Remifentanil-Vista

INSTRUKCJA stosowania leku leczniczego REMIFENTANIL-VISTA REMIFENTANIL-VISTA

Skład:

substancja czynna: remifentanilu hydrochlorid;

1 fiolka zawiera remifentanilu hydrochlorid 1 mg, 2 mg lub 5 mg;

substancje pomocnicze: glicyna, kwas chlorowodorowy, woda do wstrzykiwań*;

*pozostaje w ilościach śladowych po liofilizacji.

Postać leku. Proszek do koncentratu do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań lub do infuzji. Główne właściwości fizykochemiczne: Biały lub prawie biały proszek.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki działające na układ nerwowy. Anestetyki. Środki do znieczulenia ogólnego. Środki do anestezji opioidowej. Anestetyki opioidowe. Kod ATC N01A H06.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Remifentanil – selektywny agonista opioidowego receptora μ o szybkim początku działania i bardzo krótkim czasie trwania efektu. Działanie opioidowe remifentanilu może być blokowane przez antagonisty opioidowe, takie jak nalokson. Badania stężenia histaminy u pacjentów i zdrowych ochotników nie wykazały podwyższenia poziomu histaminy po podaniu remifentanilu w dawkach bolusowych do 30 μg/kg.

Noworodki/dzieci (w wieku do 1 roku).

W randomizowanym (w stosunku 2:1, remifentanil:halotan) otwartym, wieloośrodkowym badaniu z udziałem 60 noworodków i niemowląt w wieku ≤8 tygodni (średnio 5,5 tygodnia) z oceną fizyczną ASA I-II, oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania remifentanilu (0,4 μg/kg/min jako początkową ciągłą infuzję plus dawki uzupełniające jednoczesne ze zmianą szybkości infuzji w razie potrzeby) w porównaniu z halotanem podczas piloromiotomii. Utrzymanie znieczulenia osiągnięto poprzez dodatkowe podanie 70 % tlenku azotu (N2O) plus 30 % tlenu. Czas odzyskania przytomności był krótszy w grupie leczonej remifentanilem w porównaniu z grupą leczoną halotanem. Zastosowanie do całkowitej znieczulenia dożylnej (TIVA) u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 16 lat.

W trzech randomizowanych, otwartych badaniach porównano stosowanie TIVA z remifentanilem w chirurgii dziecięcej z znieczuleniem inhalacyjnym (patrz tabela 1).

Tabela 1

W badaniu dotyczącym stosowania w chirurgii ogólnej/urologicznej, w którym porównywano remifentanil/propofol oraz remifentanil/sewofluran, hipotensja występowała częściej przy stosowaniu remifentanil/sewofluran, natomiast bradykardia częściej przy stosowaniu remifentanil/propofol. W badaniu z zakresu chirurgii głowy i szyi, w którym porównywano remifentanil/propofol oraz desfluran/tlenek azotu, zaobserwowano istotnie wyższą częstość akcji serca u pacjentów otrzymujących desfluran/tlenek azotu w porównaniu z pacjentami otrzymującymi remifentanil/propofol oraz z wartościami wyjściowymi.

Farmakokinetyka.

Po podaniu zalecanych dawek remifentanilu efektywny okres półtrwania wynosił 3–10 minut. Średni klirens remifentanilu u zdrowych młodych ochotników wynosił 40 ml/min/kg, objętość rozkładu centralna – 100 ml/kg, a objętość rozkładu w stanie równowagi – 350 ml/kg. U dzieci w wieku od 1 do 12 lat klirens remifentanilu oraz objętość rozkładu zmniejszają się wraz ze wzrostem wieku; wartości tych parametrów u noworodków są około dwukrotnie większe niż u zdrowych młodych ochotników dorosłych.

Stężenie remifentanilu we krwi jest proporcjonalne do podanej dawki. Z każdym wzrostem szybkości infuzji o 0,1 μg/kg/min stężenie remifentanilu we krwi wzrasta o 2,5 ng/ml. Remifentanil wiąże się z białkami osocza krwi w około 70%.

Biota transformacja.

Remifentanil to opioid metabolizowany przez esterazy, wrażliwy na metabolizm przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek. Metabolizm remifentanilu prowadzi do powstania praktycznie nieaktywnego metabolitu kwasu karboksylowego, który u psów wykazuje aktywność 1/4600 razy mniejszą niż remifentanil. Badania u ludzi wskazują, że cała aktywność farmakologiczna wiąże się z substancją pierwotną. W związku z tym aktywność tego metabolitu nie ma konsekwencji klinicznych. Okres półtrwania metabolitu u zdrowych dorosłych ochotników wynosi 2 godziny. U pacjentów z normalną funkcją nerek czas wydalania 95% głównego metabolitu remifentanilu przez nerki wynosi około 7–10 godzin. Remifentanil nie jest podłożem cholinesterazy osocza krwi.

Znieczulenie serca.

Podczas zabiegów operacyjnych z wykorzystaniem aparatu krążenia wspomaganego (AKW) w warunkach hipotermii (28°C) klirens leku zmniejsza się o 20%. Obniżenie temperatury ciała pacjenta o 1°C prowadzi do zmniejszenia klirensu o 3%.

Zaburzenia funkcji nerek.

Stan nerek nie wpływa na szybkie odzyskiwanie po sedyacji i leczeniu przeciwbólowym opartym na remifentanilu. Farmakokinetyka remifentanilu nie ulega istotnej zmianie u pacjentów z różnym stopniem niewydolności nerek, nawet po trzydniowym stosowaniu w warunkach intensywnej terapii. Klirens metabolitu kwasu karboksylowego zmniejsza się u pacjentów z niewydolnością nerek. U niektórych pacjentów, szczególnie u tych z umiarkowaną/ciężką niewydolnością nerek przebywających na oddziałach intensywnej terapii, stężenie metabolitu kwasu karboksylowego może przekraczać stężenie remifentanilu w stanie równowagi nawet 250-krotnie. Dane kliniczne wskazują, że gromadzenie się metabolitu nie prowadzi do klinicznie istotnych efektów opioidowych u tych pacjentów, nawet po trzydniowym podawaniu remifentanilu. Nie ma dowodów, że remifentanil jest usuwany podczas terapii zastępczej nerek. Metabolit kwasu karboksylowego jest wydalany podczas hemodializy co najmniej w 30%.

Zaburzenia funkcji wątroby.

Farmakokinetyka remifentanilu nie zmienia się u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby oczekujących na przeszczepienie wątroby, ani podczas fazy wątrobowej operacji przeszczepu wątroby. Pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na działanie hamujące oddychanie remifentanilu. U takich pacjentów należy dokładnie obserwować stan i dobrać dawkę remifentanilu odpowiednio do indywidualnych potrzeb.

Pacjenci pediatryczni.

Średni klirens oraz objętość rozkładu w stanie równowagi remifentanilu wzrastają u dzieci w młodszym wieku i zmniejszają się do wartości u zdrowych młodych dorosłych do 17. roku życia. Okres półtrwania remifentanilu u noworodków istotnie nie różni się od okresu półtrwania u zdrowych młodych ludzi. Zmiany efektu przeciwbólowego po zmianie szybkości infuzji remifentanilu powinny być szybkie i podobne do tych obserwowanych u zdrowych młodych ludzi. Farmakokinetyka metabolitu kwasu karboksylowego u pacjentów pediatrycznych w wieku 2–17 lat jest podobna do tej obserwowanej u dorosłych po skorygowaniu różnic w masie ciała.

