeśli jednoczesne stosowanie powyższych leków jest uznawane za wskazane, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi. Diuretyki zatrzymujące potas i antagoniści receptorów angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE oraz kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi i funkcję nerek (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

U pojedynczych pacjentów przyjmujących ramipryl obserwowano rozwój zespołu nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNAH) z późniejszym wystąpieniem hiponatremii. Zaleca się regularne sprawdzanie stężenia sodu w surowicy krwi u osób starszych oraz u innych pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii.

Leczenie lekiem Sumilar N należy rozpoczynać dopiero po skorygowaniu istniejącej hiponatremii i wszelkiej towarzyszącej hipomagnezjemii. Tiazydy i inne diuretyki tiazydowe mogą prowadzić do hipokaliemii lub nasilać istniejącą hipokaliemię. Diuretyki tiazydowe należy stosować ostrożnie u pacjentów ze stanami obejmującymi utratę potasu, np. nefropatią z utratą soli lub przednerkowym (kardiogennym) zaburzeniem funkcji nerek.

Należy zapobiegać ryzyku rozwoju hipokaliemii (< 3,5 mmol/l) u określonych grup pacjentów z grupy ryzyka, w szczególności u pacjentów starszych i/lub pacjentów źle odżywionych i/lub pacjentów przyjmujących jednocześnie dużą liczbę leków, chorych na marskość z obrzękami i wodobrzuszem, pacjentów z chorobą wieńcową i niewydolnością serca.

Przy hipokaliemii zwiększa się kardiotoxyczność leków nasercowych i ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Do grupy ryzyka należą chorzy z wydłużonym interwałem QT, niezależnie od tego, czy jest to wada wrodzona, czy iatrogeniczna. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, sprzyja rozwojowi poważnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie migotania/trzepotania komór, potencjalnie śmiertelnych, szczególnie przy obecności bradykardii.

Przed rozpoczęciem leczenia diuretykami tiazydowymi należy skorygować hipokaliemię i hipomagnezemię.

Pierwszy pomiar stężenia potasu w osoczu krwi należy przeprowadzić w pierwszym tygodniu leczenia. Dlatego zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi. U wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe należy kontrolować równowagę elektrolitową, szczególnie stężenie potasu w surowicy krwi. W przypadku długotrwałego leczenia należy kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi na początku leczenia i rozważyć możliwość kontroli po 3–4 tygodniach, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka. Dlatego zaleca się regularną kontrolę, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka.

Poziom sodu w surowicy krwi należy sprawdzić przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie, w określonych odstępach czasu. Diuretyki tiazydowe mogą wywoływać lub nasilać istniejącą hiponatremię. U pacjentów z istotnym obniżeniem stężenia sodu w surowicy krwi i/lub odwodnieniem (np. u osób przyjmujących wysokie dawki diuretyków) w rzadkich przypadkach po rozpoczęciu terapii hydrochlorotiazydem może wystąpić hipotensja objawowa.

Obniżenie stężenia sodu w osoczu krwi może być początkowo bezobjawowe, dlatego regularny monitoring jest konieczny. Powinien być przeprowadzany częściej u pacjentów starszych, pacjentów źle odżywionych oraz chorych na marskość (patrz sekcje „Działania niepożądane” oraz „Przedawkowanie”).

Leczenie diuretykami tiazydowymi, w tym hydrochlorotiazydem, wiąże się z rozwojem hiponatremii i alkalozy hipochlorymicznej lub z nasileniem istniejącej hiponatremii. Obserwuje się hiponatremię towarzyszącą objawom neurologicznym (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Leczenie hydrochlorotiazydem należy rozpoczynać dopiero po skorygowaniu istniejącej hiponatremii. W przypadku rozwoju ciężkiej lub szybkiej hiponatremii w trakcie terapii należy przerwać przyjmowanie leku do normalizacji natremii.

Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, nasilają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Przy stosowaniu diuretyków tiazydowych zmniejsza się wydalanie wapnia, co może prowadzić do hiperkalcemii. U wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe należy przeprowadzać okresowy monitoring stężenia elektrolitów, szczególnie potasu, sodu i magnezu.

