INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU PRESTILOL® 5 mg/5 mg (PRESTILOL® 5 mg/5 mg) PRESTILOL® 5 mg/10 mg (PRESTILOL® 5 mg/10 mg) PRESTILOL® 10 mg/5 mg (PRESTILOL® 10 mg/5 mg) PRESTILOL® 10 mg/10 mg (PRESTILOL® 10 mg/10 mg)

Skład:

substancje czynne: bisoprolol fumarate/perindopril arginine;

Prestilol® 5 mg/5 mg: 1 tabletka zawiera 5 mg bisoprololu fumaranu (co odpowiada 4,24 mg bisoprololu) oraz 5 mg perindoprylu argininy (co odpowiada 3,395 mg perindoprylu);

Prestilol® 5 mg/10 mg: 1 tabletka zawiera 5 mg bisoprololu fumaranu (co odpowiada 4,24 mg bisoprololu) oraz 10 mg perindoprylu argininy (co odpowiada 6,790 mg perindoprylu);

Prestilol® 10 mg/5 mg: 1 tabletka zawiera 10 mg bisoprololu fumaranu (co odpowiada 8,49 mg bisoprololu) oraz 5 mg perindoprylu argininy (co odpowiada 3,395 mg perindoprylu);

Prestilol® 10 mg/10 mg: 1 tabletka zawiera 10 mg bisoprololu fumaranu (co odpowiada 8,49 mg bisoprololu) oraz 10 mg perindoprylu argininy (co odpowiada 6,790 mg perindoprylu);

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa (typ 102), węglan wapnia, skrobia prażelatynizowana (kukurydziana), sóda skrobi glikolylowa (typ A), dwutlenek krzemu koloidalny bezwodny, stearynian magnezu (E 470b), sodowa croscarmelozowa;

powłoka filmowa: gliceryna (E 422), hipromeloza (E 464), makrogol 6000, stearynian magnezu (E 470b), dwutlenek tytanu (E 171), tlenek żelaza żółty (E 172), tlenek żelaza czerwony (E 172).

Postać leku. Tabletki powlekane.

Główne właściwości fizykochemiczne:

Prestilol® 5 mg/5 mg: długie tabletki w kolorze różowobrązowym, powlekane, z nadrukiem „ ” z jednej strony i „5/5” – z drugiej, z rowkiem umożliwiającym podział na dwie części.

Prestilol® 5 mg/10 mg: długie tabletki w kolorze różowobrązowym, powlekane, z nadrukiem „ ” z jednej strony i „5/10” – z drugiej, z rowkiem umożliwiającym podział na dwie części.

Prestilol® 10 mg/5 mg: okrągłe tabletki w kolorze różowobrązowym, powlekane, z nadrukiem „ ” z jednej strony i „10/5” – z drugiej.

Prestilol® 10 mg/10 mg: długie tabletki w kolorze różowobrązowym, powlekane, z nadrukiem „ ” z jednej strony i „10/10” – z drugiej.

Grupa farmakoterapeutyczna. Inhibitory ACE, inne kombinacje. Kod ATX C09B X02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania

Bisoprolol

Bisoprolol to wysoko selektywny bloker β1-adrenoreceptorów, nie wykazujący wewnętrznej aktywności sympatymimetycznej ani wyraźnego działania stabilizującego błony. Ma niskie powinowactwo do β2-receptorów mięśni gładkich oskrzeli i naczyń krwionośnych oraz do β2-receptorów odpowiedzialnych za regulację metabolizmu. Dlatego bisoprolol ogólnie nie powinien wpływać na oporność dróg oddechowych ani na optymalizowane przez β2 efekty metaboliczne. Jego selektywność β1 rozciąga się poza zakres dawkowania terapeutycznego.

Perindopryl

Perindopryl to inhibitor enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II (enzym przekształcający angiotensynę (ACE)). Enzym przekształcający, czyli kinaza, to ekzopeptydaza umożliwiająca przekształcenie angiotensyny I w zwężającą naczynia angiotensynę II oraz rozpadający działający rozszerzająco na naczynia bradykininy do nieaktywnego heptapeptydu. Inhibicja ACE prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II w osoczu krwi, co zwiększa aktywność reniny w osoczu krwi (poprzez hamowanie ujemnego sprzężenia zwrotnego uwalniania reniny) oraz zmniejsza wydzielanie aldosteronu. Ponieważ ACE inaktywuje bradykininę, inhibicja ACE prowadzi również do wzrostu aktywności krążącego i lokalnego układu kalikreiny-kininy (a tym samym również do aktywacji układu prostaglandyn). Ten mechanizm działania powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego przez inhibitory ACE i częściowo odpowiada za występowanie niektórych działań niepożądanych (np. kaszlu). Perindopryl działa poprzez swój aktywny metabolit – perindoprylat. Inne metabolity nie wykazują aktywności w hamowaniu ACE in vitro.

Właściwości farmakodynamiczne

Bisoprolol

Bisoprolol nie wykazuje wyraźnego negatywnego działania inotropowego. Maksymalny efekt bisoprololu osiąga się po 3–4 godzinach od podania. Dzięki okresowi półtrwania wynoszącemu 10–12 godzin bisoprolol zachowuje efekt terapeutyczny przez 24 godziny. Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy bisoprololu osiąga się zazwyczaj po dwóch tygodniach stosowania. Po pojedynczym podaniu u pacjentów z chorobą wieńcową bez przewlekłej niewydolności serca bisoprolol zmniejsza częstość skurczów serca i objętość uderzeniową, a tym samym zmniejsza wyrzut serca i zużycie tlenu. Przy długotrwałym stosowaniu zmniejsza się początkowo podwyższona oporność obwodowa. Obniżenie aktywności reniny w osoczu prawdopodobnie przyczynia się do efektu przeciwciśnieniowego β-blokerów. Bisoprolol zmniejsza reakcję sympatoadrenergiczną poprzez blokadę β-adrenoreceptorów serca, co prowadzi do zmniejszenia częstości skurczów serca i siły skurczu. To z kolei prowadzi do zmniejszenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy, co jest istotne w leczeniu dławicy piersiowej przy chorobie wieńcowej.

Perindopryl

Perindopryl skutecznie obniża ciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach nadciśnienia tętniczego (łagodnym, umiarkowanym i ciężkim); obserwuje się obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej. Perindopryl zmniejsza opór naczyń obwodowych, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. W wyniku tego zwiększa się przepływ obwodowy bez wpływu na częstość skurczów serca. Zazwyczaj zwiększa się również przepływ krwi przez nerki, podczas gdy szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) zazwyczaj nie ulega zmianie. Maksymalny efekt przeciwciśnieniowy rozwija się po 4–6 godzinach po podaniu pojedynczej dawki i utrzymuje się co najmniej 24 godziny: efekt resztkowy wynosi około 87–100% efektu szczytowego. Obniżenie ciśnienia tętniczego następuje szybko. U pacjentów odpowiadających na leczenie normalizacja ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bez wystąpienia tachyfilaksji. Przerywanie leczenia nie wiąże się z efektem odstawienia. Perindopryl zmniejsza przerost lewej komory serca. Badania kliniczne potwierdziły, że perindopryl ma właściwości rozszerzające naczynia. Poprawia elastyczność dużych tętnic i zmniejsza stosunek grubości ściany do światła naczyń w przypadku małych tętnic. Perindopryl zmniejsza obciążenie serca poprzez zmniejszenie obciążenia wstępno- i końcowego: zmniejsza ciśnienie napełnienia lewej i prawej komory serca, zmniejsza ogólny obwodowy opór naczyniowy, zwiększa wyrzut serca i poprawia wskaźnik sercowy (według danych badań).