Pacjenci starsi.

Klirens remifentanilu jest nieco obniżony u pacjentów starszych (>65 lat) w porównaniu z młodszych pacjentami. Aktywność farmakodynamiczna remifentanilu wzrasta wraz z wiekiem. U pacjentów starszych EC50 remifentanilu dla powstawania fal delta w zapisie EEG (elektroencefalogram) jest o 50% niższe niż u młodszych pacjentów, dlatego początkową dawkę remifentanilu należy zmniejszyć o 50% u pacjentów starszych, a następnie starannie dobrać ją odpowiednio do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Wykrzepianie przez łożysko i/lub mleko matki.

Badania penetracji przez łożysko u szczurów i królików wykazały, że potomstwo jest narażone na działanie remifentanilu i/lub jego metabolitów podczas wzrostu i rozwoju. Pokrewny remifentanilowi materiał przenika do mleka szczurów w okresie laktacji. W badaniach klinicznych u ludzi stężenie remifentanilu we krwi płodu wynosiło około 50% stężenia we krwi matki. Średnie stosunki stężeń remifentanilu w tętnicy pępowinowej do żyły pępowinowej wynosiły około 30%, co wskazuje na metabolizm remifentanilu u noworodków.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

• Lek jest wskazany jako środek przeciwbólowy do stosowania podczas indukcji i/lub utrzymywania zniebolenia ogólnego pod ścisłą kontrolą medyczną.
• Lek jest wskazany do leczenia bólu u pacjentów w wieku od 18 lat, którzy są podłączony do sztucznej wentylacji płuc.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na remifentanil lub inne analogi fentanylu, a także na którykolwiek z substancji pomocniczych leku.
• Lek zawiera glicynę, dlatego jest przeciwwskazany do stosowania w blokadzie zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej.
• Lek jest przeciwwskazany do stosowania jako jedyny środek do indukcji zniebolenia.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Remifentanil nie jest metabolizowany przez cholinesterazę osocza, dlatego nie należy się spodziewać interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten enzym.

Podobnie jak w przypadku interakcji z innymi opioidami, remifentanil podawany w formie infuzji ręcznie kontrolowanej lub za pomocą TCI zmniejsza dawkę środków zniebiających wziewnych i dożylnych oraz benzodiazepin potrzebnych do zniebolenia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Jeśli dawki leków stosowanych jednocześnie, które wywierają działanie depresyjne na OUN, nie zostaną zmniejszone, zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z tymi lekami.

Leki uspokajające, takie jak benzodiazepiny lub inne podobne leki.

W przypadku jednoczesnego stosowania opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub inne podobne leki, zwiększa się ryzyko wystąpienia uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki oraz skutku śmiertelnego z powodu addytywnego działania depresyjnego na OUN. Dlatego należy ograniczyć dawkę i czas trwania jednoczesnego stosowania tych leków (patrz sekcja *„Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jednoczesne stosowanie opioidów i leków gabapentynoidowych (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, depresji oddechowej i śmierci.

Efekty sercowo-naczyniowe remifentanilu (hipotonia i bradykardia) mogą być nasilone u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują środki obniżające czynność serca, takie jak beta-blokery lub leki blokujące kanały wapniowe.

Jednoczesne stosowanie remifentanilu z lekami serotonergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitory monoaminooksydazy (MAO), może zwiększyć ryzyko rozwoju zespołu serotoniny, stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami MAO. Przyjmowanie nieodwracalnych inhibitorów MAO należy przerwać co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem stosowania remifentanilu.

Po zastosowaniu remifentanilu należy unikać spożycia napojów alkoholowych.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Lek należy podawać wyłącznie w warunkach pełnej aparatury do monitorowania i wspomagania funkcji oddechowej oraz krążeniowej. Zabiegi te powinny być wykonywane przez wykwalifikowanych specjalistów, którzy przeszli specjalistyczne szkolenie dotyczące stosowania środków znieczulających, rozpoznawania oraz leczenia oczekiwanych działań niepożądanych silnych opioidów, w tym reanimacji sercowo-płucnej. Takie szkolenie powinno obejmować techniki tworzenia i utrzymywania dróg oddechowych oraz wspomaganej wentylacji. Stosowanie leku u pacjentów przebywających w oddziałach intensywnej terapii i podłączonych do sztucznej wentylacji płuc nie powinno przekraczać 3 dni.

U pacjentów znanie wrażliwych na opioidy innej klasy może wystąpić reakcja nadwrażliwości po podaniu remifentanilu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania remifentanilu u tych pacjentów.

Szybkie zakończenie działania leku/przejście na alternatywne leczenie przeciwbólowe. Ze względu na bardzo szybkie ustanie działania remifentanilu, resztkowa aktywność opioidowa nie będzie obserwowana już w ciągu 5–10 minut po zakończeniu podawania leku. Pacjentom, u których przewiduje się ból pooperacyjny, należy podać leki przeciwbólowe przed zakończeniem podawania remifentanilu. W przypadku stosowania leku na oddziale intensywnej terapii należy brać pod uwagę możliwość tolerancji, hiperanalgезji oraz związanych z nimi zmian hemodynamicznych. Przed zakończeniem podawania remifentanilu należy podać pacjentom alternatywne leki przeciwbólowe i uspokajające. Należy zapewnić wystarczający czas na osiągnięcie efektu terapeutycznego leku o dłuższym działaniu. Wybór leku(-ów), dawki oraz czasu podania należy planować indywidualnie i wcześnie, uwzględniając rodzaj zabiegu chirurgicznego oraz oczekiwany poziom opieki pooperacyjnej. Gdy inne środki opioidowe są podawane jako część przejścia na alternatywne leczenie przeciwbólowe, korzyści wynikające z adekwatnej analgezji pooperacyjnej zawsze należy wyrównać z potencjalnym ryzykiem depresji oddechowej wywołanej przez te leki.

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub inne podobne leki.

Jednoczesne stosowanie remifentanilu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub inne podobne leki, może prowadzić do nasilenia usypiania, depresji oddechowej, śpiączki i skutku śmiertelnego. Ze względu na te ryzyka jednoczesne przepisywanie tych leków uspokajających jest możliwe wyłącznie u pacjentów, u których inne opcje leczenia są niemożliwe. Jeśli podjęto decyzję o jednoczesnym przepisaniu remifentanilu i leków uspokajających, należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy. Pacjentów należy dokładnie obserwować pod kątem objawów i objawów depresji oddechowej i usypiania. Zaleca się informowanie pacjentów i osób opiekujących się nimi o objawach tych objawów (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).

Przerywanie leczenia i zespół odstawienia. Powtarzające się stosowanie z krótkimi odstępami w dłuższym okresie może prowadzić do rozwoju zespołu odstawienia po zakończeniu terapii. Objawy odstawienia remifentanilu, w tym tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, pojawiały się po nagłym zakończeniu leczenia, szczególnie po długotrwałym (ponad 3 dni) stosowaniu leku. W przypadkach wystąpienia objawów odstawienia pomocne może być ponowne podanie remifentanilu i stopniowe zmniejszanie dawki. Pacjentom poddawanym sztucznej wentylacji płuc nie zaleca się stosowania remifentanilu dłużej niż 3 dni.