Hiperkalcemia

Hydrochlorotiazyd stymuluje ponowne wchłanianie wapnia w nerkach i może powodować hiperkalcemię. Może to wpływać na wyniki badań czynności tarczyc.

Nieczerniakowy rak skóry

W dwóch badaniach farmakoepidemiologicznych opartych na danych Duńskiego Krajowego Rejestru Nowotworów stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia nieczerniakowego raka skóry (NRSK) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka płaskokomórkowego (SCC)] wraz ze wzrostem skumulowanej dawki hydrochlorotiazydu. Fotouczulenie wywołane przez hydrochlorotiazyd może być mechanizmem rozwoju NRSK.

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku rozwoju NRSK, konieczności regularnego badania skóry i natychmiastowego powiadamiania lekarza o wszelkich podejrzanych nowotworach skóry. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju raka skóry, pacjentów należy poinformować o możliwych działaniach profilaktycznych, takich jak ograniczenie oddziaływania światła słonecznego i promieniowania UV, a w przypadku ich oddziaływania – o konieczności odpowiedniej ochrony pokryw skórnych. Podejrzane zmiany skóry należy szybko zbadać, w tym przeprowadzić badanie histologiczne materiału z biopsji. Pacjentom, którzy wcześniej chorowali na NRSK, może również być potrzebna ponowna ocena stosowania hydrochlorotiazydu (patrz również sekcja „Działania niepożądane”).

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, a także trombocytopenii i anemii, a także hamowanie szpiku kostnego. Zaleca się kontrolę liczby leukocytów w celu wykrycia możliwej leukopenii. Częstszy monitoring zaleca się na początku leczenia lub w przypadku zaburzeń funkcji nerek, współistniejących chorób tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty układowy lub twardzina) lub jednoczesnego stosowania innych leków, które mogą powodować zmiany w obrazie krwi.

Różnice rasowe

Inhibitory ACE powodują obrzęk naczynioruchowy częściej u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras. Jak i inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów czarnoskórych niż u przedstawicieli innych ras, być może z powodu większego rozpowszechnienia u tych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stanu charakteryzującego się niskim stężeniem reniny.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. W typowych przypadkach był on opisywany jako nieproduktywny, trwały i ustępujący po przerwaniu leczenia. W trakcie różnicowania diagnostycznego kaszlu należy wziąć pod uwagę, że kaszel może być spowodowany leczeniem inhibitorami ACE.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania amlodypiny w przypadku kryzysu nadciśnieniowego nie zostały ustalone.

Wrażliwość na światło

Zgłaszano przypadki reakcji fotouczulenia podczas stosowania diuretyków tiazydowych (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Jeśli podczas przyjmowania leku wystąpią reakcje fotouczulenia, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne stosowanie diuretyku jest uznawane za konieczne, zaleca się ochronę odsłoniętych części ciała przed promieniami słonecznymi i sztucznym promieniowaniem ultrafioletowym.

Wypot cieczowy w warstwie naczyniowej, ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra kąta zamkniętego

Hydrochlorotiazyd, należący do pochodnych sulfonamidów, może powodować reakcje idiosynkratyczne prowadzące do wypotu cieczy w warstwie naczyniowej z defektem pola widzenia, ostrej przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry kąta zamkniętego. Objawy charakteryzują się ostrym początkiem obniżenia ostrości widzenia lub bólu w oczach i w typowych przypadkach rozwijają się w okresie od kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra kąta zamkniętego może prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku. Pierwsze działania terapeutyczne obejmują jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry kąta zamkniętego należą stosowanie sulfonamidów w wywiadzie lub alergia na penicylinę.

Glikemia i lipidemia

Terapia tiazydami może zmieniać tolerancję glukozy i zwiększać stężenia cholesterolu i trójglicerydów. Diabetykom należy rozważyć skorygowanie dawki insuliny lub doustnych środków hipoglikemizujących.

Kwas moczowy

Hydrochlorotiazyd, podobnie jak inne diuretyki, może prowadzić do podwyższenia stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi poprzez zmniejszenie jego wydalania z moczem i, odpowiednio, powodować pojawienie się lub nasilenie istniejącej hiperurykemii, co może sprowokować napady podagry u predysponowanych pacjentów.