Farmakokinetyka.

Szybkość i stopień wchłaniania bisoprololu i perindoprylu w składzie leku Prestilol® istotnie nie różnią się od szybkości i stopnia wchłaniania bisoprololu i perindoprylu podawanych oddzielnie jako monoterapia.

Bisoprolol

Absorpcja. Bisoprolol jest wchłaniany niemal całkowicie (> 90%) z przewodu pokarmowego. Efekt pierwszego przejścia przez wątrobę jest niewielki (około 10%), co warunkuje wysoką dostępność biologiczną (około 90%) po podaniu doustnym.

Rozkład. Objętość rozkładu wynosi 3,5 l/kg. Wiązanie bisoprololu z białkami osocza wynosi około 30%.

Biota transformacja i eliminacja. Bisoprolol jest wydalany z organizmu dwiema drogami. 50% ulega metabolizmowi w wątrobie do metabolitów nieaktywnych, które następnie są wydalane z moczem, a pozostałe 50% jest wydalanych z moczem w postaci niemetabolizowanej. Całkowity klirens wynosi około 15 l/h. Okres półtrwania w osoczu krwi wynosi 10–12 godzin, co warunkuje efekt 24-godzinny po podaniu dawki raz dziennie.

Grupy specjalne pacjentów. Kinetika bisoprololu jest liniowa i nie zależy od wieku. Ponieważ wydalanie bisoprololu z organizmu odbywa się w równym stopniu przez nerki i wątrobę, pacjentom z zaburzoną funkcją wątroby lub niewydolnością nerek nie jest wymagana korekta dawki. Farmakokinetyka u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca oraz zaburzoną funkcją wątroby lub nerek nie była badana. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (III klasa czynnościowa wg NYHA) stężenia bisoprololu w osoczu krwi są wyższe, a okres półtrwania dłuższy w porównaniu do zdrowych ochotników. Przy dobowej dawce 10 mg maksymalne stężenie w osoczu krwi w stanie równowagi wynosi 64 ± 21 ng/ml, a okres półtrwania – 17 ± 5 godzin.

Perindopryl

Absorpcja. Po podaniu doustnym perindopryl jest szybko wchłaniany, maksymalne stężenie osiąga się po 1 godzinie. Okres półtrwania perindoprylu w osoczu krwi wynosi 1 godzinę.

Rozkład. Objętość rozkładu niezwiązanego perindoprylatu wynosi około 0,2 l/kg. Wiązanie perindoprylatu z białkami osocza wynosi 20%, głównie z enzymem przekształcającym angiotensynę, i jest zależne od dawki.

Biota transformacja. Perindopryl należy do prolek. Do krążenia dostaje się 27% podanej dawki perindoprylu w postaci aktywnego metabolitu perindoprylatu. Oprócz aktywnego perindoprylatu perindopryl tworzy jeszcze 5 metabolitów nieaktywnych. Maksymalne stężenie perindoprylatu w osoczu krwi osiąga się po 3–4 godzinach. Ponieważ przyjmowanie pokarmu zmniejsza przekształcanie perindoprylu w perindoprylat, a tym samym zmniejsza jego dostępność biologiczną, perindopryl argininę zaleca się przyjmować doustnie w jednej dawce dziennie rano przed posiłkiem.

Eliminacja. Perindoprylat jest wydalany z moczem, okres końcowego półtrwania frakcji niezwiązanej wynosi około 17 godzin. Stan równowagi osiąga się po 4 dniach.

Liniowość. Istnieje liniowa zależność między dawką perindoprylu a jego stężeniem w osoczu krwi.

Grupy specjalne pacjentów. Wydalanie perindoprylatu opóźnia się u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek. Zaleca się doborę dawki u pacjentów z niewydolnością nerek z uwzględnieniem stopnia niewydolności nerek (klirens kreatyniny). Klirens dializacyjny perindoprylatu wynosi 70 ml/min. Kinetika perindoprylu zmienia się u chorych na marskość wątroby: klirens wątrobowy głównej cząsteczki zmniejsza się o połowę. Jednak ilość powstającego perindoprylatu nie zmniejsza się. Dlatego u takich chorych nie jest wymagana korekta dawki (patrz sekcje „Sposób stosowania i dawki” oraz „Szczególne wskazania”).

Charakterystyki kliniczne.

Wskazania.

Prestilol® 5 mg/10 mg oraz Prestilol® 10 mg/10 mg są wskazane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i/lub stabilnej choroby wieńcowej (w przypadku wywiadu zawału mięśnia sercowego i/lub rewaskularyzacji) u dorosłych pacjentów, którzy wymagają terapii bisoprololu i perindoprylu w dawkach dostępnych w stałej kombinacji.

Prestilol® 5 mg/5 mg oraz Prestilol® 10 mg/5 mg są wskazane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i/lub stabilnej choroby wieńcowej (w przypadku wywiadu zawału mięśnia sercowego i/lub rewaskularyzacji), i/lub stabilnej przewlekłej niewydolności serca z obniżoną czynnością skurczową lewej komory u dorosłych pacjentów, którzy wymagają terapii bisoprololu i perindoprylu w dawkach dostępnych w stałej kombinacji.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych lub na inne inhibitory ACE;
ostre niewydolność serca lub niewydolność serca w stadium dekompensacji wymagająca wewnątrzżylowego leczenia inotropowego;
szok kardiogenny;
blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia (bez sztucznego stymulatora serca);
zespół słabości węzła zatokowego;
blok sinoatryalny;
objawowa bradykardia;
objawowa hipotensja tętnicza;
ciężka postać astmy oskrzelowej lub ciężki przebieg przewlekłej obturacyjnej choroby płuc;
ciężka postać obturacyjnych chorób tętnic obwodowych lub ciężki zespół Raynauda;
nieleczony feochromocytyzma (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
kwasica metaboliczna;
obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie związany z wcześniejszą terapią inhibitorami ACE (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”);
obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny;
ciąża lub planowanie ciąży (patrz sekcja „Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią”);
jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”, „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
jednoczesne stosowanie z sakubitrilem/valsartanem. Prestilol® nie powinien być stosowany wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
metody leczenia ekstrakorowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”);
znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynego działającego nerki (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

W badaniu interakcji przeprowadzonym na zdrowych ochotnikach nie stwierdzono interakcji między bisoprololem a perindoprylem. Informacje dotyczące interakcji z innymi lekami każdej z substancji czynnych są podane poniżej.