Nieumyślne podanie. W martwej przestrzeni linii infuzyjnej i/lub kaniuli może znajdować się wystarczająca ilość remifentanilu, aby spowodować depresję oddechową, apneę i/lub sztywność mięśni, jeśli linia zostanie przepłukana roztworami dożylnymi lub roztworami innych leków. Można temu zapobiec, podając lek w osobnej linii dożylnej/infuzyjnej, którą należy usunąć po zakończeniu podawania leku.

Sztywność mięśni (profilaktyka i leczenie). Sztywność mięśni może wystąpić nawet przy zalecanych dawkach. Jak w przypadku innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśni zależy od dawki i szybkości podania. Dlatego dawki bolusowe należy podawać przez co najmniej 30 sekund. Sztywność mięśni wywołaną przez remifentanil należy leczyć z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta za pomocą odpowiednich środków wspomagających. Nadmierną sztywność mięśni pojawiającą się podczas indukcji znieczulenia należy leczyć podając bloker mięśniowy i/lub dodatkowe środki usypiające. Sztywność mięśni występującą podczas stosowania remifentanilu jako leku przeciwbólowego można wyleczyć poprzez zakończenie lub zmniejszenie szybkości podania remifentanilu. Zniknięcie sztywności mięśni po zakończeniu infuzji remifentanilu następuje w ciągu kilku minut. Alternatywnie można podać antagonistę opioidowy, jednak może to osłabić działanie przeciwbólowe remifentanilu.

Depresja oddechowa (profilaktyka i leczenie stanu). Jak przy stosowaniu wszystkich silnych opioidów, głębokie znieczulenie wiąże się z wyraźną depresją oddechową. Dlatego remifentanil należy stosować w placówkach medycznych wyposażonych we wszystkie niezbędne środki do monitorowania i wspomagania czynności serca i płuc. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami funkcji oddechowej. W przypadku pierwszych objawów depresji oddechowej należy podjąć odpowiednie działania, w tym zmniejszenie szybkości infuzji o 50% lub tymczasowe zakończenie infuzji. W przeciwieństwie do innych analogów fentanylu, nie wykazano, że remifentanil powoduje nawracającą depresję oddechową nawet po długotrwałym stosowaniu. Niemniej jednak, ponieważ wiele czynników może wpływać na pooperacyjne odzyskiwanie, ważne jest zapewnienie pełnej świadomości i odpowiedniej wentylacji spontanicznej przed wypisaniem pacjenta.

Tolerancja i zaburzenia związane z używaniem opioidów (ZUO) (nadużycie i uzależnienie).

Tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz ZUO mogą się rozwijać przy powtarzalnym stosowaniu opioidów. Nadużycie lub celowe nieprawidłowe stosowanie opioidów może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci. Ryzyko rozwoju ZUO jest zwiększone u pacjentów z osobistym lub rodzinnym wywiadem (rodzice lub rodzeństwo) zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzeń związanych z alkoholem), u osób aktualnie używających wyrobów tytoniowych lub u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie (np. ciężka depresja, lęk, zaburzenia osobowości).

Efekty sercowo-naczyniowe. Ryzyko efektów sercowo-naczyniowych, takich jak hipotonia i bradykardia (patrz sekcja „Działania niepożądane”), które rzadko mogą prowadzić do asystolii/zatrzymania serca, może być zmniejszone poprzez zmniejszenie szybkości infuzji remifentanilu lub dawek jednoczesnie stosowanych środków znieczulających, roztworów dożylnych, środków wazopresyjnych lub antycholinergicznych, w zależności od potrzeby. Osłabieni pacjenci, pacjenci w wieku podeszłym oraz pacjenci z hipowolemia mogą być bardziej wrażliwi na efekty sercowo-naczyniowe stosowania remifentanilu.

Noworodki/niemowlęta. Istnieje ograniczona liczba danych dotyczących stosowania leku u noworodków/niemowląt w wieku do 1 roku (patrz sekcje „Farmakodynamika” i „Sposób stosowania i dawki”).

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Nie istnieją odpowiednie i dobrze kontrolowane badania u ciężarnych. Remifentanil-Vista należy stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.

Okres karmienia piersią.

Nie wiadomo, czy remifentanil wydzielany jest w mleko matki. Jednakże, ponieważ istnieją dane wskazujące, że analogi fentanylu wydzielają się w mleko matki, a metabolity remifentanilu wykrywane są w mleku szczurów po podaniu remifentanilu, należy zalecić przerwanie karmienia piersią na 24 godziny po podaniu remifentanilu.

Poród i poród.

Brak wystarczających danych, aby zalecić stosowanie remifentanilu podczas porodu i cesarskiego cięcia. Wiadomo, że remifentanil przenika przez barierę łożyskową, a analogi fentanylu mogą powodować depresję oddechową u dziecka. Jeśli remifentanil zostanie jednak zastosowany, pacjentka i noworodek powinni być pod nadzorem w celu wykrycia objawów nadmiernej sedyacji lub depresji oddechowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów lub innych urządzeń.

Lek może wpływać na zdolność pacjenta do prowadzenia pojazdów, kierowania innymi mechanizmami, ponieważ zdolność reakcji jest zmniejszona. Pacjentów należy ostrzec, że nie powinni prowadzić pojazdów ani pracować z innymi urządzeniami, dopóki nie ustąpią efekty znieczulenia.

Sposób stosowania i dawki.

Remifentanil należy podawać wyłącznie w warunkach zaprojektowanych i wyposażonych w wszystkie niezbędne elementy do monitorowania oraz wspomagania czynności oddechowej i układu sercowo-naczyniowego, a także przez personel posiadający odpowiednie doświadczenie w stosowaniu środków znieczulenia ogólnego i umiejętność rozpoznawania oraz odpowiedniego reagowania i zarządzania oczekiwanymi skutkami ubocznymi silnie działających opioidów, w tym reanimacją oddechową i sercową. Takie szkolenie powinno obejmować zakładanie i utrzymywanie dróg oddechowych oraz wentylację wspomaganą.

Ciągłe infuzje remifentanilu należy podawać za pomocą kalibrowanego urządzenia do infuzji do szybkiego systemu dożylnego lub przez oddzielny system dożylny. Ten system dożylny należy podłączyć do kaniuli żyłowej lub w jej pobliżu i wypełnić, aby zminimalizować potencjalną przestrzeń martwą.

Remifentanil przeznaczony jest wyłącznie do wstrzykiwania dożylnego i nie powinien być podawany w drodze do wkucania do przestrzeni okołowęgłowodowej lub do wnętrza opon mózgowo-rdzeniowych.

Rozcieńczenie.

Remifentanil może być dodatkowo rozcieńczany po rozpuszczeniu (patrz informacja w sekcji „Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i innych form postępowania” oraz sekcji „Niezgodność” dotyczącej warunków przechowywania odtworzonego/rozcieńczonego leku oraz zalecanych rozcieńczycieli do stosowania).

Dla infuzji kontrolowanych ręcznie remifentanil może być rozcieńczany do stężeń od 20 do 250 µg/ml (50 µg/ml – zalecane rozcieńczenie dla dorosłych, 20–25 µg/ml – dla pacjentów pediatrycznych w wieku powyżej 1 roku).