Należy skorygować dawkę w zależności od stężenia kwasu moczowego w osoczu krwi.

Kombinacje przeciwnadciśnieniowe

Zaleca się zmniejszenie dawki przy stosowaniu w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, przynajmniej na początku leczenia.

Efekt przeciwnadciśnieniowy inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub bezpośrednich inhibitorów reniny wzmacniany jest przez leki zwiększające aktywność reniny w osoczu (diuretyki).

Zaleca się ostrożne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub bezpośrednich inhibitorów reniny jednocześnie z hydrochlorotiazydem, szczególnie u pacjentów z odwodnieniem i/lub hipowolemią.

Ostra toksyczność oddechowa

Bardzo rzadkie, ciężkie przypadki ostrej toksyczności oddechowej, w tym ostrego zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), obserwowano po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Na początku objawy obejmują duszność, gorączkę, pogorszenie funkcji płuc i hipotensję. Jeśli podejrzewa się ARDS, kombinację ramipryl + amlodypina + hydrochlorotiazyd należy odstawić i przeprowadzić odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazyd nie powinien być przepisywany pacjentom, którzy wcześniej przebyli ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Zawody sportowe

Sportowcy powinni zwrócić szczególną uwagę na to, że Sumilar N zawiera substancje czynne, które mogą powodować pozytywną reakcję w kontroli dopingu.

Inne

Systemowy toczeń rumieniowaty: zgłaszano przypadki nasilenia lub aktywacji systemowego toczenia rumieniowatego podczas stosowania diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd występują częściej u pacjentów z alergią i astmą.

Sumilar N zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, czyli jest prawie wolny od sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Brak danych dotyczących stosowania leku Sumilar N u kobiet w ciąży. Lek nie powinien być stosowany przez kobiety w ciąży ani kobiety planujące zajście w ciążę. Jeśli potwierdzi się ciążę podczas leczenia tym lekiem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w czasie ciąży.

W odniesieniu do ramiprylu

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogennego po stosowaniu inhibitorów ACE w I trymestrze ciąży nie były przekonujące; jednak nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. Jeśli kontynuowanie terapii inhibitorem ACE jest uznawane za konieczne, pacjentom planującym zajście w ciążę należy przejść na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. Jeśli ciąża zostanie zdiagnozowana, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną.

Wiadomo, że stosowanie inhibitorów ACE/antagonistów receptora angiotensyny II w II i III trymestrze ciąży powoduje u ludzi fetotoksyczność (obniżenie funkcji nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i toksyczność noworodkową (niewydolność nerek, hipotensja tętnicza, hiperkaliemia). Noworodki matek przyjmujących inhibitory ACE w II trymestrze ciąży wymagają przeprowadzenia badania ultrasonograficznego funkcji nerek i czaszki. Noworodki matek przyjmujących inhibitory ACE wymagają starannego obserwowania pod kątem hipotensji tętniczej, oligurii i hiperkaliemii.

W odniesieniu do amlodypiny

Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny kobietom w czasie ciąży nie zostało ustalone.

Badania na zwierzętach wykazały toksyczność rozrodczą przy stosowaniu w wysokich dawkach. Stosowanie w czasie ciąży zaleca się tylko wtedy, gdy nie ma bezpieczniejszej alternatywy, a ryzyko związane z samą chorobą przewyższa możliwą szkodę wynikającą z leczenia dla matki i płodu.

W odniesieniu do hydrochlorotiazydu

Hydrochlorotiazyd w przypadku długotrwałego stosowania w III trymestrze ciąży może powodować niedokrwienie fetoplacentalne i opóźnienie rozwoju płodu. Ponadto rzadko u noworodków obserwowano hipoglikemię i trombocytopenię. Hydrochlorotiazyd może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi krążącej i przepływu krwi maciczno-płodowej.

• Karmienie piersią *

Stosowanie leku Sumilar N jest przeciwwskazane w czasie karmienia piersią. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu/utrzymaniu się od leczenia lekiem Sumilar N, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z terapii dla kobiety.