Leki zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrilem/valsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Leczenie sakubitrilem/valsartanem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki perindoprylu. Terapię perindoprylem należy rozpoczynać nie wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrilu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z raczkadotrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saxagliptyna, sitagliptyna, vildagliptyna) może zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Leki powodujące hiperkaliemię. Poziom potasu w surowicy zazwyczaj pozostaje w normie, jednak u niektórych pacjentów przyjmujących lek Prestilol® może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki (grupy terapeutyczne leków) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, a mianowicie: aliskiren, sole potasu, moczopochłonniki zatrzymujące potas (np. spironolakton, triamteren lub amilorid), inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), heparyny, immunosupresory, takie jak cyklosporyna lub tarkolimus, trimetoprymina oraz ko-trimoksazol (trimetoprymina/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprymina działa jak moczopochłonnik zatrzymujący potas, podobnie jak amilorid. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Dlatego jednoczesne stosowanie leku Prestilol® z powyższymi lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je z ostrożnością i regularnie monitorować poziom potasu w surowicy.

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz sekcja „Przeciwwskazania”)

Aliskiren. Jednoczesne stosowanie leku Prestilol® i aliskirenu u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzoną czynnością nerek jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmierci.

Metody leczenia ekstrakorowego. Metody leczenia ekstrakorowego prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem określonych membran o wysokiej przepuszczalności hydraulicznej (np. poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z zastosowaniem dekstranu siarczanego są przeciwwskazane ze względu na zwiększony ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). W razie potrzeby przeprowadzenia takiego leczenia należy rozważyć możliwość użycia membrany dializacyjnej innego typu lub zastosowanie innego rodzaju leków przeciw nadciśnieniu.

Jednoczesne stosowanie nie jest zalecane

Interakcje związane z bisoprololem

Leki obniżające ciśnienie tętnicze działające centralnie, takie jak klonidyna i inne (np. metyldopa, moxonidyna, rylenidyna). Jednoczesne stosowanie z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze działającymi centralnie może prowadzić do pogorszenia przebiegu niewydolności serca w wyniku obniżenia centralnego tonusu sympatycznego (zmniejszenie częstości skurczów serca i wyrzutu serca, rozszerzenie naczyń). Nagłe odstawienie terapii β-blokerem, szczególnie bez wcześniejszego zmniejszenia dawki, może zwiększyć ryzyko wystąpienia odbicia nadciśnienia.

Leki przeciwnadżeniowe klasy I (np. chinidyna, dysopyramid; lidokaina, fenytoina; flekainid, propafenon). Możliwe wzmocnienie wpływu na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz nasilenie ujemnego efektu inotropowego.

Antagoniści wapnia z grupy werapamilu i w mniejszym stopniu – diltiazemu. Negatywny wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego i przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Podanie werapamilu dożylnie pacjentom przyjmującym β-blokery może prowadzić do znaczącej hipotensji tętniczej i bloku przedsionkowo-komorowego.

Interakcje związane z perindoprylem

Aliskiren. U wszystkich innych pacjentów, tak jak u chorych na cukrzycę lub pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, zwiększa się ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i śmierci.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny. Dane badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia takich działań niepożądanych jak hipotensja tętnicza, hiperkaliemia i pogorszenie czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu do stosowania jednego leku wpływającego na RAAS (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). W publikacjach donoszono, że u pacjentów z ugruntowanym miażdżycą, niewydolnością serca lub z cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych, wspomagające leczenie inhibitorem ACE i blokerem receptorów angiotensyny wiązało się z częstszym występowaniem hipotensji tętniczej, omdleń, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu do stosowania jednego leku wpływającego na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Podwójna blokada (czyli kombinacja inhibitora ACE z antagonistą receptorów angiotensyny II) może być stosowana w indywidualnych przypadkach i pod ścisłą kontrolą czynności nerek, poziomu potasu i ciśnienia tętniczego.

Estramustyna. Istnieje ryzyko nasilenia działań niepożądanych, w szczególności wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (angioedemy).

Moczopochłonniki zatrzymujące potas (np. triamteren, amilorid), sole potasu. Wystąpienie hiperkaliemii (może być śmiertelne), szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek (addytywny efekt hiperkaliemizujący). Powyższe leki nie są zalecane do jednoczesnego stosowania z perindoprylem (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jednak jeśli jednoczesne przepisanie tych substancji jest konieczne, należy stosować je z ostrożnością i regularnie monitorować poziom potasu w surowicy krwi. W przypadku stosowania spironolaktonu w niewydolności serca patrz poniżej.

Lity. Donoszono o odwracalnym wzroście stężenia litu w surowicy krwi i zwiększeniu jego toksyczności przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami ACE. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania perindoprylu z litem. Jednak jeśli taka kombinacja jest uzasadniona, należy dokładnie kontrolować stężenie litu w surowicy krwi (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej uwagi

Interakcje związane z bisoprololem i perindoprylem

Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy). Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insulina, doustne leki obniżające poziom glukozy) może prowadzić do nasilenia efektu obniżającego poziom glukozy z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Ten fenomen najprawdopodobniej może wystąpić w pierwszych tygodniach leczenia kombinowanego i przy istniejącej niewydolności nerek. Jednoczesne stosowanie bisoprololu z insuliną i doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi może prowadzić do nasilenia efektu obniżającego poziom glukozy. Blokada β-adrenoreceptorów może maskować objawy hipoglikemii.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach ≥ 3 g/dzień. Przy jednoczesnym stosowaniu leku Prestilol® z NSAID (takimi jak kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory cyklooksygenazy COX-2 i nieselektywne NSAID) możliwe jest zmniejszenie efektu przeciw nadciśnieniu bisoprololu i perindoprylu. Ponadto jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NSAID może nasilić ryzyko pogorszenia czynności nerek, w tym możliwą ostrą niewydolność nerek, oraz zwiększyć poziom potasu we krwi, szczególnie u pacjentów z wcześniej ustalonym zaburzeniem czynności nerek. Taką kombinację należy przepisywać z ostrożnością, szczególnie pacjentom w podeszłym wieku. U pacjentów należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową i rozważyć kontrolę czynności nerek po rozpoczęciu leczenia kombinowanego i w dalszym leczeniu.

Leki obniżające ciśnienie tętnicze i leki rozszerzające naczynia. Jednoczesne stosowanie z lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze, lekami rozszerzającymi naczynia (np. nitrogliceryna, inne nitraty lub inne leki rozszerzające naczynia) lub z innymi lekami, które mogą obniżać ciśnienie tętnicze (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, barbiturany, fenytozyny), może zwiększyć ryzyko hipotensyjnego efektu perindoprylu i bisoprololu.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/lekami przeciwpadaczkowe/środkami znieczulającymi. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i niektórych środków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpadaczkowych może prowadzić do dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego. Jednoczesne stosowanie bisoprololu ze środkami znieczulającymi może prowadzić do osłabienia odruchowej tachykardii i zwiększenia ryzyka hipotensji tętniczej.

Sympatomimetyki. β-sympatomimetyki (np. izoprenalina, dobutamina): jednoczesne stosowanie z bisoprololem może zmniejszyć efekty obu leków. Sympatomimetyki działające na receptory α i β (np. noradrenalina, adrenalina): kombinacja z bisoprololem może ujawnić pośredniczone przez receptory α działanie zwężające naczynia tych leków, co prowadzi do podwyższenia ciśnienia tętniczego i nasilenia przemijającego kulejącego. Takie interakcje są bardziej prawdopodobne z nieselektywnymi β-blokerami. Sympatomimetyki mogą zmniejszać efekty przeciw nadciśnieniu inhibitorów ACE.