Dla infuzji remifentanilu podawanej automatycznym systemem infuzyjnym zalecane rozcieńczenie remifentanilu wynosi od 20 do 50 µg/ml.

Znieczenie ogólne.

Podawanie remifentanilu powinno być dostosowane indywidualnie do odpowiedzi pacjenta. Odrębne wskazówki dotyczące dawkowania dla pacjentów kardiologicznych przedstawiono w tabeli 2. Dorośli.

Podawanie za pomocą zwykłej infuzji (sterowanej ręcznie).

W tabeli 2 podsumowano początkowe szybkości infuzji oraz zakres dawek.

Tabela 2

ZALECENIA DOTYCZĄCE DAWKOWANIA DLA DOROSŁYCH

Przy stosowaniu doładowania bolusowego podczas indukcji anestezji remifentanil należy podawać przez nie mniej niż 30 sekund.

W dawkach zalecanych powyżej remifentanil znacząco zmniejsza ilość środków znieczulających koniecznych do utrzymania anestezji. Dlatego izofluran oraz propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami powyżej, aby uniknąć nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak hipotonia i bradykardia.

Nie ma danych dotyczących zaleceń dawkowania do jednoczesnego stosowania innych środków znieczulających oprócz tych, które wymieniono w tabeli 2.

Indukcja anestezji. Remifentanil należy podawać w połączeniu ze standardową dawką środka znieczulającego, takiego jak propofol, tiopental lub izofluran, w celu indukcji anestezji. Podanie remifentanilu po podaniu środka znieczulającego zmniejszy częstość występowania sztywności mięśniowej. Remifentanil można podawać z szybkością infuzji od 0,5 do 1 µg/kg/min z początkowym powolnym doładowaniem bolusowym 1 µg/kg lub bez niego przez nie mniej niż 30 sekund. Jeżeli intubacja tchawicy ma nastąpić więcej niż 8–10 minut po rozpoczęciu infuzji remifentanilu, doładowanie bolusowe nie jest konieczne.

Utrzymanie anestezji u pacjentów poddawanych sztucznej wentylacji płuc. Po intubacji tchawicy należy odpowiednio zmniejszyć szybkość infuzji remifentanilu, zgodnie z tabelą 2. Dzięki szybkiemu początku działania i krótkiemu czasowi trwania działania remifentanilu, szybkość podania podczas anestezji można dozować, zwiększając dawkę o 25–100 % lub zmniejszając dawkę o 25–50 % co 2–5 minut w celu osiągnięcia pożądanego poziomu odpowiedzi opioidowej µ. W zależności od reakcji na lekką anestezję, dodatkowe powolne doładowania bolusowe można podawać co 2–5 minut.

Anestezja u pacjentów z narkozem inhalacyjnym (z zachowanym samodzielnym oddychaniem) i zabezpieczonymi drogami oddechowymi (np. za pomocą maski gardłowej).

U pacjentów z narkozem inhalacyjnym oddychających samodzielnie i z zabezpieczonymi drogami oddechowymi może wystąpić hamowanie oddychania. Wymagana jest szczególna ostrożność w dostosowaniu dawki do potrzeb pacjenta, może być również konieczna pomoc wentylacyjna. Zalecana początkowa szybkość infuzji dla dodatkowego łagodzenia bólu u pacjentów z narkozem inhalacyjnym wynosi 0,04 µg/kg/min z dozowaniem do efektu. Badano zakres szybkości infuzji od 0,025 do 0,1 µg/kg/min. Doładowania bolusowe nie są zalecane pacjentom oddychającym spontanicznie podczas narkozy.

Remifentanil nie powinien być stosowany jako środek przeciwbólowy podczas zabiegów/procedur, gdy pacjenci pozostają przytomni lub nie otrzymują wsparcia oddechowego podczas wykonywania zabiegu/procedury.

Środki towarzyszące. Stosowanie remifentanilu pozwala na zmniejszenie ilości i dawek środków znieczulających inhalacyjnych oraz benzodiazepin koniecznych do anestezji (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”). Podczas jednoczesnego stosowania z remifentanilem dawki środków stosowanych w anestezji, takich jak izofluran, tiopental sodu, propofol i temazepan, zmniejszono do 75 %.

Zalecenia dotyczące zaprzestania/kontynuacji stosowania leku w okresie popoercyjnym. Ze względu na bardzo szybkie działanie remifentanilu, pozostała aktywność opioidowa będzie obserwowana przez 5–10 minut po zakończeniu jego podawania. Pacjentom, u których przewiduje się operację związaną z bólem popoercyjnym, należy podać środki przeciwbólowe przed zakończeniem stosowania remifentanilu. Należy zapewnić wystarczająco dużo czasu na osiągnięcie maksymalnego efektu środków przeciwbólowych. Wybór środka przeciwbólowego powinien odpowiadać procedurze chirurgicznej pacjenta oraz poziomowi opieki popoercyjnej. Należy unikać przypadkowego podania remifentanilu pozostałego w liniach infuzyjnych i kaniulach (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). W przypadku, gdy nie podano środka przeciwbólowego o dłuższym czasie działania przed końcem zabiegu chirurgicznego, może być konieczne kontynuowanie łagodzenia bólu za pomocą remifentanilu w najbliższym okresie popoercyjnym, aż środek przeciwbólowy o dłuższym czasie działania osiągnie maksymalny efekt. U pacjentów oddychających spontanicznie początkową szybkość infuzji remifentanilu należy zmniejszyć do 0,1 µg/kg/min. Następnie szybkość infuzji może być zwiększana lub zmniejszana o nie więcej niż 0,025 µg/kg/min co 5 minut w celu wyrównania poziomu analgezji i częstości oddychania u pacjenta. Stosowanie doładowań bolusowych remifentanilu w celu leczenia bólu u pacjentów w okresie popoercyjnym oddychających spontanicznie nie jest zalecane.

Podawanie metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI).

Indukcja i utrzymanie anestezji u pacjentów poddawanych sztucznej wentylacji płuc. Remifentanil należy stosować w połączeniu ze środkiem znieczulającym dożylnym lub inhalacyjnym podczas wprowadzania i utrzymywania anestezji u dorosłych pacjentów poddawanych sztucznej wentylacji płuc. W połączeniu z tymi lekami odpowiednie łagodzenie bólu do wprowadzenia anestezji i przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego można zazwyczaj osiągnąć przy stężeniach celu remifentanilu we krwi od 3 do 8 ng/ml. Remifentanil należy dozować zgodnie z indywidualną reakcją pacjenta. W przypadku szczególnie ciężkich zabiegów chirurgicznych mogą być wymagane stężenia celu we krwi do 15 ng/ml. W zalecanych powyżej dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość środka znieczulającego koniecznego do utrzymania anestezji. Dlatego izofluran oraz propofol należy podawa combust zgodnie z zaleceniami powyżej, aby uniknąć nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak hipotonia i bradykardia.

Ze względu na niewystarczające dane, stosowanie remifentanilu metodą TCI do anestezji u pacjentów z samodzielną wentylacją płuc nie jest zalecane.

Zalecenia dotyczące zaprzestania/kontynuacji stosowania leku w okresie popoercyjnym. Na końcu operacji, gdy infuzja prowadzona metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI) jest zatrzymywana lub stężenie celu jest obniżane, oddychanie spontaniczne powróci przy obliczonych stężeniach remifentanilu we krwi od 1 do 2 ng/ml. Tak jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, należy zapewnić analgezję popoercyjną przed zakończeniem operacji środkami przeciwbólowymi o dłuższym czasie działania.