Kombinacja ramiprylu i hydrochlorotiazydu jest przeciwwskazana w czasie karmienia piersią. Ilość ramiprylu i hydrochlorotiazydu przechodząca do mleka matki jest taka, że przy stosowaniu dawek terapeutycznych ramiprylu i hydrochlorotiazydu niemowlę karmione piersią może doświadczyć ich wpływu. Ponieważ brak odpowiednich danych dotyczących stosowania ramiprylu w czasie karmienia piersią, należy preferować inne leki, których stosowanie w czasie karmienia piersią jest bezpieczniejsze, szczególnie przy karmieniu piersią noworodków lub wcześniaków. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka matki. Stosowanie tiazydów przez kobiety karmiące piersią wiązało się ze zmniejszeniem lub nawet całkowitym zaprzestaniem produkcji mleka. Może wystąpić zwiększona wrażliwość na pochodne sulfonamidów, hipokaliemia i żółtaczka jądrowa. Ponieważ stosowanie obu substancji czynnych może prowadzić do ciężkich niepożądanych skutków u niemowląt karmionych piersią, należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub leczenia, w zależności od ważności tej terapii dla kobiety.

Amlodypina wydzielana jest do mleka matki. Stosunek dawki otrzymywanej przez noworodka od matki w zakresie międzykwartylowym szacuje się na 3–7%, maksymalnie 15%. Działanie amlodypiny na niemowlęta jest nieznane.

• Płodność. *

W odniesieniu do amlodypiny

Zgłaszano odwracalne zmiany biochemiczne główki plemników u niektórych pacjentów podczas stosowania blokerów kanałów wapniowych. Brakuje informacji klinicznych dotyczących potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność.

W odniesieniu do hydrochlorotiazydu

Brak danych dotyczących wpływu hydrochlorotiazydu na płodność człowieka.

Badania na zwierzętach wykazały, że hydrochlorotiazyd nie wpływa na płodność ani zapłodnienie.

Zdolność wpływania na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy) mogą zaburzać zdolność pacjenta do koncentracji uwagi i wpływać na szybkość jego reakcji, co stanowi zagrożenie w sytuacjach, gdy te cechy mają szczególne znaczenie (np. przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami).

Dotyczy to szczególnie początku leczenia lub przejścia na stosowanie innych leków. Po przyjęciu pierwszej dawki lub dalszego zwiększenia dawki nie zaleca się prowadzenia pojazdów mechanicznych ani pracy z innymi urządzeniami przez kilka godzin.

Sposób stosowania i dawki.

Dawki

Zalecana dawka dzienna to jedna kapsułka.

Sumilar N należy przyjmować raz dziennie, o tej samej porze dnia, z posiłkiem lub bez posiłku, ponieważ jedzenie nie wpływa na biodostępność leku. Stała kombinacja nie jest odpowiednia do terapii wstępnej.

Hipotensja objawowa może wystąpić u pacjentów przyjmujących jednocześnie ramipryl, amlodypinę i leki moczopędne.

W razie potrzeby dostosowania dawki można zmodyfikować dawkę każdego składnika oddzielnie, a po ustaleniu odpowiednich dawek możliwy jest przejście na nową kombinację dawek stałych.

Osoby szczególne kategorie pacjentów

Pacjenci przyjmujący leki moczopędne

Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących leki moczopędne ze względu na możliwość odwodnienia i/lub wypłukania soli. U tych pacjentów należy kontrolować funkcję nerek oraz poziom potasu w surowicy krwi.

Zaburzenia wątrobowe

W tej postaci dawkowej lek nie jest stosowany u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ilość składnika ramiprylu przekracza maksymalną dopuszczalną dawkę w tym stanie.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek

W celu ustalenia optymalnej dawki wstępnej i utrzymania terapii u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dawkę należy dostosować indywidualnie poprzez tycję dawek poszczególnych składników: ramiprylu, amlodypiny i hydrochlorotiazydu (szczegółowe informacje zawarte są w ulotce do każdego składnika osobno).

Dawka dzienna leku Sumilar N u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek zależy od wartości klirensu kreatyniny.