Interakcje związane z bisoprololem

Antagoniści wapnia typu dihydropirydynowego, takie jak felodypina i amlodypina. Jednoczesne stosowanie może zwiększyć ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej; nie wyklucza się zwiększenia ryzyka dalszego pogorszenia czynności pompowej komór u pacjentów z niewydolnością serca.

Leki przeciwnadżeniowe klasy III (np. amiodaron). Możliwe nasilenie wpływu na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Leki parasympatymimetyczne. Jednoczesne stosowanie może zwiększać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i ryzyko wystąpienia bradykardii.

β-blokery o działaniu miejscowym (np. krople do oczu w leczeniu jaskry). Jednoczesne stosowanie może nasilać efekty systemowe bisoprololu.

Glikozydy nasierdziowe (digoksyna). Zmniejszenie częstości skurczów serca, wydłużenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Interakcje związane z perindoprylem

Baklofen. Wzmacnia efekt przeciw nadciśnieniu. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby skorygować dawkę.

Moczopochłonniki. U pacjentów przyjmujących moczopochłonniki, szczególnie w przypadku zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, możliwe jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Ryzyko wystąpienia efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie moczopochłonnika, zwiększenie objętości krwi krążącej lub spożycie soli przed rozpoczęciem terapii, którą należy rozpocząć od niskich dawek z stopniowym zwiększaniem dawki perindoprylu. W nadciśnieniu tętniczym, gdy wcześniej przepisany moczopochłonnik mógł spowodować niedobór wody/elektrolitów, należy go odstawić przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE (w takich przypadkach przyjmowanie moczopochłonnika może być wznowione z czasem) lub leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od niskiej dawki z stopniowym zwiększaniem dawki. W przypadku niewydolności serca przyjmowanie moczopochłonnika leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od niskiej dawki, prawdopodobnie po zmniejszeniu dawki współistniejącego moczopochłonnika. We wszystkich przypadkach należy kontrolować czynność nerek (poziom kreatyniny) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE.

Moczopochłonniki zatrzymujące potas (eplerenon, spironolakton). Jednoczesne stosowanie eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach od 12,5 mg do 50 mg dziennie z niskimi dawkami inhibitorów ACE: w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących przepisywania tej kombinacji istnieje ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (może być śmiertelna) podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca klasy II–IV według NYHA i frakcją wyrzutu < 40%, którzy wcześniej leczono inhibitorem ACE i moczopochłonnikiem pętlowym. Przed przepisaniem tej kombinacji należy upewnić się o braku hiperkaliemii i niewydolności nerek. Zaleca się dokładne monitorowanie kaliiemii i kreatyninemii co tydzień w pierwszym miesiącu leczenia i co miesiąc dalej.

Jednoczesne stosowanie wymagające uwagi

Interakcje związane z bisoprololem

Meflochyna. Zwiększone ryzyko wystąpienia bradykardii.

Inhibitory monoaminooksydazy (z wyjątkiem inhibitorów MAO-B). Wzmacnianie efektu hipotensyjnego β-blokerów i ryzyko wystąpienia kryzysu nadciśnieniowego.

Interakcje związane z perindoprylem

Złoto. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, oraz zastrzyków złota (sód aurotiomalowy) rzadko może powodować reakcje podobne do tych, które występują przy stosowaniu nitratów (objawy: zaczerwienienie twarzy (gorączki), nudności, wymioty i hipotensja).

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Wszystkie ostrzeżenia związane z każdym ze składników leku dotyczą leku PRESTILOL®.

Przeciwdziała hipotensji tętniczej. Inhibitory ACE mogą powodować gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego. Hipotensja symptomatyczna rzadko występuje u pacjentów z niepowikłaną nadciśnieniem tętniczym, a częściej u pacjentów z hipowolemją, np. u tych przyjmujących diuretyki, przestrzegających diety o ograniczonej zawartości soli, u pacjentów poddawanych dializie, u pacjentów z biegunką lub wymiotami lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny (patrz sekcje „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji” oraz „Działania niepożądane”). Hipotensja symptomatyczna jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z niewydolnością serca, z lub bez współistniejącej niewydolności nerek. Pojawienie się hipotensji symptomatycznej jest najbardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, którzy przyjmują duże dawki diuretyków pętlowych, mają hiponatremię lub niewydolność nerek o charakterze czynnościowym. Pacjentom z podwyższonym ryzykiem rozwoju hipotensji symptomatycznej na początku terapii i w trakcie doboru dawki wymagana jest staranna opieka lekarska. Te ostrzeżenia dotyczą również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyniowymi mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru. W przypadku rozwoju hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej, a w razie potrzeby wstrzyknąć dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9 %). Hipotensja przemijająca nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania leku, który zazwyczaj można stosować bez przeszkód po przywróceniu objętości krwi krążącej i podniesieniu ciśnienia tętniczego. U niektórych pacjentów z niewydolnością serca z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym perindopryl może powodować dodatkowe obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Oczekiwany jest taki efekt i zazwyczaj nie wymaga on przerwania leczenia. Jeśli hipotensja tętnicza staje się symptomatyczna, może być konieczne zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leczenia z zastosowaniem pojedynczych składników.

Nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym perindopryl, donoszono o rzadkich przypadkach wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, fałdów głosowych i/lub krtani (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Może to wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie leku PRESTILOL®. Terapię β-blokerem należy kontynuować. Konieczne jest zapewnienie odpowiedniej opieki medycznej aż do całkowitego ustąpięcia objawów. W przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się tylko do twarzy i warg, stan pacjenta zazwyczaj poprawia się bez leczenia, jednak leczenie przeciwhistaminowe może być pomocne w złagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do śmiertelnego skutku. Jeśli obrzęk rozprzestrzenia się na język, fałdy głosowe lub krtanię, co może prowadzić do obturacji dróg oddechowych, konieczne jest natychmiastowe leczenie ratunkowe, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką medyczną do całkowitego i trwałego ustąpięcia objawów. Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego, który nie był związany z terapią inhibitorami ACE, mają zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). U pacjentów podczas leczenia inhibitorami ACE donoszono o rzadkich przypadkach wystąpienia angioedemy jelitowej. U tych pacjentów obserwowano ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie obserwowano wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziom esterazy C-1 był w normie. Rozpoznanie angioedemy jelitowej stawiano podczas tomografii komputerowej lub ultrasonografii lub podczas zabiegu chirurgicznego. Po odstawieniu inhibitora ACE objawy obrzęku naczynioruchowego ustępowały. W trakcie różnicowania przyczyn bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia angioedemy jelitowej. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z sakubitrylem/valsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju obrzęku naczynioruchowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Stosowanie sakubitrylu/valsartanu należy rozpoczynać nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki perindoprylu. W przypadku przerwania leczenia sakubitrylem/valsartanem terapię perindoprylem należy rozpocząć nie wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/valsartanu (patrz sekcje „Przeciwwskazania” i „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neutralnej endopeptydazy (NEP) (np. rakacekadytrylem), inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wildaagliptynem) może prowadzić do zwiększenia ryzyka rozwoju obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniem funkcji oddechowej lub bez) (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Należy ostrożnie rozpoczynać leczenie rakacekadytrylem, inhibitorami mTOR (np. sirolimusem, ewerolimusem, temsirolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptynem, saksagliptynem, sytagliptynem, wildaagliptynem) u pacjentów, którzy już stosują inhibitory ACE.