Ze względu na niewystarczające dane, podawanie remifentanilu metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI) w celu leczenia bólu popoercyjnego nie jest zalecane.

Pacjenci pediatryczni (w wieku od 1 do 12 lat). Jednoczesne stosowanie remifentanilu i środka znieczulającego dożylnego do indukcji anestezji nie zostało dokładnie zbadane, dlatego nie jest zalecane.

Podawanie remifentanilu metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI) nie zostało zbadane u pacjentów pediatrycznych, a zatem nie jest zalecane dla tej grupy pacjentów. Przy stosowaniu doładowania bolusowego remifentanil należy podawać przez nie mniej niż 30 sekund. Zabiegu chirurgicznego nie należy rozpoczynać wcześniej niż 5 minut po rozpoczęciu infuzji remifentanilu, jeśli jednoczesna dawka bolusowa nie została jeszcze podana.

Dla jednoczesnego podania tlenku azotu (70 %) wraz z remifentanilem typowa szybkość utrzymania infuzji powinna wynosić od 0,4 do 3 µg/kg/min, i choć nie badano tego specjalnie, dane u dorosłych wskazują, że 0,4 µg/kg/min jest wystarczającą początkową szybkością.

Należy obserwować pacjentów pediatrycznych i dozować lek odpowiednio do głębokości analgezji, zgodnie ze stopniem nasilenia procedury chirurgicznej.

Indukcja anestezji. Stosowanie remifentanilu do indukcji anestezji u pacjentów w wieku od 1 do 12 lat nie jest zalecane, ponieważ brakuje doświadczenia w stosowaniu tego leku u tej grupy pacjentów.

Utrzymanie anestezji. Do utrzymania anestezji zaleca się dawki remifentanilu wymienione poniżej (patrz tabela 3).

Tabela 3

ZALECENIA DOTYCZĄCE DAWKOWANIA DLA PACJENTÓW PEDIATRYCZNYCH (w wieku od 1 do 12 lat).

* jednoczesne podawanie z tlenkiem azotu/tlenem w stosunku 2:1.

Leki towarzyszące: W zalecanych powyżej dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość środka znieczulającego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego, aby uniknąć nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia, należy stosować izofluran, halotan oraz sevofluran. Brak danych dotyczących zaleceń dawkowania do jednoczesnego stosowania innych środków znieczulających oprócz tych, które wymieniono w tabeli z remifentanilem (patrz Dorośli).

Wskazówki dotyczące prowadzenia pacjenta w okresie popooperacyjnym/rozpoczęcie alternatywnej analgezji przed zakończeniem podawania remifentanilu. Ze względu na bardzo szybki początek działania remifentanilu pozostała aktywność będzie trwała nie dłużej niż 5–10 minut po zakończeniu podawania leku. Pacjentom, u których przewiduje się ból popooperacyjny po zabiegu chirurgicznym, przed zakończeniem podawania remifentanilu należy rozpocząć podawanie środków przeciwbólowych. Należy zapewnić wystarczająco dużo czasu na osiągnięcie efektu terapeutycznego środka przeciwbólowego. Wybór środka przeciwbólowego (preparatów), dawki oraz czasu podania należy planować z wyprzedzeniem i indywidualnie, uwzględniając ciężkość procedury chirurgicznej u pacjenta oraz oczekiwany poziom pomocy popooperacyjnej (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności podczas stosowania”). Noworodki/dzieci w wieku do 1 roku. Doświadczenie z badaniami klinicznymi remifentanilu u noworodków i dzieci w wieku do 1 roku jest ograniczone.

Profil farmakokinetyczny remifentanilu u noworodków/dzieci w wieku do 1 roku jest porównywalny z profilem farmakokinetycznym u dorosłych po skorygowaniu różnicy w masie ciała. Ze względu na niewystarczającą ilość danych klinicznych stosowanie remifentanilu nie jest zalecane dla tej grupy wiekowej.

Ponieważ doświadczenie z badaniami klinicznymi/stosowaniem remifentanilu u niemowląt w celu ogólnego znieczulenia dożylnego jest ograniczone, brakuje danych umożliwiających udzielenie zaleceń dotyczących dawkowania.

Znieczulenie w kardiologii chirurgicznej.

Dorośli

Podawanie za pomocą standardowej infuzji.

Tabela 4

ZALECANE DAWKI DO ZABIEGÓW ZNIĘCZULENIA SERCA

Okres indukcji znieczulenia. Po podaniu środka usypiającego w celu osiągnięcia utraty przytomności remifentanil należy podawać z początkową szybkością infuzji 1 µg/kg/min. Podawanie bolusowych dawek remifentanilu podczas indukcji u pacjentów kardiologicznych nie jest zalecane. Intubacja tchawicy powinna być przeprowadzona nie wcześniej niż po upływie 5 minut od rozpoczęcia infuzji.

Okres utrzymania znieczulenia. Po intubacji tchawicy szybkość infuzji remifentanilu należy dobrać indywidualnie, zgodnie z potrzebami pacjenta. W razie potrzeby można również podawać dodatkowe powolne dawki bolusowe. Pacjentom kardiologicznym z wysokim stopniem ryzyka, np. pacjentom z zaburzoną funkcją komorową, należy podawać maksymalną dawkę bolusową 0,5 µg/kg. Te zalecenia dotyczące dawkowania stosuje się również podczas hipotermicznego krążenia pozaustrojowego (patrz sekcja „Farmakokinetyka”).

Leczenie towarzyszące:

W dawkach zalecanych powyżej remifentanil znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy stosować zgodnie z powyższymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia. Brak danych dotyczących zaleceń dawkowania przy jednoczesnym stosowaniu innych środków usypiających poza tymi, które wymieniono w tabeli 2 (patrz powyżej Znieczulenie ogólne).

Zalecenia dotyczące postępowania po zabiegu.

Podawanie remifentanilu po zabiegu w celu zapewnienia analgezji przed ekstubacją. Zaleca się kontynuowanie infuzji remifentanilu w ostatniej dawce stosowanej w trakcie zabiegu podczas przewożenia pacjenta do strefy opieki pooperacyjnej. Po przybyciu do tej strefy należy dokładnie monitorować poziom analgezji i sedyacji u pacjenta oraz dostosować szybkość infuzji remifentanilu do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Przejście na alternatywną analgezję przed przerwaniem stosowania remifentanilu. Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania remifentanilu resztkowa aktywność opioidowa będzie obserwowana jedynie przez 5–10 minut po przerwaniu jego podawania. Przed przerwaniem stosowania remifentanilu pacjentom należy wcześnie zastosować alternatywne środki przeciwbólowe i uspokajające, aby zapewnić terapeutyczne działanie tych leków. Dlatego zaleca się wcześniejsze zaplanowanie wyboru tych środków, dawki oraz czasu podania przed odłączeniem pacjenta od respiratora.