• Gdy klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, maksymalna dawka dzienna Sumilar N to 10 mg/10 mg/25 mg.
• Gdy klirens kreatyniny wynosi od 30 do 60 ml/min, maksymalna dawka dzienna Sumilar N to 5 mg/10 mg/25 mg.
• Lek Sumilar N jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim zaburzeniem funkcji nerek (filtracja kłębuszkowa (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m²).
• U pacjentów poddawanych hemodializie maksymalna dawka dzienna wynosi 5 mg/10 mg/25 mg; lek należy przyjmować kilka godzin po zakończeniu sesji hemodializy.

Podczas leczenia lekiem Sumilar N należy kontrolować funkcję nerek oraz stężenie potasu w surowicy krwi. W przypadku pogorszenia funkcji nerek należy przerwać przyjmowanie Sumilar N i skorygować dawkę każdego składnika.

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentom w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie przy przyjmowaniu maksymalnej dawki leku Sumilar N, 10 mg/10 mg/25 mg, ponieważ dostępne są jedynie ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania u tej grupy pacjentów. Przy przejściu pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym, spełniających kryteria włączenia (patrz sekcja „Wskazania”), na lek Sumilar N, należy stosować najniższą dawkę ramiprylu i amlodypiny.

Sposób stosowania

Kapsułki należy przyjmować raz dziennie, o tej samej porze dnia, z posiłkiem lub bez posiłku. Kapsułek nie należy żuć ani rozdrabniać. Nie zaleca się stosowania razem z sokiem grejpfrutowym. Kapsułki należy popijać odpowiednią ilością płynu (np. wodą pitną).

Dzieci

Sumilar N jest przeciwwskazany u dzieci (do 18. roku życia) ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.

Przedawkowanie.

W odniesieniu do ramiprylu

Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych (z nasiloną hipotensją tętniczą, wstrząsem), bradykardię, zaburzenia elektrolitowe oraz niewydolność nerek. Pacjent wymaga dokładnego nadzoru. Leczenie powinno być objawowe i wspierające. Środki wspierające obejmują wstępną detoksykację (przemywanie żołądka, przyjmowanie sorbentów) oraz działania mające na celu przywrócenie stabilności hemodynamicznej, w tym stosowanie agonistów alfa-1-adrenergicznych lub angiotensyny II (angiotensynamid). Ramiprat, aktywny metabolit ramiprylu, w niewielkim stopniu jest usuwany z krążenia ogólnego podczas hemodializy.

W odniesieniu do amlodypiny

Doświadczenie związane z celowym przedawkowaniem leku u ludzi jest ograniczone. Dostępne informacje wskazują, że znaczne przedawkowanie może prowadzić do nadmiernej wazodilatacji obwodowej i ewentualnie do tachykardii odruchowej. Zgłaszano rozwój nasilonej i potencjalnie długotrwałej hipotensji systemowej, w tym wstrząs z letalnym skutkiem.

W odniesieniu do hydrochlorotiazydu

Przedawkowanie hydrochlorotiazydu może prowadzić do ostrej zatrzymania moczu u pacjentów predysponowanych (np. u pacjentów z przerostem prostaty).

Przedawkowanie hydrochlorotiazydu wiąże się z wyczerpaniem zapasów elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia) oraz odwodnieniem wynikającym z nadmiernego działanie moczopędne. Najczęstsze objawy i objawy przedawkowania to nudności i senność. Hipokaliemia może prowadzić do wystąpienia skurczów mięśni i/lub nasilenia arytmii serca, szczególnie w połączeniu z glikozydami nasierdziowymi lub niektórymi lekami przeciwarytmicznymi.

Leczenie jest objawowe i wspierające. Do proponowanych działań terapeutycznych należy wstępną detoksykację (podanie sorbentów). W przypadku rozwoju hipotensji należy podjąć działania mające na celu przywrócenie stabilności hemodynamicznej i może być konieczne podanie agonistów alfa-1-adrenergicznych (np. noradrenalina, dopamina) lub angiotensyny II (angiotensynamid).

Wazokonstryktor może być pomocny w przywróceniu tonusu naczyniowego i ciśnienia tętniczego, o ile nie ma przeciwwskazań do jego stosowania. Wapń glukonianowy podany dożylnie może być pomocny w przywróceniu efektu blokady kanałów wapniowych.