Zaburzenia funkcji wątroby. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązano z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej i przechodzącym w szybko postępujący martwiczy zapalenie wątroby, czasem zakończone śmiercią. Mechanizm powstawania tego zespołu jest nieznany. Pacjenci, u których podczas stosowania inhibitorów ACE rozwija się żółtaczka lub znacznie wzrasta poziom enzymów wątrobowych, powinni przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i otrzymać odpowiednią diagnostykę medyczną i leczenie (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Cechy rasowe. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, perindopryl mniej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z niskiego poziomu reniny we krwi u tych pacjentów.

Kaszel. Donoszono o występowaniu kaszlu podczas stosowania inhibitorów ACE. Kaszel ten jest nieproduktywny, trwały i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być uwzględniony w różnicowaniu przyczyn kaszlu.

Hiperkaliemia. U niektórych pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym perindoprylu, stwierdzano zwiększenie stężenia potasu w osoczu. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek ten efekt jest zazwyczaj niewielki. Do czynników ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą: niewydolność nerek, pogorszenie funkcji nerek, wiek > 70 lat, cukrzyca, stany współistniejące, takie jak odwodnienie, ostre dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie diuretyków zatrzymujących potas (takich jak spironolakton, eplerenon, triamteren lub amilorid), suplementów diety zawierających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu w osoczu krwi (w szczególności heparyny, ko-trymoksazolu, znanego również jako trimetoprym/sulfametoksazol) i szczególnie antagonistów aldosteronu lub blokerów receptorów angiotensyny. Stosowanie suplementów diety zawierających potas, diuretyków zatrzymujących potas lub substytutów soli zawierających potas, szczególnie u pacjentów z zaburzoną funkcją nerek, może prowadzić do istotnego wzrostu poziomu potasu w osoczu krwi. Hiperkaliemia może prowadzić do wystąpienia poważnych, czasem śmiertelnych arytmii. Pacjentom przyjmującym inhibitory ACE należy ostrożnie stosować diuretyki zatrzymujące potas i blokery receptorów angiotensyny oraz dokładnie monitorować poziom potasu w osoczu krwi i funkcję nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie perindoprylu i któregokolwiek z powyższych środków jest uznawane za wskazane, takie stosowanie wymaga ostrożności i częstego monitorowania poziomu potasu w osoczu krwi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Stosowanie z lekiem litowy. Jednoczesne stosowanie litu i perindoprylu zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Stosowanie z lekami zatrzymującymi potas, suplementami diety zawierającymi potas lub substytutami soli zawierającymi potas. Jednoczesne stosowanie perindoprylu z lekami zatrzymującymi potas lub suplementami diety zawierającymi potas lub substytutami soli zawierającymi potas zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Istnieją dane, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej, hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego podwójna blokada RAAS w wyniku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptorów angiotensyny II lub aliskirenem nie jest zalecana (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jeśli jednak terapia podwójną blokadą RAAS jest uznawana za absolutnie konieczną, powinna być prowadzona wyłącznie pod opieką specjalisty i przy częstym, dokładnym monitorowaniu funkcji nerek, poziomu elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Pacjentom z nefropatią cukrzycową nie należy jednoczesnego stosować inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II.

Stosowanie z antagonistami wapnia, lekami przeciwarytmicznymi klasy I i lekami przeciwnadciśnieniowymi o działaniu centralnym. Jednoczesne stosowanie bisoprololu z antagonistami wapnia typu werapamil lub diltiazenem, z lekami przeciwarytmicznymi klasy I i lekami przeciwnadciśnieniowymi o działaniu centralnym zazwyczaj nie jest zalecane (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Przerywanie leczenia. Należy unikać nagłego odstawienia leczenia β-blokerem, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia funkcji serca. Dawkę należy stopniowo zmniejszać, stosując pojedyncze składniki, najlepiej przez dwa tygodnie, a w razie potrzeby rozpocząć leczenie zastępcze.

Bradykardia. Jeśli podczas leczenia częstość skurczów serca w stanie spoczynku spada poniżej 50–55 uderzeń/min i u pacjenta występują objawy wskazujące na bradykardię, dawkę leku PRESTILOL® należy zmniejszyć, stosując pojedyncze składniki leku. Bisoprolol należy stosować w odpowiedniej dawce.

Blokada przedsionkowo-komorowa I stopnia. Ze względu na negatywny działanie dromotropowe β-blokerów należy przepisywać je ostrożnie pacjentom z blokadą przedsionkowo-komorową I stopnia.

Stenoza zastawek aortalnej i mitralnej / przerostowa kardiomiopatia. Podobnie jak inne inhibitory ACE, perindopryl należy przepisywać ostrożnie pacjentom z zastawką mitralną i zastawką przeszkodą w odpływie z lewej komory (stenozą aortalną lub przerostową kardiomiopatią).

Stenokardia Prinzmetala. Obserwowano przypadki naczyniowego skurczu wieńcowego. Pomimo wysokiej selektywności β-1, przy stosowaniu bisoprololu u pacjentów ze stenokardią Prinzmetala nie można całkowicie wykluczyć napadów stenokardii.

Zaburzenia funkcji nerek. W przypadku zaburzeń funkcji nerek dobową dawkę leku PRESTILOL® należy dostosować do klirensu kreatyniny (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Zwykła opieka medyczna tych pacjentów powinna obejmować kontrolę poziomu kreatyniny i potasu (patrz sekcja „Działania niepożądane”). U pacjentów z niewydolnością serca hipotensja, która pojawia się na początku leczenia inhibitorami ACE, może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek. Donoszono o ostrych niewydolnościach nerek, które zazwyczaj są odwracalne. U niektórych pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynego nerki podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano wzrost stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu krwi, które zazwyczaj wracały do normy po przerwaniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. Obecność nadciśnienia naczyniowego nerek zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotensji i niewydolności nerek. Leczenie takich pacjentów należy rozpoczynać pod staranną kontrolą lekarza, od małych dawek i ostrożnej titracji dawek. Z powyższych względów diuretyki mogą sprzyjać wystąpieniu hipotensji tętniczej, dlatego należy je odstawić i monitorować funkcję nerek w pierwszych tygodniach leczenia lekiem PRESTILOL®. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których przed rozpoczęciem leczenia nie wykryto chorób naczyniowych nerek, stwierdzono niewielkie, przejściowe podwyższenie poziomu mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu krwi, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu perindoprylu z diuretykiem. Takie stany są bardziej prawdopodobne u pacjentów z już istniejącą niewydolnością nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub perindoprylu.