Zalecenia dotyczące przerwania stosowania remifentanilu. Ze względu na bardzo szybkie działanie remifentanilu u pacjentów kardiologicznych bezpośrednio po przerwaniu jego stosowania obserwowano nadciśnienie, dreszcze i ból (patrz sekcja „Efekty uboczne”). Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia tych zjawisk, przed przerwaniem infuzji remifentanilu należy zapewnić odpowiednią alternatywną analgezję (jak opisano powyżej). Szybkość infuzji należy zmniejszać o 25% z co najmniej 10-minutowymi odstępami, aż do całkowitego przerwania infuzji. Podczas odłączania pacjenta od respiratora nie należy zwiększać infuzji remifentanilu, a jedynie stopniowo zmniejszać dawkę, uzupełniając w razie potrzeby alternatywnymi analgetykami. Zmiany hemodynamiczne, takie jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, należy w razie potrzeby leczyć przy użyciu alternatywnych środków.

Podczas stosowania środków opioidowych jako części procedury przejścia na alternatywną analgezję należy dokładnie monitorować stan pacjenta. Korzyści płynące z pooperacyjnej analgezji należy zawsze wyrównywać z potencjalnym ryzykiem wystąpienia depresji oddechowej spowodowanej przez te leki.

Podawanie metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI).

Indukcja i utrzymanie znieczulenia. Remifentanil podawany metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI) należy stosować w połączeniu z dożylnym lub inhalacyjnym podawaniem środków znieczulających u dorosłych pacjentów znajdujących się na wentylacji mechanicznej (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). W połączeniu z tymi lekami odpowiednia analgezja w kardiologii jest zwykle osiągana przy wyższych zakresach docelowych stężeń remifentanilu we krwi stosowanych w procedurach chirurgicznych ogólnych. Po dostosowaniu dawki remifentanilu do indywidualnej reakcji pacjenta w badaniach klinicznych stosowano stężenia we krwi do 20 ng/ml. W dawkach zalecanych powyżej remifentanil znacząco zmniejsza ilość środka znieczulającego niezbędnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy stosować zgodnie z powyższymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia.

Informacje dotyczące stężenia remifentanilu we krwi osiągniętego przy użyciu zwykłej infuzji kontrolowanej ręcznie znajdują się w tabeli 12.

Zalecenia dotyczące przerwania/ciągłości w okresie pooperacyjnym.

Na zakończenie zabiegu, gdy infuzja metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI) jest przerywana lub docelowa stężenie jest obniżane, oddychanie spontaniczne powróci przy obliczeniowych stężeniach remifentanilu od 1 do 2 ng/ml. Jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, pooperacyjną analgezję należy zapewnić jeszcze przed zakończeniem zabiegu przy użyciu analgetyk o dłuższym działaniu. Ze względu na niewystarczające dane, podawanie remifentanilu metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI) w celu leczenia bólu pooperacyjnego nie jest zalecane.

Pacjenci pediatryczni (wiek od 1 do 12 lat)

Brak wystarczających danych umożliwiających udzielenie zaleceń dotyczących dawkowania podczas operacji kardiologicznych u tej grupy pacjentów.

Stosowanie w oddziale intensywnej terapii.

Dorośli

Remifentanil może być stosowany w celu zapewnienia analgezji pacjentom w oddziale intensywnej terapii, którzy są na wentylacji mechanicznej. W razie potrzeby należy dodawać środki uspokajające. Remifentanil badano u pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii i podłączonych do respiratora w dobrze kontrolowanych badaniach klinicznych przez okres trzech dni. Ze względu na brak badań dotyczących stosowania leku u pacjentów przez ponad trzy dni, nie stwierdzono dowodów bezpieczeństwa i skuteczności przy długotrwałym leczeniu. Dlatego nie zaleca się stosowania remifentanilu dłużej niż przez 3 dni.

Stosowanie remifentanilu metodą docelowej infuzji kontrolowanej (TCI) nie było badane u pacjentów w intensywnej terapii, dlatego takie podawanie nie jest zalecane tym pacjentom. U dorosłych zaleca się rozpoczęcie podawania remifentanilu z szybkością infuzji od 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/godz.) do 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/godz.). Szybkość infuzji należy dobrać krokowo o 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/godz.) w celu osiągnięcia pożądanego poziomu sedyacji i analgezji. Między regulacją dawki należy przewidzieć okres nie krótszy niż 5 minut. Należy dokładnie kontrolować poziom sedyacji i analgezji, regularnie ponownie oceniać i odpowiednio dostosowywać szybkość infuzji remifentanilu. Jeżeli przy szybkości infuzji 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/godz.) nie osiąga się pożądanego poziomu sedyacji, zaleca się rozpoczęcie dawkowania odpowiedniego środka uspokajającego (patrz niżej). Dawka środka uspokajającego powinna być doświadczona w celu osiągnięcia pożądanego poziomu sedyacji. Dalsze zwiększanie szybkości infuzji remifentanilu o krok 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/godz.) może być przeprowadzone, jeśli konieczne jest dodatkowe złagodzenie bólu.

W tabeli 5 podsumowano początkowe szybkości infuzji oraz typowy zakres dawek w celu zapewnienia analgezji i sedyacji u poszczególnych pacjentów.

Tabela 5

ZALECENIA DOTYCZĄCE DAWKOWANIA DO STOSOWANIA REMIFENTANILU W WARUNKACH INTENSYWNEJ TERAPII

Dawkowanie bolusowe remifentanilu nie jest zalecane w warunkach intensywnej terapii. Stosowanie remifentanilu zmniejszy dawkowanie wszelkich współistniejących środków uspokajających. Typowe dawki początkowe środków uspokajających, jeśli są potrzebne, przedstawiono poniżej (patrz tabela 6).

Tabela 6

ZALECANE DAWKI POCZĄTKOWE ŚRODKÓW USPOKAJAJĄCYCH, JEŚLI SĄ POTRZEBNE

Aby zapewnić oddzielne dozowanie odpowiednich leków, środki uspokajające nie powinny być stosowane w postaci jednej mieszanki w jednym worku do wlewów.

Dodatkowe łagodzenie bólu u pacjentów na wentylacji mechanicznej poddawanych procedurom stymulującym. Może być konieczne zwiększenie istniejącej szybkości wlewu remifentanilu w celu zapewnienia dodatkowego łagodzenia bólu u pacjentów na wentylacji mechanicznej poddawanych procedurom pobudzającym i/lub bolesnym, takim jak płukanie oskrzeli, opatrywanie ran czy fizjoterapia. Zaleca się utrzymywanie szybkości wlewu remifentanilu na poziomie co najmniej 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/godz.) przez co najmniej 5 minut przed rozpoczęciem procedury. Dalszą korektę dawki można przeprowadzać co 2–5 minut, z krokiem 25–50 %. Średnia szybkość wlewu wynosząca 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/godz.), maksymalnie 0,74 μg/kg/min (45 μg/kg/godz.), została podana w celu zapewnienia dodatkowego łagodzenia bólu podczas odpowiednich procedur.

Dodanie alternatywnego łagodzenia bólu przed zakończeniem stosowania remifentanilu. Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania remifentanilu resztkowa aktywność opioidowa występuje jedynie przez 5–10 minut po zakończeniu wlewu, niezależnie od czasu trwania infuzji. Po podaniu remifentanilu należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji i hiperanalgезji oraz związanych z nimi zmian hemodynamicznych podczas stosowania w oddziale intensywnej terapii (patrz sekcja „Szczególne środki ostrożności”). Dlatego przed zakończeniem stosowania remifentanilu pacjentom należy podawać alternatywne leki przeciwbólowe i znieczulające w celu zapobiegania hiperanalgезji i związanych z nią zmian hemodynamicznych. Te środki należy podawać z wyprzedzeniem, aby można było ustalić ich efekty terapeutyczne. Istniejące opcje analgetyk obejmują leki przeciwbólowe o długim działaniu podawane doustnie, dożylnie lub lokalnie pod kontrolą pielęgniarki lub pacjenta. Te metody należy zawsze dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta. Zaleca się zaplanowanie wyboru leku(i), dawki i czasu podania przed zakończeniem stosowania remifentanilu.