W odniesieniu do prób usuwania ramiprylu lub ramipratu dane dotyczące skuteczności wymuszonego moczowania, zmiany pH moczu, hemofiltraции, dializy lub są ograniczone lub nieistniejące. Jeśli jednak planuje się dializę lub hemofiltrację, należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych przy stosowaniu błon o wysokiej przepuszczalności.

W niektórych przypadkach może być pomocne przemywanie żołądka. Stosowanie węgla aktywowanego u zdrowych ochotników w ciągu 2 godzin po podaniu 10 mg amlodypiny znacząco zmniejszyło jej wchłanianie.

Ponieważ amlodypina w znacznym stopniu wiąże się z białkami, efekt dializy jest niewielki. Usunięcie diuretyków tiazydowych za pomocą dializy również jest niewielkie.

Leczenie polega na przywróceniu równowagi wodno-elektrolitowej; korekcja hiponatremii powinna być stopniowa. Należy aktywnie wspierać czynność układu sercowo-naczyniowego, w tym częste monitorowanie czynności serca i oddychania, zapewnienie pacjentowi pozycji poziomej z uniesionymi kończynami dolnymi, monitorowanie objętości krwi krążącej oraz diurezy.

Efekty uboczne.

W odniesieniu do ramiprilu

Najczęstsze efekty uboczne podczas leczenia ramiprilem to hiperkaliemia, ból głowy, zawroty głowy, hipotensja, hipotensja ortostatyczna, omdlenia, kaszel (kaszel nieproduktywny), zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność, zapalenienie przewodu pokarmowego, dyspepsja żołądka, ból brzucha, wzdęcia, biegunka, nudności, wymioty, wysypka skórna, w szczególności makulopapularna, skurcze mięśni, mialgia, ból w klatce piersiowej, zmęczenie. Poważne efekty uboczne obejmują agranulocytozę, pancytopenię, anemię hemolityczną, zawał mięśnia sercowego, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie naczyń, skurcz oskrzeli, ostry zapalenie trzustki, niewydolność wątroby, ostrą niewydolność nerek, zapalenie wątroby, odłupujące zapalenie skóry, toksyczny zespół martwicy nabłonka, zespół Stevensa – Johnsona oraz wielopostaciową czerwonkę.

W odniesieniu do amlodypiny

Najczęstsze efekty uboczne podczas leczenia amlodypiną to senność, zawroty głowy, ból głowy, przyspieszone bicie serca, napoty ciepła, ból brzucha, nudności, obrzęki w okolicy kostek, obrzęki i zmęczenie. Poważne efekty uboczne obejmują leukopenię, trombocytopenię, zawał mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, tachykardię komorową, zapalenie naczyń, ostry zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, obrzęk naczynioruchowy, wielopostaciową czerwonkę, odłupujące zapalenie skóry oraz zespół Stevensa – Johnsona.

W odniesieniu do hydrochlorotiazydu

Substancja czynna hydrochlorotiazyd może prowadzić do pogorszenia metabolizmu glukozy, lipidów i kwasu moczowego oraz ma odwracalny wpływ na poziom potasu w osoczu krwi.

Częstość występowania niepożądanych reakcji oznaczano według następującej skali warunkowej:

bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 i < 1/10); rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100); pojedyncze przypadki (≥ 1/10000 i < 1/1000); rzadkie (< 1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Tabela 3

Niepożądane reakcje obserwowane podczas leczenia każdą substancją czynną oddzielnie

** Niemelanomowy rak skóry: dostępne dane z badań epidemiologicznych wskazują na skumulowaną zależność dawkowo-czasową między narażeniem na hydrochlorotiazyd a rozwojem NMRŚ (patrz także punkty „Szczególne środki ostrożności” i „Farmakodynamika”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych jest ważne. Umożliwia ono ciągłe monitorowanie stosunku ryzyka do korzyści związanego z zastosowaniem leku. Osoby pracujące w ochronie zdrowia powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 ºC. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie. po 10 kapsułek twardych w blisterze; po 3 blistery lub 10 blisterów w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

Lek Farmaceutyczna Spółka akcyjna / Lek Pharmaceuticals d.d.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Verovškova 57, Lublana 1526, Słowenia / Verovskova 57, Ljubljana 1526, Slovenia.