Nadciśnienie naczyniowe nerek. U pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki podczas leczenia inhibitorami ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia hipotensji tętniczej i niewydolności nerek (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Stosowanie diuretyków może być czynnikiem sprzyjającym. Obniżenie funkcji nerek może towarzyszyć jedynie niewielkim zmianom poziomu kreatyniny w osoczu krwi nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.

Przeszczepienie nerki. Brak doświadczenia w stosowaniu perindoprylu argininianu u pacjentów po niedawno przeszczepionej nerce.

Pacjenci poddawani hemodializie. U pacjentów poddawanych dializie z użyciem membran o wysokiej przepuszczalności i przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE obserwowano reakcje anafilaktyczne. Dla takich pacjentów konieczne jest podjęcie decyzji o stosowaniu innego typu membran dializacyjnych lub innej klasy leków przeciwnadciśnieniowych.

Reakcje anafilaktyczne podczas aferety lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Donoszono o rzadkich przypadkach wystąpienia reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferety lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) z użyciem dekstranu siarczanowego. Rozwojowi reakcji anafilaktycznych można zapobiec, tymczasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE przed każdą aferety.

Reakcje anafilaktyczne podczas terapii dezensybilizującej. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas terapii dezensybilizującej (np. lekami zawierającymi jad pszczoły) mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. Tych reakcji można uniknąć, tymczasowo przerywając stosowanie inhibitorów ACE, ale reakcje mogą ponownie wystąpić przy nieostrożnym wznowieniu leczenia. Podobnie jak inne β-blokery, bisoprolol może nasilać wrażliwość na alergeny i nasilać ciężkość reakcji anafilaktycznych. W takich przypadkach leczenie adrenalina nie zawsze daje oczekiwany efekt terapeutyczny.

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/ anemia. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i anemii. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Perindopryl należy przepisywać bardzo ostrożnie pacjentom z kolagenozami, podczas terapii immunosupresyjnej, allopurynolem lub prokainamidem lub przy połączeniu tych czynników ryzyka, szczególnie przy zaburzonej funkcji nerek. U niektórych z tych pacjentów odnotowano rozwój ciężkich chorób zakaźnych, w kilku przypadkach opornych na intensywną terapię antybiotykami. Przy przepisywaniu perindoprylu tym pacjentom zaleca się okresową kontrolę liczby leukocytów we krwi, a pacjenci powinni wiedzieć, że o każdym objawie choroby zakaźnej (w tym bólu gardła, podwyższonej temperaturze ciała) należy powiadomić lekarza.

Bronchospazm (astma oskrzelowa, choroby obturacyjne dróg oddechowych). Przy astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy bronchospazmu, wskazane jest wspomagające leczenie bronchodlatacyjne. W niektórych przypadkach pacjenci z astmą oskrzelową pod wpływem β-blokerów z powodu zwiększonego napięcia dróg oddechowych mogą wymagać wyższych dawek β2-sympatomymetyków.

Pacjenci z cukrzycą. Należy ostrożnie stosować PRESTILOL® pacjentom z cukrzycą i dużymi wahaniemi poziomu glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane pod wpływem β-blokerów.

Ścisła dieta. Należy ostrożnie stosować lek pacjentom przestrzegającym ścisłej diety.

Choroba okluzyjna tętnic obwodowych. Przy stosowaniu β-blokerów możliwe jest nasilenie objawów, szczególnie na początku leczenia.

Anestezja. U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu beta-blokada zmniejsza częstość występowania arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji, intubacji i okresu pooperacyjnego. Zaleca się, aby beta-blokada była kontynuowana w okresie okołochirurgicznym. Anestezjologa należy poinformować o beta-blokadzie ze względu na potencjalne interakcje z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszenia odruchowej zdolności kompensacji utraty krwi. Jeśli uznaje się za konieczne przerwanie leczenia β-blokerem przed zabiegiem chirurgicznym, należy to zrobić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem. Jeśli pacjentowi planuje się zabieg chirurgiczny lub konieczne jest zastosowanie znieczulenia powodującego hipotensję, perindopryl może blokować powstawanie angiotensyny II po kompensacyjnym wydzielaniu reniny. Leczenie lekiem należy przerwać jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli hipotensja już wystąpiła i jest spowodowana właśnie tym mechanizmem, korekcja jest możliwa poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Łuszczyca. Pacjentom z łuszczycą lub wywiadem łuszczycy zaleca się przepisywanie β-blokerów tylko po starannym ocenieniu stosunku korzyści do ryzyka.

Fechromocytoma. W przypadku obecności fechromocytomy lub podejrzenia na nią bisoprolol należy zawsze przepisywać w połączeniu z α-adrenoblokerami.

Tyreotoksykosa. Stosowanie bisoprololu może maskować objawy tyreotoksykose.

Pierwotny aldosteronizm. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u takich pacjentów.

Niewydolność serca. Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami: cukrzycą insulinozależną (typ I), ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek, ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby, kardiomiopatią restrykcyjną, wrodzonymi chorobami serca, hemodynamicznie istotnymi wadami zastawkowymi serca, zawałem mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Substancje pomocnicze.

Poziom sodu: PRESTILOL® zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, czyli jest prawie pozbawiony sodu.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Stosowanie leku PRESTILOL® jest przeciwwskazane w okresie ciąży.

Karmienie piersią. Stosowanie leku PRESTILOL® nie jest zalecane w okresie karmienia piersią. W razie konieczności leczenia należy rozważyć przerwanie karmienia piersią.

Plodność. Brak danych klinicznych dotyczących wpływu na płodność przy stosowaniu leku PRESTILOL®.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi mechanizmów.

PRESTILOL® nie ma bezpośredniego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów. Jednak u niektórych pacjentów podczas przyjmowania leku mogą wystąpić indywidualne reakcje związane ze spadkiem ciśnienia tętniczego, szczególnie na początku leczenia lub przy zmianie terapii, a także w połączeniu z alkoholem. W rezultacie zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi mechanizmów może być zaburzona.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie

Standardowa dawka to jedna tabletka raz dziennie rano przed posiłkiem. Stan pacjentów powinien być stabilny po stosowaniu dawek równoważnych bisoprololu i perindoprylu przez co najmniej 4 tygodnie. Stała kombinacja nie jest przeznaczona do terapii wstępowej.

Pacjentom, u których stan został ustabilizowany przy dawce 2,5 mg bisoprololu i 2,5 mg perindoprylu, zaleca się połowę tabletu 5 mg/5 mg raz dziennie.

Pacjentom, u których stan został ustabilizowany przy dawce 2,5 mg bisoprololu i 5 mg perindoprylu, zaleca się połowę tabletu 5 mg/10 mg raz dziennie.

W razie potrzeby zmiany dawkowania należy dokonać indywidualnego doboru dawek każdego składnika leku.

Tabletki PRESTILOL® 5 mg/5 mg oraz PRESTILOL® 5 mg/10 mg posiadają rowek umożliwiający podział na dwie części.

Grupy pacjentów szczególne

Naruszenie funkcji nerek (patrz rozdziały „Szczególne wskazania” oraz „Farmakokinetyka”).