Istnieje możliwość rozwoju tolerancji w czasie przy długotrwałym podawaniu agonistów opioidowych typu μ.

Rekomendacje dotyczące ekstubacji tchawicy i zakończenia stosowania remifentanilu.

W celu zapewnienia płynnego przejścia po zakończeniu stosowania remifentanilu zaleca się stopniowe dozowanie szybkości wlewu remifentanilu do wartości 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/godz.) w okresie do 1 godziny przed ekstubacją.

Po ekstubacji szybkość wlewu należy zmniejszać o 25 % co 10 minut, aż do całkowitego zakończenia wlewu.

Podczas odłączania od wentylacji mechanicznej nie należy zwiększać wlewu remifentanilu, a jedynie przeprowadzać dozowanie poprzez zmniejszanie dawki, uzupełniając, w razie potrzeby, alternatywnymi analgetykami. Po zakończeniu stosowania remifentanilu kaniulę dożylną należy przepłukać lub usunąć, aby uniknąć dalszego przypadkowego podania leku.

Podczas stosowania środków opioidowych jako części procedur przejścia na alternatywne łagodzenie bólu należy dokładnie obserwować pacjenta. Korzyści płynące z odpowiedniego łagodzenia bólu zawsze powinny być zrównoważone z potencjalnym ryzykiem hamowania oddychania. Pacjenci pediatryczni w oddziale intensywnej terapii.

Stosowanie remifentanilu u pacjentów w wieku do 18 lat nie jest zalecane, ponieważ brak danych dotyczących stosowania leku w tej grupie pacjentów.

Pacjenci intensywnej terapii z zaburzeniami funkcji nerek.

Nie ma potrzeby korygowania zalecanych powyżej dawek u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, w tym u tych poddawanych terapii zastępczej nerki, jednak dostępne dane wskazują, że klirens metabolitu kwasu karboksylowego zmniejsza się u pacjentów z niewydolnością nerek. Osobliwe grupy pacjentów.

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat.

Zniesienie czucia ogólnego: dawka początkowa remifentanilu podawanego pacjentom w wieku powyżej 65 lat powinna być o połowę mniejsza niż zalecana dawka dla dorosłych, a następnie należy ją dozować indywidualnie, ponieważ w tej grupie pacjentów obserwuje się zwiększoną wrażliwość na działanie farmakologiczne remifentanilu. Korekta dawki dotyczy wszystkich faz znieczulenia, w tym indukcji, utrzymania i natychmiastowego łagodzenia bólu pooperacyjnego.

Ze względu na zwiększoną wrażliwość pacjentów w starszym wieku na remifentanil, przy podawaniu za pomocą kontrolowanego (aparatu) wlewu początkowa docelowa stężenie powinno wynosić 1,5–4 ng/ml, a następnie dozować je do osiągnięcia wymaganej odpowiedzi.

Znieczulenie w kardiologii. Początkowego zmniejszenia dawki nie trzeba (patrz Znieczulenie w kardiologii).

Intensywna terapia: początkowego zmniejszenia dawki nie trzeba (patrz Stosowanie w oddziale resuscytacyjnym i intensywnej terapii).

Pacjenci z otyłością.

Do zwykłego wlewu zaleca się zmniejszenie dawki remifentanilu u pacjentów z otyłością, obliczając ją na podstawie masy ciała idealnej, ponieważ klirens i objętość rozkładu remifentanilu lepiej korelują z masą ciała idealną niż rzeczywistą masą ciała. Przy obliczaniu masy ciała bez tłuszczu (LBM) używanej w modelu Minto, ten wskaźnik będzie prawdopodobnie niższy u pacjentek kobiet z indeksem masy ciała (BMI) powyżej 35 kg/m² oraz u pacjentów mężczyzn z BMI powyżej 40 kg/m². Aby uniknąć niedozowania u tych pacjentów, remifentanil podawany za pomocą kontrolowanego (aparatu) wlewu należy starannie dozować indywidualnie.

Zaburzenia funkcji nerek.

Na podstawie dostępnych danych nie jest wymagana korekta dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, w tym u pacjentów przebywających na oddziale intensywnej terapii. Niewydolność wątroby.

Badania przeprowadzone na ograniczonej liczbie pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby wskazują, że nie ma specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania. Jednak pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na działanie remifentanilu, co może prowadzić do hamowania oddychania. U tych pacjentów należy zachować ostrożność i dozować remifentanil zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta.

Neurochirurgia.

Ograniczone doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania remifentanilu u pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym wskazuje, że nie są wymagane specjalne zalecenia dotyczące dawkowania.

Pacjenci klasy ASA III/IV.

Zniesienie czucia ogólnego: ponieważ można oczekiwać, że efekty hemodynamiczne silnych opioidów będą bardziej wyrażone u pacjentów z ASA III/IV, w tej populacji należy zachować ostrożność.

Zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i kolejne dozowanie w celu osiągnięcia odpowiedniego efektu. U pacjentów pediatrycznych brakuje wystarczających danych do udzielenia zaleceń dotyczących dawkowania. W przypadku podawania remifentanilu za pomocą systemu docelowego kontrolowanego wlewu (TCI), niższe początkowe stężenie docelowe wynoszące 1,5–4 ng/ml, powinno być stosowane u pacjentów z ASA III lub IV i następnie dozowane.

Znieczulenie w kardiologii: początkowego zmniejszenia dawki nie trzeba. (patrz Znieczulenie w kardiologii).

Specjalne środki ostrożności dotyczące utylizacji i innych postępowań. Lek należy rozpuszczać i rozcieńczać wyłącznie za pomocą zalecanych roztworów do wlewu. Remifentanil należy przygotować do podania dożylnego, dodając odpowiednio 1, 2 lub 5 ml rozpuszczalnika, aby uzyskać odtworzony roztwór o stężeniu 1 mg/ml remifentanilu. Odtworzony roztwór jest przezroczysty, bezbarwny i praktycznie pozbawiony cząstek stałych. Po odtworzeniu należy wizualnie sprawdzić fiolkę pod kątem obecności widocznych cząstek stałych, zmiany koloru lub uszkodzenia. Nie należy używać roztworu, jeśli występują takie wady. Odtworzony produkt przeznaczony jest wyłącznie do jednorazowego użytku. Nieużywany środek należy zutylizować zgodnie z obowiązującymi lokalnymi przepisami.

Odtworzony roztwór

Wykazano chemiczną i fizyczną stabilność odtworzonego roztworu przez okres 24 godziny w temperaturze 25 °C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy użyć natychmiast. Jeśli roztwór nie zostanie użyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki przechowywania odtworzonego roztworu do momentu użycia ponosi osoba, która go będzie stosować, i zazwyczaj nie powinny one przekraczać 24 godziny w temperaturze 2–8 °C, chyba że odtworzenie odbyło się w kontrolowanych i potwierdzonych warunkach bezpyłowych.