PRESTILOL® 5 mg/5 mg nie nadaje się do stosowania u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min). Takim pacjentom zaleca się indywidualny dobór dawki każdego składnika. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) zalecana dawka perindoprylu wynosi 2,5 mg dziennie. W związku z tym stosuje się połowę tabletki leku PRESTILOL® 5 mg/5 mg raz dziennie. PRESTILOL® 5 mg/5 mg można stosować pacjentom z klirens kreatyniny ≥ 60 ml/min.

PRESTILOL® 5 mg/10 mg oraz PRESTILOL® 10 mg/5 mg: pacjentom z klirens kreatyniny ≥ 60 ml/min zalecana dawka dzienna PRESTILOL® 5 mg/10 mg to połowa tabletki, a PRESTILOL® 10 mg/5 mg – jedna tabletka. PRESTILOL® 5 mg/10 mg oraz PRESTILOL® 10 mg/5 mg nie nadają się do stosowania u pacjentów z klirens kreatyniny poniżej 60 ml/min (umiarkowana i ciężka niewydolność nerek). Takim pacjentom zaleca się indywidualny dobór dawki każdego składnika.

PRESTILOL® 10 mg/10 mg nie nadaje się do stosowania u pacjentów z niewydolnością nerek. Takim pacjentom zaleca się indywidualny dobór dawki każdego składnika.

Naruszenie funkcji wątroby (patrz rozdziały „Szczególne wskazania” oraz „Farmakokinetyka”).

Pacjenci z zaburzeniem funkcji wątroby nie wymagają dostosowania dawki.

Pacjenci w wieku podeszłym.

Stosowanie leku PRESTILOL® jest możliwe z uwzględnieniem funkcji nerek.

Dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania leku PRESTILOL® u dzieci (do 18. roku życia) nie zostały ustalone. Brak danych. Dlatego stosowanie leku u dzieci (do 18. roku życia) jest przeciwwskazane.

Przedawkowanie.

Brak danych dotyczących przedawkowania leku PRESTILOL®.

Bisoprolol

Objawy. Zazwyczaj najczęstszymi objawami przedawkowania leków beta-blokujących są bradykardia, hipotensja tętnicza, skurcz oskrzeli, ostra niewydolność serca oraz hipoglikemia. Obecnie znanych jest kilka przypadków przedawkowania bisoprololu (maksymalna dawka – 2000 mg) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub chorobą wieńcową, z rozwojem bradykardii i/lub hipotensji; wszyscy pacjenci wyzdrowiali. Istnieje duża zmienność indywidualnej wrażliwości na pojedynczą wysoką dawkę bisoprololu; pacjenci z niewydolnością serca są najprawdopodobniej szczególnie wrażliwi.

Leczenie. W przypadku przedawkowania należy przerwać leczenie bisoprololem i zastosować leczenie wspierające i objawowe. Ograniczona liczba danych wskazuje, że bisoprolol trudno poddaje się dializie. Ze względu na oczekiwane działanie farmakologiczne oraz rekomendacje dla innych leków beta-blokujących należy rozważyć poniższe ogólne środki postępowania, które są klinicznie uzasadnione.

Bradykardia. Podaj atropinę dożylnie. Jeśli odpowiedź na lek jest niewystarczająca, ostrożnie podaj izoprenaline lub inny lek o działaniu pozytywnie chronotropowym. W niektórych przypadkach może być konieczne założenie sztucznego stymulatora rytmu przezżylowego.

Hipotensja tętnicza. Podaj dożylnie płyny oraz leki zwężające naczynia. Dożywne podanie glukagonu może być pomocne.

Blokada przedsionkowo-komorowa (stopień II lub III). Należy dokładnie monitorować stan pacjenta i podać izoprenaline dożylnie lub zastosować przezżylne założenie stymulatora serca.

Ostre pogorszenie niewydolności serca. Podaj dożylne diuretyki, leki inotropowe lub leki rozszerzające naczynia.

Skurcz oskrzeli. Przeprowadź terapię rozkurczową oskrzeli, np. podaj izoprenaline, β2-sympatomymetiki i/lub aminofilinę.

Hipoglikemia. Podaj glukozę dożylnie.

Perindopryl

Objawy. Informacje o przedawkowaniu perindoprylu są ograniczone. Objawami przedawkowania inhibitorów ACE są hipotensja tętnicza, szok krążeniowy, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność nerek, nadwentylacja, tachykardia, kołatanie serca, bradykardia, zawroty głowy, lęk oraz kaszel.

Leczenie. W przypadku przedawkowania zaleca się dożylne podawanie roztworu chlorku sodu 9 mg/ml (0,9 %). W przypadku wystąpienia hipotensji pacjent powinien zostać ułożony w pozycji poziomej z uniesionymi kończynami dolnymi. Jeśli to możliwe, należy rozważyć przeprowadzenie infuzji angiotensyny II i/lub dożylne podanie katecholamin. Perindopryl może być usuwany z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy (patrz rozdział „Szczególne wskazania”). W przypadku wystąpienia trwającej bradykardii opornej na leczenie wskazane jest zastosowanie sztucznego stymulatora rytmu. Konieczne jest ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, stężenia elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy krwi.

Działania niepożądane.

Najczęstsze działania niepożądane obserwowane podczas stosowania bisoprololu to: ból głowy, zawroty głowy, nasilenie niewydolności serca, hipotensja, uczucie zimna w kończynach, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, zaparcia, osłabienie i zmęczenie.

Najczęstsze działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych z zastosowaniem perindoprilu to: ból głowy, zawroty głowy, zawroty, parestezje, zaburzenia wzroku, szum w uszach, hipotensja tętnicza, kaszel, duszność, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, zaparcia, zaburzenia smaku (dysgezja), wzdęcia, wysypka, swędzenie, skurcze mięśniowe i osłabienie.

Podczas badań klinicznych oraz/lub obserwacji po wprowadzeniu na rynek bisoprololu lub perindoprilu stosowanych oddzielnie zgłaszano poniższe działania niepożądane, które sklasyfikowano według klas układów narządów MedDRA i częstości występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (> 1/1000, < 1/100); niezwykle rzadko (> 1/10000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych informacji).

Infekcje i inwazje. Rinitis: bisoprolol – rzadko, perindopryl – bardzo rzadko.

Zaburzenia układu endokrynnego. Zespół nieadekwatnej sekrecji hormonu antydiuretycznego (ZNASG): perindopryl – rzadko.

Zaburzenia układu krwi i układu chłonnego. Eozynofilia: perindopryl – niezbyt często*; agranulocytoza: perindopryl – bardzo rzadko; pancytopenia: perindopryl – bardzo rzadko; leukopenia: perindopryl – bardzo rzadko; neutropenia: perindopryl – bardzo rzadko; trombocytopenia: perindopryl – bardzo rzadko; anemia hemolityczna u pacjentów z wrodzonym niedoborem G-6-FD: perindopryl – bardzo rzadko.

Zaburzenia przemiany materii i odżywiania. Hipoglikemia: perindopryl – niezbyt często*; hiperkaliemia, odwracalna po odstawieniu substancji czynnej: perindopryl – niezbyt często*; hiponatremia: perindopryl – niezbyt często*.