Rozcieńczony roztwór

Rozcieńczone roztwory remifentanilu należy użyć natychmiast. Każdy nieużywany rozcieńczony roztwór należy zutylizować.

Remifentanil nie powinien być podawany za pomocą ręcznie kontrolowanego wlewu bez rozcieńczenia do stężeń 20–250 μg/ml (50 μg/ml jest zalecanym rozcieńczeniem dla dorosłych oraz 20–25 μg/ml dla pacjentów pediatrycznych w wieku powyżej 1 roku).

Remifentanil nie należy podawać za pomocą kontrolowanego (aparatu) wlewu bez dalszego rozcieńczenia (20–50 μg/ml jest zalecanym rozcieńczeniem dla kontrolowanego (aparatu) wlewu).

Rozcieńczenie zależy od możliwości technicznych urządzenia do wlewu oraz przewidywanych potrzeb pacjenta.

Do rozcieńczania należy użyć jednej z następujących cieczy do wlewu dożylnego:

• Woda do wstrzykiwań.
• 5 % roztwór glukozy do wstrzykiwań.
• 5 % roztwór glukozy i 0,9 % roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań.
• 0,9 % roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań.
• 0,45 % roztwór chlorku sodu do wstrzykiwań.

Remifentanil jest kompatybilny z następującymi cieczami do wlewu dożylnego przy podawaniu przez kaniulę dożylną:

• Roztwór Ringera mlecznego do wstrzykiwań.
• Roztwór Ringera mlecznego i 5 % roztwór glukozy do wstrzykiwań.

Wykazano, że remifentanil jest kompatybilny z propofolem przy podawaniu przez kaniulę dożylną.

W poniższych tabelach przedstawiono wskazówki dotyczące szybkości wlewu remifentanilu do ręcznie kontrolowanych wlewów.

Tabela 7

Remifentanil do wskazania szybkości wlewów (ml/kg/godz.)

Tabela 8

Remifentanil do wstrzykiwań – wskazania dotyczące prędkości (ml/h) dla roztworu 20 μg/ml

Tabela 9

Remifentanil-Vista wskazania do wstrzykiwania w odniesieniu do szybkości (ml/godz.) roztworu 25 mcg/ml

Tabela 10

Wskazania dawek do wstrzykiwania remifentanilu (ml/godz) dla roztworu 50 mcg/ml

Tabela 11

Wskazania dawek remifentanilu do wstrzykiwania (ml/godz) dla roztworu 250 µg/ml

W tabeli 12 przedstawiono równoważne stężenie remifentanilu we krwi przy zastosowaniu podejścia TCI (target controlled infusion, infuzja kontrolowana według efektu) dla różnych prędkości infuzji regulowanych ręcznie, w stanie ustalonym.

Tabela 12

Stężenia remifentanilu we krwi (nanogramy/ml), oszacowane za pomocą farmakokinetycznego modelu Minto (1997) u mężczyzny o masie ciała 70 kg, wzroście 170 cm, wieku 40 lat, dla różnych prędkości infuzji regulowanych ręcznie (mkg/kg/min), w stanie ustalonym

• Dzieci.

Lek stosuje się w pediatrii zgodnie z zaleceniami podanymi w punkcie „Sposób i dawki stosowania”.

Przedawkowanie.

Objawy. Podobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidowych leków przeciwbólowych, objawy przedawkowania są przedłużeniem farmakologicznie przewidywalnego działania remifentanilu. Ze względu na bardzo krótki czas działania remifentanilu potencjał działań niepożądanych spowodowanych przedawkowaniem ogranicza się do bezpośredniego okresu po podaniu leku. Reakcja na przerwanie stosowania leku jest szybka, powrót do stanu wyjściowego trwa w ciągu 10 minut.

Leczenie. W przypadku przedawkowania należy przerwać stosowanie leku, zapewnić przejście dróg oddechowych, konieczna jest również wspomagana i kontrolowana wentylacja płuc tlenem oraz wsparcie czynności układu krążenia. Jeśli stwierdza się osłabienie oddychania związane z sztywnością mięśni, może być konieczne zastosowanie leków rozkurczowych mięśni (miorelaksantów), aby ułatwić wentylację wspomaganą lub kontrolowaną. W leczeniu hipotensji mogą być stosowane roztwory do wstrzykiwania dożylnego, wazopresory oraz inne środki wspierające. Dożylna podanie antagonisty opioidów, takiego jak nalokson, może być zastosowane jako specyficzny antydot w połączeniu z wspomaganiem wentylacji w celu leczenia ciężkiego osłabienia oddychania i sztywności mięśni. Czas trwania osłabienia oddychania po przedawkowaniu remifentanilu raczej nie przekracza czasu działania antagonistów opioidów.

Efekty uboczne.

Najczęstsze reakcje niepożądane związane z remifentanilem są bezpośrednim następstwem farmakologii agonistów opioidowych typu μ. Reakcje te ustępują w ciągu kilku minut po zakończeniu lub zmniejszeniu szybkości podawania remifentanilu. Wszystkie reakcje niepożądane zostały sklasyfikowane według układów narządów i częstości występowania: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 – <1/10), rzadko (≥1/1000 – <1/100), często (≥1/10000 – <1/1000), bardzo rzadko (<1/10000), częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

Przerywanie leczenia.

Objawy po odstawieniu remifentanilu, w tym tachykardię, nadciśnienie tętnicze i pobudzenie, rzadko obserwowano po nagłym przerwaniu leczenia, szczególnie po długotrwałym stosowaniu leku dłużej niż 3 dni (patrz sekcja „Szczególne wskazania stosowania”). Wykazywanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Wykazywanie podejrzewanych działań niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym postępowaniem. Pozwala to na kontynuowanie monitorowania stosunku „korzyść/ryzyko” dla danego leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności.

Dla dawki 1 mg – 18 miesięcy; 2 mg – 24 miesiące; 5 mg – 36 miesięcy.

Warunki przechowywania.

Przechowywać we wkładzie pierwotnym w temperaturze nie wyższej niż 25 ºC. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Do rozpuszczania i rozcieńczania leku należy stosować wyłącznie te roztwory do wlewania, które są wymienione w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

• Nie należy rozpuszczać, rozcieńczać ani mieszać (rozcieńczać) roztworami Ringera z mleczanem ani Ringera z mleczanem do wstrzykiwania oraz 5% roztworem dekstrozy.
• Nie należy mieszać leku z propofolem w jednym worku/strzykawce do wlewu przed podaniem.
• Nie zaleca się podawania leku w tym samym systemie/linii dożylnym co krew/surowica/plazma. Niespecyficzne esterazy obecne w produktach krwi mogą prowadzić do hydrolizy remifentanilu do jego nieaktywnego metabolitu.
• Nie należy mieszać leku z innymi lekami przed podaniem.

Opakowanie.

Po 1 mg, 2 mg lub 5 mg w fiolce szklanej; po 5 fiolki w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę. Tylko w warunkach szpitalnych.

Producent.

LABORATORIO REIG JOFRE, S. A.

Miejsce produkcji oraz adres siedziby prowadzącego działalność.

S/Gran Kapitan, 10, Sant Joan Despí, Barcelona, 08970, Hiszpania.