Zaburzenia psychiczne. Zmiany nastroju: perindopryl – niezbyt często; zaburzenia snu: bisoprolol – niezbyt często, perindopryl – niezbyt często; depresja: perindopryl – niezbyt często*; bisoprolol – niezbyt często; koszmary, halucynacje: bisoprolol – rzadko; dezorientacja: perindopryl – bardzo rzadko.

Zaburzenia układu nerwowego. Ból głowy**: bisoprolol – często, perindopryl – często; zawroty głowy**: bisoprolol – często, perindopryl – często; zawroty: perindopryl – często; zaburzenia smaku (dysgezja): perindopryl – często; parestezje: perindopryl – często; senność: perindopryl – niezbyt często*; omdlenia: bisoprolol – rzadko, perindopryl – niezbyt często*.

Zaburzenia narządów wzroku. Zaburzenia widzenia: perindopryl – często; zmniejszone wydzielanie łez (należy wziąć pod uwagę przy noszeniu soczewek kontaktowych): bisoprolol – rzadko; zapalenie spojówek: bisoprolol – bardzo rzadko.

Zaburzenia narządów słuchu i równowagi. Szum w uszach: perindopryl – często; zaburzenia słuchu: bisoprolol – rzadko.

Zaburzenia serca. Kołatanie serca: perindopryl – niezbyt często*; tachykardia: perindopryl – niezbyt często*; bradykardia: bisoprolol – bardzo często; nasilenie niewydolności serca: bisoprolol – często; zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego: bisoprolol – niezbyt często; arytmia: perindopryl – bardzo rzadko; dławica piersiowa: perindopryl – bardzo rzadko; zawał mięśnia sercowego może wystąpić w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem: perindopryl – bardzo rzadko.

Zaburzenia układu naczyniowego. Hipotensja i związane z nią objawy: bisoprolol – często, perindopryl – często; uczucie zimna lub mrowienia kończyn: bisoprolol – często; hipotensja ortostatyczna: bisoprolol – niezbyt często; zapalenie naczyń: perindopryl – niezbyt często*; rumień: perindopryl – rzadko*; udar, możliwie w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem: perindopryl – bardzo rzadko; zespół Raynauda: perindopryl – częstość nieznana.

Zaburzenia układu oddechowego, narządów klatki piersiowej i śródpiersia. Kaszel: perindopryl – często; duszność: perindopryl – często; skurcz oskrzeli: bisoprolol – niezbyt często, perindopryl – niezbyt często; eozynofilowa zapalenie płuc: perindopryl – bardzo rzadko.

Zaburzenia układu pokarmowego. Ból brzucha: bisoprolol – często, perindopryl – często; zaparcia: bisoprolol – często, perindopryl – często; biegunka: bisoprolol – często, perindopryl – często; nudności: bisoprolol – często, perindopryl – często; wymioty: bisoprolol – często, perindopryl – często; wzdęcia: perindopryl – często; suchość w ustach: perindopryl – niezbyt często; zapalenie trzustki: perindopryl – bardzo rzadko.

Zaburzenia układu wątrobowo-żółciowego. Zapalenie wątroby typu cytolitycznego lub cholestetycznego: bisoprolol – rzadko, perindopryl – bardzo rzadko.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej. Wysypka: perindopryl – często; swędzenie: perindopryl – często; obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, szczeliny głosowej i/lub krtani: perindopryl – niezbyt często; pokrzywka: perindopryl – niezbyt często; reakcje fotouczulenia: perindopryl – niezbyt często*; pemfigoid: perindopryl – niezbyt często*; hiperhidroza: perindopryl – niezbyt często; reakcje nadwrażliwości (swędzenie, zaczerwienienie, wysypka i obrzęk naczynioruchowy): bisoprolol – rzadko; nasilenie objawów łuszczycy: perindopryl – rzadko*; zespół wielopostaciowy: perindopryl – bardzo rzadko; łysienie: bisoprolol – bardzo rzadko; leki blokujące receptory β mogą powodować lub nasilać łuszczycę, wywoływać wysypki łuszczycowe: bisoprolol – bardzo rzadko.

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej. Skurcze mięśniowe: bisoprolol – niezbyt często, perindopryl – często; osłabienie mięśni: bisoprolol – niezbyt często; artrodynia: perindopryl – niezbyt często*; miodynia: perindopryl – niezbyt często*.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych. Niewydolność nerek: perindopryl – niezbyt często; ostra niewydolność nerek: perindopryl – rzadko; anuria/oliguria: perindopryl – rzadko*.

Zaburzenia układu rozrodczego i gruczołów mlekowych. Dysfunkcja erektilna: bisoprolol – rzadko, perindopryl – niezbyt często.

Zaburzenia ogólne. Osłabienie: bisoprolol – często, perindopryl – często; zmęczenie: bisoprolol – często; ból w klatce piersiowej: perindopryl – niezbyt często*; niedowaga: perindopryl – niezbyt często*; obrzęk obwodowy: perindopryl – niezbyt często*; hipertermia: perindopryl – niezbyt często*.

Badania. Podwyższenie stężenia mocznika we krwi: perindopryl – niezbyt często*; podwyższenie stężenia kreatyniny we krwi: perindopryl – niezbyt często*; podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych: bisoprolol – rzadko, perindopryl – rzadko; podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi: perindopryl – rzadko; podwyższenie stężenia trójglicerydów: bisoprolol – rzadko; obniżenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu: perindopryl – bardzo rzadko.

Zdarzenia związane z urazami, zatruciami i komplikacjami przyjmowania leku. Upadki: perindopryl – niezbyt często*.

* Częstość występowania działań niepożądanych wykrytych na podstawie spontanicznych zgłoszeń, obliczona na podstawie danych z badań klinicznych.

** Takie objawy pojawiają się szczególnie na początku leczenia. Ogólnie są słabo wyrażone i często ustępują w ciągu 1–2 tygodni.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Pozwala to na monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania tego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Automatyczny System Informacyjny Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności.

30 miesięcy.

Warunki przechowywania.

Nie wymaga specjalnych warunków przechowywania. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Prestilol® 5 mg/5 mg: po 10, 30 lub 100 tabletek w pojemniku na tabletki; po 1 pojemniku na tabletki w tekturowym pudełku pakunkowym.

Prestilol® 5 mg/10 mg, Prestilol® 10 mg/5 mg, Prestilol® 10 mg/10 mg: po 30 lub 100 tabletek w pojemniku na tabletki; po 1 pojemniku na tabletki w tekturowym pudełku pakunkowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Laboratoires Servier Industrie / Les Laboratoires Servier Industrie.

Miejsce produkcji i adres siedziby działalności.

905 route de Saran, 45520 Gidy, Francja / 905 route de Saran, 45520 Gidy, France.

Producent.

Servier (Ireland) Industries Ltd.

Miejsce produkcji i adres siedziby działalności.

Moneylands, Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Irlandia / Moneylands, Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Ireland.

Wnioskodawca.

Les Laboratoires Servier.

Miejsce zamieszkania wnioskodawcy.

50, rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, Francja / 50, rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, France.

W celu uzyskania wszelkich informacji dotyczących leku należy kontaktować się z firmą Sp. z o.o. „Servier Ukraina” pod numerem telefonu (044) 490 3441, faks: (044) 490 3440.